V produktivním věku trpí únikem moči zejména ženy, tento problém se ale nevyhýbá ani mužům. Obě skupiny řeší fyzické i psychické problémy, které vrcholí sociální izolací. Lidé trpící únikem moči ale mají naději na dobrý život.
Inkontinence neboli samovolný únik moči trápí zhruba desetinu populace. Foto: 3282700 / pixabay
Právě Světový týden kontinence upozorňuje na tento problém, přináší řešení a chce přimět jednotlivce, aby se nebáli svůj zdravotní stav konzultovat se svým lékařem.
„Den co den řešíte, jestli můžete jít do práce nebo na nákup. Jestli to zvládnete. Pokud nechcete mít navazující zdravotní problémy, například infekci, musíte mít možnost se pravidelně umývat a ne všude je to možné.
Časem vás to začne omezovat tak, že raději zůstanete doma. Nakonec jsem musela na toaletu dojít i 35x denně,“ uvedla Ilona Kulovaná, pacientka s inkontinencí.
Díky včasné diagnóze a vhodné léčbě se ovšem problémy s únikem moči dají úspěšně řešit. Foto: Peggy_Marco / pixabay
Svůj problém konzultovala se svým gynekologem, prášky ale nezabíraly a injekci botulotoxinu do měchýře odmítla, protože je to pouze dočasné řešení. Pomohli ji až ve Fakultní nemocnici Motol. Právě tam začali před lety, jako první v České republice, využívat unikátní terapii pro léčbu inkontinence.
Řešení v podobě sakrální neuromodulace
Unikátní terapie řešící tento problém spočívá v implantaci malého neurostimulátoru umístěného do pánevní oblasti. „Jakmile je neurostimulátor implantován, propojí se prostřednictvím elektrod se sakrálními nervy a začíná vysílat elektrické impulzy nízké intenzity do nervového okruhu.
Ten řídí funkci močového měchýře a tím ji upravuje tak, aby mozek dával pokyny k močení stejně jako u zdravých lidí,“ vysvětluje MUDr. Michal Rejchrt z Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a dodává, „stimulaci nastavujeme pomocí programátoru na dálku.“
Inkontinence je vážný celospolečenský problém, o kterém se téměř nemluví. Odhaduje se, že jen v Evropě má problémy s kontrolou svého měchýře až 45 milionů lidí. Nekontrolovatelný únik moči se tak pro každého z nich stává nepříjemnou skutečností každého dne.
Špatná psychická pohoda, nízké sebevědomí nebo partnerské i společenské problémy jsou jen jedna část problémů, kterou inkontinence přináší. Sakrální neuromodulace pomáhá těmto lidem navrátit se do normálního života.
„Ve srovnání s jinými postupy má sakrální neuromodulace mnohem lepší výsledky. Inkontinenční příhody dokážeme díky této terapii snížit až o 95 % a pomohli jsme i s extrémní frekvencí močení paní Kulované,“ dodává MUDr. Rejchrt.
Nejvíce ohroženou skupinou jsou starší lidé, ženy však bývají postiženy dvakrát častěji než muži. Foto: Conmongt / pixabay
I když je tato terapie ve světě naprostým standardem, u nás se příliš nevyužívá a lidé o ní neví. Díky týdnu inkontinence mají lidé možnost dozvědět se, jak vyřešit problémy spojené s únikem moči, se kterými se mnohdy nesvěřují ani svým blízkým, natož lékařům.
- Terapie je určena pro pacienty, kterým selhaly předchozí způsoby klasické a medikamentózní léčby.
- Jak funguje močový měchýř?
- Prostřednictvím série reflexů a signálů nervy a močový měchýř koordinují svoji aktivitu spolu se svalstvem pánevního dna a svěračem močové trubice.
Když se močový měchýř naplní, vzroste v něm tlak. Nervy tento tlak pocítí a řeknou o tom mozku.
Mozek následně vyšle signály přes nervy, aby vnější svěrač zůstal uzavřen.
Když jsme připraveni jít se vymočit, mozek dá nervům signál, aby se močový měchýř vyprázdnil. Uvolníme svaly obklopující močovou trubici a močový měchýř vyloučí moč.
Poměrně častá je inkontinence po operaci prostaty. Foto: geralt / pixabay
- V čem spočívá problém?
- Při narušení systému komunikace mezi nervovým systémem a dolními močovými cestami se mohou objevit potíže s močovým měchýřem, které se projevují buď retencí, tedy zadržováním moči nebo hyperaktivitou močového měchýře, včetně neodkladného nucení na močení a močovou inkontinencí.
- Odhaduje se, že v Evropě má problémy s ovládáním močového měchýře až 45 milionů lidí.
Foto: Úvodní foto: stux / pixabay, Foto 1, 2, 3 a 4 – pixabay
Inkontinence – problém, který se nevyplácí odsouvat na později
Podle některých odhadů se s inkontinencí potýká až 50 % žen. Myslíte, že je to reálné číslo?
Ano, myslím si, že skutečný počet žen trpících únikem moči se k tomuto číslu opravdu blíží. U některých pacientek jsou ovšem potíže jen přechodné, objevují se třeba během zánětu či kvůli nádoru. Po vyřešení primární příčiny potíže většinou odezní.
Nejčastěji ženy trpí stresovou inkontinencí nebo hyperaktivním močovým měchýřem ve vyšším věku. Ale výzkumy ukazují, že již 8 % vysokoškolaček potřebuje při tělesné aktivitě, třeba tělocviku, kvůli úniku moči nějakou formu ochrany.
