HIV centrum ÚVN Praha bylo zřízeno při Klinice infekčních nemocí v roce 2016. Ve spolupráci s ostatními odbornostmi zde zajišťuje komplexní péči o HIV pozitivní pacienty včetně poradenství. V indikovaných případech poskytují lékaři centra preexpoziční a postexpoziční profylaxi HIV. Péče o HIV pozitivní osoby se všeobecně považuje za rizikovou činnost, při dodržování všech zásad bezpečnosti práce a prevence však riziko klesá na minimum. Zejména je třeba si uvědomit, že titopacientijsou pacientijako kteříkoli jiní, a proto se ani péče o ně v zásadě příliš neliší od péče o ostatní nemocné.
Onemocnění virem HIV je léčitelné chronické virové onemocnění, není však vyléčitelné.
Virus HIV má schopnost se začlenit do lidské DNA,a je tedy obtížné (v současnosti prakticky nemožné) jejz infikovaného těla odstranit.
Přenáší sekrví, při sexu neboz matky na dítě (při porodu či kojení), pokud má nakaženáosobavelké množství viru v krvi. V běžném denním kontaktu se virus nepřenese, rovněž nebyl prokázán přenos hmyzem sajícím krev.
Aktivní virové částice HIV napadají CD4+ lymfocyty,a tím snižují buněčnou imunitu. V případě neléčené infekce dojde během několika let k vyčerpání imunity. Bez léčby nemocný umírá ve fázi AIDS na komplikace jiných infekcí a nemocí.
Díky vysoce účinným antiretrovirovým lékům (zkratka cART),které když jsou podány včas,s dobrým efektem zabrání množení virů a imunitní stav pacienta je zachován. Prognóza dožití HIV pozitivních pacientů je v případě včasné diagnózy srovnatelná s délkou dožití HIV negativních osob.
Léčba cART je doživotní, zpravidla trojkombinačními tabletovými režimy,a je v České republice plně hrazená zdravotními pojišťovnami.
Pro pacienta, u kterého se toto onemocnění včas diagnostikuje,zpravidla již neznamená smrtelnou diagnózu. Je však zásadní infekci odhalit co nejdříve, ještě předtím než dospěje do pozdní fáze AIDS. Fáze infekce HIV se určují podle počtu CD4+ buněk. Jedná se o klasifikaci nemocného v době diagnózy (viz tabulku).
Po nákaze virem HIV může do několika týdnů dojít k projevům infekce (takzvaný akutní retrovirový syndrom ARS). Tento syndrom se projevuje horečkami, zvětšenými uzlinami, bývá přítomen exantém,připomíná syndrom infekční mononukleózy. Pokud nemocný vyhledá lékařskou péči a na toto onemocnění se pomyslí, je šance na jehovčasnýzáchyt.
U velké části nemocných však projevy chybí a tito pacientiprakticky uniknou diagnóze v časné fázi, kdy mohou mít i několikamilionovou virovou nálož v mililitru krve. V této fázi je jejich infekčnost vysoká. Následuje asymptomatická fáze HIV infekce, která může trvat i několik let. Hodnoty virové nálože bývají zpravidla několikatisícové.
K diagnostice v asymptomatické fázi dochází zpravidla náhodně, jelikož nemocný nemá žádné příznaky. Pozdní projevy HIV infekce ve fázi AIDS již nemocného dovedou do zdravotnického zařízení. Ošetřující personál by na toto onemocnění měl pomýšlet a pacientovi doporučit patřičné vyšetření. HIV pozitivní pacienti jsou často mylně označováni za pacienty s AIDS.
Je však nutno si uvědomit, že AIDS znamená pozdní fázi HIV infekce. Ta se projevuje oportunními infekcemi a je to fáze, kdy je pacientova imunita již vyčerpána. Buňky CD4+ lymfocytů jsou pod hodnotou200 v mikrolitru krve (norma je 600–1500 v mikrolitru krve). Po zahájení léčby protivirovými léky se v delším časovém horizontu, někdy i několika let, mohou hodnoty CD4+ buněk normalizovat.
Díky účinné pravidelné léčbě dosáhnou nemocní zpravidla již za šestměsíců potlačené – nedetekovatelné –virové nálože. Hodnoty počtu virových částic HIV bývají pod 20 kopií v mililitru krve. Tito nemocní jsou za předpokladu účinné léčby prakticky neinfekční.
