Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

SOUHRN

Revmatoidní artritida je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované zánětem kloubů a různým stupněm mimokloubního postižení. Neléčená revmatoidní artritida vede nejen ke snížení kvality života a k výraznému funkčnímu omezení, ale je spojena i s vyšší mortalitou.

Základním předpokladem úspěšné léčby je včasné určení diagnózy, což nemusí být jednoduché. Z praktického pohledu je nejdůležitější odlišení zánětlivé artritidy od nezánětlivé osteoartrózy.

Revmatologické vyšetření je indikováno u nemocného s jasnou artritidou (otok a palpační citlivost) alespoň jednoho kloubu, s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.

  • Klíčová slova: revmatoidní artritida, časná diagnóza, klinické projevy, doporučený postup
  • SUMMARY

Rheumatoid arthritis is a chronic autoimmune disease characterized by joint inflammation and varying degree of extraarticular involvement. Untreated rheumatoid arthritis not only lowers the quality of life and leads to pronounced functional impairment; it is also associated with higher mortality. The basic prerequisite of successful treatment is a timely diagnosis, which is often challenging.

From the practical point of view, the most important requirement is to distinguish between inflammatory arthritis and non‑inflammatory osteoarthrosis. Rheumatological examination is indicated in patients with a clear arthritis (swelling and tenderness) of at least one joint, involvement of metacarpophalangeal or metatarsophalangeal joints, and with morning stiffness lasting at least 30 minutes.

  1. Key words: rheumatoid arthritis, early diagnosis, clinical manifestation, guidelines
  2. CO JE TO REVMATOIDNÍ ARTRITIDA?

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění postihující především klouby končetin, které může být spojeno s řadou mimokloubních projevů a komorbidit.1 Revmatoidní artritida způsobuje nejen významné snížení funkčních schopností a kvality života nemocných, ale je spojena i s vyšší mortalitou.

Nejčastější příčinou úmrtí nemocných s revmatoidní artritidou jsou kardiovaskulární onemocnění vzniklá v důsledku akcelerované aterosklerózy. Prevalence revmatoidní artritidy je odhadována na 0,5–1 %, ženy jsou postiženy asi třikrát častěji než muži.

Onemocnění může vzniknout v jakémkoli věku, nejčastěji se manifestuje ve čtvrté a páté dekádě. Etiopatogeneze revmatoidní artritidy nebyla zatím zcela objasněna. Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění se na vzniku revmatoidní artritidy podílí souhra dědičné predispozice a faktorů zevního prostředí.

Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro vznik revmatoidní artritidy je kouření.

Z hlediska dlouhodobé prognózy nemocných, jak bylo opakovaně prokázáno, je nejdůležitější revmatoidní artritidu co nejdříve diagnostikovat a bez odkladu zahájit účinnou léčbu. Proto je důležité, aby byli nemocní s podezřením na toto onemocnění urychleně odesláni k revmatologovi. Optimálně by léčba měla být zahájena do tří měsíců od začátku příznaků.

  • JAK SE REVMATOIDNÍ ARTRITIDA PROJEVUJE?

Revmatoidní artritida většinou začíná plíživě. U nemocných se v průběhu týdnů až měsíců objevují nejprve bolesti a následně i otoky kloubů končetin. V počátečních fázích může být postižen jen jeden nebo jen několik málo kloubů a nemusí být patrná symetrická distribuce, která je charakteristická pro etablovanou revmatoidní artritidu.

Typické je postižení zápěstí, metakarpofalangeálních (MCP), proximálních interfalangeálních (PIP) a metatarzofalangeálních (MTP) kloubů. Bývá přítomna i artritida větších kloubů (kolena, kyčle, lokty, ramena), ale většinou nejsou postiženy distální interfalangeální (DIP) klouby.

Bolesti bývají horší ráno po probuzení a jsou typicky spojené s výraznou ranní ztuhlostí, která může trvat i několik hodin. Tento tzv. zánětlivý charakter bolesti je společný pro všechny artritidy a odlišuje je od nezánětlivé osteoartrózy.

Nemocní s revmatoidní artritidou často mají i celkové příznaky, jako je únava, nechutenství a subfebrilie. U asi 10 % nemocných může revmatoidní artritida propuknout náhle.

Při fyzikálním vyšetření jsou klouby oteklé, teplé a citlivé na pohmat, zarudnutí nebývá přítomno. Nemocní mívají také slabý stisk ruky, úměrný intenzitě bolestí.

Zánět se může projevovat zvýšenými hodnotami reaktantů akutní fáze, ale u části nemocných mohou být v časných fázích revmatoidní artritidy hodnoty sedimentace erytrocytů i C‑reaktivního proteinu (CRP) normální. Asi u 70 % nemocných s revmatoidní artritidou jsou přítomny tzv. revmatoidní faktory.

Tento podtyp označujeme jako séropozitivní revmatoidní artritidu, ta je spojena s horší prognózou a s vyšším rizikem mimokloubních projevů (tab. 1).

Revmatoidní faktory ale nejsou specifické pro revmatoidní artritidu a vyskytují se při celé řadě jiných autoimunitních, nádorových a infekčních procesů. Velmi důležitou roli v diagnostice revmatoidní artritidy hraje vyšetření protilátek proti citrulinovaným proteinům (anti‑citrullinated protein antibodies, ACPA).

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

Tyto protilátky mají obdobnou senzitivitu jako revmatoidní faktory, nejsou tedy přítomny u všech nemocných s revmatoidní artritidou, jsou ale vysoce specifické a pravděpodobně hrají roli v patogenezi onemocnění.

Přítomnost ACPA může předcházet rozvoj klinického onemocnění o několik let a, stejně jako pozitivita revmatoidních faktorů, je markerem závažnějšího průběhu onemocnění. Průkaz ACPA a revmatoidních faktorů je užitečný při diagnostice revmatoidní artritidy, jejich opakované vyšetřování ale nemá praktický význam.

Často prováděné vyšetření protilátek proti streptolyzinu (anti‑streptolysin O, ASLO) nehraje při diagnostice revmatoidní artritidy a dalších zánětlivých revmatických onemocnění, s výjimkou revmatické horečky, žádnou roli a je většinou indikováno zbytečně.

