Věkem podmíněná makulární degenerace je poměrně časté onemocnění, které postihuje prostřední část zorného pole. Nejčastěji se vyskytuje u lidí ve věku 50 – 60 let. Nezpůsobuje úplné oslepnutí, ale má velmi negativní dopady na kvalitu života, protože ztěžuje provádění běžných každodenních činností, jako je například četba, sledování televize, řízení motorových vozidel nebo rozpoznávání obličejů.
Bez správné a rychlé léčby se váš zrak může stále zhoršovat. Zhoršování zraku může být postupné a trvat několik let (suchá věkem podmíněná makulární degenerace) nebo naopak rychlé, kdy trvá jen několik týdnů nebo měsíců (vlhká věkem podmíněná makulární degenerace).
Přesná příčina věkem podmíněné makulární degenerace není známá, ale vyšší riziko onemocnění mají kuřáci, osoby s vysokým krevním tlakem či nadváhou a také osoby, v jejichž rodině se toto onemocnění vyskytuje.
Příznaky věkem podmíněné makulární degenerace
Prvním příznakem věkem podmíněné makulární degenerace je rozmazané nebo rozostřené vidění. Často také pacienti přichází s tím, že mají deformované vidění, tedy, že vidí deformovaný obraz ve střední části zorného pole.
V pokročilejším stadiu pak dochází k úplnému výpadku vidění ve střední části zorného pole (viz. obrázek).
Příznaky věkem podmíněné makulární degenerace
Mezi další příznaky věkem podmíněné makulární degenerace patří:
- Vnímání rovných čar jako zakroucených nebo vlnkovatých
- Okolní předměty se zdají menší než ve skutečnosti jsou
- Barvy vidíte méně zřetelně než ve skutečnosti jsou
- Zrakové halucinace (vidění věcí, které ve skutečnosti v zorném poli nejsou)
Věkem podmíněná makulární degenerace není bolestivá a neovlivňuje vzhled vašich očí.
Kdy navštívit očního lékaře?
Pokud máte výše uvedené potíže, navštivte co nejdříve svého očního lékaře.
Stejně tak byste měli zajíst k lékaři vždy, pokud:
- Se vám náhle zhorší zrak
- Máte pocit, že vidíte před očima stíny nebo máte zamlžené vidění
- Bolí vás oči nebo jsou podrážděné a červené
To sice nejsou přímo příznaky věkem podmíněné makulární degenerace, ale jedná se o možné projevy závažnějších chorob, které je nutné okamžitě začít léčit.
Diagnostika věkem podmíněné makulární degenerace
Na věkem podmíněnou makulární degeneraci existuje jednoduchý test, takzvaná Amslerova mřížka.
Můžete si to vyzkoušet i sami. Stačí se zadívat na mřížku níže a pokud se vám čáry zdají zvlněné nebo zdeformované, máte s nejvyšší pravděpodobností věkem podmíněnou makulární degeneraci.
Amslerova mřížka
Kromě Amslerovy mřížky provede oční lékař další vyšetření, jako jsou kontrola zraku a vyšetření očního pozadí.
Před některými vyšetřeními vám do oka nakape speciální kapky, které mu umožní lépe vidět jednotlivé části oka. Tyto kapky ale mohou způsobit rozostření vidění až na několik hodin.
Po dobu, kdy rozostřené vidění po vyšetření přetrvává (zhruba 4 – 6 hodin) nesmíte řídit motorové vozidlo.
Pokud lékař při vyšetření zjistí, že byste mohli mít věkem podmíněnou makulární degeneraci, doporučí vám vhodnouléčbu.
Protože při návštěvě lékaře si často nebudete pamatovat vše co vám doktor říká, nebojte se ptát se. Klidně si napište otázky, které vás napadnou na papír a požádejte lékaře při další návštěvě, aby vám vše vysvětlil.
Léčba věkem podmíněné makulární degenerace
Léčba věkem podmíněné makulární degenerace závisí na konkrétní formě onemocnění. Obecně existují dvě formy, a to takzvaná suchá a vlhká věkem podmíněná makulární degenerace.
Způsob léčby se podstatně liší.
Suchá věkem podmíněná makulární degenerace
Na suchou makulární degeneraci neexistuje žádný konkrétní způsob léčby a snažíme se jen zmírnit dopady onemocnění na každodenní život. Praktické tipy najdete v odstavci „Život s věkem podmíněnou makulární degenerací“ níže.
Vlhká věkem podmíněná makulární degenerace
Léčba vlhké věkem podmíněné makulární degenerace spočívá nejčastěji v pravidelných nitroočních injekcích. Někdy se používá ještě léčba světlem (fotodynamická terapie). Smyslem léčby je zastavit zhoršování zraku.
- Nitrooční injekce
- Velmi účinnou léčbou vlhké makulární degenerace je aplikace Anti-VEGF preparátů (přípravky inhibující vaskulární endoteliální růstový faktor) ranibizumab (Lucentis) nebo aflibercept (Eylea).
- Tyto přípravky se aplikují injekčně přímo do postiženého oka.
- Účinnost nitroočních (intraokulárních) injekcí je vysoká:
- U 9 z 10 pacientů tyto injekce zastaví zhoršování zraku a u 3 lidí z 10 dokonce zlepšuje zrak
- Obvykle se aplikuje měsíčně nebo jednou za dva měsíce podle potřeby
- Před aplikací se oko „umrtví“ kapkami a vlastní aplikace injekce je tak prakticky nebolestivá
- Mezi nežádoucí účinky patří nitrooční krvácení, pocit cizího tělesa v oku, zčervenání nebo podráždění oka
- Fotodynamická terapie (léčba světlem)
- Princip tohoto vyšetření spočívá v podání speciálního léku (fotosenzibilizátoru), který po osvícení očního pozadí speciální lampou nebo laserem zničí přebytečné cévy na sítnici, které vlhkou makulární degeneraci způsobují.
- Tento způsob léčby se používá buď jako doplněk k nitroočním injekcím nebo v případě, kdy tyto injekce nezabírají.
