Diabetik může výrazně snížit četnost hypoglykémie

Autoři: MUDr. Pavlína Krollová, Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.

Pracoviště: Fakultní nemocnice Motol, Fakultní nemocnice Motol

Vloženo: 4. 12. 2017

• Nízká glykémie (glykémie u diabetika < 4 mmol/l)
• –     hypoglykémie je definována u zdravého jedince jako glykémie < 3,3 mmol/l -     u diabetika je již glykémie < 4 mmol/l  varovným signálem -     vyskytuje se u diabetiků léčených inzulinem nebo perorálními antidiabetiky (tabletami) zvyšujícími sekreci inzulinu -     může vést až k poruše vědomí a případné smrti, toto riziko je možné významně snížit řádným poučením pacienta o potenciálně nebezpečných situacích a o správném postupu při léčbě hypoglykémie a také důsledným prováděním selfmonitoringu pacientem
• –     opakované hypoglykémie poškozují mozkové buňky, ovlivňují negativně kognitivní funkce (myšlení) a celkovou činnost těla

1. PŘÍZNAKY:
2. –     na počátku:  bušení srdce, změnu barvy kůže (zblednutí nebo naopak zarudnutí), pocení, třes rukou, neklid, pocit úzkosti, pocit hladu
   –     následně neurologické příznaky:  zmatenost, spavost, porucha vidění, hůře srozumitelná řeč, vrávoravá chůze, neobvyklé chování – někdy až agresivita
   –     pokud nejsou v této fázi přijata příslušná opatření – může vést hypoglykémie až k bezvědomí

• příznaky hypoglykémie se u konkrétních pacientů mohou objevit při odlišných hodnotách glykémie

–  např. dlouhodobě špatně kompenzovaný diabetik je může pociťovat již při glykémii pod 5mmol/l –  při zlepšení kompenzace se pak sníží i práh, kdy se příznaky hypoglykémie objeví (např. na 4mmol/l nebo i méně)

• sám pacient nemusí příznaky vůbec vnímat, nebo je s ohledem na zmatenost nedokáže vyhodnotit

DŮLEŽITÉ : je jednoznačně doporučeno o své nemoci informovat svou rodinu a nejbližší, případně své spolupracovníky, aby v případě krizové situace mohli a věděli, jak pomoci

• pacient by s sebou měl všude nosit minimálně průkaz diabetika, možností jsou např. identifikační náramky (dnes již v různých módních provedeních)
• diabetes není vada na kráse – není se za něj potřeba stydět

CO DĚLAT:

1. PŘI ZJIŠTĚNÍ HYPOGLYKÉMIE

• při příznacích hypoglykémie je doporučena okamžitá kontrola glykémie na glukometru
• při nemožnosti okamžitého změření je výhodnější podat dávku jednoduchého cukru (10 – 20 g) (viz Obr. 1)

• pokud se jedná opravdu o hypoglykémii dojde ke zlepšení,
• pokud by se jednalo o hyperglykémii takto malé množství cukru ji ovlivní minimálně

• při naměření  hypoglykémie je vhodné podání 10 – 20 g jednoduchého cukru, který se rychle vstřebává

–     ideální jsou tbl s hroznovým cukrem
–     je možné použít 2 – 3 kostky cukru – nejlépe rozpuštěné v tekutině, nebo slazené nápoje (1 sklenka džusu, cola, ne ovšem light!… )

+    zároveň k tomu sníst jídlo se složenými sacharidy (např. kus pečiva), které bude cukr uvolňovat pomaleji a udrží  glykémii po delší dobu (obr. 1)

• glykémii za 15 minut zkontrolovat – v případě přetrvávání nízkých hodnot podat dalších 10-20g jednoduchého cukru

POZOR: čokoláda a čokoládové tyčinky sice obsahují velké množství cukru, ale díky vysokému obsahu tuků dochází k jeho pomalejšímu uvolňování a proto nejsou na řešení hypoglykémie vhodné

• hypoglykémie  před jídlem:
• –     užijeme jednoduchý cukr + následně sníme plánované jídlo
  –     případnou aplikaci inzulinu ponecháme až dle kontrolní glykémie po jídle
• hypoglykémie před spaním:
• –     podáme jednorázově  10 – 20 g jednoduchého cukru + složené sacharidy
  –     pokud nepředcházela odpolední či večerní aktivita není nutno snižovat bazální inzulin
  –     provedeme kontrolu glykémie ideálně za 15 minut, 2 h a mezi 2 – 4 hod ranní
• –     pokud není známa příčina vzniku snížíme následující den dávku večerního prandiálního inzulinu (viz příklad 2)

PRO RODINU A OSTATNÍ OSOBY Z PACIENTOVA OKOLÍ:
může se stát, že pacient nestihne zareagovat na hypoglykémii

a upadne do bezvědomí:

• bezprostředně zavolat záchrannou službu,
• zabránit zapadnutí jazyka a poranění
• ideálně aplikovat glukagon (pokud je k dispozici)

• Jedná se o přípravek s hormonem zvyšujícím hladinu glykémie, který se aplikuje injekcí do svalu nebo pod kůži (návod na podání)
• dětem do 20 kg podáme ½ stříkačky
• návod na přípravu injekce           
• v případě probuzení pokračujeme podáváním slazených nápojů – tuhá strava není v této chvíli s ohledem na možné nevolnosti doporučena

• Podání tekutin a stravy do úst u pacienta v bezvědomí může vést k jejich aspiraci (vdechnutí).
• Existuje i glukózový gel, který se dá rozetřít na vnitřní stranu tváře, kde se postupně vstřebá.

