Cholestáza jednoduše znamená nedostatečnou tvorbu nebo zablokování toku žluči. K cholestáze může dojít buď v játrech (intrahepatální cholestáza) nejčastěji v důsledku narušení správné tvorby žluči nebo v mimojaterních žlučových cestách (extrahepatální cholestáza), nejčastěji kvůli překážce, která fyzicky zablokuje žlučové cesty (např. žlučové kameny nebo nádor), ale může vzniknout i při některých chorobách, jako je například primární sklerozující cholangitida.
Těhotenská cholestáza je druh cholestázy, která postihuje těhotné ženy. Příčinou je hlavně prudký nárůst hladiny estrogenu v krvi těhotných žen v některých fázích gestace.
V tomto článku se dozvíte co je cholestáza, jaké jsou její příčiny, příznaky a možnosti léčby.
Co je cholestáza?
- Cholestáza je porucha tvorby a odtoku žluči, která vzniká při poruše tvorby žluči (hepatocelulární cholestáza, což je jedna z forem intrahepatální cholestáza) nebo zablokování žlučových cest překážkou extrahepatálních (mimo jaterních) žlučových cest.
- Žluč je tekutina žlutozelené barvy, která se tvoří v játrech a pomáhá při trávení potravy, zejména tuků.
- Pokud dojde k zablokování volného průtoku žluči, začne se v těle hromadit bilirubin, což je barvivo, které vzniká v játrech při rozkladu hemoglobinu.
- Hemoglobin je červené krevní barvivo obsažené v červených krvinkách, které žijí zhruba 120 dní a po smrti se dostávají do jater, kde se krev filtruje a hemoglobin z mrtvých červených krvinek se rozkládá.
- Bilirubin z krevního barviva hemoglobinu se pak vylučuje do žluči, což je tekutina tvořená cholesterolem, žlučovými kyselinami, bilirubinem a dalšími látkami.
- Žluč odtéká do tenkého střeva a většina bilirubinu se spolu s ní vyloučí z těla ven stolicí a močí.
- Pokud žluč nemůže volně odtékat, začne se hromadit, čímž roste i koncentrace bilirubinu v krvi a vzniká hyperbilirubinémie (nadbytek bilirubinu v krvi) až žloutenka.
- Obecně se cholestáza dělí na intrahepatální a extrahepatální.
- Intrahepatální cholestázu způsobují zejména:
- některé choroby a infekce jater (například žloutenka, cirhóza, nádorové onemocnění, apod.)
- hormony (zejména estrogen, proto je cholestáza jedním z nežádoucích účinků hormonální antikoncepce a vyskytuje se i v těhotenství)
- některé drogy nebo přípravky užívané při dopingu (například anabolické steroidy)
- některé autoimunitní choroby (primární biliární cirhóza)
- dědičné (genetické) poruchy (například atrézie žlučových cest)
- těhotenství (v těhotenství vlivem hormonu estrogenu může dojít k cholestáze, obvykle se ale jedná o dočasný stav, při kterém není hladina bilirubinu zvýšena tak dramaticky, aby způsobila žluté zbarvení kůže a očního bělma).
Extrahepatální cholestáza je obvykle způsobena fyzickým zablokováním mimojaterních žlučových cest žlučovými kameny, cystou, nádorem, které brání normálnímu toku žluči. Někdy může být extrahepatální cholestáza způsobena i autoimunitní chorobnou, zejména takzvanou primární sklerozující cholangitidou, kdy v důsledku autoimunitní reakce dochází k narušení struktury žlučovodů a jejich zjizvení a zúžení, což vede ke zhoršení průtoku žluči.
Příznaky cholestázy
Jak intrahepatální, tak extrahepatální cholestáza se projevují stejnými příznaky, mezi které patří:
Někteří lidés chronickou cholestázou nemusí mít žádný z výše uvedených příznaků a toto onemocnění je u nich zjištěno náhodně (například při pravidelné prohlídce u praktického lékaře, kdy se z vyšetření krve zjistí zvýšené hodnoty některých jaterních enzymů a bilirubinu).
Příčiny cholestázy
Narušení tvorby a volného odtoku žluči může být způsobeno celou řadou různých faktorů.
Léky
Játra hrají důležitou roli v metabolizmu léčiv. Některá léčiva nezpůsobují žádné problémy v játrech, zatímco jiná mohou být pro játra toxická a mohou způsobit cholestázu.
Mezi hepatotoxická léčiva, mimo jiné, patří (1):
- některá antibiotika, zejména amoxicillin nebo tetracykliny (například minocyklin)
- anabolické steroidy
- některé nesteroidní protizánětlivé léky, jako jsou například ibuprofen (Brufen)
- hormonální antikoncepce užívaná perorálně (tabletky)
- některé léky proti epilepsii (antiepileptika)
- některé léky proti plísním (antimykotika)
- některé léky užívané v psychiatrii (antipsychotika)
Pamatujte si, že léky předepsané lékařem byste měli vždy užívat podle jeho pokynů a nevysazujte je, bez předchozího souhlasu svého lékaře.
Některé choroby
Některá onemocnění mohou vést k zánětu nebo zjizvení žlučovodů, což může způsobit cholestázu.
