Mnohočetný myelom je nádorové onemocnění, které jezpůsobeno proliferací (růstem počtu) plazmatickýchbuněk a jejich akumulací v kostní dřeni.
Plazmatické buňky jsou konečnými stádii vývojeB-lymfocytů ( významný typ bílých krvinek, které mají zaúkol produkovat protilátky). Nádory z lymfocytů označujeme jako tzv.lymfomy.
Přesné patologické označení mnohočetného myelomu je malignínon-hodgkinský lymfom, který má svou charakteristickou stavbu,která je zjišťována pod mikroskopem. Rozbor struktury nádoru podmikroskopem přísluší specialistovi – lékař-patolog. Patolog podmikroskopem může určit různé typy nádoru (plazmocytární, plazmoblastovýa smíšený).
Nádor postihuje 3-4 lidi na 100 000 obyvatel za jeden rok. Obě pohlavíjsou postiženy přibližně stejně. Plazmocytom tvoří 1% všech maligníchnádorů a 10% všech maligních hematologických nádorů ( nádorů krve akostní dřeně).
Příčiny a rizikové faktory mnohočetného myelomu
Obecně lze říci, že není známa příčina onemocnění , ale 90%pacientů vykazuje genetické změny – mutace určitýchgenů.
Největším rizikovým faktorem je věk: mnohočetnýmyelom je onemocnění starších lidí, přičemž většina pacientů je vevěku 61-70 let. 3% pacientů však onemocní ve věku pod 40 let.
Další faktory jsou vystavení člověka radiaci,chemikáliím. Nelze vyloučit genetickoupredispozici (náchylnost na onemocnění na genetické úrovni).
Prevence mnohočetného myelomu
Specifická prevence neexistuje, lze doporučit dodržování zásadzdravého životního stylu: vhodná strava, dostatek pohybu, duševníhygiena, smysluplná práce, vystříhat se alkoholu, nikotinu a drog.
Pokud možno, vyhýbat se expozici chemickým látkám a radiaci (vizrizikové faktory).
Projevy a příznaky mnohočetného myelomu
Mnohočetný myelom postihuje především kostní dřeň,ve které se tvoří ložiska, která likvidujíkostní materiál. Tato ložiska se označují jakoosteolytická.
Princip vzniku ložisek je popsán dále. Osteolytická ložiska jsouuložena především v žebrech, kosti hrudní, v obratlích, v pánvi av kostech lebky, ale v principu mohou být kdekoliv. Místa lokalizaceložisek jsou shodná s výskytem tzv. červené kostnídřeně u dospělého člověka (místo, kde se u dospěléhočlověka tvoří krevní tělíska).
Tato osteolytická ložiska ničí přilehlé struktury kosti, tím jioslabuje, což může být příčinou patologické zlomeniny.
Patologická zlomenina je zlomenina, která vzniká bez užití tlaku či tahuna kost nebo jsou tyto síly minimální.
Na vznik normální zlomeniny má vlivpouze její přetížení tahem a tlakem, na který daná kost neníadaptovaná. Patologická zlomenina může vzniknout bezúrazu.
Z přítomnosti osteolytických ložisek vyplývají i další symptomy(příznaky) nemoci: vleklé bolesti zad( při poškozeníobratlů – tzv. vertebrogenní algie, což jsou vleklé bolesti zad okoloobratlů).
Resorpcí (vstřebáváním) kostní tkáně při myelomudochází k uvolňování velkého množství vápníku ( kalcia) do krve. Resorpce kosti vzniká na základě převahy zániku kostinad jejím vznikem.
Za vznik nové kostní hmoty zodpovídají speciálníbuňky tzv. osteoblasty.
Naopak o zánik kostní tkáně sestarají mnohojaderné osteoklasty, které likvidují kostenzymatickým štěpením v mikroskopických dutinách ( dutinky se odborněnazývají Howshipovy lakuny).
Je nutno říci, že i ve zdravém těle dochází k neustálé degradaci avzniku nové kostní tkáně činností zmiňovaných dvou typů buněčnýchlinií. Celý proces se nazývá remodelace kosti. Při myelomudochází k zvýšené resorpci. Osteoklasty jsou stimulovány látkouzvanou OAF (osteoklasty aktivující faktor).
Z resorbované kosti se uvolňuje vápník ( kalcium). Dochází ke stavutzv. hyperkalcemie, tedy zvýšení množství kalcia v krvinad referenční mez. Tento stav pak lze snadno diagnostikovat v běžnýchlaboratorních testech.
Další příznaky vyplývají z výše uvedeného faktu, že nádorovébuňky jsou zde plazmatické buňky ( s abnormální genetickou informací).Tyto nádorové plazmatické buňky se liší od normálních (fyziologických) buněk jednak mutacemi v DNA, které způsobí, že některégeny, které normálně kontrolují činnosti jiných genů, jsou zmutovány atedy nefunkční nebo jsou funkční přespříliš.
Proces lze připodobnit k vojenskému útvaru: celý útvar vojáků (skupina genů kódujících určité látky) je podřízen jednomu veliteli (v našem případě řídící gen, který svými produkty kontroluje prácisvých podřízených genů. Tak může mutace jednoho řídícího genuzpůsobit přeneseně abnormální funkci celé řady genů podřízených.
Nutno dodat, že takto nastíněná situace je pouze hrubým zjednodušenímproblematiky týkající se genů a jejich exprese.
Všechny mutace se pakprojeví v chování dané plazmatické buňky, která se stává buňkoumaligní. Taková buňka se téměř neomezeně dělí,nepotřebuje růstové faktory jako buňky normální.
Radikálněmění svůj metabolismus. Je tlumen proces zvanýapoptóza.