Na rentgenových snímcích revmatoidní artritida způsobuje periartikulární osteoporózu, zúžení kloubní štěrbiny a kostní eroze. V časných fázích onemocnění je ale rentgenový nález většinou normální.

Revmatoidní artritida je klinická diagnóza a neexistuje žádné vyšetření, které by bylo zcela specifické pro toto onemocnění.

Diagnóza je založena na klinickém obrazu a na výsledcích pomocných vyšetření, v praxi se většinou opírá o splnění klasifikačních kritérií Americké revmatologické společnosti (American College of Rheumatology, ACR) a Evropské ligy proti revmatismu (European League Against Rheumatism, EULAR) z roku 2010.2 Předpokladem pro použití kritérií ACR/EULAR u daného nemocného je přítomnost klinicky zjevné artritidy alespoň jednoho kloubu, kterou nelze lépe vysvětlit jinou příčinou. Onemocnění lze klasifikovat jako revmatoidní artritidu, pokud na základě zhodnocení klinických a laboratorních parametrů nemocný dosáhne alespoň šesti bodů z deseti možných (tab. 2).

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

KTERÉ NEMOCI MOHOU MÍT PODOBNÉ PROJEVY?

V časných stadiích onemocnění, při krátkém trvání příznaků a při postižení menšího počtu kloubů je diferenciální diagnostika poměrně široká (tab. 3).

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

V první řadě je třeba odlišit zánětlivý proces při revmatoidní nebo jiné artritidě od mnohem častější nezánětlivé osteoartrózy (obr. 1). Je ovšem třeba si uvědomit, že vzhledem k vysoké prevalenci osteoartrózy se obě onemocnění mohou vyskytovat zároveň. Určitým diagnostickým vodítkem může být distribuce obtíží (obr.

2). Artritidu metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů lze jednoduše odhalit pomocí tzv. testu příčného stisku (obr. 3).

Artritida těchto kloubů je v časných fázích revmatoidní artritidy častá a osteoartróza je obvykle nepostihuje, bolestivost při stisknutí tedy budí podezření na možnou revmatoidní artritidu.

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

Psoriatická artritida a periferní artritida u spondyloartritidy jsou většinou asymetrické a neerozivní. Nemocní se spondyloartritidou mohou mít navíc postižení sakroiliakálních kloubů a páteře, akutní přední uveitidu a/nebo daktylitidu, které nepatří mezi projevy revmatoidní artritidy. Psoriáza většinou předchází rozvoj artritidy.

Revmatoidní faktory, ACPA ani jiné autoprotilátky se u nemocných se spondyloartritidami nevyskytují. Artritida provázející systémový lupus erythematodes (SLE) může mít podobnou distribuci jako revmatoidní artritida, otoky kloubů a ranní ztuhlost bývají méně výrazné.

Systémový lupus erythematodes typicky začíná v nižším věku než revmatoidní artritida a nemocní mívají postižení dalších orgánů (např. fotosenzitivita, motýlovitý exantém, serozitida, nefritida), po kterém je nutno aktivně pátrat. Téměř všichni nemocní trpící SLE mají pozitivní antinukleární protilátky.

Revmatická polymyalgie postihuje starší nemocné a typicky způsobuje zánětlivé bolesti pletence ramenního a pánevního, někdy může být přítomna i periferní artritida. Při revmatické polymyalgii bývají výrazně zvýšené koncentrace reaktantů akutní fáze a onemocnění není spojeno s pozitivitou autoprotilátek.

Vždy je třeba vyloučit přidruženou obrovskobuněčnou arteritidu, která je přítomna u asi 20 % nemocných s revmatickou polymyalgií. Klasické dnavé záchvaty většinou nečiní větší diagnostické obtíže, ale chronická polyartikulární dnavá artritida někdy mívá klinický průběh podobný revmatoidní artritidě.

Zvláště u starších mužů se séronegativní polyartritidou je třeba na toto onemocnění myslet. Vzácně může být periferní artritida i paraneoplastickým projevem dosud nediagnostikovaného maligního onemocnění. Řada virů (např. parvovirus B19, HCV, HBV, HIV, rubeola a alfaviry) může způsobovat artritidu. Virová artritida většinou začíná náhle, může být doprovázena exantémem a/nebo horečkou a obvykle odezní samovolně do šesti týdnů.

  1. JAKÁ JE ROLE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE?

Roční incidence revmatoidní artritidy je odhadována na 25–40 případů/ 100 000 obyvatel, praktický lékař se tedy setká ve své praxi s novým případem v průměru jen jednou za jeden až dva roky.

Úvodní příznaky revmatoidní artritidy mohou být různorodé a potvrzení diagnózy může být v časných fázích onemocnění i pro zkušeného odborníka těžkým oříškem. Je dobré si také uvědomit, že bolesti kloubů jsou časté a většinou nejsou projevem zánětlivého revmatického onemocnění.

Úkolem praktického lékaře není precizní určení správné diagnózy, ale spíše záchyt a urychlené odeslání nemocných s podezřením na revmatoidní artritidu k odbornému vyšetření.

V souladu s doporučením Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP by měl praktický lékař k revmatologovi přednostně odeslat nemocného s jasnou artritidou (otok a palpační citlivost) alespoň jednoho kloubu, s postižením metakarpofalangeálních nebo metatarzofalangeálních kloubů (lze ověřit testem příčného stisku) a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.3 Aby nedocházelo ke zbytečnému zdržení, nemusí odesílající lékař u těchto nemocných provádět žádná laboratorní vyšetření ani rentgenové snímky. Na některých pracovištích (například v Revmatologickém ústavu v Praze) je pro tyto nemocné určena zvláštní ambulance tzv. časné revmatoidní artritidy, která umožňuje v indikovaných případech zkrátit dobu čekání na revmatologické vyšetření. Diagnostika a léčba revmatoidní artritidy patří do rukou revmatologa: pro symptomatickou úlevu jsou vhodná nesteroidní antirevmatika, ale jiná léčiva včetně glukokortikoidů není vhodné nasazovat před odborným vyšetřením, protože mohou zakrýt příznaky a tím následně ztížit diagnostiku onemocnění.

