Císařské řezy na přání

Moje první dcera se narodila císařským řezem.

Netušila jsem, jak silný zážitek porod je a ani mě nenapadlo si vlastní porod plánovat. Dnes to považuji za zásadní.

… „Á, hmatná nožka, tak si rovnou půjdete zaklepat na sál“, řekl lékař, který ten den ordinoval v těhotenské poradně. Cítila jsem se dobře a vůbec jsem nečekala, že to bude už dnes. Ani tašku jsem neměla připravenou. Vzala jsem si taxíka a dojela domů sbalit věci.

Bylo mi pětadvacet a o porodech jsem věděla jen to, co se mi doneslo. A nebyly to žádné pěkné historky a jediné, co mi utkvělo v paměti bylo, jak je porod strašný, že se musí přetrpět a „kéž bych měla císaře“, protože ten přeci nebolí.

A tak se stalo, že se moje první dcerka narodila císařským řezem.

Někdy je císařský řez nevyhnutelný

V mnoha případech se ale nastávající maminky s naprostou důvěrou svěří do rukou lékařů, kteří v zájmu rychlého porodu a úlevy od bolesti, použijí procedury, které ve svém důsledku přirozeným procesům škodí. Jakýkoliv zásah do přirozeného procesu zrození, často mívá za následek právě nečekané ukončení těhotenství císařským řezem. A s tím málokterá maminka předem počítá.

Subjektivní důvody pro ukončení těhotenství císařským řezem na přání matky

V České republice není provádění císařských řezů na přání matky oficiálně možné. Běžné ale je, že porodníci raději volí variantu, která je pro nastávající matku méně stresová a jejímu přání proto raději vyhoví. Hlavním důvodem, proč ženy volí raději císařský řez, je strach.

V každé životní situaci je strach špatným rádcem

Pokud nastávající maminku paralyzuje strach, kvůli kterému je ochotná dobrovolně podstoupit císařský řez, je dobré podívat se na strach podívat z jiné perspektivy a pokusit se ho vyléčit.

1. Strach z neznámé situace
   Spontánní porod se nedá přesně naplánovat. Nikdy není jisté, kdy porod začne a jak dlouho bude trvat. Termín plánovaného porodu císařským řezem je jasně daný a to může dávat falešnou jistotu a pocit kontroly.
2. Strach o miminko
   Některé ženy mohou pociťovat paralyzující strach z komplikací, které mohou při spontánním porodu nastat. Za tímto strachem bývá ukryto mnoho vyslechnutých příběhů o komplikovaných porodech, nebo dokonce vlastní špatná zkušenost.
3. Strach z fyzické bolesti
   Je velkým mýtem domnívat se, že porod císařským řezem je bezbolestný porod. Císařský řez se řadí mezi velké břišní operace a pooperační rekonvalescenci samozřejmě provází i bolestivé stavy.

   Porodní bolesti při spontánním porodu jsou velmi individuální. Záleží na stupni uvolnění rodící ženy. Pokud se žena porodu odevzdá, mohou být porodní bolesti vnímány spíš jako tlak postupujícího miminka.
4. Estetické důvody
   Některé ženy si přejí mít vaginu jako před porodem a proto volí porod císařským řezem. Tento důvod je v našich končinách spíš ojedinělý. Celkem běžný ale je v zemích Jižní Ameriky.

Přečtěte si e-book Cesta za přirozeným porodem.
Při jeho čtení možná zjistíte, že císařský řez ve vašem případě není nevyhnutelný a otevřou se vám nové pohledy na možnosti, které porod vašeho miminka nabízí.

Plánovaný císařský řez

Císařský řez se plánuje buď z důvodů týkajících se zdravotního stavu matky, nebo pro důvody ohrožující nenarozené dítě.

Plánovaný císařský řez je pro dítě bezpečnější, než akutní císařský řez.
Na druhou stranu, při akutním císařském řezu jsou přítomny hormony, které se na porodním procesu podílejí.

• Miminko je připravené na porod a v mateřském organismu kolují hormony, které příznivě ovlivňují rané poporodní období, laktaci i naladění na novorozené miminko.
• 1. Důvody mateřské:

• Oční indikace (závažné onemocnění oční sítnice, kdy matka nemůže tlačit pro hrozící riziko krvácení do sítnice a následné zhoršení zraku vedoucí až k slepotě).
• Preeklampsie (vysoký krevní tlak),
• bílkovina v moči,
• těžké otoky,
• srdeční vady,
• vážné onemocnění páteře a kyčelních kloubů,
• zúžená pánev,
• další vážné důvody.

2. Důvody fetální (plodové):

• Nedostatečná funkce placenty,
• vcestná placenta,
• vícečetná těhotenství pokud je první plod v nepravidelné poloze, nebo další specifikace,
• poloha plodu – příčná poloha (při poloze koncem pánevním je vaginální porod možný),
• váhový odhad* nad 4000g a 3600g při poloze koncem pánevním (poloha koncem pánevním je druhá nejčastější porodní poloha a císařský řez je spíš doporučení, než nutnost).
  *při váhovém odhadu se skutečná hmotnost může lišit +- 500g (i víc)

Porodní přání při plánovaném císařském řezu?

Pokud se ze závažných důvodů připravujete na porod Vašeho miminka císařským řezem, doporučuji vám promyslet možné varianty.

Své porodní přání sepište a ve vybrané porodnici ho konzultujte. Pokud si nevíte rady s tím, jaká přání jsou na místě a jak své porodní přání formulovat, podrobně se tématu Porodní plán pro císařský řez věnuji v e-booku Můj porodní plán – Osobní průvodce porodním přáním.

I kdyby vás zdravotníci od sepisování porodního plánu odrazovali a tvrdili vám, že je to zbytečné, věřte, že není. Zavedené postupy se v jednotlivých porodnicích velmi liší a co je v jedné naprostým standardem, může být v jiné považováno za  neobvyklé. I císařský řez může být k miminku a mamince citlivý a můžete mít krásný zážitek.