Apoptóza je vedle nekrózy typem buněčné smrti. Zatímco nekrózumůžeme přeložit jako smrt buňky zabitím ( expozice buňky škodlivině,která má větší intenzitu, než jsou možnosti reparačních mechanismůbuňky-tzn.
škodlivina buňku usmrtí), tak apoptózu lzepřeložit jako buněčnou sebevraždu. Nádorová buňka pakztratí schopnost sebevraždy, a tak se může neustále dělit.
Dále destruujenormální buňky a později celé tkáně.
Nádorové buňky produkují protilátky ( imunoglobuliny)či jejich fragmenty ve velkých množstvích. Tyto protilátky jsou všakčasto nefunkční nebo je to pouze část řetězců molekulyprotilátky. Protilátka se skládá ze 2 řetězců těžkých( H- řetězec ,z angl.
Heavy) a 2 řetězců lehkých ( L- řetězec, opět z angl. Light).Tyto řetězce jsou spojeny disulfidickými můstky ( chemické vazby, kteréobsahují 2 atomy síry). Tyto protilátky se dostávají krví až do ledvin,kde postupně mohou ucpávat filtrační aparát ledviny.
Pokuddojde k ucpání tohoto filtru, dochází k jeho selhání, hovořímeo insuficienci ledviny.
V případě myelomu se pak taková insuficientní ledvinanazývá myelomová ledvina. Insuficientní ledvina pak neníschopná odstraňovat odpadní či přebytečné látky z organismu, což tělovelice poškozuje.
Protilátky, které vznikají v myelomu, jsou tvořeny jedním klonempatologických buněk (klony jsou identické buňky, které vzniknou tak, že napočátku dochází k maligní transformaci jedné buňky, která se pak dělía dává vznik buňkám dceřiným, které se dělí dále, ale všechnynádorové buňky jsou stejné – jsou to klony jediné mateřské nádorovébuňky). Proto se tyto protilátky nazývají monoklonálníprotilátky.
Tyto protilátky jednak ucpávají filtr v ledvinách, ale částečněpronikají do moči. Přítomnost bílkovin v moči se označuje jakoproteinurie.
Typicky dochází k přestupu do moči pouzelehkých řetězců (L-řetězců imunoglobulínů), protože tyto molekuly jsoutak malé, že přejdou částečně do moči.
Tato bílkovina, tvořená2 lehkými řetězci, se označuje jako Bence-Jonesovabílkovina.
Pro komplexní informaci je nutno říci, že odvodné kanálkyv ledvinách, které navazují na filtrační membránu ledviny, jsou naplněnyBence-Jonesovou bílkovinou a vznikají odlitky těchto kanálků- říkáme jimválce.
Jak už bylo řečeno, protilátky jsou defektní, a proto u pacientůvzniká porucha funkce imunitního systému- vzniká tzv.imunodeficit. Pacienti pak trpí častějiinfekcemi, které mají těžší průběh než u jinak zdravýchlidí a mají tendenci se opakovaně vracet.
Dalším příznakem onemocnění je anémie čilichudokrevnost. Příčiny anémie jsou hned dvě: první je fakt, žekostní dřeň produkuje červené krvinky ( erytrocyty), a myelom kostnídřeň poškozuje, proto vzniká málo erytrocytů. Druhou příčinnou jepoškození ledvin ( viz výše).
Některé buňky ledvin totiž produkujílátku zvanou erytropoetin, která působí jako stimulačnífaktor růstu erytrocytů.
Erytropoetin ( též znám jako EPO- dopingovýprostředek, který funguje tak, že zvýší počet červených krvinek,které pak nesou více kyslíku tkáním, což vede ke zvýšení výkonu) jetvořen v těle z 90% v ledvinových buňkách, zbylých 10% je tvořenoKupfferovými buňkami v játrech.
Mnohočetný myelom se může manifestovat také únavou aslabostí. Příčiny únavy a slabosti jsou anémie( tělo máméně kyslíku), dále je to hyperkalcémie( ovlivňuje elektrické proudy namembránách neuronů , svalových buněk apod.) a v podstatě komplexnímpoškozováním organismu nádorem.
Specifický jev u myelomu je fakt, že do jeho klinického obrazunepatří příznaky, které jsou přítomné u většinydalších hematologických malignit: především je to zvýšenáteplota, dále se pacient velmi potí během noci,rychle hubne, má zvětšená játra aslezinu– tzv. hepatosplenomegalie a má tzv.lymfadenopatii, což je zvětšení mízních uzlin.
Výše uvedený popis platí pro tzv. klasický mnohočetnýmyelom. Toto onemocnění má však několik méně často sevyskytujících variant: a) nesekreční myelom: je toklasický myelom, avšak už z názvu vyplývá, že neprodukujeprotilátky.b) doutnající myelom ( také SMM, z angl.
smoldering myeloma) je onemocnění, které je charakteristické neškodným (benigním) průběhem, který je stabilní co se týče produkce protiláteki přítomnosti patologických klonů plazmatických buněk. Nenacházímeorgánové poškození ani osteolytické léze.
c) indolentní myelom: ten je podobný SMM, alevyskytují se ojedinělé osteolytické lézed) plazmocelulární leukémie je stav, kdynacházíme více než 20 % plazmatických buněk v krvi, docházík masivní infiltraci kostní dřeně.
Plazmocelulární leukémie se zřídkavyskytuje jako primární onemocnění, ale je to jakésiterminální ( konečné) stádium klasických myelomů.
Shrnutí všech typických příznaků mnohotného myelomu :únava, slabost, anémie, hyperkalcémie, bolest, poškození ledvin,proteinurie a poškozená imunita.
Pokud jsou tyto příznaky přítomnyu pacientů v kritické věkové skupině ( viz výše), lze použít několikvyšetření( viz dále), jak diagnózu mnohočetného myelomu potvrdit čivyvrátit.
