Nehledě na to, jak je to v etymologickém slovníku Maxe Vasmera souhrnně lidově a zobecňujícím způsobem popsáno, cituji: „přesněji výhřez, hernia“ (lat. hernia – výhřez), „bolest, ústřel“, „poranění, vřed“, je výhřez meziobratlové ploténky velmi složité onemocnění. Není dobré brát tento problém na lehkou váhu.
Ačkoli, to se vám stejně nepovede, protože intenzita bolestí, které obvykle provází vyhřezlou ploténku, je natolik vysoká, že každého mimoděk donutí hledat způsob, jak by se jich zbavil.
Ale aby kvůli neuváženosti a ze zoufalství člověk nenatropil ještě větší škodu, je třeba mít alespoň elementární znalosti dané problematiky.
Výhřez meziobratlové ploténky je tedy patologický stav, při kterém dochází k proražení (extruze, lat. extrudo – vytlačovat; prolaps, lat. prolapsus – vypadnutí) fragmentů degenerovaného pulpózního jádra mimo fibrózní prstenec. Výhřezy meziobratlové ploténky mohou být různé.
Mohou být nesekvestrované a sekvestrované. Sekvestrované výhřezy meziobratlové ploténky mohou být migrující a nemigrující.
Vyklenutí výhřezu může být tedy částečné, kdy je zachováno spojení s meziobratlovou ploténkou, nebo úplné, kdy je toto spojení přerušeno a vytváří se volný sekvestr (sekvestry, z lat. sequestro – dávám mimo, odděluji).
Výhřezy meziobratlové ploténky mohou vznikat buď náhle po výrazném zatížení, potom dochází k protržení fibrózního prstence a vystoupení většiny ploténky, nebo postupně, kdy pulpozní jádro vystupuje ven z degenerativně narušené tkáně fibrózního prstence po malých částech.
Kromě toho v axiální (lat. axialis – osový) rovině (tedy v horizontální rovině) se výhřezy meziobratlových plotének dělí na ventrální, mediální, paramediální, mediolaterální, foraminální a extraforaminální.
V souvislosti s biomechanickými zvláštnostmi páteře působí hlavní zátěž na zadní část ploténky. Zepředu (nebo přesněji ve ventrálním směru, tzn.
ležící ve směru k břišní straně) je totiž fibrózní prstenec relativně pevný, a navíc je pokryt mohutným předním podélným vazem. A vzadu (v dorzálním směru, z lat.
dorsum – záda) je zadní podélný vaz a fibrózní prstenec méně pevný, především v zadní boční části. Zejména proto dochází nejčastěji k protruzi a výhřezu meziobratlové ploténky v zadní boční části ploténky.
- V sagitální rovině (vertikální průřez) se výhřezy meziobratlových plotének dělí na ventrální, dorzální, kraniální a kaudální.
- Na MR.č18 jsou vidět výhřezy meziobratlových plotének v segmentech: – L4-L5 ventrální lokalizace s tvorbou kaudálního sekvestru; pokud by se výhřez nacházel o jeden segment výše, byl by „konflikt“ s břišní aortou nevyhnutelný;
- — L5-S1 – dorzální výhřez meziobratlové ploténky, částečně kompenzován spondylózou.
Na MR č. 19 je vidět dorzální výhřez meziobratlové ploténky v krční oblasti páteře v segmentu C5-C6 s kompresí míchy. Na MR č.20 je vidět výhřez meziobratlové ploténky v krční oblasti páteře v segmentuC5-C6 a protruze v segmentu C6-C7.
Jen podotknu, že pokud je výhřez meziobratlové ploténky dostatečně velký a je lokalizován v krční části páteře, může vyvolat nejen somatické narušení, ale dokonce i psychické rozladění.
Příčina se skrývá v tom, že vyhřezlá meziobratlová ploténka tlačí na durální vak (je formován tvrdou mozkovou plenou) a v něm je uložena mícha. Jak je známo, mícha nemá receptory bolesti. Nicméně pokud dojde k utlačení durálního vaku, vede to k stabilnímu lokálnímu podráždění určitých zón mozkové kůry.
Na subjektivní úrovni se to může projevit jako neustálý pocit úzkosti a neklidu (tak zvaný „syndrom očekávání“).
S vyhřezlou ploténkou v hrudní části páteře se nesetkáváme často, ale zato se jedná o nejvíc nebezpečnou lokalizaci. Je to proto, že v porovnání s jinými částmi páteře je zde epidurální prostor užší, jeho rozměry se pohybují v rozpětí pouhých 0,2 – 0,4 cm po celém obvodu durálního vaku (tvrdé pleny míchy).
Proto i menší vyklenutí výhřezu může stlačit míchu a vyvolat těžké komplikace.
Ale jak už bylo řečeno, je tato komplikace v hrudní části páteře řídkým jevem, protože výška meziobratlových plotének je relativně malá, ne více než 3 – 5 mm, a hrudní část páteře kvůli pevnému žebernímu skeletu je v porovnání s jinými částmi méně pohyblivá a tím pádem bývá i méně často traumatizována.
Na MR č.22 a MR č.23 můžeme vidět dorzální výhřezy meziobratlové ploténky v hrudní části páteře.
Ale jak už bylo řečeno, je tato komplikace v hrudní části páteře řídkým jevem, protože výška meziobratlových plotének je relativně malá, ne více než 3 – 5 mm, a hrudní část páteře kvůli pevnému žebernímu skeletu je v porovnání s jinými částmi méně pohyblivá a tím pádem bývá i méně často traumatizována.