- Obvykle je nutné zákrok opakovat každých několik měsíců
- Mezi nežádoucí účinky patří dočasné zhoršení zraku a zvýšená citlivost kůže a očí na světlo po dobu několika dnů či týdnů po zákroku
V současné době lékaři intenzivně hledají další nové možnosti léčby věkem podmíněné makulární degenerace. Informujte se u vašeho očního lékaře o aktuálních možnostech léčby.
Co dělat při zhoršení zraku v důsledku věkem podmíněné makulární degenerace
Pokud jsou vaše potíže se zrakem takového rázu, že vám znemožňují nebo značně stěžují provádění každodenních aktivit, obraťte se na očního lékaře.
I když na věkem podmíněnou makulární degeneraci nefungují ani brýle, ani kontaktní čočky ani laserová operace rohovky, přesto existuje řada možností, jak negativní dopady tohoto onemocnění na kvalitu života zmírnit.
Můžete například používat lupu či jiné přístroje na zvětšení textu či obrazu nebo si domů pořídit lepší osvětlení. Jasnější světlo podstatně zlepšuje vnímání barev.
Na trhu jsou k dispozici také různé softwarové či mobilní aplikace na usnadnění používání počítačů, mobilních telefonů a tabletů pro lidi s poruchami zraku.
Pokud věkem podmíněná makulární degenerace postihuje obě oči může vám lékař doporučit techniku zvanou mimomakulární (excentrické) vidění. Tuto techniku se musíte naučit, ale pomůže vám zlepšit vnímání předmětů v části zorného pole, která je postižena makulární degenerací, protože se učíte obraz vnímat mimo žlutou skvrnu (makulu), jinou – nepoškozenou – částí sítnice.
Jak žít s věkem podmíněnou makulární degenerací?
Věkem podmíněná makulární degenerace má často souvislost s nezdravým životním stylem. Pokud toto onemocnění máte, snažte se:
- Jíst vyváženou a zdravou stravu
- Pravidelně cvičit
- Zhubnout, pokud máte nadváhu
- Přestat kouřit, jste-li kuřák
Pokud chcete mít zdravé oči, zajistěte si dostatečný přísun těchto živin. Některé studie naznačují, že doplňky stravy s těmito živinami mohou pomoci zastavit nebo zpomalit věkem podmíněnou makulární degeneraci, ale bez dalších přesvědčivých důkazů zatím nelze nic doporučovat. Lepší je přijímat tyto živiny v přírodní formě, tedy v potravinách.
Pokud chcete užívat jakékoli doplňky stravy na „léčbu či prevenci“ věkem podmíněné makulární degenerace, poraďte se vždy nejdříve se svým očním lékařem.
Řízení motorových vozidel a věkem podmíněná makulární degenerace
Pokud máte věkem podmíněnou makulární degeneraci, může to ohrozit vaší způsobilost k řízení motorových vozidel. Je ve vašem vlastním zájmu, abyste v případě potíží se zrakem vyhledali odbornou pomoc a včas zahájili léčbu.
Obecně byste neměli řídit, pokud věkem podmíněná makulární degenerace postihuje obě oči nebo pokud je zhoršení zraku takového rázu, že bezpečné řízení motorového vozidla prostě není možné.
Měli byste pravidelně chodit na kontrolu k očnímu lékaři, a to ideálně alespoň jednou za dva roky (platí to nejen pro osoby s makulární degenerací či poruchami zraku, ale i pro úplně zdravé osoby).
Co si z článku odnést?
- Věkem podmíněná makulární degenerace je poměrně časté onemocnění, které postihuje zejména osoby ve věku 50 – 60 let.
- Vyskytuje se ve dvou formách, a to jako suchá věkem podmíněná makulární degenerace a vlhká věkem podmíněná makulární degenerace.
- Rozdíly mezi oběma formami shrnuje tabulka níže.
| Vzniká v důsledku hromadění zbytků barviva lipofuscinu a dalších odpadních látek na sítnici v oblasti žluté skvrny (macula lutea) | Je způsobena abnormální tvorbou a růstem cév na sítnici |
| Velmi častá | Poměrně vzácná |
| Rozvíjí se postupně v průběhu několika let | Rozvíjí se velmi rychle v průběhu několika dnů až týdnů |
| Neexistuje žádná léčba, jen režimová opatření | Léčba nitroočními injekcemi nebo fotodynamickou terapií, která dokáže zastavit nebo zpomalit zhoršování zraku. |
- Pokud se vám začne zhoršovat zrak, zejména uprostřed zorného pole (kdy máte pocit, že vidíte jen na okrajích zorného pole a zbytek je rozostřen nebo deformován, neprodleně vyhledejte očního lékaře.
- Existuje jednoduchý test (takzvaná Amslerova mřížka), s jejíž pomocí se můžete sami otestovat, zda máte věkem podmíněnou makulární degeneraci či nikoli.
- Vždy je ale lepší navštívit očního lékaře, který provede další potřebná vyšetření a hlavně v případě potřeby nasadí adekvátní léčbu.
Novinka – Věkem podmíněná makulární degenerace
Onemocnění, které se zpočátku velmi špatně rozeznává a je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích. Cílená léčba neexistuje, proto jedinou možností je prevence.
Makulární degenerace je velmi závažné onemocnění zrakového orgánu postihující především osoby vyššího věku. Jedná se o postižení sítnice, respektive žluté skvrny (Macula lutea)- centrální části sítnice a místa nejostřejšího vidění. Velmi často vede ke ztrátě zraku.
Ve většině případů se jedná o jeho věkem podmíněnou formu.Toto onemocnění postihující centrální část sítnice se vyskytuje nejčastěji nejdříve na jednom oku, zatímco druhé bývá postiženo během několika následujících let.
Lidé trpící tímto postižením přichází o centrální vidění (periferní vidění je zachováno), čímž dochází k jejich neschopnosti rozpoznávat obličeje, detaily a barvy.
Prvními subjektivně pozorovatelnými příznaky věkem podmíněné makulární degenerace jsou zamlžený pohled, šedavá místa v centrální oblasti vidění, neobvykle rozostřený obraz nebo rozvlněné, zprohýbané linie a písmena.
