Praha Pacienti s těžkou lupénkou, která se projevuje záněty kůže a jejím olupováním, umírají častěji v mladším věku na infarkt myokardu. Z vnitřní strany cév se jim totiž také odlupují buňky a stoupá riziko jejich zúžení, řekl dnes novinářům přednosta dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Petr Arenberger.
Podle lékařky Pavly Piťhové je u pacientů s lupénkou také vyšší riziko cukrovky. Život diabetika je přitom zhruba o sedm let kratší a riziko infarktu a mrtvice dvakrát až čtyřikrát vyšší než u lidí bez cukrovky.
‚Včasná a spolehlivá léčba přinejmenším středně těžké a těžké lupénky je důležitá, aby se potlačil nejen kožní zánět, který působí lokální zdravotní obtíže a snižuje kvalitu života pacienta, ale aby se léčebně ovlivnily i zánětlivé projevy na vnitřních orgánech, a tak se předešlo život ohrožujícím chorobám,‘ zdůraznil Arenberger.
Připomněl, že jeho tým už na začátku 90. let minulého století poprvé na světě prokázal, že pacienti s lupénkou mají postižen tímto onemocněním dokonce i močový trakt a cévní systém. Výzkumné týmy v dalších zemích pak o řadu let později toto zjištění potvrdily.
Lupénkou trpí v Česku podle přednostky dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka Jany Hercogové až půl milionu lidí, třetina středně těžkou nebo těžkou formou.
U pětiny pacientů se časem rozvine psoriatická artritida, kdy zánět zasáhne i klouby Na vznik lupénky má vliv dědičný sklon k odchylkám imunitního systému a kůže. Patří k nejčastějším chorobám v ordinaci kožního lékaře.
U pacientů se střídají období klidu s typickým zhoršením na jaře a na podzim.
Neléčitelná, ale potlačitelná
Lupénka se nedá vyléčit, ale moderní léky ji potlačí natolik, že pacient není tolik handicapován. Lidé se kvůli olupující kůži často těchto nemocných štítí, bojí se nákazy, přitom lupénka není nakažlivá.
Většina pacientů se léčí v ambulancích dermatologů, o těžké pacienty pečují specializovaná centra biologické léčby. Tato léčba zasahuje nemoc na buněčné úrovni a ročně vyjde u jednoho pacienta na zhruba 400.000 korun.
Centra jsou ve všech fakultních a bývalých krajských nemocnicích a mají zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou.
Hercogová uvedla, že biologické léky jsou v Česku od roku 2005, nyní se jimi léčí zhruba 400 pacientů, podle jejího odhadu by je potřebovalo až 2000 nemocných. ‚Záleží na osvětě mezi dermatology, praktickými lékaři, specialisty i samotnými pacienty a zdravotními pojišťovnami, aby každý pacient dostal šanci na správnou a účinnou léčbu,‘ shrnula.
Pacienti s lupénkou si mohou na webu najít kožního lékaře blízko svého bydliště, který se věnuje léčbě této nemoci. Problémy pacientů připomene Světový den lupénky 29. října.
Imunolog: S koronavirem se umí poprat i onkologické děti, oslabená imunita není sama o sobě riziko
Lékaři 2. lékařské fakulty pod vaším vedením zorganizovali průzkum mezi klinikami dětské onkologie po celém světě, aby zjistili, jak závažná je infekce COVID-19 pro děti s onkologickým onemocněním.
A závěr je poměrně nečekaný: COVID-19 má i u dětí na protinádorové léčbě často mírný až bezpříznakový průběh. Můžete blíže popsat závěry vašeho šetření? U jakého procenta dětí se tato skutečnost potvrdila? Bleskový průzkum proběhl mezi 16. a 18.
březnem, kdy v řadě zemí covidová epidemie teprve začínala. Byla do něj zahrnuta ale například také Itálie, kde už byla epidemie v plném proudu. Oslovili jsme kolegy z určité selekce zemí a odpověď získali z pracovišť v celkem 25 státech, která dohromady pokrývají zhruba 10 tisíc dětských pacientů na protinádorové léčbě.
Dvě stě z nich bylo vyšetřených kvůli podezření na nákazu koronavirem a celkem devět těchto dětí bylo na COVID-19 skutečně pozitivních.
Nejmladší oběti koronaviru. ‚Úmrtí dětských pacientů je vzácné, je třeba znát celou anamnézu,‘ říká expert
Číst článek
U osmi již byly k dispozici údaje o klinickém průběhu nemoci, jedno dítě ve Švýcarsku ale bylo právě diagnostikováno, proto u něj nedokážeme říct, jaký průběh mělo. U těch osmi zbývajících ale víme, že měly průběh buď mírný, nebo dokonce bezpříznakový.