Říká se, že výhřezy meziobratlových plotének velkých rozměrů mohou do značné míry udělat z člověka invalidu, protože mohou částečně nebo zcela utlačovat (lat. comprime – zmáčknout, stisknout) míchu a její kořeny. A je to nepochybně tak. Ve skutečnosti výhřezy meziobratlových plotének, dokonce i malých rozměrů, ve spojení se stenózou (řec.
steosis – zúžení) míšního kanálu nebo foraminální stenózou (orientované do meziobratlového otvoru) mohou vyvolat stejné komplikace jako sekvestry.
Na sérii snímků MR č.24 jsou vidět dorzální výhřezy meziobratlových plotének v bederní části páteře v segmentu L5 – S1. Jedná se o nejzranitelnější meziobratlovou ploténku, protože kvůli jejímu anatomickému umístění je podrobena největšímu zatížení. Jak se říká, v pořadí je „poslední“, ale ve zranitelnosti je první. Proto u ní nejčastěji vznikají nejrůznější komplikace včetně výhřezů.
Na sérii snímku MR č. 25 jsou vidět dorzální výhřezy meziobratlových plotének v bederní části páteře v segmentech L4 – L5, L5 – S1. Takové komplikace, kdy vzniká několik výhřezů najednou, jsou v pozdních stádiích degenerativně dystrofického procesu relativně časté. Jak se říká, „neštěstí“ nepřichází samo, má rádo společnost.
Chtěl bych poznamenat, že podle mého pozorování, prakticky všechny dnes existující metody léčby degenerativně dystrofického procesu včetně těch případů, které jsou komplikovány výhřezy meziobratlových plotének, jsou zaměřeny na odstranění bolestivých syndromů.
Jednoduše řečeno léčí se následky a ne příčina! Rád bych vás také upozornil na následující fakt. Existují takové výhřezy plotének, které nevyvolávají žádné symptomy, jsou to tak zvané „němé“ výhřezy. Obvykle se jedná o výhřezy se středovou lokalizací.
Někteří „odborníci“ působící v oblasti vertebrologie se mylně domnívají, že takové výhřezy nejsou nebezpečné a není je potřeba léčit.
Opírají svůj (v tomto případě nepodložený, mylný) názor o to, že výhřezy meziobratlových plotének jsou nebezpečné pouze tehdy, když vyvolávají bolesti. Bohužel to tak vůbec není!
Výhřezy meziobratlových plotének jsou velmi nebezpečné a zákeřné, dokonce i když nezpůsobují bolest.
Je to dáno tím, že pokud vyhřezlá ploténka dlouhodobě dráždí nebo stlačuje zadní podélný vaz nebo obaly míchy, vyvolává to rozvoj zánětlivých procesů v míšním kanále a následně vede k epiduritidě (zánět v epidurálním prostoru), arachnoiditidě (zánět pavučnice (arachnoidea), pleny mozkové nebo míšní a také může vést k jejich srůstu. Takže neposkytnout včasnou pomoc člověku s problémem „němého“ výhřezu ploténky je to samé, jako odsoudit ho k dalšímu zhoršování patologických procesů v jeho páteři a k rozvoji nových a nových nemocí.
Tématu neuroinfekcí se dotkneme v dalších článcích. Tady bych rád uvedl příklady z mého pracovního lékařského archivu: výsledky léčby sekvestrovaného výhřezu meziobratlové ploténky metodou vertebrorevitologie.
Příklad č. 1.
Na MR č. 192 je zachycen stav bederní části páteře: recidiva po operaci – sekvestrovaný výhřez meziobratlové ploténky v segmentu L4 – L5, absolutní stenóza míšního kanálu. Na MR č. 193 je stav bederní části páteře po léčbě metodou vertebrorevitologie.
Příklad č. 2.
Na MR č. 194 je zachycen stav bederní části páteře po třech operacích: recidiva – výhřez meziobratlové ploténky v segmentu L5 – S1, stenóza míšního kanálu.
Na MR č. 195 je stav bederní části páteře po léčbě metodou vertebrorevitologie.
Příklad č. 3.
Na MR č. 196 je zachycen stav bederní části páteře po operacích: recidiva výhřezu meziobratlové ploténky v segmentu L5 – S1 s tvorbou sekvestru, který migruje kraniálním směrem, absolutní stenóza míšního kanálu.
Na MR č. 197 je stav bederní části páteře po léčbě metodou vertebrorevitologie.
Příklad č. 4.
Na MR č. 198 je zachycen stav bederní části páteře: sekvestrovaný výhřez meziobratlové ploténky v segmentu L5 – S1, absolutní stenóza míšního kanálu.
Na MR č. 199 je stav bederní části páteře po léčbě metodou vertebrorevitologie.
Příklad č. 5.
Na MR č. 200 je zachycen stav bederní páteře po operaci: recidiva – sekvestrovaný výhřez meziobratlové ploténky v segmentu L4 – L5, absolutní stenóza míšního kanálu.
Na MR č. 201 je stav bederní části páteře po léčbě metodou vertebrorevitologie.
Uvedl jsem pouze zlomek případů z mého pracovního lékařského archivu, ve kterém se ke dnešku nashromáždilo už více než pět tisíc snímků s výsledky léčby metodou vertebrorevitologie. Za každým z nich stojí konkrétní pacient a konkrétní příběh vzniku a průběhu jeho nemoci. Asi jste si toho všimli, že všechny výše uvedené případy byly spojeny především s bederní částí páteře.
Podle statistických údajů je právě bederní páteř nejnáchylnější k tomu, aby byla zasažena degenerativně dystrofickým procesem. Na druhém místě ve statistice je krční páteř a na třetím (nejvzácnější případy) je hrudní část páteře. Bylo by samozřejmě možné popsat ve stejném rozsahu i případy spojené s krční páteří.
Na MR č. 202 je zachycen stav krční části páteře: sekvestrovaný výhřez meziobratlové ploténky v segmentu C3 – C4 s migrací sekvestru jak kaudálním (dolů) směrem tak kraniálním (nahoru), s exkavací durálního vaku (útisk míchy) v segmentu C3 – C4, narovnání lordózy, stenóza atd.
Na MR č. 203 je zachycen stav krční části páteře po absolvování dvou kurzů léčby metodou vertebrorevitologie: výhřez ploténky v segmentu C3 – C4 chybí, stenóza je odstraněna, a především je obnovena biomechanika, to znamená, že je do normálního stavu obnovena přirozená fyziologická lordóza.
S použitím materiálů z knihy Osteochondróza pro profesionálního pacienta od prof. I.M. Danilova – autora metody vertebrorevitologie.
Poradna: Fyzioterapeut radí… Bolest zad – výhřez meziobratlové ploténky (I.)
Poradna odpovídá na konkrétní dotazy zájemců velmi zjednodušeně, aby jejímu obsahu porozuměl skutečně i ten, kdo má nulové vědomosti o lidském organismu.
Hledáte-li podrobnější informace k daným tématům, využijte našeho vyhledávače nebo členění příspěvků podle kategorií, mnoho odborněji laděných a podrobnějších článků jistě najdete.
 |
Bolest v zádech – terapie |
Vítám Vás už u třetího článku z naší rubriky Fyzioterapeut radí, ve kterém budu odpovídat na otázku týkající se bolestí v zádech. Toto téma se ve Vašich dotazech vyskytuje opravdu hodně často. Dnes se budu věnovat trošku specifičtějšímu dotazu a také bohužel i vážnějšímu. Proč chodit okolo horké kaše. Pojďme se na něj podívat.
Matúš Kopčík: Mám 27 rokov, cvičil som aktívne 3 roky a dokopy sa fitness venujem 10 rokov. Od minulého roka od novembra riešim posledných 6 – 7 mesiacov len môj zdravotný stav. Momentálne som bez práce a príjmov kvôli zdravotným problémom. V novembri mi začali bolesti v podbrušku.
Po všetkých vyšetreniach mi až v marci tohto roku zistili vysunutú platničku L5/S1 4 mm a Schmorlove uzly. Absolvoval som infúznu liečbu a rehabilitácie. Som vypísaný neurochirurgom na operáciu, ktorú nechcem podstúpiť.
Čiže moja otázka znie, dokážem svoj stav zlepšiť a znovu naplno cvičiť – ak áno, ako?
 |
Fyzioterapeut radí – ptejte se |
Děkuji za dotaz. Snad Vám níže napsané řádky pomohou na cestě za Vaším uzdravením. Ve svých minulých článcích jsem psal, že 90 % všech bolestí zad je způsobeno tzv. funkčními poruchami pohybového aparátu. V tomto případě se jedná o těch zbývajících 10 %.
Jak hernie (výhřez) meziobratlové ploténky, tak Schmorlovy uzly patří mezi strukturální poškození páteře. Je to sice vážnější stav, ale není třeba podléhat skepsi. Stav se v drtivé většině případů zlepšit dá až na takovou úroveň, že si člověk ani nevzpomene na nějaké bolesti v zádech, které kdysi míval.
Dostat se do takového stavu ale vyžaduje dost intenzivní práci, to nepopírám.
Hernie meziobratlové ploténky
Na našem webu už vyšly dva články týkající se této problematiky. Nebudu proto tady do detailu tento zdravotní problém rozebírat a odkážu Vás v případě zájmu o ještě podrobnější informace na články Zdravotní aspekty – výhřez (I.) a Zdravotní aspekty – výhřez (II.). Výhřez meziobratlové ploténky je ve své podstatě chronické degenerativní onemocnění vzniklé na podkladu dlouhodobého přetížení. Nevznikne Vám tedy během jednoho tréninku nebo týdne intenzivnější zátěže. Subjektivní příznaky (většinou bolest) mohou vzniknout náhle, ale vlastní ploténka se postupně poškozuje a nahlodává už nějaký ten rok nebo i desetiletí. Jednoho dne je ploténka poškozená natolik, že její tuhý vazivový obal praskne a tekuté jádro vyhřezne ven. Velikost tohoto vyhřeznutí se měří a dá se říci, že je jedním z kritérií posuzujících vážnost vzniklé poruchy. V tomto konkrétním případě se jedná o 4 mm, což není mnoho. Dvakrát až třikrát větší výhřezy nejsou žádné ojedinělé fenomény, naopak. Kromě velikosti vlastního výhřezu záleží také na jeho umístění a útlaku nervového kořene vycházejícího z míchy, který způsobuje.
Malý, „špatně umístěný“ výhřez tedy může dělat větší potíže než velký, „dobře umístěný“ výhřez.
V jedné zajímavé studii zkoumali pomocí magnetické rezonance oblast bederní páteře lidí bez jakýchkoliv subjektivních potíží a bolestí a zjistili, že i tak mělo přes 30 % z nich výrazné degenerativní změny na meziobratlových ploténkách. Ať už vlastní hernii, nebo zatím „pouze“ protruzi (vyklenutí).
Pokud však vlastní vyklenutá nebo vyhřeznutá meziobratlová ploténka utlačuje výraznějším způsobem nervový kořen ve svém okolí, jsou následné potíže velmi intenzivní. Podle jejich intenzity se také přistupuje (nebo by se mělo) k vlastní léčbě této poruchy.
Bolest a ty ostatní potíže
Nevím, jaké přesně (kromě Vámi popsané bolesti) a jak velké subjektivní potíže trápí Vás. 4 mm velký výhřez není moc, ale můžete mít zrovna smůlu na jeho polohu nebo mít třeba užší páteřní kanál, který vzniklému útlaku také zrovna nepomáhá.
Útlak nervového kořene se nejčastěji projevuje celkem výraznou bolestivostí v průběhu jeho nervů. V případě hernie meziobratlové ploténky L5/S1 tak bolesti nejčastěji vyzařují z kříže po zadní straně hýždě, stehna a lýtka až do paty, dále přes zevní okraj chodidla až k malíku.
Může docházet ke snížení citlivosti výše zmíněné oblasti (tzv. hypestezie), snížení až vymizení reflexu Achillovy šlachy a v neposlední řadě k oslabení (tzv. periferní paréza) svalů této oblasti – m. soleus, m. flexor hallucis longus a m. gluteus maximus.
Člověk pak mívá potíže i s obyčejným stojem na špičkách.
Operační léčba se volí v případech přítomnosti výrazné neurologické symptomatologie, hlavně pokud se jedná o přítomnost silné periferní parézy výše zmíněných svalů, nebo pokud dochází k rychlé progresi příznaků. „Nejdříve mě to bolí v kříži pár měsíců, pak mě začne intenzivně bolet celá noha, za 3 dny potom na ní už skoro necítím dotek a začínám mít problémy i s chůzí, jelikož přestávají fungovat svaly.“
V těchto případech bych se podstoupení operačního zákroku nebránil. Ano, operační řešení má také samozřejmě nevýhody a přináší jistá rizika, ale to ostatně každá operace. Ve výše zmíněných situacích ale rizika z nepodstoupení operace převládají.
Doufám, že tyto hrůzostrašné scénáře nejsou Váš případ. Jestliže Vás nic takového netrápí, do operace bych se osobně nehrnul. Ta totiž nevyřeší primární příčinu vzniku vlastního výhřezu, resp.
vzniku degenerativních změn v postižené oblasti, kterou je již dříve zmíněná nadměrná zátěž postižených struktur. S tím samozřejmě nic neudělá ani léčba farmakologická, ať už aplikovaná ve formě infuzí, nebo klasicky perorálně (polykání tabletek).
O tom už jsem se ostatně zmiňoval v minulé poradně. Úlevu od bolesti poskytnout mohou, vyléčit však ne.
Na závěr pár informací o Vámi zmíněných Schmorlových uzlech, které Vám také našli. Odborně se jedná o intraspongiózní chrupavčité hernie z intervertebrálních disků do obratlových těl.
Jde o poškození obratlů, do nichž se částečně „vnořila“ meziobratlová ploténka. Příčinou je opět nadměrná zátěž, ale je zde i jistý vliv genetických dispozic.
Nejčastěji vznikají při přetížení páteře v době rychlého růstu během puberty.
Nevím o tom, že by se někde tento problém léčil operačně (tj. nejdou odstranit), takže se vracíme ke konzervativní léčbě, která nás čeká příště.
- Máte-li dotaz pro našeho odborníka z oblasti fyzioterapie a sportovního lékařství, využijte formuláře v tomto článku.
Foto: č. 1 – by BruceBlaus [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons č. 2 – by BruceBlaus. Blausen.com staff. „Blausen gallery 2014“. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 20018762. [CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons
č. 3 – by English: VOLDE [Public domain], via Wikimedia Commons
Meziobratlové ploténky -lumbální hernie disku
farmakoterapie minimální nebo malý efekt, lze přistoupit k invazivním technikám, výhodným například u spinálních stenóz.
Z invazivních technik jde zejména o epidurální obstřik s anestetikem, eventuálně s kortikoidy (sériově nebo jednorázově podle efektu terapie a stavu pacienta). Zákroky provádí anesteziolog -algeziolog v ambulanci pro léčbu bolesti.
Pokud je disk vysunut mediolaterálně, nabízí se periradikuloterapie (PRT).
Zákrok se provádí na radiologické klinice pod kontrolou CT. Brzy po odeznění akutních potíží může být pod odborným dohledem zahájena fyzioterapie s edukací a motivací pacienta.
Pokud konzervativní terapie selhává po dobu 4-6 týdnů a navzdory intenzivní konzervativní terapii dochází ke zhoršování bolesti nebo se objevuje a progreduje neurologický deficit, je indikován chirurgický zákrok.
V pooperačním období jsou doporučeny léčebná rehabilitace a režimová opatření. Prognóza je asi ve 2/3 případů velmi dobrá, téměř v 10 % neuspokojivá.
Závěrečné shrnutíNárůst počtu lidí postižených problémy zad v civilizovaných zemích je zřejmý. Tento nárust vede ke kompletní změně přístupu k bolestem zad, jejich léčbě a spolupráci mezi obory (neurologie, rehabilitace, neurochirurgie, anesteziologie, rentgenologie). Avšak nejúčinnějším a nejspolehlivějším přístupem v boji proti bolestem zad zůstává prevence a ta je na každém z nás.
KAZUISTIKAPacient J. H., 63 let, hudebník, bez podstatnější rodinné anamnézy, nekuřák.
OA: nebyl vážněji nemocen, sledované choroby neguje, arteriální hypertenze, hypertrofie prostaty, HLP, operace – 1994 zlomenina kosti lýtkové, úraz na lyžích. Přichází na ambulanci oddělení léčby bolesti (OLB) v srpnu 1993.
Asi měsíc trpí bolestmi zad, které začaly po prochlazení. Zpočátku měl pocit začínající virózy, do 2 dnů stav odezněl. Záda bolela v místě přechodu LS páteře s propagací doprava.
Bolest je trvalá, občas střílí po zadní straně nohy, budí jej ze spánku, omezení pohybu či poruchu citlivosti nepozoruje.
Objektivně: areflexie L5-S2 l. sin. hyporeflexie vlevo, taktní čití intaktní, motorika vleže sym., Lasség sin. neg., dx. 60 st., vázne chůze po patě l. dx., LDK – 2 cm, porušena citlivost v oblasti jizvy LS, postavení SI skloubení provedena mobilizace. RES: LIS L5-S1 l. dx. diskogegnní genze.
Výsledky: rtg LS páteře – chondróza disku L5/S1, lehká def. spondylóza, rtg kyčlí – subchondrální sklerotizace v důsledku atrofických změn, CT LS páteře – pravostranná sacralizace přechodového obratlového těla, v etáži L4/5 chondróza disku s vakuovým fenoménem, laterálně l. dx. hernie disku do 5 mm intraforaminálně do 6 mm, v etáži L5/S1 bez protruze.
Léčba: infuzní terapie na OLB 1% Mesocain, 5% Guajacuran, Natrium Salycilicum + FR 500 ml, obstřiky LS páteře střídavě s 1% Mesocainem a 0,25% Marcainem, rhb terapie ambulantně, Muscoril tbl., Rivotril 0,5 mg, Aescin tbl., Secatoxion gtts., Movalis 5mg.
I přes léčbu trvají bolesti stejné intenzity, proto provedena aplikace kortikoidů epidurálně v oblasti L4/5 – 80 mg DepoMedrolu se 4 ml Marcainu 0,25%.
Asi měsíc se cítil lépe, prakticky bez potíží.Poté postupné zhoršování bolestí, nasazeno DHC 90 mg, Portral 20 mg, infuzní terapie s Ketonalem a kořenové obstřiky. Poté ústup potíží. Vrací se po 21 měsících s výraznou bolestivostí v bederní páteři po pádu ze schodů. Došlo ke změně charakteru bolesti.
Je v pravém stehně, po přední straně jde ke kolennímu kloubu, PDK, má střízlivý charakter od SI skloubení po zadní straně stehna. Pacient podklesává při chůzi, v klidu je bez potíží.
Objektivně: PDK hypotonie stehna a lýtka, areflexie L5/S2, Lasség pozit., omezení vnitřních rotací kyčelních kloubů, podřep na PDK nelze, svede chůzi pata špice.
Vyšetření: odběr krve na borelie neg., PSA neg.
, EMG kořene L4/S1 vpravo – subakutní axonální postižení kořene L4 vpravo, S kořen v normě, rtg L páteře – drobné osteofyty při hranách obratlových těl, změny spondylartrotické, rtg kyčelních kloubů – subchondrální sklerotizace pod kloubní plochou acetabula, vlevo mírné zúžení štěrbiny. Objednáno CT bederní páteře.
Léčba: opakovaná infuzní terapie (Mesocain, Guajacuran, Natrium salycilicum), Gabator 300 mg, Aescin tbl, Xanidil ret. Bez efektu, indikováno přijetí na lůžkové rehabilitační oddělení. Pacient byl hospitalizován 21 dnů.
Při přijetí: VAS až 10 bodů. Stálá bolest jej budí ze spaní, DKK – hypotrofie stehna 3 cm, lýtka 2 cm vlevo, zkráceny hamstringy, hyporeflexie L4, svalová síla stehna na st. 3, oslabena dorzální flexe palce vlevo, taktní čití intaktní, Lasség neg., obrácený Lasség pozit. vpravo.
Fyzioterapie: kineziologické vyšetření při přijetí a před propuštěním, LTV cvičební jednotka pro vertebropaty, zatím spinální cviky, dechová cvičení, škola zad, protahování zkrácených svalů, posilování oslabených, stimulace m. kvadriceps Rebox, reflexní masáž, bederní sestava obden po předchozím předehřátí, magnetoterapie, vak CO2.
Medikamentózní terapie: Gabator 300 mg, Tramal 50 mg, Aescin tbl., Paralen tbl. při výraznějších bolestech, Hypnogen tbl. na spaní.
Průběh: 2. den hospitalizace – CT vyšetření LS páteře – popisován foraminální výhřez L3/4 l. dx. Na neurochirurgické klinice doporučena MRI LS páteře a operační řešení.
Další MRI po týdnu, kde hernie ploténky s fragmentem v oblasti L3/4, L4/5 hernie disku mediálně až vpravo paramediálně s mírným tlakem na přední stranu vaku plen.
Termín operace stanoven pro tlak fragmentu na kořen L4 vpravo.Po předoperačních vyšetřeních pacient přeložen na neurochirurgii. Přes intenzivní rhb a stimulaci nedošlo ke zlepšení, snad lehce zlepšena svalová síla m. kvadriceps na 2+, další neurologický nález zůstal beze změn.
Pacientovi bylo doporučeno neprochladit se, nezvedat těžká břemena (event. nošení bederního pásu), nutnost cvičit po operaci a dodržovat pohybové stereotypy, které si při hospitalizaci osvojil.
3 měsíce po operaci kontrola na OLB – bolesti spíše o etáž výše L3/4, typická projekce bolesti, VAS 4-5 na přední straně nohy, na zevní straně stehna, oslabení reflexu L2-4. Uzavřeno jako bolest statiky související s pooperačním postojem.
Doporučen Tramal 150 mg při potížích, Fastum gel lokálně. Pacient se subjektivně cítí velmi dobře, běžné činnosti zvládá bez výraznějšího omezení a bolestí. Na doléčení plánována plánována lázeňské léčba.
Literatura k dispozici u autorky
—-
Zdeňka Procházková, Lůžkové rehabilitační oddělení FN Brno ([email protected])
Výhřez ploténky: Jak (ne)cvičit a čemu se vyhnout?
Foto: Motortion Films, Shutterstock.com
Výhřez meziobratlové ploténky patří k velmi nepříjemným úrazům. Způsobit ho může například zvedání těžkých břemen, vadné předklony a ohýbání, nedostatek zdravého pohybu a věk. Roli hraje i genetika. Jak problému předcházet a jaké jsou možnosti léčby?
Meziobratlové ploténky slouží jako tlumič nárazů páteře při veškerých dopadech. Pokud z nějakého důvodu část ploténky vyhřezne (= přesune se do nesprávné polohy), může utlačit nervy, které vystupují z míchy, a tím způsobit ohromné bolesti a znemožnit pohyb. Jak tomu předcházet a jak se to dá léčit?
Trápení s ploténkami měl i Karel Gott (†80).
Meziobratlové ploténky jsou ploché destičky, které se nacházejí mezi jednotlivými obratli páteře. Jsou pružné, umožňují ohýbání páteře a tlumí dopady při chůzi.
Z různých důvodů však může tato destička vyhřeznout, zúžit míšní kanál a utlačit v něm nervy.
To způsobuje nejen kruté bolesti, ale také omezení pohybu, mravenčení a brnění v končetinách a nejrůznější neurologické potíže, kterým lékaři říkají kořenový syndrom.
„Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře v produktivním věku. Jednou z příčin mohou být výhřezy meziobratlových plotének hlavně v oblasti krční či bederní páteře,“ uvádí MUDr. Martina Kővári z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol.
K potížím se zády můžete mít genetické dispozice, ale příčinou může být také vyšší věk, nedostatek cvičení, nebo naopak přetížený pohybový aparát a nevhodné aktivity.
„K výhřezu ploténky může dojít i kvůli zvednutí těžké krabice nebo například přes noc, kdy se člověk ráno vzbudí a již se nemůže zvednout – na první pohled bez jasné příčiny.
Mezi možné příčiny patří i stereotyp sedavého způsobu života,“ říká fyzioterapeutka Tereza Novotná.
Výhřez ploténky často způsobí i nevhodný způsob odklízení sněhu!
Foto: sunlight19, Shutterstock.com
Nejčastěji bývá postižena bederní nebo krční část páteře
Někdy může za bolesti zad chřipka, skřípnutý nerv nebo namožení svalů. Pokud je bolest dlouhodobá, měli byste vyhledat lékařskou pomoc. Neléčený výhřez ploténky může mít vážné trvalé následky, například ochrnutí.
„Obecně platí, že pokud máte bolesti páteře delší dobu než šest týdnů nebo vystřelují-li bolesti z oblasti krční páteře do horních končetin či z oblasti bederní páteře do dolních končetin, měli byste navštívit praktického lékaře.
Když je zjištěn výhřez ploténky, měla by následovat konzervativní léčba – to znamená, že kromě léků je zásadní rehabilitace,“ uvádí Martina Kővári.
Zapomeňte na to, že byste výhřez rozcvičili sami! Bez specialisty byste mohli svůj stav jen zhoršit. Praktický lékař vás odešle k odborníkovi – rehabilitačnímu lékaři či neurologovi.
Ti vás vyšetří a předepíšou konkrétní rehabilitace a cvičení, které jsou vhodné právě pro váš typ problémů.
První čtyři dny byste měli převážně odpočívat v pohodlné poloze: často to bývá leh na boku s pokrčenou dolní nohou či oběma, někomu zase pomáhá leh na zádech s nohama pokrčenýma v kolenou do pravého úhlu, kdy si nohy lze podložit gymnastickým míčem.
Foto: 9nong, Shutterstock.com
Bolí vás záda déle než šest týdnů a bolest či nepříjemné pocity se šíří do končetin? Musíte k lékaři. Zanedbaný výhřez ploténky může mít trvalé následky
K rehabilitaci a správnému cvičení patří i další možnost pomoci – podle Terezy Novotné jsou vhodná dechová cvičení: „Změna dechového stereotypu dlouhodobě pomáhá vyrovnávat patologické změny a vytváří bezpečné prostředí pro meziobratlové ploténky. Za bezpečné může být označena i přiměřeně intenzivní aktivace středu těla, například cvičením pilates.“ Ovšem i k dechové (respirační) rehabilitaci je třeba návod specialisty, podle kterého pak můžete cvičit i sami doma.
Jestliže je stav vážný, znemožňuje normální fungování a rehabilitace ani léky nezabírají, přichází v úvahu operace páteře. Výkon je ale dost nebezpečný – provádí se velmi blízko míchy a hrozí ochrnutí, v nejhorším případě i smrt, navíc výsledky nejsou vždy stoprocentní. Lékaři se proto k operaci uchylují jen výjimečně.
- Jiný název – Výhřez meziobratlové poloténky, hernie disku
- Popis – Ploténka se vysune do nesprávné pozice a utlačuje nervy míchy. Nejčastěji se to stává v oblasti krční a bederní páteře.
- Příznaky – Silná bolest zad, vystřelování bolesti, mravenčení a brnění končetiny, někdy omezení či nemožnost pohybu
- Léčba – Léky proti bolesti a na uvolnění svalů, v akutní fázi klid, později cvičení a rehabilitace pod vedením odborníka, případně operace
- Prevence – Pravidelný rozumný pohyb, správné provádění činností, jako je třeba odklízení sněhu, nezvedání příliš těžkých břemen atd.
Vyhřezlé meziobratlové ploténky lze účinně léčit i bez operace!
Výhřez meziobratlové ploténky ne vždy znamená velký problém
Bolest zad má mnoho již prokázaných příčin. Mezi tyto příčiny patří strukturální a funkční patologie. Mezi strukturální příčiny řadíme takové stavy, kdy v oblasti zad máme přímo porušenou strukturu tkáně: zlomeniny, svalové a vazové distenze (natažení) a ruptury, patologie meziobratlových plotének a další.
Funkční příčiny nemají přímo porušenou strukturu tkání, ale jen narušenou funkci: zvýšené (snížené) napětí svalů, zkrácení svalů, porucha timingu (zapojení v čase) svalů v pohybových stereotypech.
Nemalý vliv na vnímání bolesti nejen v zádech má také bezesporu psychika a vlastní práh bolesti, který má každý člověk jiný.