Nutností je pravidelné užívání léků, monitoring virové nálože, která by měla být déle než šestměsíců pod mezídetekce (zpravidla pod 20 kopií v mililitru krve). Tato strategie nedetekovatelného neinfekčního HIV pacienta vychází z mnohaletých praktických zkušeností, je podložena studiemi a byla odsouhlasena nejvyšší autoritou,Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization).
Péče o pacientys HIV se v zásadě příliš neliší od péče o ostatní nemocné. Stále se do ní však promítá moralizování nad jejich životy. Jako zdravotníci bychom měli umět zhodnotit riziko přenosu HIV.
Víme, že v běžném denním kontaktu se nelze nakazitani od osob, které mají pozitivní virovou nálož v krvi. Slinami ani močí či stolicí se tato infekce nepřenese.
Pořád ale platí pravidlo, že zdravotnický personál by se měl chovat tak, jako by byli ošetřovaní pacienti potencionálně infekční,a adekvátně se chránit. Používání ochranných pomůcek a jednorázových nástrojů při invazivních výkonech by mělo být samozřejmostí.
V případě předmětů, které jsou určeny kopakovanémupoužití,je běžnou zásadou jejich dekontaminace a sterilizace. Velký význam v péči o pacienty s HIV má komunikace a rovný přístup. Dalším úkolem nás zdravotníků je poradenská a edukační činnost.
HIV prevence
Je žádoucí na tuto infekci pomýšlet a také HIV testování aktivně nabízet. Test na přítomnost infekce může proběhnout na žádost osoby samotné nebo může býtněkým doporučen.
K vyšetření je nutný informovaný souhlas osoby. Jsou však situace,kdy to neplatí.
Výjimkou je například testování v graviditě či bezvědomí pacienta, kdy přínos provedeného testu bez souhlasu je pro jeho dobro a je v souladu s legislativou.
Krev je vyšetřena na přítomnostprotilátekantiHIV a p24 antigen. Díky tomuto vyšetření je zkrácena doba diagnostického okna na dva týdny od nákazy. Z důvodu možné opožděné tvorby protilátek je doporučeno k jistému vyloučení nákazy dotestování za třiměsíce.
V případě, žetento test vyjde pozitivní, je nutno jej konfirmovat v Národní referenční laboratoři pro HIV. Teprve až je vzorek krve konfirmován jako pozitivní, je možno s jeho výsledkem testovanou osobu seznámit.
Nebývá výjimkou, že testovaný vzorek vyjde falešně pozitivní, protoje vhodné vyčkat na definitivní potvrzení či vyloučení diagnózy.
Postexpoziční a preexpoziční profylaxe
Po rizikovém kontaktu, ale i po poranění pracovníka je indikováno vyšetření na HIV co nejdříve, nejlépe v den poranění, a poté za třiměsíce, kvůlispolehlivému vyloučení nákazy.
Dojde-li k poraněníči rizikovému kontaktu s infikovanou osobou, je ideální provedení odběrů a vyšetření na infekční onemocnění přenosnákrví (HIV, VHB a VHC). V případě rizikového poranění HIV pozitivnímpacientem(s pozitivní virovou náloží) je indikováno postexpoziční profylaktické podání antiretrovirovýchpreparátů(zkratka PEP).
Toto zajištění je indikováno co nejdříve,do 48 hodin (maximálně do 72 hodin) po poranění. Riziko nákazy při poranění jehlou použitou HIV pozitivníms pozitivní virovou náloží je udáváno 0,3%. U poranění pacientems aktivní virovou hepatitidou C je riziko nákazy 10kráta u VHB až 100krátvyšší.
Z forenzního hlediska je nutno provést také záznam o rizikové expozici pracovníka. Při rizikovém poranění HIV pozitivní osobous nedetekovatelnou virovou náloží není postexpoziční profylaxe indikována.
Na poli prevence sexuálního přenosu je od roku 2017 v ČR dostupná preexpoziční profylaxe (zkratka PrEP). Pro osoby, které jsou ve velkém riziku nákazy virem HIV,je jednou z doplňkových možností. Jde o preventivní užívání dvojkombinace léků u zdravých, HIV negativních osob. Denní užívání těchto léků sníží riziko nákazy virem HIV až o 90 %.