Pokud se bavíme o pouhých osmi dětech, jsou data z vašeho pohledu dostatečná pro to, abychom skutečně mohli dojít k závěru, že se u dětí s onkologickým onemocněním objevují jen mírné příznaky infekce, riziko tedy není tak vysoké? Berte to tak, že se mezi 10 tisíci dětmi nevyskytlo žádné s těžkým průběhem.
Dosud se nikde nedělá plošný screening všech dětí, ale testují se jen ty, u kterých se objeví příznaky respirační infekce nebo tomu odpovídá jejich epidemiologická situace – to znamená, že například rodiče dítěte byli COVID pozitivní.
To byl také jeden případ v Německu, kdy dítě nemělo žádné příznaky, infekce se u něj ale potvrdila.
Další případy těchto nakažených dětí na protinádorové léčbě nám tedy mohou unikat a mezi touto desítkou tisíc dětí mohou být další, které jsou COVID pozitivní, mají ale lehčí průběh a nikoho ani nenapadne je testovat. Nemyslíme si ale, že by nám unikaly děti s těžkým průběhem, a to je důležité. Těžký průběh u onkologicky nemocného dítěte by pochopitelně získal patřičnou pozornost a jistě by bylo otestováno.
Další slabinou naší studie je to, že v některých zemích, jako je například Argentina, byla incidence koronaviru v danou chvíli velice nízká, je proto málo pravděpodobné, že bychom v těchto státech získali nějaké případy dětí, u nichž by se COVID vyskytoval.
Kdo je Ondřej Hrušák?
Docent Ondřej Hrušák je odborník na imunologii a diagnostiku dětských akutních leukemií Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol.
U těchto devíti dětí tedy přítomnost onemocnění COVID-19 potvrdily laboratorní testy a u osmi z nich se prokázal jen lehký nebo žádný průběh nemoci? Přesně tak.
Před tímto průzkumem bylo jediným známým případem dětského pacienta s COVID na protinádorové léčbě dítě z Wu-chanu s akutní lymfoblastickou leukémií.
To mělo těžší průběh – vyžadovalo intenzivní péči a mělo jednoznačné plicní poškození –, ale zatím se nám nepodařilo zjistit, jak u něj onemocnění dopadlo.
Průzkum jsme tedy dělali ze dvou důvodů. Zaprvé abychom zjistili, kolik takovýchto pacientů je, mohli jsme se na to nějakým způsobem připravit a umožnit sdílení zkušeností v rámci mezinárodního týmu. Druhým důvodem pak bylo to, že kromě dítěte z Wu-chanu se zdálo, že se k nám zatím nedostávaly informace o případech COVID pozitivních dětí, u kterých by byl průběh nemoci komplikovaný.
V médiích se přitom objevují informace o tom, že při obraně lidského organismu proti koronaviru hraje roli oslabená imunita – říká se, že se těžší průběh dostavuje u lidí, kteří mají poruchu imunity.
Právě protinádorová léčba přitom vede k tomu, že se imunita dítěte výrazně potlačí, bylo proto logické se obávat, že případů onkologických dětí s komplikovaným průběhem infekce bude hodně. Získaná data nás naštěstí přesvědčila, že to tak není nebo to tak přinejmenším nemusí být vždy.
Samozřejmě nevíme, jak onemocnění dopadne u každého dalšího dítěte s protinádorovou léčbou. Jistě takové přijdou.
Bylo logické se obávat, že případů onkologických dětí s komplikovaným průběhem COVID-19 bude hodně. Získaná data nás naštěstí přesvědčila, že to tak není, říká Ondřej Hrušák. | Foto: Michaela Danelová | Zdroj: iROZHLAS.cz
Na stavu imunity tolik nezáleží
Jak sám podotýkáte, podle dosavadních zpráv je špatná imunita pacienta s COVID-19 považována za rizikový faktor, imunita onkologického dítěte je ale kvůli protinádorové léčbě skutečně zdevastovaná.
Byla pro vás tedy zjištění, ke kterým jste díky průzkumu dospěli, překvapením? Dá se nějak vysvětlit, proč jsou u těchto dětí projevy nemoci mírné? Překvapivé to skutečně je. Zdá se ale, že je v těchto případech těžký průběh spíš vzácností než pravidlem. Je tedy otázkou, čím to je, že u starých lidí je průběh nemoci tak komplikovaný.
Důvodem jsou mimo jiné známé faktory, jako je obezita, cukrovka nebo vysoký krevní tlak, případně že záleží na stavu plicní tkáně a nezávisí to tolik na stavu imunity.
Pomáhají roušky v prevenci proti koronaviru? Lékaři v USA nemají jasno. ‚Jsou užitečné,’ říká Prymula
Číst článek
Dokonce se objevuje názor, že imunita může naopak hrát obrácenou roli. Část pacientů s COVID může mít totiž komplikace způsobené autoimunitní reakcí, kdy imunitní systém bojuje proti svému hostiteli.