Mezi choroby, které mohou cholestázu vyvolat, mimo jiné, patří (2):
- virové infekce (například AIDS, žloutenka, CMV – cytomegalovirus nebo infekční mononukleóza – EB virus)
- bakteriální infekce
- některá autoimunitní onemocnění, jako jsou primární biliární cirhóza nebo primární sklerozující cholangitida, které mohou způsobit poškození žlučových cest naším vlastním imunitním systémem
- některá vrozená onemocnění, jako jsou například srpkovitá anémie nebo vrozené vady žlučových cest (například atrézie žlučových cest)
- některá nádorová onemocnění (například nádory jater, slinivky břišní – hlavně hlavy pankreatu nebo lymfomy)
Těhotenská cholestáza
Cholestáza v těhotenství se vyskytuje poměrně vzácně (podle některých zdravotnických organizací u 1 až 2 těhotných žen z tisíce) (3). Nejčastějším příznakem těhotenské cholestázy je svědění kůže způsobené vysokou koncentrací solí žlučových kyselin v krvi. Na kůži u cholestázy není patrna žádná vyrážka.
Těhotenská cholestáza se nejčastěji vyskytuje v posledním trimestru těhotenství.
Kromě svědění kůže se při těhotenské cholestáze mohou vyskytnout také následující příznaky:
- žluté zbarvení sklér a kůže (těhotenská žloutenka)
- světlá barva stolice
- tmavá moč
- bolest břicha
- nevolnost
Pokud se u vás v těhotenství objeví svědění, vyhledejte lékařskou pomoc. Volně prodejné léky proti svědění, jako jsou antihistaminika nebo masti a gely s obsahem kortikoidů většinou příznaky svědění při cholestáze nezmírní a mohou poškodit plod (4).
Naproti tomu lékař vám může předepsat léky, které svědění zmírní a vašemu miminku neublíží.
Příčiny a rizikové faktory pro vznik těhotenské cholestázy
Těhotenská cholestáza někdy bývá dědičná. Pokud vaše matka nebo sestra měly v těhotenství toto onemocnění, máte vyšší pravděpodobnost, že onemocníte taky.
- Těhotenskou cholestázu mohou způsobit také ženské hormony (zejména estrogen), které snižují tvorbu žluči v jaterních buňkách (hepatocytech), což vede k hromadění žluči v těchto buňkách a k jejímu „pronikání“ do krve (5).
- Vyšší riziko těhotenské cholestázy mají ženy s vícečetným těhotenstvím (dvojčata, trojčata a vícerčata).
- Je těhotenská cholestáza nebezpečná?
- Těhotenská cholestáza většinou nezpůsobuje žádné potíže, ale za určitých okolností může vést k závažným komplikacím, které mohou ohrozit zdraví matky i dítěte (6).
- Mezi tyto komplikace, mimo jiné, patří:
- předčasný porod
- fetální distres (nedostatečný přísun kyslíku pro plod v těle matky)
- porod mrtvého dítěte
- Těhotenská cholestáza většinou po porodu odezní, nicméně toto onemocnění může na dlouhou dobu negativně ovlivnit váš zdravotní stav.
- Časopis Journal of Hepatology nedávno zveřejnil studii, podle níž ženy, které měly v těhotenskou cholestázu, mají až 3x vyšší riziko rakoviny jater, než ženy, které cholestázou v těhotenství netrpěly (7).
- Navíc mají ženy, které prodělaly těhotenskou cholestázu, vyšší riziko:
- rakoviny žlučových cest
- onemocnění štítné žlázy
- Crohnovy choroby
- diabetu
Diagnostika
Diagnostika cholestázy je založena na odběru anamnézy, fyzikálním vyšetření a hlavně na odběru krve a stanovení hodnot jaterních enzymů (jaterní testy). V případě podezření na překážku ve žlučových cestách se provádí další vyšetření, zejména ultrazvuk břicha, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI). Někdy je nutné odebrat a vyšetřit vzorek jater (jaterní biopsie).
Léčba cholestázy
Prvním a nejdůležitějším krokem v léčbě cholestázy je léčba vyvolávající příčiny. Pokud například lékaři zjistí, že příčinou cholestázy jsou léky, které užíváte, doporučí vám jiný lék, který podobné problémy nevyvolává.
V případě, že je cholestáza způsobena překážkou ve žlučových cestách (žlučové kameny, nádor), lékaři vám kameny odstraní operativně (například s pomocí metody ERCP – endoskopická retrográdní cholangeopankreatografie nebo MRCP).
Někdy je nutné odebrat celý žlučník (buď laparoskopicky při takzvané laparoskopické cholecystektomii nebo otevřenou operací). Nádory se obvykle odstraňují otevřenou břišní operací.
Těhotenská cholestáza většinou po porodu sama odezní, nicméně je nutné ženy, které toto onemocnění prodělaly dále sledovat v příslušné poradně nebo u praktického lékaře.
Prognóza cholestázy a co si z článku odnést?
Cholestáza se vyskytuje u mužů i u žen, a to v jakémkoli věku. Prognóza závisí na závažnosti průběhu onemocnění, na vyvolávající příčině a na úspěšnosti léčby.
Pokud byly příčinou cholestázy například žlučové kameny, po jejich odstranění je většinou problém vyřešen. V případě, že za cholestázou stojí poškození nebo onemocnění jater, je léčba obtížnější a trvá déle.
Pokud chcete snížit riziko cholestázy, můžete udělat několik věcí:
- nechte se očkovat proti žloutence (virové hepatitidě)
- vyhněte se nadměrné konzumaci alkoholu a zneužívání návykových látek
Pokud máte podezření na cholestázu nebo se u vás vyskytnou některé z jejích příznaků, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc. Včasná léčba zvyšuje vaše šance na úplné uzdravení.
Primární sklerozující cholangitida
Primární sklerozující cholangitida (zkratka PSC) je onemocnění žlučových cest, které má zdánlivě řadu podobností s primární biliární cirhózou (PBC). Přesto se však v řadě ohledů liší, a proto jde o dvě různá onemocnění.
Příčiny: Primární sklerózující cholangitida je podobně jako PBC nemoc autoimunitního charakteru, při které dochází k poškozování žlučových cest.
Zatímco u PBC dochází k narušování drobných žlučových kanálků v játrech, u PSC jsou poškozovány spíše větší žlučové cesty, a to jak v játrech, tak mimo játra (tj. žlučovod).
Na rozdíl od PBC je PSC častější u mužů než u žen a typicky doprovází ulcerózní kolitidu.
Projevy: Zánět žlučových cest vede k jejich jizvení a zužování, postižení můžeme často najít i na hlavním žlučovodu.
Z toho vyplývá narušení odtoku žluči a některé příznaky podobné PBC – Postupné zhoršování odtoku žluči a narušení jaterních funkcí vede k celkovým projevům jako je únava a nechutenství. Postupně vzniká žloutenka, hromadění žlučových kyselin způsobí svědění kůže.
Do střeva se dostává menší množství žluči, což způsobí narušení vstřebávání živin, například tuků a některých vitaminů. Stolice je proto mastná a zapáchá.
Postupem času přechází nemoc do klasické cirhózy jater se vznikem přetlaku v portální žíle se všemi důsledky (voda v břiše, jícnové varixy, jaterní encefalopatie a mnoho dalších). V zúžených žlučových cestách s hromadící se žlučí se snadno množí bakterie a vyvolávají opakované infekční záněty žlučových cest.
Pacienti s PSC mají zvýšené riziko vzniku nebezpečné rakoviny žlučových cest, která je jen obtížně léčitelná a má špatnou prognózu.
Diagnostika: U pacienta s výše zmíněnými příznaky nacházíme v krevních náběrech zvýšenou hladinu bilirubinu (barvivo vylučované do žluči) a zvýšené jaterní testy.
Z krve můžeme ovšem pomocí speciálních vyšetření s určitou pravděpodobností najít různé autoprotilátky napadající žlučové cesty. Ultrazvuk břicha prokáže známky jaterní cirhózy a portálního přetlaku. Velmi přínosné je vyšetření anatomických poměrů ve žlučových cestách pomocí ERCP nebo MRCP.
Význam pro správnou diagnózu stále má i jaterní biopsie, při které získáme vzorek jaterní tkáně k vyšetření pod mikroskopem.
Léčba: Vyléčit nemoc neumíme, dokážeme jen tlumit příznaky. Většinou se podávají léky na zlepšení odtoku žluče, léky zabraňující hromadění žlučových kyselin (prevence svědění kůže) a vitaminy. Případné infekce léčíme antibiotiky.
V případě, že dojde k výraznému zúžení mimojaterních žlučových cest, lze provést ERCP a zúžené místo rozšířit trubicovitým stentem. Těžší a pokročilejší formy choroby se léčí transplantací jater.
I přes relativně malé terapeutické úspěchy má nemoc lepší prognózu než primární biliární cirhóza, postupuje totiž poměrně pomalu a lidé trpící PSC se od diagnózy často dožijí více než dvaceti let.
Zdrojehttps://liverfoundation.orghttps://www.mayoclinic.org
Komplikací kolitidy může být i postižení žlučových cest – Biologická léčba
Život s ulcerózní kolitidou není jednoduchý. Navíc se mohou přidružit komplikace, mezi něž výjimečně patří i primární sklerotizující cholangitida. Jedná se o onemocnění žlučových cest, na které neexistuje účinná terapie. Jak lze tedy tento stav řešit?
Mezi komplikace ulcerózní kolitidy patří kromě osteoporózy, poruch růstu nebo nádorového onemocnění střev i primární sklerotizující cholangitida. Nutno říci, že se jedná o vzácnou nemoc a u většiny pacientů s kolitidou se neobjeví. Komplikovaně znějící název lze vysvětlit takto:
- Primární – příčina onemocnění je neznámá.
- Sklerotizující – dochází k jizvení a ztluštění (skleróze) žlučovodů.
- Cholangitida – to znamená zánět žlučových cest.
Při primární sklerotizující cholangitidě jsou žlučové cesty uvnitř i vně jater postiženy zánětem a následným jizvením. To žlučovody zužuje, žluč se hromadí v játrech a může poškodit jaterní buňky. Celý tento stav občas vyústí v cirhózu a jaterní selhání.
Pozdní signály
V mnoha případech se příznaky primární sklerotizující cholangitidy rozvíjejí pomalu během týdnů až měsíců. V začátcích onemocnění nepozoruje mnoho pacientů potíže žádné. Postupně se pak objevují tyto symptomy:
- až extrémní únava,
- průjem,
- svědění kůže,
- ztráta váhy,
- zimnice,
- zvýšená teplota až horečka,
- zežloutnutí kůže a očního bělma.
