Glomerulopatie tvoří největší část chorob v nefrologii a jsou takéjednou z nejčastějších příčin chronické ledvinné nedostatečnosti čiledvinného selhání. Jde o stav charakterizovaný nehnisavými zánětlivýmizměnami membrány glomerulů (filtračníchtělísek), v nichž dochází k filtraci krve a vzniku primární moči.
Onemocnění glomerulů ledvin může mítna svědomí mnoho faktorů. Nejčastěji jde o poškození imunopatologickéhocharakteru, významnými činiteli jsou ale i vrozené nemoci (Alportůvsyndrom), metabolická onemocnění (diabetes) či vaskulární změny (hypertenze).
Vzhledem ke komplikovanému členění glomerulopatií se zde opřemeo základní členění, na kterém se shoduje většina lékařů:
- glomerulopatie imunopatologicky podmíněné (tzv. glomerulonefritidy)
- neimunitně podmíněné glomerulopatie
Imunopatologicky podmíněné procesy
se podílejí na většině glomerulárních onemocnění.
Možnýmimunologicky podmíněným postižením glomerulů je poškození vytvářením depozitimunitních komplexů (imunokomplexů antigen+protilátka) ať už přímov místě poškození nebo docestovaných z periferní cirkulace (v takovémpřípadě je antigenem virus či bakterie).
Jedná se tedy o akutnípostinfekční glomerulonefritidy (viz níže).V případě prvém se antigen nachází v místě, kde se imunokomplexytvoří (tedy přímo v glomerulu).
Takovýantigen je normální složkou glomerulu aimunitní systém pak patologicky reaguje proti vlastním buňkám/strukturámtěla (autoimunitní onemocnění). S tímto jevem se setkáváme napříkladu systémového lupusuerytematodes, Goodpasterova syndromu (viz níže), ANCA-pozitivníglomerulonefritidy (lze zařadit i do vaskulitid,více ve stejnojmenném oddílu) nebo membranózní glomerulonefritidy (vizníže) či IgAnefropatie.
Akutní postinfekční glomerulonefritidy / Parainfekčníglomerulopatie I Glomerulopatie se někdy vyvine rychle v souvislostis infekcí jiných částí těla.
Akutní post-streptokokováglomerulonefritida se může objevit po angíně nebo vzácněji poimpetigu – kožním infekčním onemocnění. Bakterie streptokokanepostihuje ledviny přímo, ale infekce může stimulovat imunitní systémk nadprodukci protilátek.
Protilátky kolující v krvi se usazujív glomerulech a vedou k jejich poškození.
Akutní post-streptokoková glomerulonefritida se projevujenáhlým objevením otoků, zmenšeným objemem moči – oligurií,přítomností krve v moči – hematurií. Testy pak odhalí přítomnostvelkého množství bílkovin v moči. Nárůst močoviny a kreatininu v krvisvědčí pro poškození filtračních schopností ledvin.
Často je stavkomplikován vysokým krevním tlakem, který dále poškozuje ledviny.Akutní post-streptokoková glomerulonefritida je nejčastější v dětskémvěku mezi 3 až 7 lety, ale objevit se může v kterémkoliv věku. Ječastější u chlapců. Většinou nemoc trvá krátkou dobu a ledviny seobvykle po této nemoci uzdraví.
Avšak v některých případech poškozeníledvin může již zůstat nezvratné a stav pak vyžaduje náhradu funkceledvin dialýzou nebo transplantací.
Bakteriální endokarditida – infekce vnitřní tkáněsrdce je rovněž často spojena s chronickou glomerulopatií.Mechanismus, jakým jsou ledviny přesně postihovány, není úplně znám.Hlavním léčebným opatřením je léčba základního onemocnění –srdeční infekce.
Poškození může vést až k chronickému selháníledvin. HIV, virus, který způsobuje AIDS, rovněž může způsobitglomerulopatii. 5 až 10 % s HIV infekcí dospějí do selhání ledvinčasto dokonce dříve, než se projeví AIDS v plné síle.
Glomerulopatiespojená s HIV se nejdříve projeví jako těžká proteinurie a rychle progreduje (během1 roku) k selhání ledvin. Léčebně se toto postižení jen velmi špatněa omezeně dá ovlivnit.
Běžné postupy s použitím imunosupresivní terapie u těchtopacientů jsou vzhledem na přítomnost chronické virové infekcenebezpečné.
Goodpastureův syndrom je způsoben protilátkami, které sevážou na buňky v ledvinách a plících. Častým prvním příznakem jevykašlávání krve.
Zatímco poškození plic je většinou povrchní,poškození ledvin bývá rychle probíhající a trvalé. Postihuje spíšemladé muže, ale nevyhýbá se ani ženám, dětem nebo i staršímdospělým.
Terapie zahrnuje imunosupresivní léčbu k potlačenítvorby autoprotilátek a plasmaferézu – očišťovací metodou, při nížjsou protilátky odstraňovány z krve.
Membranózní glomerulopatie je po diabetické nefropatiidruhou nejčastější příčinou nefrotického syndromu u dospělých.K potvrzení diagnózy membranózní nefropatie je nutné bioptickévyšetření ledviny. Nález ve vzorku prokazuje usazeniny bílkovin imunitníhosystému v membráně glomerulů.
U 3/4případů se opět jedná o tzv. idiopatickou membranózní glomerulopatii,při níž není příčina onemocnění zřejmá. U zbývající 1/4případů je nemoc projevem systémového onemocnění, jako systémový lupuserytematodes, infekční hepatitis B nebo C a některé druhy rakoviny.
Rovněžužívání některých léků jako penicilamin, zlato nebo captopril můžebýt spojeno s membranózní nefropatií.Menší část pacientů (20–40 %) po delší době nemoci – většinou podesetiletích – dospěje do stadia selhání ledvin. U většiny pacientůnemoc trvá léta bez změny funkce ledvin.