To je podle mě alarmující.
Jak je to u mužů?
Podíl mužských pacientů je menší, stresovou inkontinencí trpí méně. U nich se potíže s udržením moči objevují hlavně po operacích nebo při problémech s prostatou. Tam je situace podobná stresové inkontinenci u žen, která souvisí se změnou anatomických poměrů v malé pánvi.
U části mužů se rozvíjí urgentní inkontinence, mohou trpět i syndromem hyperaktivního měchýře, nebo naopak tzv. paradoxní ischurií. Jedná se o nekontrolovaný únik malého množství moči při přeplněném močovém měchýři bez pocitu nucení na močení.
Močový měchýř je trvale přeplněn a odtéká určitý objem moči, který měchýř již není schopen pojmout.
Když to tedy shrneme, jaké různé typy inkontinence lze u pacientů nalézt?
K těm nejčastěji se vyskytujícím patří stresová, urgentní a smíšená a zvláštní formou je inkontinence z přeplnění nebo na podkladě např. píštělí mezi močovými cestami a okolními orgány. Stresová inkontinence (jde o stres fyzický, ne psychický) může být způsobena třeba kašlem, smíchem, kýcháním nebo cvičením.
Příčinou je vyšší nitrobřišní tlak, a tím i tlak na měchýř. Při urgentní inkontinenci jde o nechtěné stahy svalů měchýře. K úniku moči může docházet během spánku, po vypití většího množství vody a podobně.
O smíšené inkontinenci hovoříme tehdy, když se u pacientky vyskytuje jak stresová inkontinence, tedy samovolný únik moči, tak urgentní inkontinence.
Někdy může jít o příznak jiného onemocnění
Na koho se s podezřením na únik moči obrátit nejdříve a kdo a jak stanovuje konečnou diagnózu?
Při podezření na tento problém je vhodné zajít nejprve ke svému praktikovi. Ten vyloučí případnou infekci, a pokud potíže přetrvávají nebo se zhoršují, odešle pacienta k urologovi či urogynekologovi. Síť urogynekologických center je v ČR poměrně široká. Tam je pacient podroben důkladnějším vyšetřením, protože únik moči může být často jen příznakem jiného, často závažného onemocnění.
Jakými způsoby lze únik moči léčit?
Základem vhodné léčby je stanovení správné diagnózy. To je v případě inkontinence určení jejího typu. Pokud jde o stresovou inkontinenci, nejprve s pacientkou probereme její životní styl a doporučíme případné změny – například vhodné cvičení k posílení pánevního dna, redukci váhy a podobně. Lze doporučit i různé pomůcky, třeba vaginální kužely.
U mnoha žen má taková edukace dobrý efekt. Lék zatím existuje jen jeden. Jeho úspěšnost je individuální a záleží i na míře případných nežádoucích účinků. Pokud na stresovou inkontinenci nic z výše uvedeného nezabere, lze uvažovat o některém z chirurgických zákroků.
Jsou minimálně invazivní a jedná se třeba o závěsné operace, kdy se kvůli lepšímu udržení moči vytvoří podpora hrdla močového měchýře. Naproti tomu na inkontinenci urgentní existuje mnoho léků, které primárně snižují dráždivost měchýře.
Ovšem obě lékové skupiny (neretardovaná a retardovaná spasmolytika) mohou mít nežádoucí účinky v podobě vysušování sliznic, rozostřeného vidění, zácpy apod., což některé pacienty vede k přerušení léčby. Proto se vždy snažíme ušít každému pacientovi léčbu tzv. na míru.
Značnou část inkontinenčních pomůcek hradí pojišťovny
Dnes již lze vybírat ze širokého spektra inkontinenčních pomůcek. Co vše je hrazeno pojišťovnami, kdo pomůcky předepisuje a jakou roli zde hraje tzv. preskripční karta?
Hrazena je velká část těchto pomůcek, připlácí se jen na něco. Vždy v první řadě záleží na stupni inkontinence – pokud jde o III. stupeň, tedy velmi těžkou formu, je hrazeno vše, na nižší stupně jsou nějaké doplatky. Vše se odvíjí od limitace určitého objemu pomůcek většinou na 3 měsíce.
Pomůcky předepisuje praktický nebo odborný lékař (urolog, geriatr atd.) a v tom, na co má pacient nárok, na jaký objem, kombinace a balení inkontinenčních pomůcek, mu pomáhá právě preskripční karta.
Podle ní lze stanovit také například správnou velikost, savost a typ těchto pomůcek – ty jsou mimochodem určené nejen ženám, ale i mužům či těhotným.
V souvislosti se správným používáním se objevil termín „aktivace inkontinenčních pomůcek“…
Jde o to, že plenkové kalhotky se musejí na použití připravit. Aktivace načechrá absorpční jádro, které je původně stlačené, a zvedne manžety, které zabraňují postrannímu úniku. Plena by se měla několikrát jemně roztáhnout, pak podélně přeložit na polovinu a nakonec je vhodné po vnější straně celou plenu jemně pomačkat a vytvořit absorpční korýtko.
Inkontinenci je potřeba se postavit a řešit ji
Mnoho osob odrazuje od včasného započetí léčby stud. Jsou na tom v tomto ohledu hůře muži, nebo ženy?
Já bych řekla, že jsou na tom obě pohlaví stejně. Únik moči je problém, který narůstá pozvolna. Mnoho lidí to dlouho zvládá samo, až dojde k nějakému momentu, který je „nakopne“ k tomu, překonat stud a vyhledat odbornou pomoc.