15% nemocných je odhaleno jen na základě rutinního vyšetřenípacienta, které se provádí z jiných příčin či v rámci preventivníchprohlídek: je to zejména krevní obraz, biochemickévyšetření a sedimentace.
Léčba mnohočetného myelomu
Na úvod je třeba říci, že mnohotný myelom je v současné doběnevyléčitelná nemoc. Ke kompletnímu uzdravení dochází velmi vzácně.Typické je, že lékaři mohou léčbou vyvolat ústup nemoci- tzv.
remisi, která je však po určité době ukončena a nemocopět udeří – relaps onemocnění.
U klasických myelomůdochází k několika remisím a relapsům- je to tedy vlekléonemocnění.
Každá léčba má určitý cíl či skupinu cílů a dále určitoutaktiku, jak cílů dosáhnout. Cíle léčby jsou: vyvolání remise (klidovéobdobí nemoci), odstranit příznaky nemoci, zvýšit tak životní úroveňpacienta.
Taktika léčby spočívá ve ve dvou směrech: a) protinádorováléčba: ta se snaží zlikvidovat co největší počet nádorovýchbuněk.
V rámci protinádorové léčby rozlišujemeradioterapii ( tedy ozařování nádoru),chemoterapii ( léčba protinádorovými léky )a poslední jemožnost léčby vysokými dávkami protinádorových látek a následnátransplantace kostní dřeně.
Poslední zmiňovaná léčebná modalita má za cíl podávaní velkýchmnožství léků, které zničí téměř všechny nádorové buňky. Léčbouje však zničena i kostní dřeň, proto musí dojít k její transplantaci,jinak by pacient tuto léčbu nepřežil. Protinádorové léky označujeme jakocytostatika.
Jednotlivé typy léčby se mohou kombinovat a dávkují se v určitýchčasových intervalech. Při léčbě je nutné si uvědomit, že většinapostupů je toxická i pro normální buňky lidského těla. Proto docházík vedlejším příznakům léčby: likvidace krvetvorby vedek anémii, k infekcím, poškození sliznic, bolesti, nechutenství, ztrátěvlasů atd.
b) podpůrná terapie : je zaměřena na léčbu příznakůmyelomu. Nemá tedy za cíl likvidovat nádorové buňky. Jedná seo podávání bisfosfonátů, což jsou léky, které bráníodvápňování kostí a mají také účinek v podobě tlumeníbolesti kostí.
Dále je indikována rehabilitace, čili cvičení určenék pozitivnímu ovlivnění stavu kostí a svalstva.
Velice důležité je podávat léky tlumící bolest (analgetika), neboť není žádný racionální důvod nechat pacientav bolestech, často velmi krutých. Lékař prostřednictvím analgetickéléčby značně zvyšuje životní úroveň pacienta, což je i obecnýmtrendem medicíny jako celku.
Prognóza (perspektiva ) člověka s mnohočetným myelomem
Je velmi nepříznivá, protože onemocnění se stálevrací a nakonec vede ke smrti pacienta. Průměrné dožití pacientůs diagnózou mnohočetného myelomu je méně než tři roky.
10% pacientůpřežívá déle než 10 let, což je pokládáno za velký úspěch.
Pokuddojde k infiltraci kostní dřeně nádorovými buňkami v míře většínež 50%, je to velmi špatné znamení a předpokládaná délka života tohotočlověka rapidně klesá.
Jak si mohu pomoci sám
Mnohočetný myelom je velmi závažné onemocnění, které sám pacient jenvelmi málo ovlivní. Lze doporučit přísné dbání pokynů zdravotnickéhopersonálu, klidový režim, příjem dostatečného množství tekutin, kterépomáhá chránit ledviny.
Komplikace mnohočetného myelomu
Vyplývají z narušené krvetvorby ( kostní dřeň produkuje krevnítělíska: červené krvinky, některé bílé krvinky a krevní destičky)dochází ke vzniku anémie, málo bílých krvinek způsobujespolu s vadnými protilátkami oslabení imunity, proto dochází k rozvojiinfekcí. Málo krevních destiček se může projevitkrvácením.
Dále může dojít ke vzniku zlomenin kostí(viz výše).
Diskuse
Další názvy: plazmocytom, plazmocytární myelom, Kahlerova choroba, morbus Kahler
Mnohočetný myelom
Každou nově vzniklou bolest v kostech je nutno hlásit lékaři. Obvykle se udělá rentgenový snímek této oblasti a dle výsledku se rozhodne o způsobu řešení této komplikace.
Konzultace ortopeda
V případě, že došlo ke zlomení kosti, ale i v případech, kdy to zatím jen hrozí, je možno s ortopedem probrat operační zpevnění uvedeného místa.
Radioterapie
Velmi často se pro odstranění bolestí kostí používá radioterapie. Ozařování se zaměří na bolestivé místo, v němž zřejmě došlo k velkému nahromadění myelomových buněk. Ozářením se tyto buňky zničí. Snižování intenzity bolesti během radioterapie je obvykle pomalé, bolest někdy vymizí až za několik týdnů.
Léky odstraňující bolest
Bolest snižuje chuť k jídlu, oslabuje celé tělo, a proto je nutno bolest léky odstranit. Není dobré snažit se ji přemáhat a vyhýbat se lékům proti bolesti. Dle míry bolesti volí lékař z mnoha léků, které jsou dnes k dispozici.
Při intenzivnější bolesti je nutno dodržovat doporučený interval mezi léky. To proto, aby se v těle udržovala účinná koncentrace a aby bolest nezačala nemocného trápit.
Když nemocný vezme další tabletu proti bolesti až při jejím obnovení, trvá vždy určitou dobu, než se lék vstřebá a než začne účinkovat.
