Transplantace ledviny a vše o ní – nejčastější otázky

Jste přednostou Transplantcentra a přednostou Kliniky nefrologie IKEM v jedné osobě. Chtěl jste se tomuto odvětví medicíny vždy věnovat, nebo to byla náhoda? 
Já jsem chtěl studovat biologii na Přírodovědecké fakultě. I když pocházím z lékařské rodiny, medicína byla pro mě druhá volba, ale již dlouho si myslím, že správná. 

Jak se vám tehdy jako mladému lékaři podařilo dostat se do IKEM? 
Po promoci v roce 1991 jsem se přihlásil na roční studijní vědecký pobyt na III. interní výzkumnou základnu IKEM (pozdější Kliniku nefrologie) a vzali tenkrát všechny, co se přihlásili.

Plat jsme měli zajištěný formou podpory v nezaměstnanosti. IKEM mě přitahoval již během studia. Je to pracoviště, které má od svého počátku ve vínku spojení vědecké práce a klinické medicíny.

Kde jinde než v IKEM se tak rychle zavádějí nové metody do klinické praxe?

Kolik se ročně uskuteční u nás a v zahraničí transplantací ledviny? 
Transplantace ledviny jsou nejčastěji prováděné transplantace vůbec. V České republice se každý rok provede okolo 500 těchto výkonů, v EU 21 000, ve světě odhadem 90 000. 

Kolik z toho v IKEM? 
V IKEM se v posledních letech provádí 250‒300 transplantací ročně. V roce 2020 to bylo 272 ledvin transplantovaných v IKEM z 443 provedených transplantací ledviny v České republice, tedy 60 %. 

Co všechno je možné v lidském těle vlastně transplantovat? 
V současnosti lze rutinně transplantovat ledviny, játra, srdce, plíce, slinivku břišní, Langerhansovy ostrůvky produkující inzulin, střevo, experimentálně pak dělohu, končetiny, obličej. Takové operace se ale provádějí jenom v několika centrech. 

Jaké jsou výhody transplantace ledvin? 
Nemocný po transplantaci ledviny není odkázán na dialýzu a může žít téměř plnohodnotný život. Má větší šanci na delší a kvalitnější život. Ostatní neduhy, kterými pacient trpí, ale transplantace ledviny sama o sobě nevyléčí, ty zůstávají. 

Jaká je průměrná čekací doba na transplantaci ledvin? 
Nemocní čekají na transplantaci po zařazení do čekací listiny běžně kolem jednoho roku, ale závisí to na krevní skupině. Pacienti s krevní skupinou 0 čekají dvakrát déle, nemocní s krevní skupinou AB zase velmi krátce.

Jak se na transplantace díváte v dnešní covidové době? 
Transplantace ledviny by měly být prováděny i nadále a jsem rád, že se to daří. Jejich počty se v roce 2020 snížily, ale vzhledem k zatížení zdravotnického systému je malý zázrak, že se přesto podařilo transplantovat nemalé množství ledvin, podobně jako i dalších orgánů.

Transplantační centra musí činit řadu opatření, aby byly transplantace bezpečné. Hodně také závisí na chování pacientů po transplantaci. Důležité je, aby dodržovali velmi pečlivě všechna doporučení, protože jsou ve vyšším riziku. Onemocnění covid-19 by mělo u nich daleko těžší průběh.

V současnosti je důležité, aby co největší skupina našich pacientů a čekatelů na transplantace byla očkována.  

Pokud se pacient rozhodne podstoupit transplantaci, co všechno ho čeká? 
Především je třeba říci, že otázka, zdali podstoupit transplantaci ano či ne, není vůbec na místě, fakta hovoří jasně.

Důvodem, proč netransplantovat, je samozřejmě nedobrý zdravotní stav, který může způsobit závažné komplikace po transplantace. O tom, zdali je pacient vhodný nebo nevhodný k transplantaci, rozhodne jak lékař dialýzy, tak i lékař transplantačního centra.

V některých případech je rozhodnutí jasné, někdy je to složitější a vyšetřování trvá delší dobu. Po zařazení na čekací listinu musí být pacient k dispozici 24 hodin, sedm dní v týdnu. Musí mít zapnutý mobilní telefon, aby mohl být k transplantaci kdykoliv pozván.

Příprava před transplantací trvá krátce, někdy je třeba provést ještě před operací dialýzu. Po operaci pacienti na jednotce intenzivní péče neleží déle než jeden den a pak jsou překládáni na Kliniku nefrologie.

Doba první hospitalizace po transplantaci se stále zkracuje, dnes je běžné, že při nekomplikovaném průběhu odchází pacienti domů po osmi až deseti dnech a jsou dále sledováni ambulantně. Musejí trvale užívat imunosupresivní léčbu, aby se jejich ledvina neodhojila.  