U mužů způsobuje inkontinenci hlavně nemoc nebo pooperační stav, proto pak plynule přejdou do péče urologa a své potíže řeší rovnou s ním.
Ženy si musí situaci srovnat v hlavě a dojít k tomu, že mají problém, ale protože chtějí žít aktivně a s co nejmenším omezením, musí se k situaci nějak postavit a začít ji řešit.
Téma inkontinence je ve společnosti stále tabu. Jak zlepšit komunikaci s potenciálními pacienty?
Odborníci na tuto problematiku stále opakují, že není za co se stydět. Jde o potíže, které mají své jméno a které lze řešit, ať už cvičením, medikací, nebo operativně. Nejdůležitější roli, co se osvěty týká, mají jednoznačně pacientské organizace a také webové stránky urologických nebo urogynekologických center.
Ty vytvářejí odborníci a informace zde uváděné jsou odborně ověřené. Je dobré svůj problém konzultovat, ať už v rámci skupiny lidí, kteří mají stejné potíže, nebo s odborníkem.
Odsouvání řešení na později není dobré hlavně proto, že za potížemi s únikem moči může být jiné, závažnější onemocnění, například roztroušená skleróza.
(hno)
Inkontinence (únik moči)
Inkontinence je nedobrovolný spontánní odchod moči, který může být v denních i nočních hodinách. Postihuje všechny věkové skupiny, často i ženy v produktivním věku, ale nejčastěji starší osoby.
Do těla se vstřebávají tekutiny při jídle nebo pití, po filtraci v ledvinách odchází určité množství tekutin s odpadními látkami do močového měchýře, odtud po jeho naplnění přes močovou trubici ven z těla.
Příčinou močové inkontinence je nejčastěji porucha funkce svěračů, svalů bránících samovolnému odtékání moči z močového měchýře.
Typy a příznaky inkontinence (úniku moči)
Stresová inkontinence je pomočování při kašli, kýchání, námaze a je způsobena sníženou uzavírací silou svěračů u ústí močové trubice. Toto ochabnutí svěračů je často způsobeno poškozením při porodu, v klimakteriu a stářím. Tento typ postihuje výlučně ženy. Ochablé svalstvo je možné opět posílit vhodným cvičením.
Pro urgentní inkontinenci je charakteristické naléhavé nucení, které je způsobeno nadměrnou vzruchovostí svalstva stěn močového měchýře a neschopností ovládnout měchýř, dostaví-li se nucení močit i při nižším stupni naplnění. Příčinami jsou úraz míchy, cukrovka, infekce močových cest či kamínky v močovém měchýři.
Parodoxní inkontinence při přeplnění močového měchýře, kdy pak moč odkapává, nebo odtéká „přes práh“. U mužů je nejčastější příčinou těchto obtíží zvětšená prostata.
Neurogenní inkontinence je při neurologických onemocněních (roztroušená skleróza nebo jiné neurologické postižení). Močová inkontinence může být i u dětí. Návštěva lékaře je nutná při zjištění inkontinence, je potřeba zjistit její příčinu, neotálet s návštěvou lékaře u inkontinence nově vzniklé u dětí.
Příčiny inkontinence (úniku moči)
Příčiny mohou být:
Přechodné, např. infekce močových cest, zácpa, ale i užívání některých léků, nadměrná konzumace kofeinu,alkoholu.
U trvalé je nutná komplexní léčba a vyšetření u lékaře. K těmto příčinám patří oslabení svalů pánevního dna, oslabení svěrače močové trubice, zvýšení i snížení aktivity svaloviny močového měchýře, pokles hladin některých hormonů (estrogenů v období klimaktéria), onemocnění nervové soustavy (roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, výhřez ploténky).
Léčba inkontinence (úniku moči)
Volně prodejné léky
Vnitřní užití: V léčbě se převážně používají produkty s obsahem extraktu z brusinek, který má schopnost snižovat riziko vzniku zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest.
Tím, že předchází vzniku opakovaných infekcí močových cest, snižuje riziko vzniku urgentní inkontinence, která bývá jejich častým důsledkem.
Brusinkový extrakt zpomaluje rozklad vyloučené moče a zabraňuje tak vzniku nežádoucího zápachu.
Vnější užití: Pro pacienty s inkontinencí je v současné době k dispozici velký výběr pomůcek k zachycení moči jako jsou vložky a kalhotky.
Životní styl
Cvičení: Posilování a trénink svalů pánevního dna je jednoduchou a velmi účinnou metodou, jak zpevnit svalstvo pánve a zmírnit tak především projevy tzv. stresové inkontinence, která je právě důsledkem ochabnutí pánevního dna.
Stáhněte si informační leták pro seniory o problematice inkontinence (PDF soubor, 70 kB).
Inkontinence se netýká jen starších žen: Jak jí zabránit?
Inkontinence má vždycky více příčin. Kromě věku jde zejména o genetickou predispozici pohlaví a ochabnutí svalů pánevního dna. Únik moči jako takový není přímo chorobou, je důsledkem jiné nežádoucí změny v organismu.
„Pravděpodobnost vzniku inkontinence vzrůstá u obou pohlaví s věkem,“ říká urolog Martin Lukeš z pražské kliniky Urosanté. „U žen mezi patnáctým a šedesátým čtvrtým rokem to kolísá mezi pěti a pětadvaceti procenty, u mužů mezi jedním a pěti procenty populace. Ve vyšším věku trpí inkontinencí až 40 procent žen a 20 procent mužů.“
Když je měchýř hyperaktivní
Typů inkontinence je několik, nejrozšířenější jsou stresová (zátěžová) a urgentní (nutkavá). Martin Lukeš dodává: „Stresová inkontinence nesouvisí s psychickým stresem, ale s tlakem (stresem) v dutině břišní.