Akutní císařský řez

Akutní císařský řez je možné provést pouze v první době porodní, dříve, než dítě sestoupí do pánve.

I když se připravujete na přirozený porod, zamyslete se nad tím, jak byste si představovala, aby porod probíhal v případě, že by bylo třeba přistoupit k císařskému řezu.

Ženy, které prožily porod císařským řezem často litují různých situací, které během porodu nastaly. Tomu se můžete vyhnout právě tak, že svá porodní přání předem sepíšete a do porodního přání uvedete, co považujete za důležité i v případě císařského řezu.

Pokud byste tento bod vynechala, zdravotníci by postupovali běžným způsobem, který ale nemusí být nejšetrnější variantou pro vás ani pro vaše miminko.

Důvody k provedení akutního císařského řezu během porodu:

• Akutní ohrožení života dítěte (například pro nedostatek kyslíku).
• Pomalu postupující porod (podle tabulkových kritérií, která ale nemusí být vůbec reálnou hrozbou).
• Zastavení porodu.
• Nepoměr ve velikosti hlavičky a děložního krčku. (Další důvod, který je sporný. Mnoho porodních asistentek a dul se shodne na tom, že pokud jsou pro porod vytvořené vhodné podmínky, pánev ženy se velikosti miminka dokáže přizpůsobit a měření pánve v těhotenství není směrodatné, protože k rozestoupení pánve dochází nejvíce až během samotného porodu.)
• Velmi vzácně pro dystrokii děložních kontrakcí, kdy kontrakce nepůsobí ve smyslu vypuzování plodu, ale opačným směrem.

Jak probíhá operace?

• Operace trvá přibližně 45 minut. Příprava je podobná jako na běžný operační výkon a zahrnuje i holení a klystýr, zavedení cévky a kanyly pro infuzi.
• Anesteziolog s pacientkou probere možnosti anestezie – znecitlivění (celková anestezie, epidurální nebo spinální anestezie).
• Při operaci je nad pasem zavěšená plenta, aby na práci lékařů nebylo vidět.
• Řez se provádí v šesti vrstvách (kůže, podkoží, blány překrývající svaly, svaly, pobřišnice a děloha).
• Asistující lékař vytlačuje miminko směrem k řezu a operující lékař vytahuje miminko z dělohy ven. Následuje vyjmutí placenty a vyčištění dělohy.
• Všechny vrstvy řezu se postupně šijí. Poslední vrstva je šita speciálním vnitřním stehem, který je veden v kůži a je nejvhodnější z estetického hlediska.
• Po operaci je nutná hospitalizace na JIP po dobu  8-24 hodin.

Uvádí se až šestinásobné riziko komplikací oproti přirozenému porodu.

1. Akutní rizika

• Pokles krevního tlaku jako nežádoucí účinek epidurální – spinální anestezie,
• bolesti hlavy související s epidurální, nebo spinální anestezií,
• krvácení,
• poranění dělohy nebo okolních orgánů,
• infekce,
• další rizika.

2. Pozdní komplikace

• Srůsty,
• poruchy plodnosti,
• porucha placentace v dalším těhotenství,
• pravděpodobnost dalšího plánovaného císařského řezu (POZOR, už dávno neplatí zažité pravidlo „Jednou císař, vždycky císař“ a přirozený porod po předchozím císařském řezu je reálný pro mnoho žen, které prodělaly předchozí porod sekcí.),
• v případě diastázy (rozestupu) břišních svalů je jejich pozdější rekonvalescence komplikovanější.

Rizika pro plod

• Nebezpečí poranění při operaci, jako je říznutí, pohmoždění či zlomenina při vybavování miminka,
• vyšší riziko syndromu dechové tísně, hypoglykémie, novorozenecké žloutenky, alergických onemocnění a astmatu,
• horší poporodní adaptace,
• potíže s kojením.

Při porodu císařským řezem možnost bondingu značně omezená vlastními fyzickými možnostmi matky, která je pod vlivem analgetik, případně i opiátů.

Bonding může proběhnout na hrudi maminky, pokud to její momentální stav dovoluje. Zážitek bondingu si určitě nenechte odepřít, pokud je ve vašich silách. O tom, jak mocný bonding je, jsem napsala článek „Nenechte si ukrást svůj bonding a zamilovávejte se!“.

Pokud momentální zdravotní stav mamince nedovolí užít si bonding s právě narozeným miminkem, je možné, aby se bondingu ujal tatínek. I bonding s tatínkem bude mít zázračné účinky, jak na miminko, tak na tatínka. Jednak se vytvoří silné citové pouto a miminko se bude cítit v bezpečí, přestože nebude u své maminky. Vždy uveďte ve svém porodním přání, že si bonding přejete!

Jak se cítí maminka po císaři?

Pro některé maminky je přirozený porod symbolem jejich mateřských schopností. Prožití operativního ukončení těhotenství mohou pociťovat jako osobní selhání.

Pro ženu se stává poporodní jizva hlubokým zásahem do jejího ženství

Císařský řez

Fotografie použita s laskavým souhlasem autorky Nataly K. Photography

Zklamání může vést k poporodním depresím, mohou se objevit i potíže s kojením a start mateřství tak může být negativně poznamenán. V místě řezu jsou přetnuté svaly a nervy, proto je místo necitlivé, jako když si sáhnete na tvář znecitlivělou anestezií po zubním zákroku.

Vstávání z postele je fyzicky náročné, protože břišní svaly nefungují a můžete se spolehnout jen na sílu  v rukou.