Jako komplikace onemocnění se může projevit nedostatek vitamínů A, D, E a K. Může také dojít k infekci zablokovaných žlučových cest, rozvoji cirhózy, jaterního selhání a v neposlední řadě k nádorovému postižení žlučových cest.
Zeptejte se svého lékaře na možnosti CÍLENÉ LÉČBY nespecifických střevních zánětů! Může řešit také:
- Ulcerózní kolitidu
- Crohnovu nemoc
Ani transplantace nemusí být řešením
Prozatím bohužel není k dispozici specifická léčba primární sklerotizující cholangitidy. Současná terapie je zaměřena na zlepšení příznaků nemoci a omezení rozvoje komplikací.
- Symptomatická léčba. Zahrnuje užívání léků, které omezují svědění kůže, případně doplnění chybějících vitamínů a živin.
- Řešení komplikací. V případě infekce je nutná léčba antibiotiky. Pokud nastala kompletní neprůchodnost žlučových cest, může lékař navrhnout zavedení drenáže, tedy stentu, který průchod žluče usnadní.
- Transplantace jater. Je-li tento orgán vážně postižen, je možné, že budete zařazeni do transplantačního programu. Výsledky těchto zákroků jsou obecně dobré, ale i tak se onemocnění vrací u každého pátého transplantovaného pacienta.
(cean)
Zdroje:www.nhs.uk http://patient.info
| Líbí se vám článek? | Počet hlasů: 1 |
Sklerozující cholangiitida
Sklerozující cholangitida je chronické zánětlivé onemocnění intrahepatálních i extrahepatálních žlučových cest s postupnou fibrotizací a stenotizací žlučových cest. Jde o onemocnění progresivní, obvykle vede až k jaterní cirhóze a jaternímu selhání. Sklerozující cholangitida se rozděluje na dvě základní skupiny:
Primární sklerozující cholangitida[upravit | editovat zdroj]
Primární sklerozující cholangitida je pomalu progredující onemocnění neznámé etiologie, po 10 až 15 letech vede obvykle k jaterní cirhóze a k portální hypertenzi. První popis pochází z roku 1924, původně byla pokládána za mimořádně vzácnou, ale zřejmě je častější.
Incidence se podle lokality a také podle studie pohybuje od 0,41 do 16,1 na 100.000 obyvatel za rok. Onemocnění začíná obvykle mezi 30. a 40. rokem, častěji jsou postiženi muži.
Primární sklerozující cholangitida je silně asociována s nespecifickými střevními záněty, zhruba 30–80 % pacientů s primární sklerozující cholangitidou trpí nespecifickým střevním zánětem, obvykle ulcerózní kolitidou. Asociace s nespecifickými střevními záněty se geograficky dosti dramaticky liší.
V zemích severní Evropy dosahuje hodnoty až 80 %, zatímco v zemích jižní Evropy a Asie asociace může klesnout až na 30 %. Je zajímavé, že kouření je protektivní faktor.
Klinické projevy[upravit | editovat zdroj]
Obvyklé projevy v době diagnózy jsou (četnosti se v různých studiích liší):
- asymptomatické onemocnění: 15–44 % případů
- únava: 43–75 % případů
- pruritus: 25–59 % případů
- ikterus: 30–69 % případů
- hepatomegalie: 34–62 % případů
- abdominální bolesti: 16–37 % případů
- splenomegalie: 14–30 % případů
- hyperpigmentace: 25 % případů
- váhový úbytek: 10–34 % případů
- krvácení z varixů: 2–14 % případů
- ascites: 2–10 % případů
Diagnóza[upravit | editovat zdroj]
V séru bývá elevace alkalické fosfatázy (ALP) na troj- až desetinásobek horního limitu, aspartátaminotransferáza (AST) a alaninaminotransferáza (ALT) bývají zvýšeny dvoj- až trojnásobně.
U více než poloviny nemocných bývá normální bilirubin. U více než poloviny nemocných je vyšší hodnota IgG, hladina je zhruba 1,5 násobkem horního limitu.
Hodnoty jaterních testů mohou být v průběhu choroby i normální.
U primární sklerozující cholangitidy bývají často prokazatelné autoprotilátky. Nejčastěji jde o ANCA, ANA, protilátky proti hladké svalovině, protilátky proti endoteliálním buňkám, protilátky proti kardiolipinu, protilátky proti tyreoperoxidáze a revmatoidní faktor. Může být zvýšena frakce IgG4.
Zlatým diagnostickým standardem je cholangiografie, při kterém je patrná segmentální striktura žlučových cest s proximální dilatací až sakulací. Postiženy bývají prakticky všechny intrahepatální žlučové cesty. Alternativou je magnetická rezonanční cholangiografie.
Biopsie a následná histopatologická diagnostika není při jasném radiologickém nálezu nutná pro stanovení diagnózy. Může však pomoci vyloučit jiné příčiny.
Histologický nález v případě primární sklerozující cholangitidy ukáže proliferaci duktů, periduktální zánětlivou infiltraci a obliteraci duktů; charakteristickou známkou je periduktální fibróza vrstvená kolem duktu jako slupky cibule, ovšem tento nález lze zachytit jen zhruba v 15 % biopsií a proto jeho nepřítomnost rozhodně diagnózu nevylučuje.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Primární sklerozující cholangitida není ovlivnitelná ve svém průběhu konzervativní terapií. Závěry se studií s kyselinou ursodeoxycholovou v dávce 13–30 mg/kg/den jsou rozporné, nejspíše je tato terapie bez efektu. V konečném stádiu je pacient indikován k jaterní transplantaci.
