Předčasné porody jsou rizikem, jejich pravděpodobnost lze ale zjistit

PharmDr. Milan Krajíček, K2pharm s.r.o., Opava

Mgr. Vít Krajíček

Nedonošený novorozenec je takový, který se narodil před dokončeným 37. týdnem těhotenství (gestace). V České republice se jedná asi o 8 % ze všech živě narozených dětí.

V odborné literatuře se používá termín preterm birth – PTB. Za velmi předčasný porod se označuje porod mezi 28. a 31. týdnem gestace. Extrémně předčasný porod nastane před nebo v průběhu 27. týdne gestace.

V České republice se jedná o 1,2 % ze všech živě narozených dětí.

Novorozenec s nízkou porodní hmotností je každý novorozenec, jehož porodní hmotnost při narození je menší než 2 500 g, a to bez ohledu na délku těhotenství. V odborné literatuře se označuje termínem Low birthweight LBW.

PŘÍČINY PŘEDČASNÝCH PORODŮ

Příčiny předčasného porodu bývají multifaktoriální a dosti často se příčinu ani nepodaří najít. Některá rizika předčasného porodu jsou ovlivnitelná, jiná nikoliv. Mezi ta neovlivnitelná patří například genetické předpoklady. Ovlivnit naopak lze chování těhotných žen, a hlavně jejich INFORMOVANOST. V mozaice racionálních doporučení přibylo v poslední době doporučení se zaměřením na hygienu dutiny ústní.

Mezi nejčastější příčiny předčasných porodů patří:

• poruchy funkce placenty či abnormality dělohy
• vícečetná těhotenství
• pooperační změny na děložním hrdle
• celé spektrum onemocnění, úrazů a operací těhotných žen
• nízká hmotnost těhotné ženy, či špatná nutrice v těhotenství
• anomálie plodu
• užívání návykových látek během těhotenství

Asi polovinu předčasných porodů způsobují infekce:

• V posledních letech se ukazuje, že za předčasné porody mohou být odpovědny infekce urogenitálního traktu, následné nitroděložní infekce, ale mnohem častěji i patogeny z dutiny ústní matky.
• Může nastat překotná reakce plodu na imunitní stimuly, tomu by i odpovídala praxe podávání kortikosteroidů. Pokud se aplikují těhotné ženě před očekávaným předčasným porodem, a ona následně v krátké době porodí, tato farmakoterapie podpoří rychlejší dozrávání plodu a mnoho životních funkcí. Z hlediska věku jsou nejohroženější velmi mladé maminky a častěji prvorodičky nad 35 let. V těhotenství je zcela jistě nevhodné užívání návykových látek (drogy, alkohol, kouření i elektronických cigaret). Cigaretový kouř může poškodit plod, protože snižuje průtok krve placentou. Mimo předčasný porod a nízkou porodní hmotnost se mohou děti narodit s rozštěpem rtu. Děti kuřaček také častěji postihuje syndrom náhlého úmrtí. Podobně neblahý vliv mohou mít v těhotenství také methylxantiny, theobromin a kofein. Je tedy dobré omezit konzumaci kávy, čaje, kolových nápojů, ale i kakaa a čokolády na rozumnou úroveň. Vzhledem k volnému přechodu methylxantinů placentární bariérou a také k nezralým enzymům a metabolickým drahám nenarozeného dítěte, hrozí kumulace a výrazné toxické účinky (platí nejen v těhotenství, ale i v postnatálním období). Methylxantiny jsou významnými inhibitory produkce angiogenních růstových faktorů i samotné angiogeneze. Ovšem i v případě tohoto doporučení existují kontroverze. Jsou popisovány případy preventivní konzumace čokolády k potlačení preeklampsie.

ORÁLNÍ MIKROBIOM

Orální mikrobiom je definován jako kolektivní genom mikroorganismů, které sídlí v dutině ústní. Po střevech je to druhá největší mikrobiální komunita u lidí. Ve srovnání s jinými místy těla vykazují ohromnou rozmanitost funkcí. Lidský mikrobiom se skládá z jádrového mikrobiomu a variabilního mikrobiomu.

Jádrový mikrobiom je shodný pro celou populaci, zatímco variabilní mikrobiom je pro jednotlivce jedinečný v závislosti na životním stylu a fyziologických odlišnostech. Ústní dutina má dva typy povrchů, na kterých mohou bakterie kolonizovat a prosperovat na nich: tvrdou a měkkou tkáň zubů a ústní sliznici. Povrchy ústní dutiny jsou pokryty množstvím bakterií, známým jako biofilm.

Bohužel je většina mikroorganismů z dutiny ústní nekultivovatelných.

Standardní teplota dutiny ústní je kolem 37°C a pH slin se pohybuje v rozmezí 6,5 – 7,2. Toto stabilní prostředí je příznivé pro většinu druhů bakterií. Udržuje je dobře hydratované a zároveň slouží jako médium pro transport živin.

Lůno plodu je obvykle sterilní. Nedávné studie však uvádějí kolonizaci uvnitř děložního prostředí, konkrétně plodové vody orálními mikroorganismy až u 70 % těhotných žen.

Dítě přichází do styku s mikroflórou dělohy a vagíny matky během porodu a později s mikroorganismy atmosféry při narození. Obvykle je ústní dutina novorozence sterilní navzdory velké možnosti kontaminace.