Ten vzniká při tělesných aktivitách spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku, jako jsou smích, kýchnutí, kašlání, prudký pohyb nebo zvedání těžkého předmětu.
K úniku moči dochází ve chvíli, kdy je tlak v močovém měchýři vyšší než tlak v oblasti svěrače.“
Je to urgentní
Při urgentní inkontinenci jsou svěrače a pánevní dno v pořádku, potíže vyvolává přecitlivělá svalovina močového měchýře, který má tendenci se vyprazdňovat i při menším naplnění. Pacienti trpí častým denním i nočním nucením na močení. Urgentní inkontinenci u muže i ženy řeší urolog. Stresovou inkontinenci u žen řeší rovněž buď urolog, nebo také gynekolog.
Jak ji léčit?
Léčba začíná obvykle nechirurgicky. Doporučují se cviky na posílení pánevního dna, někdy v kombinaci s léky na zvýšení tlaku. Pomoct může také elektrostimulace. Další možnosti léčby stresové inkontinence vyžadují operaci.
„Oslabený svěrač lze posílit injekční aplikací silikonových, kolagenových struktur, případně nahradit svěračem umělým,“ vysvětluje doktor Lukeš. Jinou možnost představují takzvané závěsné operace, při nichž se pomocí speciálních stehů upravuje pánevní oblast tak, aby už nedocházelo k samovolnému úniku.
„U urgentní inkontinence předepisujeme léky s ohledem na to, co způsobuje přecitlivělost měchýře.
Podstatná je zde i spolupráce pacientky na odstraňování vlivů, které inkontinenci způsobují nebo ji zhoršují, tedy například nepravidelného pitného režimu, nadváhy, nadměrného příjmu kofeinu a podobně,“ uzavírá lékař.
Prevencí jsou především životospráva, předcházení nadváze, posilování pánevního dna, v době přechodu pak i doplňková hormonální léčba.
Inkontinence
Světový týden kontinence upozorňuje na řešení
Únikem moči trpí až 40 % naší populace, inkontinencí stolice (fekální) trpí až 3,5 % světové populace. V produktivním věku trpí únikem moči zejména ženy, tento problém se ale nevyhýbá ani mužům.
Problémy se stolicí mají většinou osoby starší šedesáti let, nevyhýbá se ale ani lidem v produktivním věku. Lidé o těchto problémech většinou nemluví, i když jim úniky stolice i moči způsobují značné fyzické i psychické problémy, vrcholící až sociální izolací.
Světový týden kontinence upozorňuje na tyto obtíže a chce přimět lidi, aby se o svůj zdravotní stav podělili se svým lékařem.
Nové možnosti pacientů s inkontinencí dle novely zákona
Začátkem prosince 2019 vstupují v platnost změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravující výše finančních a kusových limitů na zdravotnické prostředky, které pojišťovny hradí pacientům. Mezi zdravotnické prostředky se řadí i inkontinenční pomůcky.
Klíčovými změnami pro oblast inkontinenčních zdravotnických prostředků, které s sebou novela zákona přináší, jsou změna metodiky pro lékaře, podle níž se stanovuje stupeň inkontinence, možnost kombinovat jednotlivé typy inkontinenčních pomůcek podle potřeb pacienta a fixní spoluúčast pacientů s diagnostikovaným I. a II. stupněm inkontinence.
Inkontinence moče je pro muže velmi intimním problémem, snad ještě intimnějším než pro ženy. O inkontinenci u žen se všeobecně ví, úniky moči u mužů jsou však pořád velkým tabu. Přitom nejde o problém ojedinělý.
Nejčastěji inkontinence trápí muže nad 65 let, ale může postihnout muže prakticky ve všech věkových kategoriích. (Potíže s únikem moči řeší podle průzkumů každý čtvrtý muž po 40. roku života.) Jde nejen o zdravotní a hygienický problém.
Klíčové je proto včasná konzultace potíží s odborníkem i použití správných inkontinenčních pomůcek.
Inkontinence je řešitelný problém
Inkontinence je samovolný únik moči, který trápí nejen ženy ve vyšším věku, ale také mladé ženy po porodu a některé muže. V dnešní době není inkontinence tabu. Pravdou však je, že většina žen se za ni stydí a nehodlá problém řešit.
To, že inkontinence postihuje zejména seniorky, patří mezi nejčastější mylné představy. Inkontinence v jednotlivých obdobích života má určité odlišnosti v příčinách, projevech, diagnostice a léčbě. Inkontinence moči zatěžuje ženy i muže i z hlediska hygieny.
Opruzeniny, zápach, ekzémy a infekce jsou častým doprovodným jevem.
Unikátní implantace neurostimulátoru při inkontinenci
Pacienti s fekální inkontinencí mají novou naději na důstojnější život. Negativní projevy onemocnění významně snižuje nejmodernější metoda léčby – sakrální neuromodulace.
Terapie využívá do podkoží implantovaný neurostimulátor, který slabými elektrickými impulzy napomáhá obnovit ovládání svěračů v oblasti konečníku střevního traktu.
V ČR unikátní zákrok provádějí chirurgové Fakultní nemocnice Hradec Králové.
