Diabetická retinopatie – neléčená cukrovka může vést ke slepotě

Nemoci a léčba

Vývojová dysfázie znamená specifickou poruchu řeči a jde o poměrně častý problém. Tato komunikační neschopnost zasahuje …

Hubnutí, dieta a zdravá strava

V lidském organismu je kolagen nejdůležitější bílkovinou. Tvoří 25–30 % hmotnosti všech bílkovin člověka, to odpovídá zh …

Nemoci a léčba

Onemocnění střev a konečníku jsou u nás bohužel poměrně častá a například obávaná rakovina tlustého střeva patří dokonce k nejčastějším onkologickým onemocněním u nás. Tomuto druh …

Nemoci a léčba

Vysoký krevní tlak neboli hypertenzi můžeme nazvat velmi rozšířeným civilizačním onemocněním a nebezpečí s ním spojené si jistě všichni uvědomujeme. Vysoký krevní tlak však kupodiv …

Alternativní medicína

Pokud se vám na zahradě náhodou vysemení kopr, nemůžete ho minout. Tahle rostlinka nejen že nezaměnitelně voní, ale i skvěle chutná a má na svědomí pár tradičních klenotů ryze česk …

Nemoci a léčba

Letní prázdniny se pomalu přehouply do své druhé poloviny, a přestože počasí je značně proměnlivé, stále častěji si užív …

Nemoci a léčba

Pravidelná praxe několika jednoduchých cvičení může pomoci reaktivovat krevní oběh a zabránit bolesti, zánětu a vzniku křečových žil, tedy faktorům, které často souvisí s jeho dysf …

Nemoci a léčba

Nedostatečný příjem vitaminu B12 může vyústit ve vznik vážné autoimunitní poruchy známé jako perniciózní anémie. Říká se …

Sport a relaxace

Když máte „své dny“, je běžné, že se vám moc nechce do cvičení. Zejména pokud máte během menstruace větší křeče a trpíte nevolností či únavou. Sice je správné si v prvních dnech sp …

Hubnutí, dieta a zdravá strava

Potraviny rostlinného původu jsou nejstarší a dodnes nejčastěji používaná afrodiziaka. Již v dávných časech rozdmýchával …

Diabetická retinopatie (číslo 1 – 2 / 2013)

Datum: 28. 1. 2013

Autor: Pavla Rydlová, DiS.

Diabetická retinopatie je komplikace diabetu, při níž dochází k poškození očí. Zpočátku se neprojevuje žádnými příznaky, anebo se projevuje pouze lehkými problémy s viděním. Neléčená však může způsobit až slepotu.

Diabetická retinopatie je jednou z mnoha cévních komplikací diabetu prvního i druhého typu. Je to chronické progresivní onemocnění oka, které postihuje sítnici, a tím patří k nejzávažnějším komplikacím cukrovky.

Nemocnému může způsobit pokles vidění až úplnou ztrátu zraku. Je subjektivně dlouho nerozpoznatelné, to znamená, že se u něj zpočátku neprojevují žádné příznaky. Příčinou je špatně kompenzovaná cukrovka.

Statistiky ukazují, že velké procento diabetiků má po mnohaletém trvání cukrovky určitý stupeň diabetické retinopatie. Ta je prakticky nejčastější příčinou ztráty zraku v dospělosti v rozvinutých zemích.

Diabetická retinopatie má často velmi závažný vliv na kvalitu života diabetika, ztráta zraku zvláště u mladých pacientů může vést k psychickým poruchám a anxiózně depresivním stavům.

Příčiny

Špatně kompenzovaná cukrovka postihuje drobné krevní cévy v sítnici. Diabetická retinopatie je chronické onemocnění, které neustále pokračuje pomalým či rychlejším tempem, neboť jeho hlavní příčina – cukrovka – trvá. Faktory ovlivňující vznik a průběh onemocnění jsou délka trvání diabetu a také úroveň jeho dlouhodobé kompenzace, především vysoké hodnoty glukózy v krvi. Změny na očním pozadí se většinou projeví až po několika letech trvání špatné kompenzace cukrovky. Je-li proces již nastartován, je obtížné jej zpomalit. Sítnice se skládá ze světločivých buněk – tyčinek a čípků. Ty se v průběhu svého života nemohou dále množit, k dobrému vidění tedy potřebujeme co nejdéle zachovat jejich funkci. Sítnice potřebuje ke své práci energii a kyslík, které jsou jí dodávány v jemných cévách, jimiž je hustě protkána. A právě k poškození a ucpávání těchto cév dochází při nadměrném množství glukózy v krvi. Výživa sítnice je tím ohrožena, proto se oko snaží napravit danou situaci tvorbou nových cév. Zásobení sítnice je tím sice zachováno, ale nové cévy jsou nekvalitní, křehké a snadno praskají. Na takto poškozených cévách může dojít k vytvoření miniaturní výdutě, která se vyplní krví. Stěny této výdutě jsou velmi křehké, mohou snadno prasknout a krev se vylít do okolí. Krevní výrony jsou malé a postupně se vstřebají. Dochází však k zajizvení postiženého místa a nenávratnému zničení tyčinek a čípků. Opakuje-li se tato příhoda často, začne postižený člověk špatně vidět, protože mu neustále ubývají

světločivé buňky. Při pokročilých změnách se může stát, že pod sítnicí začne prorůstat vazivová tkáň, která zabrání správnému vyživování zbylých tyčinek a čípků a ty pak nedostatkem energie a kyslíku uhynou. Konečným výsledkem může být úplná ztráta zraku.