Zatím tedy nedokážeme vysvětlit, proč se s infekcí způsobenou koronavirem onkologické děti zřejmě dokážou poprat lépe, než bychom očekávali? Víme jen to, že se s tím zaplať pánbůh poprat dokážou a jsme rádi, že to tak je. Ale proč to tak je, nevíme. Jedná se pravděpodobně také o to, že plicní tkáň je těchto dětí zdravá a není protinádorovou léčbou poškozená.
Je tohle podle vás dalším důkazem toho, že o koronaviru stále nevíme dost? Víme toho skutečně málo. Nevíme, proč se v některých případech objeví ten komplikovaný průběh.
K tomu jsme se snažili přispět právě touto studií. Z ní vyplývá především to, že imunosuprese (stav, kdy je imunitní systém potlačen léky nebo jinými vlivy – pozn. red.
) sama o sobě nestačí na to, aby způsobila komplikovaný průběh. To je to nejdůležitější.
Je klidně možné, že u pacientů, u kterých onemocnění nakonec proběhne špatně, nějaká role oslabené imunity je, samo o sobě to ale jednoznačně nestačí. Už totiž víme, že u dětí s oslabenou imunitou to často proběhne dobře.
Epidemie koronaviru se dostala už i do indiánských komunit Jižní Ameriky. ‚Je to vážné,‘ varují úřady
Číst článek
Jak vaše zjištění korelují s případem 14letého chlapce z Portugalska, který po pozitivním otestování na koronavirus minulý týden zemřel? Podle lékařů trpěl lupénkou, která se řadí mezi autoimunitní onemocnění, další zdravotní problémy ale neměl, přesnou příčinu smrti proto má objasnit další šetření. Přiznám se, že mi tahle zpráva unikla, ale řekl bych, že tento případ jde dohromady s naší studií. Nevím, jakým způsobem byl chlapec z Portugalska léčen, nicméně lupénka je autoimunitní onemocnění, jeho imunitní systém proto mohl být nastartovaný a díky tomu byl schopný vyvinout autoimunitní reakci.
Můžete popsat, co se děje při autoimunitní reakci? Jaký proces se odehrává v buňkách lidského těla? Spekuluje se o tom, že u některých pacientů dochází k takzvanému HLH – hemofagocytující lymfohistiocytóze.
To je onemocnění, kdy buňky získávají signál, že se mají bránit nějakému nebezpečí, v určitém okamžiku ale proces přestává mít zpětnou kontrolu. Buňky produkují další látky, kterým se říká cytokiny, a ty přitáhnou další buňky do místa, kde má ono nebezpečí probíhat – v tomto případě by to byly plíce.
Buňky imunity tak mohou poškodit plicní tkáň, protože ji považují za nebezpečí a to může u pacienta způsobit komplikace.
Roušky mají smysl
Za tři měsíce trvání epidemie jsme měli šanci poznat, jak nový typ koronaviru funguje a jaký má dopad na lidský organismus.
S jakým virem má nyní lidstvo z vašeho pohledu co do činění? Řekl byste, že je zákeřnější než koronaviry v minulosti? V něčem zákeřnější je. Problém je především to, že je vysoce infekční.
Virus má poměrně dlouhé období, kdy je schopen se šířit, i když pacient ještě nemá příznaky. U většiny lidí se navíc projevuje jen mírná forma onemocnění a o to snadněji se virus šíří. I to k jeho zákeřnosti přispívá.
Šéf statistiků Dušek k testování populace: Vysoká promořenost nákazou bude v podstatě dobrá zpráva
Číst článek
Jak hodnotíte opatření zavedená v České republice? Hojně diskutované téma je zejména nošení roušek, které Česko jako jedna z mála zemí zavedlo povinně. Například koordinátor krizové pomoci WHO Michael Ryan ale uvedl, že roušky mohou naopak představovat riziko.
K jaké z těchto dvou filozofií se vy osobně spíš přikláníte? Myslím si, že když už se pro nějaké protiepidemické opatření rozhodneme, měli bychom ho dodržovat. I naše onkologické děti a jejich doprovod i zdravotní personál má neustále roušku nebo ústenku, protože se tak snižuje riziko infekce.
Za slovy Michaela Ryana vidím obavu, aby se najednou nezačaly panicky vykupovat respirátory a roušky, protože jsou nejvíce potřeba u zdravotnického personálu.
Člověk to zároveň musí brát jako jedno z mnoha opatření a přistupovat k tomu se selským rozumem.
Rouška pravděpodobně nezabrání infekci v případě, že budete v jedné malé místnosti s někým, kdo kolem sebe neustále rozdává kapénky plné covidových virionů, ale při běžném kontaktu věřím, že to pomůže.
Samozřejmě je tam i psychologický faktor – pokud vidím někoho s rouškou, hned mi to připomene, že tu je nějaká pandemie a chovám se obezřetněji. Možná je jejich přínos malý, ale určitě nějaký je.
(Rozhovor vznikl ještě před pátečním prohlášením Michaela Ryana, v němž se vyslovil pro širší používání podomácku vyrobených roušek. „Musíme uchovat medicínské chirurgické respirátory pro naše pracovníky v první linii, ale myšlenka používání respiračních pokrývek nebo pokrývek úst na ochranu před kašlem nebo kýcháním… sama o sobě není špatný nápad,‘ řekl Ryan. – pozn. red.)
Vidíte nějaké mezery v tom, jak česká vláda k pandemii přistupuje? Nejsem sice fanouškem některých představitelů naší země, myslím si ale, že vláda postupovala vcelku rozumně.
Nicméně už na začátku epidemie, kdy bylo vidět, že Itálie je riziko, podle mě měli víc apelovat na lidi v Česku, aby tam nejezdili.
Rozumím tomu, že je těžké lyžujícímu národu natvrdo zakázat vycestovat, mohli ale vydat doporučení a případů nákazy díky tomu mohlo být méně.
Z tiskových konferencí, které jsem viděl, mám pocit, že pan premiér příliš rád mluví, nicméně je dobře, že poslouchá odborníky, které má kolem sebe.
‚Lufťáci jezdí na chaty a nedodržují opatření.‘ Většina poslanců je kvůli koronaviru pro zákaz vycházení
Číst článek
Jak vnímáte prohlášení o tom, že bychom nemuseli jezdit za hranice až po dobu dvou let? To mi přijde až moc opatrné. Doufám, že se v dohledné době křivka nárůstu oploští. Ale i v případě, že se podaří první vlnu zvládnout, budeme jako populace dál zranitelní.
Naprostá většina obyvatelstva bude virem nedotčená a bude hrozit to, že v důsledku menší bdělosti lidí přijde druhá vlna. Po určitou dobu proto bude zapotřebí dál apelovat na veřejnost, aby některá základní opatření ještě udržela.
Možnost cestování pak bude záležet na tom, jaká bude situace.
Co jako imunolog říkáte na strategii stádní imunity, se kterou zpočátku tak trochu koketovali zástupci Velké Británie? Z biologického hlediska je to určitě zajímavý koncept, ale nemyslím si, že by si ho jakýkoliv politik demokratického státu mohl dovolit.
Jedná se o přístup, kdy se v případě epidemie ponechá populace bez jakéhokoliv zásahu. Epidemie proběhne velmi rychle, počet infikovaných narůstá až do okamžiku, kdy „narazí“ na promořené jedince. Ti jsou vůči infekci imunní, nenakazí se a dál ji nešíří.
Nevýhodou je rychlost, která by byla v případě COVID obrovská, může zahltit zdravotnický systém a stála by neospravedlnitelné množství životů.
Leckoho by sice zajímalo, jak rychle a jak intenzivně nemoc populaci promoří, v civilizovaném světě je ale málo politiků natolik cynických, že by si troufli takový „experiment“ udělat.
Dokonce i (britský premiér) Boris Johnson od této varianty nakonec ustoupil. Je otázka, jestli některé země třetího světa nezvolí tuto variantu.
Zavedení epidemiologických opatření je tam buď nemožné, nebo je spojeno s ještě většími škodami, než bude mít COVID.
Já jsem rozhodně rád, že se země Evropské unie včetně Česka snaží rychlost epidemie snížit. Jen je nutno si uvědomit, že budeme nadále zranitelní a mohou přijít následné epidemie, asi až do doby, než budeme moci se očkovat.
Co je z vašeho pohledu skutečně to nejdůležitější, aby se člověk a jeho imunita dokázal nákaze bránit? Předně dodržovat platná epidemiologická opatření a snažit se virus nedostat. Můžeme se ale zároveň lépe připravit na případ, že nákazu dostaneme.
Aby se s tím naše tělo co nejlépe vypořádalo, je zapotřebí dostatečně spát a odpočívat. Lidé, kteří berou trvale nějaké léky, by je měli užívat dál jako dosud a nesnažit se to nijak měnit, aniž by mu to poradil lékař.
Pokud člověk dostane nějakou jinou chorobu, neměl by se ji snažit přechodit.
Je také dobré najít si možnost pohybu – chodit na procházky, nejlépe někam do přírody bez dalších lidí, případně si tam zaběhat. Nepít větší množství alkoholu a dopřát si pestrou stravu. A důležité je samozřejmě i to být psychicky v pohodě. Pokud se vám stýská po někom, koho nemůžete vidět, tak mu zavolejte.
MEDICAL TRIBUNE CZ > Biologická léčba v terapii lupénky – jak komorbidity ovlivňují léčebnou strategii
Psoriáza je chronické autoimunitní onemocnění, postihující kolem tří procent populace. S rozvojem biologické léčby se výrazně rozšířilo spektrum léků, kterými lze tuto nemoc účinně léčit.
Většina pacientů ale netrpí pouze lupénkou, postihuje je celá řada dalších komorbidit nebo, například vzhledem k pozitivní rodinné anamnéze, jsou ve vysokém riziku jejich rozvoje. Volba a zároveň i monitorace účinnosti terapie by proto měla být co nejlépe přizpůsobena i těmto individuálním potřebám pacientů.
Toto téma se prolínalo programem letošního výročního zasedání American Academy of Dermatology (AAD) v New Orleans.
Pro léčbu psoriázy jsou schváleny tři základní skupiny biologických léčiv – léčba anti‑TNF (ve formě cirkulujících receptorů nebo monoklonálních protilátek), léčba anti‑IL‑17A a léčba anti‑IL‑12/23. Všechny tyto skupiny přímo cílí na cytokiny důležité v patogenezi psoriázy.
Pro lékaře zabývajícího se léčbou lupénky by v klinické praxi mělo být naprostým základem zhodnocení aktivity a rozsahu choroby a také její formy včetně nejčastějších mimokožních projevů (zvláště s ohledem na známky psoriatické artritidy – PsA).
Svou roli hrají individuální charakteristiky nemocného – jiná je situace u mladé ženy s reprodukčními plány, jiná u staršího obézního pacienta s metabolickým syndromem.
Klíčový pro stanovení léčebné strategie je dosavadní průběh terapie, včetně selhání některé z metod.
K hodnocení rozsahu postižení jsou u lupénky užívány různé hodnoticí systémy, např.
PGA (physician global assessment – zhodnocení stavu ošetřujícím lékařem), BSA (body surface area – plocha tělesného povrchu; udává se v procentech, jedno procento zhruba odpovídá velikosti dlaně pacienta), PASI (psoriasis area and severity index – zaměřuje se na postižení těla podle jednotlivých lokalit – hlava/končetiny/trup; udává, jak vypadá kůže v těchto lokalitách – suchá/olupující se/indurovaná atd.) a další skórovací systémy zaměřující se na kvalitu života pacienta (HAQ). Pomocí těchto nástrojů se hodnotí i efekt léčby – jak objektivní, tak subjektivní. Jak ale na kongresu AAD uvedl dr. George Han z Mount Sinai Health System, většina lékařů nepracuje na studiích, skórování běžně nepoužívá a provede jen zběžné klinické vyšetření. „Já k tomu mám také tendenci inklinovat. Problém je ale hodnocení efektu léčby, a to i mezi dvěma pacienty. Není od věci všechny nemocné vstupně oskórovat v některém z užívaných systémů.“ To také dr. Han demonstroval na případu dvou svých pacientů, které na první pohled po příchodu do ambulance zařadil do kategorie závažná lupénka. Po objektivizaci pomocí PASI mezi nimi ale byl rozdíl asi 20 procent (PASI 16 vs. PASI 20), na zavedené léčbě u obou zhodnotil velmi dobrý výsledek. Pak se ale zaměřil na rozdíly mezi vstupní a konečnou hodnotou – PASI 1,8 (před léčbou 20 – zlepšení o 89 procent) vs. PASI 4,8 (před léčbou 16 – zlepšení o 71 procent). To znamená, že v hodnocení úspěšnosti léčby by druhý pacient nenaplnil ani kritéria PASI 75, tj. zlepšení příznaků o 75 procent, dnešní „zlatý standard“ úspěšné léčby.
Je tedy nenaplnění PASI 75 neúspěchem léčby, který by měl vést ke změně terapie? Při pohledu na klinické studie s etanerceptem z roku 2003 je zřejmé, že průměrný výsledek u vyšší dávky léku bylo 70% zlepšení v 24. týdnu (v souhrnu tedy nedosáhl na PASI 75).
„Aktuálně máme v rukou mimořádně účinné nástroje – většina přípravků dosahuje PASI 75 u 80 procent účastníků studií, přesto pokud je náš pacient na léčbě spokojen a nemá projevy PsA, léčbu bych neměnil,“ dodává dr. Han.
Pro nová biologika mluví jasně i aktuální čísla, ve studiích CLEAR, VOYAGE a AMAGINE dosáhlo kritérií PASI 75 po 12 týdnech vysoké procento pacientů, namátkou sekukinumab a guselkumab u 90 procent pacientů, ixekizumab u 88 procent a brodalumab u 86 procent pacientů.
Všechny tyto látky jsou navíc vhodné i pro léčbu specifických forem lupénky – jako je psoriáza kštice, postižení palmoplantární včetně pustulózního a postižení nehtů (výhodou je překryv indikace léčby PsA vzhledem ke koincidenci).
