Dialýza – co je to a jak probíhá?

Pouze polovina Čechů dodržuje pitný režim, ohrožují své ledviny

Pravidelný pitný režim je významný pro celý lidský organismus, absolutně nezbytný je pak pro správnou funkci ledvin. Podle aktuálního průzkumu* společnosti Baxter si doporučený denní příjem vody, tedy dva až tři litry denně, hlídá pouze polovina Čechů.

Po čtyřicítce jí selhaly ledviny, díky peritoneální dialýze žije jako dřív

Potíže s ledvinami, které mohou nakonec vyústit až v nutnost dialyzovat pacienta, trápí stále čím dál více lidí. Přijít přitom na zdroj zdravotních problémů je často obtížné, ledviny totiž nebolí. Varovným signálem, který by měl lékaře upozornit, může být například bílkovina nebo krev v moči, cukrovka nebo vysoký krevní tlak.

Trápí vás vysoký krevní tlak? Nechte si vyšetřit ledviny

Vysoký krevní tlak neboli hypertenze je onemocnění, které se týká velkého počtu lidí, podle posledních odhadů jím trpí v ČR až 40 % dospělé populace.

Konec plných čekáren? Lékař pacienty na peritoneální dialýze kontroluje na dálku.

V současné době neustále přibývá pacientů s onemocněním ledvin. Z toho důvodu se stále více do popředí dostává jedna z komfortnějších metod léčby a tou je peritoneální dialýza s využitím telemedicíny. Při léčbě u selhání ledvin touto metodou dochází ke zkvalitnění života pacientů. To vede k ulehčení boje s nemocí a zároveň k efektivnějšímu způsobu léčby.

Kolaps ledvin mu zjistil lékař náhodou, život Eduarda se díky domácí dialýze téměř nezměnil

Pan Eduard (55) žil běžným životem do doby, než mu při běžné kontrole lékař naměřil neúměrně vysoký tlak. Pátrání po příčině přineslo výsledek, který doposud sportovně aktivní muž nečekal. Chronické selhání ledvin a doporučení co nejdříve začít s dialýzou. Nyní Eduard využívá domácí dialýzu, díky níž je jeho život téměř stejně kvalitní jako předtím.

Diagnóza dialýza: Šok pro pacienta s nemocnými ledvinami?

Selhání ledvin představuje pro člověka velikou změnu, náročnou také na psychiku. Smířit se s nutností dialýzy nebývá pro většinu pacientů jednoduché a v některých případech je zapotřebí vyhledat pomoc odborníka. Moderní medicína však nabízí způsob léčby, kdy se pacientův život na dialýze téměř neliší od toho předchozího.

Jak dlouho trvá dialýza? Zhruba pět hodin

Dialýza je částečná náhrada funkce ledvin, pokud nefungují, jak by měly. Zdravé ledviny mj. odstraňují z krve odpadní produkty (draslík, močovinu ad.) a zbavují tělo přebytečné vody. Udržují tak v rovnováze chemické látky v našem těle a krevní tlak. Tuto vylučovací a očistnou funkci ledvin může v případě potřeby převzít dialýza.

TEST: Fungují vám ledviny?

Dialýza funguje na principu čištění krve – v těle nebo mimo něj

Dialýza tedy zajišťuje čištění krve od nežádoucích toxinů, odpadních látek a přebytečné vody. Mimoto udržuje acidobazickou rovnováhu vnitřního prostředí.

Typy dialýzy se dělí podle místa, kde se čistí krev: při hemodialýze čištění probíhá vně těla, v tzv. umělé ledvině, která vzhledově může připomínat jakousi pračku či čističku.

Druhou možností je peritoneální dialýza, kdy čištění probíhá uvnitř těla pomocí pobřišnice (z latinského peritoneum). Do těla pacienta se musí denně přivádět roztok pro čištění krve.

Ideálním způsobem při selhání funkce ledvin je podle lékařů transplantace ledviny, která ovšem není vhodná a možná pro všechny pacienty. Své zkušenosti s transplantací nám před časem popsal režisér Tomáš Svoboda, kterému ledvinu darovala jeho žena.

Když selžou ledviny:

• hemodialýza – čištění krve probíhá vně těla, probíhá ve zdravotnickém zařízení nebo doma
• peritoneální dialýza – čištění probíhá uvnitř těla pomocí pobřišnice, probíhá v domácím prostředí
• transplantace ledviny – nejvhodnější řešení, není však možné u každého pacienta

Peritoneální dialýza probíhá u pacienta doma a také u hemodialýzy je možná i domácí varianta; podle lékařů z dialyzačního střediska Fresenius NephroCare v Praze-Vysočanech ale lidé raději pravidelně docházejí do zdravotního zařízení.

Na střediscích NephroCare se v ambulancích léčí téměř 19 000 pacientů, dialyzovaných pacientů je tu 1569, z toho pouze 89 je na domácí dialýze. V cestě přitom tentokrát nestojí finanční omezení, podle lékařů jsou přístroje pro domácí dialýzu k dispozici, ale pacienti o ně nemají valný zájem. Raději se svěřují do péče profesionálů.

Jak taková hemodialýza v odborném středisku probíhá?