Všechna poškození sítnice ničí schopnost vidění. Poruchu prokrvení i otok sítnice, pokud se zjistí včas, lze léčit laserovým ošetřením sítnice. Je nutné je léčit co nejrychleji, protože tak se minimalizují následné škody.

Dalšími rizikovými faktory zhoršujícími diabetickou retinopatii jsou zvýšený krevní tlak, zvýšená hladina krevních tuků a užívání antikoncepce s vysokými dávkami estrogenů. Ke zhoršení diabetické retinopatie dochází i v těhotenství.

Diabetická retinopatie vede k postižením sítnice, která mohou být od mírnějších postižení až po ta závažnější. V závislosti na rozsahu poškození krevních cév nemocným hrozí:

1. ucpávání cév – kdy dochází k porušení prokrvení sítnice oka; 2.

otok sítnice – bývá způsoben špatným „těsněním“ cév, ze kterých prosakuje krevní plazma, a tím dochází k otoku sítnice, což je doprovázeno nedostatečným okysličováním sítnice. Tím vzniká zhoršené vidění.

Může dojít až k proděravění cév sítnice, při němž krvácení do očí může způsobit rozmazané vidění, ztrátu zraku a dokonce i slepotu.

Příznaky

Diabetická retinopatie probíhá v počátečních fázích relativně bezpříznakově. V pokročilém stadiu se projevuje zhoršováním zrakové ostrosti a výskytem tmavých skvrn v zorném poli (jsou způsobeny malými skvrnami krve kolujícími po celé sítnici), tmavým nebo slepým místem v centru vidění a špatným viděním při slabším světle. Onemocnění obvykle postihuje obě oči. U neléčené retinopatie může dojít i k oslepnutí.

Diagnostika

Vyšetření očí na přítomnost diabetické retinopatie by mělo být u všech diabetiků prováděno v pravidelných intervalech, a to alespoň jednou ročně, i když nejsou přítomny žádné oční problémy. V případě, že lékař diagnostikuje diabetickou retinopatii, stanoví podle její závažnosti častější kontroly. Sítnice je jediným místem v těle, kde má lékař možnost přímo pozorovat cévy, proto je vyšetření očního pozadí dobré nejen pro oftalmologa, ale zároveň i pro lékaře jiných specializací, například internisty a neurology, neboť změny viditelné na sítnici jsou předpokládatelné i v jiných částech těla (mozku, srdci, ledvinách atd.). Včasná diagnostika diabetických změn na sítnici hraje klíčovou úlohu v dalším osudu vidění diabetika. Patří sem: 1. Vyšetření zrakové ostrosti – základní vyšetření, které se provádí štěrbinovou lampou (mikroskopem k vyšetření oka) a umožňuje prohlédnutí přední části oka (a případných novotvořených cév) a změření nitroočního tlaku. Informuje tak o funkční zdatnosti centrální krajiny sítnice. 2. Oftalmoskopické vyšetření očního pozadí v arteficiální mydriáze – biomikroskopické vyšetření štěrbinovou lampou a speciální čočkou, které probíhá v cílené mydriáze zornice (po rozkapání). Tou oftalmolog přehledně vidí celou sítnici, nachází změny typické pro diabetickou retinopatii a určí její stupeň, od kterého se odvíjí léčba.

3. Fluorescenční angiografie (FAG) – rutinní kontrastní vyšetření, při kterém se do kubitální žíly aplikuje kontrastní látka fluorescin. Ten se během 8–10 vteřin dostane do sítnicového řečiště, a tím lékaře informuje o stupni poškození sítnicových cév.

Anatomie oka Stadia diabetické retinopatie Diabetická retinopatie (DR) se na základě dynamiky sítnicových změn klasifikuje do několika stadií: neproliferativní DR, proliferativní DR a diabetická makulopatie. 1. Neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR) – projevuje se přítomností mikroaneurysmat, hemoragií a flebopatií.

Principem tohoto stavu je rozšíření žil a vlásečnic sítnice, kde vznikají drobná ložiska krvácení, výpotku a sítnice je prosáklá. Vzniká otok žluté skvrny sítnice, tzv. makulární edém. Ten způsobuje rozmazané vidění. Může dojít i k nedostatečnému prokrvení zrakového nervu, které může způsobit trvalé poškození až ztrátu zraku.

K diagnostice NPDR se provádí vyšetření očního pozadí, měření nitroočního tlaku a angiografické vyšetření sloužící k zobrazení cévního systému sítnice. Díky angiografii lze identifikovat místo na sítnici, kde dochází k úniku tekutin. K jeho zastavení se provádí laserový zákrok. Stadia NPDR: počínající, středně pokročilá, pokročilá. 2.

Proliferativní diabetická retinopatie (PDR) – projevuje se procesem zvaným neurovaskularizace. K němu dochází při nedostatečném prokrvení sítnice (ischémii), kdy v místě nedokrvení vzniká působením některých látek abnormální růst nových cév. Ty jsou velmi křehké, praskají, a tím dochází k dalšímu krvácení. Postupně dochází i k zasažení sklivce a vzniká zajizvení.