V čem je transplantace ledviny specifická oproti jiným transplantacím? 
Transplantace ledviny je proti ostatním transplantacím určitě jednodušší, především technicky. Na druhou stranu se transplantovaná ledvina, podobně jako transplantované srdce, v porovnání s játry snadněji odhojuje. 
 

Co je na samotné transplantaci ledviny nesložitější? 

Asi je to samotné nalezení ideálního dárce, který má co nejvíce stejných HLA antigenů jako pacient. Toho lze snadněji dosáhnout v případě transplantací od žijících dárců mezi rodinnými pokrevními příbuznými. Větší míra shody znamená větší šanci na delší funkci transplantované ledviny a nižší výskyt odhojení. Aby to bylo možné, je potřeba tyto antigeny vyšetřit jak u každého dárce, tak samozřejmě i u příjemce, a stejně tak i ověřit, zdali nemá pacient proti dárci před transplantací protilátky. Pokud by je měl, transplantace by nemusela být úspěšná, respektive bychom museli množství těchto protilátek před transplantací snížit. 

Co všechno musí splnit uchazeč o transplantaci? 
Víme, že zhruba 20 % nemocných, kteří jsou léčeni dialýzou, může transplantaci s ohledem na svůj zdravotní stav podstoupit. U ostatních je překážkou transplantaci realizovat přítomnost dalších onemocnění. Přitom věk sám o sobě překážkou není.

Faktem ale je, že velmi málo nemocných starších 75 let je natolik zdravých, že je pro ně transplantace možná. Nemocní musí být vyšetřeni podle daného protokolu. Samotné vyšetřování nemusí trvat příliš dlouho, ale potíže někdy bývají s dostupností požadovaných vyšetření.

Ideální je všechna vyšetření podstoupit ještě před zahájením dialýzy a na čekací listinu být zapsán krátce předtím, než se s dialýzou začne.

Co všechno musí splnit uchazeč o transplantaci? 
Víme, že zhruba 20 % nemocných, kteří jsou léčeni dialýzou, může transplantaci s ohledem na svůj zdravotní stav podstoupit. U ostatních je překážkou transplantaci realizovat přítomnost dalších onemocnění. Přitom věk sám o sobě překážkou není.

Faktem ale je, že velmi málo nemocných starších 75 let je natolik zdravých, že je pro ně transplantace možná. Nemocní musí být vyšetřeni podle daného protokolu. Samotné vyšetřování nemusí trvat příliš dlouho, ale potíže někdy bývají s dostupností požadovaných vyšetření.

Ideální je všechna vyšetření podstoupit ještě před zahájením dialýzy a na čekací listinu být zapsán krátce předtím, než se s dialýzou začne. 

Jak dlouho může transplantovaná ledvina fungovat? 
Střední doba funkce transplantované ledviny od zemřelého dárce je 12 let, v případě žijících dárců je to o dva roky déle. V některých případech ledvina selže brzy po několika málo letech, v některých dalších případech zase po více než dvaceti letech.  

Kdo může být vhodným dárcem? 
Dárci jsou buď zemřelí, nebo žijící. Žijícími dárci jsou většinou blízcí příbuzní pacienta, ale mohou to být i vzdálení příbuzní nebo kamarádi.

Musí být pečlivě vyšetřeni a jejich zdravotní stav jim musí garantovat bezpečný život s jednou ledvinou.

Zemřelí dárci jsou pacienti s prokázanou smrtí mozku nebo oběhu hospitalizovaní na ARO po předchozím krvácení do mozku, mrtvici, úrazu apod.

Darují ledvinu častěji ženy nebo muži? 
Žijícími dárci jsou většinou ženy, příjemci pak muži.

Jak mám postupovat, když se rozhodnu ledvinu darovat? Kam mají směřovat mé první kroky? 
Především byste měla vědět, komu chcete ledvinu darovat. S ním člověkem byste také měla vést rozhovor.

Následně by mělo být jasné, že pacient je schopen transplantaci podstoupit.

Detailní vyšetření dárce provede ve své režii transplantační centrum a rozhodne, zdali je dárce k darování vhodný nebo ne, a také naplánuje provedení transplantace.  

Jaká vyšetření dárce čekají? 
Vyšetření žijícího dárce jsou docela jednoduchá. Opakovaně se přesvědčíme o funkci ledvin a vyloučíme závažnou hypertenzi nebo přítomnost takového onemocnění, které by darování vyloučilo.

Budete mít zájem:  Vitamíny Vápník Hořčík Zinek?