Zajištění včasné diagnózy a nasazení účinné léčby je jen prvním krokem na společné cestě praktického lékaře a revmatologa při péči o nemocné s revmatoidní artritidou.

Po zahájení léčby je třeba monitorovat výskyt možných nežádoucích účinků farmakoterapie, při podávání většiny přípravků je proto nutno podle doporučení revmatologa zajistit pravidelné krevní odběry a případně další vyšetření.

Aktivita onemocnění většinou kolísá a mohou nastat období exacerbace, kdy je nutné ve spolupráci s revmatologem léčbu upravit nebo změnit.

V neposlední řadě je namístě zdůraznit, že revmatoidní artritida je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, a proto je u nemocných s revmatoidní artritidou potřeba aktivně přistupovat k léčbě hypertenze, dyslipidemie a k odvykání kouření. Kouření je navíc rizikovým faktorem nejen vzniku revmatoidní artritidy, ale je také spojeno s vyšší aktivitou onemocnění a s horší odpovědí na léčbu.

  • DŮLEŽITÉ:
  • Diagnostika revmatoidní artritidy v časných fázích onemocnění je obtížná.
  • Z hlediska dlouhodobé prognózy je důležité zahájit léčbu co nejdříve, ideálně do tří měsíců od začátku příznaků.
  • Vyšetření revmatologem je indikováno u nemocných s otokem alespoň jednoho kloubu, s postižením MCP/MTP kloubů (pozitivní test příčného stisku) a s ranní ztuhlostí, která trvá déle než 30 minut.
Budete mít zájem:  Vědci: Hnojení chemií je možná zbytečné

Práce byla podpořena projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace MZ ČR 023728 (Revmatologický ústav).

LITERATURA

1. Vencovský J. Revmatoidní artritida. In: Pavelka K, Vencovský J, Horák P, et al. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012: 262–279.

2. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.

3. Šenolt L, Mann H, Herle P. Revmatologie: Doporučení pro včasný záchyt nejčastějších zánětlivých revmatických onemocnění. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2014;3–4.

4. Klinkhoff A. Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ 2000;162:1833–1838.

5. Edwards J, Paskins Z, Hassell A. The approach to the patient presenting with multiple joint pain. Reports on the Rheumatic Diseases 2012; 7: Hands On No 1.

6. Cush JJ, Kavanaugh A, Stein CM. Rheumatology: Diagnosis and Therapeutics. Philadelphia: LWW, 2004; 196.

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky

Bolestivé a oteklé klouby k běžnému obrazu lupénky nepatří. Přesto mohou potrápit až třetinu nemocných a výrazně jim znepříjemnit život.

Psoriatickou artritidu může odhalit stisk ruky Staré ruce Pokud není léčba zahájena včas, hrozí kloubům vážné postižení.

Lupénka umí potrápit i klouby

Podle současných údajů postižení kloubů sužuje průměrně třetinu pacientů s lupénkou. Průběh tzv. psoriatické artritidy, jak se tomuto onemocnění říká, bývá těžší, než se dosud myslelo. Často se ji v ordinaci lékaře nepodaří ihned správně odhalit a léčit. Postižení kloubů provázené otokem a bolestí se totiž obvykle objevuje až po vzniku kožních změn, zhruba do 10 let.

Když se ‚stráže‘ vzbouří

Lupénka patří do skupiny tzv. autoimunitních onemocnění, při kterých se strážci imunitního systému obracejí proti buňkám a tkáním vlastního těla. Výsledkem je dlouhodobý vleklý zánět. V případě lupénky se neposlušné bílé krvinky neomezují pouze na kůži, ale útočí i na klouby. Nejčastěji bývají postiženy:

  • drobné klouby na hřbetech rukou,
  • klouby spojující články prstů,
  • páteř.

Příznaků je víc

Psoriatická artritida má řadu projevů. Závažnost kloubního postižení neodpovídá závažností postižení kůže, zánětlivé změny mohou probíhat jedna na druhé zcela nezávisle. Proto je důležité chorobu včas rozpoznat a začít léčit. Zvýšenou pozornost si zaslouží:

  • opakovaná či dlouhodobá bolest kloubů, úponů a šlach,
  • otok,
  • ranní ztuhlost (déle než 30 minut),
  • omezení pohyblivosti a funkce kloubů,
  • větší unavitelnost kloubů,
  • bolest zad, která budí člověka v druhé polovině noci a nutí ho se pohybovat,
  • opakované oční či střevní záněty.

O těchto potížích je vždy třeba s lékařem hovořit, nepatří totiž nutně k běžným projevům stáří nebo lupénky, jak se mnozí nemocní domnívají.

Stisk ruky není jen na pozdrav

Bolestivost kloubů může lékař orientačně vyšetřit příčným stiskem ruky v rámci tzv. stress pain testu. Pokud pacient s lupénkou zareaguje kladně, měl by být odeslán k revmatologovi na speciální vyšetření.

Potíže s klouby při lupénce však mohou mít i jiné příčiny – ovšem zhruba u jedné třetiny nemocných se o psoriatickou artritidu skutečně jedná. Toto onemocnění nelze zcela vyléčit, pomocí léků se však dá průběh výrazně zmírnit.

Včasnou terapií se tak může předejít nevratným změnám kloubů a pohybového aparátu.

(hkh)

Zdroj: www.arthritis.about.com

Nemoci kůže Nemoc kloubů Trpnutie ruk Zánět šlach ruky Zánětlivé markery Líbil se vám článek? ANO NE Žaludeční šťávy

Dobrý den Při ranním čištění zubů se mi občas stane , že mi zajede pasta se…

Thc v moči

Dobrý den, chtěl bych se zeptat jak dlouho vydrží THC v moči, když jsem ke konci…

Bolest kyčle

Dobrý den, před 10 dny mě začala bolet práva kyčel po chůzi s těžším baglem….