Inkontinence může provázet každý věk
Inkontinencí – mimoděčným únikem moči trpí mladí i staří. V údobí raného dětství je vzhledem k nezralosti řídících nervových struktur pomočování normální. Plné denní i noční kontinence by děti měly dosáhnout do cca. 5 – 6 roku věku. Ale i potom přetrvává u 3 – 15 % dětí noční pomočování. U patnáctiletých se tento problém objevuje asi v 1 %.
Urologický týden – prevence a včasná léčba
Tradiční Urologický týden pořádaný z iniciativy Evropské urologické asociace (EAU) si klade za cíl osvětu a podporu prevence a léčby závažných urologických onemocnění. Letos připadá na 26.–30. září 2016.
V České republice a na Urologické klinice 1.
lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze se věnuje zvláště tématu nádorů močového měchýře a opomíjenému problému – mužské inkontinenci (úniky moči).
Muže trápí inkontinence stejně jako ženy Problematika inkontinence je jedním z nejaktuálnějších témat současné urologie. V posledních několika letech je jí věnována mimořádná pozornost zejména s ohledem na výsledky mezinárodních epidemiologických studií, které ukazují na její vysoký výskyt v populaci. Veřejnost se navíc mylně domnívá, že se jedná o ryze ženský problém, inkontinence však postihuje i muže. Potýká se s ní více než třetina starších mužů. Moderní léčba inkontinence O samovolném úniku moči jsme již opakovaně informovali. Inkontinence moči patří stále mezi nejčastější a nejzávažnější zdravotní problémy. Dle výsledků mezinárodních studií se s ní během svého života setká až 16 % populace Evropy a Severní Ameriky. Ačkoli je toto onemocnění velmi nepříjemné a nese s sebou mnohá sociální omezení a moderní metody léčby nemoci dokáží pomoci velkému množství pacientů znovu se zapojit do běžného života, stále přicházejí pacienti do ordinací s tímto problémem s ostychem. TVT pásky – moderní řešení inkontinence Problém inkontinence (stav, kdy jedinec není schopen sám vědomě regulovat odchod moči/stolice) není jen záležitostí starší generace. Na celém světě má tento problém mnoho pacientů všech věkových skupin. Nejčastěji se však týká žen. (Dle statistik inkontinencí trpí 35 % obyvatel, hypertenzí 25 % a depresí 20 %!).
PHARMA NEWS – odborný časopis
Pomočování a mimovolné úniky moči se řadí k velmi častým obtížím dětského věku. Co je zcela normální u kojenců, to se ve věku zhruba tří až pěti let, kdy už by dítě mělo svůj močový měchýř ovládat, stává nepříjemným problémem, který navíc může mít i negativní psychosociální dopady. Výše uvedené obtíže mohou mít různý charakter a v jejich pozadí mohou stát rozdílné příčiny, jejichž odhalení představuje základ vhodně zvoleného terapeutického postupu. Podle současné terminologie můžeme problémy s mimovolným únikem moči rozdělit na dvě základní skupiny. Jako Enuréza se označuje mimovolné vyprazdňování močového měchýře, probíhající zpravidla v noci, během spánku (enuresis nocturna). S tímto problémem se setkáváme zejména u dětí. Za inkontinenci se pak považují mimovolné úniky moči (neschopnost udržet moč) během dne, respektive v bdělém stavu. Zatímco enuréza bývá častěji „prostým“ problémem, který nesouvisí s jiným probíhajícím onemocněním nebo orgánovým poškozením (ačkoliv tomu tak může být), u inkontinence jsou tyto příčiny dominantní. Všeobecně však mohou příčiny inkontinence i enurézy být velmi variabilní a definují tak míru závažnosti zdravotního postižení pacienta. Právě odhalení vyvolávající příčiny pak umožňuje zvolit vhodný terapeutický přístup. Stavy provázené únikem moči ovšem nejsou pouze problémem současných generací, ale provází lidstvo celou jeho historií. V jednotlivých časových obdobích se ovšem přístup k těmto obtížím značně lišil.
Z historie
Již z doby před více než tři a půl tisíci lety pochází první dochované záznamy o problémech s pomočováním. K jejich řešení pak navrhují lék skládající se z piva, cypřiše a jalovce. Obdobně i v pozdějších etapách vývoje lidstva se prostředky proti samovolným únikům moči skládaly především z nejrůznějších bylin, zvířecích orgánů apod.
Vzhledem k hygienickým podmínkám panujícím ve středověkých městech, kdy zápach lidských i zvířecích exkrementů tvořil nedílnou součást každodenního života, nebyl problém pomočování příliš ostře vnímán a ani soudobá medicína mu nevěnovala valnou pozornost. V dochovaných záznamech nacházíme pouze úvahu o mnohočetnosti příčin pomočování.
Změna nastává až v souvislosti se zlepšováním hygienických podmínek na přelomu 18. a 19. století. V tomto období je mimo jiné vynalezen rovněž splachovací záchod (1798).
Právě vlivem zlepšujících se hygienických podmínek a přístupu obyvatelstva k hygieně všeobecně, začínají poruchy močení výrazněji vystupovat do popředí a získávají větší pozornost i jako medicínský problém.
Léčebné snahy opouštějí dřívější „lektvary“ a s postupným vývojem a bádáním nad možnými příčinami pomočování (zejména nočního, tedy enurézy) nabízejí řadu postupů (mnohdy velmi nepříjemných) a léčiv.
Patří sem například přikládání obkladů, koupele, omezení tekutin, zaškrcování močových cest na dobu spánku, tvorba puchýřů v sakrální oblasti, spánek se zvýšenou polohou pánve, podkládání zad kovovými hroty aj. Z léčiv pak zejména přípravky s arzenikem, kafrem či opiem, bromidy, chloralhydrát, nebo projímavé přípravky.