Jedna z příčin bolesti zad je také již zmíněná patologie meziobratlové ploténky. Patologií meziobratlových plotének známe více. Degenerace meziobratlové ploténky zprvu začíná její dehydratací a následným snížením výšky disku, která dále vyústí v další deformace. Nejčastěji se bavíme o herniích disků (Dungl, 2005).
Ploténka je také schopna regenerace, která závisí zejména na její opětovné rehydrataci. Tento proces probíhá zejména v noci, kdy člověk delší dobu leží a na ploténky tak není kladen žádný tlak. Se zvyšujícím se věkem se snižuje schopnost absorbovat tekutinu zpět do disku, dokonce se zjistilo, že po 35 letech života je zpětná absorbce vody do disku minimální (Urban, 1988).
Hernie meziobratlových disků má více stádií.
Prvním stádiem hernie je bulging (vyklenutí) jádra disku bez porušení jeho okrajových struktur, následuje protruze disku, kdy jádro disku již pronikne do okrajových struktur disku a celkově dochází k výraznějšímu vyklenutí obvodu disku do nervových struktur páteře. Poslední a nejvíce závažnou patologií je sekvestrace disku, kdy uvolněná část disku pronikne podélným vazem a nachází se v páteřním kanálu.
Nejčastěji nacházíme hernie meziobratlových disků v bederní páteři, poté v páteři krční a nejméně v hrudní oblasti. (Dungl, 2005).
Typické symptomy hernie meziobratlového disku v bederní páteři jsou tzv. radikulární (kořenové) příznaky mezi které patří:
- Bolest s propagací do dolních končetin
- Snížení až vyhasnutí šlacho-okosticových reflexů
- Poruchy citlivosti,
- Snížení svalového tonu
- Svalová hypotrofie (ztráta svalové hmoty)
- Snížení svalové síly (Dungl, 2005).
Ne všechna bolest, co se propaguje do dolních končetin, je z důvodu hernie ploténky. Do dolních končetin se nám můžou propagovat také spoušťové body (TrPs) hýžďových svalů (m. gluteus medius et minimus), popř.
jiné útlaky nervových struktur mimo páteřní kanál. Například utlačený sedací nerv hruškovitým svalem (m. piriformis) v hýždích (Simons, Travell, 1996).
Tyto stavy nazýváme jako pseudoradikulární a jsou poměrně snadno ovlivnitelné fyzioterapií.
Ne každý nález znamená pohromu
A taktéž ne každá hernie musí znamenat bolest.
Výsledky rozsáhlých studií, které se zaměřují na patologii meziobratlových disků, prokazují, že nějakou formu patologie disku můžou mít i zcela asymptomatičtí pacienti, kteří nepociťují žádnou bolest ani jiné příznaky. Brinjikji et al., (2014) se zaměřil na zjištění incidence výhřezů disků u zcela asymptomatických pacientů pomocí magnetické rezonance (MRI).
Pokud si nechcete nechat ujít žádný vědecky podložený článek z oblasti fyzioterapie a kondičně-silové přípravy, přihlašte se k odběru novinek a žádný už Vám neunikne:
30 % dvacetiletých bezpříznakových účastníků studie mělo bulging disku, 29 % mělo dokonce protruzi disku. 50 % padesátníků mělo bulging disku.
Ve věku 70 let mělo až 40 % účastníků protruzi disku, a přitom neměli žádné příznaky (Brinjikji et al., 2014).
V dalším výzkumu bylo ale prokázáno, že lidé, kteří již pociťují příznaky, tak na MRI mají zhruba 2x větší pravděpodobnost nálezu hernie disku, než lidé bez příznaků (Brinjikji et al., 2015).
Kdo někdy zažil bolesti zad s propagací do dolních končetin, tak ví, že se nejedná o nic příjemného, naopak pravé radikulární bolesti při potvrzení hernie jsou velmi kruté a velmi často vyžadují pracovní neschopnost.
Způsoby léčby
Léčba hernií meziobratlových disků může být konzervativní nebo operační. Při volbě léčby záleží na závažnosti hernie na snímku magnetické rezonanci, ale také na subjektivních příznacích pacienta. Paradoxně u těžších případů hernie disku dochází k lepšímu vstřebání hernie disku než u méně závažných výhřezů (Chiu et al., 2015).
Konzervativní léčba hernií disku vykazuje dnes vysokou úspěšnost. Výzkum prokázal až 97 % úspěšnost konzervativní léčby, u zbylých 3 % konzervativní léčba selhala a tito pacienti museli podstoupit operaci (Lilly et al., 2020). Konzervativní léčba se v tomto případě skládala z podávání analgetik a protizánětlivých léků a fyzioterapie (Lilly et al., 2020).
V rámci fyzioterapie se využívají manuální techniky pro krátkodobé snížení bolesti a normalizaci svalového napětí.
Poté je léčba hernií založena zejména na individuálně sestaveném pohybovém plánu s cílem dlouhodobé eliminace bolesti a úpravou pohybových stereotypů pro prevenci opětovné hernie.
U sportovců je vhodné pokračovat úpravou biomechaniky typických sportovních činností a silovým tréninkem.
Praktický závěr:
- Ne každá bolest zad propagující se do dolních končetin musí být způsobena hernií meziobratlového disku v bederní páteři.
- Ne každý pozitivní nález hernie na MRI musí pro člověka znamenat bolest a další příznaky.
- Pokud příčina bolesti je opravdu hernie disku, tak úspěšnost konzervativní léčby je 97 %.
Autorem článku je fyzioterapeut Ondřej Prudil, který se věnuje studii vědeckých poznatků v oblasti fyzioterapie, a následně je převádí do praxe pro sportovce a trenéry. Další témata z této oblasti naleznete na jeho Instagramu
Zdroje:
- Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, Carr CM, Kallmes DF, Murad MH, Luetmer PH. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2394-9. doi: 10.3174/ajnr.A4498. Epub 2015 Sep 10. PMID: 26359154.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-6. doi: 10.3174/ajnr.A4173. Epub 2014 Nov 27. PMID: 25430861; PMCID: PMC4464797.