Následně se provedou také imunologické testy. V principu jde o odběry krve a moče, ultrazvuk břicha, rtg hrudníku, CT ledvin s kontrastem, vyšetření očního pozadí a eventuálně ECHO srdce. V indikovaných případech jsou prováděna další vyšetření.

Vyšetření se dají stihnout během měsíce.  

Je třeba mít obavu z pohovoru před etickou komisí? Co při něm člověka čeká? 
Etická komise posoudí pouze ty dvojice, které spolu nemají rodinný nebo blízký vztah. Typicky jsou to kamarádi. Cílem pohovoru je vyloučit darování pod nátlakem, včetně finančního. To je u nás trestné.

Jak je to v naší zemi s transplantací orgánů? V naší republice platí automatický souhlas s transplantací, a pokud by někdo být dárcem nechtěl, musí sepsat nesouhlas? 
Ano, platí předpokládaný souhlas s darováním orgánů po smrti.

Existuje registr lidí, kteří s darováním nesouhlasí, a u každého dárce je nutné ověřit, zdali v tomto registru není. Je třeba uvést, že naše legislativa byla vždy v tomto ohledu moderní a podobná jako v Rakousku.

Tento systém v minulém roce převzalo Holandsko a mluví se o něm i v USA. 

Stalo se vám někdy, že žádal o transplantaci člověk, který měl zároveň podepsaný výhradní nesouhlas s darováním svých orgánů? 
To nevíme, protože do registru se nahlíží pouze v případě dárců.

Je to ale samozřejmě možné. Mnoho průzkumů veřejného mínění prokázalo, že existují lidé, kteří souhlasí s transplantacemi, které jim zachrání život, ale nesouhlasí s darováním orgánů po své smrti.

Tento paradox by mohli spíše vysvětlit psychologové. 

Děláte i řetězové transplantace, což je výměna orgánů u několika lidí. Vzpomenete si na nějakou poslední řetězovou transplantaci? 
Správně se tyto transplantace označují jako transplantace od žijících dárců formou párové výměny. Jenom některé z nich mají charakter řetězu.

U řetězové transplantace je na počátku dárce, který je buď altruistou, tedy nemá svého příjemce, nebo je to dárce z posledního segmentu předchozí řetězové transplantace, který zbyl. Tomu pak říkáme přemosťující dárce.

Tento první dárce daruje ledvinu dalšímu příjemci, jehož dárce ji daruje dalšímu a tak dále. Nejvhodnější páry pro transplantace určuje počítač. Neukončená řetězová transplantace v IKEM probíhá poslední dva roky. Každé tři měsíce existuje možnost jejího dalšího pokračování.

Byli v ní transplantováni pacienti jak v IKEM, tak i ve Vídni. Dvojice jsou nyní určovány počítačovým programem, který byl vyvinut s cílem dosáhnout shodu v krevní skupině a také co největší míry shody mezi dárcem a příjemcem.

Když dvojice přijde do nemocnice a není kompatibilní, v případě řetězové transplantace těmto lidem řekneme, že příjemce dostane ledvinu od někoho jiného a dárce daruje někomu jinému nyní nebo později.

Která země ve světě je transplantačním „bossem“? 
Nejvíce dárců má Španělsko.

Česká republika je na tom ale velmi dobře, v dostupnosti transplantací patříme mezi špičkové země, a podobně je tomu Rakousku nebo v Belgii.

Doba čekání na transplantaci je u nás velmi krátká, a to pouze jeden rok. Existují země, kde pacienti na ledvinu čekají i deset let, jako je tomu v Německu nebo v USA. 

Když sundáte bílý plášť, jaký vedete váš život? 
Pokouším se sportovat, hraji tenis, v zimě lyžuji a vůbec rád chodím po horách, také rád cestuji. Vysloveně nesnáším povalování se u moře. Svůj volný čas se snažím trávit především s rodinou. 

Co byste popřál našim čtenářům? 
Čtenářům přeji hlavně zdraví a štěstí, to je nejenom v roce 2021 nejdůležitější. Přeji jim také, ať dostanou vakcínu co nejdříve, a mohou žít tak jako před pandemií. Těm, kteří čekají na transplantaci, slibuji, že v IKEM uděláme vše proto, aby transplantace dopadla úspěšně a aby se jí co nejrychleji dočkali. 

Mám chuť všechno dohnat

Paní Petru Kořánovou z Mostu provázelo onemocnění ledvin od jejího mládí, dialyzační léčbu však nemusela zahájit. Loni v červenci podstoupila úspěšnou transplantaci ledviny. Svůj životní příběh vypráví upřímně s ohromnou sílou a optimismem a je nadějí a inspirací pro všechny, nejen pro ty, kteří na ledvinu čekají.