V otázce příčin byl uvažován neurogenní původ, anatomické odchylky, střevní paraziti, ekzémy, ochablost svalů močového ústrojí a jejich uvolnění během hlubokého spánku aj. V průběhu let a v závislosti na té či oné civilizaci (obyvatelé vyspělých států, náboženská společnost, primitivní kmeny atd.
) se různil i přístup k dětem trpícím samovolným pomočováním. Od nezájmu až k tvrdým postihům, nejrůznějším rituálům, zesměšňování a zastrašování. Nutno podotknout, že i dnes někteří rodiče své děti v takovém případě trestají, ačkoliv ty nenesou na svém zdravotním postižení žádnou vinu a přístup rodičů v nich pouze prohlubuje pocit frustrace a vlastní špatnosti. Je třeba si uvědomit, že se jedná o zdravotní problém, který je třeba řešit citlivě, protože ohrožuje psychiku dětských pacientů a může značně ovlivnit jejich život.
Močový měchýř a mikce
Funkce dolních močových cest je závislá na vzájemné koordinaci stavů kontrakce a relaxace močového měchýře, které jsou ovlivňovány svalovým funkčním celkem tvořeným vlákny tzv. detruzoru (sval močového měchýře) a sfinkteru (svěrač močové trubice, v tomto případě tvořený příčně pruhovanou svalovinou).
Reflex močení je přitom aktivován, když dochází k napnutí stěny močového měchýře, způsobené rostoucím množstvím obsažené moči. Následují procesy vedoucí ke kontrakcím měchýře a po uvolnění svěrače k mikci (močení). Jejich podrobnější popis si ovšem dovolíme pominout.
U kojenců celý proces probíhá jako jednoduchý míšní reflex, k jehož spuštění dochází vždy zhruba při náplni močového měchýře zhruba 50 ml moči. Během vývoje pak dochází k jeho integraci do vyšších center (pontomezencefalické, korové frontální).
Zhruba od šestého měsíce věku se již u téměř tří čtvrtin dětí objevuje během spánku budící reakce (arousal reakce) těsně před zahájením mikce. Do tří let věku jsou již zpravidla schopné uvědomit si plnost (náplň) měchýře a po třetím roku života dosáhnout volního spuštění i přerušení mikce.
V tomto období se završuje jak reciproční koordinace detruzoru a sfinkteru, tak budící reakce zprostředkovaná CNS. I vývojová porucha, charakterizovaná opožděním souhry mezi močovým měchýřem a CNS může tak představovat jednu z příčin enurézy u dětí. Základním problémem definujícím enurézu je tedy setrvání ve fází spánku během mikce, závislé na chybějící nebo nedostatečné budící reakci. Což je mimo jiné mnohdy opomíjený fakt.
ENURÉZA A JEJÍ MOŽNÉ PŘÍČINY
Noční samovolné úniky moči chápeme jako zdravotní problém u dětí, které již dosáhli přibližně čtyř až pěti let věku a u nichž se tento problém opakuje více než dvakrát během jednoho měsíce, zpravidla však u těchto dětí k nočnímu pomočování dochází minimálně třikrát týdně, v řadě případů každou noc. Během dne přitom nevykazují problémy s únikem moči, frekvencí ani kvalitou močení. Teprve poté můžeme hovořit o monosympatické (noční) enuréze (MNE), kterou někdy dělíme ještě na primární a sekundární (v případech kdy mezi epizodami nočního pomočování nastalo „suché“ období na dobu alespoň šesti měsíců). U pětiletých dětí se přitom s enurézou setkáváme až v 15 % případů, s přibývajícím věkem ovšem toto procento poměrně rychle klesá. Přetrvávání obtíží v patnácti letech věku zaznamenáváme zhruba v 1 % případů.
PÁTRÁNÍ PO PŘÍČINÁCH
Názory na vyvolávající příčinu(y) enurézy se v průběhu let značně odlišovaly a z mnoha získaných poznatků o tomto problému mnohdy plynuly i téměř protichůdné závěry. S určitostí byl prokázán vliv genetické predispozice. Až u 70% dětských pacientů s enurézou lze nalézt spojitost s obdobnými problémy rodičů nebo sourozenců.
Udává se, že dítě rodiče, který trpěl enuretickými obtížemi má až třikrát vyšší riziko vzniku stejných obtíží, v případě postižení obou rodičů pak až sedmkrát vyšší. I přes intenzivní genetický výzkum se však zatím nepodařilo přesně určit zodpovědné geny, ačkoliv bylo zjištěno, že jistý podíl nese lokus na dlouhém raménku 13. chromozomu.
Následně byl ovšem odhalen i lokus na 8. a 12. chromozomu, z čehož vyplývá pravděpodobná genetická heterogenita. Ožehavá je otázka psychických poruch a psychosociálního stresu jako vyvolávajících příčin enurézy. Tento názor výrazně převládal zejména v první polovině dvacátého století.
Postupným výzkumem a za pomoci mnoha studií však nebyly spolehlivě prokázány psychiatrické poruchy ani odchylky v psychomotorickém vývoji, které by představovaly podklad ke vzniku enurézy.
Oproti tomu je možné, že zejména stresové stavy vyplývající z rodinného prostředí (rozvod, hádky rodičů) mohou stát v pozadí nočního pomočování, výrazněji se mohou podílet zejména na jejích relapsech (sekundární enuréza).