Prstění

Co to znamená prstění? Ahoj a děkuju

Léčba refluxu

Extraezofageální reflux Dobrý den, byl mi diagnostikován Extraezofageální…

Krev ve stolici

Dobrý den. Už asi 14 dní mám po stolici krev na toaletním papíře,a také mě…

Úzká pochva

Dobrý den, (panna nejsem) a mám 16 let. Mám problém s moc úzkou pochvou, když…

Prosulpin

dobrý den, chtěl bych se zeptat, jak dlouho je moudré užívat prosulpin a jestli…

Trombóza

Dobry den Byla mi pred tydnem diagnostikovana tromboza sval.vetve v L bérci.Dostala…

Úzká pochva

Dobrý den, Mám už dlouho vztah a když s přítelem chceme mít pohlavní stah tak…

Psoriatická artritida – diagnostika a její stav

Psoriatická artritida (zkráceně PsA) je méně známé onemocnění než lupénka, je s ní však bezesporu úzce spojena.

Projeví se až u 4 z 10 lidí s lupénkou a její pozdní diagnóza může způsobit nevratné poškození kloubů.1 Z toho důvodu je důležité znát její projevy a sdílet veškeré obtíže s dermatologem nebo praktickým lékařem.

Ten pak dle závažnosti projevů pošle pacienta na detailní vyšetření k revmatologovi.

Od praktického lékaře či dermatologa až na revmatologii

U většiny pacientů (70 %) se kloubní obtíže projeví až po propuknutí lupénky a u malé části pacientů (15 %) se projeví psoriatická artritida společně s lupénkou v rozmezí jednoho roku.

Pokud pacient s lupénkou upozorní svého dermatologa na příznaky, které jsou typické pro psoriatickou artritidu (bolestivé a oteklé klouby, otoky šlachových úponů, otok prstu), následuje nejčastěji odeslání k revmatologovi, který se dále zánětlivými projevy na pohybovém aparátu zabývá.

V případě, že se u pacienta projeví příznaky psoriatické artritidy bez zjevné lupénky (15 % případů), je důležité, aby praktický lékař rozeznal příznaky zánětlivého postižení pohybového aparátu a odeslal pacienta k revmatologovi. Ortoped ani rehabilitační specialista totiž v těchto případech příliš nepomohou.

Že se jedná o psoriatickou artritidu, může praktický lékař usoudit z příznaků onemocnění (zánětlivá bolest, která ustoupí spíše po rozcvičení, ale ne při odpočinku, typická lokalizace a podobně). Ke správné diagnóze může napomoci také informace o tom, že lupénkou trpěl někdo z blízkých příbuzných pacienta.

Jindy se podaří odhalit nenápadné ložisko lupénky, kterému dosud pacient nevěnoval pozornost (například u projevů za ušima, ve vlasech, mezi polovinami hýždí, v pupíku). Lupénka se může projevit i na nehtech, kde způsobuje nepravidelnosti povrchu (dolíčkování), barevné změny nebo rozpadání nehtů. Takovéto projevy lupénky přímo souvisejí se zvýšeným rizikem postižení kloubů.

Pro včasné odhalení příznaků psoriatické artritidy používají dermatologové u pacientů s lupénkou krátký dotazník PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), který pomocí jednoduchých otázek zjišťuje, zda se u pacienta objevují příznaky psoriatické artritidy. Můžete si jej vyplnit ještě před návštěvou lékaře a vzít na konzultaci. Najdete ho ke stažení zde. V případě podezření na výskyt psoriatické artritidy je pacient předán do rukou revmatologa.1

Co se děje na revmatologii2

Diagnóza PsA není vždy snadná. Její příznaky lze totiž často přisuzovat jiným onemocněním, jako například revmatoidní artritidě nebo osteoartróze, a zároveň se její projevy mohou lišit pacient od pacienta. Běžně je diagnostika založena na vyhodnocení tzv. klinického obrazu, laboratorních vyšetření, případně na rentgenologickém nálezu.

Revmatolog nejdříve přezkoumá zdravotní anamnézu pacienta a poté udělá důkladné klinické vyšetření. Zaměří se na bolestivost a otoky kloubů, zda jsou citlivé na tlak, stisk a zda je zachovaná jejich pohyblivost. Stejným způsobem vyšetří také úpony šlach, kde se podobně mohou vyskytnout bolestivé záněty a otoky.

Dle zvážení může lékař provést krevní testy, vyšetření tekutiny z postiženého kloubu, rentgenové snímky nebo ultrazvukové vyšetření.

Existují také dotazníky, které lékaři používají k vyhodnocení dalších faktorů, jako je například únava, schopnost vykonávat manuální činnosti nebo ovlivnění kvality života v důsledku onemocnění.1,2

Předtím, než lékař doporučí nejvhodnější léčbu psoriatické artritidy, musí zvážit řadu faktorů. Bez ohledu na to, jakou léčbu nakonec zvolí, stále platí, že klíčem k úspěchu léčby je včasná diagnostika onemocnění.

Pozdní diagnóza totiž může znamenat nevratné poškození kloubů a invaliditu. Cesta k hledání vhodné léčby vede především přes otevřený rozhovor pacienta s lékařem a průběžné sledování zdravotního stavu.

Více informací o možnostech léčby PsA najdete v článku Jak se dá léčit psoriatická artritida.3-5

Reference: 1.   GKALPAKIOTIS, S. a kol. Lupénka. Informační materiál pro pacienty. Praha. Novartis, 2019.  2.   Cílená léčba. Revmatické choroby – Psoriatická artritida. [online] [Poslední přístup 12. 12. 2019] Dostupné z: https://www.cilena-lecba.cz/psoriaticka-artritida 3.   AUGUSTIN. M. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 Suppl 4: 1–16. 4.   World health organization. Global report on psoriasis. Switzerland, 2016. Dostupné také z: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf 5.   BENÁKOVÁ, N., ETTLER, K., VAŠKŮ, V. Psoriáza nejen pro praxi. Triton 2007

Revmatoidní artritida a další zánětlivé revmatické choroby

Z praktického pohledu je nejdůležitější odlišení zánětlivé artritidy od nezánětlivé osteoartrózy. Revmatologické vyšetření je indikováno u nemocného s jasnou artritidou alespoň jednoho kloubu (otok a palpační citlivost), s postižením drobných kloubů ruky (s výjimkou kloubů spojujících poslední a předposlední články prstů) a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.