K léčbě tohoto velmi závažného stavu se používá laserová fotokoagulace. K odstranění zajizvené tkáně sklivce lze použít i klasickou chirurgickou cestu. Diabetická retinopatie může vyústit v komplikaci, kterou je odchlípení sítnice. V tomto případě je na místě vyplnění prostoru pro sklivec vzduchem nebo jiným plynem, který sítnici přitlačí zpět na místo.

Kvůli postižení zrakového nervu v důsledku diabetu dochází k rozvoji dvojitého vidění, které je vyvoláno nerovnoměrnou koordinací pohybu očních bulbů. U pacientů trpících cukrovkou se také častěji rozvíjí zelený nebo šedý zákal a ateroskleróza. Prevence je proto velmi důležitá. Stadia PDR: počínající, vysoce riziková. 3.

Diabetická makulopatie (DMP) – makulární edém nastane, když kapalina vyplňující oko ho přiměje, aby bobtnalo, čímž dochází k sítnicovému edému. Vzniká následkem zhroucení hematookulární bariéry a vede k akumulaci extracelulární tekutiny, sítnicovému edému a obvykle i tvorbě tvrdých exsudátů ukládáním proteinů a lipidů.

Makulární edém vzniká důsledkem diabetické retinopatie, nejčastěji v jejím pozdějším stadiu. Trpí jím přibližně polovina všech lidí s diabetickou retinopatií. Léčba spočívá v laserové fotokoagulaci či vitrektomii. Stadia makulárního edému: fokální, difuzní, cystoidní, ischemický, smíšený.

• Léčba
• Prognóza zraku

Léčba diabetické retinopatie je obtížná a spočívá zejména v ovlivnění rizikových faktorů. Podstatnou roli zde však hraje prevence, kterou je především dobrá kompenzace diabetu. 1. Medikamentózní léčba – farmakologická kauzální léčba klinicky rozvinuté diabetické retinopatie není známa. Základem terapie je dobrá kompenzace cukrovky a dalších přidružených onemocnění. Patří sem pravidelné kontroly hladin glykémie a glykovaného hemoglobinu. U pacientů s vyšším krevním tlakem je nezbytná jeho normalizace a u pacientů s vyšší hladinou tuků v krvi jejich snížení. Ke zpevnění cévní stěny se někdy používají venofarmaka. 2. Fokální laserová koagulace sítnice (fotokoagulace) – používá se u pokročilejších stadií diabetické retinopatie. Léčba probíhá ambulantně na speciální štěrbinové lampě s připojeným laserem a při rozšířené zornici. Jejím cílem je zabránit růstu škodlivých novotvořených cév a zabránit tak prosakování z poškozených cév, jejich prasknutí a následnému vylití krve, spojenému s masivním poškozením sítnice. Při ní se ošetřuje pouze periferie sítnice, protože střed sítnice je místem nejostřejšího vidění a je zde odstup zrakového nervu a vstup cévního zásobení. Pokud by zákrokem došlo k poškození těchto struktur, byl by trvale zničen zrak. Sám laser však sítnici poškodí také, při opakovaných terapiích může být zrak vážně narušen. Výsledkem léčby není zlepšení vidění, ale zpomalení či stabilizace průběhu diabetické retinopatie. Úspěšnost léčby závisí na stadiu nemoci, je-li choroba podchycena včas, je naděje na úspěch velká. 3. Pars plana vitrektomie (PPV) – mikrochirurgický zákrok, který se provádí u velmi pokročilých nálezů na sítnici – u prokrvácení sklivce (proliferativní diabetická retinopatie). Principem operace je odstranění zkaleného sklivce (bývá vyplněn krví, někdy i vazivem) a jeho nahrazení speciální čirou tekutinou. Ošetří se také svraštělá nebo odchlípená sítnice. Prognóza zraku závisí na stupni diabetické retinopatie, včasném zahájení léčby a především na spolupráci pacienta. Je prokázáno, že diabetická retinopatie u nemocných s dlouhodobě nekompenzovaným diabetem i přes léčbu laserem progreduje a často vede ke slepotě. Diabetici musí být poučeni o klíčovém významu dodržování dietetického režimu a životosprávy z hlediska rozvoje očních komplikací. Léčba  hyperglykémie tedy hraje v prevenci a terapii diabetické retinopatie klíčovou úlohu.

Biomikroskopické vyšetření  

Prevence Prevence je v případě diabetické retinopatie velmi důležitá, a to zejména prevence spočívající v dobré dlouhodobé kompenzaci diabetu, tj. nejenom pomocí dietních opatření, ale i léků.

Z vnějších faktorů, které mohou ovlivnit vznik i další průběh diabetické retinopatie, to jsou kouření, konzumace alkoholu či užívání hormonální antikoncepce.

Nemocní by měli navštěvovat očního lékaře pravidelně alespoň jednou ročně (v případě pokročilejší formy retinopatie častěji), protože při včasném záchytu onemocnění lze většinu těžkých postižení zraku odvrátit.