„Problémem ale zůstává udržitelnost choroby na terapii, u části pacientů je nutná změna terapie vždy po několika letech, kdy postupně dochází ke zhoršování projevů choroby. Pak budete rádi, že máte další léky v zásobě,“ pokračuje dr. Han a dodává: „U nových přípravků to vídáme méně často, z pětiletého sledování pacientů na sekukinumabu máme tato čísla – PASI 75 dosahovalo po pěti letech 88,5 procenta nemocných, PASI 90 66,4 procenta nemocných. Tato čísla jsou prakticky stejná jako v týdnu 24 od zahájení terapie.“
- Kloubní psoriatická postižení
Určitou nevýhodou všech výše zmíněných hodnoticích systému je, že nezahrnují kloubní postižení. Pro tento účel jsou obvykle užívány revmatologické skórovací systémy pro pacienty s revmatoidní artritidou. Ty ale plně nezachycují všechny projevy PsA, proto platí, že každý dermatolog by na PsA měl myslet a cíleně pátrat po jejích projevech.
O tom na kongresu AAD hovořila dr. Kristina Callisová Duffinová z University of Utah. Zdůraznila, že mezi prvními kloubními symptomy PsA a stanovením této diagnózy uplyne průměrná doba 12 měsíců. Čím později je léčba zahájena, tím je větší pravděpodobnost erozivního, nenávratného postižení kloubů. „Diagnóza psoriatické artritidy je diagnózou klinickou.
Kolem 30 procent našich pacientů trpí některou z forem PsA. Patří sem postižení distálních interfalangeálních forem, symetrická artritida, asymetrická oligoartritida, daktilitida, entezitida a postižení osových kloubů.
Nejsou výjimkou ani pacienti, kteří jsou ve sledování u revmatologa, ale protože nemají erozivní formu choroby, a tedy nedochází k rentgenologicky objektivizovatelným změnám, máme dle kazuistik doložené i desetileté prodlení mezi symptomy a diagnózou,“ říká dr. Callisová Duffinová a dodává: „Pacient, který má projevy PsA, potřebuje jiný léčebný přístup.
Máme zde dva problémy, které chceme řešit komplexně. Cílem je tedy zasáhnout všechny projevy onemocnění, vyhnout se polyfarmacii, pokud to lze, a hlavně zabránit destrukci kloubů.“
„Asi u 40 až 60 procent pacientů s psoriatickou artritidou se rozvine erozivní artropatie s následkem invalidizace, chronické bolestivosti a omezení pohybu v daných kloubech. Toto nezvratné poškození může následovat velmi rychle po objevení se prvních kloubních příznaků.
Strukturálním změnám obvykle předcházejí zatuhlé oteklé klouby. Naprosto zásadní je tedy včasná diagnóza a správně nasazená terapie,“ řekl k tématu PsA prof. Jeffrey Weinberg, rovněž z Mount Sinai Health System v New Yorku.
Screening PsA patří do nepodkročitelné péče lékaře starajícího se o pacienty s lupénkou. Poměrně jednoduše lze pacienta oscreenovat sadou pěti otázek, tzv. PEST score, které upozorňuje na projevy PsA – bolest, ztuhlost, otok, párkovité prsty a osové postižení.
Dále je možné zdarma stáhnout aplikaci GRAPPA, která kromě zmíněného PEST score umožňuje rychlé zjištění PASI a HAQ.
„Diagnóza PsA by měla vést k zahájení biologické léčby, pokud tato léčba není kontraindikována,“ řekla dr. Callisová Duffinová. „Ráda bych ještě upozornila na postižení osového skeletu, i po jeho projevech bychom měli pátrat cíleně.
Biologik schválených pro léčbu PsA je celá řada, těch vhodných i pro léčbu postižení osového skeletu je již méně. Z anti‑TNF jmenujme etanercept, adalimumab, infliximab a nejnovější certolizumab, zástupci anti‑IL‑17A sekukinumab a ixekizumab.
Podle posledních studií je ustekinumab (anti‑IL‑12/23) v léčbě osového postižení neúčinný a dále se nedoporučuje.“ Dále dr. Callisová Duffinová shrnuje doporučení odborných společností: „Základem léčby u psoriatické artritidy je v první linii u dosud neléčených pacientů inhibitor TNF.
Kdy bychom měli zvažovat jinou variantu? U pacienta preferujícího perorální léčbu je vhodné nabídnout metotrexát. U výrazných kožních projevů onemocnění může být výhodná nebiologická nebo anti‑IL‑17A terapie. V druhé linii, tj.
po selhání inhibitorů TNF, se doporučuje pokračovat s jiným inhibitorem TNF nebo zvážit anti‑IL‑17A léčbu.“ Svá data opírá o výsledek srovnávací studie anti‑IL‑17A a anti‑TNF přípravků, kdy zlepšení ACR 50 dosáhlo po 24 týdnech 100 procent účastníků, pacienti na anti‑IL‑17A léčbě měli ale lepší outcome, co se týče kožních projevů.
Co je tedy cílem léčby? Remise nebo inaktivní choroba – tj. taková, která splňuje kritéria VLDA (very low disease activity), což je sedm kritérií kombinujících revmatologický a dermatologický výsledek se subjektivním pohledem pacienta (bolest, HAQ, oteklé a ztuhlé klouby, PASI/BSA atd.).