Mimokloubní projevy revmatoidní artritidy postihují plíce, oči, kůži, srdce, cévy, nervy i lymfatické uzliny.

Hrozí kardiovaskulární onemocnění

Revmatoidní artritida způsobuje nejen významné snížení funkčních schopností a kvality života nemocných, ale je spojena i s vyšší úmrtností.

Nejčastější příčinou úmrtí nemocných s revmatoidní artritidou jsou kardiovaskulární onemocnění vzniklá v důsledku akcelerované aterosklerózy. Prevalence revmatoidní artritidy je odhadována na 0,5–1 %, ženy jsou postiženy asi třikrát častěji než muži.

Budete mít zájem:  Schváleno: Čokoláda přispívá ke zdravému průtoku krve

Onemocnění může vzniknout v jakémkoli věku, nejčastěji se manifestuje ve čtvrté a páté dekádě. Příčina vzniku revmatoidní artritidy ne byla zatím zcela objasněna.

Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění se na vzniku revmatoidní artritidy podílí souhra dědičné predispozice a faktorů zevního prostředí. Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem pro vznik revmatoidní artritidy je kouření.

Z hlediska dlouhodobé prognózy nemocných, jak bylo opakovaně prokázáno, je nejdůležitější revmatoidní artritidu co nejdříve diagnostikovat a bez odkladu zahájit účinnou léčbu. Proto je důležité, aby byli nemocní s podezřením na toto onemocnění urychleně odesláni k revmatologovi. Optimálně by léčba měla být zahájena do tří měsíců od začátku příznaků.

Projevy

Revmatoidní artritida většinou začíná plíživě. U nemocných se v průběhu týdnů až měsíců objevují nejprve bolesti a následně i otoky kloubů končetin.

V počátečních fázích může být postižen jen jeden nebo jen několik málo kloubů a nemusí být patrná symetrická distribuce, která je charakteristická pro etablovanou revmatoidní artritidu. Typické je postižení zápěstí a drobných kloubů ruky.

Bývá přítomna i artritida větších kloubů (kolena, kyčle, lokty, ramena). Bolesti bývají horší ráno po probuzení a jsou typicky spojené s výraznou ranní ztuhlostí, která může trvat i několik hodin. Tento tzv.

zánětlivý charakter bolesti je společný pro všechny artritidy a odlišuje je od nezánětlivé osteoartrózy. Nemocní s revmatoidní artritidou často mají i celkové příznaky, jako je únava, nechutenství a zvýšená teplota. Asi u 10 % nemocných může revmatoidní artritida propuknout náhle.

Vyšetření

Při fyzikálním vyšetření jsou klouby oteklé, teplé a citlivé na pohmat, zarudnutí nebývá přítomno. Nemocní mívají také slabý stisk ruky, úměrný intenzitě bolestí.

Zánět se může projevovat zvýšenými hodnotami biomarkery akutní fáze, ale u části nemocných mohou být v časných fázích revmatoidní artritidy hodnoty sedimentace erytrocytů i C‑reaktivního proteinu (CRP) normální.

Asi u 70 % nemocných s revmatoidní artritidou jsou přítomny tzv. revmatoidní faktory. Ty však nejsou specifické pro revmatoidní artritidu a vyskytují se při celé řadě jiných autoimunitních, nádorových a infekčních procesů.

Velmi důležitou roli v diagnostice revmatoidní artritidy hraje vyšetření protilátek proti citrulinovaným proteinům (anti‑citrullinated protein antibodies, ACPA).

Přítomnost ACPA může předcházet rozvoj klinického onemocnění o několik let a stejně jako pozitivita revmatoidních faktorů je markerem závažnějšího průběhu onemocnění.

Na rentgenových snímcích revmatoidní artritida způsobuje osteoporózu kolem postiženého kloubu, zúžení kloubní štěrbiny a kostní eroze. V časných fázích onemocnění je ale rentgenový nález většinou normální.

Revmatoidní artritida je klinická diagnóza a neexistuje žádné vyšetření, které by bylo zcela specifické pro toto onemocnění. Onemocnění lze klasifikovat jako revmatoidní artritidu, pokud na základě zhodnocení klinických a laboratorních parametrů nemocný dosáhne alespoň šesti bodů z deseti možných (viz. tabulka).

Co pro nemocné může udělat praktický lékař?

Roční incidence revmatoidní artritidy je odhadována na 25–40 případů/100 000 obyvatel, praktický lékař se tedy setká ve své praxi s novým případem v průměru jen jednou za jeden až dva roky.

V souladu s doporučením Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP by měl praktický lékař k revmatologovi přednostně odeslat nemocného s jasnou artritidou (otok a palpační citlivost) alespoň jednoho kloubu, s postižením drobných kloubů ruky, což lze ověřit testem příčného stisku (viz. obrázek) a s ranní ztuhlostí trvající alespoň 30 minut.

Aby nedocházelo ke zbytečnému zdržení, nemusí odesílající lékař u těchto nemocných provádět žádná laboratorní vyšetření ani rentgenové snímky. Na některých pracovištích (například v Revmatologickém ústavu v Praze) je pro tyto nemocné určena zvláštní ambulance tzv.

časné revmatoidní artritidy, která umožňuje v indikovaných případech zkrátit dobu čekání na revmatologické vyšetření.

Diagnostika a léčba revmatoidní artritidy patří do rukou revmatologa: pro symptomatickou úlevu jsou vhodná nesteroidní antirevmatika, ale jiná léčiva včetně glukokortikoidů není vhodné nasazovat před odborným vyšetřením, protože mohou zakrýt příznaky a tím následně ztížit diagnostiku onemocnění.

Zajištění včasné diagnózy a nasazení účinné léčby je jen prvním krokem na společné cestě praktického lékaře a revmatologa.

Po zahájení léčby je třeba monitorovat výskyt možných nežádoucích účinků, při podávání většiny přípravků je proto nutno podle doporučení revmatologa zajistit pravidelné krevní odběry a případně další vyšetření.

Aktivita onemocnění většinou kolísá a mohou nastat období zhoršení, kdy je nutné ve spolupráci s revmatologem léčbu upravit nebo změnit.