Postižení očí probíhá nepozorovaně, a pokud již jednou dojde ke zhoršení vidění, bývá naděje na úspěšnou léčbu mnohem menší. Klíčová je i celková mezioborová péče o pacienta, tzn. těsná spolupráce nemocného a oftalmologa s diabetologem, endokrinologem, praktickým  lékařem i edukačními sestrami.

     

Makulární edém.                                                Neproliferativní diabetická retinopatie.

                   

Pokročilá neproliferativní diabetická retinopatie.  Závažné sítnicové krvácení.

Zdravá sítnice.

Pavla Rydlová, DiS., dipl. všeobecná sestra

 

Diabetická retinopatie

Cukrovka (diabetes mellitus – DM) je závažné, chronické, metabolické onemocnění související zejména se zvýšenou hladinou cukru v krvi. Mezi závažné komplikace cukrovky patří onemocnění sítnice, které může vést až ke slepotě.

 Diabetická retinopatie (DR) postihuje 80 – 100 % diabetiků léčených inzulínem a více než 60 % diabetiků neléčených inzulinem při delším než 20 ti letém trvání cukrovky. Je hlavní příčinou slepoty dospělé populace ve věkové kategorii 20 – 65 let ve vyspělých zemích a nejčastější komplikací cukrovky.

Nejčastější příčinou výrazného zhoršení zraku u diabetiků s DR je diabetický makulární edém (DME).

Vyšetřování nemocných očním lékařem má být pravidelné.

První vyšetření je ihned při stanovení diagnózy cukrovky, v případě absence klinických známek a při počínajících známkách onemocnění sítnice je kontrolní vyšetření plánováno jednou za rok, při pokročilejším nálezu se interval zkracuje na 1 x za 2-6 měsíců.

Častější vyšetření je u pacientů s postižením makuly, těžkých změnách na sítnici provázených komplikacemi, při předpokládaném zlepšení kompenzace diabetu, v době zahájení dialýzy, u nemocných po transplantaci slinivky břišní a u těhotných.

Rizikovými faktory pro rozvoj DR a DME jsou trvání a typ cukrovky, vysoký krevní tlak, neuspokojivá kompenzace cukrovky, přítomnost bílkoviny v moči, zvýšená hladina cholesterolu a těhotenství.

K dosažení zachování dobrého vidění u diabetiků je nutná mezioborová spolupráce diabetologa a očního lékaře, správná kompenzace cukrovky a rizikových faktorů, jako jsou vysoký krevní tlak a vysoká hladina tuků v krvi, zodpovědný přístup pacienta k léčbě cukrovky a k dodržování dietních opatření, pravidelné kontroly očí se zachycením změn již v počínajících stadiích onemocnění.

Diabetická retinopatie

Farmakologická terapie je cílená zejména na těsnou kompenzaci cukrovky a krevního tlaku, ale také na léčbu dyslipidémie.

Léčbu je nutné zahájit včas, kdy je možné očekávat nejlepší terapeutickou odpověď a zabránit progresi postižení a ztrátě zraku.

Základem léčby diabetické retinopatie (obrázek vlevo) je laserová koagulace sítnice, která má za cíl ošetřit špatně prokrvené plochy sítnice, místa s poškozenou cévní stěnou a novotvořené cévy.

Diabetický makulární edém

Tato léčba v 90 % stabilizuje nález na sítnici a zrakovou ostrost, pouze však v případě časného zjištění změn na sítnici.

V případě komplikací nebo nálezu, který nelze ošetřit laserem, je indikováno chirurgické odstranění mnohdy prokrváceného sklivce, odstranění vazivově změněných proliferací a membrán a podle nálezu i přiložení odchlípené sítnice s vnitřní tamponádou speciálním plynem nebo silikonovým olejem. Další možností léčby postižené sítnice je použití přímo do oka aplikovaných látek s antiedematozním a antiproliferativním účinkem. V léčbě diabetického makulárního edému – DME (obrázek vpravo) se používají blokátory vaskulárního endotelového růstového faktoru a kortikosteroidy. Určitým omezením léčby je nutnost opakované intravitreální aplikace, jejíž potřeba se však v čase postupně snižuje při zachování získaného zlepšení zraku.

K dosažení zachování dobrého vidění u diabetiků je nutná mezioborová spolupráce diabetologa a očního lékaře, správná kompenzace cukrovky a rizikových faktorů, jako jsou vysoký krevní tlak a vysoká hladina tuků v krvi, zodpovědný přístup pacienta k léčbě cukrovky a k dodržování dietních opatření a pravidelné kontroly očí se zachycením změn již v počínajících stadiích onemocnění.

Diabetická retinopatie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba a prevence

Diabetická retinopatie je poškození oční sítnice (retiny) způsobené komplikacemi diabetu (cukrovky). Pokud se toto onemocnění neléčí, může způsobit oslepnutí.

Diabetická retinopatie je poškození oční sítnice (retiny) způsobené komplikacemi diabetu (cukrovky). Pokud se toto onemocnění neléčí, může způsobit oslepnutí.

Pravidelné kontroly a účinná léčba diabetu pomáhají snížit riziko předčasného oslepnutí kvůli diabetické retinopatii.