Od prvního krmení se ústa pravidelně inokulují mikroorganismy a začíná proces získávání ústní mikroflóry novorozence.

PLACENTÁRNÍ MIKROBIOM

Doposud se předpokládalo, že za normálních podmínek dochází k vývoji nitroděložního plodu v aseptickém prostředí. Nedávné studie však uvádějí kolonizaci uvnitř děložního prostředí, konkrétně plodové vody, ústními mikroorganismy, a to až u 70 % těhotných žen. Kultivovatelným mikroorganismem, který se zde nejčastěji vyskytoval, byl Fusobacterium nucleatum, druh spojený s periodontálním onemocněním. Tato data dále podporují názor, že u těhotných žen představuje periodontální onemocnění rizikový faktor pro předčasně narozené děti a kojence s nízkou porodní hmotností. Během těhotenství se bakterie, které se nacházejí v ústní dutině, mohou dostat do plodové vody prostřednictvím přechodné bakterémie, zejména v přítomnosti orálních onemocnění, jako je gingivitida nebo periodontitida. Proto by orální screening a/nebo orální léčba měla zahrnovat předkoncepční péči a orálnímu zdraví by se měla během těhotenství věnovat prvořadá pozornost.

Techniky PCR umožňují utvořit velmi dobrou představu o tom, jaké typy mikroorganismů a patogenů kolonizují placentu.

Podobně jako v případě gastrointestinálního traktu byla i v případě placenty u předčasných porodů zjištěna podstatně vyšší koncentrace patogenů a zároveň jejich menší druhová rozmanitost oproti porodům v řádném termínu.

Přesněji by se měla uvádět všechna tři prostředí, která mají přímý vliv na plod: placenta, plodová voda a mekonium.

Velmi zajímavé je zjištění, že placentární mikrobiom se blíží daleko více negravidnímu orálnímu mikrobiomu než vaginálnímu, střevnímu nebo kožnímu mikrobiomu.

Předběžné metabolické údaje ovšem naznačují, že specifický parodontální patogen v placentě nemusí být vždy přítomen. Místo toho, metabolity periodontálních patogenů změní prostředí způsobem, který vede k narušení normálního mikrobiomu, je narušena metabolická rovnováha a vytváří se více prozánětlivé prostředí, jehož výsledkem je předčasný porod.

PARODONTITIS

Parodontitida v těhotenství by se neměla zaměňovat s těhotenským zánětem dásní. Těhotenská gingivitida je běžným, reverzibilním stavem spojeným s vysokou hladinou estrogenů a rozmnožením mnoha mikrobiálních druhů, jako je Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis a mnoho dalších.

Naproti tomu parodontitida je spojena s posunem orálního mikrobiomu směrem k anaerobním patogenům. Při dodržování správných pravidel ústní hygieny těhotenská gingivitida zmizí během několika měsíců. Parodontitis se však v dnešní době považuje za rizikový faktor pro předčasné porody a nízkou porodní hmotnost.

Je druhou nejčastější chorobou dutiny ústní po zubním kazu. Odhaduje se, že parodontitidou onemocní 5-40 % těhotných.

MECHANISMY PŘENOSU INFEKCÍ DO DĚLOHY A PLACENTY

Existují čtyři základní mechanismy šíření mikrobů do dělohy, což je jinak sterilní prostředí: 1. Mikroorganismy z pochvy a děložního hrdla vystoupají do dělohy 2. Mikroorganismy pocházejí odjinud a jsou přenášeny hematogenně 3. Mikroorganismy z peritoneální dutiny postupují retrográdně vejcovodem

4. Mikroorganismy jsou náhodně naočkovány uvnitř dělohy během invazivních zásahů

Jako hlavní původce zánětů dutiny ústní/placenty je označován Fusobacterium nucleatum. Jedná se o gramnegativní anaerob všudypřítomný v ústní dutině. Je spojen s periodontálním onemocněním. Je také spojen s předčasným porodem a byl izolován z plodové vody, placenty a chorioamnionických membrán u žen, které předčasně porodily.

Periodontální nemoc je nově uznávaný rizikový faktor předčasného porodu. Jedna ze studií zkoumala možný mechanismus přenosu infekce. Kmeny F. nucleatum izolované z plodových vod a placent spolu s kmeny izolovanými z orálně příbuzných zdrojů napadly epitelové i endoteliální buňky.

Přechodná i déletrvající bakterémie způsobená periodontální infekcí může usnadnit bakteriální přenos z ústní dutiny do dělohy. Jedna ze studií k testování této hypotézy použila intravenózní injekce F. nucleatum těhotným CF-1 myším. Injekce vedla k předčasnému porodu, některá mláďata se narodila mrtvá a některá uhynula brzy po narození.

Bakteriální infekce byla omezena uvnitř dělohy, aniž by se šířila systematicky. F. nucleatum byl poprvé detekován v krevních cévách v myších placentách. Byla pozorována invaze endoteliálních buněk lemujících krevní cévy. Bakterie pak procházela endotelem, množila se v okolních tkáních a nakonec se rozšířila do plodové vody.

Vzorec infekce byl podobný jako u lidí. Tato studie představuje první důkaz, že F. nucleatum může být hematogenně přenášen na placentu a mít tak na těhotenství nepříznivý vliv. Specifický mechanismus, kterým jsou tyto dvě choroby korelovány, není zcela objasněn. Stojí za zmínku, že F.

nucleatum může interakcí na buňkách epitelu působit i onkogenně. Mnoho vědeckých prací Fusobacterium nucleatum označuje jako symbionta, oportunistu a onkobakterii.