- Dungl, P. Ortopedie. 1. vyd. Praha : Grada Publishing a.s., 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8.
- Chiu CC, Chuang TY, Chang KH, Wu CH, Lin PW, Hsu WY. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Feb;29(2):184-95. doi: 10.1177/0269215514540919. Epub 2014 Jul 9. PMID: 25009200.
Operace bederní meziobratlové ploténky
Lidskou páteř tvoří 24 obratlů, které jsou spojeny meziobratlovými ploténkami.
Základní funkcí plotének je flexibilita, která umožňuje pohyby mezi jednotlivými obratli při zachování dostatečné pevnosti jejich spojení.
Při zatížení páteře musí všechny ploténky (zejména bederní) odolat velkým silám (v předklonu je zatížení až 700 kg) a přitom umožnit plynulé pohyby (předklon, záklon, a také při otáčení – rotaci).
Střed ploténky je tvořen hmotou vzdáleně podobnou želatině, kterou po obvodu obepíná pevný vazivový prstenec a k okolním obratlům ji poutá chrupavčitá přechodová vrstva. Meziobratlové ploténky nemají cévní zásobení – jsou to vůbec největší oblasti v lidském těle, kam nevedou žádné cévy. Všechny živiny se do ploténky dostávají prosakováním z okolí.
V noci, když člověk leží a na záda není vyvíjen žádný tlak, ploténky nasají tekutinu a zvětší svůj objem. V průběhu dne, při zatížení, je z plotének tekutina vytlačována. Člověk je tak ráno až o 1 cm vyšší než večer.
Při pohybech zad v průběhu dne dochází k deformacím plotének, tím k opakovanému vytlačení a nasátí okolní tekutiny a tímto mechanismem je dále podporována výměna živin a kyslíku.
V průběhu života se ploténky postupně opotřebovávají a na specializovaném zobrazovacím vyšetření (magnetická rezonance) jsou známky stárnutí patrny již kolem 20 let věku člověka. V důsledku mnoha vlivů (dědičných, pohybových, životosprávy, kouření atd.
) může u některých lidí dojít k urychlení stárnutí plotének, urychlenému opotřebení a závěrem k selhání jejich stavby a funkce. V rámci urychleného opotřebení, může dojít k porušení tuhého prstence a vyhrnutí materiálu jádra mimo ploténku. Většinou k tomu dochází při zatížení v předklonu, ale může se to stát i bez zjevné příčiny.
Vyhřezlé hmoty jádra tlačí na nervové struktury, které jsou uloženy v páteřním kanálu. Nejčastěji dochází k útlaku odstupujících kořenů, což je vnímáno jako silná bolest.
Skrze nervové kořeny přicházejí do míchy a dále do mozku informace z nohou (citlivost, bolest) a naopak od mozku zpět jdou informace ke svalům (pohyb). Pokud je tedy kořen drážděn, pacient to pociťuje jako bolest v dolní končetině.
Pokud je kořen utištěn výrazně, pak se k bolesti přidává též zhoršení citlivosti a oslabení svalstva, tedy hybnosti. U nejtěžších případů dochází k utlačení většího množství kořenů (tzv.
syndrom kaudy), kde jsou kromě bolestí, necitlivosti a oslabení dolních končetin také podobné příznaky v oblasti přirození a pacienti neudrží moč a stolici. Tyto případy je nutno urgentně operovat.
V případě, že ploténka vyhřezne, existuje možnost, že tělo zareaguje a výhřez se vstřebá. Pokud mají pacienti bolesti, ale nemají postižení citlivosti a síly, pak se většinou vyčkává a léčí se infuzemi, léky tišícími bolest (analgetiky) a rehabilitací s cílem ulevit bolesti do té doby, než se výhřez vstřebá sám.
U velkého množství pacientů tato léčba dobře účinkuje a zbaví je potíží. Pokud bolesti neustupují, nebo se bolestivá období často opakují, je vhodné operační řešení.
V případě, kdy je utištění nervových kořenů silné, pacient přestává nohy cítit a má je oslabené, je vhodné operovat časně a předejít tak trvalému postižení. Vyhřezlý materiál ploténky se zákrokem odstraní a stištěný nervový kořen se uvolní. Kromě úpravy stavu tak má operace i preventivní význam.
Pokud by utištění kořene trvalo příliš dlouho, mohou zůstat i přes úspěšnou operaci trvalé následky – buď ve formě trvalých bolestí, nebo trvalé poruchy citlivosti a hybnosti.
V dřívějších dobách se „ústřel“, lidově též „heksnšus“, napravoval a léčil nejrůznějšími způsoby, vzhledem k charakteru onemocnění však lidé měli potíže opakovaně a u těžších forem byly často závažné trvalé následky s možností až plné invalidizace a pohybu pouze na vozíku. Zavedením operací se výrazně zlepšuje celkový průběh onemocnění a těžkým trvalým následkům se účinně předchází.
Správně indikovaná a provedená operace však neovlivňuje pouze čistě medicínské aspekty. Opakované „ústřely“ a delší pracovní neschopnosti v dnešní náročné výrazně snižují uplatnění jinak schopného člověka na trhu práce.
Dlouhodobé potíže mají důsledky finanční, psychické a po čase se dovedou zásadně projevit v mezilidských vztazích jak přímo v rodině pacienta, tak v oblastech zájmových a profesních. Tyto všechny stránky onemocnění je třeba brát v úvahu, a to jak před zákrokem, tak po jeho provedení.
Úprava stavu je předpokladem pro úpravu uvedených potíží, ale často je situace i opačná, kdy je úprava takto vzniklých problémů zásadním předpokladem pro úpravu bolestí zad.