Již od samého počátku této nemoci pacienti ztrácejí schopnost číst, rozeznávat známé tváře, nerozeznávají barvy a všechny tvary vnímají pokřiveně.Mezi další projevy patří též problémy s určováním vzdálenosti a výšky. To postupně vede k neschopnosti vykonávat běžné každodenní činnosti, jako je čtení, sledování televize, řízení auta, atd. Tyto osoby se časem stávají závislé na pomoci okolí.
Rozlišujeme dvě formy VPMD (věkem podmíněné makulární degenerace):
Suchá forma
Tento typ věkem podmíněné makulární degenerace je nejčastější. Dochází při ní k poškození a úbytku (atrofii) pigmentového epitelu sítnice a fotoreceptorů. Její vývoj je pomalejší než u vlhké formy a vyskytuje se u 85% pacientů trpících tímto onemocněním.
Vlhká forma
Tato forma je diagnostikována až u 15% pacientů s VPMD. Prograduje daleko rychleji než-li suchá forma a často vede až k nevratné ztrátě zraku. Dochází při ní k prorůstání nových cév pod sítnici (do míst, kde je jejich výskyt patologický). To má za následek otok a prosakování do sítnice, což může vést až k jejímu odloučení a tvorbě nevratných jizevnatých změn.
Nejdůlěžitější v léčbě VPMD je včasná diagnostika. Jelikož však osoby postižené tímto onemocněním nepociťují žádnou bolest, často se odbornému vyšetření oftalmologem podrobí až ve chvíli, kdy se u nich již projevují vážné potíže.
První a základní vyšetření u očního lékaře probíhá velmi jednoduše – pomocí Amslerovy mřížky. Vyšetřit se (nebo vaše blízké) ovšem můžete i sami.
Amslerova mřížka je čtvercová síť s fixačním bodem uprostřed, která testuje správnou funkci žluté skvrny (makuly).
Návod k použití Amslerovy mřížky:1. Používejte mřížku denně, nebo alespoň jednou týdně.2. Pokud používáte brýle na čtení, nasaďte si je.3. Zakryjte si jedno oko (například rukou nebo složeným kapesníkem).4.
Pozorujte mřížku ze vzdálenosti přibližně 30 – 40 cm v dobře osvětlené místnosti.5. Dívejte se pouze na černý bod uprostřed obrázku, nepohybujte okem po celé čtvercové síti.6.
Sledujte, zda vidíte čtvercovou síť jako pravidelnou, zda některé čtverce nechybí nebo nejsou deformovány.
7. Proveďte zkoušku pro každé oko zvlášť.
Operace sítnice a sklivce | Oční centrum Somich
Jak probíhá léčba věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD)?
Věkem podmíněná makulární degenerace je velmi vážné onemocnění středu sítnice, tzv. žluté skvrny. Toto onemocnění je v současnosti nejčastější příčinou závažných problémů se zrakem u lidí ve věku nad 55 let ve vyspělých zemích.
Rozlišujeme 2 formy věkem podmíněné makulární degenerace:
- Suchá forma VPMD – postihuje asi 90 % nemocných. Ke zhoršování zraku u ní dochází většinou pomalu vlivem postupného odumírání sítnicových buněk. V součanosti není známa léčba suché formy VPMD, pacientům proto doporučujeme pravidelně užívat potravinové doplňky s antioxidanty, luteinem a zeaxantinem.
- Vlhká forma VPMD – postihuje přibližně 10 % nemocných. Ke zhoršení zraku u ní může dojít velmi rychle. Příčinou poškození zraku v tomto případě jsou novotvořené cévy, které začnou růst pod centrem sítnice, způsobují její otok, krvácení do sítnice nebo pod sítnici a tím náhlé zhoršení vidění. Léčba vlhké formy VPMD je bezbolestná a probíhá ambulantně. Je při ní ale důležitá spolupráce a disciplína pacienta.
Léčba vlhké formy VPMD je bezbolestná a probíhá formou aplikace biologických léků, tzv. anti-VEFD preparátů do oka. Při léčbě je velmi důležitá spolupráce pacienta a dodržování termínů aplikace. Léčba vlhké formy VPMD je po splnění podmínek stanovených zdravotními pojišťovnami pro pacienty hrazená ze zdravotního pojištění.
Jaké jsou projevy makulární degenerace sítnice?
V případě vlhké formy makulární degenerace (VPMD) jsou počáteční příznaky mírné a pacient si jich nemusí zpočátku vůbec všimnout. Dochází k postupnému zhoršování zraku, ztrátě detailního ostrého vidění a barev, vypadávají písmenka při čtení, zvyšuje se potřeba osvětlení při čtení.
Možné příznaky makulární degenerace:
- Zvýšená potřeba osvětlení při čtení
- Mizení a poskakování písmenek při čtení
- Ztráta detailního vidění (např. nerozeznáte číslo autobusu)
- Ztráta intenzity barev
- Výskyt našedlých míst v zorném poli
Otestovat si zrak na možnou makulární degeneraci můžete snadno i sami doma. Test zraku se provádí pomocí tzv. Amslerovy mřížky – čtvercová síť se sytějším centrálním fixačním bodem.
S brýlemi do blízka se každým okem zvlášť díváme na bod ve středu mřížky a sledujeme, zda jsou všechny čáry rovné a stejně syté, v případě pokřivení nebo vymizení některých čar je potřeba podstoupit lékařské vyšetření.
Otestujte si zrak na možnou makulární degeneraci (VPMD)
Pokud se vám nebo vašim blízkým zhoršuje zrak, udělejte si test na možný výskyt makulární degenerace. Tento jednoduchý test se provádí pomocí tzv. Amslerovy mřížky a zvládnete ho jednoduše sami doma.
Test zraku pomocí Amslerovy mřížky:
- Amslerova mřížka je čtvercová síť se sytějším centrálním fixačním bodem.
- S brýlemi na blízko se každým okem zvlášť díváme na bod ve středu mřížky.
- Sledujeme, zda jsou všechny čáry rovné a stejně syté, v případě pokřivení nebo vymizení některých čar je potřeba podstoupit lékařské vyšetření.
Léčbu vlhké formy makulární degenerace (VPMD) lze hradit ze zdravotního pojištění.
Léčba vlhké formy VPMD je po splnění podmínek stanovených zdravotními pojišťovnami pro pacienty hrazená ze zdravotního pojištění.
Jak předejít vzniku makulární degenerace?
U věkem podmíněné makulární degenerace sítnice je prokázaná dědičnost. Pokud měli toto onemocnění vaši předkové, máte zvýšenou pravděpodobnost, že se vyvine i u vás. Ovlivnit vznik makulární degenerace lze také životním stylem.
Mezi rizikové faktory vzniku věkem podmíněné makulární degenerace patří:
- Genetické faktory – dědičnost – osoby, jejichž předci byli postižení makulární degenerací, mají větší riziko vzniku tohoto onemocnění
- Kouření
- Nadměrné vystavení očí slunečnímu záření
- Nadváha
- Dieta s nadměrným množstvím nasycených mastných kyselin
- Vysoký krevní tlak
Makulární degenerace oka poškodí zrak i za pár týdnů. Jak ji poznáte?
Někteří pacienti na to, že se něco děje s jejich zrakem, přijdou náhodou, například, když si zakryjí jedno oko a zjistí, že na druhé nevidí.
To, že jim při běžném koukání nepřijde zvláštní, že špatně vidí, je způsobeno tím, že mozek vyrovnává obraz získávaný z obou očí,“ říká vedoucí lékař Vitreoretinálního oddělení a makulárního centra Fakultní nemocnice Královské Vinohrady MUDr. Miroslav Veith.
Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) postihuje oční sítnici, přesněji její část, která se nazývá žlutá skvrna (lat. macula lutea). „Jde o žlutavou oblast o průměru asi 5mm v centru sítnice, umístěnou přibližně naproti zornici, s největší koncentrací čípků, tedy buněk citlivých na světlo.
Toto místo je důležité pro přímé vidění. Pokud dojde k jeho narušení, nemocný má problémy například se čtením, rozeznáváním obličejů, s přečtením čísla autobusu a podobně.
V místě, kde zdravý člověk při přímém vidění běžně vidí obraz, nemocní s VPMD vidí tmavou skvrnu, přičemž mají zachované periferní vidění,“ popisuje oftalmolog.
Suchá a vlhká forma VPMD
VPMD má dvě formy. „Suchá forma je častější, její průběh je pomalejší a dochází při ní k úbytku a poškození sítnicových buněk. Tato forma se objevuje u 85 procent pacientů s VPMD,“ uvádí MUDr. Veith.
Vlhká forma se objevuje pouze u 15% pacientů, její průběh je však velmi rychlý, dramatický a k nevratnému poškození zraku při ní může dojít v řádu týdnů a měsíců.
„Rozdíl od suché formy je v tom, že při vlhké formě dochází v sítnici k prorůstání cév do míst, kde za běžných fyziologických podmínek nemají být.
Tyto cévy pak způsobují otok a krvácení s postupným vznikem jizevnatých změn, které již znamenají nevratnou ztrátu zraku,“ dodává oční lékař.Hlavním rizikovým faktorem rozvoje VPMD je věk. U 25 % lidí ve věkové skupině 45-65 let jsou patrné některé projevy tohoto onemocnění. „Dá se říci, že tato nemoc je způsobena stárnutím oka.
Otázka je, kdy a v jaké míře se projeví první příznaky,“ říká Miroslav Veith. Rizikových faktorů je mnoho.
Mezi další patří genetická zátěž, ateroskleróza, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, cukrovka, kouření, častý pobyt na sluníčku bez brýlí s ochranným UV filtrem, nekvalitní strava a znečištěný vzduch.
Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), zejména její suchá forma, mívá pomalý nástup a pacient si často toho, že se s jeho zrakem něco děje, dlouho ani nevšimne a případné potíže připisuje zhoršení vidění nablízko. Mezi první příznaky onemocnění patří neostré vidění nablízko, mnohdy doprovázené zhoršeným viděním barev. Poté přichází pokřivení obrazu.
Rizikových faktorů rozvoje VPMD je řada, s léčbou je to však mnohem horší. U suché formy je terapie omezená na podávání přípravků, které zpomalují proces stárnutí oka a zvyšují jeho odolnost. Mezi tyto přípravky patří antioxidanty, a to například vitaminy A a C, selen a zinek a především karotenoidy – lutein, zeaxantin a mezozeaxantin.
„Jiná léčba v tuto chvíli neexistuje. To ovšem neznamená, že nemoc vždy končí ztrátou zraku. U mnoha pacientů dojde ke zpomalení či zastavení průběhu onemocnění,“ popisuje lékař. U vlhké formy, pokud pacient dorazí k lékaři včas, tedy v řádu týdnů od nástupu onemocnění, je možná terapie speciálními léky. Ty se aplikují po podání anestetických kapek tenkou jehlou přímo do oka.
„Injekce se dávají přes bělmo asi 4 milimetry od okraje rohovky. Oko je při aplikaci fixováno a výkon netrvá déle než 3 minuty. Injekce není výrazně bolestivá a většina pacientů ji vnímá jako krátký tlak či jemné štípnutí,“ přibližuje lékař.
Počet injekcí je velmi individuální, v průměru se aplikují zhruba 5x do roka. „Smyslem léčby je zabránit dalšímu růstu těchto patologických cév v sítnici, čímž docílíme nejen stabilizace, ale také zlepšení jak anatomického nálezu, tak i zrakové ostrosti,“ uzavírá MUDr. Veith.
Vzhledem k tomu, že léčba VPMD je velmi omezená, je dobré nepodceňovat prevenci. K té, kromě pravidelných očních vyšetření, patří i:
- konzumace stravy bohaté na antioxidanty, tedy ovoce a zeleniny obsahující karotenoidy a vitamin C,
- nošení brýlí s UV filtrem,
- omezení pobytu ve znečištěném prostředí,
- odpovídající léčba případných systémových onemocnění.
U VPMD, zejména u vlhké formy, je důležité počínající onemocnění podchytit včas. Pokud si člověk všimne, že se mu zhoršuje zrak, měl by neodkladně navštívit očního lékaře. Dojde-li k prokázání VPMD, měl by být pacient okamžitě odeslán na další odborné vyšetření.