Začneme od začátku, od místa, kde začínají i pacienti. Ve vysočanském NephroCare je jím šatna, kde si mohou odložit nepotřebné šatstvo. Nicméně velké převlékání není nutné, na dialýze může být člověk oblečen zcela civilně. Oděv by jen měl být pohodlný.

Lidé tu nastupují „na směny“, na svůj objednaný čas přichází celá skupinka, sestřička má na starosti čtyři až pět pacientů. Připraví jim přístroje a postupně je napojí, což trvá zhruba deset minut, a na konci je opět ve stejném pořadí odpojuje.

Místnost, v níž probíhá dialýza, připomíná hodně velký nemocniční pokoj. Je tu několik řad polohovacích postelí, čistý vzduch, jemné osvětlení a příjemná vůně. Na vše dohlížejí zdravotníci, kteří mají jakýsi „řídicí pult“ v čele místnosti.

„Máme skvělý systém, který nám vše rovnou stahuje z jednotlivých přístrojů do počítače,“ pochvaluje si primářka dialyzačního střediska Petra Ronová.

Sestry na monitoru například vidí, jaký mají pacienti aktuálně tlak, a v případě jakýchkoli potíží dostanou okamžité upozornění.

Pacient chodí na stejné lůžko třikrát týdně a stráví tu čtyři a půl až pět hodin. Zdá se vám to hodně? Některým pacientům také, nejraději by prý nechodili vůbec nebo jednou za měsíc.

Milan Hrubý, nefrolog, tedy specialista věnující se zdraví ledvin (z latinského nefrós), vysvětluje, proč to není možné a proč je i patnáct hodin týdně jen rozumný kompromis mezi kvalitou života a léčbou: „Je třeba si uvědomit, že naše ledviny fungují nonstop, to znamená 168 hodin za týden. Kdežto když člověk chodí na pravidelnou hemodialýzu, náhrada funkce ledvin běží patnáct hodin týdně. To je asi devět procent z času oproti fungující ledvině. Z medicínského pohledu je proto čas strávený na dialýze naprosto nedostatečný, ale trvalé připojení k přístroji by samozřejmě nikdo neakceptoval,“ popisuje lékař.

Každý pacient má svůj pravidelný režim, chodí v určité dny a časy. Na výběr je cyklus pondělí-středa-pátek nebo úterý-čtvrtek-sobota. Někdo chodí po ránu, jiný třeba večer po práci.

Návštěva dialýzy nemá žádná pravidla typu „na lačno“ či „bez léků“, můžete normálně jíst a pít. „Režim se většinou snažíme přizpůsobit pacientům.

Někdo vstává brzy, jinému vyhovuje přijít po práci a chodí proto na noční dialýzu,“ říká primářka s tím, že provoz tu běží od půl sedmé ráno až do půlnoci. Řadu pacientů přiváží i odváží sanitka.

• Konvenční dialyzační terapie – 3× týdně cca 4 hodiny, podobně jako v dialyzačním středisku
• Krátká každodenní dialýza – 5–7× týdně 2–3 hodiny
• Noční dialýza – v noci, během spánku, 3–7× týdně 8–10 hodin
• Obdenní dialyzační terapie – každý druhý den cca 4 hodiny, přesnou délku ošetření určí lékař

• Probíhá v domácím prostředí, nastaví se dle potřeb pacienta
• Kontinuální peritoneální dialýza – cca 4× denně, výměna roztoku trvá cca 30 minut
• Automatizovaná peritoneální dialýza – 8 hodin obvykle během spánku

S využitím informací www.nephrocare.cz.

Krev se řítí ohromnou rychlostí

To, jakým způsobem má být dialýza vedena, naordinuje lékař, sestřičky pak každému pacientovi na míru připraví jeho přístroj. Do něj proudí krev, pomocí dialyzačního roztoku se očišťuje a opět se vrací do žil pacientovi.

„Pumpa honí krev z těla pacienta přes dialyzační membránu a očištěnou krev vrací do těla pacienta,“ popisuje Petra Ronová.

Pacienti mají obvykle cévní spojku, jejímž prostřednictvím mohou být napojeni k přístroji, nebo mají zavedený centrální žilní katetr.

„Důležité je, abychom viděli pacientům na ruce, krev z těla a zpět proudí obrovskou rychlostí. Je to průtok 400 mililitrů za minutu a musíme hlídat, aby nedošlo ke krvácení,“ vysvětluje vrchní sestra Petra Ondroušková.

Dialyzační jehly jsou proto z bezpečnostních důvodů dost dlouhé, aby ten fofr vydržely. Při dotyku na paži pacienta v místě, kudy krev proudí zavedenou jehlou, je přes napnutou kůži cítit, jak se krev doslova řítí.

Každá nehoda by tu mohla být fatální, protože by hrozilo rychlé vykrvácení.

Co dělat na dialýze?

Během dialýzy pacienti dostávají svačinu, mohou se dívat na televizi, číst nebo si mezi sebou povídat; prostředí je velmi poklidné, někteří podřimují.

Podle pacientky, která na dialýzu do Vysočan dochází již šest let, si tu lze i odpočinout. „Čteme si, díváme se na televize, pospíme si,“ popisuje. Někdy prý pociťuje únavu, zejména když začala na dialýzu chodit, bývalo jí velmi špatně.

Tělo si ale během dvou až tří měsíců zvyklo a nyní proces zvládá s úsměvem.

