Každoročně v České republice proběhne okolo 110 000
porodů. Perinatální úmrtnost poklesla pod 5 ‰ (promile), což Českou republiku
dlouhodobě řadí mezi země světa s nejnižším počtem úmrtí dětí
v období před porodem a krátce po něm. Pokles hlásí perinatologové také u předčasných porodů, a to na 7,8 %. Rodí se méně dvojčat – 1,4 % ze všech dětí.
V České republice také ubývá porodů císařským řezem, v roce 2017 jich
bylo 24,5 % z celkového počtu porodů,
což je méně než průměrný počet císařských řezů provedených v zemích
Evropské unie. Za rok 2017 bylo nahlášeno odhadem 10 úmrtí žen, které zemřely v
průběhu těhotenství, porodu či šestinedělí.
Data porodnických statistik řadí
naši zemi v oblasti porodnictví mezi nejlepší v Evropě, resp. ve světě.
„České porodnictví i v porovnání s hospodářsky
rozvinutým zahraničím dosahuje
impozantních výsledků, kterými
se můžeme ve světě právem chlubit. Lidé jsou se službami českého porodnictví
většinově velmi spokojeni.
Někdy bývají vynikající výsledky
porodnictví mylně přičítány samovolným, přirozeným procesům. Za těmi úspěchy však stojí tuzemský systém léčebně preventivní péče
a mezioborová spolupráce.
Systém péče o matku a dítě se v České republice
buduje 70 let a je založen na poctivé a velmi obětavé práci primářů porodnic a
jejich týmů. Poskytované služby zdravotní péče jsou absolutně solidární.
Každá
těhotná žena má v ČR jistotu, že se jí v případě komplikací dostane pomoci na
nejvyšší odborné úrovni. Na páteřní síť perinatologických center a center
intermediární péče pro novorozence navazují všechny ostatní porodnice
v zemi,“ vysvětluje vedoucí lékař Perinatologického centra
Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze a krajský perinatolog Středočeského kraje prof. MUDr. Antonín Pařízek,
CSc.
Jak
české porodnictví k takové úrovni došlo? „Máme k dispozici metody pro bezpečné
tlumení bolestí u porodu. Kritické stavy můžeme řešit spolu se specialisty z
jiných oborů. Ale především dokážeme s daleko větším předstihem a výrazně přesněji
říci, které ženě hrozí těhotenské komplikace, případně zda a jak je ohroženo dítě.
Můžeme tak včas předcházet řadě problémů, nebo na ně být alespoň připraveni. Dokážeme
předpovědět, zda bude mít žena vysoký tlak, jestli se u ní rozvine těhotenská
cukrovka či bude-li mít dítě v pořádku genetickou výbavu. Jsme schopni přivádět
na svět děti vážně nemocných maminek.
Dnes rodí ženy po infarktu srdce, mozkové
mrtvici, s poruchami krevní srážlivosti nebo s transplantovanými orgány.
Takové ženy měly dříve problémy i s početím. A když
už otěhotněly, bylo jim v řadě případů doporučováno umělé přerušení těhotenství,“
dodává prof. Pařízek s tím, že porodnictví 21.
století stojí na třech
pilířích – jsou jimi bezpečnost pro matku, bezpečnost pro dítě a spokojenost
nebo také psychosociální prožitek matky. Pro psychosociální pohodu je nutná objektivní
informovanost těhotné, resp.
jejího partnera, úlohu sehrává také prostředí
porodnice, empatie jejího personálu, prostor pro autonomní rozhodování ženy a v případě,
že ji potřebuje, také co nejširší široká nabídka metod pro tlumení porodních bolestí, ale zejména
individuální přístup ke každé ženě.
V současnosti si české ženy v ČR vybírají z více než 90 porodnic,
což sami porodníci považují i s ohledem na evropské podmínky za luxus.
Posun
směrem k pohodě matek
Pozitivní
vývoj porodnictví vnímá také primářka novorozeneckého oddělení Nemocnice
Hořovice MUDr. Milena Dokoupilová. „Po 25 letech v oboru si troufám říct, že
jsem byla u velmi rychlého rozvoje neonatologie v České republice.
V roce 1994 byla
ustanovena třístupňová péče o novorozence, zavedena centralizace předčasných
porodů do Perinatologických center a hranice schopnosti přežití plodu se
snížila na 24. týden těhotenství. Co se zdálo v roce 1994 nemožné – aby dítě v
25.
týdnu těhotenství samo dýchalo nebo bylo časně enterálně krmeno –, bylo v
roce 2014 již úplnou samozřejmostí,“ popisuje primářka Dokoupilová a připomíná,
že oddělení fyziologických novorozenců prakticky po zavedení systému „rooming
in“ v 80.
letech minulého století běželo dlouho nastaveným režimem. Postupně
však byly např. umožněny v porodnicích návštěvy a přítomnost otců u porodu.
„Měli bychom si ale uvědomit, že těhotná žena
není primárně pacientem, není nemocná, je jenom těhotná. Ano, jsou i riziková
těhotenství, neboť matky jsou o něco starší, je více preexistujících
onemocnění, vyšší výskyt vícečetných těhotenství. Předčasně narozených dětí
vyžadujících specializovanou péči se rodí v České republice do 10 %.
Ale
většinu tvoří zdravé ženy, které porodí v termínu. Dnešní moderní matky už
nechtějí být pasivními objekty zájmu, stále častěji vyžadují po lékařích a
sestrách nejrůznější alternativní přístupy, chtějí být vnímány jako partneři.
Mají svá individuální přání a přicházejí i s vlastními porodními plány.
Porod
je pro ně událostí často jednou za život,“ podotýká Milena Dokoupilová.