Mnoho maminek po císařském řezu zažívají „Pocit prázdné dělohy“.  Vzpomínám si, jak jsem si na JIP sahala na břicho, které bylo zmenšené, ale ne o moc… měla jsem pocit, že v něm „něco chybí“. Když nedojde ke spuštění porodních procesů a tím se neaktivují ty správné hormonální změny, jako tomu je v případě přirozeného porodu, tělo „nechápe“, co se stalo.

Chybějící prožitek porodu může mít za následek pocit, že je Vám Vaše miminko z počátku „cizí“. S velkou upřímností se mi nedávno jedna maminka svěřila, že se o své miminko ze začátku starala, protože cítila, že se to od ní očekává. K pocitu mateřské lásky došla až později.

Pokud jste si přála porodit přirozeně, můžete pociťovat ztrátu důvěry v sebe sama a zklamání, že jste nedokázala porodit přirozenou cestou.

Po operaci vás čeká pobyt na JIP

Na oddělení JIP není možné mít miminko u sebe a není ani fyzicky možné, aby se maminka hned po porodu se o miminko sama postarala.

Některé porodnice nabízí možnost ubytování na nadstandardním pokoji i pro osobu blízkou. Otec dítěte, nebo jiná blízká osoba pak může mamince pomoci v prvních hodinách s tím, co hned po porodu sama nezvládnea miminko pak může být nepřetržitě ve její blízkosti. Je to skvělá volba, která předchází poporodní separaci.

Samotný porod je sice díky použití analgetik v podstatě bezbolestný, bolesti ale přichází po porodu, ve chvíli, kdy se maminka potřebuje o své, právě narozené děťátko, postarat. Čerstvý řez na břiše je bolestivý a v prvních dnech po porodu je třeba tišících léků.

Rekonvalescence po císaři

První týden bývá nejtěžší a přibližně za 3 týdny po porodu se maminka vrací do „formy“. Do té doby je důležité hodně odpočívat.

Po příchodu z porodnice zapojte do běžné péče o domácnost všechny členy rodiny a požádejte o pomoc třeba babičky, abyste si mohla kdykoliv po náročné operaci odpočinout a veškerou energii věnovat především sbližování s miminkem a rekonvalescenci, která je o mnoho komplikovanější, než po přirozeném porodu.

I porod císařským řezem si zasluhuje dostatečnou přípravu a není možné spolehnout se na to, že vše bude probíhat podle vašich přání, pokud si o to neřeknete, a proto Vám doporučuji sepsat porodní přání / plán i pro porod císařským řezem.

Porod císařským řezem není „méně“, „špatně“ nebo „horší“. Císařský porod je zkrátka jiný …

Císařský řez na přání?

Empatický personál, který ví, jak se cítíte, dvě osoby u porodu, prevence. To jsou trendy v porodnictví. Patří mezi ně také císařský řez, nebo je „moderní“ rodit přirozeně?

Petra (35) své první dítě rodila plánovaným císařem kvůli poloze a velikosti miminka. Při druhém těhotenství se ale rozhodla bojovat za přirozený porod.

„Jizva byla podle ultrazvuku v pořádku, váhový odhad nebyl tak velký jako u prvního syna… Chtěla jsem být schopná se o svoje dítě starat hned po porodu a chtěla jsem se vyhnout komplikacím, které jsem po sekci měla,“ vysvětluje s tím, že se jí nevyhnuly ojedinělé vedlejší účinky epidurálu, jakými jsou mimo jiné velké bolesti hlavy a zad a také kožní problémy. Kvůli jizvě a bolesti se navíc nezvládala sama starat o svého syna a také při operaci ztratila velké množství krve, s čímž se dlouho vypořádávala.

Nakonec se jí přání splnilo. „Překvapila mě bolest při kontrakcích i to, že samotné tlačení už bylo vlastně v pohodě, mnohem horší bylo následné šití,“ vzpomíná na druhý porod.

I přes zažitou bolest by si přirozený porod vybrala jednoznačně znovu.

Následná rekonvalescence byla výrazně kratší, i bříško zmizelo mnohem dřív než po sekci, dokázala se o oba syny postarat okamžitě…

Když si přejete…

A podobný názor má čím dál víc maminek, takže čeští lékaři provádějí sekcí méně než dřív.

A to je jen a jen dobře, protože i když jde díky zvládnutým technikám a bezpečné anestezii o bezpečný zákrok, pořád by mělo jít jen o záchrannou brzdu, ke které se přistoupí jen v opravdu nutných případech.

Zatímco dříve se mluvila o tom, zda by měl být císařský řez prováděný i na přání, dnes maminky s návratem k přirozenosti (jídlo bez chemie apod.) bojují právě za porody přirozené.

V roce 2016 tak tvořily v Česku císařské řezy 24,9 % porodů, což je méně než dřív a dokonce i méně než v jiných zemích EU (25,2 %). I čísla Všeobecné zdravotní pojišťovny ukazují, že podíl císařských řezů nestoupá a od roku 2009 se drží pod 15 tisíci (oproti zhruba 44 tisícům vaginálních porodů).

„To jsou impozantní výsledky a řadí naši zemi z hlediska péče o matku a dítě mezi nejlepší státy světa.

Úkolem dnešního porodnictví, respektive perinatologie je tyto výsledky a úroveň udržet,“ říká profesor Antonín Pařízek, vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky pražské porodnice U Apolináře.

Celosvětově se totiž počet porodů sekcí zvyšuje, například v Německu se tak narodí až 35 procent dětí, v Latinské America dokonce až 40 procent.

Ženy si většinou přejí porodit císařem kvůli strachu z bolesti. „Je pravda, že porodní bolest patří mezi nejintenzivnější bolesti, se kterými se člověk v životě setkává,“ podotýká Pařízek.

Ovšem ženské tělo je na ni připravené, rodící žena má dokonce vyšší práh bolesti než před těhotenstvím. A i kdyby byla nastávající maminka bolestí příliš zničená, existují prostředky, jak jí pomoci.