V závěru osmdesátých let dvacátého století byl objasněn vztah mezi množstvím moči vytvořeným během noci a kapacitou močového měchýře.
Enuretické problémy tedy mohou plynout ze stavu kdy je kapacita močového měchýře normální, ale noční produkce moči je nadměrná, nebo naopak, produkce moči během noci je v normě, ale močový měchýř vykazuje menší kapacitu. V tomto i ve výše uvedených případech ovšem zůstává nezodpovězena otázka, z jakého důvodu nedochází k dostatečné budící reakci. U většiny dětských enuretiků dochází k samovolnému úniku moči v prvních třech hodinách spánku. Právě v této době dosahuje noční tvorba moči také svého vrcholu Do výzkumu enurézy bylo tak nutné zapojit studie týkající se spánkových fází.
SPÁNKOVÉ FÁZE
Současná všeobecně přijímaná koncepce rozděluje spánek na dva základní typy a to spánek REM (rapid eye movements) a NREM (non rapid eye movements). Spánek typu NREM se dělí na další čtyři stádia od povrchního k nejhlubšímu spánku. V zápisu EEG se první fáze NREM spánku vyznačuje vymizením pomalejšího rytmu alfa, který můžeme sledovat ještě těsně před zavřením očí.
V okamžiku usínaní se objevují rychlé vlny a vlny theta, lze pozorovat pomalé pohyby očních bulbů a snižuje se svalové napětí. V této fázi usínající ještě neztrácí zcela kontakt s okolím, je schopen reagovat na hlasitý dotaz a vzápětí se velmi snadno probudí. Tato fáze představuje usínaní.
Následná Druhá fáze spánku NREM se projevuje dalším zpomalením elektrických projevů činnosti mozku. V EEG se objevují zvláštní prvky, mezi které patří krátké série vln o frekvenci 12 až 14 Hz – takzvaná spánková vřeténka a komplexy K, charakterizované ostrou bifázickou vlnou a sérií rychlých vln, podobně jako u vřeténka. V této fázi ztrácí člověk kontakt s okolím a upadá do spánku.
Oční pohyby zcela ustávají. První a druhou fázi NREM označujeme jako lehký spánek. Při přechodu do Třetí fáze se opět zpomaluje elektrická činnost mozku a zároveň se postupně zvyšuje její amplituda. Vyskytují se vlny theta a četné delta vlny, které tvoří 20-50 % zápisu. I v této fázi se vyskytují K komplexy a spánková vřeténka, oční bulby jsou stále bez pohybu.
Ve fázi čtvrté již převažují pomalé vlny delta s vysokou amplitudou. Třetí a čtvrtou fázi nazýváme hluboký spánek. Spánek typu REM je charakterizován úplnou ztrátou nervového napětí, rychlými nepravidelnými očními pohyby a aktivním desynchronizovaným elektroencefalografickým záznamem. Je to fáze spánku, ve které se dostavují barevné, živé a emotivní sny.
Oproti tomu sny v NREM spánku jsou většinou kusé, monotónní a často odrážejí jen skutečné děje předchozího dne. Celková doba spánku se tedy skládá z cyklického opakování NREM a REM spánku, přičemž po usnutí trvá spánek NREM obvykle několik desítek minut, poté se dostavuje REM spánek.
Tím vzniká cyklus o trvání přibližně 70 až 100 minut, který během noci proběhne čtyřikrát až šestkrát. První REM spánek nastává asi po hodině až hodině a půl a trvá jen velmi krátce (5 až 10 minut) V dalších cyklech se zkracují třetí a čtvrtá fáze NREM spánku a spánek REM se naopak prodlužuje.
U novorozenců a kojenců je fáze REM spánku podstatně delší, s přibývajícím věkem se zkracuje. Co se týče samotné struktury spánku, nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi dětmi s enurézou a bez enurézy.
Dlouhou přetrvávající názor, že výrazně hluboký spánek může být vyvolávající příčinou enurézy je tedy dnes považován za mylný, neboť obtížné probuzování z fáze hlubokého spánku je vlastní jak enuretikům, tak dětem bez enurézy. Ty se přesto při nucení na močení probouzí a nedochází u nich k mikci na lůžku.
V tomto směru byla přínosná zejména Watanabeho studie, založená na souvislém monitorování EEG a mikční cystometrie (měření tlaku v močovém měchýři). Z jejího průběhu vyplynula následující fakta: U převažující skupiny enuretiků (58 %) byl při naplnění měchýře zaznamenán na EEG přechod do fáze povrchového NREM spánku a normální cystometrická křivka. K úplnému probuzení však nedošlo.
Tuto skupinu označil Watanabe jako děti s lehkou poruchou budící reakce. U 42 % enuretiků nevykazovalo EEG přechod do povrchových fází spánku. Obtíže této skupiny byly tedy definovány jako těžká porucha budící reakce. Téměř u tří čtvrtin sledovaných z této skupiny byly na CM pozorovány během spánku projevy nestability detruzoru (netlumené kontrakce).
U této podskupiny se dle Watanabeho jedná o tzv. latentní neurogenní měchýř. Přesná příčina poruchy budící reakce není však ani v současnosti přesně definována. V úvahu připadá souvislost se zvýšeným prahem pro buzení vnějšími podněty, porucha budící reakce CNS a jeho souhry s močovým měchýřem, která může být zcela prostě závislá na pozdržení vývoje. Ve většině případů enuréza neohrožuje nijak zdraví dítěte a problém samovolně mizí s přibývajícím věkem. Terapeutické postupy proto směřují spíše k podpoření budící reakce a k regulaci tvorby moči během nočních hodin. Samotné volbě léčby ovšem musí předcházet pečlivé vyšetření, vylučující nesprávnou diagnózu.
