Infekční endokarditida – co je to – příznaky, příčiny a léčba

Infekční endokarditida je postižení vnitřní vrstvy srdce infekčním procesem. Tato vrstva (endokard) tvoří jako tenká blána výstelku srdečních síní, komor a chlopní. Infekci chlopní nejčastěji způsobují bakterie (a já budu pojednávat právě o nich), vzácněji se může jednat i o onemocnění plísňová. Nejčastějšími bakteriemi způsobující toto onemocnění jsou streptokoky a stafylokoky.

Příčiny: Dochází ke kombinaci mnoha rizikových faktorů, které se vzájemně potencují a zvyšují celkové riziko vzniku infekční endokarditidy:

1. Přítomnost bakterií v krvi: Je to logické – aby mohl vzniknout patologický proces ve výstelce srdečních dutin, musí se tam infekce nějak dostat. A jak se tam dostane? Nejsnadněji krví, která srdcem protéká. Musíme se oprostit od představy, že v krvi žádné bakterie nemohou být.

Ukázalo se totiž, že při mnoha běžných denních činnostech se bakterie do krve dostávají ve zvýšené míře (např. při čištění zubů!, při odchodu stolice apod.), stejně tak je to u řady lékařských výkonů.

Náš imunitní systém však tyto nezvané hosty v drtivé většině poměrně rychle zlikviduje, než stačí způsobit nějaké škody. 

Větší riziko průniku bakterií do krve mají samozřejmě lidé se sníženou imunitou a lidé, jejichž krevní oběh se často dostává do kontaktu s okolním prostředím. Jsou to např. pacienti se zavedenými žilními kanylami, dialyzovaní pacienti a zejména nitrožilní narkomani. Při každé injekční aplikaci drogy se zvláště při nedokonalé hygieně dostane do krve pěkná nálož bakterií.

2. Narušení endokardu a nemoci chlopní: Narušení endokardu (tj. blány vystýlající srdeční dutiny a kryjící chlopně) má spoustu příčin.

Může to být patologickým prouděním krve u vrozených srdečních vad, vrozené chlopenní vady, přítomnost umělých chlopní po kardiochirurgických zákrocích apod.

V místě poškození endokardu se může začít vytvářet nástěnná krevní sraženina tvořená fibrinem a krevními destičkami. Tato sraženina je vhodným místem pro život bakterií.

Když se dohromady spojí bod 1. a bod 2., riziko vzniku  infekční endokarditidy se prudce zvyšuje.

Bakterie pronikají do krve a než je imunitní systém stačí vyslídit a uštvat, naleznou bakterie v srdečních dutinách nebo na chlopních onu krevní sraženinu a kolonizují ji – takto osídlené sraženině se říká infekční vegetace. Na takhle poloukryté bakterie už imunitní systém moc účinně nemůže a bakterie se ve vegetaci začnou vesele množit.

Komplikace spočívají částečně v tom, že vegetace mohou narůstat a zužovat výtokové prostory v srdci nebo může infekční proces lidově řečeno chlopně nahlodat a tyto pak přestanou těsnit.

Oboje vede k  často náhlému zhoršení funkce srdce.

Kromě toho se mohou jednotlivé kusy vegetací odlamovat a putovat krví do vzdálených orgánů, kde ucpávají malé cévy a navíc se mohou stát zdroji další infekce, těmto infikovaným úlomkům vegetací se říká infekční emboly.

Pozn: Nemyslete si, že výše uvedené platí stoprocentně. Infekční endokarditida může vzniknou i v předtím zcela zdravém srdci, ačkoliv to není tak časté. 

Projevy: Projevy nemoci jsou pestré a dají se odvodit z výše uvedených příčin. Bývají chronické, ale může dojít i k velmi závažným projevům akutním.

Teploty, únava, nechutenství a noční pocení jsou klasické neurčité projevy infekční endokarditidy. Příznaky jsou důsledkem toho, že v krevním oběhu se dlouhodobě nachází bakterie, které imunitní systém nedokáže zcela zničit.

Srdeční selhávání u infekční endokarditidy může vzniknout poměrně náhle a bývá důsledkem poškození chlopní infekčním procesem.

Typickým projevem může být náhlá dušnost, zvětšená náplň krčních žil, bolestivé zvětšení jater naplněných krví, poruchy vědomí a někdy i smrt. 

Nelze opomenout ani příznaky spojené se vznikem a šířením infekčních embolů. Tyto emboly mohou ucpávat cévy a rozšiřovat infekci do mnoha orgánů.

Často jsou postiženy ledviny a mozek (u mozku může vzniknout klasická ischemická mozková mrtvice). Septické emboly, se mohou dostat i do malých cévek na končetinách.

Na dlaních a ploskách tak vznikají drobná zarudlá ložiska známá jako Janewayovy léze a na prstech drobná ložiska v nehtových lůžkách známá jako třískové hemoragie.

Diagnostika: Kromě výskytu výše uvedených projevů lze někdy při infekční endokarditidě při poslechu fonendoskopem uslyšet šelest na srdci. Důležitým vyšetřením je ECHO srdce (ultrazvuk srdce). Jako každý ultrazvuk je i ECHO naprosto nebolestivé, pouze se sondou natřenou chladivým gelem přejíždí po hrudníku.

Na obrazovce uvidí lékař ony vegetace, které velmi často povlávají na pohybujících se srdečních chlopních. Přesnější alternativou je pak jícnové ECHO, kdy se ultrazvuková sonda zavádí do jícnu. Cenné může být i mikrobiologické vyšetření vzorku žilní krve (tzv. hemokultura).

ECHO nám sice řekne, že na srdci je vegetace, ale hemokultura nám může říci, o jakou bakterii se jedná a na jaké antibiotikum je citlivá.

Prevence: Prevence spočívá v preventivním podání antibiotik před lékařskými výkony, které by mohly způsobit průnik bakterií do krevního oběhu. Zejména se jedná o zubařské výkony, ale patří sem i odstranění mandlí, cévkování močového měchýře a mnoho dalších.

Clona antibiotika pomůže zlikvidovat bakterie dříve než stihnou vytvořit infekční vegetace. Jistě si většina z vás všimla, že před vrtáním nebo trháním zubů žádná taková antibiotika nedostali.

A je to opravdu tak, prevence infekční endokarditidy se provádí pouze u těch lidí, kteří mají zvýšené riziko jejího vzniku. Patří sem mimo jiné:

1. lidé, kteří mají vrozené srdeční vady2. lidé s některými poruchami chlopní

• 3. lidé s umělými chlopněmi
• 4. lidé dialyzovaní
• 5. lidé, kteří již v minulosti infekční endokarditidu prodělali

Celou problematiku jsem ve výše uvedeném textu jistě nepojmul, ale to už je jako vždy otázka pro lékaře kompetentní tuto chorobu léčit. Chtěl jsem jen naznačit, jak se prevence provádí, kdy se provádí a zejména proč se provádí.