Vedle
poskytování odborné péče doplněné úsilím o psychosociální pohodu matky čelí ale
obor také řadě laických zjednodušení či dezinformacím. „Vedle pozitiv se v našem porodnictví objevují i negativní vlivy.
Není
jiný lékařský obor, do kterého by tolik zasahovali nekompetentní lidé. Sociální
sítě jsou dnes plné často anonymních názorů, které jejich autoři nebo uživatelé
zaměňují za fakta.
Do porodnictví coby vědeckého oboru lékařství vstupuje
polovzdělanost, povrchnost a dokonce ideologizování,“ dodává prof. Pařízek.
Porody
mimo zdravotnická zařízení
Jednu
z komplikací pro zdravotníky tvoří také porody probíhající mimo
zdravotnická zařízení. Prvními zdravotníky, kteří jsou s rodičkou mimo
porodnici v kontaktu, jsou zdravotničtí záchranáři. „Výzva k výjezdu k
porodu v chodu bývá pro zasahující tým náročná ze dvou důvodů – jednak je to
malá praxe, a tudíž žádná rutina, a za druhé jsou to dva pacienti, za něž
přebíráme zodpovědnost.
Porod je sice fyziologickým dějem, přesto mohou nastat
potenciálně smrtící komplikace ve velmi krátkém časovém horizontu, a to i při
zcela bezrizikovém dosavadním průběhu těhotenství,“ vysvětluje záchranářka ze
Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
Jak
podotýká, problém vzniká už v diagnostice, která je opožděná, protože záchranáři nemají dostatečné
zkušenosti
s vaginálním vyšetřením a hodnocením nálezů, a stran stavu novorozence nemají možnost
monitorovat srdeční ozvy plodu. Komplikace se projevují až zjevnými klinickými
příznaky a zhoršením vitálních funkcí.
MUDr.
Jana Šeblová je také dlouholetou předsedkyní Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, která do svých doporučených postupů zahrnula i
tzv. Telefonicky asistovanou první pomoc (https://www.urgmed.cz/postupy/postupy.htm).
Nově obsahuje i část o telefonicky asistovaném porodu pro operátory a
operátorky tísňové linky. Jde o standardizované instrukce, které operátoři
poskytují, dokud na místo nepřijede tým záchranářů. Kromě odborné zdravotnické
pomoci po telefonu se tím významně sníží stres a nejistota volajících. „Porod v terénu, pokud je výsledkem usmívající se
rodička a zdravý novorozenec, patří k těm veselým, které navíc utkví na
dlouhou dobu v paměti. Pokud však nastanou komplikace či dokonce dojde
k resuscitaci a úmrtí, je to traumatizující zážitek i pro nás. Tím více,
že dnes se nepředpokládá, že by během porodu mohlo k úmrtí matky nebo
dítěte dojít,“ poukazuje na náročné situace záchranářů MUDr. Šeblová.
- Vzdělávají
se lékaři, porodní asistentky i záchranáři - V současné
době mají prakticky všechny zdravotnické záchranné služby zařazené vzdělávací
moduly s pediatrickou tématikou. Vzdělávací střediska školí praktické
nácviky pro vedení porodu, řešení komplikací
a resuscitaci novorozence, a to
často přímo v podmínkách sanitního vozu. „I když je urgentní medicína
spojována s adrenalinem a rizikem, jsem přesvědčena, že obor porodnictví
v tomto ohledu nad námi vede.
Naším úkolem je, abychom se díky nácvikům a
kurzům přesunuli z role porodníků amatérů alespoň do role porodnických‚ first-responderů‘
a byli schopni zvládnout porody v terénu při zachování zdraví rodičky i
dítěte a bez extrémního stresu pro nás zdravotníky,“ říká MUDr. Šeblová.
Na
Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde se ročně
narodí bezmála 5000 dětí, probíhá pre- i postgraduální výuka lékařů, zároveň jsou zde
organizovány výukové kurzy a workshopy jednotlivých subspecializací – a to
nejen pro české, ale i zahraniční porodníky.
„Úkolem
našeho státu by měla být maximální snaha o udržení dosavadních
perinatologických výsledků. Je nutné prohlubovat znalosti a dovednosti lékařů a
porodních asistentek, věnovat se systematické péči vzdělávání těchto odborníků.
Ruku v ruce se zajišťováním odbornosti zdravotnické obce je nutné
investovat do zvelebování českých porodnic. Těhotné ženy, rodičky a čerstvé
matky se pak zde budou lépe cítit a i personálu se bude lépe pracovat,“
podtrhuje prof.
Pařízek.
Nově na gynekologicko-porodnické
klinice v loňském roce absolvovalo prvních 17 porodních asistentek
bakalářského studijního programu Porodní asistentka, který 1. LF UK otevřela v Praze
jako první a jediná veřejná vysoká škola.
„Nároky na vědomosti a
dovednosti porodních asistentek neustále stoupají. Jsou nezastupitelným článkem
týmu, který pečuje o prevenci eventuálně diagnostiku a včasný zásah v průběhu nepravidelností
těhotenství, porodu a šestinedělí,“ vysvětluje prof.
Pařízek, proč je
bakalářské studium porodních asistentek potřebné.
Na klinice se studentky setkávají nejen s fyziologicky probíhajícími
porody, ale i s patologickými stavy v těhotenství a během porodu, se kterými
nemají možnost se na jiných pracovištích seznámit. Přímo v praxi se také
potkávají se svými vyučujícími a snáz pak implementují teoretické znalosti do
praxe.