Subtypy[upravit | editovat zdroj]
Primární sklerozující cholangitida může mít tři případné subtypy:
- Primární sklerozující cholangitida malých duktů: Postiženy jsou především malé dukty, takže radiografický nález je prakticky normální. Nemoc je prokázána histologicky. Onemocnění někdy přejde i do poruchy velkých duktů. Onemocnění zřejmě progreduje pomaleji než typická primární sklerozující cholangitida.
- Overlap syndrom s autoimunitní hepatitidou: Pacienti mají radiologické známky primární sklerozující cholangitidy a biochemické i histologické známky autoimunitní hepatitidy. U této skupiny lze možná průběh onemocnění ovlivnit imunosupresivní terapií.
- IgG4 asociovaná primátní sklerozující cholangitida: Jde o poměrně nově popsanou skupinu s odpovědí onemocnění na terapii kortikoidy. Tato forma primární sklerozující cholangitidy bývá asociována s autoimunitní pankreatitidou. Radiologický obraz je podobný konvenční primární sklerozující cholangitidě. Protože jde o konzervativní terapií ovlivnitelnou a potenciálně reverzibilní poruchu, je rozlišení od konvenční primární sklerozující cholangitidy mimořádně důležité.
Sekundární sklerozující cholangitida[upravit | editovat zdroj]
Sekundární sklerozující cholangitida se vyvíjí jako následek známého patologického procesu. Iniciální projevy nejsou dramatické, obvykle jde pouze o zvýšení hodnot jaterních testů. S progresí onemocnění se začínají objevovat další příznaky jako pruritus, ikterus a abdominální dyskomfort v pravém horním kvadrantu.
Poměrně časté jsou ascendentní bakteriální infekce žlučových cest. Radiologický nález je podobný primární sklerozující cholangitidě, ovšem ultrazvukové vyšetření může poukázat na možnou příčinu. Četnost onemocnění není známá, hlášená je velmi malá incidence, ale pravděpodobná je poddiagnostikovanost.
Zdá se, že progrese sekundární sklerozující cholangitidy je poněkud rychlejší ve srovnání s primární sklerozující cholangitidou.
Patogenetickým podkladem sekundární sklerozující cholangitidy je indukce proliferace cholangiocytů, porucha periduktální cirkulace, alterace transportních i sekrečních funkcí epiteliálních buněk a fibroprodukce.
Příčiny[upravit | editovat zdroj]
Primárních poruch odpovědných za sekundární sklerozující cholangitidu je celá řada, lze je rozdělit do několika skupin:
- Chronická obstrukce: cholelitiáza, cholecystitida, zánětlivý polyp, nádor, onemocnění pankreatu, aneurysma přiléhajících tepen, striktura žlučových cest po transplantaci nebo po chirurgickém výkonu. Bezprostřední příčinou je nejspíše opakovaná supurativní cholangitida.
- Infekce: Parazitární infekce u imunokompromitovaných pacientů vč. pacientů s AIDS (např. kryptosporidióza). Bezprostřední příčinou je pravděpodobně chronický zánět.
- Působení toxických látek: Obvykle iatrogenní instilace alkoholu nebo formaldehydu s přímým poškozením duktů.
- Imunitní poruchy: Autoimunitní poruchy lokalizované do oblasti žlučových cest. např. IgG4 asociovaná sklerozující cholangitida je některými autory řazena jako subtyp primární sklerozující cholangitidy.
- Ischemická cholangiopatie: Porucha krevního zásobení např. při posttransplantační trombóze, rejekci štěpu, systémových vaskulitidách nebo poškození stěny tepen při intraarteriálním podávání chemoterapie.
- Sekundární sklerozující cholangitida kritických pacientů: Poměrně nová jednotka, jedná se o postižení pacientů, kteří byli zachráněni z kritického stavu cestou agresivní intenzivní terapie. Popisována je především u pacientů, kteří prodělali rozsáhlé trauma, popáleniny nebo rozsáhlý chirurgický zákrok z interní indikace. Tito pacienti byli původně bez preexistující primární sklerozující cholangitidy i bez známého podkladu pro sekundární sklerozující cholangitidu. Příčina není známá, uvažuje se např. o ischemickém nebo toxickém postižení u pacientů s geneticky podmíněnou vyšší vnímavostí. Onemocnění velmi rychle progreduje.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Terapeutické možnosti jsou i u sekundární sklerozující cholangitidy omezené.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- YIMAM, K. K a C. L BOWLUS. Diagnosis and classification of primary sclerosing cholangitis. Autoimmun Rev. 2014, roč. 4-5, vol. 13, s. 445-450, ISSN 1873-0183.
- HIRSCHFIELD, G. M., T. H. KARLSEN a K. D. LINDOR, et al. Primary sclerosing cholangitis. Lancet. 2013, vol. 382, no. 9904, s. 1587-99, ISSN 1474-547X.
- RUEMMELE, P., F. HOFSTAEDTER a C. M. GELBMANN. Secondary sclerosing cholangitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009, vol. 6, no. 5, s. 287-95, ISSN 1759-5053.
- NAKAZAWA, T., T. ANDO a K. HAYASHI, et al. Diagnostic procedures for IgG4-related sclerosing cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011, vol. 18, no. 2, s. 127-36, ISSN 1868-6982.