Vydrží lidé čtyři až pět hodin na dialýze bez močení? Většinou prý ano, množství moči je totiž nižší. Lidé s nemocnými ledvinami omezují příjem tekutin, aby orgány měly menší zátěž. „Pokud pacienti přeci jen potřebují na toaletu, můžeme je odpojit, nebo dostanou mísu,“ popisuje primářka.

Život s dialýzou. Jak dlouho a jak kvalitně?

Lidé se často ptají, jak dlouho lze žít s dialýzou. Dlouho. V dialyzačním středisku NephroCare mají některé pacienty již třicet let. Řada lidí, kteří byli v sále při naší návštěvě, sem dochází dvacet, pětadvacet let. „Dnes již pacienti na dialýze přežívají velice dlouho. Mohou pracovat, mohou mít děti. Život na dialýze je prakticky neomezený,“ říká primářka Petra Ronová.

Průměrný věk pacientů docházejících na dialýzu do středisek Fresenius NephroCare (v ČR má nyní 26 zařízení) je u žen 69 let, u mužů 66 let. Nejstaršímu pacientovi je tu devadesát sedm let, nejmladšímu pětadvacet. Dialyzují se i děti, ovšem ne zde, ale na specializovaných střediscích.

Rizikové faktory přispívající k rozvoji onemocnění ledvin

• věk nad 60 let
• vysoký krevní tlak
• cukrovka
• kouření
• nadváha
• časté užívání některých léčiv
• časté infekce močových cest
• dlouhodobé nebo „přecházené“ nachlazení
• nedostatečný, ale i nadbytečný pitný režim
• stres

Kapacita dialyzačních středisek – na rozdíl od minulosti – dle lékařů odpovídá množství pacientů a kdo dialýzu potřebuje, neměl by mít problém ji dostat.

Ideální samozřejmě je udržet své ledviny v dobré kondici co nejdéle. K tomu přispívá eliminace uvedených rizikových faktorů a pravidelná kontrola funkce ledvin. Lékaři ji doporučují alespoň jednou ročně, pokud máte jeden nebo více rizikových faktorů.

Odborná spolupráce:

MUDr. Petra Ronová

Primářka dialyzačního střediska Fresenius NephroCare v Praze-Vysočanech

Mgr. Petra Ondroušková

Vrchní sestra dialyzačního střediska Fresenius NephroCare v Praze-Vysočanech

MUDr. Milan Hrubý

Nefrolog společnosti Fresenius Medical Care

Jak to vše probíhá?

Ve většině případů se hemodialýza provádív dialyzačním středisku, kam pacient třikrát týdně dojíždí. Dopravulze jednoduše zajistit zdravotní dopravní službou (sanitkami), nic všakpacientům nebrání zvolit dopravu vlastní – náklady na ni lze většinoupo dohodě se zdravotní pojišťovnou dokonce proplácet. K tomu účeludostane pacient potvrzení o provedených jízdách na speciálnímformuláři.

Pacienty, kteří mají sníženou pohyblivost, přiváží do dialyzačníhostřediska na vozíku personál dopravní služby nebo rodinný příslušník,další pomoc s usazením do dialyzačního křesla a pak zpět na vozík nakonci dialýzy má na starosti personál dialyzačního střediska.

Po příchodu na dialýzu a po desinfekci rukou si pacient v šatněodloží boty, případně další svršky, a se svým prostěradlem,přezůvkami, oblíbenou knížkou nebo jinou aktivitou vstupuje na dialyzačnísál. Po zvážení a desinfekci kůže na arteriovenózní fistuli usedá nadialyzační křeslo.

Zdravotnický personál střediska provede napojení cévního přístupu nasety dialyzačního monitoru, nastaví parametry a zahájí dialýzu.

Běhemdialyzační procedury obvykle přichází na vizitu lékař, který seinformuje o nových zdravotních skutečnostech a diskutuje s pacientyo případných změnách v dialyzační léčbě.

Samozřejmostí jeprůběžné měření krevního tlaku, pacientům je nabídnuta také svačinaa nápoj dle jejich výběru.

Po ukončení procedury je pacient odpojen od dialyzačního přístroje azdravotní sestra mu odborně ošetří cévní přístup. Poté se pacientznovu zváží a může dialyzační středisko opustit.

Jak probíhá peritoneální dialýza?

Peritoneální dialýza se označujetaké jako domácí dialýza, neboť pacient jimůže absolvovat v pohodlí domova. Protože správné provedení výměn jeplně v rukou pacienta, případně osoby, která se o pacienta doma stará,předchází zahájení peritoneální dialýzy podrobné zaškolení odbornýmpersonálem dialyzačního střediska.

Zaškolení může mít více forem, od hospitalizace ve spolupracujícínemocnici přes ambulantní návštěvy dialyzačního střediska až ponávštěvy přímo doma u pacienta.

Po řádném zaškolení pacient nebopečující osoba bezpečně zvládá sterilní napojení koncovkyperitoneálního dialyzačního katetru na vaky s dialyzačním roztokem, vypouštění anapouštění dialyzačního roztoku,jeho zvážení i kontrolu, odpojení od vaků a uzavření koncovkykatetru.