Od těch medicínských, po ty více alternativní, jako jsou koupel, aromaterapie, hudba, homeopatika, Bachovy květinové esence a další.

Císařský řez a autismus?

Upřednostňování přirozených porodů má své opodstatnění nejen kvůli zdraví a zotavování maminky, ale i kvůli miminku. Odborníci totiž mluví i spojitosti mezi narozením sekcí a následným rozvojem obezity, astmatu, celiakie, diabetu I.

typu či neurovývojových poruch, mezi které se řadí i autismus

.

Podle neonatologa Jana Smíška může rozvoj těchto chorob v dětství podporovat v dospělosti rozvoj takzvaných civilizačních chorob, ale třeba i rakoviny, srdečně-cévních onemocnění nebo psychických problémů.

„Jedním z důvodů, který stojí na pozadí těchto problémů, je narušení vývoje novorozeneckého mikrobiomu, tedy souboru mikroorganismů, které při vaginálním porodu a po něm kolonizují zažívací trakt a kůži novorozence,“ uvádí Smíšek. Právě přirozený rozvoj mikrobiomu hraje důležitou roli při utváření imunity.

Porodnictví 21. století

A jaké jsou tedy trendy porodnictví 21.

století podle profesora Pařízka? Nehledě na to, zda porod probíhá přirozeně, nebo se musí přistoupit k císařskému řezu, jde především o bezpečnost pro matku i dítě – důraz se klade na prevenci, včasnou diagnostiku problému, pokud se nějaký vyskytne, a jeho léčbu. U porodu musí být vždy minimálně dvě osoby, aby byly zajištěné podmínky pro případnou resuscitaci dítěte.

Porodníci se také snaží, aby byly maminky při porodu a po něm spokojené. Tomu přizpůsobují prostředí porodnických zařízení, personál je empatičtější než dřív, žena se může sama rozhodovat o tom, co a jak chce u porodu zažít, a také není problém bezpečně tlumit porodní bolesti a tím regulovat porodní stres.

Zažily jste porod císařským řezem? Jaká jsou vaše zkušenosti? A co byste vzkázaly těm, které na porod teprve čekají?

Porodník z Podolí Krofta: Císařské řezy na přání se dějí, jen se o nich nemluví

„Ženy by měly mít možnost zvolit si císařský řez jako způsob porodu. Nemůžeme je nutit do klasického porodu, pokud to tak nechtějí. Nejhorší je varianta, pokud žena usiluje o nějakou realizaci porodu a vy ji do něčeho nutíte,“ říká v rozhovoru zástupce ředitele Ústavu pro péči o matku a dítě Ladislav Krofta.

Pane docente, kdy jste se naposledy bál u porodu?

Naposledy jsem se bál včera.

Včera jsem se bál, protože jsem rodil jednu pacientku, která měla extrémně komplikovaný vaginální porod v cizině. My jsme se rozhodli, že tu pacientku porodíme o něco dříve, abychom předešli komplikacím.

Ten porod nakonec dopadl dobře, nicméně byly tam chvilky, kdy jsem zvažoval, jestli dál pokračovat v tom vaginálně vedeném porodu. Protože tam byly známky, že ten porod neběží dobře.

Ale nakonec se to podařilo zvládnout a všechno dopadlo bez problémů pro matku i pro dítě. Tak jsem se bál naposledy včera.

Takže taková dramata zažíváte i po tolika letech praxe běžně?

Já si myslím, že každý, kdo dělá porodnictví, potřebuje mít určitou pokoru. V zásadě nikdy nevíte, kdy se vyskytne nějaký problém. A vždycky musíte být připraven umět rychle zareagovat a najít v krátké době správné rozhodnutí, jak ten porod dokončit.

Vy jste zároveň manažer, zástupce ředitele podolské porodnice, jak jsem zmínila. Jak často se tedy opravdu dostanete k porodům? Jak jde vůbec skloubit manažerská práce s lékařskou praxí?

Já sám sebe stále považuju hlavně za doktora a prakticky denně dělám lékařskou práci. I díky tomu, že mám velice chápavého ředitele, který mi umožňuje, abych spoustu lékařských prací stále prováděl. Ty rozhodující a řídící kroky jsou stále na něm.

Máte nějakou profesní deformaci? Jak jste se stavěl třeba k těhotenství své ženy a k porodu vlastního dítěte?

Určitě deformaci mám, je daná mojí profesí a je ovlivněná tím, co jsem doposud zažil a s čím jsem konfrontován. Vím, co všechno se může přihodit. Takže k těhotenství své ženy jsem postupoval extrémně ostražitě a neustále jsem všechno kontroloval a stále jsem se snažil být o několik kroků dopředu, abych eventuálně byl schopen předejít nějakým komplikacím.

Dokážete říct, kolik jste za svou kariéru odrodil dětí?

Nastoupil jsem do práce v roce 1993 a počítám, že to budou stovky. Možná přes tisíc, možná už dva tisíce dětí.

A na svůj první porod si vzpomenete? 

Dokonale, pamatuji si ho. Byl jsem u porodu s panem profesorem Doležalem, který byl můj první učitel porodnictví ještě na gynekologicko-porodnické klinice v Apolináři. Přesně vím, kdy to bylo, kde to bylo a jaká těhotná to byla a jaký problém tam byl. Jako dneska to vidím.

Byl to císařský řez, nebo klasický porod?

Ne, byl to porod, u ženy, která měla prokázanou závažnou malformaci u novorozence, nicméně z religiózních důvodů se rozhodla pokračovat s těhotenstvím a potom v termínu porodila novorozence, který byl těžce poškozený. Jako dnes to vidím.

Celý rozhovor s Ladislavem Kroftou.

Já jsem se ptala na ten váš první porod, jestli to byl císařský řez, nebo klasický porod – a možná víte, kam mířím.