Rychlá fakta o diabetické retinopatii

• Diabetická retinopatie je poškození krevních cév v sítnici oka, ke kterému dochází v důsledku onemocnění diabetes mellitus (lidově cukrovka)
• Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, patří diabetická retinopatie mezi nejčastější příčiny oslepnutí
• Nejčastější příznaky diabetické retinopatie jsou rozmazané vidění, zhoršené vnímání barev, plovoucí mušky a záblesky v oku až úplná slepota
• Pacienti s diabetem by si měli nechat vyšetřit zrak alespoň jednou ročně, aby se vyloučily známky počínající diabetické retinopatie

Léčba diabetické retinopatie spočívá především v důsledné léčbě a prevenci diabetu. již poškozené cévy lze odstranit s pomocí očních operací (laserová fotokoagulace, vitrektomie, apod.).

Co je diabetická retinopatie?

1. Diabetická retinopatie je komplikace diabetu a současně jedna z hlavních příčin slepoty v České republice (1).
2. Retina (sítnice) je tenká membrána, která kryje zadní část oka a je velmi citlivá na světlo.

3. Její hlavní funkcí je převádět světelné paprsky, které dopadají do oka na signály, které náš mozek umí zpracovat a vytvořit z nich příslušný obraz.
4. Při diabetické retinopatii dochází k poškození drobných cév na sítnici, což vede k tomu, že tyto cévy krvácí, unikají z nich tekutiny, čímž dochází k deformování obrazu.

5. Existují čtyři hlavní druhy diabetické retinopatie, které se liší podle závažnosti (2, 3):

• neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR): jedná se o mírnější formu diabetické retinopatie, při které nedochází k novotvorbě cév na sítnici. Toto stádium se projevuje jen lehkými nebo dokonce žádnými příznaky.
• proliferativní diabetická retinopatie (PDR): jedná se o pokročilé stádium diabetické retinopatie, při které na sítnici dochází k abnormálnímu růstu cév a objevují se více či méně závažné příznaky zhoršování zraku.
• diabetická makulopatie: v tomto stádiu diabetické retinopatie začíná z poškozených cév unikat tekutina (exsudát), což vede k lokálnímu otoku a ztluštění sítnice.
• klinicky signifikantní makulární edém: v tomto stádiu dochází k dalšímu zhoršování edému (otoku) sítnice, vzniká takzvaný difúzní (povšechný) edém sítnice a pacientovi hrozí trvalá ztráta zraku. Tento stav se musí okamžitě operovat (nejčastěji argonovým laserem, technikou zvanou mřížková fotokoagulace makuly nebo panretinální koagulací sítnice) .

Celosvětově trpí diabetickou retinopatií až jedna třetina všech lidí s diabetem, což představuje skoro 300 miliónů osob (4).

Příznaky

• V časném stádiu diabetická retinopatie pacientům nezpůsobuje žádné obtíže.
• Onemocnění je často diagnostikováno až v pokročilém stádiu, kdy se objeví první příznaky.
• Ve vzácných případech může být prvním a jediným příznakem diabetické retinopatie náhlá úplná ztráta zraku.
• Mezi příznaky diabetické retinopatie, mimo jiné, patří:

• rozmazané vidění
• zhoršené vnímání barev
• mžitky (mušky) před očima nebo průhledné, bezbarvé skvrnyči tmavé proužky, které „plavou“ v zorném poli pacienta
• zhoršené vidění v noci a za šera
• náhle vzniklá slepota

Diabetická retinopatie obvykle postihuje obě oči. Jedinou možností prevence úplné ztráty zraku jsou pravidelná vyšetření očním lékařem. Diabetici by měli chodit k očnímu lékaři minimálně jednou ročně.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace diabetické retinopatie, mimo jiné, patří:

• Krvácení do sklivce (hemoftalmus, haemophtalmus): při této komplikaci uniká krev z nově tvořených cév na sítnici do sklivce (gelovitá substance vyplňující vnitřek oka), což zhoršuje průchod světla sklivcem na sítnici. Mezi příznaky krvácení do sklivce patří citlivost na světlo (světloplachost), mžitky (mušky) před očima nebo „plovoucí“ čárky či jiné tvary v zorném poli. V závažných případech může dojít až ke ztrátě zraku. Pokud nedošlo k poškození sítnice, dá se tato komplikace odstranit operací (vitrektomie), kdy se zakalený sklivec z oka vypustí a namísto něj se do oka vstříkne čirý gel. Pacientovi se po operaci zrak většinou vrátí.
• Odchlípnutí sítnice (amoce retiny, amotio retinae): při diabetické retinopatii může kromě otoku sítnice dojít také k odtržení světločivné vrstva sítnice od pigmentové vrstvy. Mezi příznaky odchlípnutí sítnice patří plovoucí skvrny nebo záblesky v zorném poli a může dojít až k úplnému oslepnutí. Amoce retiny je závažné onemocnění a pokud se neléčí, je spojena s velkým rizikem trvalého a úplného oslepnutí.
• Glaukom (zelený zákal): při abnormálním růstu cév na sítnici může dojít k zablokování normálního toku tekutin v oku. To vede ke zvýšení nitroočního tlaku a zvyšuje riziko poškození zrakového narvu a ztráty zraku.

Příčiny a rizikové faktory

Diabetickou retinopatií mohou onemocnět všichni diabetici, tedy všichni, kdo mají cukrovku (diabetes mellitus).