Mezi osoby, které jsou ve vysokém riziku nákazy HIV, patří:
- muži, kteří mají sex s muži
- ti, již poskytují sexuální služby,
- partneři a partnerky HIV pozitivních osob, kteří ještě nedosáhli léčbou „nulové“ virové nálože,
- injekční uživatelé drog,
- osoby,které ne vždy a se všemi sexuálními partnery použijí kondom,
- osoby, které mají sexuálního partnera, který má jiné sexuální partnery s výše zmíněnýmiriziky,
- ti, kdo majínechráněný sexuální styk s osobou, která si aplikuje nitrožilně drogy a sdílí injekční vybavení s jinými,
- osoby, které podstupují rizikový sex pod vlivem alkoholu nebo drog,
- osoby, které prodělalysexuálně přenosnou nemoc,
- ti, jejichž partner byl pro nějakou pohlavně přenosnou nemoc léčen.
V případě, že je osoba vyhodnocena někým se zdravotníků či konzultantů (například při anonymním testování) jako riziková a má zájem o PrEP, je možno obrátit se na specializovaná pracoviště,která se touto problematikou zabývají. Předepisování PrEP a pravidelné kontroly jsou v současnosti v režii lékařů infektologů.
Profylaxe není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Osoby, které podstupují tuto prevenci,jsou vstupně vyšetřeny na pohlavně přenosné nemoci. Z krve je vyšetřena přítomnostHIV, syfilis, žloutenkytypu B a C.
Je nutné, aby preventivní léčbanebyla podávána HIV pozitivním, jelikož hrozí vznik rezistence virů HIV vůčiléčivým přípravkům. Zjistí-li se HIV pozitivita,je dotyčný člověk doporučen k léčbě. Ti, kteří nejsou očkováni proti žloutence typu B i A,jsou doporučeni k očkování. Testovaná je také kapavka a pohlavní chlamydie.
Provádí se výtěry z konečníku, močové trubice (vaginy) a krku. Při vstupníprohlídceje vyšetřena funkce ledvin. Provádí se laboratorní test stanovení sérové hodnoty urey a kreatininu z krve. Je to proto, že preventivníléky mohou poškodit ledviny. Je také doporučeno vyšetřit moč (chemicky a sediment).
Lidem s nemocemi ledvin není PrEP doporučena. V případě, že provedené laboratorní a mikrobiologické testy jsou bez patologického nálezu a dotyčný člověk se rozhodne PrEP podstoupit, je mu vystaven recept. Po měsíci pravidelného denního užívání je doporučeno otestovat HIV, provést kontrolu funkce ledvin a vyšetřit moč.
V případě, že se neprojeví žádné nežádoucí účinky a dotyčný dále PrEP užívá,je doporučeno provést kompletní vyšetření každých 3–6 měsíců.
Bariérový sexuální styk, tedy styk s kondomem, je však stále nejúčinnější prevencí nákazy HIV infekcí.
Kondom také chrání před ostatními, daleko častějšími nemocemi,jako jsou syfilis, kapavka, pohlavní chlamydie, herpes nebo papilomaviry.
Propagace používání kondomů je důležitým nástrojem v boji proti HIV, lidé ale potřebují kombinaci preventivních opatření, která nejlépe vyhovuje jejich situaci.
Novinkou v prevenci přenosu HIV je časná léčba všech HIV nemocných. Od roku 2015 je doporučeno léčit všechny HIV pozitivní bez ohledu na virovou nálož a imunologické parametry. Platí pravidlo „čím dříve,tím lépe“.
Dosáhneme toho, že léčený pacient je neinfekční, a tudíž nešíří onemocnění dále. Kontrola krevních derivátů a transfuzních přípravků je samozřejmostí. V České republice je zaveden povinný screening HIV u gravidních žen.
Efektivní prevence je založená na vědeckých poznatcích, ne zastaralých postojích.
Závěr
Od devadesátých let minulého století došlo v problematice HIV infekce ke zjištění mnoha revolučních poznatků. V současné době diagnóza HIV již ve většině případů není verdiktem smrti.
Toto onemocnění je dokonce srovnáváno s chronickými interními nemocemi a odborníky je hodnoceno příznivěji než diagnóza diabetu. Díky moderní,vysoce účinné léčbě jsou léčení pacienti prakticky neinfekční.
Přípravky, které v současné době užívají,mají minimum nežádoucích účinků. Obavy rodinných příslušníků, přátel, partnerek, partnerů z této nemoci jsou zbytečné.