2. PO ZVLÁDNUTÍ HYPOGLYKÉMIE:

• zaznamenat hypoglykémii do deníku diabetika
• zamyslet se nad příčinou hypoglykémie:

              A příliš mnoho podaného inzulinu

– omylem podaná vyšší dávka
– špatně odhadnutá potřeba  inzulinu s ohledem na stravu

– vliv může mít i změna místa aplikace

B.  záměna inzulinu

C.  příliš málo jídla

 – špatně posouzené množství sacharidů v jídle
– píchnutí prandiálního inzulinu, po kterém nenásledovalo najedení

– zvracení po jídle, kdy nestihlo dojít ke vstřebání cukru

D.  neobvykle mnoho sportu nebo nezvyklá aktivita

– při dlouhodobé námaze se může hypoglykémie opakovat è je proto vhodnější snížit následující dávku inzulinu o 20 – 30 %

E.  alkohol

– alkoholické nápoje obsahují větší množství cukrů a vedou k přechodné hyperglykémii
– s odstupem blokují uvolňování zásoby cukrů z jater a mohou způsobit hypoglykémii
(játra jsou zaměstnána zpracováváním alkoholu a neštěpí nám glykogen = zásobní cukr  na glukózu, která se normálně průběžně uvolňuje v malém množství do krve)
– při naměřené vysoké večerní glykémii po požití alkoholu je nevhodné navyšovat dávku inzulinu – došlo by ke zvýšení rizika hypoglykémie

– po pití alkoholu je doporučena noční kontrola glykémie – hypoglykémie se může objevit i několik hodin po požití alkoholu

• je nutno vyhodnotit, zda se bude příčina hypoglykémie opakovat

–     Plánujeme-li zítra stejnou fyzickou námahu, nebo se jedná o pravidelné tréninky, snížíme následující den dávku inzulinu, která předchází dané aktivitě  – snížení o 20 % u mírné hypoglykémie, o 30 % u těžší

• v den hypoglykémie a následující den je doporučena kontrola glykemického profilu (alespoň v inkriminovaném období dne)

1. HYPOGLYKÉMIE Z NEZNÁMÝCH PŘÍČIN:
   –      není známá jasná příčina (viz výše)
   –      může znamenat příliš vysokou trvalou dávku inzulinu
2. –      při zjištění hypoglykémie bez známé vyvolávající příčiny je vhodné následující den snížit dávku inzulinu, která v tuto dobu působí o 10 – 20 %
3. prohlédněte si kapitolu – Co s naměřenými hodnotami (část působení inzulinu)

3. NOČNÍ HYPOGLYKÉMIE

–     je nebezpečná díky možnosti zaspání příznaků
–     ve výjimečných případech může závažná noční hypoglykémie vést až k úmrtí – hypoglykémie vyvolá srdeční arytmii s následnou náhlou srdeční zástavou (dead in bed syndrom)
–     může se vyskytnout po fyzické aktivitě, která probíhala v pozdních odpoledních a večerních hodinách
–     po takovéto aktivitě by měla následovat kontrola glykémie před spaním a mezi 2 – 4 hod

–     pro prevenci a řešení nočních hypoglykémií je ideální CGM (kontinuální monitorace glykémie)

• příznaky zaspané hypoglykémie

A) noční můry, výrazné noční pocení, ranní bolest hlavy, malátnost
B) nízká ranní glykémie:  4 mmol/l a méně = pravděpodobnost noční hypoglykémie je vysoká
C) ranní hyperglykémie
– vlivem hormonů (glukagon…) může po noční hypoglykémii dojít k nárůstu glykémie (rebound fenomén = Somogyiho fenomén) a při ranním měření  už zjistíme hyperglykémii

• CO DĚLAT:
• –     při příznacích proběhlé hypoglykémie zkontrolujeme ranní glykémii
• –     při naměření ranní glyk < 4 mmol/l – nasnídat se + následné snížení dávky bazálního inzulinu -     při zjištění ranní hyperglykémie podáme jednorázově vyšší dávku ranního inzulinu a následující noc kontrolujeme noční glykémii - mezi 2 - 4 h
• –     při záchytu noční hypoglykémie

– užijeme standardně 10 – 20 g jednoduchého cukru + jídlo se složenými sacharidy (viz. výše),  překontrolujeme glykémii
+ snížíme trvalou dávku nočního bazálního inzulinu (Obr. 2)

REBOUND FENOMÉM (aneb přestřelení glykémie po proběhlé hypoglykémii):

=    fyziologický proces

• při  hypoglykémii dochází k uvolňování hormonů v těle (glukagon, adrenalin…), které se snaží s hypoglykémií sami bojovat a zvýšit hladinu glukózy v krvi

–    tato reakce nemusí být dostatečně rychlá, případně je u diabetika snížena, proto podáváme cukr

• se zpožděním může po hypoglykémii (vlivem těchto hormonů) dojít naopak k hyperglykémii trvající několik hodin
• proto při hypoglykémii podáváme jen množství sacharidů (cukrů) nutné k její léčbě
• s úpravou dávky inzulinu po hypoglykémii jsme opatrní

–     někdy hyperglykémie při rebound fenoménů nakonec vede k malému zvýšení další dávky inzulinu

První pomoc

První pomoc při akutních komplikacích

Akutní komplikace

Mezi akutní komplikace diabetu se řadí:

• Hypoglykémie
• Hyperglykémie
• Ketoacidóza

Hypoglykémie

Znamená pokles glykémie (hladiny cukru v krvi) pod hranici normy, tedy pod 3,3 mmol/l. Při hypoglykémii začíná mozková činnost váznout, protože mozek je závislý na přísunu cukru krví a dlouhodobější nebo těžší hypoglykémie může vést k bezvědomí a po jisté době ke smrti.