Riziko vzniku diabetické retinopatie dále zvyšuje:

• nedostatečná léčba diabetu s dlouhodobě vysokou hladinou glukózy v krvi
• vysoký krevní tlak (hypertenze)
• vysoký cholesterol
• těhotenství
• kouření
• doba trvání diabetu (čím déle má pacient cukrovku, tím větší je pravděpodobnost, že diabetickou retinopatií onemocní)

Hlavní příčinou vzniku diabetické retinopatie je poškození sítě cév, které zásobují sítnici krví.

Vysoká glykémie (hladina glukózy v krvi) poškozuje stěny cév a zhoršuje normální zásobení sítnice krví. V počátečních stádiích dochází často jen k tvorbě drobným výdutí ve stěně sítnicových cév, které čas od času prasknou nebo propouští krev, bez toho, aniž by to ovlivnilo zrak.

Nicméně v pokročilých stádiích onemocnění může dojít k úplnému zablokování cév na sítnici, což se tělo snaží opravit tvorbou nových cév, které mají ale mnohem slabší stěnu a jsou křehčí, což vede k jejich častému praskání a krvácení do sklivce. V takovém případě dochází ke zhoršení zraku a objevují se příznaky, jako je rozmazané vidění nebo zhoršené vnímání barev či zhoršené vidění za šera.

V důsledku opakovaného krvácení mohou vznikat v poškozené tkáni sítnice jizvy, které vedou k odchlípnutí sítnice, což podstatně zvyšuje riziko úplného oslepnutí.

Diagnostika

Diabetická retinopatie se zpočátku neprojevuje žádnými podstatnými změnami kvality vidění. Nicméně při pravidelné kontrole u očního lékaře, lze zachytit již velmi časné známky tohoto onemocnění a zahájit tak včasnou léčbu.

Proto je velice důležité, aby diabetici alespoň jednou (ideálně ale dvakrát) ročně chodili na kontrolu k očnímu lékaři.

V diagnostice diabetické retinopatie se uplatňují například následující metody:

Vyšetření štěrbinovou lampou

1. Štěrbinová lampa je vlastně mikroskop, s jehož pomocí se lékař dívá pacientovi do oka a dokáže prohlédnout sítnici a další struktury (oční pozadí).

2. Aby do oka lépe pronikalo světlo, kápne lékař před vyšetřením pacientovi do očí speciální kapky, které roztáhnou zornici, přes kterou pak na sítnici dopadá více světla, což lékaři dává umožní podrobnější přehled o vyšetřovaných tkáních a strukturách.

3. Při tomto vyšetření lékař pořídí fotografie vnitřních prostor oka a může zjistit, mimo jiné, následující problémy:

• poruchy cév, zrakového nervu nebo sítnice
• šedý zákal
• změny nitroočního tlaku a kvality zraku
• tvorbu (růst) nových cév
• odchlípnutí sliznice
• zjizvenou tkáň

Oční kapky na dilataci (roztažení) zornice mohou trochu pálit a světlo z mikroskopu při vyšetřování oka může pacienta oslňovat. Po vyšetření také na několik hodin budete mít rozmazané vidění, takže byste rozhodně neměli řídit motorová vozidla.

Ve vzácných případech může po rozkapání oka dojít ke zvýšení nitroočního tlaku. Tato komplikace vzniká u lidí, kteří jsou extrémně citliví na účinné látky způsobující roztažení zornice (parasympatolytika neboli anticholinergika, mezi které patří například atropin).

Fluorescenční angiografie je speciální způsob vyšetření očního pozadí, při kterém se pacientovi do žíly na ruce vstříkne speciální barvivo a následně se pod mikroskopem sleduje průtok krve cévami na sítnici. V případě, že barvivo uniká z cév na sítnici nebo do sklivce, objeví se barevné skvrny v postižených oblastech.

• S pomocí tohoto vyšetření tedy lze zjistit, které cévy na sítnici jsou zablokované, poškozené nebo propouští tekutiny, což je velmi důležité pro případnou následnou laserovou oční operaci.
• Při fluorescenční angiografii vám lékaři rovněž rozkapou oko, aby do něj lépe viděli.
• Po dobu zhruba 24 hodin po tomto vyšetření se může objevit žluté až oranžové zbarvení kůže a pacient může vylučovat tmavě oranžovou moč, protože barvivo se z krve vylučuje ledvinami.

Jedná se o neinvazivní zobrazovací metodu, která zobrazuje řezy sítnicí a dokáže změřit její tloušťku. Toto vyšetření se často používá po léčbě diabetické retinopatie, aby se zjistilo, zda byla účinná.

Optická koherentní tomografie se do určité míry podobá ultrazvukovému vyšetření, ale namísto zvukových vln používá světlo.

S pomocí této vyšetřovací metody lze také odhalit onemocnění zrakového nervu.

Léčba

Možností léčby diabetické retinopatie je celá řada a konkrétní výběr vhodného postupu záleží na řadě faktorů, včetně závažnosti onemocnění, typu diabetické retinopatie a také na tom, jak účinná byla předchozí léčba diabetické retinopatie u postižené osoby.