Vy jste v rozhovoru pro Lidovky řekl, že kdybyste byl žena, tak byste si zvolil císařský řez na přání. Velmi kontroverzní výrok. Proč jste se takhle rozhodl? Proč byste takový druh porodu volil?

Já jsem tu otázku odpověděl trošku jinak. Řekl jsem, že bych se zamyslel nad tím, jestli ten vaginální porod je pro mě ta správná cesta.

To, jaké stanovisko v současné době zaujímám, a nejsem jediný v rámci porodnictví, je výsledkem letité práce na porodním sále a zároveň práce urogynekologa.

Mám možnost aktivně spolupůsobit v rámci urogynekologie i na mezinárodní sféře a vím, že za posledních deset až patnáct let jsou jednoznačná data k dispozici na bázi validních studií. A hovoří o tom, že jsou ženy, pro které vaginální porod, jako metoda první volby, není ideální stav.

Takže vy jste pro legalizaci císařských řezů na přání v Česku? 

Já se domnívám, že tu otázku je třeba si položit trošku jinak. Myslím, že tu situaci není možné chápat černobíle. Jako porodník si vždy stavím otázku, jestli je skutečně vaginální porod pro ženu ta nejlepší cesta.

Když se podíváme na dnešní populaci těhotných, tak situace je diametrálně odlišná od situace, která byla před 30 až 40 lety, kdy se tvořila celá řada základních principů v rámci porodnictví, jež platí dodnes.

Podívejme se třeba na průměrný věk těhotných, který dramaticky roste, podívejme se na tělesnou konstituci, kde je dramatický nárůst obezity.

Celá řada žen otěhotněla po metodách in vitro fertilizace, celá řada žen je těhotná jen díky tomu, že podstoupila řadu interních sledování a dříve by vůbec tyto ženy neotěhotněly. A to jsou všechno faktory, které hrají roli v tom, zamyslet se nad tím, jak by ženy měly porodit.

Takže podle vás by žena měla mít možnost zvolit si druh porodu dobrovolně?

Domnívám se, že ano. Jsou ženy, které s přihlédnutím k řadě faktorů upřednostňují jako metodu volby císařský řez. Určitě bychom jim měli naslouchat a tu cestu jim otevřít.

Protože nejhorší je varianta, kdy ta žena usiluje o nějakou realizaci v průběhu porodu a vy ji do něčeho nutíte.

Ona je na startovní čáře a je automaticky hendikepována vůči ženám, které o vaginální porod stojí a jsou přesvědčené, že to je pro ně ta nejlepší cesta.

Vy sám jste řekl, že u vás v podolské porodnici ženám nenutíte klasický porod, pokud chtějí rodit císařským řezem. Děje se to i v jiných porodnicích v Česku, jenom se o tom nemluví?

Já se domnívám, že za posledních pět let – a tady určitou velkou roli sehrálo naše zařízení a urogynekologové, kteří se snaží postoupit ty informace – se ta situace začíná trošku rozvolňovat. Ale stále se domnívám, že jsou pracoviště, kam přijde těhotná žena, která se dotáže, zda by nemohla mít plánovaný císařský řez – a těm ženám není vyhověno.

Ale je jim tedy podle vás v některých porodnicích vyhověno?

Já se domnívám, že jsou porodnice, kde jakmile žena vznese ten požadavek, že není nucena, aby rodila vaginálně.

Jenom se tedy podle vás o tom nemluví, je to společenské tabu?

Je to téma, které je velice třaskavé, nejenom v rámci laické veřejnosti, ale i v rámci odborné, jsou tam tábory, které jsou nesmířlivé a ta diskuze je velice horká. I na odborných setkáních teď hledáme cestu, jak z té situace najít nějaký konsenzus.

Takže si myslíte, že by v budoucnu mohly být v Česku císařské řezy takzvaně na přání legální, jako je tomu třeba v Německu nebo dejme tomu v Británii?

Já se domnívám, že ten prostor tady určitě je. Akorát je třeba vyřešit otázku ekonomickou, protože je to proces, který je za jistých okolností podstatně finančně nákladnější než vaginální porod.

A samozřejmě je třeba si uvědomit i možné negativní důsledky, které s sebou císařský řez nese, hlavně pro další těhotenství.

A ty ženy, které se rozhodnou touto cestou jít, by ta data měly mít a měly by mít možnost se rozhodnout a akceptovat případná rizika pro další těhotenství.

A jak se díváte na argument, že císařský řez je závažná břišní operace a že dítě by mělo přijít na svět klasickou cestou, že to pak ovlivňuje jeho zdraví a jeho další život ?

Máte pravdu v tom, že císařský řez je břišní operace, která má bezesporu rizika, jež mohou být závažná. Je třeba si ale říct, že císařský řez, který je akutní, prováděný za porodu, je pro tu ženu a pro novorozence podstatně rizikovější než císařský řez plánovaný.

A tady se skutečně znovuotevírá otázka, že my známe v současné době ukazatele, které říkají, že tato těhotná má vysokou pravděpodobnost, že ten vaginální porod nepůjde, a tudíž je třeba si říct: Co je lepší? Zkusit porod na zkoušku, nebo rovnou, vzhledem k možným vysokým rizikům akutní intervence, jí nabídnout plánovaný řez dopředu?

Proč si myslíte, že jsou císařské řezy na přání tak moc kontroverzní téma?

Tam je celá řada faktorů. Je tam samozřejmě faktor ekonomický, jak jsem již zmínil, pak je tam otázka společenská, společensko-politická. Určitě se mnou souhlasíte v tom, že porod císařským řezem je stále stavěný do role, že to je něco špatného, něco neodborného, selhání porodnického umu. Já se to nedomnívám.