V případě noční peritoneální dialýzy s přístrojem APD je pacient informován především o nastavení aobsluze přístroje a zvládání případných alarmů. Také dostane kontaktna 24hodinovou telefonickou podporu, na niž se může obrátit v případěneočekávaných potíží. Podobně může každý pacient kontaktovat svédialyzační středisko.

Jak probíhá transplantace?

Pokud je pacient zařazen na čekací listině, v momentě, kdy jek dispozici vhodná ledvina, je kontaktován apozván do transplantačního centra, kam se musí dostavit co nejdříve(třeba i v noci).

Od tohoto okamžiku je nezbytné, aby pacient nic nejedl,nepil a pochopitelně nekouřil.

Kontraindikací k operaci je jakékoli akutníinfekční onemocnění, včetně nachlazení a s takovými obtížemi musípacient lékaře vždy obeznámit.

Po příchodu do nemocnice následuje řada vyšetření, které mají zacíl ověřit vhodnost pacienta pro transplantaci. V závislosti na hladině draslíku v krvi a na tělesné váze jeu některých pacientů těsně před operací provedena ještě jedna dialýza. Pokud není nalezena v průběhuvyšetření žádná objektivní překážka, pacient se může téměřokamžitě podrobit operaci.

Naproti tomu při transplantaci od živého dárce je termín operacestanoven předem. Ledviny pacienta jsou obvykle ponechány v těle a nováledvina se umístí na levou nebo pravou stranu podbřišku (podle toho, zda jedárci odejmuta pravá nebo levá ledvina).

Aby byla zajištěna funkčnost avýživa ledviny, je třeba napojit cévy a močovod. V některých případechje nezbytné umístit do oblasti transplantované ledviny cévku, kteráodvádí tekutinu vznikající po operaci.

Drenážní cévka se odstraňujeněkolik málo dní po operaci.

Po transplantaci následuje několikadenní hospitalizace a medikaceimunosupresivy – léky potlačujícími imunitní reakci organismu protitransplantované ledvině a bránící tak jejímu odhojení. Sleduje sepochopitelně také funkce nové ledviny a celkový zdravotní stavpacienta.

Co je to dialýza

Tento proces není léčbou, neboť nemocné ledviny nijak neléčí, ale bezprostředně život zachraňující výkon, bez něhož by člověk s nefunkčními ledvinami zemřel. Správně prováděná dialýza spojená s dodržováním patřičné životosprávy (hlavně diety) však umožňuje dobrou kvalitu života nemocných.

Hemodialýza je proces, při němž je krev pacienta vyčištěna pomocí speciálního hemodialyzačního přístroje (tzv. umělá ledvina). Tento proces, který se opakuje obvykle třikrát týdně a trvá čtyři až pět hodin, se provádí v ambulantních dialyzačních střediscích.

Hemodialýza využívá mechanismu difuze, tedy přechodu rozpuštěných látek přes polopropustnou membránu. Membrána odděluje krev od dialyzačního roztoku.

Nežádoucí látky s vysokou koncentrací v krvi přecházejí do prostředí s nižší koncentrací, tedy do dialyzačního roztoku. Takto se z krve odstraňují látky tvořené malými molekulami (močovina, kreatinin atd.) a zároveň nadbytečné tekutiny z krevního oběhu pacienta.

Tyto složky přecházejí do dialyzačního roztoku a s ním poté odcházejí z dialyzačního přístroje do odpadu.

Hemodiafiltrace (HDF)

Čištění krve pacienta pomocí metody hemodiafiltrace se provádí pomocí speciálních dialyzačních přístrojů, stejných jako u metody HD. V poslední době, kdy počet výkonů prováděných metodou HDF celosvětově významně roste, se výrobci přizpůsobili tomuto trendu a vyvinuli speciální přístroje pro efektivní a pohodlné provádění metody HDF jak pro pacienta, tak pro obsluhující personál.

Hemodiafiltrace je kombinací hemodialýzy a hemofiltrace.

K očišťování krve se užívá difuze, zajišťující účinné odstraňování nízkomolekulárních látek, a filtrace (jejíž objem přesahuje 20 litrů za proceduru), která odstraňuje i látky s větší molekulou.

Dostupnost přístrojů, které jsou schopny připravovat náhradní roztok z dialyzačního koncentrátu a vody na místě bez nutnosti napojování velkoobjemových vaků, je důvodem rostoucí obliby této metody.

Kontinuální peritoneální dialýza (CPD)

Peritoneální dialýza je typ techniky, kdy se krev čistí uvnitř těla pacienta pomocí pobřišnice (peritonea).

Do těla se přitom čtyřikrát až pětkrát denně přivádí speciální roztok (starý roztok se přitom vždy nahradí novým manuálně), který provádí čistění krve. Jedna výměna trvá i s přípravou kolem 30 minut.

Není potřeba žádný speciální přístroj. U nás je tato metoda méně používaná (cca 8% pacientů) a podléhá přísné indikaci.

Automatizovaná peritoneální dialýza (APD)

Tato metoda peritoneální dialýzy se provádí pomocí speciálního přístroje nazývaného „cycler“ (sajkler). Výměny se provádí pouze v noci po dobu asi 10 hodin. Za tu dobu proběhne 4 nebo 5 úplných výměn nebo větší počet neúplných výměn – podle rozpisu dialýzy.