V neposlední řadě je na místě zdůraznit, že revmatoidní artritida je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, a proto je u nemocných s revmatoidní artritidou potřeba aktivně přistupovat k léčbě hypertenze, dyslipidemie a k odvykání kouření. Kouření je navíc rizikovým faktorem nejen vzniku revmatoidní artritidy, ale je také spojeno s vyšší aktivitou onemocnění a s horší odpovědí na léčbu.

Další zánětlivá revmatická onemocnění

K dalším autoimunním chronickým zánětlivým kloubním onemocněním, které mají mnoho společného s revmatoidní artritidou (podobná diagnostická pravidla a téměř stejné terapeutické možnosti) patří následující choroby.

Neméně závažným společným faktorem je negativní ovlivnění kvality života nemocných ve všech oblastech, způsobené především bolestí, ztrátou pohyblivosti, ztrátou schopnosti sebeobsluhy, časté pracovní neschopnosti vedoucí ke ztrátě práceschopnosti a časného invalidního důchodu.

Je mnoho důvodů, proč je nutné léčit revmatická zánětlivá onemocnění včas.

Juvenilní idiopatická artritida

Postihuje jedno dítě z tisíce a může postihnout dítě ve velmi útlém věku. Zpravidla jde o mimořádně agresivní, chronické zánětlivé onemocnění, při němž může dojít již ve velmi časném stádiu k poškození kloubů.

Pokud není zánět včas potlačen, nedá se poškození zvrátit. Léčba proto musí zastavit rozvoj zánětu a udržet funkci kloubů. Pro nemocné dítě může mít juvenilní idiopatická artritida velmi vážné důsledky, jelikož narušuje růst a vývoj kostí.

Dívky bývají postiženy častěji než chlapci.

Bechtěrevova choroba (ankylozující spondylitida)

Někdy bývá nazývána „chorobou mladých mužů“ mezi 15. a 30. rokem života. Muži onemocní třikrát častěji než ženy. Jde o zánět v páteři, případně i v kloubech na končetinách. Nemoc přichází postupně a většinou bývá odhalena až roky po nástupu prvních příznaků.

Pro ankylozující spondylitidu je typická tzv. zánětlivá bolest páteře, která je nejvýraznější v klidu, po rozhýbání ustupuje. Pacienti mívají bolesti i v noci a zejména k ránu, doprovází je ztuhlost. Průběh nemoci má charakter atak, období plné bolesti střídá často zdánlivé vyléčení.

I to přispívá k pozdnímu odhalení choroby.

Postupně dochází k omezení pohyblivosti páteře (bechtěrevikovy ruce při předklonu nesahají dále než ke kolenům) a velkých kloubů (zejména kyčelních).

Bederní lordóza se začíná vyrovnávat a prohlubuje se bederní kyfóza (křížová krajina se oplošťuje a v hrudní oblasti vzniká „hrb“). Zánětlivé změny mohou postihnout i oči (iridocyklitida). Postižený může mít též srdeční a plicní obtíže.

Dědičnost se podílí na onemocnění do jisté míry. Bechtěrevik v rodině by měl být varováním ne však diagnózou.

Psoriatická artritida

Onemocnění kloubů doprovázejí změny na kůži (psoriázu či lupénku). Onemocnění připomíná revmatoidní artritidu i Bechtěrevovu chorobu, avšak na rozdíl od revmatoidní artritidy postihuje i nejmenší klouby v lidském těle, tedy klouby spojující poslední a předposlední články prstů. Zánětem zasažená páteř a klouby podléhají deformacím a následuje nehybnost.

Psoriatická artritida postihuje ženy i muže se stejnou četností a objevuje se mezi 20. až 50. rokem. Nemocnými mohou být i děti. I zde choroba probíhá v atakách. U psoriatické artritidy je napadena kloubní plocha kosti, která je „ukousávána“ od kraje do středu. Kost se snaží úbytek nahradit a chaoticky roste do stran.

Následně může dojít ke srůstu kloubních ploch a ankylóze (ztuhnutí).

Lupénku doprovází artritida ve více než 30 % případů. Nejdříve zpravidla nastupují kožní změny s charakteris­tickými červenými políčky a bílými okraji odlupující se kůže.

Obvykle jsou v místech, která se snadno „zapaří“ (zákolenní jamka, podpaží), pak na loktech, na kolenou a na pokožce hlavy. Psoriáza postihuje i nehty (jsou lžičkovitě prohnuté, žluté s malými dolíčky).

Stejně jako Bechtěrevova choroba bývá psoriatická artritida spojena se záněty duhovky a postižením srdce.

V krátkém přehledu nelze podat obraz všech zánětlivých revmatických onemocnění. K méně častým patří například ještě lupus erytematodes, dermatomyozitida, sklerodermie, Sjörgenův syndrom a další.