Některé z léků proti bolesti vyvolávají zácpu. Upozorňujeme na to, aby pacient při prvních známkách zácpy upravil svůj jídelní lístek. Když to nestačí, jsou nutná projímadla. Doporučujeme začít kyselkou Šaratica či Zaječica ve vhodném množství.
Léky zpevňující kosti
V posledních deseti letech jsou k dispozici účinné léky, které působí na kost a činí ji odolnější proti ničivým vlivům myelomových buněk. Tato skupina léků se nazývá bisfosfonáty. Stejný účinek má hormon kalcitonin.
Jak tyto léky působí? V úvodní kapitole o nemoci je vysvětleno, jak je kost vlivem myelomových buněk zvýšeně odbourávána. Kost neodbourávají přímo myelomové buňky, ale specializované odbourávací buňky (osteoklasty), které jsou zvýšeně stimulovány myelomovými buňkami. Cílem léků ze skupiny bisfosfonátů, a také cílem kalcitoninu je zabrždění aktivity odbourávacích buněk (osteoklastů).
Bisfosfonáty se dlouhodobě váží na kost. Jakmile na kost s navázaným bisfosfonátem zaútočí odbourávací buňka, dostane se do ní tento bisfosfonát, který její činnost utlumí.
Obrazně lze bisfosfonáty přirovnat ke speciálním žvýkačkám, které jsou z krve vychytávány kostmi a dlouho na nich ulpívají.
Jakmile se do kosti obalené těmito žvýkačkami zahryzne odbourávací buňka, žvýkačka ji slepí čelisti a zneškodní ji.
Kalcitonin má podobný cílový účinek. Na rozdíl od bisfosfonátů jeho účinek po 24 hodinách zcela vymizí. Bisfosfonáty na kosti zůstávají uskladněny po mnoho týdnů i měsíců.
Důležité je dlouhodobé a někdy i trvalé podávání těchto léků.
Největší užitek bisfosfonáty přináší, když se začnou podávat již v počátku nemoci, při minimálních změnách na kostech, tedy vlastně již preventivně či při nepatrných potížích.
Ve formě kapslí na polykání je zatím k dispozici jen jeden preparát bisfosfonátu. Látka se nazývá clodronat a vyrábějí ji dvě firmy, jedna pod názvem Bonefos, druhá pod názvem Lodronat. Pro správné užívání těchto kapslí je nutno vědět:
Uvedená látka se velmi málo vstřebává ze střeva. Pro vstřebání potřebuje optimální podmínky – podání do prázného žaludku. Bonefos se podává tedy nalačno, nejméně 2 hodiny po předchozím jídle a hodinu až 2 před dalším jídlem.
Bonefos se nesmí zapíjet ničím, co obsahuje vápník (mléčné výrobky) ale i větší množství železa, magnezia a manganu. Bonefos vytvoří ve střevě s vápníkem i s dalšími uvedenými kovy nerozpustnou sloučeninu, která volně odchází stolicí.
V případě, že pacienti současně užívají kalcium, je nutno podávat kalciové tablety (tablety vápníku) 4-6 hodin po užití Bonefosu.
Kapsle Bonefosu podávané nalačno mohou dráždit žaludek a vyvolávat pocit plného těžkého žaludku. Doporučujeme proto začít první týden jednou až dvěma tabletami a postupným zvyšováním dávky se blížit doporučené dávce.
V případě zažívacích potíží se pacient vrátí na dávku o jednu tabletu nižší, kterou dobře snášel.
Zažívací problémy, pocity nevůle až zvracení, případně přechodné průjmy spojené s užíváním Bonefosu se objeví asi u 10 % léčených a často při pokračování v léčbě samovolně vymizí.
Dobu užívání Bonefosu si každý pacient musí určit dle svého jídelníčku tak, aby se tablety dostaly do prázdného žaludku a měly dostatek času k nerušenému vstřebávání.
Ráno po probuzení je žaludek ideálně prázdný, je však nutno počkat se snídaní aspoň jednu hodinu od spolknutí tablet Bonefosu.
Vhodná doba pro užití tablet je i večer při ukládání ke spánku, pokud je dostatečně dlouhý interval mezi večeří (nejméně 2 hodiny) a dobou uložení ke spánku. Pacient musí také vědět, že tučná a objemná jídla (pečená husa, knedlík a zelí) zůstávají v žaludku obvykle déle než 2 hodiny.
V injekční podobě máme několik rozdílných preparátů bisfosfonátů (Bonefos, Lodronat, Aredia). Lze je podávat v jedno- až třímě-síčních intervalech. Dávku, preparát a optimální interval určí ošetřující lékař.
Infúze bisfosfonátů jsou velmi dobře snášeny, nemají téměř žádné nežádoucí účinky. V prvním až v druhém týdnu po nitrožilní infúzi bisfosfonátů může poklesnout koncentrace vápníku v krvi, což se projeví brněním rukou či nohou, zcela výjimečně drobnými svalovými záškuby.
Ustálená koncentrace vápníku v krvi je výslednicí tří hlavních cest či toků vápníku. Vápník se neustále uvolňuje z kostí do krve a neustále je zase ukládán z krve na jiná místa v kostech. Mimoto stále do organizmu proudí v malé míře potravou.
A co se stane, když vykape infúze bisfosfonátu?
Proud vápníku z kostí do krve se přeruší, proud vápníku z krve do kostí trvá. Pokud se nezvýší příjem vápníku stravou, musí koncentrace vápníku v krvi poklesnout.
Protože tento fakt je důležitý, uvedeme přirovnání s rybníkem napájeným dvěma potoky a s jedním odtokem pod stavidlem. Na jednom přívodném potoku (přítok vápníku z kostí) se postaví přehrada, odtok se však nemění (odtok vápníku do kostí).