Na co nejvíce vzpomínáte z období před transplantací?Před transplantací jsem se cítila hodně unavená. Nevyhledávala jsem společnost lidí, vyhýbala se posezení s kamarády i oslavám narozenin. Ráno jsem šla do práce, pak domů, na dvě hodinky jsem si musela jít lehnout, spát jsem chodila v osm, v půl deváté. Byl to život víceméně o únavě.

Jak dlouho Vás onemocnění ledvin trápilo?Onemocnění ledvin máme v rodinné anamnéze, transplantovanou ledvinu má i můj bratr. U mě byla diagnóza prokázána v mých 16 letech, kdy jsem šla k obvodní lékařce s tím, že mě bolí záda a mám teploty. Biopsií bylo onemocnění v ledvinách potvrzeno a tak jsem byla sledována a docházela do nefrologické ambulance na kontroly.

Ledviny však měly až do porodu mé dcerky prakticky normální funkci. Poté jsem nastoupila do nového zaměstnání a asi po dvou letech jsem na sobě začala cítit každodenní únavu, měla jsem zvýšené teploty. Dostala jsem se do nefrologické ambulance Fresenius Medical Care v Mostě, kde mě měl „pod palcem“ pan primář Machek.

Ten mi také sdělil ten „ortel“ – že mě čeká dialýza nebo transplantace.

Jak jste přijala zprávu o svém zdravotním stavu, měla jste všechny informace o možnostech léčby?Když mi to pan doktor oznámil, doslova jsem se sesypala.

Nevěděla jsem, co mě čeká, viděla jsem to jako tragédii, dcerka byla ještě malá… V té době jsem řešila řadu stresových situací a ještě se objevilo tohle. Pan doktor mi vyprávěl o všech možnostech léčby, ale jako by tu dialýzu ani nechtěl připustit.

Od začátku k tomu přistupoval tak, že my to zvládneme. Takže jsme hned vedli myšlenku transplantace. Pokud bych však musela, vybrala bych si jako metodu léčby peritoneální dialýzu.

Co všechno je vlastně třeba absolvovat před zařazením na čekací listinu?Před zařazením se provádí řada předtransplantačních vyšetření, u mě jich bylo asi třináct, např. ORL, gynekologie, zubař, rentgen plic, srdce, vyšetření žaludku. Během dvou měsíců jsem si všechno vyřídila a výsledky odevzdala panu doktorovi, který je odeslal do IKEMu. Potom člověk čeká… mně to trvalo 3 roky.

Platila pro Vás v té době nějaká zvláštní opatření?Spousta lidí se mě tehdy na to ptalo – ty asi nesmíš solit, kouřit… ale pan doktor to se mnou moc neřešil, hlavně mi radil, abych hodně pila. Udržoval optimistický pohled na věc. Člověk od něj odcházel s pocitem, že to vlastně není tak tragické, že transplantace není dnes nic nedosažitelného a je možné se jí dočkat i bez dialýzy.

Zmínila jste, že transplantovanou ledvinu má i váš bratr…Onemocnění ledvin je v naší rodině dominantně dědičné. Měla ho naše maminka, která zemřela v 28 letech, její tatínek, který také zemřel mladý, i jeho bratr.

Bohužel dialyzační léčba tehdy nebyla v takovém stadiu jako dnes, pacienti neměli takové možnosti léčby. U bratra vypuklo onemocnění v jeho dvou či třech letech, u něho to však mělo jiný průběh, protože měl výsledky dlouho lepší než já. Ale potom mu ledviny z ničeho nic „vypnuly“.

Začal se léčit peritoneální dialýzou. Stejně jako já už si předtím vyřídil všechna vyšetření pro zařazení na listinu, a když byl na peritoneální dialýze asi dva měsíce. Jednoho dne mu přišel dopis, že byl zařazen na čekací listinu. Druhý den ráno, 28.

září na jeho svátek, mu volali radostnou zprávu, že pro něho mají dárce. Smála jsem se mu, že ani nestihl čekat… Po transplantaci je dva a půl roku a vše je zatím v pořádku.

Budete mít zájem:  Co pomůže při bolestech hlavy?

Jak jste čekání na transplantaci prožívala? Jak a kdy jste se dozvěděla, že se pro Vás našla vhodná ledvina?Je pravda, že když už jsem byla zařazena na listině, sbalila jsem si tašku a pořád sledovala telefon, jestli nemám zmeškaný hovor. Ale to bylo prvního půl roku. Loni 11. července jsem přišla po sedmi letech o práci.

Říkala jsem si – tak co teď, nemám práci, na čele mám nálepku, že jsem nemocný člověk, čekám na transplantaci, nevěděla jsem, co bude dál. Vím, že o den později večer jsem vůbec neusnula, hlavou mi letěly myšlenky, jak to bude s prací.