Pacienty s diagnózou HIV není nutno izolovat na speciálních odděleních nebo je operovat jen na sálech určených pro vysoce nebezpečné nákazy. Novinkou je i to, že léčené a neinfekční gravidní HIV pozitivní ženy mohou rodit děti bez nutnosti sekce, jak tomu bylo donedávna.
Pro zdravotníka je výhodou, když ví, že ošetřuje HIV pozitivního pacienta, který o své diagnóze ví, je na léčbě a pod kontrolou lékaře v HIV centru. Rizikovější jsou pacienti/lidé, kteří o své nákaze nevědí, jsou infekční a v případě poranění mohou infekci přenést.
V České republice je podle epidemiologických odhadů Národní referenční laboratoře pro HIV Státního zdravotního ústavu stále okolo 600 osob, kteréo své diagnóze HIV nevědí. Jedná se pravděpodobně až z 60 % o heterosexuální muže.
Naprosto klíčové pro zvládání epidemie HIV v Česku je mít dostatek kvalitních a podložených informací.
Domníváme se, že profesionální zdravotník by měl přistupovat ke každému nemocnému empaticky a s úctou. Není namístě HIV pacienty stigmatizovat nebo snad diskriminovat. To často vede k tomu, že se pacienti obávají svou diagnózu sdělit, což není v žádném směru žádoucí. Naše HIV centrum v ÚVN Praha tento rovný a proaktivní přístup v péči o pacienty ctí.
Diagnostika, terapie a poradenství při infekci HIV – AIDS
Historie infekce HIV
Historie infekce HIV se píše od počátku 80 let, kdy byly v San Francisku zaznamenány první smrtelné případy pneumocystové pneumonie u mužů, kteří měli pohlavní styk s muži.
Proto se tato neznámá nemoc začala v pokládat za nemoc homosexuálů. Později se podobné smrtelné případy onemocnění popsali i u nitrožilních uživatelů drog. V r.
1983 byl objeven původce onemocnění – virus HIV a nemoc ním způsobená dostala název AIDS (syndrom získané imunodeficience).
HIV = Vážný celosvětový problém
Infekce HIV / AIDS představuje vážný celosvětový problém. Podle UNAIDS a WHO je ve světě přes 33 milionů HIV-infikovaných osob, přičemž ročně přibude 2,7 milionů nových případů infekce a 2 miliony lidí na AIDS umírá.
Infekce HIV / AIDS představuje mimořádnou hrozbu nejen pro zdraví člověka, jeho důstojný život a účinné užívání lidských práv, ale narušuje také sociální a hospodářský rozvoj na celém světě a zasahuje do všech oblastí společnosti.
ČR patří mezi země s relativně nízkou prevalencí infekce HIV, nejnižší ve střední části EU. Od r. 1985 do 30.6.2009 bylo v ČR registrováno 408 HIV případů infekce HIV, z toho 299 u Čechů a 108 u cizinců.
Přes 61% pacientů představují muži, kteří se nakazili při nechráněném sexuálním styku s mužem. Při jakémkoliv heterosexuálním styku se nakazilo 29% pacientů.
V posledním období však narůstá v ČR počet heterosexuálních přenosů, z toho více u žen.
Nitrožilním užíváním drog se nakazilo sedm pacientů. Přes poměrně nízké prevalenci infekce HIV v ČR v porovnání s ostatními zeměmi EU je třeba i u nás posílit prevenci zejména ve zranitelných skupinách s rizikovým pořizováním a také u mládeže.
O narůstající hrozbě infekce v ČR svědčí i fakt, že v posledních letech u nás zaznamenáváme 20% roční nárůst nových případů.
Je to způsobené vyšší mobilitou obyvatelstva, sex turismem, narůstající drogovou scénou, ale také nedostatečnou osvětou a podceňováním rizika infekce HIV, zejména mezi mladými lidmi.
Původ viru HIV
Existuje několik hypotéz o původu viru HIV. Ta nejpravděpodobnější je, že virus HIV se dostal do lidské populace z některého druhu lidoopů pokousáním, rituálním či sexuálním stykem více než 50 let předtím, než byl objeven.
Výzkum potvrzuje skutečnost že genom lidský virus HIV 1 je podobný genomu viru SIV izolovaného z kočkodan zeleného a HIV-2 viru SIV izolovaného z makaka.
Jižní Afrika se pokládá za epicentrum epidemie, kde je i prevalence infekce HIV nejvyšší.
Charakteristika viru HIV
HIV patří mezi retroviry. Retroviry jsou charakteristické tím, že vlastní enzym reverzní transkriptázu, která jim umožňuje přepsat virovou RNA do formy DNA a v této podobě se navázat do genomu lidské buňky jako provirus.
Virus může takto v buňce dlouhodobě latentně přežívat, většinou v makrofázích a monocytech. V jiných buňkách, zejména v pomocných T-lymfocytech, se zas virus aktivně množí.
Dosavadní antiretrovirové preparáty jsou schopny brzdit množení viru na různých stupních jeho replikace, ale nedokážou vyštěpit provir, který je již inkorporován do genomu buňky.
HIV virus je velmi variabilní. Části jeho genomu podléhají častým mutacím, které vedou ke vzniku dalších subtypů HIV. Existuje 11 podtypů HIV-1 a 5 subtypů HIV-2.
Právě tato variabilita je příčinou toho, že protilátky, které se vytvoří u pacienta na začátku infekce nemusí virus neutralizovat po několika letech po infekci.
Ze zmíněných důvodů se dosud nepodařilo vytvořit vakcínu, která by dokázala chránit organismus před všemi kolujícimi subtypy.
Rozdíl mezi infekcí HIV a nemocí AIDS
Infekce HIV je stav, kdy je pacient nakažen virem HIV, ale nemusí pociťovat žádné klinické problémy. Pacienti pociťují příznaky zhruba 2-3 týdny po nakažení virem HIV. Jsou to tzv. primárně infekce HIV: bolesti hlavy, malátnost, zvětšené lymfatické uzliny, zvýšenou teplou.
Jde o nespecifické projevy, které se objevují také při různých jiných infekčních onemocněních a za 2-3 týdny vymizí. Pak následuje 6-12 roční asymptomatické období během kterého dochází postupnému pomalému množení viru v organismu člověka a oslabování imunitního systému vedoucího ke nemoci AIDS.
Ta se už projevuje různými klinickými příznaky jako jsou onkologické, autoimunitní, nervová onemocnění a oportunní infekce.
Jak se přenáší virus HIV
3 cesty přenosu infekce HIV:
- nechráněný pohlavní styk,
- krví a krevními deriváty (v ohrožení jsou zejména nitrožilně uživatelé drog)
- z matky na dítě
Líbáním se virus HIV nepřenáší. Rovněž se nelze nakazit při běžném společenském styku, např. objetím či podáváním rukou.
Co se děje, když se pacientovi potvrdí HIV pozitiv
Pacient, u něhož se potvrdí HIV pozitivita, je poučen o tom, jak se má chovat, aby infekci HIV nešířil dál. Je jeho povinností je uvědomit o této skutečnosti zejména svého sexuálního partnera a chránit ho při sexuálním styku před možnou infekcí.
Pacientovi je doporučen pobyt na některé z infekčních klinik v ČR.
Z důvodu monitorování zdravotního stavu pacienta jsou pacienti pravidelně v 4-6 měsíčních intervalech předvoláváni k průběžné kontroly, během nichž se vyšetří jejich klinický stav spolu s laboratorními prognostickým markery, jako jsou počet CD4/CD8 lymfocytů, virová zátěž a příp. rezistence HIV na antiretrovirové preparáty. Cílem preventivních vyšetření je monitorovat zdravotní stav pacienta a v případě potřeby včas nasadit terapii a tím zabránit propuknutí nemoci AIDS.
Režim při HIV
HIV pozitivní pacienti mohou žít stejně kvalitní život jako jiní lidé. Lidé s HIV by se měli vyhýbat infekcím, přílišné fyzické či psychické námaze a také nadměrnému používání škodlivým látkám (kouření, drogy, alkohol) a posilovat svůj imunitní systém.
Při léčbě je třeba, aby pacienti pravidelně dodržovali léčebný režim a zabránili tak vzniku rezistence HIV na antiretrovirové preparáty, která by mohla vést k selhání terapie.Infekce HIV je totiž neustálý boj mezi virem a imunitním systémem, a proto zdraví pacientů je i v jejich vlastních rukou.
Léčba HIV
Infekce HIV je léčitelná ale zatím ne vyléčitelná.
Antiretrovirová terapie zabraňuje množení viru na různých stupních jeho replikace v buňce, avšak nedokáže vyštiepit infekční agens schovaný v podobě provirů z genomu lidské buňky.Proto HIV pozitivní pacienti jsou stále nositeli viru i v případě, že se cítí zdravě a hodnoty jejich virové zátěže v plazmě se vyskytují pod hranicí detekce.
Antiretrovirová terapie brzdí množení viru a tím značně zlepšuje prognózu onemocnění a prodlužuje a zlepšuje život pacienta.
V současnosti se používá kombinace antiretrovirových preparátů, a to inhibitorů reverzní transkriptázy (nuklozidových a nenukleosidových), inhibitorů proteázy, inhibitorů integrázy, inhibitorů fúze a blokátory koreceptorov.
Aktualizované doporučení pro léčbu HIV-pozitivních pacientů v EU jsou přístupné na www.europeanaidsclinicalsociety.org.
Projevy AIDS
Úspěšná léčba závisí na několika faktorech a také na přístupu pacienta k léčbě. Pokud pacient dodržuje léčbu, je menší pravděpodobnost, že se u něj vlivem nízkých dávek léků vyselektovat rezistentní kmen viru, v důsledku čehož je třeba léčbu změnit.
Po čase se takovýmto způsobem při opakované změně terapie může vytvořit multirezistence na všechny dostupné antiretrovirové preparáty a pacient může onemocnět AIDS.
Je však třeba říci, že prognóza infekce závisí také na dalších faktorech, jako jsou silnice přenosu, dávka a subtyp viru a také vnímavost jedince vůči infekci a stav imunitního systému. Zjistilo se, že např. polymorfismus koreceptorů HIV hraje důležitou roli v prognóze onemocnění.
Imunogenetická výbava jedince jej tedy může předurčovat k vyšší či nižší vnímavosti vůči infekci HIV a způsobit např. i to, že někteří pacienti bez léčby nemusí onemocnět AIDS. Takové případy jsou však vzácné.
Co si dále o HIV přečíst?
- I po deseti letech léčby se HIV může skrývat v míšní tekutině
VIDEO: Jek lék proti HIV nadosah?
Autorem článku je naše redakce
Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost
Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV
 |
| Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dokument PDF Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně Autoři: Snopková S1, Rozsypal H2, Aster V2, Sedláček D3, Dlouhý P4, Kapla J5, Jilich D6, Veselý D6, Jerhotová Z7, Olbrechtová L8, Zjevíková A8, Zlámal M9 1 Klinika infekčních chorob, Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, pracoviště Bohunice, Jihlavská 25, Brno, 625 00 2 Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81 3 Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny, Fakultní nemocnice Plzeň, pracoviště Bory, Dr. Beneše 13, Plzeň, 305 99 4 Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Ústí nad Labem, 401 13 5 Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové, 500 05 6 Klinika infekčních nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81 7 Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s. B. Němcové 54, České Budějovice, 370 01 8 Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. Listopadu 1790, Ostrava-Poruba, 708 52 9 Klinika infekčních nemocí, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Ústřední vojenská nemocnice, U Vojenské nemocnice 1200, Praha 6, 169 02 Schváleno: výborem Společnosti infekčního lékařství 25. 6. 2019Datum vydání: 25. 6. 2019
Antiretrovirová terapie představuje základ léčby a prevence infekce lidským virem imunodeficience (HIV). Fatální onemocnění mění na léčitelný chronický stav a účinně brání přenosu infekce na jiného jedince. Nové vědecké poznatky o biologických vlastnostech viru a jeho chování v lidském organismu, vývoj nových léčiv, výsledky klinických studií a zkušenosti z reálné praxe modifikují léčebné strategie a doporučené postupy. Aktualizovaná verze českého doporučeného postupu vychází z doporučení prestižních světových institucí a v souladu s respektovanými autoritami uvádí základní postupy a principy diagnostické a léčebné péče o dospělé osoby infikované HIV. V určitých bodech je konkrétnější, než doporučené postupy z let minulých. Přesněji jsou definovány některé specifické klinické a laboratorní stavy, jasněji jsou formulována kritéria pro indikaci některých antiretrovirotik a také úskalí, spojená s jednotlivými účinnými látkami a s celoživotní antiretrovirovou léčbou. Předkládaný dokument je výsledkem všeobecného konsensu infektologů zabývajících se léčbou pacientů s infekcí HIV v České republice. Klade si za cíl být základním orientačním zdrojem pro klinické lékaře indikující léčbu pacientů s infekcí HIV a být oporou pro jednání odborné společnosti se státními orgány a s plátci zdravotní péče.
Antiretroviral therapy represents essential element in the approach to treatment and prevention of human immunodeficiency virus. It has changed fatal disease to a manageable chronical condition and is the most effective prevention of its interhuman transmission. Knowledge regarding biological characteristics of the virus, its behaviour in human host and our understanding of these phenomena have been extended by clinical experience, new clinical data and recent scientific progress. The development of new drugs becomes a modifier for existing therapeutical strategy and preference. Certain points are more specific than in the previous guidelines. Definitions of certain clinical and laboratory conditions have been specified more accurately. The indications of specific antiretroviral agents and the pitfalls of the said agents in lifelong antiretroviral treatment are also described more in detail. Presented document is a result of general consensus between infectious diseases specialists working with HIV patients in the Czech Republic. Its purpose is to be an elementary instrument for clinicians indicating treatment of HIV infection and a foundation for the expert society in further dealings with both state authorities and health care payers.
1. Úvod 2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření 3. Iniciální zhodnocení a doporučení 4. Antiretrovirové léky 5. Indikace AR léčby 5.1. Cíle AR léčby 5.2. Podmínky zahájení AR léčby 5.3. Akceptovatelná prodleva 6. Hodnocení antiretrovirové terapie 6.1. Hodnocení efektu léčby a adherence 6.2. Hodnocení nežádoucích účinků antiretrovirové terapie 7. Volba antiretrovirových léků 7.1. Základní princip antiretrovirové terapie 7.3. Změna antiretrovirového režimu při virologické supresi 7.4. Změna antiretrovirového režimu při virologickém selhání 7.5. Nedoporučené léčebné režimy a kombinace antiretrovirotik 8. Antiretrovirová terapie za specifických okolností 8.1. Těhotenství 8.2. Virové hepatitidy 8.3. Onemocnění ledvin 8.4. Dyslipidemie 8.5. Jiné komorbidity a koinfekce 8.6. Chirurgický pacient s infekcí HIV 9. Hygienicko-epidemiologické zásady péče o pacienty s HIV infekcí 10. Postexpoziční profylaxe infekce HIV 10.1. Profesionální expozice a akcidentální neprofesionální poranění s kontaminací HIV 10.2. Koitální expozice Zkratky Literatura
1: Laboratorní testy, pomocná a konziliární vyšetření 2a: Přehled nukleosidových a nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptázy 2b: Přehled nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy 2c: Přehled inhibitorů proteinázy 2d: Přehled inhibitorů integrázy 2e: Přehled inhibitorů vstupu – inhibitor fúze, antagonista CCR5 a inhibitor připevnění 3: Fixní kombinace více léčiv v jedné tabletě 4: Klinické situace ovlivňující výběr AR režimu 5: Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin 6: Použití hypolipidemik u pacientů léčených antiretrovirotiky 7: Přehled interakcí na úrovni jaterních cytochromových enzymů 8: Doporučený harmonogram laboratorních kontrol při indikaci PEP 1. Úvod Antiretrovirová terapie (antiretroviral therapy, ART) je základem léčby a prevence infekce lidským virem imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus, HIV). ART vedená v intencích moderní farmakoterapie změnila fatální onemocnění na léčitelný chronický stav a je účinnou metodou prevence přenosu infekce na jiného jedince [1,2,3,4]. Rychlým tempem přibývající vědecké poznatky o biologických vlastnostech HIV a jeho chování v lidském organismu, vývoj nových léčiv, výsledky klinických studií a zkušenosti z reálné praxe ovlivňují a mění stávající léčebné strategie a preference. Tyto skutečnosti nás vedly k aktualizaci českých doporučených postupů z roku 2016 a jsou výsledkem všeobecného konsensu odborníků zabývajících se léčbou pacientů s infekcí HIV v České republice. Autoři vycházejí z doporučených postupů prestižních světových institucí, které zdůrazňují, že složení antiretrovirového (antiretroviral, AR) režimu pro konkrétního pacienta musí být přísně individuální a respektovat charakteristiky daného jedince, komorbidity, předchozí léčbu a její toleranci, možné nežádoucí účinky a interakce s jinou souběžně užívanou léčbou a možná úskalí celoživotní ART [1,5]. Předkládaná doporučení nemohou postihnout vyčerpávajícím způsobem všechny eventuální klinické situace. V souladu s doporučením světových autorit uvádí základní postupy a principy, vycházející ze závěrů medicíny založené na důkazech, ale také klinického pozorování a praxe. O pacienty s HIV infekcí pečují v České republice vysoce specializovaná HIV centra ustavená rozhodnutím Ministerstva zdravotnictví ČR při vybraných infekčních klinikách a odděleních. Poskytují ambulantní i lůžkovou péči, spolupracují s konziliáři dalších oborů a s praktickými lékaři pro dospělé, u nichž jsou HIV pozitivní osoby registrovány. Potřebnou zdravotní péči je povinen osobě s HIV infekcí poskytnout každý zdravotnický pracovník a každý poskytovatel zdravotních služeb v plném rozsahu a bez jakékoliv diskriminace. Také poskytovatelé sociální péče nesmějí u osob s HIV infekcí jakkoliv omezit dostupnost a rozsah služeb; o HIV pozitivitě smějí být informováni pouze se souhlasem pacienta. Zaměstnavatel, popř. vedení školy, nejsou o HIV-pozitivitě příslušné osoby informováni. Lékař, který vypisuje u nemocné osoby s HIV infekcí potvrzení o pracovní neschopnost či jiný tiskopis, který je používán mimo zdravotnictví a kde se uvádí diagnóza, používá k jejímu označení číselného znaku nebo slovní diagnózy, která odpovídá některému z příznaků onemocnění [6]. 2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření Odpovídá komplexnímu internímu vyšetření. Jeho nedílnou součástí je kompletní anamnéza se zvláštním důrazem na
Objektivní vyšetření obsahuje celkový fyzikální nález včetně antropometrických parametrů (výška, váha, body mass index) a změření krevního tlaku, tepové frekvence a teploty [7]. Základní rozsah a frekvenci laboratorních a pomocných vyšetření stejně jako navrhovanou frekvenci vyšetření přizvanými specialisty uvádí tabulka 1. Další laboratorní a klinická vyšetření a jejich frekvence jsou indikována na základě klinického stavu pacienta (markery nutrice, screening metabolických onemocnění včetně kostní denzitometrie, onkologický screening, nefrologické, kardiologické, neurologické, psychiatrické vyšetření atd.). Tabulka 1: Laboratorní testy, pomocná a konziliární vyšetření
HIVHIV je retrovirus (RNA virus) disponující enzymem reverzní transkriptázou a integrázou. Reverzní transkriptáza umožňuje přepis genetické informace viru z RNA do DNA, integráza umožňuje integraci takto vzniklé DNA do DNA hostitelské buňky. Virus proniká do buněk prostřednictvím molekuly CD4, která se nachází především na T-lymfocytech, dále na monocytech, dendritických a gliových buňkách. Pro virus je také typická velká antigenní variabilita, která je důsledkem rychlého množení a vyšší pravděpodobnosti chyb (mutací) při kopírování nukleové kyseliny. Neurotropní a lymfotropní vlastnosti umožňují viru invazi do CNS a progresivní destrukci imunitního systému. Virus HIV se přenáší pohlavním stykem, krví a krevními deriváty, infikovanou jehlou, během porodu a mateřským mlékem.
V současné době farmakoterapie není schopná virus eliminovat, nicméně účinně potlačí jeho replikaci. Tím se výrazně snižuje morbidita i mortalita léčených pacientů a zlepšuje se jejich prognóza. Jsou známy 2 typy:
Stavba virionu HIV[upravit | editovat zdroj]HIV – lidský virus imunitní nedostatečnosti, je retrovirus z čeledi Retroviridae, rod Lentivirus. Jedním z důležitých faktorů patogenity je jeho vysoká reprodukční schopnost 109 až 1012 virionů za den. Životnost jednoho virionu je asi 6 hodin. Životnost T-buněk v krvi je asi 2,5 dne. Po snaze vyrovnat úbytek T-lymfocytů dojde k vyčerpání organismu.
Cílové buňky[upravit | editovat zdroj]
Cesty přenosu HIV[upravit | editovat zdroj]
Postižené systémy[upravit | editovat zdroj]Průběh infekce virem HIV[upravit | editovat zdroj]Výukové video v angličtině Inkubační doba bývá 2–6 týdnů, někdy několik měsíců, bez léčby umírají postižení do 10 let od infikování (1–2 roky od přechodu infekce do stadia AIDS).
detector |