IMUNITNÍ REAKCE PLODU

Jiná studie testovala fetální IgM odpověď na 5 vybraných orálních patogenů. U celkem 35 % těhotných byly zjištěny zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu, 8-isoprostanu a PGE2.

Tyto ženy tak měly výrazně zvýšené riziko předčasného porodu.

Studie v závěru konstatuje, že je potřeba více dat, ale je jasné, že přerušení expozice plodu orálním patogenům může představovat úspěšnou léčebnou strategii pro prevenci předčasného porodu.

ZÁVĚR

Studie prokázaly, že intrauterinní infekce a imunitní reakce plodu u lidí mohou způsobit předčasné porody. F. nucleatum je jedním z nejrozšířenějších druhů vyskytujících se u infekcí plodové vody a placenty a je často nalezen jako jediný infekční agens při předčasném porodu s intaktními fetálními membránami.

Vzhledem k jeho asociaci s periodontálním onemocněním a předčasným porodem se stává F. nucleatum ideálním modelovým organismem pro zkoumání korelace mezi těmito dvěma nemocemi (patologiemi / patologickými stavy). Během parodontální infekce je ústní sliznice zanícena a poškozena a množství parodontálních patogenů dramaticky roste.

Může dojít k přechodné bakterémii s následnou selektivní kolonizací na nejméně žádoucích místech – dělohy a placenty. Také se považuje za prokázané, že orální zdraví dítěte začíná již v děloze.

Špatné orální zdraví matky a též podvýživa v těhotenství může vést k předčasnému porodu nebo nízké porodní hmotnosti novorozence, poruchám tvorby skloviny a predispozici k ranému dětskému kazu. Možnost ovlivnění následků infekce či jejímu předcházení v době těhotenství se zabývá společnost K2pharm v Opavě.

Odborný článek ke stažení zde

zpět na seznam odborných článků

Preeklampsie přichází bez varování, stojí za 20 procenty předčasných porodů

„Syn Richard se narodil ve 28. týdnu a vážil pouhých 660
gramů,“ popisuje zkušenost s preeklampsií Markéta Řehořová. Příznaky preeklampsie
ohrožují život matky i nenarozeného dítěte. Zdravá žena s doposud bezproblémovým
těhotenstvím se může během pár hodin ocitnout v ohrožení života. Selhávají
jí orgány, placenta nefunguje. Plodu se nedostává kyslík a živiny, bojuje o
život.  

Celosvětově je preeklampsie hlavní příčinou mateřských a
novorozeneckých úmrtí, projevuje se po 20. týdnu těhotenství. V Čechách
fatální následky nemívá, je ale příčinou až 20 procent předčasných porodů. Právě
na riziko preeklampsie upozorňuje nezisková organizace Nedoklubko, která
podporuje rodiny předčasně narozených dětí.

Markéta porodila předčasně dvě děti

„Ve 26. týdnu jsem začala krvácet. Do té doby bezproblémové
těhotenství se změnilo na boj o život. Vyšetření totiž ukázala na preeklampsii
a bylo jasné, že holčičku nedonosím,“ vzpomíná Markéta Řehořová z organizace
Nedoklubko, jak se jí před 12 lety narodila dcera Míša.

Po přijetí do porodnice se Markétě ve 29. týdnu narodila
dcerka Míša. Vážila 860 gramů. Míša byla v řeči neonatologů šikovné
miminko, vše zvládla bez větších komplikací a rodiče si jí kolem původního
termínu porodu nesli šťastně domu.

Druhé narozeniny dcerky rodina slavila již ve čtyřech,
Markéta byla opět těhotná.

„První polovina těhotenství byla ukázková. V té druhé se ale příběh opakoval. Při kontrole ve 26. týdnu nezaznamenal můj gynekolog u Ríši žádný přírůstek váhy, odhad byl kolem 600 gramů. Navíc zjistil, že v jedné cévě v pupečníku není žádný průtok krve,“ pokračuje Markéta ve svém vyprávění.

• 
• 
• 

Syn Richard se narodil ve 28. týdnu a vážil pouhých 660
gramů. Důvodem byla opět preeklampsie.

Netrvalo dlouho a tato její zkušenost jí přivedla k aktivní
činnosti v organizaci Nedoklubko. Když otěhotněla její sestra, dostala
Markéta strach, aby se preeklampsie nemohla projevit i u ní.

Kontaktovala proto
svého tehdejšího lékaře Michala Kouckého, jestli by mohl o její sestru v těhotenství
pečovat. Ten jí nastínil, čím se zabývá a prozradil jí, že má již nějaké
možnosti, jak vyšetřením zjistit osobní riziko těhotenských komplikací každé
těhotné ženy.

Svěřil se také s tím, že momentálně mu chybí zdroje na
financování dílčí části výzkumu.

Markéta vzpomíná: „Již během hovoru jsem si uměla
představit, jak by mohlo Nedoklubko výzkumu pomoci.“ A tak začátkem roku 2017
začal vznikat projekt Pomáháme (ne)donošení, který přímou finanční pomocí
podporuje Kouckého výzkumný tým.

