Šilhání (strabismus) u dětí – příznaky, příčiny, léčba

Většina rodičů považuje šilhání pouze za velký estetický problém – tato oční vada je však mnohem závažnější…

Obvykle, pokud jsou oči zdravé, mozek slučuje obrazy z obou očí do jednoho jediného obrazu. Při šilhání však musí mozek zpracovávat dva různé obrazy a vzniká dvojité vidění.

Aby mozek dvojitému vidění předešel, obraz ze slabšího (šilhajícího) oka přestane vnímat a  postižené oko se dále nerozvíjí. Pokud tento stav trvá delší dobu, může vzniknout tupozrakost.

Vzhledem k tomu, že vývoj zrakových funkcí není u malých dětí zdaleka ukončen (zrak se vyvíjí až do 8. roku věku), může bez včasné léčby dojít k trvalému poškození zraku.

Jak strabismus u dítěte poznáte

Při šilhání se jedno nebo střídavě obě oči stáčí různým směrem. Vzniká nejčastěji v důsledku vrozené či získané poruchy vidění, nebo poruchy funkce okohybných svalů. Může se objevit i u dítěte, které dosud nešilhalo, nejčastěji kolem třetího roku věku. Často bývá spojeno s dioptrickou vadou – dalekozrakostí.

Šilhání se může projevit v souvislosti s únavou, stresem nebo při pohledu na určitou vzdálenost. Pokud si všimnete občasného šilhání dětí do 6 měsíců, nemusíte se znepokojovat, je to zcela normální a vše se většinou srovná. Určitě  neuděláte chybu, když problém zkonzultujete s lékařem.

Vznik této oční vady značně ovlivňuje dědičnost –  riziko vzniku strabismu se zvyšuje při výskytu u blízkých příbuzných, a proto je na místě nechat dítě včas vyšetřit.

Jak lze šilhání u dětí řešit

Strabismus je nezbytné začít léčit včas. Lékaře navštivte okamžitě v případě, kdy šilhání u dítěte zaregistrujete či máte jakoukoli pochybnost. Nepodceňujte ani preventivní prohlídky u dětského lékaře, jejich součástí je i orientační vyšetření zraku.

Léčba se vždy zaměřuje na odstranění oční vady, zachování zrakové ostrosti a obnovu spolupráce obou očí (binokulární vidění). Postup léčby je individuální, nejčastěji se používají speciální dioptrické brýle a ortoptická cvičení.

Brýle jsou nezbytné pro korekci oční vady, v případě tupozrakosti se lepší oko zakrývá, aby slabší oko bylo nuceno pracovat a co nejvíce se rozvíjet. Ortoptické cvičení napomáhá obnově zrakových funkcí a nácviku spolupráce obou očí.

Léčba bývá dlouhodobá, cvičení probíhají v ordinaci očních specialistů, případně i doma.

V našem centru při cvičení používáme speciální ortoptické přístroje, různé moderní elektronické a interaktivní pomůcky. Domácí cvičení je pak jen doplňkem komplexní léčby a probíhá na speciálních herních aplikacích na počítači či tabletu.

Způsob a délku léčby stanovuje lékař spolu s ortoptistkou. Léčba je vždy individuální, odpovídá věku dítěte, jeho možnostem, typu i rozsahu zrakového postižení.

Během léčby je vždy důležitá motivace a podpora dětí a velmi úzká spolupráce rodičů a specialistů.

U dětí je léčba strabismu zpravidla konzervativní, pokud se však stav při léčbě brýlemi ani cvičením nelepší, přistupuje se k operaci.

Ta spočívá v úpravě okohybných svalů tak, aby se postavení šilhajícího oka srovnalo nejpozději před nástupem do školy.

I po operaci však musí dítě s dioptrickou vadou nosit brýle, důležité je i následné ortoptické cvičení, díky kterému se správně rozvíjí a zafixuje spolupráce obou očí a koordinace očních svalů.

Důležité je však zdůraznit, že některé druhy šilhání, zejména spojené s tupozrakostí lze úspěšně léčit pouze v dětském věku. 

Vhodnou léčbu a možnosti řešení oční vady vašeho dítěte vám vždy sdělí lékař na základě celkového očního vyšetření. V našem centru jsme na děti připraveni – vždy poskytujeme individuální komplexní péči na nejvyšší světové úrovni.

Pokud se chcete na cokoli zeptat, napište nebo zavolejte, rádi vaše dotazy zodpovíme.

Objednat se s dítětem na vyšetření můžete telefonicky nebo také on-line.

Strabismus u dětí – příčina šilhání

Autor: Dr. Jindřich Hanzlíček | Datum: 20.12.2017 – 00:00 | Zhlédnuto: 3137x

Vzhledem k tomu, že se vyskytují stále častější případy šilhání dětí a objednací lhůty ke specialistovi je otázka více jak roku, dovolím si rodičům, kteří mají podezření na šilhání svého dítěte několik základních rad, než bude nutná návštěva u specialisty.

Strabismus je takový stav, kdy osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu. Takovou osu si lze představit jako přímku procházející středem zornice do zadního pólu oka. V případě normálního vidění jsou tyto osy vzájemně rovnoběžné. U strabismu jsou tyto osy v principu různoběžné. Neexistuje jednoznačná příčina vzniku šilhání.