Brnění levé ruky – diagnóza, příznaky, léčba

  • Na této stránce naleznete veškeré informace o nemoci Brnění levé ruky. Popis nemoci, diagnózu, příznaky nemoci a zkušenosti lidí s nemocí Brnění levé ruky.
  • O výkladu osudu pomocí karet slyšel asi každý. Bohatství, spokojenost, velká rodina, … To vše si lidé nechávají předpovídat….Více info
    Zdravotní rizika spojená s kouřením nejsou omezena pouze na samotné kuřáky. Tabákový kouř působí negativně i na zdraví těch, kteří…Více info
    Cigaretového kouře se lze často zbavit jen velmi obtížně. Načichne oblečení, vlasy, potahy v autě i nábytek. Bohužel však nejde…Více info
    Bolestivé a oteklé klouby k běžnému obrazu lupénky nepatří. Přesto mohou potrápit až třetinu nemocných a výrazně jim znepříjemnit…Více info
    Revmatoidní artritida ale i osteoartritida postihují často zánětlivým procesem drobné klouby ruky. Než dojde k deformaci ruky,…Více info
    Zhruba 40 procent žen, které podstoupily operaci prsu kvůli zhoubnému nádoru, se setká se závažnou zdravotní komplikací, lymfedémem. Lymfa, která se vytváří z tkáňového moku, nemůže odtékat, a vzniká tak menší či větší otok ruky, někdy se objem ruky až zdvojnásobí a může mimo jiné vyvolávat i potíže s páteří. Lymfedém se častěji objevuje u žen, které se po chirurgickém zákroku podrobily ozařování, a je třeba ho včas diagnostikovat a začít léčit. ČTK to řekl chirurg Martin Wald z České lymfologické společnosti, který působí v motolské nemocnici.Více info
    Fyzioterapeuté, kteří lidem pomáhají s odstraněním bolestí zad nebo končetin, se v poslední době setkávají s novým typem potíží způsobených používáním mobilních telefonů. K bolesti v oblasti kolem palce u ruky, celé horní končetiny nebo i zad může podle nich vést časté psaní velkého množství zpráv z mobilního telefonu. Dlouhodobé mačkání tlačítek totiž může přetížit určité svaly a šlachy.Více info
    Artróza kořenového kloubu palce ruky je poměrně častým onemocněním, které se může objevit již ve středním věku, většinou však ve věku pozdějším. Bývá značně bolestivá a omezuje funkci palce ruky. ‚Totální náhrada kloubu navrátí indikovanému pacientovi plnou funkčnost a pohyblivost palce ruky při zachování svalové síly,‘ řekla mluvčí Petra Černo Nemocnice Havlíčkův Brod.Více info
    Budete mít zájem:  Češi a Poláci mají rádi stejné obchody i jídla
    Artróza kloubu palce ruky – rhizartróza – je poměrně častým onemocněním. Může se objevit již ve středním věku, ale většinou se… Více info
    Sympatické podání ruky se vyznačuje pěti hlavními znaky:Více info
  • Dobrý den , mám takový dotaz . Moje kamarádka má od včerejška 7.12. problém s levou rukou, probudila se s necitlivostí konečků prstů,brněním ruky,barvy do fialova,ruka byla studenější než pravá a dnes už jí ruka i bolí . Byla v nemocnici kde ji řekli že je to alergická reakce neřekli na co , dali ji… Po opakovaných vyšetřeních bude potřeba provést další vyšetření ruky, její funkce. Často se takto po… Více info
    prosím o radu,jedná se o levou paži,stále mně brní palec u levé ruky a pocituji slabost a bolest v horní části svalu,někdy i bolest v krční páteři.před 20 lety jsem prodělala operaci karpálu pravé ruky. Děkuji za odpověd Dobrý den, měl byste se obrátit na neurologa, podle Vašeho popisu potíže mohou vycházet z krční páteře…. Více info
    Jíž 9 měsíců mám větší problémy s krční páteří ,častá blokace ,bolesti ramenou a brnění rukou hlavně v noci více na levé ruce 2 prsty a dlaň, Neurolog mě poslal na emg karpálního tunelu které je negativní ,podstoupila jsem rhb při které mě začal bolet loket levé ruky .pro velké bolesti lokte mi byl opíchnut… Dobrý den, píšete. že vás brní 4 a 5 prst. To ale rozhodně není typická zóna pro karpální tunel ( středový… Více info
    Dobrý den, je mi 20 let, jsem kuřák a mám odoperovanou falutovu tetralogii (nevím zda jsem název napsal správně a vím že kouření není dobrý nápad.) V posledním asi měsíci mi začala brnět levá ruka, ne celá spíše malíček s prsteníčkem a část dlaně, občas cítím menší "bolest" v lokti, tyto… Dobrý den, Zajděte prosím k praktickému lékaři. Vaše potíže budou pravděpodobně od krční páteře. Je… Více info
    Dobrý den, na levé ruce od palce nejvíce až po prsteníček nejméně mě brní konečky prstů. Malíček mě nebrní. Jinak ruka nebolí. Probudilo mě to v noci a zkoušela jsem to nějak rozhýbat a nejde to. Užívám horčík. Jak řešit to mravenčení/brnění prstů, prosím? Je nutná návštěva neurologa (či jiného lékaře)… Dobrý den, jedná se velice pravděpodobné o užinový syndrom, sy karpálního tunelu, řeší neurolog, je indikované… Více info
    Od porodu coz jsou 2 roky mam nepravidelne brneni celé leve ruky a nekdy i leve pulky obliceje, obcas mivam i problem se ze zrakem. Obvodni lekar mi dopprocil cviveni ale to moc nepomaha Dobrý den, doporučila bych vám podrobnější vyšetření na neurologii k ev. vyloučení závažnějšího neurologického… Více info
    Dobrý den, co mohu dělat, když mě brní a bolí kloub u ruky? Lékařka mi napsala nějaké léky, které působí jen tři nebo čtyři hodiny. Je to hrozná bolest, kterou trpím už dva týdny – dnes jsem byla dokonce na kampačkách, ale nevidím žádné zlepšení. Chci se zeptat zda mi může pomoci nějaká mast nebo léky? Děkuji. … Dobrý den, důvodů proč brní a bolí kloub je celá řada. Evidentně máte velmi bolestivé periody. Efekt infuzní analgetické terapie, po které nevidíte žádný úspěch může být nějaký čas opožděn. V ideálním případě by bylo navštívit revmatologa případně ortopeda. Postižení kloubů, které Vás trápí je nutno dovyšetřit a začít případnou specificko…Více info