„Proč nás ale zajímá naplnění VLDA? Protože je vhodná změna nebo posílení terapie, pokud je kloubní postižení pod kontrolou, ale přetrvává postižení kůže a vice versa. Bohužel i při dobré kontrole aktivity nemoci dochází k pomalé radiologické progresi kloubního postižení,“ shrnula dr.
Callisová Duffinová.
- Kdy volit jinou než biologickou terapii
Stále existuje skupina nemocných, kde je vhodné se biologické léčbě vyhnout, připomněl dr. Russell Cohen (South Nassan), který jinak sám sebe označuje za velkého příznivce biologické léčby.
Prověřené léky jako hydroxyureu, metotrexát a cyklosporin známe dlouho, máme na ně spoustu studií a řada pacientů je na nich spokojených.
Platí například i to, že děti a těhotné jsou ideálními kandidáty fototerapie – ta je bezpečná, vhodná pro domácí užití, dosahuje poměrně často PASI 75 a má minimum nežádoucích účinků.
Kdy tedy cíleně volit jinou než biologickou terapii? Lupénka téměř dvojnásobně zvyšuje riziko výskytu některých zhoubných nádorů (lymfomy, karcinomy kůže vyjma melanom, karcinom plic), takže pacient s nádorovým onemocněním a psoriázou není bohužel raritní.
U nemocných, kteří jsou v aktivní onkologické léčbě nebo méně než pět let od ukončení terapie, je nutné nasazení biologické léčby velmi dobře zvažovat. Velmi často je upřednostňován soriatane ze skupiny retinoidů. Nutno říct, že dnes již onkologové plošně nevysazují jednou započatou biologickou léčbu ani při aktivně probíhající onkologické terapii.
Zlaté pravidlo ohledně biologické léčby podle dr. Cohena zní: „Akutní infekce nepočká, lupénka počká. I na biologickou léčbu.“ Proto není vhodné biologickou léčbu zahajovat při akutně probíhajícím infektu, naopak u chronických infekcí více než léčba biologická vadí cyklosporin. Pak je tu samozřejmě otázka těhotenství. Dr.
Kenneth Gordon (Dermatology-Froedtert Cancer Center) ukázal praktický přístup k volbě léku na kazuistice mladé ženy s úspěšně léčenou lupénkou v minulosti. Ta se bez konzultace s dermatologem rozhodla vysadit anti‑TNF léčbu pro plánované těhotenství.
„Pacientka tedy přichází při vzplanutí choroby, kterou od vysazení inhibitoru TNF léčila pouze fototerapií. Obecně v těhotenství příliš zhoršení nevídáme, asi u 50 procent pacientek v graviditě dojde ke zlepšení průběhu choroby, u 40 procent nedochází k výkyvu a pouze deset procent se výrazně zhorší.
Jaké tedy této nemocné můžeme nabídnout varianty? Může to být cyklosporin, o kterém je poměrně hodně dat ze studií, jelikož je podáván jako imunosuprese pacientkám po transplantaci ledvin, dále je možné uvažovat o anti‑TNF terapii.
Ta je v široké míře užívána u mladých pacientek s Crohnovou chorobou, kde se ani při těhotenství nevysazuje a kde ve srovnávacích studiích nedochází k vyššímu počtu komplikací nebo snížení skóre Apgarové u novorozenců.
Momentálně se zdá být nejvýhodnějším certolizumab, který prakticky neprochází placentou, v pupečníkové krvi bylo detekováno jen jeho stopové množství. Není tedy důvod pacientkám plánujícím těhotenství léčbu měnit na nebiologickou, ke zvážení je přechod na certolizumab pro jeho výhodný bezpečnostní profil.
“ Pokud dojde k akutnímu zhoršení v těhotenství, je výhodné využít cyklosporin s rychlým nástupem účinku, stejně tak tomu nakonec bylo u naší pacientky. Doktorka Abby Van Voorheesová (Eastern Virginia Medical School) dodává, že biologika určená k léčba lupénky jsou dle FDA ve skupině B, co se týče teratogenity, takže ve skutečnosti jsou mnohem bezpečnější, než si obecně myslíme. „Proto i já přesvědčuji svoje pacientky, aby léčbu neměnily. Zatím máme relativně málo informací ohledně biologické léčby u dětí, ale jsou již přípravky schválené od šesti let věku, jako je etanercept.“
Podle dr. Cohena je důležité myslet i ekonomicky, ve srovnání s konvenční terapií je ta biologická mnohonásobně dražší. „Je tedy nutné u pacienta, u kterého je onemocnění pod kontrolou na standardní terapii, započínat biologickou léčbu? Není.
Stejně tak při neúspěších biologické terapie není špatně sáhnout po některém z nebiologických přípravků. Důležitá je i domluva s pacientem, někomu vyhovuje pravidelné denní podávání léku, někdo bude preferovat nepravidelné injekční podání, které se bude opakovat v řádu měsíců.