Šilhání je výsledkem působení několika faktorů. Porucha svalové koordinace, která je výsledkem nerovného vidění obou oči. To znamená, že pokud jedno oko vidí hůř, neúčastní se na vidění. Tento stav je přítomen při vrozeném šedém zákalu, při krátkozrakosti, astigmatismu. Vrozená porucha nebo nehybnost okohybných svalů.

Zvýšený výskyt u dětí, které měly v novorozeneckém věku onemocnění retinopatie novorozenců.

Základní vyšetření a cvičení lze provádět i doma

Za asistence druhé osoby, které nenásilně zafixuje dítěti hlavu tak, aby bylo nuceno použít ke sledování výhradně oči.

Vyšetřující s použitím zajímavého předmětu, který dítě zaujme, od pozice nosu pohybuje předmětem obloukem k vnějšímu koutku tak, aby zřítelnice byla v požadovaném koutku. Hlava musí být stále fixována ve středové poloze.

Dítě pracuje pouze očima. Stejný pohyb provedeme na druhou stranu a totéž ve vertikálním směru.

• Konvergentní strabismus – postižené oko zabíhá k vnitřnímu očnímu koutku.
• Divergentní strabismus – postižené oko zabíhá k vnějšímu očnímu koutku.
• Vertikální strabismus – pokud oko se odchyluje směrem dolů a nahoru (vzácný).
• Fixní strabismus – pokud zabíhá vždy totéž oko.
• Alternující strabismus – pokud střídavě zabíhají obě oči.

Léčba šilhání je vždy komplexní. Je časově náročná, trvá i několik let a předpokladem pro její úspěch je v první řadě včasné zahájení léčby.

Cvičení pod dohledem je prováděno na speciálním pracovišti. Vzhledem k tomu, že úhrada za tyto zdravotnické výkony nestačí ani na náklady na zřízení takového pracoviště, není např.v Jihočeském kraji žádné takovéto klinické zařízení, proto jedním z řešením je cvičit s dítětem doma.

Pokud dítě šilhá směrem k nosu, pak při cvičení je třeba dostat oko do vnějšího koutku maximálně jak je to možné. Pokud dítě šilhá směrem venku, pak při cvičení je třeba dostat oko k vnitřnímu koutku.

Hračku držte vpředu před ním ve středové poloze na úrovni nosu a pomalu ji posunujte obloukem k vnějšímu koutku až dozadu tak, aby zřítelnice byla v požadovaném koutku. Hlava musí být fixována ve středové poloze, nesmí se otáčet. Dítě pracuje pouze očima. Toto cvičení je vhodné při zakrytém i odkrytém oku.

Lepší efekt má při zakrytém oku. Cvičení a zakrytí oka je efektivnější při hře s drobným předměty (lego, kreslení, navlékání korálků).

Víte, co je to strabismus? Jaké jsou příčiny šilhání a možnosti léčby

Světlo se šíří prostředím a do oka přichází v podobě rovnoběžných paprsků.

Oko funguje jako optický aparát, který je složený z několika druhů čoček, z nichž každá část má jinou optickou mohutnost (jednotkou optické mohutnosti je dioptrie a pro úplnost je to převrácená hodnota ohniskové vzdálenosti. Ohnisko je velmi zjednodušeně řečeno bod v určité vzdálenosti od čočky, které souvisí s lomem paprsků.

Pokud paprsek prochází takovou soustavou, je jí důmyslně lámán tak, aby paprsky směřovaly do jednoho místa (do centra, tak zvaná centrální fixace). To je logické, a když se nad tím tak zamyslíme, není to ani nic nesplnitelného.

Jenomže je třeba si uvědomit, že se nedíváme jen jedním okem, ale že máme oči dvě. A abychom získali dokonalý obraz svého okolí, který bude odpovídat skutečnosti, nebude nijak rozmazaný, posunutý, zdvojený a tak dále, je třeba dokonalé souhry tohoto mechanismu na obou dvou očích.

Oči jsou takovou vstupní stanicí, která obrazy zaznamená a schopností našeho mozku je, že se obrazy vnímané jedním a druhým okem spojí v jeden jediný. Tím vzniká dokonalý prostorový vjem. Takový jev se označuje jako binokulární vidění (bi = dva, okulární = oční).

Schopnost binokulárního vidění je vrozená, začíná se vyvíjet bezprostředně po narození. V průběhu dětství se tato schopnost rozvíjí a zdokonaluje, k ustálení dochází zhruba kolem šestého roku věku dítěte.

Existují podmínky, které jsou nutné k tomu, aby vše fungovalo tak, jak zde bylo nastíněno. V první řadě je předpoklad fyziologický vývoj oka dítěte v průběhu těhotenství, přibližně stejná refrakce obou očí, normální rozsah zorných polí obou očí, neporušená zraková dráha, správně fungující okohybný aparát a neporušená funkce mozku.

Pokud jsou všechny tyto podmínky splněny, je zaručeno bezproblémové vidění. Pokud splněny nejsou, dochází k různým odchylkám. V důsledku jedné takové odchylky vzniká šilhání neboli strabismus.

Strabismus je takový stav, kdy osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu. Takovou osu si lze představit jako přímku, procházející středem zornice do zadního pólu oka. V případě normálního vidění jsou tyto osy vzájemně rovnoběžné. U strabismu jsou tyto osy v principu různoběžné.