Ráno se může všechna tekutina z břicha vypustit, jindy se napouští dialyzační tekutina i na den. Přesný počet výměn, typ roztoku a dobu doporučeného setrvání v břišní dutině určuje lékař. Jedná se o metodu II.

volby pro pacienty, která opět podléhá přísné indikaci a je pro pojišťovny finančně značně náročná.

Informace pro dialyzované pacienty

• Kontakt na Dialyzační oddělení:Tel.: 26 136 2169 / 26 136 2170
• Kontakt na pracoviště peritoneální dialýzy v pracovní době:Tel.: 26 136 2127
• Jak se stát naším pacientem

Pokud jste připravován/a k zahájení pravidelné dialyzační léčby a chcete být léčen v IKEM, můžete se stát pacientem našeho dialyzačního střediska – stále přijímáme nové peritoneálně dialyzované pacienty.

Z pacientů léčených hemodialýzou může být vnašem centru léčeno jen malé množství, limitované počtem volných míst (momentálně jsou všechna místa pro hemodialyzované pacienty obsazena).

Proč být léčen peritoneálnídialýzou právě v IKEM?

V současnosti jsme centrum pečující o nejvíce pacientů léčených peritoneální dialýzou v republice. Jsme součástí Kliniky nefrologie TC IKEM, tudíž máme zázemí při léčbě komplikací. Mimo pracovní dobu je vždy dostupný lékař ve službě.

Vzhledem ke zkušenostem se snažíme našim pacientům umožnit co největší volnost. Naši pacienti se mohou s určitým omezením koupat, sportovat, pracovat, jezdit na dovolené a žít téměř ‚normální život‘.

Dialyzační režim ordinujeme individuálně na základě laboratorních výsledků a aktivit pacienta. Ve výběru dialyzační metody se, pokud nemá medicínské kontraindikace, řídíme názorem pacienta.

Pokud mají pacienti zájem být léčeni automatizovanou peritoneální dialýzou, umožníme léčbu cyklerem. Zabýváme se léčbou komplikovaných pacientů, kterým v jiných centrech byla z ‚medicínských důvodů‘ doporučena hemodialýza.

Hemodialýza 

Jedná se o jednu z metod čištění krve při selhání ledvin pomocí speciálního přístroje (umělé ledviny). U chronického selhání ledvin se provádí dlouhodobě většinou 3x týdně po dobu 4-5 hodin. Používá se též k očištění krve u akutního selhání ledvin.

Při dialýze je krevní oběh pacienta napojen na umělou ledvinu (dialyzační monitor) pomocí mimotělního krevního oběhu, kde je krev očišťována přes speciální filtr od toxických odpadových látek a přebytečné vody a po očištění se zpět vrací do cévního řečiště. Variantou této metody, vhodnou pro některé pacienty, je hemodiafiltrace, která k očištění krve používá více propustné filtry a následná ztráta tekutin je doplněna náhradním roztokem.Toto zvyšuje účinnost očišťování.

Krev pacienta je nasávána do dialyzačního přístroje a po očištění vedena zpět pomocí centrálního žilního katetru nebo tzv. cévního zkratu do těla pacienta. V případě, že je vytvořen cévní zkrat (shunt), je napojení provedeno pomocí speciálních jehel, které sestra zavede do tohoto zkratu. Po napojení pacienta na přístroj se podávají léky zabraňující srážení krve.

I při naprosto správném postupu může docházet ve výjimečných případech během vlastního léčebného výkonu ke komplikacím, jako je kolísání krevního tlaku s poklesem nebo naopak vzestupem, svalová křeč, bolest hlavy, nevolnost a zvracení, bolest na hrudi či v zádech, svědění kůže, porucha srdečního rytmu, porucha vědomí, horečka, obtížné zavedení dialyzačních jehel do cévního zkratu, ruptura cévního zkratu nebo jeho uzávěr a infekční komplikace.

K řádnému provádění adekvátní hemodialyzační léčby je nezbytný cévní přístup, ze kterého je krev odváděna do mimotělního oběhu. Po očištění ve filtru je pak vrácena zpět do krevního oběhu.

Tento cévní přístup spočívá v chirurgickém vytvoření spojky na horní končetině mezi tepnou a žílou nebo ve vytvoření spojky za použití umělé cévy. Tento výkon se provádí na chirurgickém pracovišti.

Jen ve výjimečných případech lze jako trvalý cévní přístup použít umělohmotný tunelizovaný katetr zavedený trvale do centrálního žilního systému. Při akutní dialýze se jako cévní přístup ve většině případů používá centrální žilní katetr.

Peritoneální  dialýza

Podobně jako hemodialýza, odstraňuje nadbytečnou vodu, zplodiny látkové výměny a chemikálie z těla. K odstranění škodlivých látek je využívána pobřišnice – vlastní orgán, blána obklopující orgány v dutině břišní.

Pobřišnice je jako elastická taška v dutině břišní, která udržuje žaludek, střeva, játra a další orgány na svém místě. Pobřišnice obsahuje mnoho malých krevních cév.

Peritoneální dialýzou jsou odpadní látky a nadbytečná voda odstraňovány z krve v cévách do tekutiny v dutině břišní.

Jak peritoneální dialýza  funguje?

Během dialýzy je speciální tekutina, tzv. dialyzační roztok, napouštěn peritoneálním katetrem do dutiny břišní. Katetr je trubička (o průměru tužky) vyrobená z měkké ohebné gumy. Katetr je zaváděn v celkové narkóze přes kůži do dutiny břišní. Místo vstupu trubičky do břišní stěny je v blízkosti pupku.

Zevní část katetru má na konci závit, na který se napojují vaky obsahující dialyzační roztok. Katetrem je napouštěn a vypouštěn dialyzační roztok do dutiny břišní na principu gravitace.

Dialyzační roztok uvnitř dutiny břišní kontinuálně odstraňuje 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, nadbytečné látky a tekutinu z Vaší krve.

Jak peritoneální dialýza čistí krev?

Při peritoneální dialýze je využita Vaše břišní dutina k filtraci a čistění krve. Dutina břišní je dobře prokrvená. Všechna krev těla prochází cévami v pobřišnici. Po určitém čase je tak všechna krev Vašeho těla očistěna. Jak se to stane?

Pobřišnice je ‚polopropustná‘, což znamená, že je jsou v ní miliony drobných dírek. Podobně jako ve filtru či v plátně. Tyto dírky dovolují průchod odpadních látek (jedů) přes pobřišnici do dialyzačního roztoku.

Jakmile je roztok napuštěn do dutiny břišní, způsobí přechod odpadních látek z krve přes dírky do dutiny břišní.

Dialyzační roztok jemně vytahuje odpadní látky a tekutinu z krve do dialyzačního roztoku, který je následně vypuštěn.

Proces jemného tahu odpadních látek a tekutin z krve se nazývá difuze a osmóza.

Proč odpadní látky a nadbytečná voda přestupují do dialyzačního roztoku?

Dialyzační roztok je složen z chemických látek a vody. Chemické látky jsou ‚elektrolyty‘ a ‚minerály‘. Sodík a draslík jsou elektrolyty, vápník je minerál. Ty jsou i normální součástí Vaší krve.

Polopropustná pobřišnice odděluje elektrolyty a minerály v krvi od těch, které jsou v dialyzačním roztoku.

Vzhledem k polopropustnosti pobřišnice tak tyto látky putují dírkami v pobřišnici z jedné strany na druhou, a to vždy ze strany, kde jich je větší koncentrace, směrem tam, kde jich je méně. 

Například, krev má více sodíku než nový (čerstvý) dialyzační roztok. Drobné sodíkové častice tak přecházejí pomalu z krve do dialyzačního roztoku. Tomuto procesu se říká difuze.

Výsledkem tohoto jevu je, že koncentrace látek v krvi a v dialyzačním roztoku se vyrovnává. Vy nic, co se děje ve Vašem těle necítíte.

K vyrovnání koncentrací dochází přibližně po 6 hodinách, proto se výměna starého dialyzačního roztoku za nový provádí přibližně po 6 hodinách.

Podobným způsobem přechází voda z krve do roztoku. Vzhledem k většímu tlaku vody v krevních cévách se voda pohybuje směrem do dialyzačního roztoku. Cukr má zvláštní schopnost táhnout vodu z jednoho místa na druhé.

Proto je cukr přidáván do dialyzačního roztoku, aby z Vašeho těla pomohl vytáhnout přebytečnou vodu. Tomuto jevu se říká ‚osmóza‘. Množství vody, které je odstraněno díky dialyzačnímu roztoku, nazýváme ‚ultrafiltrace‘.

Jak se peritoneální dialýza provádí?

Dialyzační roztok o objemu 2 litrů se katetrem napustí do dutiny břišní, kde zůstává 4-6 hodin, během kterých probíhá samotná dialýza. Poté se použitý roztok vypustí z břicha do prázdného vaku a místo něj se napustí nový (čistý) roztok. Výměna roztoku trvá 15-30 minut, je prováděna 4x za den, v noci se neprovádí.

Jaké jsou metody  peritoneální dialýzy?

• CAPD – kontinuální  ambulantní peritoneální dialýza

Metoda peritoneální dialýzy, kdy si pacient provádí ručně výměny 4-5x za den, 7 dní v týdnu.

C – kontinuální: Dialyzační roztok je neustále v dutině břišní. Čistění krve probíhá neustále, kromě krátkých období výměn.

1. A – ambulantní: Znamená, že v období mezi výměnami dialyzačního roztoku se můžete svobodně pohybovat a vykonávat běžné aktivity.
2. P – peritoneální: K dialýze je používána pobřišnice (peritoneum).
3. D – dialýza: Dialýza je proces odstraňování nadbytečných a odpadních látek a vody z těla.

• APD – automatizovaná peritoneální dialýza

Při tomto typu dialýzy přístroj, nazývaný cykler, provádí výměny za Vás v noci během spánku. Při APD se před spaním připojíte k trubičkám cykleru, který během 8-10 hodin provádí výměny naordinované lékařem. Během dne pak nemusíte žádné výměny provádět. Po celý den máte v sobě dialyzační roztok, který do Vás napustil přístroj. Ten je vypuštěn večer po připojení k cykleru před spaním.

• Jak přibližně vypadá denní režim na peritoneální dialýze?
• Pacient, který je doma: výměny v 8, 12, 18, 24 hodin.
• Pracující pacient: výměny v 6, 12, 18, 10 hodin.
• Pracující pacient, který si večer vyjde do společnosti: 6, 12, 16, 24 hodin.

Vzhledem k tomu, že dialýza probíhá neustále, není nutné striktně dodržovat čas výměn. Doporučená maximální délka prodlevy je 9 hodin.

Výhody a nevýhody peritoneální dialýzy

Výhody:

• domácí léčba – soukromí, flexibilita
• kontinuální metoda
• déle zachovaná schopnost ledvin vylučovat moč
• není potřeba cévního přístupu
• lepší snášenlivost u kardiaků a diabetiků
• minimální riziko přenosu hepatitidy B a C
• větší volnost v dietě včetně příjmu tekutin
• možnost cestovat

Nevýhody:

• skladovací prostor pro dialyzační materiál
• nutnost dobré spolupráce s dialyzačním centrem
• péče o sebe samého

Hemodialýza

V případě, že ledviny nejsou schopny plnit své základní funkce (tj. dialyzační, resorpční a filtrační) ani za klidových podmínek, mluvíme o selhání ledvin. Dialýza je proces, při kterém dochází k odstraňování zplodin látkové přeměny (např. draslík, močovina, nadbytečné množství vody) zadržovaných v organismu právě při selhání ledvin.

Princip dialýzy[upravit | editovat zdroj]

Hemodialýza[upravit | editovat zdroj]

Zařízení, které umožňuje tento proces, je známé jako umělá ledvina. Toto moderní zařízení je velmi technicky náročné a jsou na něj kladeny vysoké nároky ohledně účinnosti, spolehlivosti, bezpečnosti i jednoduchosti obsluhování.

Hemodialýza se provádí většinou v nemocnici nebo ve speciálních dialyzačních střediscích za pomoci školených ošetřovatelek, domácí dialýza není v ČR moc častá, ale za asistence proškoleného člena rodiny se může provádět. Pacient většinou dochází na hemodialýzu cca třikrát do týdne na čtyři až šest hodin.

Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: mimotělní (extrakorporální) oběh krve nemocného, dialyzátor a okruh zajišťující průtok dialyzačního roztoku.

Semipermeabilní membrána, která od sebe v dialyzátoru odděluje krev a dialyzační tekutinu, které tedy nejsou v přímém kontaktu, přes membránu projdou pouze látky s malou velikostí molekuly. Schéma hemodialýzy, šipkami je naznačen směr toku krve, která v dialyzátoru proudí odspodu nahoru, kdežto dialyzační tekutina proudí seshora dolů (opačně), aby se udržel gradient potřebný pro průchod látek semipermeabilní membránou.

Mimotělní oběh krve[upravit | editovat zdroj]

Tato část procesu je prováděna okruhem, který přečerpává žilní krev pacienta za pomoci rotačních pump přes dialyzátor za víceméně stejných hemodynamických podmínek jako v těle nemocného.

Vzhledem k tomu, že krev zde přijde do kontaktu s jiným povrchem než je endotel cév, hrozí vznik trombů. Proto je většina pacientů heparinizována (kontraindikováni jsou pouze pacienti s krvácivými stavy).

Součástí oběhu jsou také čidla, která kontrolují, aby v krvi nedocházelo ke vzniku vzduchových bublin, které by mohly být zdrojem embolizace.

Dialyzátor[upravit | editovat zdroj]

Dialyzátor, neboli kapilára, je hlavní funkční jednotka umělé ledviny. Vlastní dialýza (fyzikálně je to děj, při kterém jsou od sebe oddělovány látky s různou velikostí a rozpustností) a ultrafiltrace látek a vody z krve do dialyzačního roztoku probíhá přes semipermeabilní membránu (viz obrázek).

Jako filtry se při prvních pokusech používaly membrány živočišného původu (např. rybí měchýře, střeva), ale nyní se používají hlavně umělé membrány, např.

z celofánu, esterů glukózy nebo z některého moderního plastu (Cuprophan), které bohužel mohou mít schopnost stimulovat imunitní systém pacienta (samozřejmě méně než původní materiály) – proto počet dialýz může zvyšovat riziko rejekce transplantátu v budoucnu.

Membrána může být v dialyzátoru uspořádána buď ve formě listů, nebo velkého množství tenkých trubiček – cílem samozřejmě je, aby účinná plocha byla co největší. Membrána tak rozděluje dialyzátor na část krevní a dialyzátovou.

Po jedné straně membrány krev protéká prouděním laminárním, při čemž se erytrocyty hromadí v ose toku a membrána je tak více omývána plazmou. Objemový průtok zde činí cca 200–300 ml/min. Na opačné straně membrány protéká dialyzační roztok v protisměru a to prouděním turbulentním, objemový průtok je zde cca 500 ml/min.

Takto se dosáhne potřebného koncentračního spádu a tím i rychlé difuze toxických nízkomolekulárních látek z krve nemocného do dialyzátu. Dialyzátory bývají většinou na jedno použití, ale u téhož pacienta je možné ho po regeneraci použít vícekrát, k poklesu účinnosti takto nedochází (v současnosti se ale používají kapiláry jednorázové).

Dialyzátový obvod[upravit | editovat zdroj]

Tento obvod zahrnuje jak přípravu roztoku, tak jeho průtok dialyzátorem. Dialyzát je připravován smíšením firemně nebo v lékárně připraveného koncentrovaného roztoku hydrogenuhličitanu sodného s upravenou vodou.

Je velmi důležité, aby dialyzační roztok obsahoval elektrolyty přibližně ve stejné koncentraci, jaká se nachází v plazmě, a mít správné pH, aby nebyla narušena acidobazická rovnováha pacienta.

Zároveň přidáním některých iontů, především K+ a Ca 2+, (opět pomocí preformovaných firmou dodávaných roztoků) lze korigovat iontové dysbalance. Do dialyzátu může být přidána glukóza a to paradoxně u pacientů, kteří jsou diabetiky 1.

typu, protože u nich hrozí během dialýzy hypoglykémie (vlivem samotné dialyzace, ale i dávkování inzulinu, které je sice pro pacienta normální, ale příjem glukózy je nižší). Během procesu je důležité kontrolovat a udržovat konstantní teplotu. Spotřeba dialyzátů při 4–6 hodinové hemodialýze je asi 150 litrů.

Typy dialýzy[upravit | editovat zdroj]

Akutní hemodialýza[upravit | editovat zdroj]

Akutní dialýza se používá u náhlých stavů, kde tělo pacienta není samo schopno očistit se od endogenních nebo exogenních toxických látek, objemu tekutiny nebo iontů. Mezi indikace k akutní dialýze patří tyto stavy:

• akutní selhání ledvin – například rychle progredující glomerulonefritida (RPGN),
• hyperkalemie > 6 mmol/l, kterou není možné zvládnout konzervativní terapií,
• hyperkalcemie > 3,5 mmol/l,
• hyperurikemie > 1000 μmol/l,
• nekorigovatelná metabolická acidóza, pH < 7,1,
• hyperhydratace se srdečním selháváním,
• oligourie trvající déle než 3 dny,
• intoxikace nízkomolekulárními látkami rozpustnými ve vodě, které po intoxikaci zůstávají ve volné formě v krevním řečišti – např. ethylenglykol (fridex – nemrznoucí směs), lithium. Další jedy lze eliminovat hemoperfuzí, tj. adsorbcí na aktivní uhlí, která se provádí doplněním hemodialyzačního přístroje o hemoperfuzní patronu (např. jed muchomůrky zelené, paracetamol, některá antidepresiva).

Mezi obecně platné principy akutní dialýzy patři především zvážení, jestli není možné zvládnout některé tyto stavy konzervativní terapií (iontové rozvraty, poruchy vnitřního prostředí), protože dialýza je metoda, která zatěžuje organismus (kardiovaskulární, imunitní systém). U akutní dialýzy se jako vstup používá centrální žilní katetr (CŽK). Frekvence dialýzy dle potřeby.

Chronická hemodialýza[upravit | editovat zdroj]

Chronická hemodialýza se používá u pacientů, kteří se obvykle přes chronickou insuficienci ledvin dobrali k renálnímu selhání (stádium 5 dle K/DOQI), tudíž stavu, kdy ani při dodržení bazálních podmínek není jejich tělo schopno zbavit se přebytečných metabolitů, objemu tekutin a korigovat vnitřní prostředí (pH, ionty).

Pacienti dochází na dialýzu obvykle 3 krát týdně, dialyzují se 4–6 hodin. Z cévních přístupů je preferován arteriovenózní shunt mezi a. radialis a v. cephalica: Pokud je kontraindikován (srdeční selhávání), používá se centrální žilní katetr do v. jugularis.

Tato léčba je doživotní nebo do transplantace ledviny.

Indikace k dialýze (u diabetiků dříve)[1]:

Onemocnění, která vedou k hemodialýze jsou:

U pacientů, u nichž předpokládáme zahájení dialýzy, bychom měli především kontaktovat Koordinační středisko transplantací, případně kliniku transplantační chirurgie IKEM, abychom zajistili možnost transplantace ledviny v co nejkratším čase.

Dále bychom měli léčit anémii (erytropoetinem), kterou trpí většina pacientů s renálním selháním, a provést preventivní očkování proti hepatitidě B (jejíž rozvoj je důvodem odložení transplantace a zkrácení doby přežívání).

Mezi akutní komplikace hemodialýzy patří hypotenze (z náhlé ztráty objemu cirkulující tekutiny), křeče (pokles Na+, K+, Ca2+), arytmie (náhle vzniklá hypokalemie) a krvácení v místě cévního přístupu (souvisí s heparinizací).

Mezi chronické komplikace hemodialýzy patří kardiovaskulární komplikace (ICHS, infarkt myokardu, CMP, hypertenze, které jsou u dialyzovaných pacientů častější než u běžné populace), infekce (hepatitida B a hepatitida C), amyloidóza (beta2-mikroglobulin).

Komplikace u chronické dialýzy[upravit | editovat zdroj]

• Srdeční selhání
• infekce
• anémie

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

• Cévní přístupy pro dialýzu
• Peritoneální dialýza
• Transplantace ledvin

Reference[upravit | editovat zdroj]

• BENEŠ, Jiří, Pravoslav STRÁNSKÝ a František VÍTEK. Základy lékařské biofyziky. 2. vydání. Praha : Karolinum, 2007. 201 s. ISBN 978-80-246-1386-4.

• HRAZDIRA, Ivo a Vojtěch MORNSTEJN. Lékařská biofyzika a přístrojová technika. 1. vydání. Brno : Neptun, 2001. ISBN 80-902896-1-4.