Naopak někdy myslím, že mít dost argumentů pro to, abyste byl schopen obhájit si ten operační přístup, je založené na obrovské porodnické erudici. A samozřejmě je tady skupina lidí, kteří nestojí o to, aby jim laická veřejnost zasahovala do jejich oboru. Jsou to přeci lidé, kteří tomu jakoby nerozumí. Já jsem ten odborník a mně nebude nikdo nařizovat, jak mám postupovat.

Jistě, že všechno má určité hranice, ale musíme najít nějaký určitý společný konsenzus.

Počet císařských řezů obecně roste, Světová zdravotnická organizace doporučuje, aby v porodnici bylo deset až patnáct procent takových porodů. Kolik jich je u vás v podolské porodnici a proč si myslíte, že ten počet císařských řezů roste?

Co se týče počtu císařských řezů, tak Česká republika na tom v rámci Evropy není vůbec špatně. Nacházíme se zhruba někde pod 50 % v rámci všech zemí Evropské unie. Na rostoucím počtu sekcí má určitě vliv i složení populace.

Zatímco před 30 lety tvořily prvorodičky starší 35 let jen 7 %, dnes je to téměř 20 %. Je taky obrovský nárůst těhotných, které jsou po mimotělním oplodnění, mají vícečetné těhotenství.

Je tady celá řada objektivních ukazatelů, že populace se změnila a musí se změnit i porodnická praxe.

Jak moc ten fakt, že rodí stále starší ženy, změnil porodnictví? 

Já se domnívám, že zásadně. Například my v současné době máme jednoznačná data, která hovoří o tom, že pokud nám narůstá skupina žen, které jsou starší 40 let, tak ty ženy by neměly přenášet. To znamená, neměly by být těhotné do 41. nebo 42. gestačního týdne, protože jim hrozí celá řada rizik, která u těch mladších není přítomna.

To úplně mění spektrum práce s těmito těhotnými, to znamená, že takováto těhotná, pokud chce rodit vaginálně, tak by měla být eventuálně indukována a neměla by přenášet. Jednak tato informace není úplně známá v široké porodnické populaci a druhá otázka je, že tyto ženy by se měly indukovat.

A indukce, tedy vyvolání porodu, samo sebou nese vyšší pravděpodobnost císařského řezu.

To znamená, že máte-li ženu, které je 41 či 42 a je těhotná poprvé a třeba po umělém oplodnění a máme ji indukovat, tak ona je na startovní čáře pro úspěšnost snadného vaginálního porodu výrazně hendikepovaná oproti ženě, které je 25 až 30 a začala rodit spontánně a je těhotná po spontánní koncepci.

Jaký je třeba průměrný věk rodiček v podolské porodnici? 

My máme jednak poměrně vysokou skupinu žen, které rodí poprvé a jsou starší 40 let. A průměrný věk prvorodiček v našem zařízení je 33,6 roku. Což je hodnota, která je minimálně o 3 roky větší, než je průměr v České republice. To znamená, že v Podolí rodí specifická skupina těhotných.

Kde je podle vás ta hranice, kdy byste těhotenství ženě už opravdu nedoporučil, ze zdravotních důvodů?

Víte, situace ohledně reprodukce ženské populace se dramaticky změnila, a je to vlastně určitá cena za emancipaci žen. Ty ženy jsou vystaveny obrovskému tlaku zaměstnavatelů, mají osobní a profesní ambice a samozřejmě je logické, že odkládají početí do vyšších věkových kategorií.

Takže je to vlastně situace, kterou jim nemůžeme zazlívat. A řada těch žen skutečně nemá jinou možnost, než si vyřeší některé věci v práci. A já se domnívám, že nad 40 let je ta situace s ohledem na výskyt vrozených vývojových vad dramaticky odlišná, než když té ženě je 30 let.

Vy se zabýváte také fetální medicínou v podolské porodnici, to znamená operacemi dětí v děloze, s jakými úspěchy ? 

To centrum je aktivní od roku 2012, začali jsme v květnu roku 2012, je to týmová práce, nestojí to na mně. Jsou tam další čtyři kolegové, kteří odvádí bezvadnou práci a my jsme v současné době na tom tak, že po čtyřech letech máme výstupy, jež jsou srovnatelné s evropskými centry, která tuto činnost provádí. To znamená, že jsme relativně úspěšní.

Císařský řez na přání. Zaplatila byste si ho, nebo ne?

Počet císařských řezů v českých porodnicích přibývá. Někde jich mají až čtyřicet procent, ačkoli ještě před dvaceti lety se mnoha odborníkům zdálo vysoké i číslo poloviční. A těžko se vzestup dá vysvětlit stoupajícím počtem porodních komplikací například v důsledku toho, že si děti pořizují ženy čím dál starší. Zase tolik jich není. Spíše to bude tak, že část porodníků raději provede císařský řez, aby se vyhnula i pouze potenciálním komplikacím, další část zřejmě bere v potaz přání žen, které chtějí porod císařem, ačkoli veřejně se o tom rozhodně nemluví. Zato se mluví o tom, že za takové porody by se mělo platit. 

Před několika dny jsem se ocitla na kontrole v porodnici. Překvapilo mě, když se mě personál mimo jiné zeptal, zda hodlám rodit přirozeně, nebo spíše císařským řezem. Nebyla to otázka spadlá úplně z nebe – moje minulé porody nebyly zrovna ukázkou toho, jak snadno a rychle přivést dítě na svět.

Ale přesto mě překvapila, protože v minulosti mi vždycky dali najevo, že jediný, kdo rozhoduje o tom, jakým způsobem se moje děti narodí, budou zdravotníci. 

Znamená to, že by čeští porodníci hodlali dělat ženám císařské řezy na přání? Tak to rozhodně není. Nebyl by to ani krok správným směrem, protože většina žen dokáže své dítě porodit přirozeně, zvláště pokud zažijí potřebný citlivý přístup. 