Primární sklerozující cholangitida
Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronické cholestatické onemocnění, jehož podstatou je postupná zánětlivá fibrotizace intra- i extrahepatických žlučovodů. Onemocnění nemá dobrou prognózu, má sklon k progresi, vzniku cirhózy jater a jaterního selhání.
Většinu postižených (až 2/3) tvoří muži a průměrný věk v době diagnózy je cca 40 let. Je poměrně dobře stanoven vztah mezi primární sklerozující cholangitidou a idiopatickými střevními záněty (IBD), o něco větší riziko je u pacientů s ulcerózní kolitidou (u 2-4% pacientů s ulcerózní kolitidou se během života objeví PSC).
Příčiny
Předpokládá se jistá genetická predispozice, proto je vyšší riziko vzniku nemoci u blízkých příbuzných. Na cholangiocytech u zdravých jedinců se vyskytuje HLA systém I. třídy, ovšem u nemocných s PSC byly pozorovány molekuly HLA II. třídy.
Nemoc má imunopatologickou podstatu, předpokládá se aktivace T-lymfocytů po kontaktu s antigeny žlučových cest. Zánětlivá reakce je na buněčné i humorální úrovni.
V určitých případech může být zřejmě přítomna i infekční příčina, zřejmě jde o důsledek portální bakterémie vznikající při průniku mikroorganizmů narušenou střevní stěnou při aktivní IBD. Je nutno mít na paměti, že se primárbní sklerozující cholangitida může u pacienta s ulcerózní kolitidou objevit i se značným časovým odstupem po úspěšné kurativní kolektomii.
Projevy a komplikace
Může být přítomna elevace aminotransferáz bez příznaků, jinak se objevuje únava, nevýkonnost, žloutenka a úbytek na váze. Doba od začátku potíží do diagnózy se může pohybovat až okolo 2 let. Poměrně často dochází k nasedajícím infekčním cholangitidám, při kterých se objevují horečky, zimnice a bolesti břicha.
Častou komplikací primární sklerozující cholangitidy je kostní choroba manifestující se jako osteopenie pro abnormální metabolizmus vitaminu D a kalcia, k čemuž může dále přispívat i koexistující IBD onemocnění. Z toho důvodu jsou nutné kontroly sérové hladiny vitaminu D a případná substituce. Poměrně obvyklé jsou i deficity ostatních vitaminů rozpustných v tucích, zejména vitaminu A a ve vážných případech i vitaminu K.
U pokročilých forem se objevuje steatorea při nedostatečné funkci žluče a žlučových kyselin v solubilizaci lipidů a následné malabsorpci tuků.
Asi u poloviny pacientů s PSC nacházíme žlučové kameny, což je zřejmě dáno zvýšenou stázou žluči. Snadnější infikace žlučového stromu bakteriemi zvyšuje riziko vzniku pigmentových kamenů. Logicky jen nutno počítat i s vyšším výskytem symptomatických akutních cholangitid u nemocných s PSC.
Významné dominantní striktury se objeví asi u 20% pacientů s PSC a jsou spojeny s náhlou elevací obstrukčních enzymů a bilirubinu, s ikterem a případně se vznikem akutní cholangitidy. Základním vyšetřením je cholangiografie (cestou PCT, či ERCP), terapeuticky se používají balonové dilatace a stentáž na 3-6 měsíců, v případě neúspěchu je na zvážení chirurgické řešení.
Cholangiokarcinom je závažnou komplikací primární sklerozující cholaagitidy, prevalence se pohybuje okolo 10%. Nejčastější výskyt tumoru je intrahepatálně a v jaterním hilu.
Rizikovými faktory je současná imunodeficience, kouření, alkoholizmus a cirhóza jaterní. Příčinou je zřejmě chronický zánět žlučových cest s mutacemi protoonkogenů a naopak inaktivací tumor supresorových genů.
V diagnostice se užívá kombinace tumor markerů CEA a CA 19-9 (negativita nález nevylučuje), cholangiogram a zobrazovací metody jako je CT a MR břicha.
U pacientů s primární sklerozující cholangitidou byl častěji pozorován kolorektální karcinom. Riziko roste s rozsahem postižení tračníku při současné IBD.
Diagnostika
Krevní náběry odpovídají cholestáze. Dochází k elevaci jaterních enzymů, typická je až trojnásobná elevace ALP, 2-3x může být zvýšeno i ALT a AST. Sérový bilirubin může a nemusí být zvýšen.
Sérologicky nalézáme elevaci celkového IgG a IgM, z autoprotilátek se mohou vyskytovat SMA (protilátky proti hladké svalovině), atypické pANCA protilátky a ANA (antinukleární protilátky).
Základní diagnostickou metodou je cholangiografie, tj. zobrazení žlučového stromu, které lze provést cestou ERCP, PTC (perkutánní cholangiografie), nebo MRCP. Typickým nálezem jsou mnohočetné stenózy intra- i extrahepatických žlučových cest se sekundárními vakovitými dilatacemi v sousedních úsecích.
Žlučové cesty a okolní tkáně mohou být zobrazeny i při CT a MR vyšetření břicha. Tato vyšetření mohou pomoci v diagnostice a stagingu cholangiokarcinomu jakožto komplikace primární sklerozující cholangitidy.