Příčiny hypoglykémie

• Příliš mnoho inzulínu – vzniká, když jsme si omylem píchli vyšší dávku inzulínu, než jsme měli v úmyslu. Také tehdy, když jsme špatně odhadli svoji potřebu inzulínu a příliš jsme zvýšili jeho dávku. Hypoglykémie může také někdy vznikat brzy po začátku diabetu, když se částečně obnovuje výroba inzulínu ve vlastních beta-buňkách. Sečte se účinek inzulínu píchnutého v injekci s inzulínem vytvořeným vlastními betabuňkami.
• Příliš málo jídla – když jsme odložili jídlo, které už jsme měli sníst. Může se také objevit, pokud jsme špatně posoudili množství sacharidů ve svém jídle – jídlo jsme nadhodnotili, považovali jsme jej za vydatnější, než ve skutečnosti bylo. Hypoglykémie vznikne, když si píchneme inzulín a potom se nenajíme. Zvlášť nebezpečné může být vynechání druhé večeře. Hypoglykémie pak může vzniknout v noci ve spánku. Hypoglykémie také hrozí, když jsme se najedli, ale jídlo jsme vyzvraceli. Naše tělo živiny z jídla nedostalo.
• Neobvykle mnoho pohybu – pohyb urychluje chemické spalování glukózy, z něhož naše tělo získává energii potřebnou pro svalovou činnost. Pohyb, který snižuje zásoby glukózy, snižuje glykémii. Navíc může pohyb vést k rychlejšímu vstřebávání inzulínu píchnutého v injekci, díky většímu prokrvení svalů i podkožní vrstvy.
• Alkohol – může být zvlášť záludnou a nebezpečnou příčinou hypoglykémie, protože znemožňuje doplňování glukózy do krve ze zásob z glykogenu v játrech.

Rovnováhu mezi inzulínem a glukózou v těle můžeme obnovit buď ubráním inzulínu nebo přidáním jídla, popřípadě obojím současně.

Příznaky hypoglykémie

Typickými příznaky hypoglykémie jsou pocení, třes rukou, slabost, bušení srdce, dravý „vlčí“ hlad.

Léčba hypoglykémie – první pomoc

Při zjištění hypoglykémie je nutno rychle reagovat. Při lehčí formě může diabetik sám zkonzumovat potraviny obsahující jednoduché (rychlé) sacharidy. Při těžší formě diabetik potřebuje pomoc druhé osoby.

Rychlou a účinnou první pomocí je požití jednoduchého cukru (glukózy) v rychle vstřebatelné formě: sladký nápoj (Coca-Cola, džus, sladký čaj apod.

) nebo hroznový, rychle rozpustný cukr (k dostání v lékárnách ve formě ruličky, která obsahuje celkem 40 g sacharidů a k 1. pomoci je doporučeno 5 ks z ruličky).

Je vhodné sníst asi 10 – 20 g sacharidů (větší množství se nedoporučuje, protože tím výrazně rozkolísáme hladinu glukózy). POZOR: sladké tekutiny se nemohou podat člověku, který z jakéhokoliv důvodu (opilost, bezvědomí, zvracení atd.) nespolupracuje, protože by mohl tekutiny vdechnout a udusit se.

Pokud není diabetik schopen přijímat rychlé sacharidy ani v tuhé ani v tekuté podobě, přichází na řadu GlucaGen HypoKit, který je nutno píchnout diabetikovi. Je to oranžová krabička, obsahující hormon glukagon ve formě prášku a injekci s vodným roztokem.

Před aplikací je nutno vstříknout vodný roztok z injekční stříkačky do ampulky s práškem glukagonu, protřepat a natáhnout připravený roztok glukagonu zpět do injekční stříkačky. Lze aplikovat jak podkožně, tak i do svalu (přičemž ze svalu se glukagon vstřebává rychleji).

Při těžké hypoglykémii jde o čas, tudíž je třeba aplikaci provést co nejrychleji, protože těžká hypoglykémie může poškodit mozek. Nejlépe je postiženému píchnout glukagonovou injekci (i přes oděv) do stehenního svalu. Pokud se glykémie začne zvedat, počkáme, až diabetik nabude vědomí a dáme mu sladké jídlo (nejlépe v tekuté formě).

Pokud se však diabetik z bezvědomí neprobere, je třeba zavolat rychlou zdravotní pomoc. Podání glukagonu ústy nepřichází v úvahu, jelikož díky polypeptidické struktuře se glukagon v trávicím traktu rozkládá.

Aplikace glukagonu však není účinná, když je diabetik v hypoglykemickém komatu ve stavu opilosti.

Játra opilého člověka mají v žebříčku priorit odbourávání alkoholu výše než rozkládání zásobního cukru glykogenu, což je v této situaci pro játra podřadnější úkol. Také alkohol sám o sobě snižuje glykémii a lehká opilost navozuje stejné pocity jako hypoglykémie.

Proto se diabetikům doporučuje buď úplná abstinence nebo pít jen do té míry, kdy je diabetik ještě sám schopen si změřit glykémii a doplnit sacharidový deficit.

Hyperglykémie

Když se na Vašem glukometru objeví hlášení HI neznamená to, že je glukometr pokažený nebo že se měření nezdařilo, ale že jsou hodnoty Vaší glykémie glukometrem neměřitelné, tedy vyšší než 31 mmol/l !!!!!

Při hyperglykémii dosahuje hladina krevního cukru hodnot nad 8 mmol/l.

Vyskytuje se jen u diabetiků jako projev onemocnění, jako následek absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu, při opomenutí aplikace dávky, chybnou aplikací nebo jeho zvýšenou potřebou v době nemoci, stresu, dietní chybě apod. Hyperglykémie se rozvíjí pomaleji a je těžší ji rozpoznat. Až při vyšších hodnotách nad 15 mmol/l se mohou objevit klinické příznaky.

Příznaky hyperglykémie

Příznaky jsou těžko uhasitelná žízeň, časté močení, bolesti břicha, únava, protože močí se vylučuje cukr a minerální látky (zejména draslík), zvyšuje se obyčejně chuť k jídlu, může se ovšem vyskytnout i nechutenství a hubnutí, zhoršení vidění.

Léčba hyperglykémie

Lehké zvýšení glykémie mezi 10 – 13 mmol/l ještě nemusí pacienta příliš znepokojovat, ale měl by si vyšetřit ketolátek v moči. V případě, že se hyperglykémie opakuje i následující dva dny, je třeba po poradě s lékařem upravit léčebný režim.

Objeví-li se ketolátky v moči a je čas podání inzulínu, pacient zvýší obvyklou dávku o 5 – 10 % z celkové denní dávky. Není-li čas injekce, aplikuje se 5–10 % z celkové denní dávky inzulínu jako injekce navíc. Vyšetření krve a moči by se mělo kontrolovat každé tři hodiny. Se sportem raději nezačínat.