Měsíc předtím mi umřel tatínek a tak ty myšlenky šly i tak trochu na něho – já na tyto duchovní věci věřím, říkala jsem si – tatínku zkus to nějak zařídit, teď kdyby to přišlo, tak by to bylo nejideálnější, tolik by mi to pomohlo… Asi v půl dvanácté v noci mi zazvonil telefon a volal pan doktor Lukáš z Fresenius Medical Care, že pro mě mají dárce.

Odjela jsem hned na středisko, kde mi udělali testy, vystavili dokumentaci a ambulance mě odvezla do IKEMu. V pátek 13. července ráno, na svátek mé dcery, mi ledvinu transplantovali.

Měla jste z operace obavy?(smích) Třásla jsem se už v sanitce, byla mi strašná zima a emoce se mnou hýbaly. Na sále byli všichni strašně milí a hodní, takže jsem se za chvilku uklidnila. Vzpomínám si, že když jsem se probouzela z narkózy, zaslechla jsem pana doktora, jak říká, že je to perfektní a šlo to jednoduše.

Byla jste informována například i o tom, že se transplantace nemusí podařit?Už v Mostě mě upozorňovali, že budou dělat ještě křížové testy a může se ukázat, že dárce není pro mě úplně vhodný.

Také v nemocnici mě na rizika upozornili. Hodně mi pomohly informace, které jsem si přečetla na internetu. Věděla jsem, že někdy trvá, než ledvina „naskočí“, nebo že někdo má i tři transplantace.

Cítila jste se bezprostředně po operaci dobře?Nevím o žádných komplikacích, ani když jsem se probudila z narkózy a byla dva dny na ARO. Vnímala jsem jen bolest břicha, i když jsem dostala léky na utlumení. Co mi možná vadilo nejvíc, byla cévka. (smích)

Novou ledvinu už máte zhruba osm měsíců – jak hodnotíte svůj zdravotní stav dnes?Určitě mi přibyla o 100% energie, únavu ani necítím. Začala jsem lyžovat, bruslím na in-linech i ledních bruslích, neuvěřitelně mě baví hrát badminton.

Před transplantací jsem například trpěla velkou zimomřivostí, pořád mi byla zima. Dnes je mi teplo, mám chuť k jídlu, chuť chodit do společnosti, bavit se, sportovat a dohnat všechno to, co tři až pět let vůbec nebylo.

Tehdy jako by člověk byl, ale z ničeho se moc neradoval.

Vnímáte sama na sobě či Vaše okolí, že se něco změnilo, že je na Vás něco nového?(smích) Známí i kamarádi, kteří mě viděli po transplantaci, mě nepoznávali.

Říkali mi – ty jsi úplně jiná, tobě to moc sluší! Je pravda, že jsem před transplantací díky únavě a nechutenství zhubla až 18 kg, měla jsem propadlé tváře, kruhy pod očima, byla jsem bledá až zelená. Tak teď má člověk zase ty tvářičky a jiskru v oku.

(smích) Ale změnilo mě to opravdu, jako by mě někdo nabil energií do života. Vydržím daleko víc a mám chuť vyzkoušet věci, které mě předtím ani nenapadly.

Na co byste se ráda ve své nové životní etapě zaměřila?Mám teď rok plný invalidní důchod a chci se zlepšit v němčině, abych to měla snažší při hledání zaměstnání.

Ráda bych zůstala zase u kancelářské práce, práce s lidmi, která mě vždycky bavila. A jedno velké plus – konečně můžu vyrazit k moři! V létě pojedeme do Chorvatska a moc se na to těším.

Ty tři roky, kdy jsem čekala na ledvinu, jsme se do zahraničí raději nevypravovali.

Program transplantace ledvin od zemřelých dárců

Transplantace ledviny, pokud je možná, představuje nejlepší metodu léčby chronického selhání ledvin. Do čekací listiny na transplantaci ledviny zařazuje pacienty na návrh ošetřujícího nefrologa lékař transplantačního centra. Před vlastním zařazením je potřeba provést celou řadu různých vyšetření, která jsou nutná k tomu, aby se po transplantaci vyloučily závažné komplikace.

Jste-li zařazeni na čekací listinu k transplantaci ledviny, je nezbytné mít vždy zapnutý mobilní telefon a být tak nepřetržitě k dispozici, aby Vás transplantační tým mohl, objeví-li se vhodná ledvina, co nejdříve kontaktovat.

Je užitečné mít již předem připravené zavazadlo se základními potřebami do nemocnice. Po zavolání již nic nejezte ani nepijte, nekuřte. Zachovejte klid a jeďte ihned do nemocnice.