Diagnóza
U dětí trpících poruchami úniku moči všeobecně je významné získat pro správnou diagnózu co největší množství informací za současně co možná nejmenšího využití invazivních metod. Základ tvoří pečlivá anamnéza, u enurézy je třeba se zaměřit na zjištění zda se jedná o primární či sekundární formu (viz. výše) a vyloučit úniky moči během dne, resp.
během bdělého stavu (s ohledem na skupinu enuretiků, u nichž k úniku moči dochází během denního spánku), které by svědčili o přítomnosti závažnější příčiny. Další otázky směřují k četnosti močení během dne, pocitům pálení apod. Důležité je i zhodnocení pitného režimu dítěte, v tomto ohledu se využívá tzv. mikční a pitné karty.
Do té rodiče dítěte během 24 hodin zapisují množství dítětem přijatých tekutin a objem vyloučené moči. Pro objektivní výsledky se toto vyšetření třikrát opakuje a ze získaných výsledků lze poměrně přesně určit kapacitu měchýře, vyšetřující lékař získá informace o frekvenci mikcí a celkové bilanci tekutin.
Dále se provádí fyzikální vyšetření zaměřené na oblast vnějšího genitálu a páteře pro zjištění případných abnormalit, které se mohou na únicích moči podílet. Následuje vyšetření moči pro zjištění odchylek a odhalení případné infekce, využít lze uroflowmetrie (měření průtoku moči) a zejména ultrasonografie močového ústrojí.
Teprve po definitivním potvrzení, že jde „pouze“ o prostou monosymptomatickou enurézu lze zvolit vhodný terapeutický přístup.
Terapie
V první řadě je třeba si uvědomit, že psychosociální stres není pouze jednou z možných příčin enurézy, ale velmi často vzniká naopak v její závislosti. Pomočující se děti trpí velmi často pocitem viny, ačkoliv za své obtíže zpravidla ani v nejmenším nemohou.
Cítí se mnohdy se svým problémem osamoceně, protože se domnívají, že se týká pouze jejich osoby. Enuréza je navíc silně omezuje i v aktivitách mimo domov, jako jsou např. táborové pobyty, školní soustředění aj.
Reakce vrstevníků, kteří netrpí stejnými obtížemi situaci jen zhoršují – posměch a neustálé narážky opravdu dokáží dětskou psychiku výrazně podlomit. Důležitý je však zejména přístup rodiny, která by měla k celému problému přistupovat velmi citlivě a s maximálním pochopením, v žádném případě by rodiče neměli dítě trestat a naopak jej kladně motivovat.
Obecná opatření se zaměřují zejména na pitný a mikční režim. Příjem tekutin se doporučuje rozložit do celého dne s převahou příjmu v dopoledních hodinách a v omezení podávání tekutin před spaním. Dítě by se před ulehnutím mělo (bez zbytečného nucení rodiči!) vymočit, důraz se klade na kompletní domočení.
Úprava pitného režimu ve výše uvedeném smyslu je v některých případech dostačující k výraznému zlepšení enuretických obtíží. Částečného úspěchu lze dosáhnout pomocí budících přístrojů, které mají tradici zejména v USA.
Zpravidla jde o zařízení tvořené z malého kovového čidla, které se vkládá do obalu či vložky a uchycuje se ke spacímu úboru dítěte v oblasti genitálu. Je propojeno se samotným „budíkem“ umístěným rovněž na pyžamu. Při úniku již malého množství moči se zařízení aktivuje a účinkuje obdobně jako budík.
Rodiče by poté měli dohlédnout, aby dítě mikci dokončilo na toaletě. Toto zařízení je vhodné zejména pro pacienty s lehkou poruchou budící reakce (viz. výše), nevýhodou je, že tento princip vyžaduje dobrou spolupráci dítěte a rodičů a je vhodný spíše pro děti starší osmi let.
Zejména u výše zmíněné skupiny, kde při plnosti měchýře dochází k přechodu do povrchové fáze spánku bývá dosaženo během tří měsíců remise až u 65 % pacientů. Farmakoterapie je v léčbě enurézy rovněž využívána. Přes tři desítky let se již v tomto směru využívá Desmopresin (dDAVP) – syntetický analogon vazopresinu.
(vazopresin – antidiuretický hormon řídící hospodaření s vodou). Dále se, ovšem již zřídka, využívají tricyklická antidepresiva – a to ačkoliv mechanismus jejich účinku nebyl v případě enurézy zcela objasněn a poněkud přehnaně dá se říci, že jejich pozitivní vliv je de facto způsoben jejich vedlejšími účinky. Enuréza u řady dětí představuje biologický vývojový fenomén, který zpravidla samovolně ustupuje s přibývajícím věkem a neohrožuje zdraví dítěte. Často však má negativní dopady na psychiku dětských pacientů a k její terapii by proto neoddělitelně měla patřit podpora a pochopení ze strany rodiny.
-fro-
Zdroje: Prim. MUDr. Josef Gut, MUDr. Jiří Doležal, MUDr. Jaroslav Ženíšek: Pomočování u dětí – Druhé rozšířené vydání. Galén, Praha 1999. http://www.enureza.cz/infomace-pro-pediatry http://www.ferring.cz/minirin/index.php?cmd=subpage&id=416&upid= 402&LanguageID=9