Rezistence patogenů na antibiotika – problém, který má řešení

Antibiotika – přirozené látky produkované převážně mikroorganismy a potlačující růst jiných mikroorganismů – člověk bezděčně užíval ještě předtím, než byla objevena západní vědou. Ve starých rukopisech se uvádí, že se na rány z léčebných důvodů přikládaly tkaniny impregnované přírodními látkami nebo různými jinými organickými substancemi. Tyto prostředky pravděpodobně obsahovaly mikroorganismy produkující antibiotika. Skutečný rozvoj antibiotik nastal až v roce 1928, kdy sir Alexander Fleming popsal antimikrobiální účinek plísně Penicillium notatum na bakterie druhu Staphylococcus aureus, a po zavedení penicilinu do klinické praxe v USA koncem r. 1942. Tehdy totiž podstoupil penicilin první rozsáhlou klinickou zkoušku za účasti veřejnosti při léčení obětí požáru v bostonském nočním klubu Cocoanut Grove, při kterém zahynulo na 450 z 800 až 1000 hostů. Tento časový mezník se stal výchozím bodem pro vývoj nových antibiotik a jejich použití v kontrole bakteriálních infekcí.

Od šedesátých let minulého stolení mluvíme o antibiotické éře medicíny. V souvislosti s používáním antibiotik se dokonce uvažovalo o vymizení bakteriálních onemocnění jako zdravotnického problému.

Tomu odpovídalo i jejich téměř neomezované a nadbytečné používání. Již v roce 1940 byl ale popsán enzym schopný destrukce penicilinu u izolátu Escherichia coli, běžné symbiotické bakterie střevního traktu člověka a zvířat.

Tento objev byl prvním svědectvím o existenci bakteriální rezistence k účinku antibiotika.

V následujících desetiletích nabyla problematika antibiotické rezistence celosvětového významu a přístup k antibiotikům musel být přehodnocen. Byly vypracovány zásady racionální antimikrobiální terapie, omezeno profylaktické užívání antibiotik a používání těchto látek jako růstových stimulátorů. Přesto je v současné době celosvětově pozorován zvyšující se výskyt rezistentních bakterií k antimikrobiálním přípravkům, který představuje vážný problém při terapii infekčních onemocnění i v epidemiologické praxi.

Jsou někteří ptáci zdravotní hrozbou pro člověka?

Volně žijící ptáci mohou sloužit jako významné rezervoáry patogenních bakterií. V jejich střevním traktu se mohou tyto mikroorganismy množit a šířit se na člověka mnoha cestami. V tomto směru jsou významní především ptáci synantropní, využívající prostředí pozměněné člověkem.

Se synantropními ptáky se můžeme setkat téměř na každém kroku. Obývají prostředí zemědělských farem, které jim poskytuje dostatek potravy i útočiště před nepříznivým počasím. Setkáváme se s nimi ve městech, kde v blízkosti lidských obydlí konzumují odpadky všeho druhu a často je lidé přikrmují.

Z nejčastějších bakteriálních patogenů člověka osídlujících trávicí trakt synantropních ptáků mají význam především salmonely, escherichie, kampylobaktery, listerie a chlamydie.

Synantropní ptáci mohou být ale rovněž zdrojem parazitů a virových onemocnění, například ptačí chřipky (viz Vesmír 85, 132, 2006).

• Salmonely vyvolávají střevní onemocnění projevující se především průjmy. Kampylobaktery vyvolávají infekce z potravin a jsou původci přibližně dvojnásobného množství případů střevních průjmových onemocnění ve srovnání se známější salmonelou. Bývají často přítomny v trávicím traktu ptáků (z těch hospodářských zejména u kura domácího), kde žádné potíže nezpůsobují, zatímco u lidí jsou vážným patogenem. Z volně žijících ptáků je tato bakterie popisována především u kavek, strak, havranů a racků.
• Chlamydie rovněž bývají spojeny se synantropními ptáky. Druh Chlamydophila psittaci vyvolává u člověka respirační onemocnění označované jako psitakóza. Přenáší se převážně vdechnutím nebo kontaktem s trusem či peřím infikovaných papoušků, ale i holubů a racků.
• Listerie kolonizující trávicí trakt člověka a zvířat se vyskytují také na rostlinných zbytcích, ve vodě, bahně, půdě, a tedy kontaminují potraviny či krmiva. Tato potenciálně patogenní bakterie vyvolává listeriózu – v posledních letech široce diskutované onemocnění lidí i zvířat. Především hrozí u těhotných žen infekce plodu. Ze synantropních ptáků jsou za hlavní rezervoáry považováni rackové.

Epidemiologický význam synantropních ptáků spočívá zejména v nebezpečí kontaminace prostředí, například povrchových zdrojů pitné vody, vodních ploch používaných pro rekreaci nebo zavlažování ovoce a zeleniny. Nutno ovšem poznamenat, že ptáci mohou být primárně kolonizováni patogenními bakteriemi, jejichž zdroji byli nemocní lidé nebo nemocná domácí zvířata.

Podle našich současných bakteriologických studií s překvapením konstatujeme, že synantropní volně žijící ptáci jsou také významným rezervoárem a přenašečem (vektorem) bakterií, které disponují nejrůznějšími geny rezistence k antibiotikům (viz přehled mechanismů rezistence bakterií vůči účinku antibiotik, Vesmír 78, 27, 1999/1).

modelový organismus pro studium rezistence

Bakterie Escherichia coli je používána jako důležitý modelový organismus v mikrobiologii a genetice. Je významná zvláště pro obecné studium bakterií, ale využívá se také v biotechnologiích, například k produkci inzulinu. Proč je vůbec důležité rezistenci k antibiotikům studovat? A proč zrovna u E. coli? Odpověď je snadná.