Léčba: Endokarditida je nebezpečné onemocnění a je nutné ji léčit v nemocnici vysokými dávkami nitrožilních antibiotik podávaných po několik týdnů.

Pokud je infekční vegetace příliš rozsáhlá, či působí-li akutní komplikace, je na místě kardiochirurgický výkon, který vegetaci odstraní.

Při těžkém poškození chlopní se někdy společně s vegetací odstraní i napadená chlopeň a nahradí se chlopní umělou. Úmrtnost neléčené infekční endokarditidy je pochopitelně vysoká.

Zdrojehttps://www.mayoclinic.orghttps://www.healthline.com

Infekční endokarditida: Příznaky, vyšetření, léčba, prognóza

Existují dvě formy onemocnění akutní a subakutní. Akutní endokarditida má vážný průběh.

Vše začíná vysokou horečkou až ke 40˚C, dále se objevuje zimnice, anémie, což vede k blednutí i ke ztrátě vědomí, zvětšují se játra a slezina, mohou se objevit bolestivé uzlíky na bříškách prstů, na dlaních, loktech nebo na nohou. Dochází k rozvoji sepse, lidově řečeno k otravě krve.

Subakutní endokarditida se projevuje zpočátku nenápadně a různorodě. Může se objevit únava, zvýšená teplota, bolesti kloubů a svalů, pocení, bolest hlavy a krev v moči.

Mohou se objevit i červené tečky na kůži, pod nehty, na sliznicích a spojivkách. Vše trvá dlouho, příznaky vymizí a zase se vrátí.

Nemoc se může také projevit ucpáním očních nebo mozkových tepen, což má za následek ztrátu zraku nebo mozkovou mrtvici.

Léčba

Takto nemocný člověk by měl být pod dohledem v nemocnici, jsou mu nitrožilně nasazena antibiotika a to na několik týdnů. Druh antibiotik se vybírá až po vyšetření. Při závažném stavu se přichází ke kardiochirurgickému výkonu, který mikroorganismy odstraní. Někdy je nutné odstranit poškozenou chlopeň a nahradit ji tou umělou. 

Léky – Využívány jsou především antibiotika, která jsou zavedena pacientovi nitrožilně.

Vyšetření

Vyšetření zahrnuje poslech srdce fonendoskopem, ultrazvuk srdce, jícnové ECHO, pokud je důležité si srdce prohlídnout i z jiné strany, a vyšetření krve, a odběr hemokultury, díky kterému lékař zjistí, o jakou bakterii se jedná. Na jeho základě se pak vybírají vhodná antibiotika.

V těhotenství – Tato nemoc může způsobit potíže i během těhotenství, záleží na jejím průběhu a na vyjádření kardiologa. Někdy se přistupuje k porodu císařským řezem, jindy je vhodnější variantou potrat. Vždy jsou však podávány antibiotika.

Komplikace – Infekční endokarditida je velmi závažné onemocnění a často, obzvlášť akutní forma, končí smrtí. Tato nemoc může způsobit mnoho komplikací a to hlavně v důsledku záměny za jinou infekci.

Častou komplikací bývá srdeční selhávání v důsledku proděravění poškození chlopně, hnisavého zánětu na srdci nebo ucpání cév otvorů, kde proudí krev, díky čemuž není tělo dostatečně krví zásobeno.

S tím souvisí i odumírání některých částí těla nebo k tvorbě zánětů, nejčastěji to jsou mozek, ledviny, slezina a oči.

Pokud je postižen mozek, dochází k mrtvici. Další komplikací jsou imunokomplexy, které se ukládají do stěny cév, do kůže, ledvin nebo kloubů, a způsobují obranu organismu, kdy se naše tělo začne zbytečně a agresivně bránit a ničí tak zdravou část těla, kde jsou imunokomplexy uloženy.

Trvalé následky – Pokud je postižen mozek, dochází k mrtvici nebo k zánětu mozku, kde jsou následky trvalé.

Prevence – Prevence je důležitá hlavně u lidí, kteří mají srdeční vady nebo již někdy infekční endokarditidu prodělali. Tato prevence zahrnuje podávání antibiotik před nejrůznějšími lékařskými zákroky, jako jsou zákroky u zubaře, odstranění mandlí nebo nejrůznější operace.

Antibiotika zničí bakterie, které by se jinak mohly usadit na srdečních chlopních. Člověk, který netrpí žádnou srdeční vadou, před zákrokem antibiotika nedostane a prevence jako taková, pro něho není možná. Nejvíce ohrožení bývají i lidé se sníženou imunitou, kterou je tedy potřeba podpořit.

 

Kdy jít k lékaři 

K lékaři běžte, pokud se již delší dobu necítíte dobře a nejrůznější příznaky se vám stále dokola vrací. Obzvlášť by se měl hlídat ten, kdo ví, že má vady srdce a při jakýchkoliv problémech jít na vyšetření.

Infekční endokarditida: příznaky, léčba (bakteriální endokarditida)

Úvodem je třeba říci, že se jedná o onemocnění poměrně vzácné,nicméně neléčeno končí téměř ve 100% případů fatálně,tedy smrtí.

V dnešní době toto onemocnění postihuje přibližně 6/100 tis.obyvatel ročně a dvakrát častěji jsou postiženi muži.

Při onemocnění dochází k tomu, že vnitřní výstelka srdce(endokard), která tvoří též chlopně, je napadenabakteriemi (vzácně jinými mikroorganismy – plísně,chlamydie), které se zde usadí a začnou se množit. Vzniká zde tzv.zánětlivý trombus neboli vegetace.

Většinou dochází k postižení chlopně, která má změněnýpovrch nebo chlopně, která není tělu vlastní (chlopennínáhrada).

Trombus narůstá a poskytuje bakteriím dostatek prostoru aideální prostředí k vytváření obranných mechanizmů, se kterými už sinaše tělo (imunitní systém) není schopno poradit. A přesně v tentomoment nastává problém.

Od této chvíle vývoj nemoci závisí na druhubakterie, která se zde usadila.

V prvním případě se jedná o bakterie agresivní,schopné svými produkty chlopeň zničit ve velmi krátké době (nejčastějiStaphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes).

Dále je protuto formu specifické, že se z vegetace mohou uvolňovatčástečky nebo větší kusy obsahující bakterie, a protože jsouagresivní, napadají dále místa, na kterých se usadí a poškozují je(zakládají tzv. metastatická ložiska).

Mohou tak postupně zaplavitcelý organismus s fatálními následky.

Dále hrozí riziko, že úlomky, které jsou krevním proudem zaneseny najiné místo v těle mohou cévu, ve které se zaseknou ucpat (docházík embolizaci – vmetení). Pak dojde k nedokrvení(ischemii) v oblasti za ní a odumření této tkáně.

Tento druh infekční endokarditidy se nazývá akutníendokarditida (rychle a vážně probíhající) a je oprotidruhé formě výrazně vzácnější, ovšem bez včasné léčby končí do6 týdnů smrtí.