Po příchodu do IKEM se podrobíte řadě vyšetření. Jsou obvyklou součástí přípravy na operaci a jsou prováděna proto, aby byla jistota, že se Váš aktuální zdravotní stav (oproti vyšetřením v předtransplantační ambulanci) nezměnil. 

Podrobíte se celkovému fyzikálnímu vyšetření (krevní tlak, tep, teplota a tělesná váha) a budou Vám odebrány vzorky krve na vyšetření. V závislosti na hladině draslíku v krvi a na tělesné váze bude možná před operací zapotřebí dialýza.

Při operaci chirurg v celkové anestezii transplantuje odebranou ledvinu do pravé nebo levé jámy kyčelní. Ledvina ale nebude uložena v dutině břišní, to znamená, že nebude v přímém kontaktu s nitrobřišními orgány.

Cévy ledviny budou napojeny na cévy zásobující dolní končetinu a její močovod bude voperován do močového měchýře. Do močovodu ledviny může chirurg zavést plastikovou trubičku, která se v budoucnu cystoskopicky odstraní.

Chirurg rovněž při operaci zavede močovou cévku do močového měchýře, aby nedocházelo k jeho nežádoucímu napětí. Tato cévka se většinou odstraní čtvrtý pooperační den.

Před transplantací přijímající lékař zavede centrální žilní kanylu. Kanyla je potřebná po dobu nejméně dvou dnů a budou do ní podávány infuze tekutin a potřebných léků. Na dialýze bývá udržována váha tzv. suchá, tedy nejnižší, kterou nemocný toleruje; podané infuze ale způsobí, že váha po transplantaci bude přechodně podstatně vyšší, než je nemocný zvyklý.

Po transplantaci je nemocný krátce hospitalizován na anesteziologickém pracovišti, ale můžete být z operačního sálu převezen přímo na náš pokoj intermediální péče. Z tohoto pokoje se pak po stabilizaci stavu přesunete na běžný pokoj, který má dvě nebo tři lůžka. Je možné žádat nadstandardně vybavený jednolůžkový pokoj.

Doba hospitalizace samozřejmě závisí na možných komplikacích. Při zcela nekomplikovaném průběhu jsou nemocní propouštěni obvykle 10.-12. den po transplantaci, v případě komplikací může být ale doba dvojnásobná či delší. Mezi hlavní komplikace, ke kterým může dojít během pobytu po transplantaci ledviny patří krvácení, infekce, únik moči z močovodu do okolí a odhojovací reakce, tzv. rejekce.

Během hospitalizace jsou denně prováděny odběry krve s cílem sledování řady parametrů, včetně funkce transplantované ledviny. Velmi často budou prováděna ultrazvuková vyšetření a v případě potřeby i další vyšetření.

Pokud zjistíme, že se funkce transplantované ledviny zhoršila, je často nutné vyloučit její odhojování provedením biopsie. Při té lékař speciální jehlou odebere malý vzorek tkáně z transplantované ledviny. Ten je pak ještě ten den zpracován v laboratoři.

Pokud se odhojování (rejekce) potvrdí, je třeba posílit léčbu (nejčastěji infúzemi kortikoidů, případně dalšími preparáty).

Biopsie štěpu jsou na našem pracovišti prováděny i z tzv. protokolárních důvodů, a to ve třetím měsíci po transplantaci.

Třetí měsíc je doba, kdy může být přítomné odhojování ledviny, které se neprojeví přímo zhoršením její funkce, a proto není rozpoznáno. Neléčení by vedlo k pomalému, ale nezadržitelnému zhoršování funkce transplantované ledviny.

Mohou být rovněž zjištěny známky toxicity léků, které nemocní dostávají. Cílem těchto biopsií je rozhodnout o další imunosupresivní léčbě.

Budete mít zájem:  Léčba Pijavicemi Ústí Nad Labem?

Po propuštění jsou po dobu funkce transplantované ledviny nemocní sledováni v naší ambulanci nebo na lůžkovém oddělení kliniky. V případě, že nemocní bydlí daleko, mohou být také sledováni určeným nefrologem poblíž svého místa bydliště.

Kontroly jsou zpočátku po týdnu, později až po měsíci. Po druhém roce je běžné sledování po třech měsících. V případě potíží je nemocným k dispozici koordinátorka, která může pomoci zajistit vyšetření u lékaře transplantačního centra.

Institut klinické a experimentální medicíny je pracovištěm, které se také intenzivně zabývá lékařským výzkumem. Cílem tohoto výzkumu je přinést nové poznatky o onemocněních, jejich léčbě a její účinnosti. Výsledky tohoto výzkumu přináší prospěch dalším nemocným podstupujícím stejnou léčbu.