Není dobré nechávat hodnoty glykémie dlouhodobě vyšší, neboť mají nepříznivý vliv na organismus.

Je potřeba také myslet na to, že při glykémiích nad 17 mmol/l se nedoporučuje pohyb – cvičení, běhání…… Je důležité zvýšit pitný režim a upravit inzulínový režim.

Ketoacidóza

Diabetická ketoacidóza vznikne u člověka s diabetem, kterému akutně chybí v těle inzulín.

Na vývinu se také podílí nadbytek kontraregulačních hormonů, jako jsou adrenalin, glukagon, růstový hormon a kortizol.

Ketoacidóza je typická zvláště na samém začátku diabetu, když o onemocnění ještě nikdo neví. Diabetici I. typu jsou více ohroženi ketoacidózou než diabetici II. typu.

Tělo, aby mohlo dobře fungovat, musí získávat energii. Ta je zajištěna chemickým spalováním glukózy. Pokud ovšem v těle chybí inzulín nebo se nedostává glukózy, její spalování vázne. Buňky si tak hledají náhradní zdroj energie, kterým se stávají tuky.

Spalování tuků může v buňkách přechodně pomoci získávat energii. Ta je ale málo účinná a při spalování vznikají v buňkách odpadní látky – ketolátky (nejčastěji aceton). Ketolátky jsou ve větším množství jedovaté, protože okyselují tělo.

Z buněk se ketolátky vyplavují do krve a odtud do moči.

Příznaky ketoacidózy jsou neuhasitelná žízeň, zvýšené močení, zvracení a bolesti břicha, suchost sliznic, kůže, zrychlené prohloubené Kussmaulovo dýchání, dech páchne po acetonu. Dále se objevuje zrychlený tep, nižší krevní tlak a v neposlední řadě apatie.

Hladina krevního cukru bývá zvýšená, přesnou hranici však nelze stanovit.

Pokud se včas nezasáhne, pacient upadá do diabetického (ketoacidotického) kómatu, který může končit smrtí! Vzniká při hyperglykémii a výskytu ketolátek v krvi.

Velmi důležité je odlišení diabetického kómatu od hypoglykémie. U hypoglykémie je začátek náhlý, diabetické kóma začíná pozvolna a vyvíjí se po několik dnů. Hypoglykemický pacient je zpocený, bledý, neklidný, objevuje se třes končetin, pocit hladu, kůže je opocená.

Tyto příznaky ovšem neumožní vždy spolehlivé rozlišení obou stavů! Zásadou je, že při jakýchkoliv pochybnostech je třeba podat pacientovi glukózu.

Jejím podáním se nemůže podstatně zhoršit stav nemocného v diabetickém kómatu, může však zachránit život pacientovi s hypoglykémií.

Zejména u starších pacientů s mírnou cukrovkou se může objevit hyperosmolární hyperglykemické kóma bez ketoacidózy. Je charakterizováno těžkou hyperglykémií nad 36 mmol/l, dehydratací, bez výraznější ketoacidózy.

Komplikace diabetu | Dr.Max Karta výhod

Diabetes je celoživotní onemocnění, které vyžaduje velmi pečlivou kontrolu a péči.

Bez správné léčby může dojít k řadě závažných komplikací. Ty lze rozdělit do dvou základních skupin:

• akutní – krátkodobé
• chronické – dlouhodobé.

Akutní komplikace diabetu

Akutní lehčí komplikace prožívá každý diabetik relativně často, nelze se jim zcela vyhnout. Cílem léčby diabetu je však akutním komplikacím v rámci možností předcházet, a pokud se vyskytnou, umět je rychle a účinně řešit. Mezi akutní komplikace diabetu se řadí hyperglykémie, hypoglykémie a ketoacidóza.

Hypoglykémie

Hypoglykémie je nízká hladina krevního cukru pod normální hodnoty u zdravých lidí, tedy pod 3,3 mmol/l. Hypoglykémie vzniká při nadbytku inzulínu v těle a/nebo nedostatku glukózy, podáním příliš vysoké dávky inzulínu nebo jiných léků určených k léčbě diabetu. Nízká hladina glukózy nastává i v důsledku opomenutí dávky jídla, pití alkoholu, při stresu nebo při intenzivní fyzické námaze. 

Jak se hypoglykémie projevuje?

• bušení srdce
• pocení, neklid
• bledost
• pocit hladu
• slabost
• závrať
• třes
• poruchy orientace
• špatná koncentrace a koordinace
• rozostřené vidění
• poruchy vědomí až bezvědomí

Podle závažnosti se může hypoglykémie rozdělit na lehkou, středně těžkou, těžkou a kóma. Lehkou a středně těžkou hypoglykémii může pacient zvládnout sám bez pomoci druhé osoby. Při těžké hypoglykémii vyžaduje pomoc a při ztrátě vědomí je často zapotřebí hospitalizace.

Jaká je první pomoc při hypoglykémii?

První pomocí při hypoglykémii je podání jednoduchého cukru třeba hroznového cukru, který se rychle vstřebá. Ten by měl nosit každý diabetik u sebe pro případ potřeby. Jako první pomoc při hypoglykémii je také možné pacientovi podat sladký nápoj. Pokud je pacient v bezvědomí, je nutné zavolat rychlou záchrannou službu.

Hyperglykémie

Hyperglykémie znamená zvýšení cukru v krvi nad normální hodnoty u zdravých lidí, tedy nad 7,0 mmol/l. Typické příznaky hyperglykémie se však mnohdy projevují až od hodnot 10–15 mmol/l.

Glykémii 15–20 mmol/l považujeme za akutně nebezpečnou, protože může vést k většímu odvodnění organismu a k život ohrožujícímu okyselení krve – ketoacidóze.

Hyperglykémie vzniká v důsledku nesprávného podání inzulínu, malou dávkou nebo úplným vynecháním inzulínu či jiných léků k léčbě diabetu. Mezi další spouštěče patří stres, infekční onemocnění nebo i závažné chybování při dietě.

Jak se hyperglykémie projevuje?