Důležitá prevence

Těhotné ženy mohou v prvním trimestru absolvovat screeningové
vyšetření.  To napoví, jestli jí hrozí
riziko rozvinutí preeklampsie. V případě pozitivního výsledku screeningu
lze přijmout preventivní opatření a zabránit komplikacím a fatálním následkům.
Je důležité, aby žena i lékař o zvýšeném riziku preeklampsie věděli včas a mohl
být proveden speciální test.

Kromě screeningu je pro těhotné dostupný i test na odhalení
rizika preeklampsie.

„Test je určen těhotným ženám s rizikem preeklampsie.

Tedy těm, kterým vyšel pozitivně screening na riziko preeklampsie, mají
preeklampsii, eklampsii nebo HELLP syndrom v osobní anamnéze, nebo jim byl
při vyšetření naměřen opakovaně vysoký krevní tlak, “ vysvětluje Michal Koucký,
vedoucí lékař oddělení rizikového těhotenství Gynekologicko-porodnické kliniky
VFN v Praze a vedoucí výzkumu příčin a prevence předčasného porodu.

Bohužel, zatím jedinou léčbu preeklampsie představuje
ukončení těhotenství. Přistupuje se k němu při zhoršení zdravotního stavu
ženy nebo plodu. Často se tak děje dlouho před termínem porodu.

Výzkumný tým Michala Kouckého z Gynekologicko-porodnické
kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze je ale na stopě odhalení
příčin problémů v těhotenství. Lékaři hledají ženy do svého výzkumu.

Předčasný porod se může týkat každého

Nedoklubko podporuje rodiny předčasně narozených dětí již 18
let. Spolek spolupracuje se všemi perinatologickými centry v ČR, je jedním
z 65 aktivních členů mezinárodní organizace EFCNI, spolupracuje s řado
odborníků a je v kontaktu s Českou neonatologickou společností ČSL
JEP.

„Česká neonatologie je ve světovém měřítku na špičkové
úrovni. Lékaři dnes skutečně dokáží téměř zázraky. Hranice životaschopnosti je
u nás dána na 24.

týden a/nebo 500 gramů porodní hmotnost, přičemž ale ani
miminka narozená v tzv. šedé zóně, tedy dokonce ještě lehce pod hranicí
životaschopnosti, nejsou bez šance na život.

Přesto se na to nelze spoléhat, říká
o tolik důležité prevenci předčasného porodu výkonná ředitelka Nedoklubka Lucie
Žáčková.

„Miminku je vždy lépe u maminky v bříšku, než v inkubátoru.
Možné zabránění předčasnému porodu, nebo alespoň jeho posunutí na pozdější
gestační týden, může děťátku významně snížit riziko komplikací a usnadnit mu
jeho start života,“ dodává Žáčková.

V Čechách se narodí přibližně 115 000 dětí za rok.
Počet těch, které se narodí předčasně, však neustále stoupá. Před deseti lety
se jednalo asi o 6 procent z celkového počtu nově narozených dětí, nyní je
to zhruba 9 procent.

„Abychom mohli tento „trend“ jednou zvrátit, je třeba
problémům v těhotenství aktivně předcházet anebo alespoň začít řešit
problém když vzniká, tedy ještě v době těhotenství,“ říká Koucký.

K tomu, aby toto bylo možné, je třeba více vědět o
chybných procesech, které v těhotenství mohou nastat. Česká republika je
zemí, která se může „pochlubit” jednou z nejnižších úmrtností novorozenců
na světě.

Existence a dosavadní výsledky výzkumu projektu Pomáháme (ne)donošení
jsou už nyní opět náskokem České republiky před světem.

Tímto druhem výzkumu se
totiž zatím zabývá jen pár desítek pracovišť na světě,“ dodává Koucký.

Unikátní výzkum českých lékařů má první výsledky

„Myslím, že jednou skutečně bude možné předčasnému porodu
zabránit. Snad přijde doba, kdy dokážeme včas, ideálně ještě před početím,
zvrátit případně nepříznivě nastavené dispozice,“ říká Koucký.

Více než desetiletý výzkum lékaře Kouckého naznačuje, že
problémy v těhotenství jsou dány dlouho před tím, než žena vůbec otěhotní.
Podle všeho je potrat, úmrtí miminka nebo předčasný porod onou pověstnou
špičkou ledovce. Je to vyvrcholením dlouho skrytě probíhajícího procesu, kdy
imunitní systém matky vlastně odmítá plod jako cizí těleso.

„Tuto chybnou komunikaci lze trochu připodobnit k odmítání transplantovaného orgánu, kdy je plod na tom skoro stejně jako cizí darovaný orgán, semialogenní (imunogenní – tedy schopný navodit imunitní reakci, poznámka redakce) štěp, z poloviny otcovského původu.

V tomto boji většinou vyhraje plod, to znamená, že těhotenství úspěšně pokračuje do termínu porodu. Matčiny imunitní nástroje bohužel někdy postupně těhotenství odmítnou, což má za následek opakované těhotenské komplikace.

Je to samozřejmě velmi zjednodušeně řečeno,“ vysvětluje Koucký.

Výzkumný tým hledá ženy do svého výzkumu

Lékaři díky finančním prostředkům, které se Nedoklubku podařilo získat, zahájili dílčí část výzkumu. Cílem je prokázat, že už v I. trimestru lze identifikovat ty ženy, kterým reálně hrozí riziko předčasného porodu.