Biopsie jaterní je důležitá ke zhodnocení tíže choroby a k odhadu prognózy konkrétního pacienta. Základním nálezem je periduktální fibróza, zánětlivé změny, proliferace a obliterace žlučovodů.
- Histologie
- Stádium I – nespecifický zánět v blízkosti portálních polí
- Stádium II –zánětlivé změny s expanzí a fibrózou v periportálním prostoru
- Stádium III – přítomny septální, nebo přemosťující ložiska fibrózy a možnost přítomnosti nekróz
- Stádium IV – kompletní septální fibróza a nodulární regenerace až cirhóza
V diferenciální diagnostice je nutno odlišit primární biliární cirhózu (PBC). Ta se naopak vyskytuje u žen více než u mužů (9:1) a je pro ni typická přítomnost AMA (antimitochondriální protilátky). Histologický nález je typický portální infiltrací lymfocyty, nebo rozvojem granulomatózního zánětu.
Prognóza
Nemoc má progredující charakter, bez provedení transplantace je nemoc smrtelná po 10-12 letech trvání od určení diagnózy. Pacienti s postižením malých žlučovodů mají většinou pomalejší progresi choroby, celkově lze prognózu odhadnout dle hladin ALP, sérového bilirubinu, přítomnosti splenomegálie a histologického obrazu.
Terapie
Z medikamentózní terapie se užíval penicilamin, ovšem bez výrazného efektu. Efekt mohou mít perorální kortikoidy, zvláště při kombinaci s podáváním ursodeoxycholové kyseliny.
Ursodeoxycholová kyselina prokázala účinek v poklesu markerů obstrukce a zmírnění obtíží. Snižuje endogenní tvorbu potenciálně cytotoxických žlučových kyselin a pomáhá stabilizovat membránu cholangiocytů a redukovat expresi abnormálních forem HLA tříd na membránách. Prokázalo se nicméně, že i přes zlepšení biochemických markerů nemá terapie výrazný vliv na prognózu onemocnění.
Endoskopická terapie se soustřeďuje na zmírnění obstrukce. Z prováděných zákroků lze jmenovat papilosfinkterotomii, balonové dilatace, stentáž a nasobiliární drenáž.
Chirurgická terapie je rezervována zejména pro pacienty s extrahepatickým postižením a při nedostatečném efektu endoskopické terapii. Provádí se resekční zákroky s choledocho-entero anastomózami a někdy transhepatická stentáž.
Transplantace jater je terapií volby u pacientů s PSC v terminálních stádiích jaterního selhávání.
Indikace jsou podobné jako u jiných příčin jaterní insuficience (portální hypertenze s krvácením z jícnových varixů, ascites, encefalopatie), kromě toho může být indikována při výrazném pruritu a únavě, které jedince výrazně omezují v běžném životě.
Prognóza po transplantaci bývá uspokojivá, nicméně existuje vyšší riziko rejekce a vzniku trombózy hepatické arterie. U pacientů po transplantaci bylo také popisováno zvýšené riziko kolorektálního karcinomu. Rekurence PSC do 5 let po transplantaci se odhaduje mezi 10-20% a je poměrně obtížně odlišitelná od chronické rejekce transplantátu.
Primární sklerotizující cholangitida
Jedná se o chronické jaterní onemocnění spojené s poruchou odtoku žluče z jater ( tj. s tzv. cholestázou ). Příčina tohoto onemocnění není známa. Choroba je charakterizována fibrotizujícím zánětem ( tj.
zánětem s tvorbou vaziva ) nitrojaterních i mimojaterních žlučovodů, který vede k jejich zúžení eventuálně až k jejich úplnému uzavření. Tzv.
pericholangitida je zánět spojený s fibrózou a postihující žlučové cesty s mikroskopickým průsvitem.
Příčina vzniku primární sklerotizující cholangitidy není dosud přesně známa. Mezi teoretické původce patří toxiny, dále měď, infekce, a také může být výsledkem odchylné obranné reakce organizmu ( tj. odchylky v imunitě ). Do příznaků nemoci patří i zvýšené hodnoty mědi v organizmu.
Avšak zvýšená hladina mědi v játrech je pravděpodobně druhotným projevem onemocnění ( podobně jako u onemocnění primární biliární cirhózou – viz příslušná kapitola ).
Poškození nitrojaterních žlučových cest může vyvolat cytomegalovirus nebo reovirus typu 3, přesto se uvedené viry nacházejí jen u malého počtu nemocných s primární sklerotizující cholangitidou.
Nejpravděpodobnější příčinou vzniku této choroby je změna obranyschopnosti organizmu – to znamená, že obranné reakce organizmu jsou abnormální a poškozují vlastní tkáně. Dochází ke změně imunologické reaktivity organizmu.
Primární sklerotizující cholangitida je častější u mladších nemocných. Vyskytuje se obvykle současně se zánětlivým střevním onemocněním – zejména s vředovitým zánětem tlustého střeva tzv. ulcerozní kolitidou. Onemocnění se vyvíjí pozvolna, postupně se stupňuje únava, svědění ( tzv.
pruritus ) a žloutenka. Objevují se období se vzestupným zánětem žlučovodů ( tzv. ascendentní cholangitida ), bolestmi břicha v pravém podžebří a horečkou. Tyto projevy však nepatří mezi obvyklé příznaky ( tj. symptomy ) při tomto onemocnění.