Pokud nás bude zajímat příčina strabismu, pak existují dvě velké skupiny – strabismus konkomitující (souhybný), kde jsou v pořádku svaly okolo očního bulbu, ale je porušena jejich koordinace v mozku, a strabismus inkomitantní, u kterého je porušena přímo pohyblivost (motilita) svalů.

Kdy zajít s dítětem na prohlídku k očnímu lékaři?Ve kterých případech stačí preventivní prohlídky u dětského lékaře: u dětí, které mají negativní rodinnou anamnézu (rodiče nenosí brýle), jsou donošené, všechno se u nich vyvíjí normálně, není znatelné šilhání.

Kdy vyhledat specialistu: nedonošené děti by měly být sledované už v porodnici; děti s pozitivní rodinnou anamnézou (rodiče mají oční vadu) by měly podstoupit screening, a to mezi 9. a 12. měsícem věku! Ve školkách se tato vyšetření někdy dělají mezi 3. a 5. rokem, ale u uvedené skupiny dětí by to mělo být dříve.

Jak souvisí šilhání s ostatními očními vadami?Šilhání, dalekozrakost, krátkozrakost, tupozrakost – vady, které spolu velmi úzce souvisí a často jedna podmiňuje druhou.

Ve většině případu, zejména u dětí, jsou při šilhání nutné brýle. Při tupozrakosti je nezbytným doplňkem okluzor. Minimálně na půl dne zalepit zdravé oko a trénovat oko slabší! Ideální je dělat s klapkou činnosti „na blízko“ jako například skládání kostek, malování, vystřihování. Pokud mají dovolený tablet, hrát s okluzorem.

Okluzor zůstává nejdůležitější léčbou tupozrakosti a bez něj se většinou stav nikam neposune. Tupozrakost je léčitelná zhruba do 6 až 8 let věku. Pokud se do té doby nepodaří stav zlepšit (a to se může stát i přes veškerou snahu), tupozrakost pacientovi zůstává.

Součástí léčby jsou také oční cvičení u specialistů.

Operace šilhavého okaPokud dítě šilhá takzvaně „dovnitř“, začíná léčba brýlemi a cvičením. Pokud nepomůže, operuje se pouze zbytková úchylka v brýlích, protože oko se dále vyvíjí.

U šilhání takzvaně „ven“ je možné zkusti brýle jako antikorekci (pokud má plusové, dostane mínusové dioptrie) a stav se může sám upravit. Pokud ne, přistupují lékaři k operaci.

Operace je vlastně úprava očních svalů – některé je potřeba posílit (zkrátit), některé naopak oslabit, posunout dál. Nejdůležitější a nejnáročnější je přesné vyměření. Výsledky jsou u každého pacienta jiné. U některého může být stoprocentní úspěch, u jiného může zbytková úchylka zůstat. Záleží na tom, jak si na nové postavení oka zvykne mozek.

Více o strabismu (například u dospělých) si můžete poslechnout v našem audioarchívu.

Šilhání u dětí

U šilhání
(strabismu) se jedná o vadné postavení jednoho oka
nebo obou očí. V některých případech je odchylka zřetelně viditelná na první pohled, jindy je pro laika rozeznatelná jen stěží nebo vůbec (tzv. mikrostrabismus). V každém případě je však nezbytné, aby léčba šilhání byla zahájena již v útlém věku.

První roky života jsou pro správný vývoj zraku velmi důležité: rozvíjí a upevňuje se samotný proces vidění, zraková ostrost, prostorové vidění
apod.

Pokud se při vývoji zraku objeví nějaká vada a její léčba není zahájena včas, může být časem již pozdě na její úplnou nápravu; jinými slovy hrozí nebezpečí celoživotního poškození zraku.

Vadné postavení očí u šilhání klasifikují lékaři například podle toho, kam směřuje úchylka oka: směrem dovnitř (ezotropie), směrem ven (exotropie), směrem nahoru (hypertropie) nebo směrem dolů (hypotropie). O torzním neboli rotačním šilhání hovoříme, pokud je oko stočeno kolem své zorné osy.

Je-li odchylka oka velká, šilhání je nápadné a okamžitě viditelné. Odchylka však může být pro laika jen těžko nebo vůbec rozeznatelná, protože na první pohled je vidět jen málo nebo vůbec.

Přesto je nutné i takovou odchylku korigovat, aby si oko osvojilo „správné“ vidění
a aby se informace ve zrakovém centru mozku
mohly správně ukládat. Zvláště u malých dětí nedokážou rodiče často jednoznačně posoudit, zda by nějaké příznaky mohly poukazovat na šilhání.

Prvním náznakem nějaké zrakové vady
(ať už šilhání, nebo jiného problému) může být například mhouření postiženého oka nebo šikmé držení hlavy.

Vyšetření zraku u dětí provádí praktický lékař pro děti a dorost
v rámci všeobecných preventivních prohlídek. Při náznaku jakýchkoli potíží se zrakem může lékař odeslat dětského pacienta ke specialistovi.

Některé příčiny šilhání se ještě nepodařilo zcela objasnit. Možnými příčinami mohou být refrakční vady (nekorigované nebo pozdě korigované, případně může být jedno oko dalekozraké
a druhé krátkozraké), zranění nebo onemocnění oka.

Následky šilhání

Pro vývoj zraku obecně, zrakové ostrosti a trojrozměrného vidění je nejdůležitějších prvních sedm let života. Pokud se zrak v této době správně nevyvine, nelze později tento vývoj dohnat, případně se vzniklé vady zraku dají napravit jen částečně (např. správné osvojení si trojrozměrného vidění). Existuje tak riziko celoživotních následků a různých znevýhodnění.

U normálně vyvinutého zraku vzniká v mozku „správný“ obraz ze zrakových vjemů z obou očí. K tomu je zapotřebí, aby obě oči
hleděly stejným směrem, tzn. byly v rovnoběžném postavení, a aby při pohledu do dálky byly upřeny na tentýž bod. To se však při šilhání neděje.

Je-li rozdíl mezi obrazy zpracovávanými v mozku příliš velký, vzniká zdvojený obraz. Mozek pak informace z jednoho oka potlačí, aby vzniku zdvojených obrazů zabránil. „Méně používané“ oko se tak časem může stát tupozrakým. Není-li šilhání léčeno včas, mohou následky šilhání – např.

právě tupozrakost
– přetrvat do dospělosti.

Jak se stanoví diagnóza?

Oční lékař může oči vyšetřit pomocí různých testů a šilhání buď potvrdit, nebo naopak vyloučit. Některé testy se provádějí u všech dětí, jiné jsou přizpůsobené věku vyšetřovaného dítěte.

Při vyšetření zraku dítěte může oční lékař použít i specializovaný přístroj, tzv. autorefraktometr. Ten změří postavení očí a jejich pohyblivost, pomůže lékaři stanovit, jak dobře dítě vidí jedním a druhým okem, prověří vidění do blízka apod.

Pomocí metody označované jako retinoskopie vyšetří lékař lomivost oka (tzv. refrakci) a určí sílu potřebných brýlí. Aby bylo vůbec možné oči dítěte řádně vyšetřit, používají se oční kapky rozšiřující zornice
.

Tyto kapky na přechodnou dobu vyřadí z provozu sval, který oko zaostřuje na různé vzdálenosti (tento proces se nazývá akomodace). Pokud by lékař kapky nepoužil, bylo by prakticky nemožné oči důkladně vyšetřit.

Dětské oči mají velmi dobrou schopnost akomodace
, proto se může stát, že refrakční vady
nebo i tupozrakost zůstanou delší dobu nediagnostikovány, zvláště pokud není provedeno důkladné vyšetření.

Jak probíhá léčba?

Léčba šilhání spočívá v:

• korekci refrakční vady – pomocí brýlí,
• používání okluzoru – speciální pomůcka, která zakrývá zdravé oko a „přinutí“ tak slabší oko pracovat,
• operačním zákroku – pouze v odůvodněných případech; operace probíhá v celkové anestezii
  a chirurg při ní posune úpony nebo zkrátí okohybné svaly (viz článek Oko: struktura a funkce).

Poznámka: Doporučí-li lékař užívání okluzoru, je potřeba šilhající oko zakrývat přesně podle jeho pokynů!

K dosažení optimálního výsledku je nezbytná osvěta, pravidelné kontroly a spolupráce dítěte, potažmo jeho rodičů. Léčba může být zdlouhavá, někdy trvá i mnoho let.

Na koho se mohu obrátit?

Šilhání diagnostikuje a léčí oční lékař (neboli oftalmolog či odborný lékař v oboru oční lékařství).

Léčba může probíhat i na odborných klinikách nebo ve specializovaných ambulancích a odděleních v nemocnicích. Do léčebného procesu mohou být zapojeni i ortoptisté
.

Doporučení k vyšetření u očního lékaře
může vydat praktický lékař
pro děti a dorost.

Strabismus

Strabističtí dospělí šilhali již v dětství nebo se u nich šilhavost objevila později, a to např. úrazem hlavy či oka.

• Nejčastější příčinou je oslabení svalů odpovědných za pohyb očního bulbu u jednoho nebo obou očí. Slabší oko se tak může obrátit směrem dovnitř k nosu / ven od nosu, tedy od objektu, na který hledíme. Může k tomu dojít i narušením inervace okohybných svalů
• Nespolupráce očí u dioptrických vad a astigmatismu
• Narušení nervových drah mezi okem a mozkem
• Poruchy v centrální nervové soustavě, v centrech, která řídí koordinaci (úraz, nádor, záněty mozku, vrozené defekty)

Typy strabismu

• Ezotropní, konkomitující, který se nejčastěji vyskytuje u dětí. Oční bulbus postiženého oka se stáčí směrem ke kořeni nosu, dovnitř. Oči není možné používat současně, dochází ke ztrátě zrakové ostrosti a přidává se také tupozrakost.
• Exotropní, nekonkomitující, který je více u adolescentů a dospělých. Postižený bulbus se vychyluje od kořene nosu, tj. ven.

Příznaky strabismu

• „Utíkání“ oka do strany, oči se nepohybují souměrně
• Naklánění hlavy do strany
• Přimhuřování jednoho oka
• Dezorientace šilhavého v prostoru
• Dvojité vidění

Léčba

Léčba strabismu má dva důvody. Je to jednak důvod funkční, vidění je ztíženo, a jednak estetický. Je možné postupovat konzervativně nebo operačně. U dětí je hlavní prevence, tj. chodit na oční prohlídky a začít problém řešit co nejdříve.

Konzervativní terapie

• Brýle, kontaktní čočky, které se dávají hlavně tam, kde je příčina šilhavosti v nekorigované oční vadě, např. dalekozrakosti.
• Zakrytí vedoucího oka, toho, které vidí lépe. To slabší se pak musí více „snažit“ a dochází k jeho posílení.
• Injekce, např. botox, který uvolní stažené okohybné svaly.

Chirurgická léčba pro lidi se šilhavostí

Operace se provádí u adolescentů a dospělých. Jedná se o metodu nastavitelných stehů, které mohou být dotahovány či uvolňovány tak, aby došlo k obnovení rovnoběžnosti zrakových os.

Zákrok probíhá ve dvou krocích. V prvním se pacient uvede do plné anestezie a udělá se chirurgickými řezy přístup k okohybným svalům, které je pak možné posunout, přemístit do potřebné pozice, aby se vyrovnala osa oka.

Ve druhém kroku, po vyzkoušení vidění, se na operačním sále utáhnou, povolí stehy dle aktuálního postavení očí tak, aby došlo k perfektní korekci.

Tupozrakost

Šilhání (Strabismus)

Šilhání patří k velmi častým očním onemocněním. Jedná se o zrakovou vadu, při níž je porušena vzájemná spolupráce očí. Laicky řečeno: každé oko se dívá jiným směrem. Závažnost šilhání se určuje pomocí velikosti úhlu odchýlení oka z přímého postavení.

Šilhání se projevuje nejen neschopností zaměřit obě oči souběžně na jeden bod, ale také přivíráním jednoho oka a náklonem hlavy na stranu.

Jedná se o velmi časté onemocnění především u dětí. Uvádí se, že šilhání postihuje rovnoměrně obě pohlaví a onemocní takto každé třicáté dítě. U dítěte se mozek adaptuje na rozdílné postavení očí a vytváří jednotný obraz, který však postrádá třetí rozměr. U dospělého člověka mozek takové adaptace schopen není a dochází k rozvoji dvojitého vidění.

Příčiny šilhání

Mezi hlavní příčiny šilhání patří dioptrické vady, poruchy pohyblivosti okohybných svalů nebo jejich inervace (tedy nervového zásobení těchto svalů), dále vrozené nemoci, (například vrozený šedý zákal, celková onemocnění mozku), úrazy oka a genetická dispozice. Je však pravdou, že u velké části dětí se příčinu šilhavosti zjistit nepodaří.

Typy šilhání

Sbíhavé (konvergentní) šilhání patří mezi nejčastější formy této oční poruchy. Jedno oko se dívá obvykle přímo a druhé se stáčí směrem dovnitř, k nosu. Tento stav je typický pro dětský věk.

Rozbíhavé (divergentní) šilhání se projevuje jako vybočení jednoho z očí směrem ke spánku. U dětí se vyskytuje zřídka a projevuje se především večer a při únavě.

Zvláštním případem šilhání je tzv. akomodativní šilhání, které se projevuje při zaostřování zraku na blízko. Typickým věkem výskytu je období po druhém roce života dítěte a je příznakem silné dalekozrakosti. Při pohledu do blízka musí dítě vyvinout nadměrné úsilí pro zaostření zraku, a oči se přehnaným způsobem stáčí směrem k nosu.

Léčba strabismu

V případě, že se objevil jakýkoliv typ šilhání, je třeba podstoupit komplexní oční vyšetření. Na jeho základě bude odhalena příčina (např. dalekozrakost, vrozený šedý zákal apod.) a podle toho stanovena léčba strabismu. Terapie je zacílena na srovnání postavení obou očí a obnovení hloubkového vidění u dětí.

U dioptrické vady se přistupuje ke korekci brýlemi. Aby se nerozvíjela tupozrakost, tedy zhoršené vidění šilhajícího oka, bývá nutno zdravé oko krýt okluzorem (tmavou klapkou), která přinutí šilhající oko namáhat se ke správnému vidění. Tomu také napomáhají pleoptická a ortoptická cvičení.

Pokud je rozvinuto akomodativní šilhání, je nutno používat bifokální brýle, které korigují ostrost zraku do dálky i blízka různým počtem dioptrií.

Chirurgická léčba šilhání

Jestliže konzervativní léčba šilhání selhala, může lékař doporučit operaci. Ta se obvykle provádí na obou očích. Spočívá v nastřižení spojivky a skrze tento nástřih operatér upravuje délku nebo posun okohybných svalů. Cílem chirurgické léčby strabismu je dosáhnout rovnoměrného postavení očí. Operace strabismu zabere cca 20 – 50 minut a provádí se v celkové anestezii.

Zásadní vliv na konečný výsledek operace má důsledné provádění ortoptických cvičení a nošení předepsaných brýlí.

Mnohdy se stává, že první operace oka není dostačující a šilhání se začne objevovat znovu, někdy opačným směrem. Na vině nebývá operatér, ale skutečnost, že oči nejsou schopny vzájemně spolupracovat. V takovém případě se provádí další operace, která stav obvykle významně zlepší a i kosmetický efekt je dostatečný.

Snahou očních lékařů je však dosáhnout co nejlepšího efektu hned při první operaci. Z tohoto důvodu byla vyvinuta technika nazvaná technika nastavitelných stehů (adjustable sutures).

Spočívá v možnosti dotažení nebo uvolnění okohybných svalů kdykoliv po operaci.

V případě, že kosmetické nebo funkční postavení očí není uspokojivé a vyžaduje korekci, pacient je díky této metodě ušetřen další operace.

V léčbě šilhavosti je důležité při prvních příznacích navštívit očního lékaře a zahájit účinnou terapii. Pokud se v rodině vyskytují vady jako je těžká dalekozrakost nebo tupozrakost, měli by rodiče vzít dítě k očnímu vyšetření, i když se u něj známky šilhavosti zatím neprojevují.

Léčba strabismu (šilhání)

Co si mám představit pod pojmem strabismus? Jde o poruchu očí, lidově nazývanou šilhání. Za normálních okolností jsou osy pohledů rovnoběžné  –  konjugované, tozn., že oční bulby jsou rovněž v postavení rovnoběžném. U šilhavosti pozorujeme poruchu právě tohoto rovnoběžného postavení. Šilhání je rovněž spojeno s dvojitým viděním.

Rozlišujeme dva druhy strabismu:

Vrozený (konkomitující strabismus)

Jde o poruchu úponu okohybného svalu na oční kouli (bulbus). Je podmíněn včasnou léčbou, jinak vede k amblyopii (tupozrakosti).

Tupozrakost znamená snížení zrakové ostrosti, bez zřetelného poškození na příslušném oku, jde totiž o poruchu funkční, která vzniká bezděčným potlačováním vjemu z oka, pokud by jeho vnímání rušilo celkový zrakový vjem (k tomu dochází právě u strabismu).  

Získaný (non – konkomitující)

Je porucha neurogenní, kdy dochází k obrně (k neschopnosti aktivního volného pohybu) okohybného svalu. Odchylka obrnou postiženého oka se zvyšuje při pohledu ve směru oslabeného svalu.

Popis strabismu

Za fyziologických podmínek dochází k splývání obrazů (z každého oka) v jeden. Pokud je jedno oko poškozené strabismem, jsou v mozku zpracovávány dva různé obrazy, nikoliv jeden. Pokud tato porucha nastane v dětství, mohou být následky velmi těžké. Dochází totiž k tomu, že jsou do mozku „posílány“ dva různé obrazy.

Mozek však na to reaguje tak, že jeden obraz nevnímá, ignoruje ho. Pokud se toto stane v útlém dětství, je výrazně limitován rozvoj zraku. Nedojde – li k zahájení včasné léčby, může strabismus vyústit až v tupozrakost nebo snížení hluboké percepce (vnímání vjemů přicházejících do mozku).

Proto je nejdůležitějším krokem v léčbě strabismu PREVENCE!!!

Kdy začít s preventivními prohlídkami a kterého lékaře vyhledat?

Co se týče dětí, prohlídku zajistí Váš dětský lékař. První vyšetření zrakové ostrosti by mělo být v 6 měsících. Existují nové techniky, které umožňují provést testy rychle a bezbolestně právě v ambulanci dětského lékaře.

Jde především o posouzení mozkové aktivity v závislosti na vyvolávajícím objektu.

Protože následkem strabismu je již výše zmíněná permanentní ztráta zrakové ostrosti, takže opravdu dbejte na to, aby Vaše děti podstoupily screeningové vyšetření zraku včas a při podezření na oční poruchu neváhejte ihned kontaktovat dětského lékaře!

Jak se liší šilhání v dospělosti od šilhání dětského?

Pokud se vyvine strabismus u dospělých, manifestuje se především dvojitým viděním, protože mozek už je „vytrénovaný“ přijímat obrazy z obou očí a postižené oko neumí obrazy ignorovat. Také příčina vzniku je v dospělosti jiná než v dětství.

Porucha je jasně prokazatelná tím, že se jedno oko dívá rovně dopředu, zatímco druhé je stočené nahoru, dolů, ke koření nosu či na zevní stranu obličeje.

Jaké jsou typy strabismu?

Ezotropní (konkomitující)

Je nejčastějším typem v dětství. Oční koule postiženého oka je stočená směrem  ke kořeni nosu. Děti nemohou používat obě oči současně a je zde tedy zvýšené riziko ztráty zrakové ostrosti s následkem tupozrakosti.

Exotropní (nekonkomitující)

Tento typ se vyskytuje v adolescentním věku a v dospělosti. Oční koule postiženého oka je vychýlená směrem zevním. Tento typ je ztrátou zrakové ostrosti zatížen mnohem méně.

Oba typy se dají léčit konzervativně i chirurgicky.

Příčiny a rizikové faktory strabismu

Strabismus se vyskytuje především u dětí, ale může se vyskytnout i později během života. Jeho incidence u mužů i žen je stejná a předpokládá se rodinná zátěž,tozn., že pokud je někdo v rodině strabismem postižen, je zvýšené riziko, že další člen rodiny bude rovněž šilhat.

Příčiny u dětí

Z největší pravděpodobností jde o poruchu, která postihuje okohybné svaly a je často spojena s jinou refrakční vadou. Refrakční vada je stav, kdy se na sítnici nevytváří ostrý obraz. Jedná se o krátkozrakost a dalekozrakost.

Rozlišujeme šest okohybných svalů, které jsou zodpovědné za kontrolu očních pohybů a jejich úpony se nacházejí na zevní ploše očního bulbu.

Dva svaly jsou zodpovědné za pohyby doprava a doleva ostatní čtyři jsou určeny pro pohyb nahoru, dolů a naklánění.

Aby byla osa pohledu přímá, směřovala tedy do jednoho ohniska, musí všech šest svalů jednoho oka korespondovat s prací všech okohybných svalů oka druhého.

V dětství se jedná o urgentní stav, který vyžaduje okamžité vyšetření a léčbu oftalmologem. Poškození zraku strabismem může mít řadu rozličných příčin. U dětí se jedná o špatný svalový úpon jednoho ze šesti okohybných svalů následkem chybného vývoje. Příčinou však může být dokonce nádor.  Léčba u dětí je převážně konzervativní, děti nosí speciální brýle pro úpravu šilhání.

Velmi důležité u léčby strabismu je preventivní zhodnocení poklesu zrakové ostrosti, protože pokud je abnormální vývoj zraku zachycen včas, nemusí dojít k tak závažným následkům, jako je již zmíněná tupozrakost.

Rizikové faktory u dětí

Protože pohyby okohybných svalů jsou kontrolovány mozkem, může mít jeho poškození za následek vznik strabismu. Zvýšené riziko je například u dětí, které trpí Downovým syndromem, mozkovou obrnou či nádorem.

Léčba u dětí

Metodou volby je již výše zmíněná konzervativní léčba, kdy děti nosí speciální dioptrické brýle. Kromě strabismu je nutná rovněž korekce refrakční vady. Brýle jsou u dětí do šesti let věku  hrazeny pojišťovnou a to až 3 x ročně. Příspěvek na obrubu je 300 Kč, na brýlové čočky dle sazebníku (závisí na počtu dioptrií).

• Jak dlouho musí děti brýle nosit?
• Doba nošení brýlí závisí na stupni refrakční vady, může být i celoživotní.
• V jakých časových intervalech by měly děti docházet na kontrolu?

Obvykle je nutno chodit na kontroly co půl roku. Při prvním nasazení korekce častěji.

Jak je to s preventivními kontrolami u dětí?

Preventivní kontroly u nás bohužel nejsou zákonem definovány. Prevenci provádí dětský lékař a při podezření na oční vadu odesíla dítě k odbornému vyšetření očním lékařem.

Příčiny strabismu v dospělosti

V dospělosti jsou příčiny strabismu zcela odlišné a první, co nás na poruchu očí upozorní, je dvojité vidění. Většinou se jedná o obrnu nervu, který zásobuje okohybný sval.

Projevy strabismu

U dětí je postižené oko vychýleno ze středního postavení. Někdy děti hmouří jedno oko proti sluníčku. Zároveň může být zaznamenán pokles hluboké percepce.

Nejtypičtějším projevem v dospělosti je dvojité vidění.

Léčba strabismu

Cílem léčby je zachování zrakové ostrosti, narovnání očních bulbů do rovnoběžné polohy a obnovení binokulárního vidění (aby obě oči „viděly“ stejně). Léčba závisí na příčině vzniku strabismu. Může zahrnovat úpravu nesymetricky pracujícího svalu, chybného svalového úponu, odstranění nádoru, ale taky léčbu šedého zákalu.

Chirurgická léčba strabismu

Chirurgická léčba je indikována především ve věku adolescentním a v dospělosti. Provádí se na specializovaných pracovištích a je vedena zkušeným oftalmologem (očním lékařem).

Operace využívá metodu nastavitelných stehů, které mohou být jemně dotažené či uvolněné k dosažení perfektní rovnoběžnosti zrakových os.

Technika nastavitelných stehů – adjustable sutures

Předoperační vyšetření

Před každou operací je pacient důkladně vyšetřen na klinice, na které mu bude proveden zákrok. Podrobné vyšetření zahrnuje vyšetření předního i zadního očního segmentu, vyšetření ortoptického stavu, tupozrakosti, zrakové ostrosti a samozřejmě také vyšetření zrakových vad.

Někdy je nezbytné provést zákrok v obou očích.

Operace

Operace probíhá ve dvou fázích.

První fáze

Operace je zahájená celkovou anestezií. Provedeme malý řez ve tkáni pokrývající oko a tím je umožněn přístup k vespod ležícím svalům. Nyní můžeme posunout dané okohybné svaly. O tom, které oční svaly budou přemístěny, tedy navráceny do původní pozice, rozhoduje vychýlení oční koule.

Druhá fáze

Probíhá v lokální anestézii. Po uplynutí dané doby odstraníme obvazy a podáváme lokální anestetikum ve formě očních kapek. Poté si nasadíte vlastní brýle a zkoušíte číst a lékař posuzuje efekt operace, tedy efekt kosmetický.

Po 4 – 5 hodinách se vrátíte na operační sál, kde Vám  utáhneme či povolíme stehy dle aktuálního stavu postavení očí nebo ke korekci dvojitého vidění.

Indikace

Selže – li terapie konzervativní, spolupracující pacient, tedy adolescent a dospělý.