A nesmíme zapomínat na komorbidity, které mohou být při volbě léku limitující, či naopak ovlivněním komorbidit můžeme výrazně ovlivnit i lupénku samotnou,“ uvedl dr.
Cohen s tím, že léčba komorbidit u psoriatiků činí asi třetinu všech nákladů spojených s těmito pacienty, v USA se jedná řádově o 5 000 dolarů na hlavu.
- Ovlivnění komorbidit
Za patofyziologickou podstatu lupénky je pokládána široká imunitní dysregulace, která reaguje na metabolické pochody v těle. Vždyť i jeden z hlavních cílů léčby – TNF je primárně reaktantem akutní fáze a působkem makrofágů. Proto celkový stav organismu velmi dobře koreluje s projevy lupénky. Ovlivněním komorbidit můžeme pozitivně ovlivnit lupénku a vice versa.
Nejčastější komorbidity jsou zvýšená kardiovaskulární mortalita, obezita jako součást metabolického syndromu, psoriatická artritida, koincidence s autoimunitními chorobami, nádory, nealkoholová steatóza, psychiatrické choroby, CHOPN a spánková apnoe, osteoporóza komplikovaná patologickými frakturami, deficit vitaminu D, chronické renální selhání, migrény a onemocnění dásní.
„Asi úplně nejčastěji vídáme v ordinacích pacienty obézní, zlepšení kožního onemocnění je jednou z dalších motivací k redukci hmotnosti,“ říká dr. Weinberg a dokládá to na několika studiích.
Metaanalýza 16 studií z USA provedených v letech 1980–2012 zcela jasně potvrdila koincidenci lupénky, navíc jako první poukázala na závažnost onemocnění, v řadách těžkých psoriatiků byl výrazně větší podíl morbidně obézních jedinců.
To potvrzuje i studie z Norska, kde 14 let sledovali přes 27 000 pacientů – prakticky přímou úměrou se zvyšovalo riziko lupénky od BMI 26, nejmarkantněji u věkové skupiny 30–50 let (middle age onset), zde dosahoval rozdíl v incidenci u obézních až 70 procent. Kouření zvyšovalo riziko lupénky dvojnásobně.
Na veliké studii 87 000 zdravotních sester (striktně ženy), které byly sledovány 14 let, a to stran BMI, alkoholu, kouření a tělesné aktivity, se zjistilo, že u těch, které měly v průměru alespoň 105 minut fyzické aktivity týdně, byla incidence lupénky o 30 procent nižší.
Vztah hmotnosti a tíže onemocnění není prokázán jen u kožní lupénky, ale i u artritidy. Ve Velké Británii proběhla velká studie u 90 000 psoriatiků, týkala se provázanosti hmotnosti a PsA.
Pokud u nemocných během deseti let stouplo BMI z 25 na 30, riziko PsA stouplo o 13 procent, naopak u těch, kteří zhubli z BMI 30 na 25, kleslo riziko o 13 procent, při redukci z BMI 36 na 23 dokonce o 30 procent.
Zčásti je to dobře vysvětleno vyššími koncentracemi leptinu, hormonu tukové tkáně, který upreguluje prozánětlivé cytokiny včetně TNFα. Kombinace psoriáza – těžká obezita – nealkoholická steatóza jater se samozřejmě nabízí jako další.
Incidence nealkoholické steatózy je strmě v nárůstu, a vzhledem k patofyziologické posloupnosti zánět‑> jizvení ‑> fibróza ‑> cirhóza se v roce 2020 pravděpodobně cirhóza NASH dostane na první místo indikací k transplantaci jater.
Diagnóza není snadná, velmi často k ní dojdeme per exclusionem, jistotu poskytuje jen jaterní biopsie, vysokou senzitivitu poskytuje sonografické vyšetření, je tedy dobrým screeningovým nástrojem. NASH má spoustu rizikových faktorů, jmenujme obezitu, metabolický syndrom, inzulinovou rezistenci a chronický zánět (např.
psoriáza). Prospektivní kohortová studie u osob nad 55 let věku zjistila 70% navýšení rizika pro rozvoj NASH u nemocných s lupénkou, navíc čím závažnější forma psoriázy, tím větší bylo jaterní poškození. Optimistické sdělení z této studie je, že léčba etanerceptem po 24 týdnech vedla ke snížení hodnot jaterních testů, inzulinu nalačno, poklesu inzulinové rezistence, poklesu CRP a k prokazatelné redukci jaterní fibrózy!
Dobře kompenzovaná psoriáza sama o sobě není faktorem zvyšujícím riziko srdečního onemocnění, důležitá je úroveň zánětu, protože právě aktivní chronické zánětlivé onemocnění zvyšuje riziko akutní srdeční příhody čtyřnásobně. Dobrá kompenzace lupénky vede k poklesu HDL cholesterolu, stabilizaci aterosklerotických plátů a zlepšení endoteliální funkce cév.