Někteří nemocní mají zvětšená játra i slezinu ( tzv. hepatosplenomegalii ) nebo dokonce známky cirhózy jater. Končená fáze onemocnění je charakterizována dekompenzovanou cirhózou, portální hypertenzí ( tj. vysokým tlakem v portálním žilním systému před játry ), ascitem ( tj.
přítomností tekutiny ve volné břišní dutině ) a jaterním selháním.
Někteří nemocní zůstávají bez subjektivně pociťovaných příznaků i více než 10 let. V těchto případech vyžadují nemocní pouze sledování ( tzv. observaci ) – to zahrnuje pravidelné vyšetření biochemických testů na jaterní funkce 2x ročně. Obyčejně má onemocnění postupující a zhoršující se průběh končící selháním jater.
U většiny nemocných s primární sklerotizující cholangitidou jsou zvýšeny hodnoty hladiny enzymu alkalické fosfatázy v krevním séru, dochází k mírnému zvýšení sérových hladin enzymů aminotransferáz. Zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi je v jednotlivých případech různé a měnlivé.
U 90 procent nemocných s primární sklerotizující cholangitidou jsou zjištěna vyšší množství mědi v játrech, ale u většiny z nich jsou koncentrace sérové mědi i ceruloplazminu normální ( tím se primární sklerotizující cholangitida liší od Wilsonovy choroby ).
Na rozdíl od primární biliární cirhózy ( viz příslušná kapitola ) zde nenacházíme protilátky proti vlastním buněčným organelám – mitochondriím. Primární sklerotizující cholangitidu lze nejjednodušeji diagnostikovat za použití rentgenologického zobrazení žlučových cest ( Buď tzv. perkutánní cholangiografií – tj.
přes břišní stěnu napíchnutí žlučových cest a podání kontrastní látky do žlučových cest, následně rentgenové vyšetření zobrazí žlučové cesty naplněné kontrastní látkou.
Nebo lépe lze zobrazit žlučové cesty za použití endoskopického vyšetření označovaného jako ERCP – jedná se o endoskopické zavedení katétru do žlučových cest a podání kontrastní látky do žlučových cest tímto katétrem, následně opět rentgenové vyšetření ).
Pro chorobu jsou typické krátké zúženiny žlučovodů a vakovité rozšíření nitrojaterních i mimojaterních žlučových cest. Tím obraz žlučovodů získá na rentgenovém snímku ( tzv. cholangiogramu ) obraz připomínající korunu stromu švestky. Diagnózu potvrdí až jaterní biopsie ( tj. odběr vzorku jaterní tkáně k histologickému vyšetření ), která prokáže vazivové přeměny – tj. fibrózu kolem žlučovodů se zánětem, zúžení a eventuálně až zánik žlučovodů. Při progresi onemocnění se šíří fibróza z portální oblasti za eventuálního vývoje biliární cirhózy.
Podpůrná léčba je indikována vždy při příznacích chronické cholestázy ( tj. poruše odtoku žluče z jater ) a při komplikacích cirhózy.
Jako jsou: krvácení do trávicího traktu zejména z jícnových žilních městků, ascites = přítomnost tekutiny ve volné dutině břišní, žloutenka, portální hypertenze = přetlak v portálním žilním řečišti před játry, jaterní encefalopatie = poškození mozku toxiny ze střeva obsaženými v krvi, která vytvořenými cévními zkraty obchází játra.
Léčebná opatření u výše uvedených komplikací cirhózy jsou uvedeny v příslušných kapitolách. Opakující se zánět žlučových cest způsobený bakteriemi ( tzv. bakteriální cholangitida ) je možné v případě potřeby léčit podáním antibiotik.
Významné stenózy žlučovodů se lze pokusit použitím speciálního přístroje znovu rozšířit buď punkcí přes břišní stěnu a játra nebo endoskopicky s případným zavedením stentu ( tj. jakési přemosťující trubičky ). Proktokolektomie ( tj.
chirurgické odstranění celého tlustého střeva včetně konečníku ) není účinná u nemocných se současným vředovitým zánětem tlustého střeva ( tj. ulcerozní kolitidou ) a primární sklerotizující cholangitidou. U 10 až 15 procent nemocných s primární sklerotizující cholangitidou se vyvíjí cholangiogenní karcinom ( tj. zhoubný nádor, který vychází ze žlučových cest ).
Cholangiogenní karcinom vyžaduje chirurgické řešení – resekci jater, pokud je to možné vzhledem k rozsahu nádoru a celkovému zdravotnímu stavu pacienta. Léčba léky jako jsou glukokortikoidy, azathioprin nebo methotrexat má variabilní účinky a je spojena s významnou toxicitou pro organizmus. Účinek léčby kyselinou ursodeoxycholovou je dosud popisován jen v ojedinělých studiích. Primární sklerotizující cholangitida je jednou z nejčastějších indikací k provedení jaterní transplantace, která představuje v současnosti jedinou možnou cestu k vyléčení choroby.
Přesto, že přípravě informací v našich článcích věnujeme maximální pozornost, všechny zde uvedené informace je nutno považovat za informativní. Při silných potížích, nápadných tělesných změnách nebo před užitím léků se bezpodmínečně ptejte svého lékaře nebo lékárníka. Především těhotné ženy a chronicky nemocní si musí před užitím každého léku vyžádat poučení o jeho vhodnosti a bezpečnosti. Komentujte, hodnoťte, ptejte se!