U neproliferativní diabetické retinopatie (NPDR) lékaři často jen pacienty sledují a pravidelně vyšetřují a doporučí jen správnou a důslednou léčbu diabetu, aby se stav pacienta nezhoršoval. Rozvoj diabetické retinopatie lze podstatně zpomalit udržováním hladiny glukózy v krvi ve zdravém rozmezí, čehož s dnešní léčbou lze dosáhnout.

U proliferetivní diabetické retinopadie (PDR) a dalších stádií tohoto onemocnění je obvykle nutná chirurgická léčba.

K dispozici jsou následující možnosti:

Fokální laserová koagulace

Tato operace se provádí v ordinaci očního lékaře nebo na oční klinice. Laserový paprsek se přesně zacílí na krvácející cévy na sítnici a teplem zastaví krvácení (procesem zvaným fotokoagulace).

Fokální laserová koagulace také zpomaluje hromadění krve a tekutin uvnitř oka, čímž oddaluje případnou nutnost dalších operačních výkonů.

Po dobu zhruba 24 hodin po fokální laserové koagulaci můžete mít rozmazané vidění a po dobu několika týdnů po operaci zůstávají někdy v zorném poli patrné drobné skvrny nebo tečky.

Mřížková fotokoagulace makuly

Tato technika využívá argonový laser k ošetření klinicky signifikantního makulárního edému, což je nejhorší stádium diabetické retinopatie. Tato operace se obvyklé provádí na několikrát (obvykle jsou nutná 2 – 3 sezení).

Panretinální laserová fotokoagulace

Panretinální laserová fotokoagulace je dnes základním a hlavním způsobem léčby proliferativní diabetické retinopatie. Při tomto výkonu se ošetří celá sítnice a laser spálí a uzavře abnormální cévy na sítnici. Stejně jako u mřížkové fotokoagulaci makuly je většinou  nutné tento výkon provést v několika sezeních.

Po operaci mívá pacient zhruba 24 hodin rozmazané vidění a může při ní dojít k částečné ztrátě nočního či periferního vidění.

Vitrektomie

Vitrektomie je operace, při které se odsaje část nebo celý zjizvený nebo krví zkalený sklivec (corpus vitreum) a nahradí se plynem nebo jinou čirou tekutinou. Tekutina nebo plyn se postupně vstřebají a tělo si vytvoří nový sklivec, který bude opět bude čirý.

1. Důvodem proč se vitrektomie provádí je skutečnost, že prokrvácený nebo zjizvený sklivec jednak zhoršuje průchod světla oční koulí a navíc vytváří tah na sítnici, což může vést k jejímu odchlípnutí a poškození.
2. Proto se při vitrektomii často provádí také stabilizace sítnice drobnými svorkami.
3. Vitrektomie se provádí v nemocnici a pacient po operaci nosí přes oko nějakou dobu pásku, aby si operované oko na světlo zvykalo postupně.
4. Pokud při vitrektomii lékaři nahradili sklivec plynem, nesmí pacient do doby, než dojde ke vstřebání plynu a vytvoření nového sklivce létat letadlem.
5. Požádejte lékaře o informace o tom co smíte a co ne.
6. Po dobu několika týdnů po operaci může přetrvávat rozmazané vidění a do normálu se stav vrací až za několik měsíců.
7. Je důležité poznamenat, že ani operace nedokáže diabetickou retinopatii vyléčit, protože diabetes je chronické onemocnění a k poškození sítnice a oslepnutí může dojít i přes léčbu.
8. Nicméně ve většině případů dokážeme průběh onemocnění alespoň zpomalit a zhoršení zraku oddálit.

Prevence

• Diabetická retinopatie nevyhnutelně postihne většinu lidí s diabetem.
• Nicméně při správné léčbě diabetu lze nástup diabetické retinopatie podstatně oddálit.
• Zásadní je chodit na pravidelná vyšetření k očnímu lékaři (alespoň 1x za rok), aby se případné příznaky onemocnění zachytily včas.
• Dalším faktorem, který zvyšuje riziko diabetické retinopatie je vysoký krevní tlak (hypertenze), proto je třeba dbát na prevenci tohoto onemocnění a dodržovat následující opatření:

• jíst zdravou a vyváženou stravu
• pravidelně cvičit
• udržovat si tělesnou hmotnost ve zdravém rozmezí
• zanechat kouření
• omezit konzumaci alkoholu
• užívat léky na snížení krevního tlaku podle pokynů lékaře
• chodit na pravidelné zdravotní prohlídky k lékaři.

Co si z článku odnést?

1. Diabetická retinopatie je jednou z nejčastějších komplikací diabetu a také jednou z nejčastějších příčin oslepnutí.
2. Existují různé formy diabetické retinopatie, přičemž v počátečních stádiích se onemocnění nemusí projevit žádnými příznaky.
3. Léčba diabetické retinopatie je operační.

4. Při laserových operacích (fokální laserová koagulace, mřížková fotokoagulace makuly, panretinální laserová fotokoagulace) se spálí a uzavřou prosakující nebo krvácející tepny na sítnici a zpomalí progrese onemocnění.

Při vitrektomii se krví zkalený nebo zjizvený sklivec odsaje a nahradí čirou tekutinou nebo plynem.

Ty se časem vstřebají a tělo si vytvoří nový, čirý sklivec.

• Vitrektomie pomáhá zpomalit nevratné poškození sítnice a pomáhá zachovat pacientům zbytky zraku.
• Diabetickou retinopatii umíme zpomalit, ale vyléčit tuto chorobu zatím neumíme.
• Protože toto onemocnění ohrožuje diabetiky, je v prevenci diabetické retinopatie důležité hlavně řádně a správně léčit cukrovku a také chodit na pravidelné kontroly k očnímu lékaři.

Při cukrovce jsou důležité prohlídky očí, hrozí slepota

Redakce

Cukrovka se vyskytuje jak v dospělém tak i v dětském věku. To, že s sebou přináší spoustu omezení v životě pacienta a že soužití s ní je velmi složité, víme. Toto onemocnění má však i své další komplikace, které dokáží velmi potrápit. Na otázky ohledně diabetické retinopatie odpovídá MUDr. Adéla Veselá z očního oddělení Oblastní nemocnice Příbram .

Oční lékařka příbramské nemocnice Adéla Veselá. | Foto: archiv nemocnice

Co je to cukrovka (diabetes mellitus) a jaké jsou její nejčastější komplikace?Je to civilizační onemocnění, kterým trpí v současné době zhruba 10 procent české populace.

Je to onemocnění, při kterém naše tělo neumí hospodařit s glukózou (cukrem) v organismu a bez léčby dochází k příliš vysoké hladině cukru v krvi. Tato hyperglykemie organismus dále poškozuje. Hlavní příčinou je úplné chybění hormonu inzulinu nebo jeho defektní účinek.

Nejvíce při tomto onemocnění trpí cévy, dochází k poškození ledvin, očí, periferních nervů, syndromu diabetické nohy, ke zhoršenému hojení ran a dalším komplikacím.

Budeme-li hovořit přímo o onemocnění zraku, čili diabetické retinopatii, vysvětlete podrobněji a jakou komplikaci se jedná?Diabetická retinopatie je poškození sítnice cukrovkou.

Vedle věkem podmíněné makulární degenerace představuje nejčastější příčinu slepoty ve vyspělých zemích. Výskyt diabetické retinopatie přichází v průměru po desíti letech trvání nemoci, to je ale značně individuální, závisí to především na dlouhodobé kompenzaci diabetu.

 Rozlišujeme diabetickou retinopatii neproliferativní a proliferativní. U té proliferativní vlivem nedostatečného prokrvení sítnice dochází k tvorbě novotvořených cév, které mohou vést k dalším komplikacím.

Dále mluvíme o cystoidním makulárním edému, což je otok v místě žluté skvrny (místo nejostřejšího vidění), který je způsoben defektními cévami a prokrvením této oblasti a způsobuje zhoršené vidění.

Jaké jsou příznaky a dokáže toto onemocnění odhalit sám pacient nebo je to výhradně v rukou lékaře?Může se projevovat zhoršeným viděním, často ale bývá diabetická retinopatie bez příznaků pro pacienta, a to i velmi dlouhou dobu. Proto jsou nezbytné pravidelné kontroly očního pozadí v širokých zornicích u očního lékaře. Dále dle nálezu provádíme další specializovaná vyšetření, jako je OCT (optická koherenční tomografie) nebo fluorescenční angiografie.

Pokud lékař zjistí výskyt této nemoci, jak bude probíhat léčba?Základem léčby je snaha o co nejlepší kompenzaci diabetu při úzké spolupráci s diabetologem. Zlatým standardem léčby je laserová fotokoagulace sítnice, která tenkým paprskem laseru ošetří postižená místa. Tento zákrok se provádí ambulantně, někdy ve více sezeních.

V současné době existuje léčba protilátkou proti růstovému faktoru, která zabraňuje vzniku nežádoucích novotvořených cév (u proliferativní diabetické retinopatie, neovaskulárního glaukomu) a zmírňuje otok sítnice (u cystoidního makulárního edému). Ta se podává ve formě injekce do sklivce po místním znecitlivění.

Při velmi vážném poškození se přistupuje k operaci – vitrektomii (odstranění sklivce).

Lze tomuto onemocnění předcházet?Nezbytné jsou pravidelné preventivní prohlídky očního pozadí oftalmologem, a to alespoň jedenkrát ročně. Dále je velmi důležitá dobrá kompenzace diabetu, celková úprava životosprávy, včetně vhodné pohybové aktivity. Mezi nepříznivé faktory řadíme především vysoký krevní tlak, obezitu, porušenou hladinu tuků a cholesterolu v krvi a kouření.

Jaká rizika hrozí v případě neléčené retinopatie?Mezi komplikace patří hemoftalmus (krvácení do vnitřku oka), trakční odchlípení sítnice, zvláštní forma bolestivého zeleného zákalu až úplná slepota.

Dá se tedy všeobecně říci, že pacient – diabetik by neměl podceňovat preventivní prohlídky na očním?Jednoznačně ano.

Dagmar Čerňanská

15.1.2015

• Lékař odpovídá,
• nemoc,
• léčba,
• Oblastní nemocnice Příbram,
• Příbram,
• lékař,
• organismus,
• hormon,
• diabetická noha,
• obezita,
• laser

Cukrovka nebolí, většina lidí na sobě nic nepozná Lékař: Lidový výraz „mám chřipku“ je běžný, ale silně zavádějící Lékař: Tučné a sladké vám udělá dobře, ale jen na chvíli