V druhém případě jde o bakterie méně agresivní, které spíše nežby destruovali chlopeň se zde množí a mohou dorůst do rozměrů bránícíchvolnému průtoku krve v srdci (z nejčastějších původců jsou toStreptococcus viridans, Streptococcus epidermidis). Tato senazývá subakutní endokarditida (s pomalejšímprůběhem).

I z této vegetace se mohou uvolňovat částice (může dojítk embolizaci) a hrozí tak riziko ischemizace různýchtkání. Metastatická ložiska ale nezakládá, nepoškozuje tedy tkáněsvými produkty. Při nezaléčení dochází k smrti do 1 roku.

Pro obě formy platí, že v srdci mohou způsobit poměry takové, žedojde k narušení jeho přečerpávací funkce, což má velice vážnédůsledky pro oběhovou soustavu a může dojít až k srdečnímuselhání.

Rizikové faktory a příčiny vzniku infekční endokarditidy

Nezbytným předpokladem k usazení bakterií a vytvoření vegetace jev první řadě přítomnost bakterií v krvi (bakterémie).

K té dochází při poraněních, ale může k ní téždojít při výkonech spojených s narušením kůže, hlubších vrstevtkáně nebo sliznic a krvácením. Dochází k ní tedy i za běžnýchokolností, např. při poranění kůže, čištění zubů.

Problém nastává teprve ve chvíli, kdy jsou tyto organismy odolné vůčinaší imunitě, nebo mají možnost někde se usadit a začít se množit.

Tedy dalším předpokladem je jakékoli poškozeníchlopní, především jejich povrchu (pouze ve zcela výjimečnýchpřípadech dochází k napadení chlopně zcela zdravé).

Jedná senapříklad o vrozené vady chlopní, vrozené vady srdce a velkých cév zesrdce odstupujících, chlopně poškozené dříve proběhlým zánětem(revmatická horečka), tedy vady typu – mitrální/aortální stenóza,mitrální/aortální insuficience, trikuspidální vady, mitrální prolaps,defekty komorového septa, obstrukční kardiomyopatie, Falotova tetralogie adalší. Ne všechny mají stejný stupeň rizika, každopádně všechny majíurčité, menší či větší riziko ve spojení s jinými faktory.

Důležité je zde zmínit umělé náhrady chlopní(chlopenní protézy), které představují vysoké riziko.

Za významný rizikový faktor se považuje zneužívánídrog, resp. jejich nitrožilní aplikace. U těchto jedinců je rizikovzniku IE až 1000× vyšší než u běžné populace.

Další rizikový faktor je jakýkoli stav spojený s výraznějšímoslabením imunitního systému, ať již na základě vlastnínedostatečnosti (leukemie, AIDS, rakovina, vrozené poruch imunity), nebostavy, kdy je imunita snížena uměle, a to buď léky (imunosupresiva, např.

kortikoidy, cytostatika – u transplantovaných pacientů, u pacientůs autoimunitními onemocněními), nebo operací, což je jednak pro organismussamo o sobě stresující situace a dále zde hraje roli to, že je umělenarušena vnější bariéra těla a vnitřní prostředí je vystavenopůsobení mikroorganismů.

Nejedná se o vniknutí bakterií do organismu v průběhu operace,protože operační pole je před výkonem zbaveno jakéhokoli živéhoorganismu, nicméně v období po operaci jsou tato místa opět osídlovánabakteriemi a ty mohou, ve výjimečných případech, do rány proniknout aodsud se šířit. Jedná se především o oblast dutiny ústní, dále oblasturogenitálního a trávicího ústrojí.

V této chvíli je na místě dodat, že v dnešní době, kdy operace apooperační léčba probíhají za vysoce sterilních podmínek a docházík pokrytí období kolem výkonu podáváním antibiotik, bylo toto rizikosníženo na minimum. Každopádně se infekční endokarditida řadí mezikomplikace chirurgických výkonů.

Z obecných rizikových faktorů sem patří špatnátělesná kondice a životospráva, zanedbávání ústní hygieny,přecházení zánětlivých onemocnění, nedostatečné ošetřováníporanění, tedy stavy, kdy je buď snižována imunita nebo zcela zbytečněumožněn vstup většího množství bakterií do krve.

Kombinací výše zmíněných faktorů se zvyšujeriziko vzniku infekční endokarditidy.

Prevence infekční endokarditidy

V případě této nemoci bohužel nijak výrazná prevence ze strany laikanení možná. Lze ale doporučit lidem, kteří vědí o tom, že trpínějakou výše zmíněnou vadou srdce, aby na toto vždy, pokud by je čekalnějaký chirurgický výkon, popřípadě výkon, při kterém docházík narušení povrchu těla nebo sliznic a tento výkon je spojens krvácením, upozornili ošetřujícího lékaře.

• Důležité je to zejména u lékaře zubního, u kterého by se na totomohlo zapomenout, protože i tak nevýznamný zákrok, jako je trhání zubů,má vysoké riziko proniknutí bakterií do organismu a u takovýchto lidí bymělo být trhání kryto antibiotiky, která sníží nebezpečí usazeníbakterií na chlopni na minimum.
• Mezi další zákroky, u kterých může dojít k proniknutí bakterií dotěla patří trhání patrových (tonsilektomie) nebo nosních (adenektomie)mandlí, bronchoskopie, drenáž infikovaných ran, výkony v oblastitrávicího a močopohlavního ústrojí nebo u kardiochirurgickýchvýkonů.
• Pro klid duše dodám, že prevenci za nás vykonávají lékaři, kteří sena výše zmíněná onemocnění srdce cíleně ptají a před chirurgickýmivýkony antibiotika podávají, takže riziko vzniku je jen velmi malé.

Příznaky a projevy infekční endokarditidy

Záleží na tom, jestli jde o formu akutní, nebo subakutní.

V případě akutní endokarditidy se jednáo náhlý prudký začátek s bouřlivým průběhem, kdydochází k rychlému vzestupu teploty k hodnotámnad 39˚C, přidává se zimnice,třesavka, dochází ke zvětšení jater asleziny, vzniká chudokrevnost (anemie), tzn.dotyčný je bledý a může docházet až k poruchám vědomí. Jedná seo takzvaný septický stav (sepse = otrava krve), tělo jedoslova zaplaveno bakteriemi, jejich produkty a částicemi a docházík rychlému zhoršování celkového stavu.

U subakutní endokarditidy může být začátekzcela nenápadný. Většinou začíná nespecifickými („chřipkovými“)příznaky trvajícími několik týdnů.

Nastupuje únava,slabost, mohou být bolesti kloubů a svalů,nechutenství.

Dále se může objevit váhovýúbytek a teploty, bolesti hlavy,noční pocení, krev v moči. Také častodochází ke zvětšení sleziny, případně jater, většinou podéletrvající infekci.