    Dobrý den, nedávno se mi přihodila zvláštní věc. Během čtení textu jsem nebyla schopna přečíst určité části slov (místo nich jsem viděla záblesky). Když tento problém odezněl, začala mě od malíčku brnět levá ruka, postupně jsem měla pocit, že mi těžkne a přestávám ji částečně cítit. To postupně také odeznělo, ale do večera mě bolela hlava s pocit… Dobrý den, s tímto problémem navštivte neurologické pracoviště. Může se jednat o závažný problém v mozkové tkáni, který se může nadále vyvíjet! …Více info
    Dobrý den, je mi 35 let a již více než dva roky trpím bolestí levého ramene a brněním levé ruky v celé délce. Občas mě píchá okolo levého prsu a pod levou lopatkou. V noci nespím, dost často se budím právě kvůli těmto bolestem. Užívám Betaloc 100mg, a přesto jsem měla dnes tlak 149/90. Pracuji jako servírka a levou ruku mám hodně namáhanou. Je příčinou bol… Dobry den, nabizi se moznost chronickeho pretezovani leve horni koncetiny a tak mohou byt Vase problemy zpusobeny nervove-svalove postizenim. Samozrejme jednim z prvnich kroku bude vylouceni onemocneni srdce. V lecbe se pak bude pokracovat podle stanoveni diagnozy. Je dost mozne ze budete muset omezit namahu dane koncetiny a podstupovat rehabilitace, funkcni lecbu a dalsi metody. S poz…Více info
    Dobrý den, mám velké bolesti bederní páteře. Nemůžu dlouho stát ani sedět. Bolesti mě budí i v noci. Mám také bolesti kloubů na rukou i nohou. Na palci a ukazováčku na kloubu se mi dělají výrůstky, hodně mě taky bolí paty. Kolikrát nemůžu ani chodit. Od obvodní lékařky jsem byla odeslána na revmatologii, kde mi udělali pouze rtg páteře. RTG je v pořádku. … Dobry den Lenko, zajiste ano, je potreba vysetrit krevni obraz, mineralovy metabolismus funkce jednotlivych organu atd. Potom je mozno se vyjadrit k Vasemu stavu blize. S pozdravem. …Více info
    Dobrý den, již rok jezdím po různých vyšetřeních a zatím jsem nedostala žádnou uspokojující odpověď. Ze začátku mě začal bolet palec pravé ruky a zápěstí. Nemohla jsem tou rukou skoro nic dělat. Lékař mi dal na tři týdny sádru s tím, že mám zánět. Po třech týdnech bolest neustávala. Byla jsem poslána na rehabilitaci, která mi ale nepomáhala. Postupně se… Dobry den, muze se take jednat o syndrom karpalniho tunelu. Zvlaste pokud pracujete manualne se zvysenou zatezi na tuto oblast. Nadmerne vystavovani chladu, nebo se muze skutecne jednat o chronicky probihajici zanet. Nezbyva nez zkusit navstivit jineho lekare, nejlepe specialistu na oblast ruky. S pozdravem. …Více info
    Dobrý den, chtěla bych se zeptat: bolí mě levá ruka. Začalo to před 5 týdny po vysazení kortikoidů. Kortikoidy jsem brala na Crohna. Ruka začala nejprve bolet kloub u palce a pak to došlo do zápěstí. Za nějakou dobu už to bolelo do lokte a pak až ramene. Po měsíci jsem šla na ortopedii a tam mě lékař řekl, že mám tenisový loket. Poslal mě 7krát na eletriku a míč… Dobry den, provadite cinnost, ktera muze vest k tenisovemu lokti? Posledni moznosti je operace a pecliva rehabilitace. Koncetina Vam jiz byla urcite rentgenovana a tak bych se nadoroveho onemocneni neobaval. S pozdravem. …Více info
    Dobrý den, již od listopadu loňského roku marodím z pravou rukou. Začalo to bolestí kloubu u palce a bouličkou mezi palcem a ukazováčkem, která se zvětšovala a bolelo i zápěstí. Šla jsem k ortopedovi, ten mi udělal obstřik a poslal na revmatologii, obvodní lékařka mi udělala revmatické testy a jela jsem na revmatologii, tam mě lékař udělal ultrazvuk, testy (negati… Dobrý den, jedná se tedy o myomy? Chápu správně, že Vám je neodstranili? Možná budou zdrojem bolestí právě ony myomy. S pozdravem. …Více info
    Dobrý den, mám bolest od zápěstí někdy až do ramene. Stisk, tah, úchyt i pohyb mi dělají problém. Bolest při neopatrném úkonů je prudká a velmi intenzívní. Mám po operaci bederní páteře a nyní mám problémy s páteří krční (zúžení ve dvou místech na 8 a 10 pro nervy). Doporučíte mi prosím nějaké homeopatikum? Děkuji. … Dobrý den, z pouhého popisu není jisté, zdali je bolest od krční páteře,nebo je zde jiný problém. Zde by bylo vhodné neurologiké vyšetření. Nicméně jedná-li se o bolest, která je způsobena drážděním nervových kořenů, lze vyzkoušet hypericum perforatum 15 CH 2× denně. S pozdravem …Více info
    Dobrý den,ráda bych se zeptala mám časté brnění levé ruky a nohy.A když se mi to stane a něco držím tak mi to z ruky vypadne.A u nohy pak nezdržuj stabilitu a spadnutí.Před rokem a půl.mi museli odebrat levou ledvinu kvůli nádorů.Mohlo by to souviset.Děkuji za odpověď. Dobrý den, souvislost s Vaším základním onemocněním nemohu vyloučit. Nejlepší by bylo navštívit neurologickou… Více info
    Dobrý den před 5 letí jsem spadla na schodech na rengenu v nemocnici nic nenašli lékaři .Přes půl roku jsem nemohla zvednout ruku nad hlavu.když mi bylo asi 8let měla jsem pretrhli sval na levé ruce.Ruce neudrzim nic těžkého ani ročního syna.Posledních půl roku pociťují brnění levé ruky vobcas jeto bolestivé… Dobrý den, vycházím z toho, že mluvíte o horní končetině, či paži (ruka, je jen to od zápěstí periferně)…. Více info
    Dobrý večer, chtěla bych poradit mám již asi pátý den mám potíže s polykáním najednou jsem zničehonic nemohla polknou sliny poté a projela mnou taková celková slabost asi za dvě hodiny se přidalo brnění levé ruky od prstů víš a také brnění levé nohy chvílemi tlak v krku a celkem se necítím dobře byla… Dobrý den, nemyslím si, že by Vás neuroložka propustila domů a objednala až k odloženému vyšetření, a… Více info
    Dobrý den, už skoro dva měsíce mě trápí střídavě drobné brnění pravé ruky a občas chodidla pravé nohy, občasné cuknutí zádových svalů a momentálně se přidala ještě zatuhlost svalu na levé ruce od lokte k zápěstí. Mám dlouhodobé problémy s krční páteří a s bederní. Docela dlouhou dobu jsem musela pracovat… Máte naprosto běžné, obligátní potíže , které má 90% pacientů, kteří navštěvují ordinace napříč odbornostmi… Více info
  • Diskuze

    Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

    Adblock
    detector