• Na druhou stranu, stoupající počet císařských řezů ukazuje, že minimálně v některých porodnicích už se něco takového děje – vždyť za přijatelný se udává počet císařských řezů kolem 15 procent, což odpovídá míře komplikací, ale průměr už vystoupal ke dvaceti procentům a některé porodnice udávají dokonce čtyřicet procent porodů tímto způsobem. 
• Pojišťovny: ať si ženy císařský řez zaplatí

To se nelíbí zdravotním pojišťovnám. Pochopitelně porod císařským řezem, který vyžaduje mimo jiné přítomnost anesteziologa a zahrnuje pobyt rodičky na JIP a následnou rekonvalescenci, je mnohem dražší. 

Ukazuje se mimo jiné, že někdy rodí císařem i ženy, které mají z vaginálního porodu strach. Pokud jim to potvrdí například psychiatr, může to být dostatečnou indikací. 

Logicky sílí hlasy po tom, aby si ženy v takovém případě, že si prosadí sekci na přání  – což přitom oficiálně není možné a vyžadovalo by to změnu legislativy  – platily operaci samy. Udává se přitom, že výdaje spojené s císařem stojí zdravotní pojišťovny kolem třiceti tisíc korun. 

Lékaři nejsou jednotní

V názorech na to, zda císaře na přání ano, či ne, nejsou přitom lékaři tak úplně jednotní. V nedávné anketě odborníků, kterou přinesl časopis Medical Tribune, se například renomovaný jihlavský porodník Aleš Roztočil vyjádřil v tom smyslu, že by ženy tuto možnost mít měly. S tím, že pokud má žena dost informací a pro císaře se vědomě rozhodne, měl by to porodník respektovat. Protože pokud má žena své důvody proč nerodit vaginálně, stejně by takový porod nemusel probíhat hladce. 

Oproti tomu odborníci z přední porodnice u pražského Apolináře Zdeněk Hájek a Antonín Pařízek takovou možnost volby odmítají. A poukazují na to, že císařský řez je velkou břišní operací, u níž hrozí komplikace i dlouhé zotavování se. To je jistě pravda. 

Ale je třeba rozlišovat, zda jde o císařský řez akutní, nebo plánovaný. Protože zatímco v případě akutní operace se udává až šestkrát vyšší četnost komplikací, u plánované sekce je jejich množství srovnatelné s porodem vaginálním. 

Císař na přání

Možná vás v těhotenství napadlo, že byste se rády vyhnuly porodním bolestem a raději si po vzoru mnohých celebrit nechaly provést císařský řez. Lze si i v česku ‚císaře‘ domluvit? a je to dobrý nápad?

Pro můj první porod před šestnácti lety mi lékaři z důvodu hraničních rozměrů pánve naplánovali císařský řez, ani se nečekalo, že bych se k tomu měla vyjadřovat i já. Po patnácti letech jsem měla díky štěstí na lékařku možnost zažít přirozený porod.

Sama za sebe můžu říci, že i když jsem si při něm sáhla na dno, císařský řez bych si na rozdíl od přirozeného porodu znovu zažít nepřála. Jsou ale těhotné, pro které je představa operace nejlepší variantou.

Jsou to například ženy ve vysokých manažerských pozicích, které jsou zvyklé mít vše pod kontrolou. Spontánní porod, který může vypuknout kdykoliv a trvat pár hodin nebo i několik dní, se jim nehodí do diáře.

Císařský řez (sekci) lze naplánovat na konkrétní den a jeho délku i trvání následné rekonvalescence lze poměrně přesně odhadnout.   

Proč tolik císařských řezů?   

Císařský řez se v České republice podílí na celkovém počtu porodů asi dvaceti procenty. Pro jeho indikaci existuje mnoho důvodů,  leckdy stačí jen poloha koncem pánevním nebo předchozí porod sekcí. Kolik z císařských řezů je provedeno na přání, nelze říci, protože s tímto termínem se u nás nepracuje.

Pro všechny sekce provedené v našich porodnicích musí být zřejmý důvod, dělat je na přání je de facto ilegální. „Trvá-li však žena na tom, že chce rodit císařským řezem, indikace se vždy najde,“ říká lékařka jedné z pražských porodnic.

„Jednou z nich může být anxietas matris neboli strach rodičky, kdy žena projeví nezvladatelné obavy z přirozeného porodu. Bohužel ne každý porodník má se ženou čas diskutovat a vysvětlovat jí výhody přirozeného porodu oproti císařskému řezu.

Lékař, který je v časové tísni, protože na něj během ordinačních hodin čeká ještě dalších 15 až 20 rodiček, se do rozebírání tohoto problému pravděpodobně nepustí. Je však velice důležité probrat situaci zejména se ženou, která už má císařský řez nebo jiný operační výkon na děloze za sebou.

V tomto případě je její motivace rodit či nerodit spontánně jedním ze zásadních faktorů odrážejících se i na úspěchu konce těhotenství.“ Jako další důvod velkého počtu sekcí uvádí lékařka rostoucí trend zažalovat lékaře, za co jen lze. Zatím to sice známe spíše z amerických filmů, ale tato praxe se začíná objevovat i u nás.

„Bohužel, u porodu nikdy není stoprocentní jistota, že dopadne dobře. Pokud by si žena přála císařský řez, porodník by ho odmítl provést a porod by nedopadl dobře, lékař by se vystavoval hrozbě žaloby. A za provedený ‚zbytečný‘ císařský řez ještě nikdy nikoho rodička ani její rodina nežalovali.

Bohužel, strachem lékaře z případných soudních tahanic a dezinformovaností rodiček se ubíjí to pravé porodnictví,“ vysvětluje lékařka. Aby se lékař pokusil těhotnou ženu rozhodnutou rodit císařským řezem ‚naladit‘ na přirozený porod, musí mít dostatečný elán a odvahu, aby překonal riziko plynoucí z případného neúspěchu. Při pracovním vytížení lékařů je jistě pohodlnější raději ženě vyhovět a císařský řez indikovat.    