Pokud se nezvýší přívod zbývajícím potokem (přítok vápníku potravnou), lze očekávat pokles hladiny v rybníce (snížení množství vápníku v krvi).
Doporučujeme proto vždy současně s nitrožilním podáním bisfosfonátů užívat vápníkové tablety, nejlépe v rozpustné formě. Tablety vápníku však někdy dráždí žaludek, když se dlouhodobě užívají. Pro pacienta je nejdůležitější užívat vápníkové tablety asi po l4 dní od nitrožilního podání některého z uvedených léků.
Doplňování vápníku formou tablet je jednoznačně nutné jen při nitrožilním podávání Bonefosu, Lodronatu či Aredie, nikoliv při podávání kapslové či tabletové formy.
Je nutno tablety Bonefosu nebo Lodronatu užívat stále?
Jak již bylo výše vysvětleno, trvalé užívání Bonefosu či jiného bisfosfonátu je pro pacienty s mnohočetným myelomem užitečné. Vzhledem k dlouhému setrvávání Bonefosu na kostech lze však v užívání tablet dělat pauzy.
Doporučujeme přerušit vždy užívání Bonefosu po dobu podávání chemoterapie nebo vysokých dávek Prednisonu či Dexamethazonu. Je to proto, aby žaludek nebyl přetížený tabletami.
Kalcitonin
Kalcitonin (preparát Miacalcic a další) se podává denně buď v podkožních injekcích nebo ve formě nosního spraye. Nosní spray je sice příjemnější, vstřebávání ale menší.
Podkožní injekce kalcitoninu mírně štípou, ale zaručí podání potřebné dávky.
V případě, že se při podávání kalcitoninu objeví alergická reakce – začervenání kůže, pupínky na kůži či jiné projevy alergie, je nutno léčbu ihned ukončit.
Komplexní antiosteoporotická léčba
Někteří starší pacienti mají současně celkové prořídnutí kostí – osteoporózu, která nesouvisí jenom s nemocí, ale i s věkem a dalšími vlivy. Těmto pacientům se podává dlouhodobá komplexní léčba jako při osteoporóze. Její složení určí ošetřující lékař.
K udržení množství vápníku v kostech je nutná také přiměřená fyzická aktivita. Množství kostní hmoty (vápníku v kostech) rychle klesá u nemocných trvale upoutaných na lůžku. Proto by se nemělo zapomínat na rehabilitaci.
Mnohočetný myelom – příznaky
Mnohočetný myelom má velmi pestré a různorodé příznaky, takže v příznacích nemoci se pacient od pacienta liší.
Příznaky mnohočetného myelomu lze rozdělit do následujících skupin:
- příznaky způsobené cytokiny myelomových buněk
- příznaky způsobené monoklonálním imunoglobulinem
- příznaky způsobené útlakem fyziologické krvetvorby myelomovými buňkami
- patofyziologicky méně jasné příznaky mnohočetného myelomu
Některé vybrané klinické příznaky mnohočetného myelomu:
1) Bolesti kostí způsobené osteolýzou
Bolesti kostí způsobené buď difúzní, nebo ložiskovou osteolýzou jsou nejčastější příznaky choroby.
Pacienti si nejčastěji stěžují na bolesti v bederní páteři, která je nejvíce zatěžována, takže zmenšení pevnosti obratle na podkladě myelomové osteolýzy zde rychle vede k patologické kompresivní fraktuře. Není to však pravidlem, choroba se může projevit bolestivou osteolýzou kterékoliv kosti v těle. Nejlépe zřetelná jsou ostře ohraničená osteolytická ložiska v lebce.
Nejčastějším anamnestickým projevem mnohočetného myelomu jsou bolesti v bederní páteři, způsobené kompresivními frakturami obratlů.
Typickým rentgenovým obrazem jsou tedy vícečetná osteolytická ložiska a dále patologické fraktury. Méně častým nálezem je pouhá osteoporóza bez osteolytických ložisek, kde jedině myelogram může odlišit primární osteoporózu od myelomem podmíněné osteoporózy. Někdy snad může v diferenciální diagnóze příčin osteporózy pomoci MR.
Proto u každého pacienta s déletrvající bolestí v oblasti páteře nebo se zhoršením již dlouhodobé bolesti páteře by se mělo provést rentgenové vyšetření. Pokud bolesti skeletu trvají více než jeden měsíc a rentgenové zobrazení neodhalí příčinu bolesti, mělo by se provést zobrazení metodou MR. Vystupňovaná osteolýza způsobuje hyperkalcemii.
2) Infekce způsobené imunosupresí
Porucha imunity a opakované infekce, které mají často závažnější a delší průběh, než podobné infekce mívaly u pacienta dříve, jsou dalším typickým projevem nemoci.
Zpočátku dominuje porucha B-buněčné, později se začne projevovat i porucha T-buněčné imunity. Defekt B-buněčné imunity způsobuje omezenou produkci funkčních imunoglobulinů. Jejich deficit se s progresí nemocí postupně prohlubuje.
Pacienti s mnohočetným myelomem mají tedy snížené koncentrace fyziologických polyklonálních imunoglobulinů a jejich schopnost tvořit odpovídající imunoglobulin po antigenní stimulaci je velmi omezená. Tyto pacienty je možno očkovat, avšak účinnost očkování je u pacientů s aktivní nemocí menší.
Při závažných infekcích je proto nutno podávat imunoglobuliny nitrožilně v terapeutických dávkách. Podobně výraznou poruchu tvorby protilátek jako pacienti s mnohočetným myelomem mají pacienti s chronickou lymfatickou leukemií.