Výzkumný tým hledá ženy, které jsou aktuálně v I. trimestru těhotenství a které v předchozím těhotenství předčasně porodily a nebo potratily ve II. trimestru.

Z důvodu relevantnosti výzkumu hledá i zdravé ženy bez této zátěže.

Vybrané ženy absolvují prvotrimestrální screening na apolinářské klinice v Praze, bude jim odebráno několik zkumavek krve navíc a absolvují i stěr z pochvy.

Pokud máte zájem stát se součástí výzkumu a jste žena na úplném začátku těhotenství, vyplňte registrační formulář na webu nedoklubko.cz.

Pro včasné zařazení do výzkumu je nutné se registrovat co nejdříve, nejpozději do 10. týdne těhotenství.

Přelomový výzkum českých lékařů. Dokážou zjistit, jestli žena porodí předčasně, důležitá je imunita

Místo matčina pravidelného tepu pípání přístrojů. Děti v porodnici u Apolináře si na ně musí zvyknout, často je na jednotce intenzivní péče poslouchají i několik dlouhých týdnů. Narodily se totiž předčasně.

Váš prohlížeč nepodporuje přehrávání audia.

Čeští lékaři dokážou zjistit, zda žena porodí předčasně. Poslechněte si celý příspěvek.

Před několika lety předčasně porodila i Markéta Řehořová, její syn měl při narození 660 gramů. Obě její těhotenství byly o třetinu kratší, než je obvyklé. Své děti porodila v šestém měsíci, u druhého porodu málem sama zemřela. V začátku těhotenství jí přitom tělo žádný problém nesignalizovalo.

Matky už nemusí za svými předčasně narozenými dětmi dojíždět. Zlínská nemocnice jim postavila byty

Číst článek

„Byla jsem v 26. týdnu a řekli mi, že déle než do 28 týdne těhotenství se nepovede, abychom mohli být dál spolu,“ vzpomínala Řehořová.

Kdyby Markéta své děti rodila teď, měla by už mnohem větší šanci, že komplikace doktoři odhalí. Tým porodníků z pražské Všeobecné fakultní nemocnice totiž v rámci výzkumu  Pomáháme donošení zkoumá příčiny předčasných porodů. Podle Michala Kouckého, který v nemocnici vede oddělení pro rizikové těhotenství, jsou už první výsledky poměrně převratné.

Důležitý začátek

„Většina těhotenských komplikací tkví pravděpodobně v samém úvodu, v samém počátku těhotenství. Zdá se, že to není tak, jak jsme si mysleli dříve, že ten problém nastává až v průběhu, ale už je prostě dán,“ vysvětloval Koucký.

Pokud lékaři poznají, že je těhotenství rizikové, mohou matku hned v prvních měsících začít léčit. K úplnému donošení dítěte to sice stačit nemusí, podle neonatoložky Terezy Lamberské je ale každý další týden v děloze pro dítě zásadní.

„Ve 23. týdnu je to zhruba 30 až 40 procent dětí, které zemřou,“ zmínila Lamberská.

Podle dat, která teď doktor Koucký získal od pacientek na rizikovém těhotenství, hraje podstatnou roli imunita matky – a to ještě před početím.

Chyby v imunitě

Až ve třiceti procentech případů předčasných porodů, ale zdá se i dalších diagnóz, jako je třeba preeklampsie, se najdou nějaké chyby v imunitě, o kterých žena vůbec netuší.

V Česku přibývá předčasně narozených dětí. Na svět přijde dřív zhruba každý dvanáctý novorozenec

Číst článek

Markéta Řehořová na testy kdysi jít nemohla. Velkého strachu ji ale nakonec doktor Koucký díky novým datům přece jen zbavil, a to když otěhotněla její sestra. „Pokud se rodila miminka někomu v rodině dřív právě z nějakého důvodu, může tam být nějaký předpoklad.  Protože stejné geny má moje sestra, tak by se něco podobného mohlo stát mojí sestře.“

Markétině sestře se nakonec nemoc nepotvrdila a bez problému porodila zdravou holčičku. Nemusela se ale devět měsíců bát, jestli ji nepotkají podobné komplikace. Jenže stejné štěstí ročně nemá víc než 12 tisíc dětí, které na svět přijdou před termínem.

Pokud se podaří výzkum ještě rozšířit, mohl by se počet předčasně narozených dětí do budoucna výrazně zredukovat. Zatím ale chybí peníze, které Kouckého tým čerpá převážně od neziskovek. 

Preeklampsie může za předčasné porody, ale také závažné selhání organismu

Vysoký krevní tlak může být příčinou, ale i ukazatelem preeklampsie.
Foto: Profimedia.cz

Těhotné ženy mohou v I. trimestru absolvovat vyšetření, které nazýváme screeningem preeklampsie. Napoví, zda ženě hrozí riziko rozvinutí preeklampsie. V případě pozitivního výsledku screeningu lze přijmout preventivní opatření a zabránit komplikacím a fatálním následkům.

Kromě screeningu preeklampsie v I. trimestru je možné ještě těhotným dále nabízet test na odhalení rizika preeklampsie.

„Test je určen těhotným ženám s rizikem preeklampsie.

Tedy těm, kterým vyšel pozitivně screening na riziko preeklampsie, mají preeklampsii, eklampsii nebo HELLP syndrom v osobní anamnéze, nebo jim byl při vyšetření naměřen opakovaně vysoký krevní tlak,“ vysvětluje Michal Koucký, vedoucí lékař oddělení rizikového těhotenství Gynekologicko-porodnické kliniky VFN v Praze a vedoucí výzkumu příčin a prevence předčasného porodu.

Ve třiceti letech předčasně porodila a hned prodělala mrtvičkuZdraví

Zákeřnost preeklampsie spočívá v tom, že se může rozvinout během několika hodin u do té doby zdravé ženy s dosud bezproblémovým těhotenstvím, ta se pak může snadno ocitnout v ohrožení života.

Příznaky preeklampsie

vysoký krevní tlak otoky nohou bolesti hlavy nevolnost poruchy vidění Laboratorní vyšetření ukazuje: bílkoviny v moči zvýšenou hladinu urey (kyseliny močové) v krvi krevní obraz bývá v pořádku

Ženě selhávají orgány, placenta nefunguje. Plodu se nedostává kyslík a živiny, i on bojuje o život. Preeklampsie se navíc může rozvinout v eklampsii a ve velmi nebezpečný stav HELLP syndrom, kdy jsou vážně ohroženy životy ženy i plodu.

Komplikací je někdy také odloučení placenty, kdy může být pro miminko už pozdě a lékaři se snaží zachránit alespoň ženu.

K preeklampsii dochází, jestliže má těhotná žena v krvi prokoagulační látky, které podporují srážlivost krve, a dítě má naopak v krvi látky protikoagulační, tedy protisrážlivé a dochází k poruše kardiovaskulární adaptability.

To způsobuje poškození vnitřní výstelky cév, zúžení cév a únik bílkovin do moči, což následně vede ke zvýšení krevního tlaku ženy, vzniku otoků a k poruše placenty.

Za rizikový faktor je taktéž považován příliš nízký, nebo naopak vysoký krevní tlak před těhotenstvím, obezita, nadměrné množství plodové vody během těhotenství a další nemoci, jako je například cukrovka nebo imunologická onemocnění. Rizikovější jsou rovněž ženy po 35. roce věku nebo ženy kuřačky.

Pokud lékař odhalí problémy s vysokým tlakem u těhotné ženy, pravidelně plod sleduje pomocí ultrazvuku a kardiotokografu (přístroj zaznamenávající srdeční ozvy plodu a stahy dělohy). Špatně vyživovaný plod pomaleji roste a žena má i méně plodové vody. Při zjištění těžké poruchy průtoku krve placentou je proto nutné plod předčasně porodit.

Lékař zároveň u ženy sleduje krevní tlak a snaží se ho pomocí léků udržet na hodnotách 140/90, zároveň se snaží předcházet i křečím a otokům.

Lékaři dnes dokážou zachránit i miminko narozené ve 22. týdnu Žena

Mírnější průběh preeklampsie lékaři sledují ambulantně, pokud dojde k nezvladatelně vysokému tlaku či k ohrožení plodu, musí být žena hospitalizovaná a v nejakutnějších případech musí lékaři přistoupit k císařskému řezu. Často se tak děje dlouho před termínem porodu.

„Známe mnoho maminek, které předčasně porodily z důvodu preeklampsie. Většina z nich přitom měla podobný průběh,” upozorňuje Lucie Žáčková, výkonná ředitelka neziskové organizace Nedoklubko, která podporuje rodiny předčasně narozených dětí.

Hlavní zprávy

Přišlo na svět příliš brzy

Běžné těhotenství trvá přibližně 40 týdnů. Čím dříve přijde dítě na svět, tím hůře pro ně. Musí se potýkat s adaptačními problémy, jako je dýchání, udržení správné teploty, přijímání potravy či infekce.

Proč se tak stane a dítě se narodí příliš brzy, se nedá stoprocentně vysvětlit. Rizikové faktory se mohou vyskytnout jak na straně matky, tak na straně plodu. Některé z nich jsou ovlivnitelné, jiné nikoli.

Předtermínový nebo předčasný porod nastává tehdy, kdy k němu dojde před dokončením 37. týdne těhotenství. Nedonošenci se dělí na velmi nezralé (pod 1000g), středně nezralé (do 1500g), nezralé (mezi 1500-2500g). 60% úmrtnost mají novorozenci s váhou mezi 500-1500 gramy.

Nejzákladnějším faktorem pro přežití je schopnost plic dýchat samostatně. Životaschopnost plodu je u nás, stejně jako ve vyspělých západoevropských zemích, stanovena na 24. týden těhotenství, což představuje extrémně nedonošené novorozence s porodní váhou 500-750 g.

V populaci dochází k předčasným porodům zhruba v 6-8 %.

Příčiny předčasného porodu

Žijeme bohužel v době, kdy přibývá těhotenství, která zařazujeme mezi riziková. Příčin a důvodů, proč dochází k předčasnému porodu, je několik. V některých případech se však nikdy nezjistí, proč se děťátko narodilo předčasně.

Stará babská pověra, že je lepší porodit dítě v sedmém měsíci než v osmém, je skutečně jen babskou pověrou, která nemá s pravdou nic společného. Čím déle miminko v maminčině bříšku vydrží, tím pro něj lépe.

Komu tedy hrozí předčasný porod?

• Věk budoucí maminky je nižší než 16 a vyšší než 40 let
• Ženy s výškou pod 160 cm, hubené, s úzkou pánví a naopak ženy s nadměrnou hmotností vzhledem k jejich výšce
• Opakované předčasné porody – pokud předcházející těhotenství skončilo předčasným porodem, je riziko, že se to může opakovat
• Budoucí maminky – kuřačky nebo požívající nadměrně alkohol nebo jiné drogy
• Ženy se slabou, nevyváženou výživou v době těhotenství
• Ženy nadměrně citlivé, úzkostlivé typy žen
• Ženy se závažným zdravotním onemocněním
• Nejčastější příčinou předčasných porodů bývají infekce močových nebo porodních cest
• Víceplodové těhotenství, například čekáte-li dvojčata nebo trojčata
• Nedostatečnost děložního hrdla, tzn. že se začínáte předčasně otevírat
• Polyhydramnion = zvýšené množství plodové vody
• Placenta nevykonává dostatečně svoji funkci
• Onemocnění matky v těhotenství (těhotenská cukrovka, preeklampsie)
• Vrozené vady plodu nebo vady dělohy

Příznaky předčasného porodu

Známek, které signalizují počínající předčasný porod, je hodně a vždy je nutné konzultovat je s lékařem. Ne vždy jde totiž o předčasný porod.

Pokud žena cítí častější a bolestivější děložní stahy (v pokročilejším těhotenství jsou kontrakce již častější a jsou normální, ale neměly by být pravidelné), bolí ji v podbřišku nebo cítí tlak v břiše či zádech, případně začala krvácet, je nezbytné, aby se nechala vyšetřit odborníkem.

V případě, že ženě odteče plodová voda (může jít jen o nepatrné množství plodové vody, které je téměř okem neviditelné), je nutné, aby žena odjela na porodnické oddělení. V tomto případě totiž hrozí infekce, které může poškodit plod.

Stadia předčasného porodu

• 1.stadium: Hrozící předčasný porod – bolestivé pocity v podbřišku a v kříži. Výtok z rodidel je zvýšen, případně zbarven krví.
• 2.stadium: Začínající předčasný porod – bolestivé pocity se mění na kontrakce, děložní hrdlo se postupně zkracuje
• 3.stadium: Předčasný porod je v chodu – kontrakce jsou čím dál silnější a častější, děložní hrdlo je spotřebované
• 4.stadium: Předčasný odtok plodové vody

Co dělat? V případě podezření, že by mohlo jít o předčasný porod, ihned zanechte toho, co v tu chvíli děláte. Vypijte 2-3 sklenice vody, lehněte si na levý bok a oddechujte.

Jsou-li vaše pocity a příznaky velmi intenzivní nebo vám odtekla plodová voda, nejlepší je zajít rovnou do nemocnice.

Jestli už vám předčasný porod hrozí, budete s největší pravděpodobností hospitalizována. Snahou je porod oddálit a poskytnout dítěti čas, aby dozrálo.

Lékař s vámi sepíše anamnézu, zeptá se vás na vaše pocity související s předčasným porodem. Potom bude následovat gynekologické vyšetření, kterým lékař stanoví tzv. cervikální skóre, tj.

rozměry děložního hrdla, jeho konzistenci. Může také odebrat vzorek z děložního hrdla na kultivaci – zjištění infekce.

Kolem 80 % předčasných porodů vzniká totiž následkem infekce matky a v naprosté většině případů infekce k plodovému vejci přechází pochvou.

Dalším krokem bývá obyčejně kardiotopografické vyšetření – připojení na monitor, který snímá kontrakce a zároveň srdíčko miminka.

Pokud udáváte podezření na odtok plodové vody, udělají vám tzv. Temesváryho zkoušku, která ukáže, jestli jde opravdu o plodovou vodu.

Prokáže-li se, že jde o hrozící předčasný porod, bez jakéhokoli odkladu vás hospitalizují na gynekologicko – porodnickém oddělení. Na lůžku budete v tzv. Trendelenburgově poloze, což znamená, že dolní část těla budete mít výš než horní.

Matce se podávají léky tlumící děložní činnost (tokolytika), kortikoidy (látky, které podporují zralost orgánů dýchacího systému) a případně antibiotika (používají se hlavně při předčasném výtoku plodové vody, nebo pokud je prokázaná přítomnost infekce).

Může se stát, že vaše příznaky nebudou velmi intenzivní, spíše jen náznakové, nebo za krátkou dobu přejdou. V takovém případě gynekolog pravděpodobně udělá potřebná vyšetření a pošle vás domů s poučením o klidovém režimu, abyste se nenamáhala a dostatečně si odpočinula.

Pokud váš gynekolog pojme podezření, že vám hrozí předčasný porod, měl by vás okamžitě poslat do poradny pro riziková těhotenství, nejlépe do centra, kde je návaznost na další případnou péči o předčasně narozené novorozence. Intermediárních center (když dojde k porodu po 32. týdnu těhotenství) je v České republice asi dvacet, perinatologických center (k porodu dochází před 32. týdnem těhotenství) je u nás dvanáct.

Součástí perinatologických center by měla být i poradna pro rizikové novorozence. Ta koordinuje péči o nedonošené děti, spolupráci s lékařem pro děti a dorost, který má toto dítě v péči. Do těchto poraden se zvou děti, které se narodily pod 32. týden nebo 34. týden těhotenství, či pod 1500 gramů.

Jak zvládnout rizikové těhotenství?