Právě střevní trakt, který tato bakterie obývá, je považován za jeden z nejdůležitějších rezervoárů bakterií nesoucích geny rezistence (více o genech rezistence viz Vesmír 78, 27, 1999/1) a prostředím, kde může docházet k výměně těchto genů v rámci horizontálního přenosu genetické informace i na různé druhy bakterií včetně patogenních salmonel (viz Vesmír 86, 455, 2007). Studium antibiotické rezistence má nesmírný epidemiologický význam. Je ukazatelem selekčního tlaku antibiotik používaných při léčbě bakteriálních infekcí, po němž následuje selhání antibiotické léčby. Vědecké poznatky posledních desetiletí přispěly do značné míry k pochopení základních biologických procesů antimikrobiální rezistence a jejího negativního vlivu na léčbu člověka a zvířat. Získané znalosti nám dávají příležitost tyto procesy ovlivnit. Vědci, kteří se zabývají výzkumem rezistence, si jsou vědomi celosvětového problému šíření rezistence a hledají jeho řešení ve správné antibiotické praxi, ve vývoji nových antimikrobiálních látek a dezinfekčních prostředků. Cílem boje proti rezistenci bakterií k antimikrobiálním látkám je vyvinout nové strategie jak zamezit a odstranit kolonizaci a infekci pacientů rezistentními bakteriemi. Jelikož jsme postrádali jakékoliv údaje o rezistenci této indikátorové bakterie kolonizující synantropní ptáky, soustředili jsme se na výzkum racků chechtavých, havranů polních, vrabců domácích, jiřiček obecných a volně žijících (ferálních) holubů domácích.

Racek chechtavý – významný rezervoár rezistentních bakterií

V České republice racek chechtavý často hnízdí na ostrůvcích umělých vodních nádrží, které jsou napájeny vodou zemědělského, městského nebo průmyslového původu. Na tocích jsou pod zdroji znečištění zpravidla čističky odpadních vod, ty ale bakterie nezneškodní. Rackové sbírají potravu z nejrůznějších míst, často obsahujících patogenní bakterie, a takto infikovaní ptáci mohou dál patogenní bakterie šířit (obrázek 6). Racek chechtavý představuje velké riziko kontaminace povrchových zdrojů pitné vody, vodních ploch určených pro rekreační účely a vody a potravy zvířat na farmách.

O našich raccích chechtavých je známo, že jsou významnými rezervoáry salmonel. V gastrointestinálním traktu infikovaných mláďat se mohou salmonely masivně pomnožit a mláďata trusem opět kontaminují prostředí hnízdních kolonií. V posledních letech je u salmonel v populacích racků chechtavých pozorován nárůst rezistence k antibiotikům, což s nejvyšší pravděpodobností odráží situaci v populaci člověka a hospodářských zvířat. A jak je na tom s rezistencí symbiotické E. coli? Vyšetřovali jsme tři hnízdní populace v intenzivně hospodářsky obdělávané krajině Moravy a Slezska. Téměř 30 % izolátů E. coli vykazovalo rezistenci k antibiotikům a byly dokonce nalezeny i kmeny s rezistencí k pěti či více antibiotikům, což je číslo srovnatelné se situací v chovech hospodářských zvířat i v lidské populaci. Jako nejvyšší se ukázala rezistence k tetracyklinu a ampicilinu. Volně žijící zvířata nejsou pod selekčním tlakem antibiotik, původ rezistentních bakterií u racků musí být v lidské populaci a u zvířat zemědělských farem.

Výsledky jsme porovnali s množstvím spo třebovaných antibiotik v České republice. Tetracyklin a betalaktamová antibiotika, kam patří i ampicilin, jsou nejčastěji používanými antibiotiky ve veterinární medicíně, kde jsou i příčinou vysoké rezistence bakterií. V humánní medicíně je situace obdobná, k léčbě jsou nejčastěji užívána betalaktamová antibiotika, která jsou následovaná tetracykliny. U rezistentních izolátů jsme nalezli nejrůznější geny odpovědně za rezistenci včetně integronů. Integrony jsou genetické elementy obsahující genové kazety a jako součást transpozonů 1) nebo plazmidů (blíže viz Vesmír 79, 273, 2005/5; 85, 452, 2006/8) jsou schopny se efektivně šířit mezi nejrůznějšími bakteriemi a v rozmanitých prostředích (viz Vesmír 78, 27, 1999/1).

Můžeme tedy s jistotou říci, že příčinu situace je nutné hledat u člověka, který často neuváženým podáváním antibiotik neblaze ovlivňuje nejen svou populaci a populace domácích zvířat, ale i populace volně žijících zvířat.

Kruh se uzavírá: Rezistentní bakterie, které racek získal v potravě, se v jeho trávicím ústrojí pomnoží a mohou kontaminovat prostředí hnízdní kolonie či povrchové zdroje pitné vody, popřípadě infikovat člověka.

Nedávno byl doložen případ přenosu salmonel z racka na člověka právě prostřednictvím kontaminace povrchových zdrojů pitné vody.

Havran polní – významný vektor rezistentních bakterií na dlouhé vzdálenosti

Havran polní je tažný pěvec s palearktickým rozšířením. V Česku pravidelně hnízdí a zimuje, zejména v nížinných oblastech, kde tradičně dodržuje společná hromadná nocoviště. Odtud se přes den havrani rozletují za potravou do vzdálenosti 10–25 km (obrázek 1).

S mimořádně vysokými počty havranů se můžeme v zimě setkat ve městech, kde se mohou živit odpadky (viz Vesmír 74, 384, 1995/7).

Z analýzy dat získaných kroužkováním havranů polních jsme zjistili, že havrani zimující v Česku pocházejí zejména z populace hnízdící v západní části středního pruhu evropské části Ruska a bývají zpravidla řadu let věrni svým zimním stanovištím (obrázek 3).

Ve vyšetřované zimní populaci poblíž Brna jsme prokázali přítomnost salmonel a ve 14 % vzorků trusu také E.

coli rezistentní k antibiotikům. Jeden izolát vykazoval rezistenci dokonce k šesti antibiotikům zároveň. Nejčastější se – stejně jako u racků chechtavých – ukázala rezistence k tetracyklinu a ampicilinu.