U části asi 20 % dojde dokonceke spontánnímu vymizení nemoci. Proto jsou i názory na to, jak agresivněnemoc léčit, různé. Léky ze skupiny ACE inhibitorů a blokátorů ATreceptoru jsou používány ke snížení proteinurie. Další léky jsou užívány kekontrole krevního tlaku a k odstraňování otoků.
Jen u části nemocnýchmá význam použití kortikoidů. Další imunosupresivní terapie se zkoušíu pacientů s progresivní formou nemoci.
Neimunitně podmíněné glomerulonefritidy a poškození
Jsou způsobeny nejčastěji hemodynamickými faktory (kvalita a viskozitakrve, rychlost proudění krve, krevní tlak atd. a akcelerace aterosklerózy).
Kapiláry v glomerulech se snaží tyto jevykompenzovat, hypertrofují (zvětšují se) nebo časem pod přetíženímkolabují až sklerotizují (uzavírají se tzv. hyalinními insudáty –materiál zužující cévní lumen).
Nefunkční glomeruly tak způsobí o to většívytížení glomerulů funkčních a celýproces se umocňuje. Tato problematika úzce souvisí s glomerulosklerózou, které je věnovanýsamostatný oddíl.
Akutní glomerulonefritida
Glomerulonefritidy jsou zánětlivá poškození glomerulů. Typickým nálezem je hematurie glomerulárního typu, tendence ke snížené glomerulární filtraci a často výskyt hypertenze.[1]
Akutní poststreptokoková glomerulonefritida
- 10-20 dní po infekci β-hemolytickým streptokokem (angína, faryngitida, impetigo);
- ukládání imunokomplexů antigen-protilátka do glomerulárních kapilár (vychytává také komplement C3);
- časté, zejm. u školních dětí, více u chlapců; manifestuje se hematurií, proteinurií a edémy;
- laboratorně v séru vzestup kreatininu, vzestup ASLO a pokles C3 složky komplementu;
- symptomatická léčba – kontrola bilance tekutin; léčba streptokokové infekce procainpenicillinem;
- prognóza příznivá, mikroskopická hematurie může přetrvávat až rok.[1]
Jiné postinfekční akutní glomerulonefritidy
- vzácnější; po parotitidě či jiných bakteriálních a virových, popř. parazitárních infekcích (stafylokoky, klebsiely, salmonely, brucely, leptospiry, korynebakterie, kampylobaktery, rickettsie, viry hepatitidy B, CMV, VZV, EBV, Coxsackie, adenoviry, toxoplazmy, kandidy atd.);
- imunokomplexová etiologie; prognóza příznivá.[1]
Rychle progredující glomerulonefritidy
- závažné nefropatie; porucha renálních funkcí již od počátku; progrese do chronické renální insuficence až chronického selhání ledvin.[1]
Akutní poststreptokoková glomerulonefritis APGN[upravit | editovat zdroj]
Akutní glomerulonefritidy jsou oboustranné, náhle vzniklé nemoci ledvin, při kterých jsou všechny glomeruly postiženy sterilním zánětem s proliferací buněčných elementů a klinicky jsou charakterizovány obrazem akutního nefritického syndromu.
Většina akutních glomerulonefritid vzniká jako sterilní následek infekcí organismu. Z etiologického, klinického i prognostického hlediska nutno odlišovat akutní poststreptokokovou GN od jiných postinfekčních GN.APGN postihuje nejčastěji děti školního věku 5–12 let.
Ve vyspělých zemích je výskyt asi 6–20:100 000, v rozvojových zemích je výskyt mnohem vyšší.
Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]
APGN je vyvolána hemolytickými streptokoky skupiny A, tzv. nefritogenními kmeny M (nejčastěji typ 12 a 49). Nemoc se rozbíhá 1–3 týdny po překonání streptokokové infekce (tonsillitis, pharyngitis, sinusitis, otitis media, scarlatina, impetigo contagiosa streptogenes, streptokokové fokusy). Nefritogenní streptokoky produkují antigeny, mezi nejdůležitější patří NSAP–streptokinasa (nephritogen strains associated protein), M-protein a tzv. endostreptosin. Za těmito antigeny přecházejí specifické protilátky, které po vazbě s antigenem vytváří in situ depozita imunokomplexů na vnější straně bazálních membrán kapilár glomerulu. Při APGN se uplatňuje i účinek streptokokového enzymu neuraminidasy, která mění strukturu IgG hostitele. Změněné IgG se tak stávají autoantigenem, dochází k tvorbě autoprotilátek (tzv. revmatoidní faktory) a po jejich vazbě se změněným IgG dochází k tvorbě imunokomplexů, které vypadávají ze sera při jeho ochlazení (tzv. kryoglobuliny).Patofyziologicky je při APGN přítomná intraglomerulární hypertenze a hyperfiltrace v přepočtu na nefron, přestože je snížená GF i průtok krve.Zajímavé jsou nové poznatky o patogenezi otoků při APGN a GN obecně. Dnes se za příčinu otoků pokládá primární retence natria v ledvinách – znamená to, že GN postihuje nejen glomeruly, ale i tubulární buňky, resp. reabsorpci natria v nich.Patologicko-anatomicky je APGN charakterizována obrazem endokapilární proliferativní GN.
Klinika[upravit | editovat zdroj]
Asi u 30 % nemocných, u kterých se vyvine APGN, se zjistí už při infekci faryngu nebo pyodermii erytrocyturie. Následuje epizoda latence 1–3 týdny po faryngitidě, 4–8 týdnů po pyodermii. Nemoc po období latence začíná celkovými příznaky: nevolnost, nechutenství, bolesti hlavy, neurčité bolesti v lumbální krajině.
Děti mají často bolesti břicha, často i kolikovitého charakteru. Často je pozorována pacientem nebo jeho rodiči makroskopická hematurie – moč je tmavá, červenohnědá, barvy ‚vypraného masa‘. Typické jsou otoky, které se zpočátku objeví v oblasti očních víček, prstů a pretibiálně.
Charakteristická může být bledost ve tvářích připomínající ‚panenku‘. Na počátku nemoci je obvykle oligurie, méně často anurie. Častým příznakem bývá hypertenze s hodnotami systolického TK v rozmezí 160–200 mmHg a diastoly 110–130 mmHg.
Významná část nemocných má výše uvedené příznaky slabě vyjádřené, u jiných mohou dokonce chybět – hovoříme o oligosymptomatických formách.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Krev v moči se chemicky a mikroskopicky zjistí vždy. Nejčastěji nacházíme mikroskopickou hematurii, ale přítomna může být i makroskopická hematurie. Proteinurie je obvykle v rozmezí 0,5–2 g/24 hod., proteinurie trvá několik dní, zpravidla po týdnu ustupuje, ale někdy může mít proteinurie i nefrotický charakter.
V moči zjišťujeme hyalinní, erytrocytární nebo granulované válce. Osmolalita moče je vysoká. Složka C3 komplementu je přechodně snížena až v 90 % případů, do normy se vrací zpravidla do 8 týdnů, snížený může být i CH50. Koncentrace FDP a D-dimerů v seru a moči jsou zvýšené.
Při vyšetření očního pozadí můžeme v rámci hypertenze nalézt spazmy drobných arterií, výraznější nález na očním pozadí však chybí.Sedimentace bývá zvýšená, v krevním obraze zjišťujeme mírnou diluční anémii, leukocytózu a střední trombocytopenii. Bývá zvýšená koncentrace fibrinogenu, faktoru VIII a aktivity plasminu.
Nacházíme mírnou hypergamaglobulinemii, zvýšení IgG a IgM. Prokázat můžeme i kryoglobulinémii, cca u 50 % pacientů nacházíme pozitivitu RF.Důkaz streptokokové infekce provádíme vyšetřením titru ASLO, antideoxyribonukleasy B (anti-DNáza B), antihyaluronidasy.
Pokud anamnesticky byla přítomna kožní infekce, pak ASLO je obvykle negativní a spolehlivější je průkaz anti-DNázy.Erytrocyty v moči mají změny buněčné membrány (nepravidelná zhrubnutí, výběžky) s charakteristickým nálezem > než 5–12 % akantocytů. Nález svědčí pro glomerulární erytrocyturii.
GF bývá zřetelně snížena, kreatinin v seru bývá normální nebo zvýšený. Renální biopsie není při APGN indikována. Při diagnostickém algoritmu se pro ní rozhodujeme při atypickém průběhu, např.při podezření na membranoproliferativní GN nebo rychle progredující GN (RPGN).
Histologie postinfekční glomerulonefritidy.
Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]
Při akutní exacerbaci do té doby klinicky němé chronické GN se klinické obtíže objeví současně s infekcí, chybí období latence, koncentrace kreatininu je vyšší, je výraznější oligurie, snížená GF nemá tendenci k úpravě, ledviny na UZV bývají zmenšené.K odlišení jiných příčin hematurie je při atypickém průběhu APGN vhodné vyšetření C3 složky komplementu.
Při prerenálních a postrenálních (urologických) příčinách je koncentrace C3 vždy v normě.Hemolyticko-uremický syndrom má kromě hematurie a oligurie i výraznou trombocytopenii a charakteristické změny erytrocytů v krevním nátěru.
Při RPGN se v protikladu k APGN hodnoty GF po iniciálním poklesu nezlepšují, naopak progresivně se zhoršují a nemocní postupně přechází do stavu chronické renální insuficience.Membranoproliferativní GN často začíná stejným klinickým obrazem akutního nefritického syndromu, koncentrace C3 se však nevrací k normě ani po 8 týdnech.
Hereditární nefritidy odliší rodinná anamnesa, výskyt poruch sluchu a zraku, nevýznamně zvýšená sedimentace a nezměněná koncentrace C3. Definitivní odpovědí je výsledek renální biopsie.Polyarteriitis nodosa se kromě akutního nefritického syndromu projevuje horečkou, postižením kloubů, splenomegalií a neuritidou.
Wegenerova granulomatosa začíná obvykle systémovými, plicními a očními projevy a nefritický syndrom se objevuje až později v průběhu nemoci. Esenciální kryoglobulinemie může začínat nefritickým syndromem, ale jsou přítomny i artralgie, exantém a Raynaudův fenomen.
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
Nejzávažnější komplikací je srdeční selhání z hypervolemie a hypertenze. Klinicky se projevuje jako plicní edém, ortopnoe, tachypnoe, tachykardie, gallop. Při náhlém vzestupu TK a rozvoji hypertenzní krize vzniká edém mozku, který se projeví záchvatem hypertenzní encefalopatie.
Klinickým korelátem jsou zde bolesti hlavy, zvracení, tonicko-klonické křeče s poruchami zraku, bezvědomí.Někdy zůstává i po úpravě klinického stavu dlouhodobě mírná zbytková proteinurie nebo erytrocyturie.
Ještě za 6 nebo i 12 měsíců se může objevit mikroskopická erytrocyturie po nadměrné fyzické námaze nebo při interkurentní infekci u nemocných, kteří už měli negativní nález v moči.
V rozhodnutí, či mikroskopická hematurie nebo proteinurie je ještě důkazem aktivity nemoci nebo již přechodu do chronické formy, nám pomáhá renální biopsie (neprovádíme ji obvykle dříve, než za 12 měsíců) nebo vyšetření selektivnosti proteinurie a koncentrace C3 složky komplementu.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Pacienta s APGN se doporučuje hospitalizovat. Platí zásada, že léčba je symptomatická, tj. léčí se jen komplikace.Základem léčby je fyzický klid, a to pokud možno až do vymizení příznaků aktivity nemoci (ústup hypertenze, edémů, makroskopické hematurie, proteinurie a pokles sedimentace).
Dalším základním bodem terapie je dieta: v prvních dnech se ordinuje sacharidová dieta a pacientům se podává jenom tolik tekutin ve formě slabého čaje, kolik činí diuresa a perspiratio insensibilis (obvykle 500–700 ml).
S ústupem oligurie se přísun tekutin postupně zvyšuje a podává se strava s omezeným příjmem soli a bílkovin do té doby, dokud nevymizí nejzávažnější příznaky nemoci (hypertenze a otoky). Obvykle po 7–14 dnech pacient může přijímat normální stravu. Výjimkou jsou jen stavy s rozvojem renální insuficience.Streptokoková infekce se vždy znovu přeléčí penicilinem.
Na klasické schema dávkování (tj. ‚adekvátní‘ dávky po dobu 10 dní) navazujeme profylakticky Penclenem 2 × 1 tbl. denně nebo depotním PNC (Pendepon 6 měsíců od vzniku nemoci.) Jiní autoři však penicilinovou profylaxi nedoporučují. Při alergii na penicilin můžeme podávat makrolidy.
Po odeznění akutních příznaků onemocnění se pod clonou ATB mají chirurgicky odstranit ložiska obsahující streptokoky (tonsillektomie, extrakce zubů). Po takovémto výkonu nezřídka nastane dočasná aktivizace onemocnění, která se projeví zvětšením hematurie a zrychlením sedimentace erytrocytů.
Na JIRP přichází pacienti s těžkou formou onemocnění, kdy prokazujeme oligoanurii, srdeční selhání nebo těžkou hypertenzi. Při anurii omezujeme přívod tekutin, podáváme diuretika. Oligoanurie je vyvolána lokální aktivací hemokoagulace a ucpáním glomerulárních kapilár tromby, proto se v této indikaci osvědčil heparin 100–300 j/kg pomalu i.v.
nebo ještě výhodněji nízkomolekulární heparin. Antikoagulační terapii doplníme antiagregační léčbou (dipyridamol, tiklopidin).Hypertenzi zpravidla ovlivňujeme redukcí soli a tekutin v dietě, farmakologicky podáváním diuretik nebo preparátů ACE-I. Při hypertenzní krizi upřednostňujeme nitroprussid, křeče tlumíme Diazepamem. Při selhání srdce je dialýza účinnější než katecholaminy. Při terapii APGN jsou kontraindikovány kortikosteroidy, neboť mohou vést k náhlému vzestupu TK.
Prognóza[upravit | editovat zdroj]
APGN se pokládá za benigní nemoc, která se ve většině případů vyléčí za 4–6 měsíců. U části nemocných je průběh protrahovaný nebo zůstávají reziduální změny ve formě mikroskopické hematurie po tělesné zátěži nebo infekci. Prognóza je horší u pacientů s přetrvávající hypertenzí a proteinurií, které jsou spojeny s vývojem irreverzibilní glomerulosklerosy.
Akutní nestreptokokové postinfekční GN[upravit | editovat zdroj]
Jde o sterilní imunopatologicky podmíněné záněty glomerulu, které vznikají po nestreptokokové infekci organismu. Etiologie akutních postinfekčních GN je různorodá. Mohou být vyvolány stafylokoky, E. Coli a jinými bakteriemi (např. při infikovaných umělých zkratech – tzv.
shuntová GN, při subakutní infekční endokarditidě – častá u i.v. narkomanů, při pyodermii a tonzillopharyngitidách), viry (HBV, parotitis, Coxsackie, ECHO, CMV, influenza A, B), jiné mikroorganismy (Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Candida albicans).
Morfologicky se při akutních nestreptokokových postinfekčních GN zjistí prognosticky závažnější formy GN, např.membranoproliferativní nebo membránová GN.Při akutních postinfekčních GN je klinický i laboratorní obraz stejný jako při APGN, ale chybí zde důkazy prodělané streptokokové infekce.
Prognóza akutních nestreptokokových postinfekčních GN je podstatně horší než při APGN. Tyto GN mají obvykle protrahovaný průběh s tendecí k přechodu do chronicity a proto je podle morfologického obrazu obvykle nutná i mnohem intenzivnější léčba než při APGN.
Nejzávažnější prognosu mají povirové GN, zatímco při mnohých postbakteriálních GN se po vyléčení infekce upraví i samotná GN.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 605-606. ISBN 978-80-7262-772-1.
- MUDr.HAVRÁNEK, Jiří: Akutní glomerulonefritida
Gromerulonefritidy (slovensky)
Glomerulonefritida – Glomerulonephritis
Glomerulonefritida ( GN ) je termín používaný k označení několika onemocnění ledvin (obvykle postihujících obě ledviny). Mnohé z těchto nemocí jsou charakterizovány zánětem buď z glomerulů nebo malých krevních cév v ledvinách, proto jméno, ale ne všechny nemoci nutně zánětlivou složku.
Jelikož se nejedná o striktně jediné onemocnění, jeho prezentace závisí na konkrétní entitě nemoci: může se projevovat izolovanou hematurií a / nebo proteinurií (krev nebo bílkovina v moči ); nebo jako nefrotický syndrom , nefritický syndrom , akutní poškození ledvin nebo chronické onemocnění ledvin .
Jsou rozděleny do několika různých patologických vzorců, které jsou obecně seskupeny do neproliferativních nebo proliferativních typů.
Diagnostika vzorce GN je důležitá, protože výsledek a léčba se u různých typů liší. Primární příčiny jsou vnitřní pro ledviny.
Sekundární příčiny jsou spojeny s určitými infekcemi (bakteriální, virové nebo parazitické patogeny), léky, systémovými poruchami ( SLE , vaskulitida) nebo cukrovkou.
Příznaky a symptomy
Glomeruly , funkční jednotka, která představuje první krok filtraci krve a generování moči .
Glomerulonefritida označuje zánět glomerulu , který je jednotkou podílející se na filtraci v ledvinách. Tento zánět má obvykle za následek jeden nebo oba nefrotické nebo nefritické syndromy .
Nefrotický syndrom
Nefrotický syndrom je charakterizován nálezem otoku u osoby se zvýšeným obsahem bílkovin v moči a sníženým obsahem bílkovin v krvi se zvýšeným obsahem tuku v krvi . Zánět, který ovlivňuje buňky obklopující glomerulus, podocyty , zvyšuje propustnost pro proteiny , což vede ke zvýšení vylučovaných proteinů.
Když množství bílkovin vylučovaných močí převyšuje schopnost jater kompenzovat, je v krvi detekováno méně bílkovin – zejména albumin , který tvoří většinu cirkulujících proteinů. Se sníženým obsahem bílkovin v krvi dochází ke snížení onkotického tlaku v krvi. To má za následek otok, protože onkotický tlak v tkáni zůstává stejný.
Ačkoli snížený intravaskulární onkotický (tj. Osmotický) tlak částečně vysvětluje edém pacienta, novější studie ukázaly, že rozsáhlá retence sodíku v distálním nefronu (sběrný kanál) je hlavní příčinou retence vody a edému u nefrotického syndromu.
To se zhoršuje vylučováním hormonu aldosteronu nadledvinami, který je vylučován v reakci na pokles cirkulující krve a způsobuje zadržování sodíku a vody . Hyperlipidémie je považována za důsledek zvýšené aktivity jater.
Nefritický syndrom
Podocyty , buňky, které lemují glomerulus, jsou negativně nabité a mají malé mezery, které brání filtraci velkých molekul. Pokud je poškozen zánětem , může to mít za následek zvýšenou propustnost pro proteiny
Nefritický syndrom je charakterizován krví v moči (zejména odlitky červených krvinek s dysmorfními červenými krvinkami) a snížením množství moči za přítomnosti hypertenze . U tohoto syndromu se předpokládá, že zánětlivé poškození buněk lemujících glomerulus vede ke zničení epiteliální bariéry, což vede k tomu, že se v moči nachází krev. Současně mohou reaktivní změny, např. Množení mezangiálních buněk, vést ke snížení průtoku krve ledvinami, což má za následek snížení produkce moči. Systém renin-angiotensin může být následně aktivován z důvodu snížení perfúze juxtaglomerulárního aparátu , což může vést k hypertenzi.
Neproliferativní
To je charakterizováno formami glomerulonefritidy, při kterých se počet buněk nezmění. Tyto formy obvykle vedou k nefrotickému syndromu . Příčiny zahrnují:
Nemoc s minimálními změnami
Onemocnění s minimálními změnami je charakterizováno jako příčina nefrotického syndromu bez viditelných změn v glomerulu při mikroskopii. Onemocnění s minimálními změnami se obvykle projevuje otoky , zvýšením bílkovin vylučovaných močí a snížením hladin bílkovin v krvi a zvýšením cirkulujících lipidů (tj.
Nefrotický syndrom ) a je nejčastější příčinou nefrotického syndromu u dětí. I když při světelném mikroskopu nemusí být viditelné žádné změny, mohou změny v elektronové mikroskopii v glomerulích vykazovat fúzi nožních procesů podocytů (buněk lemujících bazální membránu kapilár glomerulu).
Obvykle se léčí kortikosteroidy a neprochází chronickým onemocněním ledvin .
Fokální segmentová glomeruloskleróza
Fokální segmentová glomeruloskleróza je charakterizována sklerózou segmentů některých glomerul. Je pravděpodobné, že se projeví jako nefrotický syndrom. Tato forma glomerulonefritidy může být spojena s podmínkami, jako je HIV a zneužívání heroinu , nebo zděděná jako Alportův syndrom .
Příčina asi 20–30% fokálně-segmentální glomerulosklerózy není známa. Při mikroskopii mohou postižené glomeruly vykazovat zvýšení hyalinu , růžového a homogenního materiálu, tukových buněk , zvýšení mezangiální matrice a kolagenu.
Léčba může zahrnovat kortikosteroidy , ale až polovina lidí s ohniskovou segmentální glomerulonefritidou má i nadále progresivní zhoršování funkce ledvin, které končí selháním ledvin.
Membranózní glomerulonefritida
Membranózní glomerulonefritida může způsobit buď nefrotický nebo nefritický obraz.
Asi dvě třetiny jsou spojeny s autoprotilátkami proti receptoru fosfolipázy A2, ale další asociace zahrnují rakovinu plic a střev, infekce, jako je hepatitida B a malárie , léky včetně penicilaminu a onemocnění pojivové tkáně, jako je systémový lupus erythematodes . Jedinci s mozkovými zkraty jsou vystaveni riziku vzniku zkratové nefritidy , která často produkuje MGN.
Mikroskopicky se MGN vyznačuje zesílenou glomerulární bazální membránou bez hyperproliferace glomerulárních buněk. Imunofluorescence ukazuje difúzní granulární absorpci IgG .
Bazální membrána může zcela obklopovat zrnité usazeniny a vytvářet vzor „špice a kopule“.
Tubuly také vykazují příznaky typické hypersenzitivní reakce typu III, která způsobuje proliferaci endoteliálních buněk, což lze pozorovat pod světelným mikroskopem s PAS barvivem.
Prognóza se řídí pravidlem třetin: jedna třetina zůstává u MGN na neurčito, jedna třetina v působnosti a jedna třetina postupuje do selhání ledvin v konečné fázi . Jak glomerulonefritida postupuje, jsou infikovány tubuly ledvin, což vede k atrofii a hyalinizaci. Zdá se, že ledvina se zmenšuje. O léčbu kortikosteroidy se pokouší, pokud onemocnění postupuje.
V extrémně vzácných případech je známo, že se toto onemocnění vyskytuje v rodinách, které se obvykle přenášejí přes ženy. Tento stav se podobně nazývá familiární membránová glomerulonefritida. Na světě bylo jen asi devět zdokumentovaných případů.
Onemocnění tenké bazální membrány
Onemocnění tenké bazální membrány je autozomálně dominantní dědičné onemocnění charakterizované tenkými glomerulárními bazálními membránami elektronovou mikroskopií. Jedná se o benigní stav, který způsobuje přetrvávající mikroskopickou hematurii . To také může způsobit proteinurii, která je obvykle mírná a celková prognóza je vynikající.
Fibronektinová glomerulopatie
Fibronektinová glomerulopatie je vzácná forma glomerulopatie charakterizovaná zvětšenými glomeruly s usazeninami v mezangiu a subendoteliálním prostoru. Ukázalo se, že depozity jsou fibronektin. Tento stav se dědí autozomálně dominantním způsobem. Asi 40% případů je způsobeno mutacemi genu fibronektinu ( FN1 ) umístěného na chromozomu 2 (2q34).
Proliferativní
Proliferativní glomerulonefritida je charakterizována zvýšeným počtem buněk v glomerulu. Tyto formy se obvykle vyskytují s trojicí krve v moči , sníženou tvorbou moči a hypertenzí , nefritickým syndromem . Tyto formy obvykle postupují do selhání ledvin v konečném stadiu (ESKF) v průběhu týdnů až let (v závislosti na typu).
IgA nefropatie
IgA nefropatie , známá také jako Bergerova choroba , je nejběžnějším typem glomerulonefritidy a obvykle se projevuje izolovanou viditelnou nebo okultní hematurií, příležitostně v kombinaci s nízkým stupněm proteinurie, a jen zřídka způsobuje nefritický syndrom charakterizovaný proteinem v moči a viditelnou krví v moči . IgA nefropatie je klasicky popisována jako samoléčebná forma u mladých dospělých několik dní po respirační infekci. Je charakterizován depozity IgA v prostoru mezi glomerulárními kapilárami .
Henoch – Schönleinova purpura označuje formu IgA nefropatie, která obvykle postihuje děti, charakterizovaná vyrážkou malých modřin postihujících hýždě a dolní končetiny, s bolestmi břicha.
Postinfekční
Postinfekční glomerulonefritida se může objevit po v podstatě jakékoli infekci, ale klasicky k ní dochází po infekci bakteriemi Streptococcus pyogenes .
Obvykle k němu dochází 1–4 týdny po faryngeální infekci touto bakterií a je pravděpodobné, že bude mít malátnost, mírnou horečku , nevolnost a mírný nefritický syndrom se mírně zvýšeným krevním tlakem, hrubou hematurií a kouřově hnědou močí.
Cirkulující imunitní komplexy, které se ukládají v glomerulech, mohou vést k zánětlivé reakci.
Diagnóza může být stanovena na základě klinických nálezů nebo pomocí antistreptolysinových O protilátek nalezených v krvi. Biopsie se provádí jen zřídka a je pravděpodobné, že u dětí dojde k vyřešení onemocnění za 1–4 týdny, s horší prognózou, pokud budou postiženi dospělí.
Membranoproliferativní
Membranoproliferativní GN (MPGN), také známý jako mesangiokapilární glomerulonefritida, je charakterizován zvýšením počtu buněk v glomerulu a změnami v glomerulární bazální membráně . Tyto formy se projevují nefritickým syndromem , hypocomplementemií a mají špatnou prognózu. Existují dva primární podtypy:
- MPGN typu 1 je způsoben cirkulujícími imunokomplexy, obvykle sekundárními k systémovému lupus erythematodes , hepatitidě B a C nebo jiným chronickým nebo opakujícím se infekcím. Cirkulující imunitní komplexy mohou aktivovat systém komplementu , což vede k zánětu a přílivu zánětlivých buněk.
- MPGN typu 2, také známý jako Dense Deposit Disease , je charakterizován nadměrnou aktivací systému komplementu. Autoprotilátka proti C3 nefritickému faktoru stabilizuje C3-konvertázu , což může vést k nadměrné aktivaci komplementu.
Rychle progresivní glomerulonefritida
Rychle progresivní glomerulonefritida , známá také jako srpek srpku , je charakterizována rychlým progresivním zhoršováním funkce ledvin. Lidé s rychle progresivní glomerulonefritidou mohou mít nefritický syndrom . Při řízení se někdy používá steroidní terapie, i když prognóza zůstává špatná. Rozeznávají se tři hlavní podtypy:
Histopatologicky většina glomerulů představuje „půlměsíce“. Tvorba půlměsíců je iniciována průchodem fibrinu do Bowmanova prostoru v důsledku zvýšené propustnosti glomerulární bazální membrány.
Fibrin stimuluje proliferaci endotelových buněk Bowmanovy kapsle a příliv monocytů.
Rychlý růst a fibróza půlměsíců stlačuje kapilární smyčky a zmenšuje Bowmanův prostor, což vede k selhání ledvin během několika týdnů nebo měsíců.
Diagnóza
Renální ultrasonografie chronického onemocnění ledvin způsobeného glomerulonefritidou se zvýšenou echogenicitou a sníženou kortikální tloušťkou. Měření délky ledvin na americkém obrázku je znázorněno znakem „+“ a přerušovanou čarou.
Některé formy glomerulonefritidy jsou diagnostikovány klinicky na základě nálezů z historie a vyšetření. Jiné testy mohou zahrnovat:
Léčba
Glomerulonefritida: příznaky, léčba (glomerulonefritis)
Jedná se o onemocnění ledvin, přesněji řečenoglomerulů, což jsou mikroskopická tělíska uloženáv ledvinách, zodpovědná za filtraci krve.