„Pokud vyšetření prokáže nějaké známky suché formy VPMD, uskutečňuje se další kontrola dle doporučení lékaře, u vlhké formy je nutné zahájit léčbu co nejrychleji. Pokud vyšetření neprokáže známky probíhajícího degenerativního onemocnění, stačí další kontrola za 1 až 2 roky,“ doporučuje MUDr. Veith.
Autor: Barbora Neubergerová
Věkem podmíněná makulární degenerace
Věkem podmíněná makulární degenerace
(často se používá zkratka AMD z anglického výrazu age-related macular degeneration) je onemocnění centra sítnice
, tzv. žluté skvrny
. Má zásadní vliv na zrak a život postižených.
Postižení mohou vidět šedou skvrnu nebo stín uprostřed zorného pole. Čáry a objekty jsou vnímány zkresleně nebo „posunutě“. Může také docházet ke změnám v barevném vidění
.
Makulární degenerace
– co to je?
AMD je způsobena hromaděním produktů metabolismu
a zničením buněk žluté skvrny
(macula lutea). Dochází k poklesu centrální zrakové ostrosti.
Periferní vidění – a tím i určitá možnost orientace v prostoru – je obvykle zachována. V průběhu nemoci lze ještě rozeznat např. obrysy v časopise, ale postižený už jej nemůže přečíst.
Makulární degenerace se vyskytuje ve dvou různých formách:
- Suchá forma. Ta obvykle postupuje pomalu a postižený si jí zpočátku ani nevšimne. Objevují se typické nažloutlé usazeniny pod sítnicí (drúzy), otoky
a vysychání. V průběhu nemoci buňky odumírají a způsobují zjizvení (tzv. geografickou atrofii). AMD způsobuje trvalé a závažné zhoršení zrakové ostrosti / vidění. Suchá forma se může změnit na vlhkou. - Vlhká forma. Tato forma postupuje rychle a projevuje se rychlým a masivním zhoršením zraku. Cévy prorůstají do sítnice
a může docházet ke krvácení, hromadění tekutiny (edémům) a také může dojít k odchlípení sítnice
. Buňky sítnice jsou poškozeny a odumírají. Pokud se nemoc neléčí, může dojít k úplnému oslepnutí.
Poznámka: Makulární degenerace je forma makulopatie. Další speciální formy jsou například juvenilní (v mladém věku) nebo diabetická makulopatie nebo formy, které mohou nastat v souvislosti se silnou krátkozrakostí
nebo po traumatu.
Rizikové faktory a preventivní opatření
Ačkoli makulární degenerace souvisí se stárnutím, neznamená to, že postihne každého staršího člověka. Příčiny makulární degenerace nejsou zcela jasné, avšak na jejím vzniku se mohou podílet následující faktory:
Genetická predispozice
. Onemocnění v příbuzenstvu může zvýšit riziko budoucího výskytu.
Civilizační nemoci a životní styl. Rizikovými faktory
mohou být např. kardiovaskulární onemocnění
(obezita
, nedostatek pohybu a vysoká hladina cholesterolu). S makulární degenerací může souviset i arterioskleróza.
Odborníci doporučují dodržovat zdravý životní styl (například vyvážená strava s rybami a zeleninou a pravidelné mírné cvičení).
Dále se doporučuje přestat kouřit, a to nejen s ohledem na riziko makulární degenerace, které je u kuřáků mnohonásobně vyšší ve srovnání s nekuřáky.
Ochrana před UV zářením. Kromě toho je obecně důležité chránit oči
před sluncem nebo světlem, zvláště pak ve vyšších nadmořských výškách, na pláži, ve vodě nebo na sněhu.
Diagnostika
makulární degenerace
Pouze oční lékař
(oftalmolog) může stanovit, zda se skutečně jedná o makulární degeneraci či nikoli. Za tím účelem odebere lékař nejprve anamnézu
a pak může provádět různá vyšetření, která jsou stručně popsána v následujících odstavcích.
Vyšetření očního pozadí se provádí pomocí oftalmoskopie
, často za použití očních kapek, které rozšiřují zornice
. Přední část oka a sklivec se vyšetřují štěrbinovou lampou
a zvláštní lupou (biomikroskopie).
Jestliže se vyskytnou odpovídající příznaky, pořídí lékař snímek očního pozadí
pomocí speciálního přístroje fotografii očního pozadí (fotografii fundu). Opakovaným „vyfotografováním“ v časových odstupech lze pozorovat, jak onemocnění postupuje.
Existuje-li podezření na vývoj vlhké formy onemocnění, provádí se další vyšetření, označované jako fluorescenční angiografie. Při něm je pacientovi do pažní žíly
vstříknuto fluorescenční barvivo, a pomocí barviva a jeho rozmístění pak lékař může pozorovat případné patologické
změny.
(Upozornění pro alergiky
: Před vyšetřením informujte lékaře, protože může dojít k alergickým reakcím
na kontrastní látku!) Kromě toho může lékař nechat provést optickou koherentní tomografii. Ta se používá i ke kontrole v průběhu léčby.
Optická koherentní tomografie je vyšetřovací metoda, s jejíž pomocí je sítnice zobrazena ve vysokém rozlišení, je znázorněna ve vrstvách a lze měřit její tloušťku. Měření přitom probíhá bez jakéhokoli kontaktu s okem.
Léčba AMD
AMD se léčí různými způsoby, mj. v závislosti na tom, zda se jedná o suchou nebo vlhkou formu.
Léčba suché formy
Suchou formu AMD lze léčit několika způsoby. Žádný způsob léčby však nemůže poškození odstranit ani zcela zastavit jeho postup.
- Velmi důležité je podrobně informovat pacienta o onemocnění a jeho důsledcích. U suché formy zpravidla nedochází k úplnému oslepnutí, avšak k výraznému omezení ostrého, centrálního vidění. Z toho vyplývají potíže v každodenním životě a potřeba asistence (např. při nákupech) a úprava bytových prostor (např. dostatečná intenzita světla kvalitním osvětlením). AMD často představuje enormní psychickou zátěž.
- Kromě toho se progrese
suché formy zkusmo zpomaluje podáváním vysokých dávek antioxidantů (vitamin C
, E, beta-karoten) a zinku. U kuřáků, resp. bývalých kuřáků, se nasazují lutein a zeaxantin, což jsou sekundární metabolity
rostlin. Pacient by se měl pokusit přestat zcela kouřit, případně kouření výrazně omezit!
U suché i vlhké formy je nezbytné chodit na pravidelná kontrolní vyšetření. Navíc se doporučuje sebepozorování, kdy pomocí testu Amslerovou mřížkou mohou postižení sami pozorovat změny.
Podpora v každodenním životě
Úlevu v každodenním životě přinášejí speciální zrakové pomůcky (zvětšovací pomůcky jako lupy, okulárové lupy, čtečky obrazovky atd.). Časopisy, internetové stránky a knihy lze nastavit na větší velikost písma.
Rehabilitace, péče a poradenství
Především v pokročilé fázi onemocnění nezbývá pacientům nic jiného, než přejít např. na audioknihy. Lékař může doporučit i rehabilitaci.
Léčba vlhké formy
Pokud se vlhká forma AMD neléčí, většinou rychle postupuje. Při léčbě se oko „omámí“ očními kapkami nebo gelem, poté se vstřikují léky do očního sklivce
. Tyto nitrooční injekce obsahují tzv. anti-VEGF preparáty, jejichž účelem je zabránit zarůstání cév.
Tuto proceduru je zpravidla potřeba opakovat: v prvním roce léčby je většinou zapotřebí sedm injekcí. Pro úspěch léčby je důležité pokud možno co nejčasnější rozeznání nově zarůstajících cév a následně rychlé zahájení léčby, aby se zabránilo dalšímu poškození světločivných buněk (viz článek Oko: struktura a funkce).
Kromě toho je nezbytné pravidelně a do konce života chodit na kontrolní vyšetření.
Vzácněji se uplatňují další léčebné přístupy, například laserové ošetření, resp. fotodynamická terapie. U nečekaných větších krvácení může být nezbytný i chirurgický zákrok.
Při podezření na vlhkou formu AMD lékař většinou okamžitě pacienta odesílá k další specializované léčbě, například na oční oddělení v nemocnici.
Další opatření a informace
Dodatečně mohou být u obou forem AMD zaváděna i další opatření, např. léčba souběžných onemocnění, jako je diabetes mellitus
či vysoký krevní tlak
.
O možnostech léčby, jejích výhodách a rizicích a o tom, jak je třeba se při nemoci chovat, informuje pacienta jeho oční lékař.
Na koho se mohu obrátit?
Věkem podmíněnou makulární degeneraci
(AMD) diagnostikuje a pacienta o tomto onemocnění informuje oční lékař (neboli oftalmolog či odborný lékař v oboru oční lékařství), který pacientovi nabídne pomoc a vysvětlí další postup.
Diagnózu a léčbu provádí i specializované ambulance, resp. nemocniční oddělení. Podle individuálních předpokladů mohou být do léčby zapojeni lékaři různých specializací a obvodní lékaři, např.
při kombinaci s cukrovkou, vysokým krevním tlakem
atd.
Senioři mohou zabránit rozvoji nemoci, která ohrožuje jejich zrak
Neléčené onemocnění centrální části sítnice může seniory zcela zbytečně připravit o zrak. Přitom existuje velmi účinná léčba. Na prevenci věkem podmíněné makulární degenerace upozorňuje aktuální kampaň.
„V poslední době jsem začala řádky v knize vidět vlnitě a v autobuse jsem nepřečetla panel stanic…,“ říká paní Marie, které oční lékaři diagnostikovali vlhkou formu této nemoci. Ta je oproti suché formě nebezpečnější.
Onemocnění se rozvíjí ve stáří a trápí asi 15 % seniorů. Podle odhadů jím u nás trpí asi 350 000 lidí, ale třetina z nich o tom neví.
Výskyt nemoci podle Pavla Němce z Oční kliniky Ústřední vojenské nemocnice v Praze roste právě s věkem. „Existují mezinárodní srovnávací studie, které ukazují, jak po 65.
roku života po dekádách hyperbolicky výskyt onemocnění roste. Mezi 55. a 60. rokem mluvíme o 3 % pacientů a jedná se o spíše počínající formy nemoci.
Ve vyšším věku už nemoc trápí 20 % populace v kategorii lidí kolem 80 let,“ varuje Němec.
Jednoduchý test pomocí takzvané Amslerovy mřížky pomůže odhalit věkem podmíněnou makulární degeneraci. Lidé ve vyšším věku by si na něj měli najít čas jednou týdně.
Častěji se lékaři setkávají se suchou formou nemoci. Při ní pomáhá pestrá strava obohacená luteinem a vitamínem E. Horší prognózu mají pacienti s vlhkou formou nemoci. Tu je ale možné léčit moderními Anti-VEGF preparáty. Ty znamenaly naprostý přelom v léčebné terapii této nemoci.
Nové přípravky dramaticky obrátily osud pacientů. Dříve je čekalo pouze konstatování: „Nastupuje u vás vlhká forma degenerace. Od této chvíle se vám zrak bude jenom zhoršovat.“
Pavel Němec
Pacientům s vlhkou formou nemoci totiž rostou v centrální části zorného pole nadbytečné cévy. Ty následně propouštějí do zadní části oka tekutinu a někdy také krev. Tak vzniká na sítnici otok, který zhoršuje vidění.
„VEGF je v medicíně známá věc, znamená to růstový endoteliální faktor,“ vysvětluje Němec. „A preparáty Anti-VEGF právě zablokují receptory tohoto růstového cévního faktoru. Znemožníme tedy růst nově tvořených cév. Ty nehotové potlačíme, otok vymizí, a tím krvácení potlačíme. Výrazně tak zlepšíme život, funkci a uspořádání sítnice.“
Čím dříve pacienta zachytíme, tím menší formu destrukce má. A tím lépe potom po zavedení terapie vidí.
Pavel Němec
Neléčená nemoc může seniory připravit o zrak zcela zbytečně. Upozorňuje na to právě probíhající kampaň s názvem „Chci vidět“.
„Chceme, aby se povědomí o počátcích této nemoci mezi lidmi zvýšilo, a dostali se tak včas k léčbě, která má nesmírně příznivý efekt,“ doufá Pavel Němec.
Poslechněte si, jak vypadá léčba nemoci pomocí speciálních injekcí aplikovaných přímo do oka. Dozvíte se, že u malé části pacientů, kteří na ni reaguji velmi pozitivně, je možné léčbu dokonce vysadit. Pacienti se ovšem musejí dál sledovat.
Léčba makulární degenerace – Oční centrum – Dr. Rau
Její průběh je rychlý až dramatický a vede k praktické slepotě během několika měsíců. Novotvořené cévy vytvářejí pod sítnicí membránovitý útvar, nazývaný choroidální neovaskularizací (CHNV). Tato CHNV je odpovědná za prosakování čiré tekutiny či krve. Později je proces ukončen vznikem vazivové jizvy, zrak je zhoršen na praktickou slepotu.
VPDM vzniká zpravidla asymetricky v jednom oku, druhé oko bývá postiženo v průběhu dalších let s mírou rizika, narůstající každým rokem o 10%.
Co jsou sítnice a makula?
Sítnice je vlastním orgánem zraku. Je to tenká vrstva, která zevnitř pokrývá oční stěnu. Obsahuje světločivné buňky, tyčinky, čípky a nervová vlákna. Sítnice má funkci jako film ve fotoaparátu. Zachycuje obraz a zrakovým nervem jej posílá do zrakových center v mozku.
Sítnice má plochu několik cm2, její centrální část, nejdůležitější pro ostré vidění detailů, pro čtení, pro řízení auta, rozeznávání obličejů apod., se jmenuje makula (žlutá skvrna). Onemocnění makuly vedou ke ztrátě ostrého vidění detailů.
Periferní sítnice slouží k perifernímu vidění. Zásobení sítnice kyslíkem poskytují sítnicové cévy, tepny a žíly. Jejich poruchy (uzávěry, krvácení nebo novotvořené cévy) vedou k závažným poruchám zraku.
Nejčastěji je makula postižena věkem podmíněnou makulární degenerací a diabetickým okulárním edémem.
Vývoj VPMD
Makula poskytuje ostré vidění detailů, a tak pacienti při jejím neléčeném onemocnění od samého začátku ztrácejí schopnost číst, rozeznávat tváře, všechny tvary vnímají pokřiveně, nerozeznávají barvy, nakonec nedokáží přečíst ani velké titulky v novinách nebo sledovat televizi, nemohou řídit auto, v pokročilých stádiích se ani nedokáží orientovat a samostatně pohybovat, nakupovat apod. Nemocní ztrácejí nezávislost a samostatnost, stávají se závislými na pomoci okolí, nastává praktická slepota. Jelikož v posledních letech již máme k dispozici léčebné postupy, kterými dokážeme u některých nemocných VPMD léčit, je třeba provést u Vás některá upřesňující vyšetření, abychom mohli stanovit, že léčba může být zahájena.
Plánované postupy a jejich alternativy
Vyšetřovací metody u VPMD a DME zahrnují barevnou fotografii sítnice, fluorescenční angiografii a optickou koherenční tomografii. Cílem těchto vyšetření je rozlišit mezi suchou a mokrou formou VPMD, určit typ a stádium VPMD, a stanovit optimální léčebný postup.
Ve spíše ojedinělých případech, pokud je CHNV přítomna mimo centrální oblast žluté skvrny, lze při léčbě vlhké VPMD použít přímé laserové koagulace.
Naprostou většinou je CHNV centrální, a proto destruktivní laserovou koagulaci použít nelze, protože by nastalo poškození funkční sítnice nad CHNV a došlo by ke vzniku centrálního absolutního skotomu, černé skvrny uprostřed zorného pole.
Centrální CHNV je nutno léčit metodami, které navodí uzávěr novotvořených abnormálních cév a přitom šetří zrakové buňky sítnice. Mezi tyto metody patří fotodynamická terapie a léčba pomocí anti-VEGF.
Fotodynamická léčba (PDT) spočívá v nitrožilním podání porfyrinu, který se vychytá v subfoveální CHNV a následné aplikaci laseru. Tím je navozen uzávěr novotvořených cév vedoucí k zastavení progrese CHNV a k ústupu prosakování.
Jelikož však většinou dochází k obnovení průchodnosti cév a k reaktivaci CHNV, aplikace fotodynamické terapie se opakuje po třech měsících, průměrný počet aplikací je 6. Úspěch terapie, spočívající ve snížení rizika ztráty zraku o více než tři řádky optotypů ETDRS, se dostavuje u 64% nemocných.
PDT má i nežádoucí účinky v podobě postupné atrofie makuly. Fotodynamická léčba není účinná u všech forem CHNV. Nejvyšší účinnost má u tzv. převážně klasické formy CHNV, která však představuje pouze 25% CHNV. U dalších forem, tj. u formy okulní a minimálně klasické, má PDT účinnost omezenou až žádnou.
Obecně je terapie úspěšnější u časných stádií menších CHNV s lepším viděním, s menším prosakováním a s menším poškozením fotoreceptorů. Zlepšení vidění po PDT většinou nenastává.
Nejmodernějším postupem léčby VPMD je léčba pomocí anti-VEGF. Tato spočívá v nitrooční injekci protilátky proti růstovému faktoru, stimulujícímu růst CHNV a prosakování tekutiny.
Prvním anti-VEGF, registrovaným a schváleným FDA pro léčbu vlhké formy VPMD je pegaptanib, který se podává ve formě injekce do sklivce. Potlačí růst CHNV umožní vstřebání exsudátu a sníží riziko ztráty zraku o 3 řádky optotypů ETDRS u 70% pacientů.
Injekce se opakují po 6 týdnech a při pravidelném opakování léčby přetrvává po dobu 2 let. Anti-VEGF účinkuje bez rozdílu u všech typů CHNV.
Průběh léčby
Lék , protilátku proti VEGF, aplikujeme formou injekce do sklivce. Provádíme to ve sterilním prostředí s použitím operačních roušek. Injekce je bezbolestná, aplikujeme ji po místním znecitlivění oka kapkami (anestetika). Po injekci pacient odchází s obvazem oka domů, kde může obvaz sejmout.
Léčbu opakujeme na základě hodnocení vývoje nálezu v makule. Podle vlastních zkušeností druhou injekci aplikujeme podle individuální odpovědi po první injekci.
Nepoužíváme tedy pravidelný režim aplikací, ale pacienta sledujeme po dobu 8 týdnů a poté rozhodujeme, zda pro něho bude další injekce prospěšná. Pokud nález ustoupí, nemocného dále pouze sledujeme.
K další aplikaci tedy přistupujeme v případě, že choroba dosud jeví známky aktivity nebo když se nález po počátečním zlepšení opět zhorší.
Rizika léčby a důsledky komplikací
U pacientů, kterým byl lék podávám nitrožilně při léčbě rakoviny střev se někdy vyskytly závažné komplikace v podobě perforace střev, krvácení, cévní mozkové příhody, hypertense či selhání srdce. Tito pacienti však trpěli metastasujícím nádorem a navíc dostali dávku léku 400x větší, než dostanete vy, aplikace byla častější a lék se ze žíly vstřebával do celého organismu.
V očním lékařství se lék podává pouze místně formou injekce do sklivce, proto je celkové vstřebávání léku minimální. Při výzkumu nitroočního podávání léku se komplikace, známé z léčby nemocných rakovinou, nevyskytovaly.
Přesto doporučujeme léčbu zvážit zejména u pacientů, kteří trpí chorobami srdce, mozku či cév a mají proto, i bez léčby používaným lékem, zvýšené riziko cévních příhod.
Existují i obecná rizika nitroočních injekcí, v jejichž důsledku mohou nastat komplikace vedoucí až k těžkému poškození oka. Používáme však techniky omezující tato rizika na minimum. Tyto komplikace zahrnují odchlípení sítnice, vznik šedého zákalu, glaukom, krvácení nebo hypotonii oka.
Existuje i riziko endoftalmitidy, těžké nitrooční infekce. Jako prevence injekce slouží antibiotické kapky, které budete kapat do oka 5x denně 2 dny před injekcí, v den injekce a dva dny po injekci. Během kontrolních návštěv budete tázáni na možné vedlejší léčby.
Avšak u dosavadních pacientů se tyto komplikace nevyskytly.
Méně závažnými komplikacemi léčby jsou nesnášenlivost očních kapek , nepříjemné pocity při zakládaní rozvěrače víček nebo při desinfekci oka, krvácení do spojivky, zamlžené vidění apod. U malého množství nemocných může jakýkoli lék způsobit alergickou reakci s projevy svědění, vyrážky, dušení i smrt. Trpíte-li alergií na léky, rostliny nebo potraviny, informujte o ní očního lékaře.
Předpokládaný efekt léčby, opakování léčby
Smyslem léčby je zabránit praktické slepotě, tj. závažné ztrátě zraku, při níž nemocný nedokáže číst ani s optickými pomůckami. Přestože u některých pacientů (podle výsledků některých studií asi u jedné třetiny) se zrak po léčbě může zlepšit, lék nemůže vrátit normální vidění.
Léčba dokonce nemůže zaručit, že se vidění nebude dále zhoršovat, ale u většiny nemocných (asi u 70-80%) dokáže tento proces zpomalit. V případě zjevné neúčinnosti léku bude léčba po jedné až třech aplikacích ukončena a budou znovu zvažovány jiné postupy.
Na druhé straně, bude-li účinná již první injekce, může se již během několika dnů dostavit zlepšení nálezu i zlepšení zraku.
Celkový počet injekcí předem neznáme. VPMD je chronické onemocnění a jeho léčba může být dlouhodobá. V dosavadních studiích účinek léku přetrvával od 8 týdnů do 5 měsíců. Dá se tedy říci, že v ideálním případě budeme lék aplikovat jednou až čtyřikrát během prvního roku, u stále recidivujícího nálezu můžeme injekci opakovat i častěji, samozřejmě pouze tehdy, budete-li si to přát.
Vidění po injekci se může zotavovat několik týdnů. Zastavením růstu CHNV je vytvořen předpoklad, aby otok makuly ustoupil a aby se vidění obnovilo, avšak pokud jsou zrakové buňky již zaniklé (je-li onemocnění již chronické a nález zastaralý), jejich regenerace již není možná.
V optimálním případě Vám Vaše zlepšené vidění umožní i návrat do práce. Pokud je však sítnice poškozena Vaším onemocněním, zlepšení vidění bude jen částečné. Lékař Vám nemůže slíbit, jak dobrou zrakovou ostrost můžete na konci léčby očekávat.
Někdy má léčba za cíl jen zabránit úplnému oslepnutí a za úspěch se pokládá i zlepšení vidění o 1-2 řádky na vyšetřovací tabuli. Existuje i možnost, že přes veškerou snahu chirurga po léčbě neuvidíte lépe nebo dokonce uvidíte hůře než před ní.Může to být způsobeno samotnou povahou Vašeho onemocnění.
Pokud Vaše oko bylo chorobou zničeno zcela beznadejně, chirurg Vám nebude léčbu nabízet. Pokud se jedná o Vaše jediné (poslední) oko, bude se pravděpodobně snažit je zachránit i za cenu velkého úsilí a možnosti neúspěchu.
Omezení v životě a pracovní schopnost po injekci
Zřídka může oko po injekci být mírně podrážděné nebo červené, podráždění však ustoupí během několika dnů. Kdybyste pozorovali zhoršení podráždění oka nebo jakékoli podezřelé příznaky, ohlaste to bez prodlení lékaři. Do oka si budete kapat kapky 5x denně. Dodržování hygieny rukou, obličeje, vlasů i celého těla je nezbytné.
Na první kontrolu přijdete do našeho centra. Budeme Vám vyšetřovat zrakovou ostrost a stav oka, abychom vyloučili možné komplikace. Další kontroly budou za měsíc a za dva měsíce. Při závěrečné kontrole zhodnotíme účinek léčby a stanovíme další postup.
S výjimkou samotného dne aplikace nebude léčba vyžadovat pracovní neschopnost. Nepředstavuje pro Vás ani další omezení v životě.