Dále existují příznaky orgánové. Na kůži asliznicích se mohou objevovat drobné červenétečky, způsobené poškozením cév a vylitím krve do jejich okolí(petechie), dále se někdy dají pozorovat bolestivá zduření nabříškách prstů, nebo na ploskách nohou, popř. dlaní, tabývají častěji u akutní formy.

Kůže může nabývat odstínu bílé kávy, zvláštěna obličeji. Pod nehty se mohou objevovattmavé čárky vypadající jako třísky.Na očích se dá někdy pozorovat tečkovitéprokrvácení, obdobné tomu na kůži.

Někdy se nemoc může projevit rovnou svou komplikací, mozkovoumrtvicí nebo ztrátou zraku na jednom oku. K tomudochází v důsledku embolizace části vegetace do mozkových, respektiveočních tepen a jejich ucpáním.

Léčba infekční endokarditidy

V první řadě se používá terapie léková, nasazuje se takový druhantibiotik, který dokáže nejefektivněji mikroorganismuszničit. Používají se poměrně vysoké dávky, jelikož je potřeba, abyléky pronikly do vegetace.

Přívod léků je přesně dávkován, díky tomu,že jsou léky do těla vpravovány nitrožilně přes tzv.kanylu, což je trubička zavedená do žíly, kde může být ponechánaněkolik dní a na kterou se napojuje infuze s léky.

Léčba trvá po dobuněkolika ( 2 -6) týdnů, záleží na druhu bakterie amístě jejího usídlení.

Dále může dojít k řešení operačnímu, většinouu komplikovaných případů, kdy selhává oběh nebo docházík uvolňování částí vegetace do oběhu, při nezabírající lékovéterapii, u onemocnění vyvolaných plísněmi, u velkých vegetací. Přitomto výkonu je nahrazena postižená chlopeň chlopní umělou.

Nutno dodat smutný fakt, že i v dnešní době jeúmrtnost na toto onemocnění, zvláště na akutní formuvelmi vysoká. Pohybuje se, podle formy (akutní/subakutní),druhu bakterie (agresivní/neagresivní), stavu chlopně (umělá/vlastní) acelkovém stavu pacienta, přítomnosti/nepřítomnosti komplikací od 5%u nejmírnějších forem do 70% u těch nejtěžších.

Komplikace infekční endokarditidy

Komplikace IE se dají rozdělit na srdeční amimosrdeční.

V případě srdečních komplikací hrozí především u akutní formyriziko proděravění chlopně, čímž vzniká jejínedomykavost, což má, podle rozsahu, velice vážné důsledky pro oběhovousoustavu a může dojít až k selhání srdce.

Dále může infekce přestoupit z endokardu na další vrstvy srdce, kdevzniká hnisavý zánět a dále porušuje funkci srdce. Může dojít ažk tomu, že zánět prostoupí celým srdcem a pak kolemsrdce, v osrdečníku (perikardu – vak, ve kterém je uloženo srdce),vzniká hnisavý výpotek, který omezuje plnění srdce a též se stávázdrojem šíření infekce dále do okolí.

V případě subakutní endokarditidy dochází k tomu, že vegetacenarůstá a postupně ucpává otvor mezi jednotlivými oddílysrdečními, až může dojít k tomu, že ho ucpe úplně, popřípaděnatolik, že množství krve kolem protékající je nedostatečné prozásobení těla.

Z mimosrdečních komplikací byla jedna zmíněna již výše, a toembolizace nebo vznik metastatických ložisekdle druhu bakterie. Jedná se především o orgány jako je mozek, oko,ledviny, slezina.

Zde dochází buďto k nedokrvení aodumření tkáně, nebo k rozvoji hnisavého zánětu.

V případě mozku jsou potom následky relativně nejtragičtější, protožedochází k mrtvici (iktu) s nevratným poškozením, nebo hnisavému zánětumozku (hnisavá encefalitida), případně jeho obalů (hnisavá meningitida)s vysokým rizikem trvalých následků.

K dalším komplikacím patří vznik imunokomplexů.Imunokomplexy jsou útvary vzniklé spojením naší protilátky a nějakéčásti nebo produktu mikroorganismu. Jejich problematika je ta, že se mohouukládat v tkáních a vyvolávat imunitní odpověď našeho těla, tedy seproti nim začneme bránit.

Tělo je v případě obrany schopno být, ve snaze co nejefektivnějinepřítele zničit, velice agresivní. Tato agresivita se ale v takovémtopřípadě jeví neúčelná a místně nepřiléhající.

Jde o to, že setento komplex někde uloží, nic tam nedělá a tělo proti němu začnebojovat a napadá tkáň respektive oblast, ve které je tento komplex uložen.

Nejčastěji se ukládají do stěny cév a vzniká tak jejich zánět(vaskulitida), dále může toto postihovat klouby(artritida), ledviny(glomerulonefritida), kůži.

Vyšetření infekční endokarditidy

Na prvním místě stojí vyšetření krve, tedy pacientačeká pravděpodobně několik odběrů, z nichž se lékaři snaží za conejkratší dobu zjistit, o jaký mikroorganismus se jedná, aby byla dálepodaná antibiotická terapie co nejúčinnější.

Druhé nejvýznamnější vyšetření je vyšetřeníultrazvukem (tzv.

echokardiografie), což je výkon,při kterém se na hrudník přiloží sonda, která snímá vzhled srdce ablízkého okolí, jeho vnitřek a útvary v něm uložené, takže je schopnaodhalit přítomnost vegetace na chlopni.

Jedná se o vyšetření absolutněnezatěžující, kdy se sonda po natření gelem přikládá na venkovnístranu hrudníku a obraz se snímá přes stěnu hrudní.

Někdy je ale zapotřebí prohlédnout si srdce z jiného pohledu a v tompřípadě lékař volí přístup z jícnu, kdy do jícnu zavede podobnouultrazvukovou sondu (jícnová echokardiografie). Totovyšetření mohou pacienti zvládat hůře, každopádně jsou jim předsamotným výkonem podány léky na zklidnění, kdy zůstávají při vědomí,ale výkon jim tolik nevadí.

Z dalších vyšetření připadá v úvahu EKG aRTG snímek srdce a plic.

Další názvy: bakteriální endokarditida, endokarditida, zánět endokardu, endokarditis, IE

Endokarditida

Infekční endokarditida je infekční zánět srdeční nitroblány. Onemocnění přibývá u jedinců bez srdečního onemocnění a s nezměněnými chlopněmi, obvykle po lékařských nitrožilních výkonech, u narkomanů, a dále u pacientů s umělými chlopněmi.

Klasickými rizikovými stavy pro zachycení mikroorganizmů jsou revmatické vady levého srdce, chlopně poškozené předešlou infekcí nitroblány srdeční (endokardu), degenerativní vady s tvorbou tzv. kalcifikací (ukládání vápenatých usazenin do tkání), vrozené vady včetně tzv.

hypertrofické kardiomyopatie a mitrálního prolapsu a další stavy. Výskyt se posouvá do vyšších věkových skupin. Častěji jsou postiženy muži.