Jde víceméně o obecný pojem, neboť typů glomerulonefritidy,lišících se především způsobem, jakým bylo poškození glomerulůvyvoláno, existuje několik. Rozlišujeme glomerulonefritidyprimární, u nichž jsou postiženy pouze ledviny, asekundární, které jsou komplikací jiného onemocnění.
Dále lze glomerulonefritidy s výhodou dělit dle časového hlediska(délky průběhu), kterého bude využito v následujícím textu. Totočasové hledisko má totiž významnou souvislost s prognózou, tedy odbornýmpředpokladem úspěšnosti léčby a míry následků, které můžeonemocnění zanechat.
Funkce glomerulů a jejich nezastupitelnost v lidském těle
Glomeruly jsou okem neviditelná tělíska, jejichž počet ve zdravéledvině přesahuje 1 milion. Jsou to v podstatě klubka drobnýchcév, jejichž kličky jsou obaleny velmi jemným sítem.
Krev, kteráneustále klubky probíhá, je přes síto filtrována zavzniku primární moči. To je tekutina, která je poslézev ledvinných kanálcích dále upravována, jak co do kvality, tak domnožství.
Konečnou podobou pak je moč definitivní, která je svedena domočového měchýře a močením již bez dalších úprav z tělaodstraňována.
Hnacím motorem filtrace je krevní tlak, který krev přes síto„pasíruje“. Velikost pórů síta a taktéž jeho elektrický náboj majírozhodující vliv na to, jaké složky mohou krev opustit.
Do primární močiza normálních okolností přestupuje voda, soli a malé molekuly (jako např.močovina, kreatinin aj).
Tyto složky, včetně vody, jsou buď z těla vyloučeny, nebo pomocídalších procesů, reagujících na momentální stav a potřeby těla, jsouvráceny zpět do krevního oběhu.
Naopak do primární moče přes zdravý glomerulus nikdyneprocházejí krevní buňky a bílkoviny krevníplazmy (mají velkou molekulu).
Ledvinné kanálky nejsou uzpůsobenypro to, aby vracely tyto velké elementy do krevního oběhu.
Pokud se tedykrevní buňky (především červené krvinky) a/nebo bílkoviny ocitnouv definitivní moči, je to neklamná známka poškozeníglomerulárního síta.
Stejně tak může být síto zánětlivým procesem „ucpáno“, takžeani malé molekuly, včetně vody, přes něj nebudou procházet a budou sehromadit v krevním oběhu.
Přítomnost nadbytečné vody, solí a odpadníchlátek v těle, stejně jako reakce regulačních mechanismů organismu, pakobvykle vede k rozvoji pozorovatelných příznaků onemocnění, jako jsouotoky, snížené množství moči (oligurie)až zástava močení (anurie) atd.
Postihl-li glomeruly zánět, hrozí jim zjizvení aúplná ztráta funkce (čímž je ztracena funkce celéledviny). Především na povaze mechanizmu, který poškození vyvolal,závisí, zda je možné nemoc ovlivnit léčebným zásahem.
Proč jsou glomeruly poškozovány?
Glomerulonefritidy jsou jedním z důkazů toho, že imunitnísystém nemusí být člověku vždy ku prospěchu, naopak může přisvé chybné funkci napáchat až smrtelné škody.
Imunita člověka je založena mimo jiné na tvorbě protilátek, které sevážou na škodliviny, čímž škodlivost potlačují. Protilátka navázanáv komplexu (imunokomplexu) se škodlivinou pak přitahujeimunitní buňky, které celý komplex definitivně zlikvidují. Buňky všakpři této likvidační činnosti mohou poškodit i tkáň v okolí.
Zmíněné komplexy mohou cirkulovat v krvi a usazovat se nafiltračním sítu v glomerulu (jedná se o velké molekuly, kterésítem neprojdou). Jejich přítomnost přitahuje imunitní buňky, které přilikvidaci komplexů poškozují i celý glomerulus.
V jiných případech pak mohou zmíněné komplexy vznikat přímo namístě. To tehdy, je-li kvůli chybě imunitního systému část glomeruluidentifikována jako škodlivina. Pak je proti této části vytvořenaprotilátka, jejím navázáním vytvořen komplex, který opět přitahujeimunitní buňky.
Poslední možností je, že protilátka, která se nadměrně zachycujev glomerulu, je sama identifikována jako škodlivina. Jako proti jinýmškodlivinám je proti ní vytvořená jiná protilátka a vzájemnou vazbouopět vzniká imunokomplex.
Protilátky a komplexy, které jsou na glomerulech odbourávány, mohouvznikat z mnoha důvodů. Tyto důvody (např. bakteriální či virovéinfekce, metabolická, nádorová onemocnění, poruchy imunity aj.) jsou tedyvlastními, ač do jisté míry nepřímými, vyvolavateliglomerulonefritid.
Příznaky a projevy glomerulonefritidy
Onemocnění může probíhat zcela bez příznaků a odhaleno je pak pouzenáhodně laboratorním nálezem v moči. V závislosti na konkrétním typuglomerulonefritidy se však objevují některé z následujících příznaků,buď samostatně, či spíše v různých kombinacích.
Může jít o příznaky celkové, zahrnující únavu,nucení na zvracení až zvracení azvýšenou teplotu.
Dále se uvádějí tupé bolestiv bedrech.
Z důvodu zadržování tekutin vznikajíotoky (jsou nejprve patrné na obličeji, především navíčkách) a zvyšuje se krevní tlak (příčina bolestíhlavy).
Nemocný močí méně (menší objem moči za den, než jeobvyklé) nebo v závažných případech nemočí vůbec(anurie).
Někdy může být v moči zřetelná přítomnostkrve (makroskopická hematurie).
V případěglomerulonefritid vznikajících na základě autoimunitní reakce (protilátkyvznikají proti vlastním tkáním těla) mohou být přítomny i zdánlivěnesouvisející příznaky, jako např. kašlání krve.
Vyšetření glomerulonefritidy
Lékař vyslechne nemocného s ohledem na jeho obtíže, dříve prodělanáa současná onemocnění. Provede základní vyšetření, včetně měřeníkrevního tlaku. Je odebrána krev a moč na biochemickévyšetření. V krvi se pátrá především po ukazatelích zánětu a pocirkulujících protilátkách, v moči mohou být objeveny krevní buňky abílkoviny.
Užitečným ukazatelem funkce glomerulů je aktuální koncentracekreatininu (jedné z odpadních látek metabolismu) v krvi. Kreatininje z těla odstraňován především glomerulární filtrací, zpět do oběhuse poté již nevstřebává. Jeho vyšší koncentrace v krvi znamená, žefiltrace je omezena.
Při podezření na glomerulonefritidu je nutné (obvykle však neu akutních glomerulonefritid, viz. dále) k potvrzení a zpřesněnídiagnózy provést biopsii ledviny. Vzorek ledvinné tkáně jepoté zkoumán mikroskopicky patologem, který určí definitivní diagnózu.Význam má také ultrazvukové vyšetření ledvin.
Glomerulonefritidy dle délky průběhu, jejich léčba a prognóza
Akutní glomerulonefritida vzniká náhle,nejčastěji v návaznosti na onemocnění způsobené Streptococcuspyogenes (streptokoková angína, spála, impetigo). Prevencí jedůsledná léčba těchto onemocnění antibiotiky. Dálemohou být příčinou např. stafylokoky, salmonely, EB virus, virus hepatitidyB aj.
Otoky, vysoký krevní tlak a močení se obvykle normalizují do několikadnů po zahájení léčby. Ta zahrnuje podávání penicilinu po dobu7-10 dní a klidový režim, jehož délka a přísnost se odvíjí odzávažnosti průběhu onemocnění (několik týdnů, avšak i několikměsíců).
Nemocný konzumuje jídla se sníženým obsahem solí,příjem tekutin musí přizpůsobit otokům a krevnímu tlaku. Pro sníženítlaku jsou předepisována antihypertenziva. Přinedostatečném močení jsou předepsána diuretika, přidéletrvající anurii (zástavě močení), musí být provedenahemodialýza.
Ledviny se obvykle plně zhojí, zvláště u mladých lidí jsou trvalénásledky vzácné. Poměrně dlouhou dobu po onemocnění je však možnév moči při vyšetření zachytit krevní buňky a bílkoviny.
Rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN)jsou nepoměrně závažnější. Pokud není léčba započata včas, můžev řádu týdnů až měsíců dojít k úplnému selháníledvin s následnou potřebou pravidelnéhemodialýzy.
Naopak včasné započetí léčby vede k záchraně ledvin až u 80 %pacientů. Opožděné započetí léčby je zde v souvislosti s obvyklenedostatečně rozvinutými příznaky onemocnění.
Do rychle progredující formy mohou přejít glomerulonefritidychronické.
Vyvinout se mohou také na základě vznikupatologické imunitní reakce proti glomerulům (anti-GBMnefritida), protilátky jsou zde namířeny také proti plicní tkáni,tzv.
Goodpasteurův syndrom), který se může projevitvykašláváním krve a je pro něj typický současný nález narentgenu plic.
Dále mohou být na vině postreptokokové infekce aněkterá systémová onemocnění. Přítomnost tzv. ANCAprotilátek (protilátek proti buněčné hmotě jednoho z typů imunitníchbuněk) je dalším možným důvodem RPGN (objevuje se častěji jako součástjiných onemocnění, např. Wegenerovy granulomatózy).
Diagnóza je stanovena na základě přítomnosti specifickýchprotilátek v krvi, ultrazvukového vyšetření(ledviny jsou zvětšené) a rychle provedené biopsieledvin.
Léčba spočívá v podávání kortikoidů acyklofosfamidu nitrožilně, k očištění krve odprotilátek se užívá tzv. plazmaferézy. Léčba jedlouhodobá, vysazování kortikoidů je zpravidla možné až po šestiměsících, klidový režim a další opatření k šetření ledvin se všakmusí dodržovat mnohem déle.
Mezi chronické glomerulonefritidy patří např.fokálně segmentální glomeruloskleróza, IgA nefropatie, membranóznínefropatie nebo membranoproliferativní glomerulonefritidy.
Mechanismy jejich vzniku jsou poměrně složité a jejich popis přesahujerámec tohoto textu. Vždy však svoji úlohu sehrává imunitní systém.Skutečná příčina chronických glomerulonefritid často není vůbecobjasněna. Jindy je patrná souvislost s dědičnými a metabolickýmionemocněními (např. diabetes) nebo onemocněními cév (pak se poškozeníglomerulů nazývají jako sekundární glomerulopatie).
Stanovení konkrétního typu chronické glomerulonefritidy je možné pouzepomocí biopsie ledviny, důležité je pro volbu vhodnéterapie a stanovení prognózy onemocnění.
Léčba je dlouhodobá (roky), mezijejí úkony patří podávání kortikoidů,cyklofosfamidu či cyklosporinů a léčivsnižujících krevní tlak.
Je vyžadována dieta s kontrolovanýmpříjmem tuků a bílkovin.
Příznivou prognózu ze všech chronických glomerulonefritid má snad jennefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů.
Neprovádí se u něj renální biopsie a léčba se zahajuje pouze nazákladě příznaků (otoky a nález proteinu albuminu v moči nejčastějiu předškolních dětí).
V případě jiných typů chronickýchglomerulonefritid je léčba podpůrná a k selhání ledvin ve velkémmnožství případů dochází v horizontu jedné nebo dvou desítek let,s následující nutností pravidelné hemodialýzy.
Diskuse
Další názvy: glomerulonefritis, zánět ledvin, zánět glomerulu, Brightova choroba, akutní glomerulonefritida, rychleprogredující glomerulonefritida, chronická glomerulonefritida