V rámci praxe si upevňují praktické návyky pod dohledem mentorek –
zkušených porodních asistentek kliniky. Většina z nich na klinice zůstává
i po skončení studia. Kromě porodnické praxe zde mají možnost působit jako
pomocné vědecké síly do významných grantových studií v porodnictví.
Jedná se
zejména o predikci a prevenci předčasného porodu a o včasnou diagnostiku diabetu v
těhotenství.
PRAGUE
QUiPP Study – nový nástroj pro predikci předčasného
porodu
Jedním
z nejzávažnějších porodnických problémů v hospodářsky rozvinutém světě je
předčasný porod.
Čím dříve se dítě narodí před plánovaným termínem porodu, tím
je u něho vyšší riziko onemocnění plic a trávicího traktu, tím častěji se
vyskytuje mozková obrna, epilepsie, zhoršená kvalita zraku a sluchu, tím vyšší
je riziko vzniku poruch psychického vývoje dítěte.
Přes velké pokroky v porodnictví
je během posledních 50 let frekvence předčasných porodů téměř neměnná. V ČR
se předčasně narodí okolo 8 % dětí, tzn. okolo 9000 dětí každý rok. Proto je cílem
lékařů včasná identifikace žen, u kterých předčasný porod hrozí.
Přední
čeští odborníci z Gynekologicko-porodnické kliniky 1.
LF UK a VFN
v Praze řeší nyní problematiku předčasných porodů ve spolupráci
s Ústavem zdravotních informací a statistiky ČR (ÚZIS) a Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky
za finanční podpory Evropské Unie. Lékaři přicházejí s pilotní studií,
jejíž úspěch bude znamenat zavedení screeningového programu pro všechny těhotné
ženy v ČR.
„Jedná se o predikci předčasného porodu. Lékaři budou
s jistou mírou pravděpodobnosti moci předpovědět, zda těhotná žena
předčasně porodí, či nikoliv, a jaký bude benefit pro její miminko i jí
samotnou. Jde o screeningový program pro ženy, které čekají jedno dítě a mají vysoké
riziko spontánního předčasného porodu.
Půjde především o ženy se zatíženou
porodnickou anamnézou, které měly předchozí předčasný porod nebo potrat ve
druhém trimestru těhotenství a/nebo mají zkrácené děložní hrdlo pod 25 mm (UZ
cervikometrie). Do studie vstupují ženy po vyhodnocení fetálního fibronektinu
cervikovaginálního sekretu (dle QUiPP Study, Watson et al. 2017).
V PRAGUE
QUiPP Study bude stávající predikční model rozšířen o biochemické vyšetření
steroidního metabolomu, imunologických parametrů a vaginálního mikrobiomu,“ vysvětluje prof. Pařízek s tím, že jde o
celostátní projekt.
Pokud má žena za sebou předčasný porod a je na začátku
dalšího těhotenství, může se objednat na speciální vyšetření do
Perinatologického centra porodnice „U Apolináře“ v Praze. Kontakt lze
nalézt na www.predcasnyporod.eu.
Také
porodníci vítají současné vládní rozhodnutí o navýšení finančních prostředků
pro lékařské fakulty.
„Prostředky pomohou k rozšíření počtu studentů
medicíny, studia porodních asistentek a zejména k řešení
současného závažného nedostatku
jejich vysokoškolských učitelů.
To je jediná cesta jak udržet české lékařství,
resp. porodnictví v naší zemi na potřebné úrovni s nejvyšší možnou
kvalitou,“ uzavírá prof. Pařízek.
Na všechny výše uvedené i další otázky odpovídali a s Vámi diskutovali:
„Porodnictví je
nejdůležitější preventivní složkou lékařství. Zachovává zdraví matkám při
jejich generačním úkolu a životy dětí, které vstupují do svého života.
Porodnictví je tak základ pro každý národ a stát.“ prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí
lékař Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
„Spokojení
rodiče a zdravá miminka by měli být nejdůležitějším cílem péče na
porodnicích. Péče o novorozence je pro mě srdeční záležitostí.“ MUDr. Milena Dokoupilová, primářka novorozeneckého oddělení Nemocnice Hořovice „I když je urgentní medicína
spojována s adrenalinem a rizikem, jsem přesvědčena, že obor porodnictví
v tomto ohledu nad námi vede.“
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje
„Medicína a ošetřovatelství jsou fascinující,
jde o život. Pro porodnictví a porodní asistenci to platí dvojnásob.“porodní asistentka Nika Daňková, Gynekologicko-porodnická
klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Porod císařským řezem je stále hojnější. V řadě zemí zbytečně, upozorňují lékaři
V roce 2015 se v patnácti zemích, mezi nimiž je například Brazílie, Egypt, Turecko nebo Mexiko, císařský řez uplatnil u víc než 40 procent porodů, oproti tomu v západní a střední Africe to byla pouhá čtyři procenta,„ poukázal Boerma.
Státy, kde přišlo v roce 2015 na svět císařským řezem minimálně 15 procent dětí, většinou vykazovaly vyšší úroveň socioekonomického rozvoje, urbanizace a vzdělanosti u žen.
Studie se opírá o data Světové zdravotnické organizace a Dětského fondu Organizace spojených národů, která popisují trendy u živě narozených dětí ve 169 zemích světa.
Na základě získaných dat pak tým profesora Boerma došel k závěru, že vůbec největší podíl císařských řezů lékaři provedli v roce 2014 v Dominikánské republice, téměř 60 procent dětí. Naopak nejmenší podíl takových porodů autoři zaznamenali v roce 2010 v Jižním Súdánu, a to 0,6 procenta.
Studie má ale podle autorů určité limity. Jedním z nich je například to, že se jim nepodařilo získat data, která by zahrnula všechny země, nebo to, že se některé informace opírají o vlastní zprávy rozvojových zemí, které nemusí být zcela spolehlivé.
Někde císařský řez ještě stále není dostupný
“Císařský řez není dostupný v řadě rozvojových zemí, a to především pro chudé ženy,„ poukázal Boerma se svými kolegy ve své dřívější práci. V rozvojových zemích přitom bohaté ženy podstupují císařský řez víc než pětkrát častěji než ty z chudších poměrů.
“To je částečně způsobené tím, že chudé ženy častěji rodí doma, a i když se dostanou do zdravotnického zařízení, tak je pořád 2,5krát méně pravděpodobné, že porodí tímto způsobem,„ shrnul Boerma.
Fakta
- První císařský řez v historii, při němž přežila matka i dítě, byl proveden roku 1337 v Praze. Porod se uskutečnil na dvoře českého krále Jana Lucemburského, rodičkou byla jeho manželka Beatrix Bourbonská a dítětem Václav, nevlastní bratr Karla IV.
Podle autorů studie je přitom velmi důležité, aby byl císařský řez dostupný pro všechny ženy. Někdy totiž tato operace může zahraňovat lidské životy.
WHO varuje před operacemi v případech, kdy to není nutné
Nárůst počtu císařských řezů ale souběžně lékaře zneklidňuje. Stále častěji ho totiž postupují ženy i v případech, kdy to není nutné. Operace přitom s sebou nese riziko vzniknu infekce a silného poporodního krvácení.
Nárůstu porodů císařským řezem si všímá také Světová zdravotnická organizace, která nedávno publikovala nové pokyny, v nichž nabádá k redukci používání císařských řezů v případech, kdy to není nutné.
“Je klíčové, aby ženy, které císařský řez potřebují, mohly tuto potenciálně život zachraňující proceduru absolvovat, pokud to ale není nutné, tak bychom se těmto zákrokům měli vyvarovat,„ uvedla Ana Pilar Betranová ze Světové zdravotnické organizace.
Česko zasáhla epidemie císařských řezů, jsou výnosnější a rychlé. Narodí se tak čtvrtina dětí
Za posledních pětadvacet let se více než trojnásobně zvýšil podíl porodů, při kterých děti v českých porodnicích přišly na svět císařským řezem. Česko v nasazení těchto operačních zákroků rychle dohnalo západoevropské země, které se ovšem vysoký podíl „císařů“ snaží redukovat. S opožděním se tento trend přenáší i do tuzemských porodních sálů. Ale jen některých.
Tam, kde rádi řežou, vždy najdou argumenty proč. Tím hlavním je věk rodiček. První potomky mají stále starší ženy, což samo o sobě zvyšuje rizika pro ně i pro dítě. Statistika ale ukazuje, že frekvence operací významně vzrostla i u mladších matek.
Někdy se císařské řezy dělají na jejich přání. Důvody ale mohou být i pragmatičtější. Lékaři k nim přistupují kvůli obavám z přibývajících žalob.
Je tu i finanční stránka věci: za císařský řez porodnice dostane od zdravotní pojišťovny přibližně dvakrát tolik peněz než za klasický porod. Vše navíc proběhne rychle, novorozenec je na světě maximálně za hodinu.
Kdežto při spontánním porodu rodička dlouhé hodiny i desítky hodin „zaclání“ na sále, a ještě ke všemu „trpí“ ekonomika zdravotnického zařízení.
Podíl operačních porodů stoupá nejen u žen nad 35 let. U rodiček ve věku 20 až 24 let vzrostl téměř dvojnásobně oproti roku 2000.
Že je to cynismus? Jenže něco na tom asi bude. Jak jinak si vysvětlit velké rozdíly v četnosti císařských řezů mezi porodnicemi. Ty osvícené bojují za každý normální porod. Počet „císařů“ je vizitkou úrovně porodnictví. A tady platí čím méně, tím lépe.
Čína, která se snaží svět oslňovat svými investicemi, v tomto rozhodně není vzorem. Donedávna uplatňovala politiku jednoho dítěte, takže důsledky pro druhý porod nemusely nikoho zajímat. I proto císařským řezem rodí více než padesát procent Číňanek.
Jaká je hlavní přednost císařského řezu? V pátek dopoledne je děcko na světě a víkend máte volný, jak to dělají nasmlouvaní lékaři, kteří si nechají platit za přítomnost u porodu.
S takovou zkušeností se podělila na „maminkovském“ webu, kde se porody probírají horem dolem, jedna z diskutujících. Ženy si tu doporučují, kam jít rodit, pokud preferují přirozený příchod svého potomka na svět. Nebo kde dělají císařský řez na přání.
A také kde rodičky řežou, aniž by to bylo nutné. I to je důvod, proč se každé čtvrté dítě v Česku narodí „císařem“.
Není to zdravý trend. Císařský řez vystavuje rizikům matku i dítě, které si může nést celoživotní zdravotní následky. Zvyšuje také náklady na zdravotní péči. Pro nemocnice znamenají příjmy za porody stabilní přítok peněz. Finančně výhodnější jsou operace, pokud se na věc pohlíží jako na porodnický byznys.
Za klasický porod dostane nemocnice úhradu v průměru 28 tisíc korun, za císařský řez více než dvojnásobek − v průměru 62 tisíc korun. Jsou s ním spojené vyšší náklady. Na druhé straně je faktem, že císařský řez se plánuje na konkrétní hodinu, lékaři i další personál nemusí na narození dítěte čekat dlouhé hodiny.
Že by na těchto nejčastějších operacích chtěly nemocnice vydělávat, stěží někdo přizná. Sami porodníci na platu přímo nepoznají, jestli operují, nebo ne. Pravým důvodem, proč lékaři ve stále větší míře přistupují k operačním porodům, bude spíše obava ze žalob. V posledních letech jich v celém zdravotnictví přibývá a v tomto oboru obzvlášť.
Apel porodníků
Až sedmkrát častější výskyt časných dechových obtíží, vliv na imunitní systém, vyšší riziko astmatu, cukrovky, obezity a dalších obtíží. To jsou možné důsledky pro dítě, které přijde na svět císařským řezem.
Pooperační komplikace hrozí také matce.
Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků v reakci na nárůst počtu císařských řezů vydalo poučení určené zejména pro rodičky a páry, které kvůli obavám z bolesti či strachu o dítě v průběhu porodu zvažují císařský řez.
V „Informaci o možných důsledcích porodu císařským řezem na zdraví ženy a dítěte“ shrnuje profesní sdružení současné znalosti, podložené dlouhodobými zahraničními výzkumy.
„I přes značný nárůst počtu císařských řezů zůstává výskyt závažného poškození mozku během porodu stále stejný – asi dva případy na tisíc živě narozených dětí –, neboť drtivá většina případů dětské mozkové obrny u donošených dětí vzniká v předporodním období nebo z jiných příčin,“ uvádí odborné sdružení v instrukci pro rodiče.
Připomíná, že podle Světové zdravotnické organizace (WHO) nepřináší rozšíření těchto porodů nad doporučovanou hranici 15 procent žádné zásadní zlepšení výsledků poporodní péče. Právě naopak, v některých případech může vést ke zvýšenému riziku pro matku i dítě.
Definitivní doporučení, který způsob porodu zvolit, by měli poskytnout zdravotníci v porodnici, konstatuje sdružení porodníků. Císařské řezy nezatracuje: „Pokud jsou přítomny lékařské indikace k operačnímu porodu, pak jsou vždy rizika vyvážena přínosem této operace.
„
- Rizika, o kterých se moc nemluví
- Pro děti porozené císařským řezem
- – až sedmkrát častější výskyt časných dechových obtíží,– vyšší riziko výskytu nemocí spojených s poruchou slizniční imunity,– celoživotně zvýšené riziko astmatu, cukrovky, obezity, opakovaných hospitalizací pro onemocnění zažívacího traktu,– častější výskyt poruch tolerance složek stravy,– vyšší nemocnost a vyšší počet chronického užívání léků už od 6–7 let,
- – vyšší riziko úmrtí do věku 21 let.
- Pro rodičku
- – až čtyřikrát vyšší riziko komplikací v porovnání s přirozeným porodem,– hrozí zejména vyšší krevní ztráta, poranění orgánů v dutině břišní, nejčastěji močového měchýře,– po operaci možný rozvoj infekce v dutině děložní nebo operační ráně, která si může vyžádat podání antibiotik, ojediněle i opakovanou operaci,
- – následně až o 10 procent nižší plodnost a nižší schopnost donosit zdravé dítě.
- Zdroj: Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků
Prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ladislav Friedrich je přesvědčen, že nějaké „patologické“ chování v systému bude. „Je málo pravděpodobné, že za velmi rozdílné počty císařských řezů na jednotlivých pracovištích by mohl výhradně objektivní průběh porodu a zdravotní stav. Laťku rozhodování mají v jednotlivých zařízeních nastavenou různě,“ říká Friedrich.
Bez operace to v řadě případů skutečně nejde. Někteří porodníci ale volí císařský řez preventivně a ženám ho bezdůvodně doporučují.
Nebo ochotně vycházejí vstříc přání matky, která chce porod bez bolesti prospat, aniž by byla vždy dostatečně schopná zvážit možná rizika. Výsledkem je epidemie „císařů“.
Vyspělejší svět proti ní bojuje, Česko ho mezitím dohnalo. Za posledních 25 let se tu podíl císařských řezů ztrojnásobil, a dostihli jsme tak Západ.
Znepokojivý nárůst těchto operací zachvátil celý svět. Do extrémních rozměrů se císařské řezy rozšířily v Americe. V USA se takto narodí každé třetí dítě, v Jižní Americe skoro každé druhé.
A podobně je na tom Čína, která kopíruje vše západní. Tamním porodníkům nahrávají i čínští vědci. Přišli se studií, že agresivitu dětí může vyvolávat stresující porod.
Tvrdí, že nejnižší riziko je u dětí narozených císařským řezem.
Celosvětový průměr představoval v roce 2014, což je poslední dostupná statistika, 19,1 procenta. Před čtyřiadvaceti lety to bylo 6,7 procenta ze všech porodů.
Strmý růst nastal zejména v méně rozvinutých regionech, kde podíl stoupl z 6,3 na 20,9 procenta. Ve vyspělých zemích se míra císařských řezů zvýšila z 14,5 na 27,2 procenta.
Rekordy láme Brazílie, proslulá kultem těla. Ve velkoměstech takto rodí až 90 procent Brazilek.
Více, než je zdrávo
Ústav pro péči o matku a dítě v pražském Podolí má mezi laickou veřejností obecně dobrý zvuk. Za rok se tu narodí více než pět tisíc dětí. S frekvencí císařských řezů − předloňských bezmála 39 procent − je Podolí v čele žebříčku mezi největšími porodnicemi v tuzemsku.
Zástupce ředitele podolského ústavu Ladislav Krofta vyvolal nedávno rozruch svými slovy, že být ženou, vybral by si operaci místo přirozeného porodu. „Císařský řez bude pro určitou skupinu těhotných metodou první volby. A my bychom měli respektovat jejich názor a dát jim možnost si vybrat,“ uvedl doktor Krofta v rozhovoru v Lidových novinách.
Týdeník Ekonom s ním chtěl na toto téma mluvit, ale ani k zaslaným dotazům se lékař nevyjádřil.
České porodníky trápí vysoký věk prvorodiček a stoupající počet žen v rizikovém těhotenství
Každoročně v České republice proběhne okolo 110 tisíc porodů, které jsou vedené v 93 porodnicích. Perinatální úmrtnost poklesla pod pět promile, což Českou republiku dlouhodobě řadí mezi země světa s nejnižším počtem úmrtí dětí v období před porodem a krátce po něm.
Pokles hlásí perinatologové i u předčasných porodů, a to na 7,8 procent. Rodí se i méně dvojčat – 1,4 % ze všech dětí.
V České republice také ubývá porodů císařským řezem, v roce 2017 jich bylo 24,5 procent z celkového počtu porodů, což je méně než průměrný počet císařských řezů provedených v zemích Evropské unie.
Za rok 2017 bylo nahlášeno deset úmrtí žen, které zemřely v průběhu těhotenství, porodu či šestinedělí. „Data porodnických statistik řadí naši zemi v oblasti porodnictví mezi nejlepší v Evropě, respektive ve světě,“ vypočetl profesor Antonín Pařízek.
Negativní věcí ovšem je, že se zvyšuje věk rodiček, zvláště prvorodiček.
„V současné době máme v České republice jeden ohromný problém z hlediska perinatologie a porodnictví vůbec. Spočívá v tom, že u nás rodí čím dále více starší ženy. Je to problém už proto, že s věkem ženy se objevují nejrůznější civilizační choroby jako je vysoký krevní tlak, diabetes apod., a tyto ženy se tak častěji stávají rizikovými.
Jinak řečeno nám stoupá skupina žen v naší zemi, které jsou v rizikovém těhotenství a naopak nám klesá počet žen v množině fyziologických těhotenství. Jen v Praze je věkový průměr prvorodiček okolo 34 let. Biologii ale neutečeme.
Ideální věk pro první miminko je okolo 24 a 25 let, takže my jsme zhruba o deset let dále,“ zdůraznil Pařízek, jenž je zároveň krajským perinatologem Středočeského kraje.
Starším rodičkám navíc musí porodníci až třikrát častěji ukončovat porod císařským řezem. „Aby se rána zahojila, k tomu je ale třeba dva roky, a když žena chce mít další miminko, tak se pak dostává do věku téměř ke čtyřicítce,“ řekl dále Pařízek.
„Klesá nám sice morbidita těhotných, ale zároveň s tím klesá počet možností, že ty ženy budou mít další děti,“ vyzdvihl. Naše země podle něj přitom potřebuje mít vyšší porodnost, která je dnes na úrovni 1,63, ovšem je potřeba ji dostat na 2,1.
Snížení porodnosti pod hranici prosté reprodukce znamená, že se nerodí tolik dětí nutných k tomu, aby se zachoval početní stav obyvatelstva.
Kdyby se však rodilo 2,1 dítěte na jednu ženu, tak by se v budoucnu zachovala rovnováha v tom, aby byli lidé v produktivním věku schopní postarat se jak o seniory, tak i o děti.
Navíc se lidé dožívají vyššího věku než v minulosti, a proto při nízké porodnosti populace stárne.
„Starší ženy – rodičky si neuvědomují, že jejich věk znamená, že pak ani samotný porod není úplně fyziologický, navíc ještě když je tam přidružené nějaké chronické onemocnění,“ přidala svůj názor v diskuzi MEDialogy porodní asistentka Nika Daňková z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Domácí porody? Neumíraly by promile, ale procenta!
Dalším závažným problémem, které české porodníky trápí, jsou tzv. domácí porody a alternativní porody, která média někdy dle Pařízka „přiživují nesmyslnou rétorikou“, ovšem málokdy se zdůrazňuje, že jde v tomto případě o velké ohrožení pro matku.
Pařízek má dokonce za to, že kdybychom dali volnost vzniku tzv. porodních domů, a také čím dál větší počet maminek by rodilo doma, pak by již neumíraly promile, ale procenta.
„Náš sedmdesát let tvořený systém není třeba výrazně měnit,“ nastínil svou úvahu v tomto směru Pařízek.
Prvními zdravotníky, kteří jsou s rodičkou mimo porodnici v kontaktu, jsou zdravotničtí záchranáři.
„Výzva k výjezdu k porodu v chodu bývá pro zasahující tým náročná ze dvou důvodů – jednak je to malá praxe, a tudíž žádná rutina, a za druhé jsou to dva pacienti, za něž přebíráme zodpovědnost.
Porod je sice fyziologickým dějem, přesto mohou nastat potenciálně smrtící komplikace ve velmi krátkém časovém horizontu, a to i při zcela bezrizikovém dosavadním průběhu těhotenství,“ vysvětlila k tomu záchranářka ze Zdravotnické záchranné služby Středočeského kraje Jana Šeblová.
Podle ní často problém vzniká už v diagnostice, která je opožděná, protože záchranáři nemají dostatečné zkušenosti s vaginálním vyšetřením a hodnocením nálezů a u novorozence nemají možnost monitorovat srdeční ozvy plodu.
„Komplikace se projevují až zjevnými klinickými příznaky a zhoršením vitálních funkcí,“ vysvětlila Šeblová.
Kolik porodů v ČR neproběhne ve zdravotnickém zařízení?
Podle porodníků se přitom vůbec neví, kolik přesně se vyskytuje komplikací při domácích porodech. V České republice totiž neexistují přesné a spolehlivé statistické údaje ani o počtu a průběhu, a už vůbec ne o výskytu komplikací u domácích porodů. Pouze se odhaduje, že doma se plánovaně narodí kolem 0,5 až jednoho procenta dětí ročně.
„Přesná data nikdo neví, protože když porod neproběhne v porodnickém zařízení, tak se nám rozpadne na dvě skupiny žen.
Za prvé to jsou ženy, u nichž nastane překotná děložní činnost, tedy překotný porod a tady se nedá nic dělat, je to mimořádná situace, a pak jsou ženy, které si úmyslně naplánují porod v domácím prostředí respektive mimo porodnické zařízení.
Pořád se o tom mluví a denně se v médiích objevují články o plánovaném domácím porodu a my přesně nevíme, jestli jich je 400 nebo 800. Je to ale určitě pod jedno procento.
Závažný problém je ale v tom, že vůbec k tomu nemáme registraci, neboť porodní asistentky, které vedou porody doma jako placenou službu, k tomu nevedou žádnou dokumentaci,“ uvedl Pařízek. Podle něj ale musíme pamatovat na to, že až 35 procent porodů, které začnou dobře, se později zkomplikují. Porod vedený asistentkou proto musí mít vždy na dosah lékaře.
Sběr údajů o novorozenci a jeho matce provádí Český statistický úřad přes matriky a dále i Ústav zdravotnických informací a statistiky přes hlásící zdravotnická zařízení. Databázi perinatologických dat každoročně organizuje také Sekce perinatální a fetomaternální medicíny České gynekologicko- porodnické společnosti.
Systematickým plošným sběrem dat o porodech mimo zdravotnické zařízení se však dosud žádná státní ani nevládní instituce v ČR nezabývala, uvádí odborná práce „Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018“, na jejímž vzniku se podílelo kromě gynekologicko-porodnického oddělení VFN Praha ještě i gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice v Liberci.
Sanitní vozy vždy dorazí s určitou časovou prodlevou…
Lékaři ale uvádějí, že přibližně deset procent všech porodů v ČR vyžaduje ve svém průběhu nějakou lékařskou intervenci a až čtyři procenta dětí vyžadují po porodu resuscitaci.
„Po přerušení kyslíku do těla plodu, nejčastěji jako důsledku nepředvídatelné pupečníkové komplikace či odloučení placenty, může dojít již po sedmé minutě k nevratnému poškození mozku plodu. Při masivním krvácení rodičky je samozřejmě taktéž rozhodujícím kritériem čas.
Proto je iluzorní spoléhat se na zásah rychlé záchranné služby a následně na vyřešení kritické situace po převozu do zdravotnického zařízení,“ uvedla k tomu záchranářka Jana Šeblová. Její slova potvrdil i profesor Antonín Pařízek.
Zvláště prý když jde o akutní stav vyžadující například císařský řez, tak po dlouhých minutách, než se matka dostane z domu na operační sál, už leckdy může být hodně pozdě.
„Nejčastěji je definována hypoxie a asfyxie dítěte. Když si maminka rodící doma zavolá záchrannou službu, tak může říci, že krvácí, ale nepozná, že její dítě má problém s nedostatkem kyslíku a že se utahuje pupečník,“ poznamenal k tomu Pařízek.
(Hypoxie je nedostatečné zásobení organismu nebo jednotlivých tkání kyslíkem, způsobené snížením tenze kyslíku v arteriální krvi.
Perinátální asfyxie je přerušení dodávky kyslíku do organismu, kterým vzniká hypoxémie (pokles pO2) a hyperkapnie (vzestup pCO2) a metabolická acidóza.
Může přejít v ischémii neboli přerušení dodávky všech substrátů do tkání a orgánů a způsobit kompletní zástavu cirkulace, pozn. red.)
„Mezi komplikace, které se nedají poznat, patří opravdu tíseň plodu. Nemáme na to žádné monitory a řešíme jen to, co se manifestuje klinicky a to už bývá velmi pozdě,“ připojila Šeblová.
Problémem je podle ní také poporodní krvácení, které může být způsobeno mnoha faktory.
„Když je to porodní trauma, to jsme ještě schopni ošetřit a zastavit, ale poporodní krvácení z atonické dělohy může skončit velmi fatálně,“ dodala.
Ani zkušená porodní asistentka nemůže akutní situaci zvládnout
Porodní asistentka Nika Daňková resuscitaci novorozence viděla osobně prý nespočetněkrát a několikrát ji i prováděla. Neumí si však představit, že by v domácím prostředí ona sama byla schopná takovou pomoc novorozenci poskytnout.
„Protože pokud se tato situace děje na porodním sále, tak mám v zádech své další kolegyně, které volají akutně pediatry, neonatology, dětské sestry a další odborníky a v pár vteřinách jsou schopni dítěti pomoci.
Neumím si ale představit, že bych takto kvalitně dokázala pomoci dítěti sama v obýváku,“ řekla.
Ve studii „Plánovaný domácí porod – Česká republika 2018“ se k tomu mimo jiné píše: „Plánované domácí porody jsou dnes v České republice předmětem řady odborných, právních i etických diskusí. Studie zahrnuje také rešerše zahraničních studií, které popisují vliv plánovaných domácích porodů na mateřskou a perinatální mortalitu a morbiditu.
V České republice není zakotven odborný organizační a právní rámec pro vedení domácích porodů a neexistují ani přesné a spolehlivé statistické údaje o jejich počtu, průběhu či výskytu komplikací. Panuje zde ale jednoznačný konsenzus všech dotčených odborných společností organizovaných v České lékařské společnosti J. E. Purkyně, které domácí porody nepodporují a nedoporučují.
Přesto existuje minoritní procento žen, které preferuje porod doma.“
Porodní domy versus centra porodní asistence
Letos bylo v pražské Nemocnici Na Bulovce otevřeno první centrum porodní asistence, kde porody vedou pouze porodní asistentky.
Další podobná se plánují vybudovat v nemocnicích v Krči a porodnici u Apolináře spadající pod Všeobecnou fakultní nemocnici.
Premiér Andrej Babiš v nedávné diskusi organizované Radou vlády pro rovnost mužů a žen řekl, že na žádný z projektů zatím nejsou peníze.
Na téže diskusi se také probíralo zřizování porodních domů. Rada vlády k nim loni předložila návrh usnadňující jejich zřizování. Oficiálně porodní domy legislativa jako místo pro nekomplikované porody pod dohledem porodních asistentek povoluje od roku 2012.
Vzniku ale podle jejich zastánců brání příliš přísné podmínky. Musí mít například vlastní porodní sál jako v nemocnici, lékaře porodníka připraveného zasáhnout do pěti minut a možnost převést rodičku na sál do nemocnice za 15 minut.
Na rozdíl od center porodní asistence, která mají lékaře „za dveřmi“, protože stojí uvnitř areálu porodnice.
Názory na porodní domy se různí, proti jsou hlavně lékaři.
„Představte si situaci, že když někdo rodí v domečku na Jižním městě, který si říká porodní dům a nejsou tam přístroje na detekci hrozícího nedostatku kyslíku, tedy hypoxie, a najednou porodní asistentka vyhodnotí, že dítěti není dobře. Pak jde o minuty.
Než se zavolá záchranka, je to deset minut, než se vyhodnotí, že převoz je nutný, tak jde o další cenné minuty a nakonec získáme dobu 45 minut, jenže to dítě by za tu dobu bylo už sedmkrát mrtvé. Má vůbec smysl dělat porodní domy v naší zemi, když máme tak velkou nabídku porodnic? Toto není cesta.
Porod doma a v porodním domě je pro nás téměř to samé,“ poznamenal profesor Pařízek.
Vybudování centra porodní asistence u Apolináře naopak vítá. Projekt je podle jeho slov na papíře již osm let, ale nyní je zapotřebí sehnat pro jeho vznik 150 miliónů korun.
„Ministerstvo zdravotnictví se přiklání k tomu, že je třeba napřed zajistit bezpečnost matky a dítěte a pokud mají vznikat centra porodní asistence, tak mají vznikat v rámci nemocnic a v rámci porodnic tak, aby byly odděleny stavebně, aby byly nezávislé na zbytku porodnice a aby se rodička v tomto centru cítila v pohodlí a měla tam i individuální přístup porodní asistentky, kterou si zvolí a která ji provází v době porodu a vede i porod samostatně. Na druhou stranu má být vždy v dosahu lékař, který zasáhne, pokud dojde k nějaké hypoxii anebo jiné komplikaci, kterou není možné předvídat,“ řekl nedávno pro Zdravotnický deník ministr zdravotnictví Adam Vojtěch s tím, že resort ale zatím nijak výrazně nepodporuje vznik samostatných porodních domů. (Více zde.)
„V případě porodních domů by lékař nebyl nablízku, a ten čas, který by trval do chvíle, než by rychlá záchranná služba dítě převezla, by byl pro dítě fatální,“ vysvětlil.
Projekty na centra porodní asistence v Thomayerově nemocnici a u Apolináře jsou podle Vojtěcha skutečně prozatím jen „na papíře“. Ovšem pokud budou peníze, tak do dvou let by se mohlo začít s výstavbou obou center.
PRAGUE QUiPP Study – nový nástroj pro predikci předčasného porodu
Jedním z nejzávažnějších porodnických problémů je předčasný porod. Jejich problematiku nyní řeší odborníci z Gynekologicko-porodnické kliniky 1.
LF UK a VFN v Praze ve spolupráci s Ústavem zdravotních informací a statistiky ČR (ÚZIS) a Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky za finanční podpory Evropské Unie.
Lékaři přicházejí s pilotní studií, jejíž úspěch bude znamenat zavedení screeningového programu pro všechny těhotné ženy v ČR.
„Jedná se o predikci předčasného porodu. Lékaři budou s jistou mírou pravděpodobnosti moci předpovědět, zda těhotná žena předčasně porodí, či nikoliv, a jaký bude benefit pro její miminko i jí samotnou.
Jde o screeningový program pro ženy, které čekají jedno dítě a mají vysoké riziko spontánního předčasného porodu.
Půjde především o ženy se zatíženou porodnickou anamnézou, které měly předchozí předčasný porod nebo potrat ve druhém trimestru těhotenství anebo mají zkrácené děložní hrdlo pod 25 mm (UZ cervikometrie),“ informoval v této souvislosti profesor Pařízek.
Jde o celostátní projekt a pokud má žena za sebou předčasný porod a je na začátku dalšího těhotenství, může se objednat na speciální vyšetření do Perinatologického centra porodnice „U Apolináře“ v Praze. Kontakt lze nalézt na www.predcasnyporod.eu.
Čím dříve se dítě narodí před plánovaným termínem porodu, tím je u něho vyšší riziko onemocnění plic a trávicího traktu, častěji se u něj vyskytuje mozková obrna, epilepsie, zhoršená kvalita zraku a sluchu a také má riziko vzniku poruch psychického vývoje. Přes velké pokroky v porodnictví je během posledních padesáti let frekvence předčasných porodů téměř neměnná. V ČR se předčasně narodí okolo osmi procent dětí, což je okolo devíti tisíc dětí každý rok.
Olga Böhmová