Opravdu ho chcete?  

Císaře na přání rodičky tedy lze provést, stačí najít ten správný důvod. Ale jste si jistá, že je takový plán výhrou? Sekce je poměrně náročnou břišní operací. Rekonvalescence trvá mnoho týdnů a celkové zhojení dělohy až rok.

Navíc si zkomplikujete další těhotenství, po císaři se zvyšuje riziko prasknutí dělohy nebo vrůst placenty do jizvy.

Zatímco po spontánním porodu bez komplikací jste velmi brzy fit a můžete se již v den porodu starat o své děťátko, v případě císaře skončíte na několik hodin na jednotce intenzivní péče, miminko vám budou nosit na kojení a několik dalších dní budete mít kvůli jizvě problém s pohybem, a to nejen s miminkem v náručí. Jizva, jakkoliv je malá, vám zůstane do konce života a leckdy se stane, že břicho zůstane v určitých místech citlivější na dotek nebo vás bude jizva ‚táhnout‘.  

Císařský řez na přání je nesmysl, říká porodník Pařízek

„Česká republika je na vrcholu – jsme na špičce evropského i světového porodnictví. Otázka je, jak dál. Na vrcholu se chceme udržet, na druhé straně přicházejí kontroverzní témata jako porod doma nebo císařské řezy na přání,“ říká profesor Antonín Pařízek, vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a VFN v Praze.

Loni se v ČR narodilo 105 tisíc dětí, přičemž perinatální mortalita se pohybovala kolem pěti promile. Pravděpodobnost, že žena u nás zemře v souvislosti s těhotenstvím, porodem či šestinedělím, pak byla 1:9000.

„Minulý rok jsme také s velkým potěšením přivítali informaci, že po dlouhé době klesl počet císařských řezů. V České republice bylo loni 24,9 procenta těhotenství ukončeno císařským řezem, přičemž medián v Evropské unii je o něco málo vyšší,“ poukazuje profesor Pařízek s tím, že v EU byl podíl císařských řezů 25,2 procenta.

Poklesem těchto zákroků se přitom může pochlubit i samotný Apolinář, kde loni ubylo císařských řezů o tři procenta 38,5 procenta na 35,9 procenta v roce 2016. Jaké procento císařských řezů by bylo ideální, ovšem nelze paušálně říci, protože je třeba posuzovat případ od případu.

Mezi zdravými ženami se přitom porod zkomplikuje zhruba v deseti procentech případů.

Navzdory pozitivnímu trendu, co se týče klesajícího procenta císařských řezů, se ale objevil názor, že by žena měla mít právo zákrok si vyžádat.

Císařský řez je dnes nejčastější porodnickou operací, která je bezpečná, podle profesora Pařízka ovšem může mít tento zákrok dlouhodobé důsledky. Proto by se měl dělat pouze tehdy, je-li v sázce zdraví matky či dítěte.

Pokud se totiž zákrok provede z jiných důvodů, je dítě zbytečně připraveno o možnost osídlení bakteriemi matky z porodních cest.

„Již dlouho jsou publikována epidemiologická data o vztahu mezi porodem dítěte císařským řezem a následným rozvojem obezity, astmatu, diabetu I.

typu a neurovývojových poruch, mezi které se řadí i poruchy autistického spektra,“ upozorňuje Jan Smíšek, neonatolog a pediatr z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN. Narušení vývoje pestrého mikrobiomu také zvyšuje riziko alergií, celiakie, poruch imunity či náchylnosti i infekcím.

V dospělosti pak znamená vyšší riziko kardiovaskulárních chorob, diabetu II. typu, idiopatických střevních zánětů, obezity, rakoviny či psychických problémů.

„Na naší klinice se léta staráme, abychom upozorňovali nejen naše těhotné, že císařský řez na přání je nesmysl. Císařský řez je anděl pro maminku a dítě, které potřebuje pomoc, ale ďábel v případě, že operační pomoc není nutná,“ zdůrazňuje profesor Pařízek.

Dodává také, že u Apolináře ženy příliš o tento zákrok nežádají – možná i díky tomu, že porodnice na webu informuje, že podporuje porod přirozenými cestami. „Jedna, dvě paní ze 400 porodů si to vydupou.

Posílám je ale k psychiatrovi či psychologovi s tím, ať napíše, že jsou léčeny a mají duševní problém,“ doplňuje profesor Pařízek.

Těm rodičkám, které plánují bez zdravotní indikace porodit císařským řezem, také Apolinář doporučuje pustit si nejprve záznam zákroku, aby věděly, do čeho jdou. Video již umístil na webové stránky Porodnice.cz.

Nejčastějším důvodem, proč někteří lékaři, zejména urogynekologové, upřednostňují císařský řez před vaginálním porodem, je u některých žen hrozba poranění pánevního dna. „To je pravda. Jenže to je za a). Za b) je třeba říct, že jde o starší ženy nad 35 let, a ještě ne všechny,“ uvádí k tomu Antonín Pařízek. Více o problematice jsme psali zde.

Mnohem častějším důvodem ze strany matky je ale to, že se bojí bolesti. „Porodní bolest patří mezi nejintenzívnější, se kterými se člověk v životě setká. To je důvod, proč se ženy porodu bojí,“ konstatuje Pařízek.

Dnes už je přitom známo, proč bolest při porodu nastává, ovšem i to, že je na ni tělo fyziologicky připraveno – žena má totiž vyšší práh bolesti než před otěhotněním, takže je velká šance, že bolest zvládne sama. Pokud ne, je možno jí podat bezpečné prostředky na tlumení bolesti.

 Proto nyní vznikla příručka informující o tom, proč porod bolí a jaké dnes máme moderní tišící metody pro regulaci porodního stresu.