Osídlení endokardu mikroby je umožněno zvýšenou tvorbou usazenin fibrinu (bílkovina zúčastňující se srážení krve) na endokardu, která vede ke vzniku krevních sraženin. Původcem infekční endokarditidy může být kterýkoli ze známých mikroorganizmů, dostane-li se do krve a osídlí-li srdeční nitroblánu. Infekce je v 80 % endogenní (tj.

pochází z vlastního organizmu). K vyplavení bakterií z ložiska infekce vedou např. normální úkony (žvýkání, čištění zubů, vyprazdňování stolice, tělesná zátěž). Ve zbytku případů je infekce exogenní, zapříčiněná nějakým krvavým zákrokem.

Například k vyplavení bakterií dochází při zákrocích v ústní dutině a hltanu ve 40 až 80 % a trvá asi 1 až 10 minut.

Doba od zavlečení infekce do krve do začátku projevů endokarditidy činí asi 14 dní.

Nejčastějším vyvolavatelem onemocnění jsou streptokoky skupiny A (tzv. α-hemolytické), branou jejich vstupu je ústní dutina a hltan. Jsou citlivé na penicilin, gentamicin. Z močopohlavního ústrojí a střeva pocházejí enterokoky, obvykle při endoskopických zákrocích, odběrech vzorků tkáně – biopsiích, kyretáži apod.).

Vhodnými antibiotiky jsou ampicilin, cefalosporiny, vankomycin, aminoglykosidy. Stafylokoky jsou stále častějšími vyvolavateli infekční endokarditidy a branou vstupu jsou dýchací cesty a kůže. Osoby s poruchou imunity a také narkomani jsou ohroženi tzv.

oportunními infekcemi, které za normálních okolností u zdravých osob infekci nevyvolávají.

Infekční endokarditida má čtyři skupiny příznaků:

1. Septické příznaky (příznaky „otravy krve“): začátek může být pozvolný a připomínat nelepšící se „chřipkové onemocnění“, nebo náhlý s horečkami, třesavkami a pocením. Pacienti pociťují slabost až vyčerpanost, je přítomno nechutenství, svalové bolesti, objektivně váhový úbytek, zvětšení sleziny, bledá kůže.

2. Příznaky srdečního onemocnění: v 85 % je přítomen srdeční šelest, jehož charakter závisí na tom, která chlopeň je postižena. Chlopeň nebo chlopňová protéza se během onemocnění dále deformují, takže poslechový nález šelestu se také mění. K objektivizaci srdečního postižení slouží především echokardiografie.

   Při tomto ultrazvukovém vyšetření jsou na chlopních prokazovány tzv. vegetace (infikované krevní sraženiny obsahující velké množství baktérií, které jsou uloženy zejména na povrchu a tak jsou neustále v kontaktu s proudící krví). Vegetace je možné zobrazit nejdříve za 14 dní po začátku horeček.

   U jiných než chlopenních vad je nutné zhodnotit přítomnost cizích materiálů v srdečně-cévním systému a ultrazvukově je vyšetřit.

3. Cévní příznaky se vyskytují jen u 30 % nemocných a většinou jsou podmíněny imunitně podmíněným zánětem cév (vaskulitidou). Vaskulitida se může projevit jako opakované kožní a slizniční výsevy, např. bolestivé červené uzlíky na bříškách prstů (tzv. Oslerovy uzlíky).

   Vaskulitidou mohou být postiženy i ledviny (projeví se krvácením do moče, zánětem ledvin), srdeční sval nebo mozek. Dalším cévním projevem bývají embolie, tj. vmetnutí krevní sraženiny do periferního orgánu, např. do mozku, končetin, ledvin, sleziny, plic.

   Embolie se manifestují příznaky nedokrvení příslušného orgánu nebo tkáně, např. v mozku cévní mozkovou příhodou.

4. Laboratorní nálezy: nejdůležitějším vyšetřením je vyšetření tzv. hemokultury, tj. mikrobiologického vyšetření krve sloužící k průkazu baktérií v krvi (bakteriémie). Hemokultura je pozitivní u 70 % nemocných s infekční endokarditidou. Dále se prokazuje zvýšený počet bílých krvinek včetně jejich nezralých forem, nedostatek krevních destiček, zvýšená sedimentace.

Infekční endokarditida bývá často zaměněna za jinou septickou infekci (např. močovou). Při správné léčbě se většinou vyhojí, avšak zůstává náchylnost zjizvené srdeční nitroblány (endokardu) k opětovné infekci.

Při neúplné likvidaci mikrobů dojde během dvou měsíců k znovuvzplanutí nemoci. U 50 % nemocných je následkem onemocnění chlopenní vada.

Nejzávažnější komplikací jsou selhání srdce (vlivem destrukce chlopně) a ledvin a prasknutí infikovaných cévních výdutí, nejčastěji v mozku.

Zvláštní kapitolu představuje infekční endokarditida na umělé chlopni. Vzniká obvykle v prvních třech měsících po operaci chlopně. Nejčastější je na mitrální chlopni. Zde se projeví těžkou nedomykavostí chlopně s následným levostranným srdečním selháním.

U nemocných s rizikovými faktory musí vést každá nevysvětlitelná horečka trvající déle než jeden týden k podezření na infekční endokarditidu. Důležité je nasadit antibiotika co nejdříve, bohužel je infekční endokarditida správně rozpoznána v průměru až za dva měsice.

Základem léčby jsou vysoké dávky dvou i více antibiotik, zpočátku vždy aplikované nitrožilně. Nejčastěji podáváme penicilin nebo oxacilin společně s dalším antibiotikem (gentamicin, cefalosporiny a další). Léčba je úspěšná tehdy, když je nemocný bez teplot nejméně 4 týdny, má negativní hemokultury, příznivější výsledky laboratorních vyšetření a subjektivně se cítí lépe.

I po vyléčení infekční endokarditidy zůstává pacient sledován, protože je ohrožen opakováním endokarditidy a vznikem srdečního selhání. Prevence opakované endokarditidy spočívá v antibiotické léčbě všech, i banálních infekcí.

Neinfekční endokarditida (bakteriální trombotická endokarditida) se vyznačuje tvorbou sterilních krevních sraženin (trombů) na srdečních chlopních a přilehlé srdeční nitrobláně. Tromby se označují jako „vegetace“. Onemocnění je vyvoláno různými faktory, např. úrazem, místní poruchou laminárního proudění v oblasti chlopně, imunitními mechanizmy, abnormálně zvýšenou krevní srážlivostí apod.

Vegetace mohou být zcela bez příznaků, mohou sloužit jako místo k uhnízdění mikrobů cirkulujících v krvi, mohou způsobit embolie (vmetnutí sraženiny do krevního oběhu) nebo zhoršovat funkci chlopně.

Revmatická endokarditida je součástí revmatické horečky. Jde o autoimunitní onemocnění (tj. choroba z přecitlivělosti vůči vlastním tkáním).