K méně nápadným příznakům hyperglykémie patří celková únava, u starších lidí budí dojem až pokračující sklerózy. Typický je častý výskyt infekcí – zejména plísňových, kožních hnisavých procesů a močových infekcí. Při hyperglykémii dochází také často k celkové slabosti a bolestem hlavy.

Příznaky rozvíjející se těžké hyperglykémie jsou velká žízeň, sucho v ústech a časté močení. Následkem častého močení dochází k odvodnění, kůže je suchá a teplá. Pokračující hyperglykémie je již spojena se vzestupem ketolátek. Projevuje se nechutenstvím, nevolností až pocitem na zvracení, někdy i bolestmi břicha.

Při hrozícím bezvědomí je dech cítit výrazně po acetonu, dýchání se prohlubuje a následně dochází k bezvědomí a křečím.

Jaká je první pomoc při hyperglykémii?

U příznaků těžké hyperglykémie je potřeba ihned glukometrem zkontrolovat, že je glykémie skutečně vysoká – většinou nad 15 mmol/l. Pokud se glykémie blíží 20 mmol/l nebo jsou přítomny typické příznaky, je vhodné testovacím proužkem ověřit přítomnost ketolátek v moči.

V každém případě je nutné pít dostatek tekutin, nejlépe minerální vody, a podle potřeby přidat inzulín, pokud je jím pacient léčen. Pokud se nedaří glykémii snížit a u pacienta se projevují poruchy vědomí nebo je v bezvědomí, je nutné zavolat rychlou záchrannou službu.

Úprava hypoglykemie u diabetiků

Hypoglykemie je nízká hladina cukru v krvi (< 3,2 mmol/l). Je to obávaná komplikace léčby cukrovky, které je nutné předcházet. Jiné příčiny hypoglykemie, jako například nádor produkující inzulin (inzulinom) nebo tzv. dumping syndrom, jsou vzácné.

Hypoglykemie je nejčastějším nežádoucím jevem při léčbě inzulinem. Iatrogenně (chybným léčením) navozená hypoglykemie je v současnosti nejčastější akutní komplikací diabetu. O chronické hypoglykemii hovoříme v případě, kdy se opakuje častá, většinou mírná hypoglykemie.

Hypoglykemie je vlastně arbitrárně stanovená biochemická laboratorní hodnota glykemie nižší než 3,5 mmol/l v kapilární krvi.

Nejčastější příčinou hypoglykemie je vynechání, zpoždění či malé množství jídla nebo zvýšená fyzická námaha.

Za těchto okolností je obvyklá dávka inzulinu (popřípadě sulfonylureového antidiabetika) nadměrná a hyperinzulinemie (zvýšená koncentrace inzulinu v krvi) vyvolá hypoglykemii.

Nebezpečí hypoglykemie se zvyšuje při snížené funkci ledvin a po požití alkoholu, zejména pokud je zároveň snížen příjem potravy. Podle závažnosti hypoglykemie rozlišujeme hypoglykemii asymptomatickou (bez příznaků), symptomatickou mírnou (pacient ji zvládne sám) nebo symptomatickou závažnou (vyžaduje zásah druhé osoby). Nejzávažnější stupeň hypoglykemie je kóma.

Klinické příznaky hypoglykemie jsou podmíněny adrenalinovou kontraregulační reakcí (obnovují glykemii stimulací výdeje glukózy játry) a nedostatkem glukózy v mozku (mozkovou neuroglykopenií).

Mírná hypoglykemie se nejčastěji projeví adrenergními symptomy (třes, pocení, tachykardie – zvýšená tepová frekvence, nervozita), velmi častý je pocit hladu nebo nejasná únava či neklid. Je-li nástup hypoglykemie pomalý, jsou v popředí centrální příznaky (celková slabost, snížení duševní výkonnosti, nesoustředěnost, nevolnost, křeče).

Při závažné hypoglykemii může být diabetik zmatený, agresivní a okolí se může jevit jako opilý. Závažná hypoglykemie se může projevit ztrátou vědomí. 

Úpravu mírné hypoglykemie, kterou pacienti většinou rychle rozpoznají, zvládnou většinou sami. Požijí rychle vstřebatelné sacharidy, které by měli při sobě nosit vždy například ve formě kostkového cukru, koncentrovaného džusu nebo koly. K normalizaci glykemie stačí většinou asi 15 gramů sacharidů (3 kostky cukru, sklenka džusu).

Pro vyloučení opožděné hypoglykemie musí diabetik po požití rychle vstřebatelných sacharidů sníst ještě jídlo, které obsahuje komplexní sacharidy (nejlépe krajíček chleba nebo rohlík). Potraviny s vysokým obsahem tuků (například čokoláda) jsou nevhodné, protože mohou zpomalit trávení a absorpci sacharidů.

Jestliže je hypoglykemie tak závažná, že pacient nemůže polykat nebo spolupracovat, musí být podána intravenózně (žilně) glukóza nebo intramuskulárně (do svalu) glukagon. Podání 60 ml 40% glukózy (24 g) intravenózně většinou stačí k úpravě klinické hypoglykemie, u dětí a dospívajících postačí i menší množství. Diabetik se však musí vždy po úpravě stavu vědomí najíst.

Všichni diabetici by měli být vybaveni průkazkou se základními údaji o své nemoci včetně léčby. U pacientů v bezvědomí, u kterých nevíme, zda se nejedná o diabetika, rozhodne o dalším postupu okamžité stanovení glykemie glukometrem.

V orientaci, zda jde o hypoglykemické nebo hyperglykemické kóma, mohou pomoci fyzikální známky.

U hypoglykemie je to zejména vlhká pokožka, normální kožní turgor – kožní napětí, povrchové dýchání, tachykardie, normální nebo zvýšený krevní tlak.

Není-li příčina bezvědomí u diabetika jasná, nesmíme nikdy podat jako první pomoc inzulin. Pokud je příčinou bezvědomí hypoglykemie, inzulin by stav ještě výrazně zhoršil.

Proto není chybou v takovém případě podat glukózu, která je kauzální léčbou hypoglykemie a při stávající hyperglykemii stav výrazně nezhorší. K úpravě hypoglykemického kómatu podáváme opakovaně intravenózně 60 ml 40% glukózy.