Proto u pacientů s opakovanými infekcemi, či závažnějším průběhem infekcí, než bývalo dříve u nich obvyklé, neboli u pacientů s projevy imunosuprese by měly být zvažovány mimo jiné a tyto dvě choroby a měla by se provést vyšetření, která by toto podezření případně potvrdila či nepotvrdila.
3) Anemie a případně i pancytopenie
Anemie, trombocytopenie a leukopenie s odpovídajícími klinickými příznaky mohou být rovněž projevem mnohočetného myelomu. Jsou způsobeny nejen mechanickým útlakem nádorovou tkání, ale i vlivem působení cytokinové sítě.
4) Motorická a senzitivní polyneuropatie způsobená monoklonálním imunoglobulinem
Častým projevem jsou difúzní bolesti končetin způsobené polyneuropatií senzitivních vláken, zatímco postižení motorických vláken je vzácné.
5) Myelomová nefropatie
‚Myelomová ledvina‘ může vést až k závažné renální insuficienci s nutností chronické dialyzační léčby. Poruchy funkce ledvin způsobují převážně monoklonální lehké řetězce. Ty díky své malé molekule volně procházejí glomerulární membránou. Fyziologicky jsou vstřebávány buňkami proximálních tubulů. V těchto buňkách jsou rozkládány na aminokyseliny a předávány do krve.
Při velkém množství lehkých řetězců v tubulech dochází jednak k tubulárnímu funkčnímu poškození, jednak tyto řetězce začnou vytvářet odlitkové válce v distálním tubulu a sběrných kanálcích. Tímto způsobem vedou k ireverzibilnímu poškození ledvin. Z uvedeného mechanismu je také jasné, že nedostatečná diuréza a zvýšená koncentrace moče v ledvinách urychluje selhání ledvin.
Proto každý člověk, u něhož je zjištěna vyšší koncentrace bílkoviny v moči, než je obvyklé, by měl mít vyšetření cílené na přítomnost monoklonálního imunoglobulinu a při jeho potvrzení další vyšetření s cílem potvrdit či nepotvrdit mnohočetný myelom.
6) Poruchy hemostázy
Poruchy hemostázy mohou způsobit život ohrožující komplikace při operaci či úrazu. Nejčastější poruchou je závažná trombocytopatie u pacientů s tvorbou lehkých řetězců, ale nejen u nich.
Lehké řetězce adherují na povrchu trombocytů a interferují s jejich funkcí.
Pokud na tuto možnost u pacientů s myelomem nemyslíme a nenecháme vyšetřit agregaci trombocytů, pak trombocytopatii nezjistíme.
V případě, že pacienti s mnohočetným myelomem se chystají na operaci, požadujeme mimo klasická vyšetření (fibrinogen, INR, APTT, Tč také vyšetření agregace trombocytů). Pokud jsou tyto testy patologické, je vhodné, aby specialista na hemokoagulaci zhodnotil vyšetření a zhodnotit míru rizika krvácení.
7) Hyperviskozita
K závažné poruše koagulačních mechanismů, projevující se purpurou, ekchymózami, krvácením do trávicího ústrojí nebo naopak trombózou (třeba venae centralis retinae), může dojít při vzestupu viskozity krve.
Hyperviskozita je sice nejčastější u monoklonálních IgM-gamapatií, může však vzniknout i u gamapatií typu IgG nebo IgA na podkladě velmi vysoké koncentrace monoklonálního imunoglobulinu.
Další příčinou hyperviskozity může být řetězení monoklonálních IgA- a IgG-imunoglobulinů.
Projevy hyperviskozity jsou nejlépe viditelné na očním pozadí, kde tvoří takzvaný ‚fundus paraproteinemicus‘.
Mnohočetný myelom vzniká plíživě: Koho postihuje a jak se dá léčit?
Mnohočetný myelom vzniká velmi plíživě. Na počátku nemoci pacient nepociťuje nic neobvyklého. Nemoc se může rozpoznat v časné fázi jen při náhodném vyšetření.
I přes velké pokroky je mnohočetný myelom chorobou, která se diagnostikuje většinou později, než by bylo třeba.
Prvním laboratorním signálem je vysoká sedimentace krvinek, zvýšené hodnoty celkové bílkoviny a zvýšení kreatininu v séru.
Lidé chodí pozdě
Příznaky nemoci přivedou pacienta k lékaři obvykle až v pokročilejší fázi choroby. Za projevy nemoci jsou odpovědné přemnožené myelomové buňky v kostní dřeni. Myelomové buňky produkují různé látky, které ovlivňují další buňky v sousedství. Mezi myelomovými buňkami jednotlivých pacientů jsou rozdíly v tom, co produkují, a proto jsou i rozdíly v příznacích nemoci.
Mnohočetný myelom ničivě ovlivňuje proces obnovování kostní tkáně.
Ve zdravém těle dochází k neustálé přestavbě kosti – staré buňky jsou odbourány a nahrazeny novou tkání, která je následně mineralizována, čímž získává svou pevnost a odolnost.
Při mnohočetném myelomu však dochází ke zrychlenému odbourávání kosti a v důsledku toho také ke zvýšenému uvolňování vápníku do krve – tzv. hyperkalcémii.
Příznaky nemoci
Mnohočetný myelom se nejčastěji projevuje bolestmi kostí, příznaky zhoršené funkce ledvin, anémií, případně častými a závažnými infekcemi. Myelom by měl lékař při diagnóze vyloučit, pokud se u pacienta objeví neočekávaná či nová bolest zad, která spontánně neustupuje, snižuje se mu výška a má další projevy osteoporózy.
Bolesti kostí se nejčastěji objevují v oblasti zad a hrudníku, méně často bolí kosti končetinové. Bolesti jsou vyvolány pohybem, mohou být stěhovavé, nebývají většinou v noci. Někdy se nemoc projeví náhlou, prudkou bolestí způsobenou frakturou obratlů, žeber, dlouhých kostí.
U lidí s mnohočetným myelomem je silně oslabena imunita. Proto mezi další časté příznaky patří opakované infekce, zejména bakteriálního původu, například pneumokoková pneumonie. Častá anémie u pacientů vyvolává slabost, únavu a pocit vyčerpání.
Méně se objevuje nechutenství, nevolnost či úbytek hmotnosti.
Koho postihuje?
Jde o vzácné onemocnění, postihující 4–6 lidí na sto tisíc obyvatel. Nejčastěji se vyskytuje ve věkové kategorii 60–70 let, ale jeho výskyt je možný i v mladším věku. Pacienti mladší než 40 let představují zhruba 3 % všech případů. Mnohočetný myelom není infekční, ani dědičná choroba v pravém slova smyslu.
Je však známo, že v rodinách, v nichž se tato nemoc vyskytla, mají pokrevní příbuzní prvního řádu mírně zvýšené riziko onemocnět jak tímto, tak i jiným onemocněním krve.
Nemocných v současné době přibývá. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 400 nových pacientů. V současnosti zde žije okolo 1 700 pacientů s mnohočetným myelomem.
Na celém světě trpí chorobou kolem 230 tisíc osob.
Proč mnohočetný myelom vzniká?
Na tuto otázku doposud neexistuje jednoznačná odpověď. Jsou známy některé rizikové faktory, při jejichž přítomnosti je riziko vzniku myelomu vyšší než v průměrné populaci.
Je to obezita, zvýšený kontakt s pesticidy nebo zvýšený kontakt s dioxiny (velmi jedovaté organické látky chemicky vyráběné, které však také vznikají při spalování umělých hmot a PET lahví v běžném ohni či kamnech).
Dále zvýšený kontakt s organickými rozpouštědly, vrozené či získané poruchy imunity, například vlivem nemoci HIV.
Jaké jsou možnosti léčby?
Léčba mnohočetného myelomu prodělala v posledních 20 letech velké pokroky a léčitelnost onemocnění lze dnes označit za velmi dobrou. Přesný postup léčby se liší dle věku pacienta či pokročilosti onemocnění. Obecně má ale základ v klasické protinádorové léčbě, která zahrnuje chemoterapii, transplantaci kostní dřeně, v některých případech pomůže i radioterapie.
‚Mnohočetný myelom je onemocnění, u kterého došlo za poslední dvě dekády k největšímu posunu v terapeutických úspěších v rámci nejenom hematoonkologie, ale i onkologie obecně,‘ podotýká profesor Ivan Špička z 1. interní kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Léčba dříve a dnes
Dříve se zastával názor, že myelom je nevyléčitelné onemocnění, protože i když lékaři po prvním cyklu léčby dostali pacienta do stavu bez příznaků (choroba nebyla detekována ani v krvi, ani v kostní dřeni), přesto se po nějaké době vrátila.
Cílem lékařů tedy bylo dovést pacienta do fáze bez příznaků a takzvaný relaps nemoci, tedy návrat nového ataku, co nejvíce oddálit. Koncem 20. století bylo průměrné přežití pacientů s myelomem tři roky, pěti nebo deseti let se dožil jen zlomek pacientů.
Dneska hovoříme o průměrném přežití sedm, deset i více let. V nejbližší době bude úspěšnost léčby 20, 30 procent.
Dnes existují dvě základní možnosti terapie, jednou z nich je nasazení kombinované léčby. „Touto léčbou jsme schopni vyléčit zhruba třetinu pacientů hned v počátku nemoci.
Na druhou stranu ale nejméně u dvou třetin nemocných se to nepodaří, v tom případě je léčbu třeba orientovat podle typu klonu. V praxi to znamená, že u těchto pacientů se musí opakovaně nasazovat léčba, která působí do určité doby a pak je třeba ji nahradit jiným typem léčby.
Dnes nejsou výjimkou pacienti, kteří mají za sebou šest, sedm typů terapií,“ vysvětluje profesor Špička.
Jaký je cíl léčby?
Cílem dnešní léčby je pomocí kombinací léků nalézt takovou, která nejen že stav pacienta bez příznaků prodlužuje mnohdy na dva, tři až pět let, ale zejména mu zajistí plnohodnotný život, kdy pacienti pracují, sportují, mají své koníčky.
Lékaři se snaží, aby léčba byla podávána ambulantně, tzn. ani časově pacienta příliš nezatěžovala. Nová léčba je cílená přímo proti nádoru, neničí organismus tak jako klasická chemoterapie.
Lékaři mají k dispozici mnoho typů léčby, různé skupiny léků, které působí odlišným mechanismem.
Tyto mechanismy se vzájemně různě kombinují a díky těmto kombinacím dokáží lékaři ušít pacientovi léčebný postup na míru. Jedinou překážkou je samozřejmě vysoká nákladnost, pohybuje se v řádech statisíců.
Důležitá je tedy spolupráce s pojišťovnami, Ústavem pro kontrolu léčiv, aby lékaři byli schopni nabídnout pacientovi tu nejlepší léčbu, ale zároveň takovou, kterou je náš zdravotní systém schopen zaplatit.
Kromě toho běží spousta klinických studií, do kterých se mohou na doporučení lékaře pacienti zapojit.
Studie se člověk bát nemusí
‚V České republice je až 90 % studií, ve kterých používáme léky, které již máme dlouhodobě k dispozici, jen jsou ve studiích zařazeny v jiných kombinacích a my každou tu kombinaci musíme testovat, aby ten konkrétní lék dostal úhradu.
Jen naprosto výjimečně máme ve studii zařazeny léky v tzv. fázi jedna, kdy testujeme nové léky. Proto se pacienti zařazení do studií nemusí bát,‘ říká MUDr. Jan Straub z 1.
lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Léčba je v rámci České republiky centralizovaná a dobře organizovaná. O pacienty se stará Česká myelomová skupina, kde jsou sdružena hlavní hematologická centra zajišťující léčbu. ‚Má to své důvody vědecké i ekonomické, protože léčba je extrémně finančně náročná,‘ uvádí Ivan Špička z kliniky hematologie 1. LF a VFN v Praze.
Co je to mnohočetný myelom?
Rakovinná neboli maligní plazmatická buňka se nazývá myelomová buňka. Myelomu se říká ‚mnohočetný‘, protože v kostech, kde roste, se často vyskytuje více ložisek. Na kosti se projeví buď jako nádor a/nebo jako oblast ztráty kostní hmoty; u dospělého postihuje místa, kde je kostní dřeň aktivní; kostní dutiny v kostech páteře, lebky, pánve, žeber a oblasti ramenních a kyčelních kloubů. Slovo myelom pochází z řeckého myelo, což znamená ‚dřeň‘, a -om znamená ‚nádor‘.
Pro mnohočetný myelom je charakteristické abnormální hromadění plazmatických buněk (myelomových) v kostní dřeni, což způsobuje:
- snížení normální funkce kostní dřeně s možnou anémií, snížením počtu bílých krvinek (leukopenie) a krevních destiček (trombocytopenie)
- nadměrnou tvorbu abnormálních protilátek, které jsou všechny stejné (říká se jim M protein), a které se hromadí v krvi a moči a vyvolávají zvýšenou viskozitu krve a selhání ledvin
- poškození a destrukci kostí vyvolanou lokální nerovnováhou mezi osteoblasty a osteoklasty.
Každá buňka v těle dodržuje určitá pravidla: Dělí se, jen když je třeba, a když to tělo vyžaduje, umírá.
Tato buněčná pravidla chování jsou nutná pro zachování zdraví mnohobuněčného organismu v tak složité podobě, jako je naše zdraví.
Řízení jednotlivých buněk probíhá prostřednictvím zvláštních bílkovin, které podporují nebo brzdí funkce jednotlivých buněk. Pokud buňka hraje užitečnou roli, tyto bílkoviny podporují její přežití.
Když už buňka není potřebná, tělo zvýší množství bílkoviny, která vyvolá její smrt. Analogické mechanismy regulují dělení a vyzrávání buněk.
Dnes víme, že nádorová onemocnění jako je mnohočetný myelom jsou vyvolány získaným poškozením těchto bílkovin.
V praxi to znamená, že nádorová buňka nedodržuje normální pravidla chování, roste v nevhodný čas a na nevhodném místě a nedělí se proto, aby zastávala užitečnou funkci.
Mnohočetný myelom je závažné onemocnění, vhodná léčba je naprosto zásadní. V současné době je k dispozici mnoho možností léčby. Přečíst si víc…
‚Už nějakou dobu jsem měla potíže. Prostě jsem cítila, že něco není v pořádku. Pravý důvod mých potíží bohužel nezjistili a tak jsem se cítila stále frustrovanější.
Moji blízcí se mě začali vyptávat na příznaky a já jsem se dokonce začala vyptávat sama sebe. Měla jsem obavu, jestli si to všechno nevymýšlím. Když mi nakonec stanovili diagnózu, pocítila jsem úlevu.
Moje ‚smyšlená nemoc‘ měla konečně jméno.‘ Lara, 69 let
Jako u většiny nádorových onemocnění, ani příčina myelomu není stále známa. Nicméně studie za posledních 10 let poskytly důležité informace o tom, jak mnohočetný myelom (MM) vzniká.
Jedinými známými rizikovými faktory, které mají vliv na pravděpodobnost, že onemocníte MM, jsou v současné době věk (nemoc postihuje převážně starší osoby), pohlaví (muži onemocní častěji než ženy), nádorové onemocnění lymfatického typu v anamnéze a diagnóza monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS). Navíc stejně jako u ostatních nádorových onemocnění je MM onemocnění stimulované akumulací genetických změn, které vedou k poruše mechanismu růstu a smrti buněk. Ačkoli neexistuje žádná jednotlivá genetická změna specifická pro MM, pozorujeme u tohoto onemocnění skupiny konkrétních genetických abnormalit, které se nevyskytují u jiných nádorů.
Mnohočetný myelom (MM) se klinicky projevuje mnoha různými způsoby: neexistují žádné specifické příznaky tohoto onemocnění. V době diagnózy může být až třetina pacientů bez příznaků, nemoc je objevena při běžném rozboru krve. Nejčastějšími projevy tohoto onemocnění jsou: bolesti kostí, zejména v dlouhých kostech, lebce, žebrech a pánvi.
Bolest je vytrvalá a obvykle špatně reaguje na běžné léky proti bolesti. Pokud přetrvává poškození kostí, dochází k abnormálnímu zakřivení páteře, kolapsu obratle a patologickým zlomeninám.
V závažných případech se mohou vyskytnout neurologické problémy, například slabost, ztráta citu v nohou, ztráta ovládání močového měchýře v důsledku utlačování míchy nebo nervových kořenů, časté a přetrvávající infekce, zejména infekce dýchacích cest. Únava, špatná snášenlivost zátěže a dušnost při mírné námaze.
Obvyklou komplikací MM je také anémie a poruchy srážení krve; další nespecifické příznaky, například zmatenost, bolesti hlavy, poruchy vidění, horečka a ztráta hmotnosti (zejména v případě závažné nedostatečnosti ledvin a/nebo hypokalcémie).