Předchází ji streptokoková nákaza, a to buď ve formě zánětu hltanu nebo angíny, nebo streptokoka prokážeme výtěrem či laboratorním vyšetřením krve (tzv. ASLO).

Streptokokovými infekcemi trpí asi 20 % populace, ale pouze 1 až 2 % jsou vnímavé ke vzniku revmatické horečky.

Katétry procházející pravýmsrdcem mohou poškodit trojcípou a pulmonální chlopeň (pozn. pulmonální tepna neboli plicnice) s následnou zvýšenou přilnavostí krevních destiček a bílkoviny fibrinu na poškozené místo chlopně.

Endokarditida může vzniknout v rámci dalších onemocnění, např. progresivní artritidy (systémové kloubní onemocnění) nebo autoimunitního onemocnění zvaného systémový lupus erytematodes (tzv. Libmanova – Sacksova endokarditida).

Velké chlopenní tromby, které embolizují do mozku, ledvin, sleziny, okruží (závěs tenkého střeva), končetin a věnčitých tepen, byly pozorovány u nemocných s chronickými infekcemi (např. tuberkulózou, zánětem kostní dřeně) a některými nádory (rakoviny plic, žaludku, slinivky břišní).

Podezření na neinfekční (abakteriální) trombotickou endokarditidu máme vždy při vzniku příznaků embolizace do tepen u chronicky nemocných pacientů.

Diagnózu lze stanovit mikroskopickým vyšetřením vmetku (embolu) po jeho chirurgickém odstranění z tepny. Přínosný je i echokardiografický průkaz chlopenních vegetací u nemocných s negativnými hemokulturami (tj.

mikrobiologickým vyšetřením krve). U revmatické endokarditidy je vždy postižena mitrální, často i aortální chlopeň.

Prognóza abakteriální trombotické endokarditidy je obvykle, vzhledem k závažnosti základního onemocnění, špatná.

U neinfekční endokarditidy je důležitá eliminace příčinných faktorů, pokud je možná. V některých případech endokarditidy jsou podávány protisrážlivé léky (heparin, warfarin).

K léčbě revmatické endokarditidy se používá penicilin k eradikaci (vymýcení) streptokoka, jsou podávány salicyláty (např. ibuprofen) a kortikoidy (např. prednison), obojí s protizánětlivými účinky.

Infekční endokarditida (pediatrie)

Infekční endokarditida (IE) je onemocnění způsobené infekčním agens, které postihuje endokard, srdeční chlopně a přilehlé struktury. Zánět mohou vyvolat bakterie, plísně, chlamydie, rickettsie nebo viry.

Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]

Rizikové faktory u dětí:

• vrozené srdeční vady;
• revmatické srdeční vady (vzácně);
• iatrogenní – dlouhodobě zavedené centrální žilní katetry;
• nitrožilní užívání drog;
• bikuspidální aortální chlopeň;
• prolaps mitrální chlopně s regurgitací;
• stp. srdečních operacích s použitím konduitů a cévních protéz, s umělými chlopněmi.[1]

U vrozených srdečních vad se IE vyskytuje nejčastěji u:

Podstatně nižší riziko je u pulmonální stenózy a IE se prakticky nevyskytuje u defektu síňového septa.

IE je vzácná u novorozenců, kojenců a malých batolat s výjimkou iatrogenní IE u kriticky nemocných dětí s katétrovou infekcí. S přibývajícím věkem se riziko IE u jedinců se srdečním onemocněním zvyšuje.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

U dětí jsou nejčastějším původcem IE:

• viridující streptokoky (Streptococcus viridans),
• stafylokoky,
• vzácněji enterokoky.
• Koaguláza negativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis) jsou typickými vyvolavateli IE po kardiochirurgických výkonech.
• Gram negativní mikroorganismy a plísně způsobují IE vzácně. Obvykle postihují jedince s imunosupresí, pacienty s umělými chlopněmi a narkomany. Mykotická IE je rovněž závažnou komplikací dlouhodobě zavedených centrálních žilních katetrů obvykle po opakovaném podávání širokospektrých antibiotik.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Důležitým faktorem pro vznik IE je přítomnost turbulentního toku krve, který narušuje endotel. Vegetace se ale také mohou tvořit následkem Venturiho efektu v místě pomalého toku krve.

V poškozeném endotelu se vytváří shluk destiček a fibrinu, který je následně kolonizován infekčním agens. K bakteriémii dochází v souvislosti s různými diagnostickými nebo léčebnými zákroky. K přechodným bakteriémiím může docházet i při čištění zubů nebo kousání tuhé stravy.

Tímto mechanismem je vysvětlován vznik IE u pacientů, kde nelze zjistit jasnou vyvolávající příčinu bakteriémie.

Hlavním makroskopickým nálezem jsou vegetace na endokardu. Obsahují mikroby a jsou pokryty vrstvou tvořenou fibrinem a leukocyty. Méně virulentní bakterie se uhnízdí v trombech, kde je fibrin ochraňuje před fagocytózou a antibiotiky.

Přilehlá postižená tkáň je edematózní, s buněčnou infiltrací a málo vaskularizovaná, což zhoršuje průnik antibiotik. Fragilnost vegetací je příčinou opakovaných bakteriémií a embolizací do plic nebo systémového řečiště, podle místa postižení srdce a přítomnosti intrakardiálních zkratů.

Embolizace do plic imituje pneumonii, nepoznaný plicní absces může perforovat do cévního systému s následným fatálním krvácením. Při embolizaci do systémového řečiště jsou nejčastěji postiženy kůže, ledviny, slezina a mozek. Při déletrvajícím onemocnění jsou destruovány srdeční chlopně.

Virulentní bakterie (Staphylococcus aureus) způsobují rychlou destrukci chlopně nebo invazí do myokardu dochází k tvorbě abscesů. Častým nálezem jsou i septické embolizace do koronárních arterií.IE významně aktivuje humorální i buněčný imunitní systém.

Cirkulující imunokomplexy jsou například zodpovědné za rozvoj glomerulonefritidy.[1]

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

• IE nativní chlopně,
• IE toxikomanů (predisponuje k postižení trikuspidální chlopně s rizikem plicní embolizace),
• IE chlopenních protéz (early/late onset – hranicí 2 měsíce po operaci).

Dělení IE na akutní a subakutní formu je již obsolentní a nepoužívá se. Doporučované je dělení podle vyvolávajícího agens. Mikroorganismy s nízkou virulencí (např.

α-hemolytický streptokok) obvykle vyvolává ‚subakutní‘ formu, naopak Staphylococcus aureus a ostatní pyogenní bakterie vyvolávají ‚akutní‘ formy.

Rizika infekční endokarditidy[upravit | editovat zdroj]

vysoké riziko; střední riziko;

• mitrální stenóza,
• trikuspidální vady,
• mitrální prolaps,
• hypertrofická kardiomyopatie.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Podezření na IE máme vždy u rizikových pacientů (viz výše) při febrilním stavu. Vždy je třeba mít na paměti mitigované formy IE při p.o. léčbě antibiotiky, která byla podána z rozpaků, febrilie pak mohou i ustoupit. Endokarditida se nejčastěji projevuje teplotami a nespecifickými obtížemi jako jsou myalgie, artralgie, bolesti hlavy, únava.

Při delším trvání nemoci nacházíme splenomegalii, kůže má barvu s nádechem bílé kávy (caffé au lait). Dalšími pozdními příznaky jsou embolizační projevy na periferii: třískovité subunguální hemoragie, petechie na kůži či subkonjunktiválně, červené skvrny na dlaních (Janewayovy skvrny), bolestivé indurace na bříškách prstů (Oslerovy uzly).

Embolizace může odhalit vyšetření očního pozadí (hemoragické léze na sítnici = Rothovy skvrny) nebo hematurie.Až u 30 % pacientů může být prvním klinickým příznakem IE akutní embolická příčina. Nejčastěji je postiženo povodí a. carotis interna. Klinickými příznaky jsou hemiplegie, afázie, mentální poruchy, vzácně slepota při postižení retinálních arterií.

Z obecného hlediska IE levého srdce způsobuje embolizaci do periferie s následnou ischemií, infarktem při sterilních embolech, abscesy při infekčních embolech nebo mykotická aneuryzmata.

Embolizace z pravého srdce do plic je často asymptomatická pro dobré filtrační vlastnosti plic nebo se projeví symptomy plicní embolie s následným kašlem, poslechovým a RTG nálezem na plicích.

Někdy může být až obraz Löhleinovy nefritidy s hematurií, proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Jde o projev mikroembolizace do ledvin nebo důsledek fokální či difuzní glomerulonefritidy, která způsobuje depozita imunokomplexů v glomerulech. Až 20 % dětí má neurologické příznaky: meningitidu, mozkové abscesy, toxickou encefalopatii.

Významnými nálezy jsou nově vzniklý nebo změněný srdeční šelest v důsledku postižení chlopně, vzácněji může zánětlivý proces postihnout převodní systém srdeční a způsobit AV blokádu. Srdeční selhání je nejčastější příčinou smrti.

Vždy je třeba mít na paměti mitigované formy IE při p.o. léčbě antibiotiky, která byla podána z rozpaků, febrilie pak mohou i ustoupit!

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Laboratorní vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Z běžných laboratorních nálezů svědčí pro diagnózu IE vysoká sedimentace, leukocytóza, mikroskopická hematurie, proteinurie, pozitivní revmatoidní faktor, zvýšené hodnoty CIK. Často nacházíme anemizaci a hypergamaglobulinémii. Pro diagnózu a léčbu IE je rozhodující správný odběr hemokultur.

Během 24 hodin odebíráme 3 hemokultury a v případě negativních nálezů ve druhém dni inkubace jsou odebrány další 2 hemokultury. Při klinickém podezření na IE odebíráme hemokultury i u subfebrilních nebo afebrilních pacientů.

Negativita hemokultury může být způsobena předchozí antibiotickou léčbou, IE způsobenou rickettsiemi, chlamydiemi, viry nebo pomalu rostoucími organismy. Další možné zpřesnění diagnostiky IE přináší molekulárně biologické metody jako PCR.

Negativní hemokultury mohou rovněž podpořit diagnostiku sterilní trombotické endokarditidy probíhající nejčastěji v rámci antifosfolipidového syndromu.

Falešná pozitivita hemokultur je způsobena kontaminací při nesterilně provedeném odběru. Nejčastěji se jedná o koaguláza negativní stafylokoky, korynebakterie, přechodně kolonizující enterobakterie, pseudomonády apod. Pro etiologické agens svědčí opakované nálezy, izolace stejného kmene i z jiných biologických vzorků a odpovídající klinický obraz.

Echokardiografie[upravit | editovat zdroj]

Vegetace na trikuspidální chlopni (ECHO)

Velmi cennou metodou pro potvrzení IE je echokardiografie. Toto vyšetření spolehlivě odhalí vegetace na endokardu a chlopních a má význam i při sledování vývoje případných chlopňových regurgitací či jiných srdečních nálezů. U nejasných nálezů využíváme i transezofageální echokardiografii. Velmi obtížná je echokardiografická diagnóza IE na umělé chlopni, při které bývají často vegetace skryty ve stínu silného signálu, který způsobuje echodenzní materiál.

Negativní echokardiogram ani negativní hemokultura nevylučují diagnózu IE!

Speciální vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Při podezření na embolizaci do plicního nebo do systémového řečiště jsou indikována speciální zobrazovací vyšetření CT scan, MRI k průkazu nebo vyloučení septických embolů nebo abscesů.

Vždy konzultujeme stomatologa nebo ORL lékaře k vyloučení ložiskové infekce. Sanace infekčního ložiska se provádí ještě v průběhu léčení IE.

Diagnostická kritéria[upravit | editovat zdroj]

V současné době jsou doporučována pro diagnostiku IE kritéria navržená Durackem z Duke univerzity v USA (tzv. Duke kritéria), která vycházejí z kombinace klinických, laboratorních a echokardiografických nálezů. Podle těchto kritérií jsou pacienti s podezřením na IE rozděleni do 3 kategorií: prokázaná IE, možná IE a vyloučená IE.

Definice kritérií IE (Duke kritéria):

hlavní kritéria

• pozitivní hemokultura: ze 2 různých krevních odběrů zjištěn typický mikroorganismus pro IE (Streptococcus viridans včetně nutričních variant nebo Streptococcus bovis, nebo mikroorganismy skupiny HACEK; Staphylococcus aureus nebo Enterococcus spp., pokud nebyl zjištěn jiný primární zdroj infekce) / opakovaně pozitivní hemokultury, jestliže byl: stejný nález ve 2 hemokulturách odebraných v rozmezí 12 hodin a více nebo stejný nález ve 3, nebo 3 ze 4 hemokultur, pokud byl interval mezi prvním a posledním odběrem větší než 1 hodina
• známky postižení endokardu: echokardiografický nález odpovídající IE (vlající intrakardiální struktury na chlopni nebo na okolních strukturách v místě zrychleného toku krve, nebo na cizím materiálu, pro které není jiné anatomické vysvětlení; absces; nově vzniklá paravalvulární dehiscence v místě umělé chlopně) / nově vzniklá regurgitace chlopně

vedlejší kritéria

• predispozice: strukturální srdeční onemocnění, abusus i.v. drog,
• teploty ≥ 38,0° C,
• cévní příznaky: embolizace, septický plicní infarkt, intrakraniální krvácení, konjunktivální hemoragie a kožní petechie,
• imunologické příznaky: glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, revmatoidní faktor,
• mikrobiologický nález: pozitivní hemokultura, která nesplňuje výše uvedená hlavní kritéria, nebo serologický průkaz aktivní infekce odpovídající IE,
• echokardiografický nález odpovídající IE, který ale nesplňuje výše uvedená hlavní kritéria.

Diagnóza IE (Duke kritéria):

prokázaná IE

• patologická kritéria (alespoň 1 kritérium): prokázaný mikroorganismus kultivačně nebo histologicky ve vegetaci nebo embolizace vegetace nebo intrakardiální absces, nebo histologický průkaz aktivní IE ve vegetaci nebo v intrakardiálním abscesu,

• klinická kritéria: 2 hlavní kritéria, nebo 1 hlavní a 3 vedlejší kritéria, nebo 5 vedlejších kritérií.

možná IE1 hlavní + 1 vedlejší kritérium / 3 vedlejší kritériavyloučená IEprokázána jiná diagnóza vysvětlující příznaky onemocnění / vymizení příznaků IE v průběhu 4 dnů antibiotické léčby / nepřítomnost nálezu IE při operaci nebo při pitvě po léčbě antibiotiky v průběhu 4 dnů

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Při empirické léčbě nebo při negativitě hemokultury volíme kombinaci oxacilin 200 mg/kg/d á 4 hod. + gentamicin 3 mg/kg/d á 12 hod. i.v., pacientům alergickým na peniciliny potom vankomycin 40 mg/kg/d á 6 hod. + gentamicin 3 mg/kg/d á 12 hod. i.v.

Při pozitivní hemokultuře bereme v úvahu typ prokázaného mikroba, jeho citlivost a MIC. Zpravidla při průkazu streptokoků citlivých na penicilin podáváme Penicilin G 200 000–400 000 I.U./kg/d i.v. á 4 hod., ev. + gentamicin.

Při průkazu enterokoků a ostatních rezistentních streptokoků podáváme ampicilin 200–300 mg/kg/d á 6 hod. i.v + gentamicin.Gram negativní IE (HACEK) léčíme kombinací cefalosporinů III. generace, např. ceftriaxon 100 mg/kg/d á 12 hod. i.v. nebo ampicilin 200–300 mg/kg/d á 6 hod. i.v + gentamicin 3 mg/kg/d á 12 hod. i.v.

,Mykotickou IE léčíme amfotericinem B: testovací iniciální dávka je 0,1 mg/kg, při dobré snášenlivosti zvýšíme dávku na 0,5 mg/kg na 1 den a dále pokračujeme minimálně 6–8 týdnů udržovací dávkou 1 mg/kg/d i.v. Obvykle je nutností doplnit i chirurgický výkon (výměna infikované chlopně, excize infikované tkáně).

Aminoglykosidy podáváme 14 dní (delší podávání je spojeno s vysokým rizikem nefrotoxicity), ostatní antibiotika 4–6 týdnů.

Obecně volíme vždy baktericidní ATB, při jejich kombinaci dbáme, abychom dosáhli synergický účinek.

Důležité je periodické stanovení baktericidní aktivity sera a monitoring serové koncentrace hlavně při potenciálně toxických antibioticích (gentamicin, vankomycin). Účinnost ATB terapie prokazujeme eradikací bakteriémie v hemokultuře.

Prvních 8 týdnů po ukončení léčby je důležitá občasná kontrola hemokultury, protože v tomto období vzniká nejvíce relapsů.

V návrhu léčby se můžeme ještě detailněji řídit podle dostupných guideline, z aktuálních doporučení např. dle American Heart Association ([www.americanheart.org]).

Prevence[upravit | editovat zdroj]

Prevence IE spočívá v cíleném podání antibiotik všem ohroženým osobám před chirurgickými nebo diagnostickými výkony, o kterých je známo nebo u kterých lze předpokládat, že způsobují přechodnou bakteriémii. Zpravidla se jedná o výkony v dutině ústní, v nosohltanu, trávicím nebo urogenitálním traktu.

[1] Prevence IE snížila po svém zavedení významně výskyt této devastující infekce. Nejdůležitější je u dětí se strukturálním srdečním postižením bakteriémii předcházet. Dbát zejm.

o včasné ošetření všech zubních afekcí včetně málo významných zubních kazů, dokonce i první dentice, o zvýšenou hygienu ústní dutiny, energickou terapii hnisavých afekcí kůže a respiračních bakteriálních infekcí.

Prevence IE však neznamená paušální léčbu všech i nebakteriálních infektů antibiotiky ani trvalé podávání antibiotik. Kardiologičtí pacienti jsou vybaveni legitimací se stanovenými zásadami. V souhrnu lze říci, že nejúčinnější prevence IE je včasná a úplná korekce srdeční vady.

nemocní vyžadující běžnou prevenci IE

• s vrozenou srdeční vadou vyjma defektu síňového septa,
• s revmatickou nebo jinou chlopenní vadou,
• s obstrukční formou hypertrofické kardiomyopatie,
• s prolapsem mitrální chlopně a současnou regurgitací.[1]

nemocní vyžadující rizikovou prevenci IE

• prvních 6 měsíců po srdečních operacích a po intervenčních katetrizačních výkonech,
• celoživotně u pacientů s umělou chlopní včetně bioprotéz a alotransplantátů, po aortopulmonálních spojkových operacích
• u komplexních cyanotických srdečních vad (funkčně jediná komora, Fallotova tetralogie, transpozice velkých arterií)
• po prodělané IE.

nemocní nevyžadující prevenci IE výkony vyžadující prevenci IE u ohrožených nemocných

• stomatologické výkony, provázené krvácením z dásní nebo ze sliznice včetně profesionálního čištění zubního kamene,
• tonzilektomie a adenotomie,
• operace postihující sliznici střev nebo respiračního ústrojí,
• bronchoskopie rigidním bronchoskopem,
• dilatace jícnu a sklerotizace jícnových varixů,
• operace žlučníku,
• cystoskopie a dilatace uretry,
• cévkování močového měchýře, je-li přítomna infekce*,
• urologické operace, je-li přítomna infekce*,
• operace prostaty,
• incize a drenáž infikovaných tkání*,
• vaginální porod, je-li přítomna infekce*,
• vaginální hysterektomie.

hvězdička – u těchto výkonů jsou podávána kromě doporučené profylaxe antibiotika dle citlivosti

výkony, které prevenci IE nevyžadují

• stomatologické výkony, při kterých nedochází ke krvácení z dásní nebo sliznic, např. ošetření zubního kazu nad úrovní dásní,
• ztráta první dentice,
• srdeční katetrizace diagnostická,
• endotracheální intubace,
• bronchoskopie flexibilním bronchoskopem včetně biopsie*,
• endoskopické vyšetření GIT včetně biopsie*,
• transezofageální echokardiografie,
• sectio cesarea,
• pokud není přítomna infekce: nekomplikovaný porod, dilatace děložního hrdla a kyretáž, zavádění a odstranění nitroděložního tělíska*.

hvězdička – s výjimkou rizikové skupiny nemocných

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

1. ↑ a b c d LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 510-512. ISBN 978-80-7262-772-1.

• HAVRÁNEK, Jiří: Srdeční záněty. (upraveno)