Pokud nedojde k promptní úpravě, je nutno pacientovi podat infuzi glukózy, někdy i kortikoidy.

Úprava hlubokého protrahovaného hypoglykemického kómatu, vyvolaného například léčbou sulfonylureovými antidiabetiky nebo u stavů po mozkové příhodě, může trvat několik dnů i déle. Vzácněji mohou být neurologické defekty po hypoglykemii trvalé. Vzhledem k možným následkům prolongované hypoglykemie musí být každá hypoglykemie okamžitě léčena.

U některých diabetiků se v průběhu diabetu ztrácí reakce na hypoglykemii (v důsledku autonomní neuropatie a metabolické adaptace mozkových buněk na hypoglykemické stavy). Nemocní ztrácejí schopnost rozpoznat obvyklé varovné známky hypoglykemie a trpí tzv. neočekávanou hypoglykemií.

Při neočekávaných hypoglykemiích, které jsou následkem porušeného vnímání hypoglykemie, je diabetik více ohrožen možnými komplikacemi závažné hypoglykemie.

Při poruše vědomí se může poranit, vdechnout zvratky, mohou se objevit neurologické ložiskové příznaky a následky hypokalemie (nízká hladina draslíku), ke které dochází při přesunu draslíku z mimobuněčného prostoru do buněk.

Pacienti, kteří jsou hypoglykemiemi ohroženi více (například při intenzifikovaném inzulinovém režimu), jsou vybaveni kity, které obsahují 1 mg glukagonu. Poučený příbuzný nebo spolupracovník pak může diabetikovi při závažné hypoglykemii aplikovat intramuskulárně glukagon.

Ten během 15–30 minut glykemii zvýší a pacient potom může upravit hypoglykemii jídlem. Podání může být komplikováno zvracením a bolestmi hlavy, zvláště u dětí. Při opakovaném používání ztrácí účinek. Po parenterálním (injekčně, infúzí) podání glukózy (nebo glukagonu) se většinou závažná hypoglykemie upraví.

Nejzávažnější hypoglykemie je provázena bezvědomím (hypoglykemické kóma).

Pacienta s hypoglykemií vyvolanou inzulinem je možno léčit i ambulantně, diabetiky s hypoglykemií vyvolanou antidiabetiky je třeba prakticky vždy hospitalizovat.

Sport při některých onemocněních

Diabetes mellitus je porucha metabolismu sacharidů, tuků a  bílkovin. U 1. typu je příčinou výpadek sekrece vlastního inzulínu, u 2. typu je to porucha jeho účinnosti. Jde o onemocnění celoživotní.

Cílem léčby je dosáhnout délky života jako u nediabetiků s co nejlepší duševní a tělesnou výkonností (R. Chlup et al.: Programová léčba diabetu. Galén, Praha 1996: 196.).

Přiměřená tělesná aktivita může stav diabetika výrazně zlepšit, nesprávně prováděná činnost jej může naopak vážně ohrozit.

Vliv fyzické zátěže

Metabolické funkce

U dobře kompenzovaného diabetika 1. typu správně prováděné cvičení přispívá ke:

• zvýšení počtu inzulínových receptorů a účinnosti inzulínu
• lepšímu využití glukózy jako zdroje energie v buňkách
• snížení glykémie
• zlepšení kompenzace onemocnění
• případně ke snížení dávek inzulínu
• zlepšení lipidového spektra

U mnohých diabetiků 2. typu vhodná aktivita

• zvýší využití glukózy
• sníží glykémii
• odbourává přebytečné energetické zásoby (obezitu)

Riziko akutních metabolických komplikací při nesprávně prováděné léčebné a pohybové aktivitě:

• Hypoglykémie – její příčiny mohou být ve
  • zvýšené spotřebě glukózy jako zdroje energie pro svalovou práci intenzivnějším a dlouhodobějším pohybem než byl původně plánován
  • účinku nepřiměřeně vyšší dávky inzulínu vzhledem k plánovanému cvičení
  • rychlejším a mohutnějším účinku inzulínu, který se vyplavuje z podkožního depa v blízkosti pracujících svalů
  • doplňování glykogenových zásob, což se může projevit i 12–24 hodin po dlouhodobé a intenzivní zátěži
• Hyperglykémie s ketoacidózou se může prohloubit u nedostatečně kompenzovaných diabetiků s nízkou koncentrací inzulínu v krvi nebo s převahou jeho antagonistů, kteří podporují jaterní glykogenolýzu a  glukoneogenezu (katecholaminy, glukagon a další). Při nedostatečné kompenzaci diabetu se stávají hlavním zdrojem energie pro svalovou práci lipidy, jež jsou metabolisovány na ketolátky.

Další účinky pohybové léčby

• Zvětšení funkční rezervy oběhového systému může zmírnit dopad některých specifických i nespecifických komplikací (srdeční autonomní neuropatie, kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční).
• Zlepšení stavu u začínajících a mírných poruch regulace krevního tlaku.
• Preventivní a léčebný účinek osteoporózy.
• Udržení nebo zlepšení fyzické a duševní zdatnosti a výkonnosti, psychosociální situace a kvality života.

Riziko zhoršení specifických komplikací nepřiměřenou pohybovou aktivitou:

• U diabetiků je již v tělesném klidu zvýšena koncentrace volných kyslíkových radikálů. Dlouhodobé (více než 10–15 minut) cvičení nadměrné intenzity (nad 75 % VO2max) vede k dalšímu zvýšení jejich produkce, kumulace a mohutnějšímu destruktivnímu účinku.
• Prudké nárazy a zvýšení krevního tlaku mohou způsobit krvácení do sítnice nebo sklivce u pacienta s retinopatií.
• Dlouhodobé a intenzivní cvičení prohlubuje proteinurii u nefropatie.
• Nadměrné zatížení se může projevit oběhovou nedostatečností u osob se srdeční autonomní neuropatií, kardiomyopatií a ischemickou chorobou srdeční.
• Mechanické tření a tlaky na nohou mohou způsobit defekty kůže i hlubších tkání, u nichž je postižena cirkulace (mikro- a makroangiopatie) a inervace (periferní senzitivní neuropatie).