• Minimální tělesná námaha a duševní traumatizace, žádný sport, žádné cestování na dlouhé trasy, zejména letadlem, nejlépe ani nepobývat mimo svůj domov či republiku.
• Omezit sexuální aktivitu, a pokud není milování zcela zakázáno, pak raději s mužskou ochranou. Bez ní totiž hrozí přenos infekce.
• Nekoupat se v horké vaně, optimální je vlažná sprcha.
• Konec domácím pracím! Žádné luxování, mytí podlahy nebo oken.
• Nezvedejte těžké předměty, nenoste těžké nákupní tašky, nošení dětí na rukou omezte na minimum.
• Větší část dne relaxujte ve vhodné poloze (v polosedě, vleže na levém boku)
• Vše je ovšem ryze individuální a vše musí rozumně posoudit těhotná i její lékař. Některá žena je doma stresovaná nicneděláním a ve větší pohodě by byla v práci než sama doma.

Předčasný porod

Předčasný porod se zásadně liší od fyzického porodu v termínu. Neoperační porod je možný jen v případě, je-li miminko v porodní poloze záhlavím a předpokládaná porodní hmotnost je 2500 g a více. Přítomný lékař posoudí celkové podmínky, stav matky a plodu.

U předčasného porodu se provádí preventivní nástřih hráze na ochranu hlavičky miminka, aby nebyla vystavena nadměrnému tlaku. V ostatních případech (např.

v poloze zadečkem, při víceplodovém těhotenství) nebo při komplikacích se předčasný porod provádí císařským řezem.

Obávaný inkubátor

Novorozenecká jednotka intenzivní péče je místo, kde jsou hospitalizováni rizikoví a nedonošení novorozenci. Nedonošenému dítěti je potřeba zajistit vše potřebné, aby se mohlo dál vyvíjet.

Vlastně všechny orgány a systémy jsou nezralé – nefunguje termoregulace, plíce, dítě má problémy s udržením tlaku, zajištěním vnitřního prostředí a látkové výměny, trávicí trakt není dozrálý na příjem a zpracování potravy, nefungují plně ledviny, nezralý je i zrak a sluch, imunitní systém.

Možná rizika

Nezralý organismus nedonošence se nedokáže rychle přizpůsobit vnějšímu okolí.

Jeho tělíčko se kvůli malému množství tuku a nezralého regulačního centra snadno podchladí, stejně jako mu hrozí i přehřátí.

Právě inkubátor zajišťuje správně teplé a přiměřeně vlhké prostředí, které udržuje vhodnou teplotu, vlhkost, případně i množství kyslíku, které je přesně určeno pro potřeby každého dítěte.

Daleko větším rizikem pro přežití jsou nezralé plíce, které nemají dostatečně vyvinuté sklípky, nejsou schopny udržet svůj objem a řádně okysličit krev.

Pokud nestačí vzduch obohacený kyslíkem v inkubátoru, umístí se kolem hlavičky dítěte průhledná plastiková maska, do které se trubicí vhání další kyslík. Některé děti jsou příliš slabé, takže potřebují při dýchání mechanickou pomoc, takzvaný ventilátor.

V takovém případě se opatrně zavede nosem nebo ústy dítěte plastiková hadička do jeho dýchacího ústrojí a napojí se na ventilátor.

Některé děti jsou natolik nezralé, že samy vůbec nedokážou strávit potravu. Musí pak být krmeny nitrožilně pomocí speciálních výživných roztoků. V případě, že dítě dobře tráví mateřské mléko nebo jeho náhražky, ale má zatím příliš slabý sací reflex, dostává potravu přímo do žaludku tenkou plastikovou sondou.

Když už miminko samo dobře dýchá a dokáže polykat, může být krmeno ústy, a to buď po malých dávkách z injekční stříkačky, nebo savičkou z lahvičky, případně i po lžičkách.  K přechodu na postupné plné kojení dochází přibližně mezi 33.-40. gestačním týdnem. Mateřské mléko, které se tvoří u maminek, jež porodily nezralé miminko, se liší od mléka jiných maminek.

Obsahuje větší množství různých živin, hormonů, růstových, imunitních  a protizánětlivých faktorů, které potřebuje právě a jen nezralé dítě. Pokud není možné zajistit takové mléko, podávají se dětem speciální formule mlék pro nedonošené děti. V našich porodnicích se mateřské mléko jiných matek „cizím“ dětem podává, na rozdíl např.

od USA, kde se toto nedělá z důvodu možné nákazy HIV, syfilidou nebo žloutenkou.

Vážné následky mívá i případný otok nebo krvácení do mozku, protože hrozí rozvoj dětské mozkové obrny. Postiženy bývají i další smyslové orgány, často je zasažen zrak. Nedonošenci nemusí mít v pozdějším věku nižší IQ, přesto mívají problémy se vstřebáváním informací.

Konečně domů

Nezbytné je přizpůsobit všechno potřebám miminka – žádné návštěvy, pečlivé hlídání pokojových teplot a úrovně vlhkosti vzduchu, zkrátka odstranit cokoli, co by případně ohrožovalo fungování plic. K většině miminek dochází týdně dětská lékařka. Obvodní dětský lékař také odesílá dítě ke kontrolnímu sledování v domluvených časových intervalech. Výhodná je spolupráce s centry pro sledování rizikových a předčasně narozených dětí, která se často sdružují s klinickým pracovištěm vyššího typu (fakultní nemocnice).