Otázkou zůstává, kde se havrani infikovali? V Rusku, nebo u nás? Odpověď by nám mohlo poskytnout zjištění, jak dlouho rezistentní bakterie ve střevě havrana přežívají. Zda po primární kolonizaci střeva po vylíhnutí přežívají rezistentní kmeny E.

coli ve střevě týdny, měsíce, roky, nebo jsou v důsledku absence selekčního tlaku antibiotik v krátkém časovém období vytlačeny bakteriemi citlivými, které se nemusí vyrovnávat s biologickou zátěží danou přítomnými geny rezistence. Výzkumy tohoto typu bohužel chybějí nejen u synantropních ptáků, ale i u ostatních hostitelů E. coli. O původu rezistentních E. coli u havranů tedy můžeme pouze spekulovat, je však nutné havrana polního považovat za epidemiologicky významného potenciálního přenašeče jak patogenních bakterií, tak determinant (genů) antibiotické rezistence vázané na E. coli na dlouhé vzdálenosti v rámci celé Evropy.

Vrabec domácí a jiřička obecná na mléčných farmách

Vrabec domácí (obrázek 2) i jiřička obecná u nás dnes hnízdí téměř výhradně ve vazbě na lidská obydlí a patří k nejhojnějším synantropním ptákům. Často je nalézáme především na farmách, vrabce jako semenožravého (granivorního) ptáka, jiřičku jako hmyzožravý (insektivorní) druh.

Údaje o výskytu rezistentních bakterií u synantropních ptáků jsou sporadické, proto jsme se zaměřili na tyto dva druhy. Soustředili jsme se na ptáky obývající prostředí farem, kde se chovají dojnice, u nichž byla dokumentována intenzivní antibiotická terapie a prokázán četný výskyt rezistentních E. coli v trávicím traktu telat.

Kontakt vrabců s dobytkem, podestýlkou a krmivem na farmách byl bezprostřední, dalo se tedy předpokládat vysoké procento rezistentních bakterií. Přesto se semenožraví vrabci neprojevili jako významné rezervoáry rezistence. U vrabců činila prevalence 2) rezistentních kmenů E. coli 9 %, u mláďat hmyzožravých jiřiček (obrázek 5) 5 %.

Co je příčinou nižší prevalence rezistentních E. coli u těchto druhů oproti rackům a havranům? Důvod může být ve zcela odlišné potravě v porovnání s racky a havrany přiživujícími se na odpadcích často živočišného původu, popřípadě ve větší stabilitě běžné střevní mikroflóry vrabců a jiřiček, která brání usídlení jiných bakterií zvenčí.

Vrabci i jiřičky jsou příležitostně kolonizováni rezistentními kmeny E. coli, ale v porovnání s racky a havrany je za významné rezervoáry ani přenašeče nepovažujeme.

Městský holub domácí

Zdivočelý (ferální) holub domácí (obrázek 4) se vyskytuje velmi početně ve všech větších městech, hlavně v jejich centrech, kde s oblibou vyhledává přístupné prostory budov, římsy, okapy a půdy, kde hnízdí. Za potravou vylétá každodenně do okolí měst nebo je hojně přikrmován lidmi.

Holub domácí je považován za významný rezervoár infekčních nemocí, ale námi zjištěný výskyt rezistentních E. coli u tohoto synantropního ptáka byl velmi nízký, z vyšetřených druhů ptáků dokonce nejnižší (prevalence pouze 3 %), a je pravděpodobně odrazem odlišné ekologie tohoto druhu.

Hlavní složkou potravy holubů je potrava rostlinná, která není kontaminovaná rezistentními bakteriemi.

V zimě se často živí obilninami uskladněnými v silech, ale přiživuje se i odpadky, které připadají v úvahu jako potenciální zdroj rezistentních bakterií a mohou tak vysvětlovat nízkou prevalenci rezistentních bakterií u zdivočelých domácích holubů.

Je boj s rezistentními bakteriemi předem prohraný?

Antibiotická rezistence se stala jedním z hlavních problémů v terapii infekčních onemocnění člověka. Proto proti ní bojujeme. Co můžeme dělat? Snížit spotřebu antibiotik v humánní a veterinární medicíně, omezit, popř.

zakázat (v EU) používání růstových stimulátorů u hospodářských zvířat, zavádět nové antimikrobiální látky, které budou schopny odolat nejrůznějším mechanismům bakteriální rezistence.

Takové jsou možnosti řešení tohoto celosvětového problému, který se, jak zde dokládáme, přenesl i na populace volně žijících ptáků bez přímého kontaktu s antibiotiky.

Nad skutečností, jak antibiotická politika v naší zemi ovlivňuje populace volně žijících ptáků, které nejsou pod selekčním tlakem antibiotik, bychom se měli přinejmenším pozastavit. V zájmu člověka by měla být snaha poznat rizika užívání antibiotik a zamezit pronikání bakterií rezistentních k antibiotikům do populací volně žijících zvířat.

Studie byla realizována s podporou projektu MŠMT ČR MSM6215712402.

Antibiotika a doba covidová – VZP ČR

„Člověče, já musím chodit do práce, covid necovid. Řekl jsem si doktorovi o antibiotika, zobu to jako prevenci, ať mám jistotu.“ Podobné věty znějí dnes hlavně na pracovištích, kde je hlava na hlavě, avšak není tam možný home office. Ti, kdo je vyslovují, netuší, že tak infekcím, tedy i koronaviru otvírají dveře do organismu a s úklonou ho zvou dál.

„Antibiotika nejsou na virovou infekci účinná v žádném případě. Jejich podávání u viróz, covid-19 nevyjímaje, je nesmysl,“ říká doc. Pavel Čermák, primář oddělení klinické mikrobiologie Thomayerovy nemocnice v Praze. Jeho slova reprezentují jasné a pochopitelné sdělení, které média kupodivu šíří celoročně a v obrovských kvantech.

Jde o jeden z mála případů, kdy v souvislosti s nějakou chorobou nešíří paniku, aby upoutala pozornost, ale věcně informují, když právě ústy odborníků vysvětlují laické veřejnosti, že viry a bakterie nejsou totéž, že antibiotika účinkují pouze na bakteriální infekce a že na virové jsou antivirotika plus aspirin, postel, klid a čaj.

Přesto si rok co rok během chřipkové sezóny i jindy kvanta lidí chodí k panu doktorovi pro antibiotika, aby jim pomohla od chřipkového či jiného respiračního viru, a pan doktor jim je dá.

V tomto fenoménu je příliš mnoho věcí špatně a vůbec není snadné onu zauzleninu rozplétat.

Jako jeden z možných začátků se nabízí porozhlédnutí, odkud se spojování antibiotik a infekcí jako takových, včetně virových, bere.

A laik má rázem jasno

„Koronavirus nezlehčuji. V únoru mi bylo hodně zle, ztratil jsem čich, chuť, měl bolesti svalů, teploty, trápil mě zánět v uchu. Dokonce jsem na týden zrušil ordinaci, šel za zkušenou lékařkou ORL. Antibiotika nezabrala, pomohly až kortikoidy. Doma jsem se zavřel v pokoji, nechtěl nikoho vidět ani slyšet,“ uvedl v jednom nedávném rozhovoru známý psychosomatický lékař Jan Hnízdil.

Bohužel, tohle když si přečte laik, má jasno – antibiotika jsou na jakoukoli infekci. Že mohla lékařka tato antibiotika podat na ušní zánět bakteriálního původu, se v citaci neuvádí a laik by tomu stejně nepřikládal jakoukoli váhu.

Že na koronavirovou nákazu nezabrala? Asi byla slabá, řekne si, ale BYLA NA NI PODÁNA! Jedna takováto zmínka běžnému pacientovi stačí, aby mu vše bylo jasné a ani tisíc vysvětlujících článků s tím nic nezmůže.

Obzvláště když je takovýchto matoucích zpráv propojujících antibiotika a covid-19 víc.

Navíc zkušený český marod „ví svoje“. Například „při té loňské chřipajzně, představte si, paní, bylo to tak hrozný, že mi na ni po týdnu dala paní doktorka antibiotika“.

„Jediný případ, kdy mohou u virové infekce antibiotika pomoci, je bakteriální superinfekce.

Ta ale přichází u většiny případů s určitým zpožděním, v podstatě v době, kdy již vlastní virová infekce odeznívá,“ vysvětluje doc. Čermák.

Běžný marod samozřejmě nebude řešit detaily typu, že sliznice napadená virem má oslabenou imunitu, takže se neubrání oné později nasedlé bakterii, která se tak může pomnožit a vyvolat těžký zánět, řešitelný jedině antibiotiky. I kdyby mu to paní doktorka vysvětlila – jako že na to v plné chřipkové sezóně ani nemá čas – náš pacient si z toho po zaklapnutí dveří ordinace stejně nebude pamatovat ani písmenko.

A jsou další výjimky potvrzující v laických hlavách krátké spojení infekce rovná se antibiotika.

„Většinu jich tvoří pacienti s chronickou obstruktivní chorobou plic, již v nějaké míře má téměř každý dlouhodobý kuřák.

U nich viróza zhorší bakteriální nálož v poškozených plicích a může nastartovat infekční bakteriální komplikaci. U těžkých případů obstrukční choroby je podávání antibiotik na místě,“ uvádí doc. Čermák.

A krátké spojení antibiotika jako prevence? Podávají se v nemocnicích při operacích, zažil to nejeden rizikový pacient u zubaře, když hrozí silnější krvácení, především u trhání zubů.

Antibiotika jsou „kouzelná střela“

Jenže krátké spojení s viry nestraší jen v hlavě babičky s minimálním vzděláním, ale běžně se tak chová i gymnazista, který musel na škole vstřebat slušnou dávku biologie. Navíc má masový charakter. Problém tedy evidentně má bytelnější grunt.

Výstižně ho popisuje americký lékař, vědec a publicista Stuart Levy v knize Antibiotický paradox: „Zanedlouho dosáhl objev penicilinu téměř mytických rozměrů. Jako když Prométheus ukradl bohům oheň.

Zdálo se, že využití tohoto léku nezná mezí. Lidé věřili, že může vyléčit jakoukoli nemoc.

Ba i v soudobé lékařské odborné literatuře lze najít pasáže o tom, že penicilin účinkoval u nádorů a virových infekcí, kde, jak dnes dobře víme, nemá vůbec žádný účinek.“

Levy hezky ukazuje, že antibiotika se doslova zavrtala do hlav nejen pacientů, ale i lékařů.

Obě skupiny „dostala“ svým principem, když dokonale naplňují terapeutický archetyp kauzální léčby – narušená funkce orgánů vyvolaná specifickým patogenem, v daném případě bakterií, je vrácena k normálu jasně zacíleným a přesným zásahem.

Jsou slovy německého chemika Paula Ehrlicha tou pravou „kouzelnou střelou“, kterou v druhé polovině 19. století usilovně hledal, ale našel ji až Skot Alexandr Fleming v roce 1928, aby se stala nejdůležitějším lékem v dějinách medicíny.

Co s námi „kouzelná střela“ dělá

Antibiotika však také stojí na začátku éry, kdy syntetická léčiva pronikla do všech terapeutických zákoutí. V pacientovi tak dnešní medicína se svým obrovským arzenálem sugeruje „jistotu“, že ve všech zdraví a život ohrožujících situacích lze doufat ve spásný zásah a že není sebebanálnější obtíže, na niž by něco nebylo.

Mezi všemi prostředky a přípravky, jimiž lze na infekci vyrukovat, antibiotika z výše uvedených důvodů vnímá jako LÉK LÉKŮ a součástí jeho „jistoty“ je i jistý pocit výlučnosti, že s nimi se mu dostává té nejlepší možné péče.

A jestliže v jeho očích „jsou bacily všude, způsobují jenom nemoci a všechny bacily nic nehubí lépe než antibiotika“, není divu, že si o ně panu doktorovi řekne.

Bohužel není také divu, že mu je pan doktor dá.

S oním arzenálem za zády a jasným pacientovým očekáváním musí vždy „něco“ předepsat, jinak jeho bílý plášť co symbol oné jistoty jak v očích pacienta, tak nezřídka jeho samotného povážlivě ztrácí barvu.

Věty typu „Pane Novák, to přejde samo“, jsou v dnešním zdravotnictví takřka nevyslovitelné, byť by šlo o sebevíce samoúzdravnou virovou infekci. 

A dalších důvodů k předepsání antibiotik, byť nemá v ruce jasný důkaz, že jsou indikována, má víc než dost. Nechce ztratit pacienta, který by si je při odmítnutí sehnal u jiného lékaře.

Jen těžko lze říci „ne“ naléhavým maminkám, které chtějí rychle uzdravit rozchrchlané dítě, aby mohly do práce, a které by si při odmítnutí lék také sehnaly jinde. Také on chce mít jistotu, a to, že nic nezanedbal, a že se tudíž běžná viróza nepřeklopí v závažnou bakteriální infekci.

Má své diagnózy, u nichž sice antibiotik není třeba, ale jemu se u nich osvědčila. Svou roli sehrává u nejednoho lékaře i pocit, že takhle „přece nic nemůžu zkazit“.

Každý takový lékař samozřejmě ví o existenci rezistentních bakterií, které kvůli nadužívání antibiotik vyřazují čím dál více z nich „z provozu“ v takové šíři a s takovou intenzitou, že je z toho celosvětový problém.

Ale jedna vlaštovka (ta jeho) přece jaro nedělá, a navíc, jak dobře ví, rezistenci mohutně živí i jiné zdroje, například masové podávání antibiotik hospodářským zvířatům, která po nich rychleji a více přibývají na váze.

 

Račte dál, pane koronavirus

Není toho zrovna málo, co do lidí tlačí antibiotika po hrstech. Ovšem děje-li se tak v době covidu, nejde už jen o rezistenci. „Kouzelná střela“ je mentálně dítětem druhé poloviny 19.

století, doby Pasteurovy a Kochovy.

Jejich objevy, že spoustu chorob způsobují běžným okem neviditelné mikroorganismy, sjednotily odborníky i laiky nadlouho v přesvědčení, že zdraví rovná se jejich absolutní nepřítomnost v prostředí i organismu.  

Antibiotika toto dogma naplňují až příliš dokonale. S patogeny ničí i nemalou část střevní mikrobioty, složitého společenstva mikroorganismů, jehož role byla rozpoznána teprve nedávno a intenzivně se zkoumá jen něco přes dvacet let.

Jak se píše v monografii Imunologie člověka z roku 2016, „poskytuje bezprostřední ochranné funkce, metabolickou podporu, pozitivně moduluje slizniční i systémovou imunitu a je schopna likvidace xenobiotik, kterým je člověk vystaven“.   

S každým podáním antibiotik, zejména širokospektrých, vzniká v rámci mikrobioty dysbióza, nerovnováha mezi prospěšnými a škodlivými bakteriemi.

Vybitím i prospěšných bakterií, které bránily kolonizaci patogenními mikroby jak produkcí patogeny potlačujících molekul (např. kolicinů), tak tím, že je obíraly o živiny a životní prostor, se otvírají možnosti pro množení patogenů.

Člověk, který, ač jinak zdráv, bere antibiotika preventivně, doslova otevírá dveře dokořán veškerým infekcím, bakteriálním i virovým.

Svým antibiotickým bojem proti koronaviru mu píše pozvánku, aby si po vstupu do jeho organismu udělal pohodlí. Konkrétně tak, že významně narušuje způsob, jak střevo zasahuje do imunity.

Jednou z nejdůležitějších funkcí přirozené a nenarušené mikrobioty je přenášet signály na imunitní systém, kde tak dochází ke správnému klonování imunitních buněk, především těch, jež tvoří vrozenou obranyschopnost vůči veškerým chorobám.

Dysbióza narušuje přenos signálů, výkonnost vrozené imunity proto klesá a viry, které by za zdravého stavu byly likvidovány, se mohou množit, což je teprve příčinou choroby, nikoli pouhá přítomnost viru v těle. Platí to samozřejmě i pro koronavirus.       

Antibiotika jsou život zachraňující lék a podle toho by se s nimi mělo zacházet. Přijde-li v ordinaci na úvahu o jejich nasazení, měla by v jejím rámci vždy být vyřčena zásadní otázka: Je to bakterie? Je-li, pak je namístě po nich sáhnout. Není? Tak žádná antibiotika. Avšak aby to takhle fungovalo, měl by si ji vždy pokládat lékař i pacient.

© Všeobecná zdravotní pojišťovna

Antibiotika se musí předepisovat s rozumem

Jednak jde o nebezpečí pro pacienta samotného, kdy následkem nadměrného užívání antibiotik může dojít k narušení střevní mikroflóry, a potom je to nebezpečí obecné.

Pokud budeme dávat antibiotika neuváženě a zbytečně, bude se snižovat citlivost různých mikroorganismů k antibiotikům, což už se ostatně děje a začíná to být problém.

Podle Národního antibiotického programu, který byl zahájen v roce 2009, je účinnost antibiotik vážně ohrožena narůstající a rychle se šířící rezistencí mikrobů a tato rezistence zvyšuje nemocnost i úmrtnost a ohrožuje tak bezpečí pacientů.

Ale nejde jen o tento problém. Antibiotika mění střevní mikroflóru a z posledních studií například vyplývá, že podání antibiotik dětem do jednoho roku zvyšuje riziko vzniku zánětlivého onemocnění střeva pětkrát a také, že už jedna týdenní kůra antibiotik způsobuje snížení počtu střevních bakterií i zúžení spektra této mikroflóry.

 Dále je tu riziko vzniku zánětu střeva, tzv. colitidy způsobené bakterií Clostridium difficile a také riziko vzniku alergie. Z toho důvodu je racionální předepisování antibiotik velmi důležité a osvěta jak odborné tak laické společnosti nezbytná.

Až 90 % antibiotik je předepisováno v primární péči a často zbytečně, takže odpovědnost leží zejména na pediatrech a praktických lékařích.

Ano, proto například když doporučujeme dávat probiotika, nesouvisí to jen s narušením střevní flóry po léčbě antibiotiky. I alergologové doporučují probiotika pro posílení imunity, obzvláště u dětí.

Střevo zajišťuje nejen trávení potravy, ale musí se také vyrovnat s patogeny, které se do něj s potravou dostanou. Takže provázanost s imunitním systémem je jasná. Střevo jako takové je velmi komplexní orgán. Pro zajímavost: je dlouhé 7–10 m, jeho povrch je velký jako tenisový kurt a bakterie, které ho osídlují, váží zhruba kilo.

Všem těmto bakteriím se říká lidský mikrobiom a jsou pro zdraví samozřejmě velmi důležité. Bez nadsázky můžeme tyto „hodné“ bakterie nazvat naším rozšířeným já, které plní mnoho funkcí.

Lidský mikrobiom tvoří zhruba 100 bilionů mikroorganismů, což je desetkrát více, než máme našich vlastních buněk v těle, a dohromady obsahují stokrát více genů než lidský genom. A nenachází se jen v trávicím traktu, ale i na kůži, v respiračním systému či v urogenitálním traktu nebo ve slinách.

V jednom mililitru slin je například okolo miliardy bakterií. A na všechny tyto bakterie, které v našem těle dělají spoustu důležité práce, samozřejmě působí i antibiotika.

Tak například jsou-li ve správné rovnováze, produkují vitamin K a B12 a mají nezastupitelnou roli v trávicím procesu a v imunitních reakcích organismu. Zamezují třeba osídlení střeva patogeny.

A odchylky ve složení těchto mikroorganismů narušují imunitní regulační mechanismy a vedou k alergiím, autoimunitním chorobám anebo třeba k obezitě. Ale mnoho se toho ještě neví. Lidský mikrobiom se intenzivně zkoumá.

Výzkum by měl ukázat, které bakterie konkrétně souvisejí s určitým onemocněním.

Péče o lidský mikrobiom začíná už během porodu a raného dětství. Důležitý je třeba vaginální porod. V děloze je sterilní prostředí, střevo novorozence je také sterilní. Porodem dochází k počátku kolonizace bakteriemi a k nastartování celého procesu budování slizniční imunity.

Také kojení hraje svoji roli, kojené děti mají jinou skladbu střevních mikroorganizmů než děti krmené umělým mlékem. Dalším důležitým prvkem je také zdravá strava. Konzervanty totiž nezabíjejí pouze bakterie v potravinách, ale můžou mít vliv i na bakterie v těle.

A svoji negativní roli sehrávají samozřejmě i antibiotika, takže k jejich užívání je potřeba přistupovat s rozumem.

Může to mít vliv na imunitu, na střevní mikroflóru, může dojít k superinfekci jinou bakterií, která je potom velice svízelná a komplikovaná co do léčby.  Dlouhodobý problém představují stavy, kdy ve střevní sliznici dojde k nějakým zánětům či autoimunitním procesům.

Obecně lze říct, že nesprávné a nadměrné užívání antibiotik zejména v raném dětství může zapříčinit, že v dospělosti dojde k zánětlivému onemocnění střeva, například ke Crohnově chorobě.

Stává se také, že kvůli podávání antibiotika se vybije střevní mikroflóra a přerostou v ní bakterie, které by tam jinak žádný prostor neměly a neměly by možnost se tam usadit. Ty pak působí značné problémy – velký zánět, krvácivost, průjmy.

Vloni se u nás na klinice objevili rodiče s 12letým synem, kterému byla kvůli kloubnímu zánětu a s tím spojené vysoké horečce v nemocnici, kde byl hospitalizován, nasazena poměrně intenzivní a široká antibiotická léčba. Zhruba tři týdny po vyřešení problémů s kloubním zánětem chlapec začal mít krvavé průjmy a bolestivé křeče v břiše, ztrácel na váze, byl bledý.

Podrobné vyšetření odhalilo, že má velký zánět v zažívacím traktu. Došlo totiž k tomu, že jeho normální střevní mikroflóra byla potlačena antibiotickou léčbou, což umožnilo, že se mu v trávicím traktu rozmnožila nepříjemná bakterie Clostridium difficile, která je považovaná za nejzávažnějšího původce průjmů spjatých s antibiotiky.

Tato bakterie běžně přežívá v lidském organismu, ale když se přemnoží, bakterie začnou uvolňovat toxiny, které mohou způsobovat nadýmání, zácpu a průjem spojený s velkými bolestmi břicha.

Chlapec si vytrpěl své a bylo velice obtížně se této bakterie zbavit, léčba se táhla několik měsíců a nakonec jsme museli v zahraničí objednat lék za několik desítek tisíc korun, který nehradí zdravotní pojišťovna. Lék naštěstí pomohl, ale byla to velmi nepříjemná a komplikovaná situace.

Riziko je větší proto, že střevní mikroflóra je u dětí citlivější než u dospělých a podávání antibiotik u nich může mít dlouhodobější následky. U malých pacientů jsme tedy obzvláště opatrní – s indikací antibiotika, s délkou podávání, s druhem antibiotika a s tím, jak často dětem antibiotika dáváme.

V naší uspěchané době se zdá, že to je rychlé a jednoduché řešení na všechny infekce, které se objevují nebo se kterými pacient bojuje. Jenže to tak není.

Často hlavně dospělí preferují to, aby dostali předepsáno antibiotikum, než aby se snažili nemoc nějakým jiným způsobem vyléčit – zůstat doma, v klidu, vyležet ji s pomocí běžně dostupných domácích prostředků.

Tak preferují rychlý způsob, který ale není správný.

Určitě také. A naším úkolem je takové pocity vyvracet a dělat osvětu v tom smysl, že běžné infekce, tedy rýma, kašel, bronchitida či zánět středního ucha, jsou povětšinou virové, tudíž dát na ně antibiotika je zbytečné a je to špatně.

Ano, je to zbytečné. Jedině to stojí za úvahu v případě, kdy se obáváme superinfekce – to znamená, že na virové onemocnění nasedne nějaká bakteriální infekce a virózu zkomplikuje. Potom je antibiotikum indikováno, jinak ne.

Tam jsou dvě otázky. Jednak jde o rozhodnutí, zda antibiotikum nasadit, zda s ním začít léčit. A druhé rozhodnutí je, které antibiotikum – máme mnoho skupin od úzkospektrých po širokospektrá.

To první rozhodnutí se odvíjí od historie nemoci, klinického nálezu v den, kdy pacient přijde, i celkové anamnézy pacienta a k tomu obvykle přichází ještě nějaký test. To je na zvážení lékaře. Nejjednodušší je udělat přímo v ordinaci tzv.

CRP nebo odběr na krevní obraz, sedimentaci, test na streptokoka a podobně. Jde o rychlé testy, kdy výsledek je buď ihned, nebo v ten samý den, a podle nich se lze zorientovat v tom, zda je opravdu nutné antibiotikum nasadit a případně jaké.

To druhé rozhodnutí se pak odvíjí od dalších věcí – od toho, zda se jedná o opakované onemocnění, zda pacient nemá nějakou alergii apod.

To nelze říct takto obecně, záleží na tom, jak je dítě staré, v jaké zdravotní kondici…, je tam spousta okolností.

Dalo by se říci, že u dětí do jednoho roku věku by se mělo jednat o zcela mimořádnou záležitost, opravdu indikovanou, podloženou i nějakými testy, aby bylo jisté, že dítě antibiotika potřebuje.

U dětí ve školkovém věku, když jsou nemocné, jde většinou o virová onemocnění, takže i u nich by měla být přísná indikace a zase alespoň jeden dva testy, které by podpořily indikaci k tomu, že antibiotikum je nutné dát.

Určitě, takové dítě by mělo mít základní pediatrické vyšetření, ale třeba i imunologické vyšetření, abychom zjistili, jestli tam není například nějaký imunologický defekt, který způsobuje, že jsou opakovaně potřeba antibiotika. U zdravých dětí to tak nebývá. U opakovaných infekcí, například když má dítě v krku streptokoka, se snažíme zjistit, zda není nosič té bakterie v rodině či někdo jiný v blízkém okolí dítěte danou bakterii nemá – to je asi nejtypičtější příklad.

Najít vztah mezi akutním infektem a nějakým psychosomatickým podkladem je myslím docela těžké. Takovou spojitost lze mnohem snáze vysledovat u dětí, které trpí opakovanými bolestmi hlavy, bříška, kloubů, … Tedy v případech, kdy po vyloučení všech organických příčin je namístě zamyslet se, zdali tam není nějaká psychická příčina.

To se děje spíše jen v situacích, kdy mají nějaký plán – například když mají někam odjet a nechtějí jít do rizika, že dítě bude nemocné, že nemoc přeroste v bakteriální infekci a podobně. Snažím se s nimi dohodnout, aby antibiotika dítěti podali jen v případě, že to bude opravdu nutné, aby je nedávali preventivně.

Jinak pokud není důvod, stres, tak rodiče spíše souhlasí s konzervativním postupem – mají možnost zavolat mi ve dne v noci, přijít i o víkendu… U větších dětí je situace potom zase trochu jiná. Rodiče většinou chtějí, aby dítě bylo rychle zdravé, nezameškalo vyučování. Nasazení antibiotika je rychlé, jednoduché řešení.

Bohužel se stává, že lékař vychází ze své zkušenost a z klinického stavu pacienta, ale už třeba nesahá k nějakému dalšímu ověření, ať už z jakéhokoli důvodu. Když se antibiotikum nenasadí, péče o nemocné dítě složitější, musí se hlídat, je to víc práce. A větší odpovědnost ze strany lékaře.

Stará se tím ale i o dlouhodobější zdraví.

Vodítkem je deset infekcí za rok, což je pro rodiče často šokující zjištění. V podstatě jde o to, že dítě má horší či mírnější infekci průměrně jednou měsíčně a zpravidla se jedná o jeden až dva roky na začátku školní docházky.

Ze začátku jsou z toho rodiče, jejichž dítě častější nemocností dosud netrpělo, překvapení a nervózní a hned vyhledávají lékaře, pak se s tím ale naučí zacházet.

U jinak zdravého dítěte je vhodné první dny vyčkávat doma, kontrolovat teplotu a případné symptomy (rýmu, kašel) léčit domácími prostředky, lékař jim stejně nic jiného neporadí.

Praktický pediatr se nejčastěji setkává s infekčními onemocněními dýchacího systému, zažívacího systému a močového systému. To je to, s čím se u dětí potýkáme. Důležité je mít na to jasný názor, jasný postup, snažit se eliminovat škodlivé vlivy různých léků a neškodit. Snažit se rodiče a děti tímto obdobím provést bez újmy.

Je těžké dávat obecná doporučení, záleží na mnoha okolnostech – v jakém věku dítě je, jaký je jeho zdravotní stav, jestli jsou v rodině další děti… Když dítě často stůně, obecně doporučujeme, aby po nějaký čas nechodilo do kolektivu, aby jeho imunitní systém vyzrál, a po nějakém čase zkusí jít znovu mezi děti.

Jde-li o častá onemocnění, která vyžadují aktivní léčbu antibiotiky, pak je namístě další vyšetření, které by mělo osvětlit, zda u dítěte není nějaký další problém. Otužování dětí, vhodná strava, častý pobyt na čerstvém vzduchu a podobně – to jsou obecné rady, které platily, platí a platit budou.

Doporučujeme probiotika a také preparáty na posílení imunity u dětí, které jsou často nemocné, nemají žádný imunitní defekt a u nichž potřebujeme mírně podpořit imunitu. Probiotika a imunoglukany působí velice dobře a mají minimum vedlejších účinků.

U dítěte, které se potýká s nějakými problémy, je určitě lepší vítězit nad nemocí s pomocí takových podpůrných doplňků a preparátů než dávat složité léky, které mají nějaké vedlejší účinky. U zdravého dítěte žádné doplňky a preparáty nedoporučujeme.

Často předepisujeme k antibiotikům rovnou i probiotika a doporučujeme, aby rodiče začali probiotika dávat už během antibiotické léčby a pokračovali i nějakou dobu po ukončení léčby.

Tato možnost se využívá hlavně u dětí, které mají závažnější infekce a dáváme jim širokospektrá antibitiotika, o nichž víme, že mají negativní efekt na střevní flóru, že děti je budou brát dlouho a že riziko je tam velké. Dále probiotika doporučujeme také u dětí, které mají opakované infekce.

 Imunoglukany a jiné preparáty, které posilují imunitu, dáváme v mezidobí, kdy se dítě vyzdraví a my se snažíme jeho imunitu trochu aktivovat, aby záhy nedošlo k dalšímu onemocnění.

V případě nemoci se objednávejte k našim praktickým lékařům a pediatrům, kteří pomocí moderních metod zjistí, zda je vhodné antibiotika nasadit či nikoliv. Telefonické objednání je nejrychlejší cestou: +420235360133

Ukázkový příklad evoluce i jedna z největších výzev moderní medicíny. Rezistence bakterií na antibiotika trápí vědce po celém světě

Nemocní je mnohdy vyžadují i na léčbu obyčejné rýmy, také to je důvod, proč antimikrobiální léky jako třeba antibiotika přestávají fungovat. Bakterie, viry a další mikroby jsou vůči nim čím dál odolnější. Lékaři stále častěji musí bojovat i s takzvanými pan-rezistentními bakteriemi, které nejde zničit žádným dosud známým antibiotikem.

Nemocnice v Mosulu, severní Irák. Ali je malý kluk, který na videu Lékařů bez hranic vysvětluje, že ho do nemocnice přivezli kvůli bakteriím, se kterými si antibiotika neumí poradit. Antibiotická rezistence je problém, který trápí lékaře po celém světě. Jedna z nejhorších situací je právě na Blízkém východě.

„Je to jedna z největších výzev, kterým momentálně čelíme,“ konstatuje Dušan Jasovský, farmaceut z Lékařů bez hranic.

„My jako společnost vytváříme takzvaný selektivní tlak – ať už nadužíváním antibiotik v medicíně, anebo nesprávným využíváním antibiotik ve veterinární péči či v živočišné výrobě. Ale i hazardováním s odpadovou vodou ve farmaceutickém průmyslu, která často obsahuje velké množství antibiotik,“ popisuje příčiny.

Lesk a bída evoluce

„To je teď možná největší problém infekční medicíny, který v 21. století budeme řešit,“ předpovídá Jan Konvalinka, biochemik Ústavu organické chemie a biochemie Akademie věd, který pracuje také na Přírodovědecké fakultě Univerzity Karlovy.

„Bakterie mají mimořádně chytré, a někdy až zábavné způsoby, jak se s antibiotiky vypořádat. Jde o klasický darwinistický příběh selekce,“ popsal už dříve v rozhlasovém vysílání.

„Většina z bakterií pomře, ale ty, které přežijí, mezi sebou vyberou takové, které mají náhodně nějakou vlastnost, jež jim umožní přežít v přítomnosti antibiotika. Rozmnoží se a vytvoří nový kmen nebo novou varietu patogenů, které už nejsou vůči antibiotiku citlivé,“ popisuje, jak rezistence mikrobů na léky vzniká.

Zatím vytloukáme klín klínem

Lékaři bez hranic pracují po celém světě. Za jednu z nejrizikovějších oblastí co do odolnosti bakterií vůči lékům, považuje Dušan Jasovský jordánský Amán.

„Často k nám přicházejí pacienti s otevřenými ránami. Jsou to mnohdy pacienti, kteří už podstoupili tři čtyři procedury spojené s léčbou antibiotiky. Právě tak se vytváří multirezistentní bakteriální kmeny, které jsou pak u pacientů s komplikovanými, i otevřenými ranami těžko léčitelné.“

„Rezistence na antibiotika se musí nakonec vyřešit tak, že použijeme jiné antibiotikum,“ pokračuje biochemik Jan Konvalinka. „Teď se stále hledají nové a nové cíle zásahu, které budou bránit růstu bakterií, aniž by poškodily lidské buňky. Je to ale složité a velmi drahé.“

Nečekejme na zázrak

„Momentálně je v klinickém výzkumu 42 potenciálních molekul jako antibiotik,“ přibližuje Dušan Jasovský, podle kterého ale lidstvo nemůže očekávat, že objeví nějaký zázračný lék.

„Musíme vytvořit ekosystém udržitelného výzkumu a vývoje nových antibiotik, ale zároveň i systém v rámci veřejného zdravotnictví, jak antibiotika nenadužívat, aby neztratila okamžitě svou efektivitu při první možné příležitosti.“

Zranitelnost moderní civilizace vidí Dušan Jasovský ještě v jednom bodě. Zatímco stovky tisíc pacientů umírají každý rok na neúčinnost léků, až šest milionů lidí ročně zemře kvůli tomu, že se k nim žádná antibiotika vůbec nedostanou.