Bez lékařského výzkumu by nebyl pokrok v medicíně vůbec možný. Často jsou proto nemocní tázáni, zda-li se některého projektu zúčastní. Účast v nich je vždy dobrovolná a bez písemného souhlasu není možná.

Vždy jsou nemocní písemně informováni o povaze studie/projektu a je také vysvětlena jeho povaha, výhody i úskalí.

Transplantace ledviny je šancí na nový plnohodnotný život. Proto, aby byla léčba úspěšná, je třeba plné informovanosti a především spolupráce ze strany nemocných.

V případě dotazů či obtíží po transplantaci kontaktujte koordinátorku klinického oddělení na tel. 739 681 960 nebo e-mailem: [email protected].Další informace o transplantaci ledviny můžete najít na www.transplantace.eu.

Současné možnosti imunosuprese po transplantaci ledviny

Přežití transplantované ledviny závisí mimo jiné na podávané imunosupresi. Všem nemocným je doporučeno podávat indukční imunosupresi s basiliximabem a nemocným v riziku rejekce s králičími antithymocytárními globuliny.

Jako udržovací léčbu většina nemocných dlouhodobě užívá takrolimus v kombinaci s přípravky z mykofenolové kyseliny a s malou dávkou kortikosteroidů. Belatacept, inhibitor kostimulačního signálu, se doposud v udržovací léčbě používá výjimečně. V případě rejekcí je léčba založena buď na odstraňování protilátek, nebo na účinné depleci lymfocytů.

Nové trendy v imunosupresi budou zaměřeny na inovativní blokádu komplementové kaskády a blokádu interleukinu 6 s cílem omezit vznik chronické rejekce.

Úvod

Úspěšná transplantace závisí především na dvou faktorech, a to na chirurgickém zákroku jako takovém (myslí se tím především zkušenost chirurga) a na potlačení rejekce štěpu imunosupresivní léčbou.

Přitom riziko rejekce je dáno především faktory imunologickými (větší míra neshody v HLA systému, přítomnost dárcovsky specifických protilátek, heterologní imunita, špatná adherence k terapii vedoucí k poddávkování medikace), ale do určité míry i neimunologickými faktory (preexistující morfologická léze štěpu, delší doba studené ischemie, ledvina odebraná od dárce se smrtí oběhu, opožděný rozvoj funkce štěpu). Dlouhodobé výsledky transplantací ledvin se v posledních dekádách zlepšily, alespoň v řadě evropských center. Je dobře možné, že se tak stalo v důsledku změny akceptací některých dárců, změnou alokačních pravidel, zvýšením podílu transplantací od žijících dárců a rovněž zlepšenými imunosupresivními protokoly. Cílem tohoto „minireview“ je diskutovat právě nejnovější možnosti imunosuprese u nemocných po transplantaci ledviny.

Indukční imunosuprese

Cílem indukční imunosuprese je zabránit rejekci štěpu v počátečním období, především u nemocných ve vysokém imunologickém riziku.1

Králičí polyklonální protilátky proti T lymfocytům (králičí antithymocytární globuliny, rATG) způsobí depleci T lymfocytů v periferní krvi i ve štěpu. Tento režim je vyhrazen pro nemocné ve vysokém imunologickém riziku (předchozí transplantace, vysoká frekvence anti‑HLA protilátek).

Mechanismus účinku ATG spočívá především v depleci T lymfocytů. Současné režimy používají rATG po dobu 3–7 dní pro profylaxi rejekce2 anebo pro terapii rejekcí rezistentních k léčbě kortikosteroidy či vaskulárních rejekcí.

Nedostatečná specificita a velká účinnost způsobující až týdny trvající thymocytární depleci v periferní krvi zvyšuje riziko vzniku oportunních infekcí a malignit v delším odstupu od léčby. V současné době jsou k dispozici králičí přípravky Thymoglobulin a Grafalone.

Jejich dávkování je 1,0–1,5 mg/kg/den u přípravku Thymoglobulin, respektive 3–5 mg/kg/den v případě přípravku Grafalone. Oba přípravky se různí svým výrobním postupem, a proto se dávky liší.

V USA je králičí antithymocytární globulin (rATG) používán až u 60 % všech transplantací ledvin, a to z důvodů dalšího snížení výskytu akutních rejekcí, plánovaného vysazení kortikosteroidů anebo minimalizací léčby inhibitory kalcineurinu (CNI).

V ČR se rATG používá u nemocných se zjevným rizikem vzniku rejekce, což představují opakované transplantace, senzitizace (přítomnost anti‑HLA protilátek) a použití ledvin od starších dárců.

rATG se stále používají pro léčbu zvlášť závažných rejekcí, kde samotné podání pulsů methylprednisolonu nestačí.