Kontraindikace

Vyplývá z indikací, tedy nespolupracující pacient. Takže u dětí volíme léčbu strabismu raději pomocí speciálních dioptrických brýlí.

Rekonvalescence

Rekonvalescence je velmi rychlá a ke svým původním aktivitám se můžete vrátit v několika málo dnech.

Výhody

Po této operaci je výrazně snížená nutnost reoperací u pacientů již dříve operovaných či u pacientů operovaných poprvé. Reoperacím se snažíme vyhnout z toho důvodu, že následkem každé operace je jizvení a právě toto jizvení zhoršuje prognózu reoperací.

Kolik mě operace bude stát?

Pokud se rozhodnete podstoupit zákrok na soukromé klinice, počítejte, že  za něj zaplatíte kolem 10 000 Kč, v závislosti na pracovišti.

Je operace hrazená pojišťovnou?

Operaci můžete podstoupit na soukromé klinice, kde Vás bude stát několik tisíc korun. Můžete se však také rozhodnout pro státní nemocniční zařízení, kde bude zákrok plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Technika, která bude ke korekci strabismu využita, závisí na operatérovi.

Dětská a strabologická poradna

označuje horší vidění jinak zdravého oka, které není možné korigovat brýlovou korekcí. Nejčastější příčiny tupozrakosti jsou následující:

Tupozrakost vzniklá šilháním:

V populaci šilhá 3-4 % obyvatelstva, polovina z nich vykazuje střední až těžkou tupozrakost! Pokud dítě šilhá stále jen jedním okem, je obraz z tohoto oka v mozku potlačen -suprimován. Dozrávání zrakového smyslu probíhá nejvíce v prvních letech života a je ukončeno až v prvních letech školní docházky. Dojde-li k přerušení nebo oslabení obrazové stimulace nebo k útlumu vjemu šilhajícího oka, je vývoj zraku narušen. Toto „ potlačované“ oko ve vývoji své zrakové ostrosti zůstává pozadu- stává se tupozraké.

Tupozrakost při anisometropii Další příčinou tupozrakosti je jednostranná brýlová vada, nebo velký dioptrický rozdíl mezi očima. 

Léčba tupozrakosti Čím dříve je odstraněna příčina omezené zrakové stimulace oka, tím menší je navazující poškození, které musí být následně léčeno.

Délka léčby tupozrakosti je závislá na věku dítěte a rozsahu amblyopie. Čím dříve je vada rozpoznána, tím lepší je pravděpodobnost uspokojivého léčebného výsledku.

Pokud tupozrakost není odhalena nebo léčena včas, přetrvává a stává se výrazným handikepem.

Léčba tupozrakosti (pleoptika) se opírá především o správnou korekci  brýlové vady, (brýle mohou být nošeny již v kojeneckém věku!!!!!).

Dle stupně postižení je dále předepisována oklusní léčba, při které se v určitém rytmu (na několik hodin nebo celodenně) zakrývá speciální náplastí lépe vidoucí oko s cílem posílit funkci oka tupozrakého.

U velmi malých dětí může být léčba tupozrakosti realizována speciálními kapkami (Atropin), které se kapou v určitém časovém rytmu do lépe vidoucího oka.

Šilhání je označení pro funkční oční poruchu, při které jedno oko fixuje daný objekt, zatímco druhé oko se uchyluje v jiném směru. Úchylka může být směrem do vnitřního nebo zevního koutku (šilhání horizontální) nebo nahoru či dolů (šilhání vertikální).

Pro určení typu onemocnění a způsobu léčby je významný věk dítěte, ve kterém se oko nebo oči začínají uchylovat. U vrozeného šilhání je úchylka zpozorována nejčastěji v prvním půlroce života. Šilhání způsobené nekorigovanou brýlovou vadou se objevuje později.

Sklon k onemocnění je dědičný. U dětí, jejichž rodiče šilhali nebo šilhají, je pravděpodobnost onemocnění vyšší. Při šilhání je zrakový vjem z uchýleného oka potlačován. To může mít za následek rozvoj tupozrakosti a neschopnost prostorového vidění.

Včasná diagnosa a včasné zahájení léčby dává vyšší šanci na uspokojivý výsledek.   Každé dítě šilhající v 6 měsících věku, nebo dítě, které začne trvale šilhat v pozdějším věku, by mělo být vyšetřeno dětským očním lékařem. Také dospívající nebo dospělí, u kterých šilhání začne náhle, musí být co nejdříve vyšetřeni oftalmologem, protože se může jednat o první příznak závažného onemocnění.. 

Terapie šilhání Základem léčby je správná brýlová korekce a oklusní léčba tupozrakosti. U některých pacientů jsou nutná ortoptická cvičení (např. cvičení současného vidění oběma očima, vnímání hloubky prostoru). U některých forem strabismu je nutné operační řešení. 

Dítě by mělo být vyšetřeno očním lékařem : Ihned pokud jsou přítomny

• bloudivé pohyby očí, zachvívání očí (nystagmus)
• zákaly rohovky
• šedě nebo bělavě zbarvené zornice
• světloplachost očí
• změny víček, které zakrývají zornici

Co možná nejdříve při těchto alarmujících příznacích

• šilhání
• vadné postavení hlavy
• častější mrkání, přivírání očí
• dvojité vidění
• pálení očí, zamlžení vidění, bolesti hlavy