Doporučená zátěžová vyšetření

Kontraindikace a důvody k přerušení zátěžového testu:

• Test s fyzickou zátěží by se neměl provádět u osob s rizikem rozvoje hypo- a hyperglykemického stavu s ketoacidózou, tj. s glykémií nižší než 4–5 a vyšší než 17–21 mmol.l-1 nebo s ketonurií vyšší než 2 mmol.l-1  .
• U diabetiků s retinopatií by měl být test přerušen při dosažení systolického TK 200 mmHg nebo jeho zvýšení o více než 50 mmHg ve srovnání s klidovou hodnotou.

Posouzení odezvy metabolických funkcí a transportního systému na fyzické zatížení

Spiroergometrie – laboratorní test se stupňovanou zátěží do subjektivního a bezpečného maxima:

• U dobře kompenzovaných diabetiků se může glykémie přechodně v prvních minutách zátěže zvýšit, což je nejspíše podmíněno rychlým glykogenolytickým a neoglukogenetickým účinkem katecholaminů. Ke konci záteže (6–12 minut) a  především pak v zotavení (v 15., 30. až 60. minutě) glykémie klesá a  jen velmi mírně narůstá ketoacidémie. Rozvoj laktacidémie a zátěžové acidózy se podobá fyziologické odezvě. Diabetikům, kteří plně nekompenzují acidózu do 60 minut po maximální zátěži, by nemělo být doporučeno aerobní cvičení. V těchto případech je potřeba nejdříve dosáhnout lepší kompenzace onemocnění.
• Dynamika SF, TK, utilizace kyslíku, výdeje oxidu uhlíku a dalších odvozených kardiorespiračních parametrů by se měla podobat reakci zdravých osob. Nižší ukazatele aerobní kapacity mohou vyplývat z hypokinézy, srdeční autonomní neuropatie, ICHS, KMP aj.

Modelový zátěžový test v laboratoři nebo terénu pro kontrolu správnosti preskripce vytrvalostního zatížení – kontinuální středně intenzivní až submaximální zatížení těsně pod úrovní anaerobního prahu po dobu 20–30 minut:

• Pro vyhovující odezvu diabetika svědčí mírný pokles glykémie, mírný nárůst laktacidémie nedosahující úrovně anaerobního prahu a plná kompenzace metabolické acidózy.
• Výsledky mohou příspět nejen k ověření schopnosti udržet požadovanou intenzitu zatížení, ale i současně odhadnout výdej energie.

Stanovení limitů doporučeného aerobního tréninku

Nejvhodnější jsou limity získané v průběhu výše uvedených testů: Doporučená intenzita je těsně pod úrovní anaerobního prahu. Pokud jej nelze stanovit, pak je to interval mezi 50 a 80 % VO2max. Jejich vyjádření v METs, J.min-1.kg -1, SF a pocitu zátěže (podle Borga) lze využít při určování praktických vodítek intenzity cvičení pacienta (viz dále).

Analýza variability srdeční frekvence

může přispět ke zpřesnění diagnózy srdeční autonomní neuropatie a kardiomyopatie, protože míra snížení variability SF koreluje se stupněm postižení.

Zátěžový Ekg test, echokardiografie a scintigrafie srdce

jsou diagnostickými metodami v případech kardiologických komplikací diabetu, zvláště u diabetiků se zvýšeným prahem bolesti v důsledku srdeční senzitivní neuropatie (němou ischemií myokardu).

Zjištění proteinurie po dynamické zátěži

(alespoň 30  – 60 minut střední až submaximální intenzity) může odhalit subklinickou očekávanou nefropatii.

Posouzení schopnosti k pohybové aktivitě

Indikace – vhodnost:

• Pohybová léčbe je indikována u uspokojivě kompenzovaných diabetiků 1. i 2. typu (glykémie mezi 5 a 17 mmol.l-1, bez patologické ketonurie), u nichž je riziko rozvoje akutních metabolických komplikací minimální.
• Pohybová léčba může být doporučena jen dobře motivovaným a disciplinovaným diabetikům.
• Před zahájením cvičení musí mít pacient dobré znalosti o účincích cvičení, možných komplikacích a musí být schopen jim předcházet a připraven je řešit.

Pokud nejsou splněny uvedené podmínky, je pohybová léčba kontraindikována.

Doporučení:

Inzulín – dieta a tělesná aktivita:

• Cvičit mimo dobu maximálního účinku inzulínu.
• Aplikovat poslední dávku inzulínu mimo oblast nejvíce zapojených svalů.
• V prevenci hypoglykémie doplnit zásobu glycidů podle plánované doby a intenzity cvičení (přibližně 10–20 g 15–25 minut před cvičením nebo v jeho průběhu).
• Podle potřeby snížit dávku inzulínu před cvičením; nutno postupně vyzkoušet (přibližně o 2–4 j.).
• Předejít dehydrataci a demineralizaci dostatečným pitím vhodného iontového nápoje v průběhu a po dlouhodobém výkonu (asi 200 ml každých 30 min).

Výběr tělesné aktivity:

• přísně individuálně podle stavu onemocnění, přítomnosti komplikací, reakce na zátěž, zdatnosti, psychických schopností, sociální a materiálně  – ekonomické situace, prostorových a časových podmínek, dosavadních sportovních zkušeností
• Pohybová léčba s potřebným metabolickým efektem spočívá v převážně aerobní činnosti se zapojením více svalových skupin.
• Vhodnější je aktivita s dobře regulovatelnou dobou a intenzitou – chůze, běh, jízda na kole, plavání, veslování, bruslení, stolní tenis, badminton, tenis; u zkušených i kolektivní a míčové hry.
• v dosahu pomoci, pokud možno s dohledem nebo partnerem
• Většina diabetiků má svalovou dysbalanci a je vhodné doplnit pohybový režim o kompenzační cvičení.
• Nebezpečné, zvláště pro diabetiky s retinopatií a hypertenzí, jsou cviky s prudkými nárazy do hlavy (hlavičky ve fotbale, údery soupeřem) a s prudkým a výrazným zvýšením krevního tlaku (silové a rychlostní výkony s maximálním úsilím, cviky hlavou dolů).
• Nevhodné jsou také extrémní nepřerušované a dlouhodobé vytrvalostní výkony s překračováním anaerobního prahu, nedovolující plnou kompenzaci matabolické acidózy (běžecké a cyklistické maratóny, dlouhé triatlony, náročné běhy na lyžích a pod.).

Vodítka pro řízení aerobního cvičení:

• Frekvence: nejlépe denně, alespoň 3× týdně.
• Trvání: 10 až 120 minut podle intenzity cvičení, reakce organismu, možností pacienta, zevních podmínek; před cvičením 5 minut na rozehřátí, po cvičení 5 minut na postupné zchlazení.
• Intenzita: těsně pod úrovní anaerobního prahu nebo mezi 50 a 80 % VO2max.

Tyto limity vyjádřit pro pacienta použitelnými vodítky:

• stupeň subjektivního pocitu zatížení (ve škále 6–20 podle Borga),
• srdeční frekvence

V případech, kdy nejsou k dispozici výsledky zátěžového testu, lze využít také

• test mluvení – při cílové „podprahové“ intenzitě pohybu přestává být člověk schopen souvislé řeči,
• případně doporučit pohyb s pocitem „lehké až poněkud namáhavé zátěže“ (stupeň 11 až 13 podle Borga; stupeň 13 u většiny pacientů odpovídá úrovni anaerobního prahu).

Kontrolu a řízení intenzity pohybu pocitem zatížení nebo měřením srdeční frekvence si pacienti musí naučit a osvojit.

Příklad:

Pan ing. XY., 34 let, 72 kg, 182 cm

• DM 1. typu od 6 let, práce vsedě v kanceláři, asi 3 roky jezdí téměř denně do práce na kole, tj. 2×12 km (2×25 minut) bez komplikací, je schopen rozeznat nastupující hypoglykémii, má glukometr, podle potřeby si doplňuje svačiny, o víkendech vyjíždí s kamarády na kole na 2–4 hodinové výlety
• má 42 j inzulínu denně ve 4 dávkách, kompenzace DM uspokojivá, denní glykémie je mezi 4,5 až 8,5 mmol.l-1, hmotnost stabilní, bez dlouhodobých komplikací

Důvod vyšetření: Je schopen týdenního letního putování na kole s kamarády v Beskydech? Je potřeba ověřit reakci metabolických a oběhových funkcí na zátěž, stanovit vhodnou intenzitu zatížení.

Výsledky laboratorního zátěžového testu se stupňovanou zátěží do maxima: Zátěž od 30 W stupňovaná o dalších 30 W každé 2 minuty, celkem 8 stupňů za 16 minut

  Anaerobní práh Maximum % nálež.hodnoty

Výkon (W)	160	240	99
Výkon (W. kg-1)	2,22	3,33	107
VO2max (l.min-1)	2,03	2,96	98
VO2max.kg-1 (ml.min-1)	28,2	41,1	118
SF (t.min-1)	161	185	99
RPE (Borg 6-20)	13	20	—

Glykémie	KLID: 6,6 ZÁTĚŽ: 7,1 – 7,2 – nezměřeno – 6,8 – 6,6 – 7,0 – 6,3 ZOTAVENÍ: 3. min: 6,330. min: 5,8, 60. min: 5,6 mmol.l-1
ABR	PŘED ZÁTĚŽÍ klidový stav,
ZOTAVENÍ – ve 3. min. část. komp. metabol. acidóza, ve 30. a 60. min. plně komp. metabol.acidóza
Ekg	Bez poruch rytmu či repolarizace.
TK	Normotonická odezva.

Důvod ukončení zátěže: celková zátěžová únava – vyčerpání. Subjektivně: bez zvl. potíží.

Hodnocení:    

• Dynamika glykémie odpovídá reakci dobře kompenzovaného diabetika, mírný pokles po zátěži je zřejmě známkou utilizace glukózy jako zdroje energie pracujícími svaly. Je zachována dobrá schopnost kompenzovat metabolickou acidózu.
• Ukazatelé zdatnosti odpovídají referenčním hodnotám. Nejsou známky omezení aerobní kapacity.
• Odezva kardiopulmonálních funkcí bez poruch.

• Závěry a doporučení:
• Jde o dobře kompenzovaného diabetika s dobrými možnostmi a dostatečnými zkušenostmi kontroly onemocnění při ježdění na kole.
• Plánovanou dovolenou na kole lze zvládnout za následujích podmínek:

• rozdělit si jízdu na maximálně 2 hodinové úseky s asi 5-10 minutovými zastávkami každých 20-30 minut, jízda nejvýše 2 hodiny dopoledne a 2 hodiny odpoledne
• rychlost jízdy a převody na kole volit tak, aby se zátěž zdále být “lehká až poněkud namáhavá”; namáhavější zátěž, např. do kopců jen ojediněle a vždy krátkodobě
• první 2 dny si měřit po každém úseku glykémii, v případě uspokojivé reakce další dny stačí 3-4x denně
• před každou jízdou a asi každých 20 minut dodat asi 10 g sacharidů dietou, podobně jak je zvyklý při sobotních vyjížďkách, doladit dietu podle pocitů a glykémie
• při a po jízdě pít iontový nápoj (např. Penco MD, Isostar nebo Sport) asi v 2/3 koncentraci než je uvedeno na návodu, asi 3 dcl každých 20 minut
• snížit dávky inzulínu přibližně na 1/2 až 2/3 jak má již vyzkoušeno z víkendových jízd, doladění dávkování podle výsledků selfmonitoringu
• být vybaven a připraven na řešení hypoglykémie, doprovod musí být poučen
• musí být dostatek odpočinku a spánku
• trasa musí být volena tak, aby byly možné doporučené zastávky v obcích s dostupnou pomocí, doporučujeme doprovod s autem

Technické řešení této výukové pomůcky je spolufinancováno Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.