V případě nesnášenlivosti nebo neúčinnosti rATG lze ve zcela výjimečných případech použít monoklonální protilátku anti‑CD52 (Campath‑1H, alemtuzumab).

Alemtuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti znaku CD52, glykoproteinu, který exprimují cirkulující mononukleární buňky včetně T i B lymfocytů a NK buněk. Tato monoklonální protilátka má silné depleční účinky na cirkulující lymfocyty.

Je třeba poznamenat, že alemtuzumab nemá oficiální indikace mimo hematoonkologii a v současné době je jeho dostupnost v Evropě velmi omezená, v ČR je jej možno podat v rámci specifického léčebného programu.

Monoklonální protilátka proti B lymfocytům (anti‑CD20, rituximab) se v současnosti uplatňuje v režimech potlačujících humorální rejekci (při plánované transplantaci ledviny od žijícího dárce s inkompatibilní krevní skupinou nebo při přítomnosti anti‑HLA protilátek před transplantací, které jinak transplantaci od žijícího nebo zemřelého dárce vylučují). Rituximab se v transplantačních indikacích podává v jedné nebo dvou dávkách po 375 mg/m2. Je třeba poznamenat, že tento přípravek není registrován pro transplantační léčbu a používá se v centrech zaměřených na léčbu rizikových pacientů.

Indukce s monoklonální protilátkou proti znaku CD25 – receptoru pro interleukin 2 (IL‑2) (basiliximab) se používá jako posílení udržovací imunosuprese u ostatních nemocných.1 Basiliximab je rekombinantní chimérická monoklonální protilátka mířená proti α‑peptidovému řetězci receptoru pro IL‑2 na povrchu aktivovaných T lymfocytů. Basiliximab tak blokuje proliferaci T lymfocytů.

Poznatky z metaanalýz hovoří o tom, že přidání basiliximabu do imunosupresivního režimu sníží výskyt akutních rejekcí do šestého měsíce po transplantaci, ale dlouhodobé výsledky (> 12 měsíců po transplantaci) zůstávají podobné.

3 V prospektivní mezinárodní studii u nemocných v riziku rejekce byl výskyt akutní rejekce a rejekce rezistentní k léčbě kortikosteroidy vyšší ve skupině s basiliximabem oproti rATG.4

Udržovací imunosuprese

Cílem udržovací imunosuprese je profylaxe akutní rejekce. Jednotlivá imunosupresiva se kombinují, nejčastěji v trojkombinaci.

Vždy jsou alespoň zpočátku přítomny inhibitory kalcineurinu (recentně výhradně takrolimus, v minulosti cyklosporin A), které jsou oprávněně považovány za základní stavební kámen imunosuprese po orgánových transplantacích.

5 Tato léčiva se většinou kombinují s přídatným imunosupresivem (nejčastěji mykofenolát mofetil nebo entericky potažený mykofenolát sodný) a s kortikosteroidy. Imunosupresiva se kombinují proto, aby byly zasaženy různé úrovně imunitní odpovědi a aby se jednotlivé léky mohly podávat v takových nízkých dávkách, které nezpůsobí nežádoucí účinky.

Dávky imunosupresiv se postupně snižují a v případě nežádoucích účinků (nejčastěji při myelotoxicitě nebo opakovaných infekcích) se trojkombinace mění na dvojkombinaci, nebo dokonce na monoterapii. Přídatná imunosupresiva je možno měnit podle výskytu nežádoucích účinků, stejně tak lze podle nežádoucích účinků zaměnit jeden kalcineurinový inhibitor za druhý.

Účinek inhibitorů kalcineurinu, takrolimu a cyklosporinu A, spočívá hlavně v inhibici syntézy interleukinu 2. Takrolimus a cyklosporin A se vyznačují úzkým terapeutickým oknem a významnými interindividuálními rozdíly v biologické dostupnosti.

Takrolimus se podává ihned po nástupu peristaltiky, úvodní dávky jsou 0,2 mg/kg v jedné dávce6 nebo ve dvou dávkách s tím, že úvodní údolní koncentrace takrolimu odebrané před ranní dávkou jsou doporučovány mezi 10–15 ng/ml. V delším časovém úseku po transplantaci mají být údolní koncentrace nižší – 5–7 ng/ml.

Nedávno byla uvedena na trh nová formulace takrolimu, LCP‑tacro, která se podává jednou denně a má lepší biologickou dostupnost a stejné výsledky jako původní formulace takrolimu. Podává se v dávkách přibližně o 30 % nižších k dosažení stejné plazmatické koncentrace takrolimu.

7 Ukazuje se, že nemocní, kteří vyžadují vysoké dávkování takrolimu (pro svoji genetickou výbavu, index koncentrace/dávka je u nich 

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector