Lékaři se bojí předepisovat morfium. Zbytečně

Lékaři se totiž bojí předepisovat opiáty. Mají už léta zafixován respekt z drog a řadí sem i morfium, které těžce nemocným ulevuje od bolestí. Spotřeba opiátů v Česku je tak hluboce pod průměrem zemí Evropské unie. A to znamená, že u nás vážně nemocní lidé zbytečně trpí bolestmi. „Kolem opiátů je u nás ještě stále řada mýtů,“ říká onkolog Jiří Vorlíček.

Sám tu bolest popisuje jako náhlý, nepředvídatelný a nezvladatelný útok tak silné bolesti, že člověka úplně ochromí. A nejde o několik vteřin či minut, ale v průměru o tři čtvrtě hodiny trvající bolest. Dobře ji znají hlavně pacienti s rakovinou. „Ne každá rakovina však bolí stejně. Zatímco lidé s leukémii zdaleka tolik netrpí, nádory kostí či slinivky břišní jsou velice kruté,“ říká lékař.

Čtěte také: Registrujte se, zachráníte někoho s leukémií

Morfium se trpícím lidem domů nedává

Lékaři se bojí předepisovat morfium. Zbytečně

Jenže zatímco v zahraničí, například v sousedních zemích, ale třeba i ve Francii, mají pacienti k dispozici pro tyto případy inhalační a rychle působící lék, který se prakticky ihned vstřebá přes nosní sliznici a okamžitě zabírá a ulevuje, v Česku nic podobného není. Pacienti jsou tak odkázaní na morfium, které ovšem zabírá až po půlhodině. A to ještě ne všichni trpící lidé se k morfiu dostanou. „V nemocnici jim ještě ulevit umíme, ale doma ne,“ přiznává Vorlíček.

Lékaři se totiž bojí lidem opiáty předepisovat, aby se nestali závislí. „To je ale v těchto smutných případech, kdy lidé v podstatě umírají na rakovinu, zcela zbytečná obava ze zneužití,“ říká Vorlíček.

„Situace se sice v posledních letech mírně zlepšuje, ale stále se ještě řada lékařů bojí opiáty lidem předepisovat,“ přiznává také Jiří Kozák, místopředseda lékařské společnosti pro léčbu bolesti Jana Evangelisty Purkyně.

Aktualita: Rakovina ohrožuje více muže než ženy

Na řadě míst v Česku tak pořád ještě přetrvává pradávná praxe, kdy trpící zoufale večer shání svého praktického lékaře a ten mu jede píchnout ulevující lék. Má-li ho vůbec k dispozici. Stále je totiž až příliš mnoho lékařů, kteří si ani nechodí na zdravotní pojišťovnu vyzvednout speciální, tak zvané opiátové recepty, na které se morfium píše a vyzvedává kvůli větší kontrole jeho spotřeby.

„Strach z opiátů celosvětově odeznívá, pro onkologicky nemocné je to životně důležitý lék. Jen u nás se to ještě některým lékařům nedaří vštípit,“ shodují se Vorlíček s Kozákem.

Předepisování opiátů se doktoři bojí

Opiáty navíc nejsou zrovna levná záležitost. Umírající pacient s bolestivou diagnózou jich spotřebuje hodně. „Mně stačilo mít šest takových lidí, abych vyčerpala limit na předepsané léky daný zdravotní pojišťovnou. A pak jsem nevěděla, co dál.

Jestli mám ty chudáky dál léčit, jak mi káže svědomí a přísaha a ulevovat jim v bolestech, nebo je raději odtrhnout od rodiny a poslat do nemocnice, kde jim na čas pomohou a já nebudu muset platit pokutu za překročenou spotřebu léků,“ popsala praktická lékařka Alena Dostalová.

Lékaři se bojí předepisovat morfium. Zbytečně

Dilema vyřešilo zčásti úmrtí některých pacientů. I tak ale lékařka limit na léky překročila a musela pojišťovně platit pokutu.

Alena Dostalová je jedna z mála, která se morfiových náplastí a opiátů vůbec nebojí. Ví, že lidem mohou jen pomoci. „Jistě, existují i jiná analgetika, která ulevují od bolesti, ale ne tak dobře – pacient přes ně bolest stále cítí,“ říká Vorlíček.

Jiří Kozák rodinám pacientů, kteří trpí nezvladatelnými bolestmi, radí, aby jednoznačně žádali po svém lékaři předepsání opiátů. „V léčbě rakoviny jsme se přece posunuli o dost dál.

Dnes bychom měli bojovat nejen za vyléčení pacienta, to už se nám totiž vcelku daří, ale také za lepší kvalitu jejich života. A kvalitní život je možný jen bez bolestí,“ říká Kozák. Nebo je podle něj dobré navštívit specializované ordinace pro léčbu bolesti, které jsou dnes už v každém kraji po jedné.

„Kam přesně jít vám poradí v nemocnici,“ dodává Kozák. V každém případě dnes není nutné ani u vážných diagnóz trpět zbytečně.

Aktualita: V Evropě stoupá počet lidí vyléčených z rakoviny

Napsali jsme: Musíme riskovat život kvůli opálené kůži?

Foto: http://assets.disaboom.com, http://www.pharmprops.com

Autorka je redaktorkou MF DNES

Léky z trezoru

Vracím se naší ulicí domů ze školy a začíná se mi svírat žaludek. Cítím kyselo na patře a dělá se mi na zvracení. Při chůzi marně zatínám pěsti ve snaze ulevit si od stoupající nervozity a strachu. Bojím se, co mě čeká doma. Bude mít máma zase bolesti?

Je to jen vzpomínka, přesto opět cítím obrovskou bezmoc, která se pro mě v dětství stala chronickým projevem matčiny nemoci a provázela mě až donedávna. Na prvním stupni základní školy jsem se od matky dozvěděl, že má rakovinu. Věc mi podala tak, že jí není pomoci.

Do naší pouze dvoučlenné rodiny tak přibyl nový host. S postupujícím nádorem neustále rostla také míra bolesti, kterou matka musela snášet. Měla tehdy své důvody, jež ji vedly k tomu, že se rozhodla zůstat se svou nemocí sama, mimo lékařský systém. Tím se zařadila k lidem, kteří musí zvládat svůj boj s rakovinou bez pomoci opioidů. Patří mezi ně populární morfin, kodein či tramadol.

V Česku je takových lidí zbytečně mnoho. Někteří se těchto přípravků tlumících bolest vzdávají dobrovolně, kvůli špatné informovanosti. Řada pacientů však nemá k opioidům přístup prostě proto, že jim je lékař nepředepíše.

Od roku 1993, kdy byla k dispozici první souhrnná data, se spotřeba opioidů v Česku více než zdvanáctinásobila a nyní je podle hrubého odhadu užívá asi 300–400 tisíc lidí.

Mezi středoevropskými zeměmi na tom nejsme nejhůř: Poláci berou opioidy oproti Čechům zhruba v poloviční míře, v Maďarsku je spotřeba přibližně stejná. Nicméně oproti západní Evropě se pohybujeme v řádově nižších číslech.

Na první pohled by to mohlo vypadat jako průvodní znak vyspělé medicíny, která šetří s drahými léky s kontroverzní pověstí. Ve skutečnosti opatrné zacházení s opioidy způsobuje, že lidé trpí zbytečně. Přitom nelze říci, že by stát kladl lékařům, kteří chtějí tyto přípravky předepisovat, do cesty nějaké zásadní překážky. Naopak, zdejší legislativa je velmi liberální.

O tom, jak utrpení bez správných léků vypadá, svědčí v extrémní podobě i příběh mojí matky. Dlouhé roky se jí sice dařilo bolest snášet díky obrovskému vnitřnímu odhodlání, ale toto „vítězství ducha nad tělem“ nebylo bez obětí.

Postupně se kvůli bolesti musela vzdát výletů, dlouhých procházek i času, kdy se mohla věnovat práci. Zvolna se z našeho života vytratila možnost dělat si jakékoli plány. Kdykoli bolest přišla, byla nesmlouvavá.

Matčina tvář se vždy stáhla utrpením, v přicházející křeči sevřela mou ruku a já věděl, že máme maximálně pár desítek minut na to vrátit se odkudkoli zpět do klidu domova.

Za jeho zdmi se pak odehrávaly ty nejtrýznivější okamžiky, které podle matčina přání měly zůstat skryty před světem a jejichž jediným svědkem jsem byl já.

Aniž bych tomu tehdy přesně rozuměl, pohled na trpící a vzlykající matku, která někdy dokázala v nářku prosedět na posteli i celé noci, mě naplňoval obrovskou úzkostí a pocitem nekonečné marnosti a beznaděje.

Být opakovaným svědkem utrpení vlastní matky, aniž bych měl právo jakkoli změnit její rozhodnutí žít s bolestí, byl úděl, který rámoval jedno z nejtěžších období mého života.

Lékaři se bojí předepisovat morfium. ZbytečněKdyž medicína zmírní pacientovu úzkost, bolest se často ztiší. • Autor: Milan Jaroš

Drahé, ale účinné

Kořeny špatné pověsti opioidů sahají poměrně hluboko do minulosti. Sestra Anna Krutská, která již řadu let pracuje s nevyléčitelně nemocnými v domácím hospici Cesta domů, vypráví o tom, že ji přepadal strach, kdykoli pro ně musela do trezoru. „V socialismu měli všichni být zdraví a veselí. Tyhle léky se braly jako něco pro narkomany.“

Podle Ondřeje Slámy, onkologa a paliativního lékaře Masarykova onkologického ústavu v Brně, k dobré pověsti nepomohlo opioidům ani to, že současná generace zkušených lékařů se o nich za minulého režimu učila na fakultách jako o lécích pro pacienty v terminálním stadiu, kterým už není pomoci. To se však dávno změnilo: silné opioidy nejsou léky pro umírající, ale zkrátka pro ty, kterým nezabrala slabší analgetika.

Přesto se stigma léků z trezoru drží opioidů i dnes – a vlastně právem. Ony to totiž léky z trezoru opravdu jsou.

Lékaři je musí držet „pod zámkem“, kde uchovávají také speciální recepty s modrým pruhem, jež k předepisování opioidů používají a které si vyzvedávají na městském úřadě.

Pokud mají v ordinaci opioidy v injekční podobě, musí ještě vést opioidovou knihu. To vše proto, aby zajistili, že se k lékům nedostane nikdo neoprávněný.

Není to příliš náročná administrativa, přesto mnohé lékaře odradí. „Řeknou si, že je s předepisováním opioidů moc práce, a raději pacienta pošlou do jiné ordinace,“ vysvětluje ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.

Doktoři také často nemají s opioidy zkušenost a nevěří si dost na to, aby si je troufli předepsat.

Jde navíc o velmi drahou terapii, léčba bolesti jednoho onkologického pacienta stojí pojišťovnu odhadem měsíčně kolem 35 tisíc korun a některá pracoviště se bojí, že léčbu finančně nezvládnou.

Sestra Anna Krutská vypráví, jak těžce se hluboce zakořeněné „opioidofobie“ sama zbavovala. Svou matku doprovázela při jejích posledních dnech v době, kdy jako ošetřovatelka nevyléčitelně nemocných pracovala už pět let. „Chtěla jsem, aby máma vydržela, než se vrátí sestra ze zahraničí.

Ačkoli vím, jak opioidy fungují, stejně jsem měla pocit, že jí jejich podáním zkrátím život.“ Je to další, překvapivě rozšířený mýtus, jejž zdánlivě podporují i některé lékařské studie.

Ve skutečnosti však pacienti užívající opioidy neumírají dříve kvůli jejich účinkům, ale prostě proto, že jde obvykle o nemocné s pokročilou chorobou.

Anna Krutská své rozhodnutí nakonec přehodnotila a dnes říká, že právě s pomocí léků se matce velmi ulevilo, celkově se zklidnila a díky tomuto zlepšení v sobě našla dost sil až do návratu sestry.

Budete mít zájem:  Zákaz klecových chovů v Česku: čekejme více polských vajec a zdražování

Závislost hrozí jen výjimečně

Opioidy se zároveň netěší velké oblibě ani u mnoha pacientů.

Podle Ireny Pechanové, vedoucí ambulance léčby bolesti v pražské Nemocnici Na Bulovce, se lidé bojí například toho, že pokud je začnou užívat, vyčerpají tím nejsilnější dostupnou zbraň, a až jejich bolest ještě zesílí, nebudou už pro ně žádné léky. I to je ale zbytečná obava; je sice pravda, že tělo si na léky zvyká a účinek slábne, dávky je však nutné zvyšovat jen postupně.

Sama existence pracoviště, kde Pechanová působí, je znakem, že se situace přece jen mění k lepšímu. Centra léčby bolesti se v Česku objevila už v roce 1975, ale jejich velký rozvoj přinesly především poslední roky.

Se vzrůstající průměrnou délkou života i kvalitou lékařské péče totiž stoupá i počet lidí s onkologickými onemocněními – a právě u nich patří bolest k hlavním symptomům. „Když jsme začínali na Bulovce, jeden onkologický pacient připadal na 15 neonkologických.

V současnosti je ten poměr čtyři na šest,“ říká Pechanová, na jejíž pracoviště posílají pacienty trpící rakovinou a s ní související bolestí i jiné nemocnice.

„Nestalo se mi, že bych je při rozhovoru nedokázala přesvědčit o tom, že jim tyto preparáty mohou pomoci. Pacientům, na kterých vidím, že mají silné bolesti, okamžitě píchám analgetikum. Snažím se jim ukázat, že jim může být mnohem líp. Většinou se pak už lékům nebrání,“ dodává Pechanová.

Přehnaná je také obava ze vzniku závislosti. Nemocní se bojí, že jakmile opioidy jednou začnou užívat, propadnou jim a skončí jako bezdomovci pod mostem. Realita je ale jiná.

Lidé, kteří vyhledávají opioidy ve snaze o určitou změnu prožívání, samozřejmě existují, ovšem psychická závislost se mezi pacienty v paliativní léčbě, kde s opioidy zacházejí poučeně, pohybuje pouze kolem jednoho procenta.

V zajetí mýtů

Bolest se pochopitelně neléčí jen opioidy, důležitá je rovněž psychická stránka. Jakmile se pacient smíří se svou nemocí a pochopí ji, často mu stačí nižší dávka analgetik. Je to tím, že se zklidní a bolest lépe toleruje.

Úkolem paliativní medicíny je také mírnit pacientovu úzkost, která vnímání bolesti silně ovlivňuje. Lékařské studie potvrzují, že strach, jejž pacient prožívá před operací, ovlivňuje míru bolesti, kterou cítí po zákroku.

Opioidy jsou tedy vlastně jakýmsi základním kamenem léčby bolesti, na kterém pak stavějí další terapeutické přístupy.

Pacienti v Česku mají při tom všem jednu obrovskou výhodu.

Zdejší velmi liberální legislativa upravující používání opioidů je dokonce lepší než v některých západoevropských zemích a výrazně lepší než na Balkáně, kde lékaře omezují přísné regulace: například mohou předepisovat jen dávku na jeden den.

V Česku lze předepsat léky na tři měsíce a k dispozici je pět hlavních druhů opioidů v podobě tablet, náplastí nebo kapek. Všechny je může předepsat obvodní lékař a hradí je pojišťovna, přičemž úhrady těchto preparátů jsou u nás jedny z nejvyšších v Evropě.

Současná situace kolem opioidů tedy přináší zajímavý paradox. Ze socialismu si neseme dědictví „silových řešení“, kdy lékaři často nepřipouštějí žádnou diskusi o léčbě a dialog s pacientem je nežádoucí. Opioidy přitom k těmto silovým řešením svým způsobem patří.

Jejich většímu využití nahrává i legislativa, přesto zůstávají mezi lékaři nepopulární. Ačkoli žijeme v zemi, která skýtá značná privilegia pro ty, jimž by mohla léčba opioidy pomoci, stále zůstáváme především v zajetí mýtů, které se k těmto lékům dlouhá léta vážou.

Autor je publicista a pracovník domácího hospice Cesta domů.

Je mnohem bezpečnější užívat pravidelně morfin než brufen

Proč vůbec vnímáme bolest a jak ji lidské tělo zpracovává?

Bolest je varovná informace, která říká, že se v těle něco děje. Putuje z té časti těla, kde je nějaký problém, přes nervy do páteře a do mozku, kde vzniká samotný bolestivý vjem. Je nepříjemný a často provázený emocemi jako je úzkost, strach a pocit ohrožení.

Analgetika, a opioidy zvlášť, tuto informaci tlumí na třech úrovních. První místo, kde k tomu dochází, je na úrovni periferních nervů, což jsou vlastně elektrické dráty, které tu informaci vedou. Když má člověk například zlomenou nohu, tak k útlumu může docházet už na úrovni mezi nohou a páteří, k dalšímu oslabení bolesti pak dochází v páteři.

Posledním místem, kde se s bolestí něco děje, je mozek. Zde opioidy bolest zbavují náboje úzkosti a souvisejícího pocitu ohrožení. Utlumí tedy pro člověka velmi nepříjemný emoční náboj, který s sebou bolest nese.

Není to ale tak, že člověk cítí bolest pořád stejně, jen je díky opioidům omámený?

Ne. Opiáty sice tlumí přenos bolesti, ale také její další zpracování. Není to tedy tak, že by člověku jen méně vadila. Sám bolestivý vjem je méně intenzivní a s mnohem menší razancí vstupuje pacientovi do života.

Dá se vlastně popsat, kdy a jak se ve člověku formuje práh bolesti, kterou je schopen snést?

V laické řeči se často směšují dvě věci. Jedna je práh bolesti a druhá tolerance bolesti. První je jakási neurofyziologická veličina a spíše genetická danost. Vyjadřuje, jaký podnět bude dotyčný subjektivně vnímat jako bolestivý.

V reálné paliativní praxi se spíše zabýváme tolerancí bolesti. Řešíme, jaká intenzita bolesti už začne člověku vstupovat do života tak, že ovlivňuje jeho prožívání. Tolerance bolesti neříká, že by tu bolest člověk necítil. Ale bere ji jaksi „provozně“ jako součást života, která není zásadně omezující.

Tolerance bolesti je přitom nejspíše i kulturně podmíněná. Traduje se, že indiáni se dokázali říznout do ruky a obecně zvládat velkou bolest. U nás, ve střední Evropě, nejsme příliš ochotni snášet bolest a spíše ji vnímáme jako problém, který je potřeba řešit.

Ovlivňuje tolerance bolesti to, nakolik dokáže pacient přijmout svou nemoc?

Zcela zásadně. Setkal jsem se s tím, že v momentu, kdy se pacient smíří se svou situací, stačí mu méně analgetik. A přitom jeho nádor dál roste. Nedojde k vyléčení. Ale jeho celkové zklidnění způsobí, že mnohem lépe toleruje bolest.

Například do hospiců jsou často přeloženi pacienti z onkologie s takzvanou neztišitelnou bolestí. Místní komplexní péče ale často vede ke zklidnění pacienta a jeho původně neztišitelnou bolest lze v takovém prostředí zvládat dokonce s nižšími dávkami analgetik. Není to tedy tak, že by se těmto lidem změnil práh bolesti, ale radikálně se změní jejich tolerance bolesti.

Roli tady hraje to, zda má člověk nějaké životní téma, nebo zda se takříkajíc nudí. Když někdo leží doma a nudí se, bude jako problém vnímat bolest, kterou by nejspíše dobře snášel, kdyby měl nějakou aktivitu.

Úkolem paliativní medicíny není jen zbavovat lidi bolesti pomocí prášků, ale také zvyšovat jejich toleranci k bolesti prostřednictvím komunikace s nimi.

Pokud uspějeme, často pak dochází k paradoxní situaci, kdy bolest zmírníme i s menší dávkou analgetik.

Pokud se sám sebe zeptám, jak pacienta bezpečně zbavím silné bolesti, odpověď budou vždy opioidy

Co vedlejší účinky při opioidové léčbě?

V praxi pacienty nejvíce obtěžují zdánlivě triviální komplikace, jako je zácpa. Ta k užívání opioidů nerozlučně patří. Také nevolnost bývá z počátku léčby častá. Oboje řešíme dodatečnou medikací, kdy pacientům předepíšeme kromě hlavního léku také něco proti zácpě a nevolnosti.

Pacienty, kteří chtějí při léčbě intelektuálně pracovat, také obtěžuje únava a ospalost, která někdy může přijít spolu s úlevou od bolesti způsobenou užíváním opioidů.

V tomto momentu s pacienty vyjednáváme, jaká míra celkové utlumenosti je pro ně ještě přijatelná v porovnání s mírou bolesti, kterou zvládají snášet.

Pohybujeme se na škále, kde na jedné straně je ospalost a bezbolestnost, na druhé nějaká bolest a jasnější hlava, a hledáme pro pacienta optimální vyvážení obojího.

Je ale velmi důležité říct, že pro pacienta s onkologickou bolestí je mnohem bezpečnější brát pravidelně morfin než například brufen. Ten při dlouhodobém užívání přináší mnohem závažnější vedlejší účinky.

V tom je obrovská síla opioidních léků – neničí ledviny ani játra, nepůsobí krvácení. Pokud se sám sebe zeptám, jak pacienta bezpečně zbavím silné bolesti, odpověď budou vždy opioidy.

I proto vznikla Pražská charta; dokument v němž apelujeme na lékaře, aby se nebáli opioidy předepisovat (Pražská charta vznikla u příležitosti 13. kongresu Evropské asociace paliativní péče, který se uskutečnil v květnu 2013 v Praze.

Je výzvou především vládám, aby se zasadily o dostupnost paliativní péče ve svých zemích, pozn. red.). Na bolest fungují a jsou bezpečné. Všechny důvody pro jejich nepředepisování jsou neetické, nehumánní a buranské.

Proč se někteří pacienti rozhodnou „heroicky“ snášet bolest bez užívání léků, i když by jim mohly pomoci?

Podle mě existují tři základní druhy pacientů, kteří z nějakého důvodu nechtějí analgetika. Prvním důvodem, proč se k tomuto pacienti rozhodnou, je nedostatek elementární poučenosti a určitá fobie, kterou lidé mají z léků na tlumení bolesti.

Nedá se říct, že by tito pacienti viděli v bolesti nějaký velký smysl, spíše mají strach z analgetik a jejich možných nežádoucích účinků. Naštěstí jsem se ale zatím nesetkal s pacientem, u kterého by toto nešlo změnit. Vždy nakonec vyjednáme nějaký přijatelný způsob analgeze.

Například se dohodneme na tom, že uděláme terapeutický pokus. Na čtrnáct dní nasadíme nějaký lék a pak společně vyhodnotíme, jestli pacientovi pomohl.

Druhou skupinu tvoří pacienti, kteří v závěru života na něčem pracují a chtějí mít jasnou hlavu. To byl třeba případ dětského psychologa Zdeňka Matějčka, který takto psal knihu Psychologické eseje. Trpěl sice bolestmi, ale chtěl s čistou hlavou dopsat svou poslední knihu. S tímto důvodem se také setkávám relativně často.

Budete mít zájem:  Čaj maté a jeho vliv i účinky na zdraví

Takoví lidé nechtějí snášet bolest, protože by v tom viděli nějaký smysl; jen chtějí mít maximálně jasnou hlavu pro svou práci, a jsou proto ochotni snést nějaké trápení. Je ale potřeba dodat, že toto dilema je trochu falešné.

V případě většiny pacientů, včetně těch se silnými opioidy, dokážeme jejich bolest zmírnit, aniž by nějak zásadně ztratili svou intelektuální kapacitu.

A třetí skupina?

To je vzácná skupina pacientů – hrdinů, kteří bolest prožívají a rámují si ji jakýmsi mystickým kontextem. Snášení bolesti jim dává nějaký smysl. Vidí ji jako určitou cestu, po které jdou k nějaké pozitivní budoucnosti. Někdy také bolest nesou zástupně za někoho jiného nebo za nějaké trápení ve světě. Řečeno křesťanskou terminologií se spolupodílejí na vykoupení světa.

Lékaři mají někdy tendenci tento postoj psychiatrizovat, pohlížet na to jako na nějakou formu sadomasochismu či úchylky. Mají pocit, že pacient má v bolesti zalíbení, a nedokážou jeho postoj pochopit. Někdy se pak stane, že pro ně tento člověk získá nálepku nespolupracujícího pacienta, se kterým si nevědí rady. Jakkoli je tento postoj vzácný, pacienty s tímto pohledem chápu.

Je to cesta, kterou si člověk může zvolit.

Jaký vliv má bolest pacienta na jeho rodinu a nejbližší?

Dívat se na utrpení druhého je bezpochyby nepříjemná věc. V praxi opakovaně vidím, jak silně nežádoucím způsobem na rodinu působí nezvládnutá bolest někoho z nich.

Často se setkávám s atmosférou kolektivní frustrace a úzkosti, ve které se příbuzní vzájemně udržují. Přitom mě jako lékaře v paliativní medicíně musí zajímat nejen pacient, ale i jeho okolí a to, jak se vztahuje k pacientově situaci.

Rolí doktora je dělat maximum pro to, aby se tato nepříjemná atmosféra v rodině zmírnila.

Často mívám s rodinami telefonické konzultace. Někdy mi aktuální stav pacienta popisuje třeba jeho manželka. Ta mluví o tom, jak má její manžel celý den velké bolesti. Když si pak po telefonu promluvím s ním, dozvím se, že jeho bolesti nejsou tak hrozné.

Řekne mi, že to manželka přehání, protože špatně snáší pohled na něj, jak chřadne a slábne. Ona ví, že svého manžela ztrácí, a vlastně už dopředu truchlí, což se pak do té situace promítá.

Řeší vlastně sama sebe a své obavy promítá do popisu toho, jak na tom manžel je.

Bolest pacienta má rozhodně velký vliv na rodinu, stejně jako úzkost a děs rodiny má velký vliv na to, jak se pacientovi daří zvládat bolest. Paliativní medicína musí cílit jak na zmírnění bolesti pacienta, tak i na vnímání úzkosti všech zúčastněných.

Opioidy jsou léky pro pacienty, kterým nezabrala slabší analgetika. Je to takhle jednoduché.

Lékaři v Česku obecně nemají k opioidům moc velkou důvěru. Proč?

Je to dané tím, že svůj vztah k těmto lékům si současní lékaři vytvářeli při studiu před dvaceti či třiceti lety. Tehdy byla okolo těchto léků zvláštní atmosféra.

Mluvilo se o nich jako o něčem, co přichází na řadu u pacientů v terminálním stádiu.

Platilo, že jsou to léky jen pro zcela neztišitelnou bolest v posledních fázích života, protože mohou utlumit dechové centrum a zkrátit život pacienta.

V posledních dvaceti letech se však situace hodně změnila. Už to nejsou léky jen pro terminálně nemocné. Svým studentům vždy říkám, že silné opioidy nejsou léky pro umírající pacienty, ale zkrátka pro ty, kterým nezabrala slabší analgetika. Je to takhle jednoduché.

Druhý důvod je pak spíše technický. Na předepisování opioidů je potřeba takzvaný recept s modrým pruhem. Ten doktora nic nestojí, ale musí ho vyzvednout na městském úřadu a uchovávat v uzamykatelném trezoru. Pokud mají v ordinaci opioidy v injekční podobě, musí ještě vést opioidovou knihu. To je celé.

Opioidy také pomáhají u pacientů s dušností, zároveň je však jednou z možných komplikací při jejich užívání deprese dechu s možností udušení. Neodporuje si to?

Je to podobné jako s bolestí. Opioidy ovlivňující limbický systém, což je struktura v mozku, která úzce souvisí s prožíváním emocí. Vzniká zde to, co člověk vnímá jako úzkost, pocit ohrožení – nebo třeba radost a euforii. No a právě dušnost člověku způsobuje takovou zvláštní úzkost, strach z toho, že se udusí.

Opioidy nepůsobí tak, že by se člověku roztáhly průdušky a lépe se mu dýchalo. Ale tlumí ten negativní emoční náboj, kterým je dušnost provázená.

Nezlepšují funkci dechu, ale snižují ten pocit nepohody, který s sebou dušnost přináší.

Pokud by, teoreticky, pacient začal brát výrazně větší dávku opioidů, mohl by si pocit diskomfortu spojený s nedostatkem vzduchu utlumit do té míry, že přestane mít potřebu dýchat.

Není to tedy tak, že by opioidy pacientovi ulevovaly od dušnosti a od nějaké dávky mu ji naopak způsobovaly až s rizikem udušení. Lék působí kontinuálně, s větší dávkou více mírní pocit dušnosti, až se pacient může dostat do fáze, kdy zapomene dýchat. To se ale bavíme o dávkách, kdy je pacient už v celkovém útlumu.

Nestává se, že by zapomněl dýchat v momentu, kdy bere opioidy, ale je bdělý, má jasnou hlavu a vnímá. Dávka, která tohle dokáže způsobit, vede k celkovému útlumu. Lékař má tak k dispozici velmi široký interval, ve kterém pozná, že pacient bere dávku, kdy je třeba zohlednit, aby nedocházelo k velkému tlumení dechu.

Zajímavé je, že medici, které učím, často uvádějí tlumení dechu jako hlavní nežádoucí účinek. Najdete ho na většině příbalových letáků. Přitom je ale tento efekt opioidů v praxi léčby chronické bolesti velmi vzácný a není třeba se ho bát.

Jak je na tom vlastně Česko ve spotřebě opioidů ve srovnání s cizinou? Donedávna byla spotřeba opioidů předepsaných lékařem chápána jako nepřímý indikátor úrovně léčby bolesti v dané zemi.

Světová zdravotnická organizace vydává statistiky, kolik miligramů ekvivalentu morfinu na hlavu v různých zemích předepisují. Česko bylo pod evropským průměrem. Byli jsme na tom například třikrát hůř než Rakousko. Je ale důležité zmínit, že v posledních dvou třech letech se objevuje určitá skepse ohledně toho, o čem tato čísla vypovídají.

Při pohledu do okolních zemí se ukazuje, že většina pacientů, kteří užívají opioidy, jsou lidé s chronickou neonkologickou bolestí, jako jsou bolavá záda či klouby.

V této oblasti teď ale dochází k zajímavému posunu. Lékaři si uvědomují, že u těchto pacientů to začali s předepisováním opioidů trochu přehánět.

Ukazuje se, že řada těchto pacientů si na tyto léky vytvořila toleranci a musí dostávat velké dávky.

Ačkoli tedy sám opioidy lékařům intenzivně doporučuji, uvědomuji si, že v tomto případě automaticky neplatí „čím víc, tím líp“. U každého konkrétního pacienta je potřeba dosáhnout stavu „akorát“, kdy není ani přeléčený, ani podléčený.

Ve srovnání se západoevropskými zeměmi, jako je Velká Británie či Skandinávie, je u nás ale spotřeba opioidů výrazně menší. Čím to je?

Může za to spíše strach z vedlejších účinků než administrativní zábrany nebo jejich finanční nedostupnost. Je třeba říct, že Česko má ohledně opioidů velmi dobrou a liberální legislativu.

Lepší než některé západoevropské země a výrazně lepší než balkánské země. Tam doktory omezují různá složitá pravidla. Například mohou předepisovat jen dávku na jeden den.

V Česku lze předepsat dávku na tři měsíce a je tu velký výběr z různých forem léků, například tablety, náplasti nebo kapky.

Máme tu také hned pět hlavních druh opioidů, takže je z čeho vybírat a zkoušet při hledání optimální léčby. Všechny je také může předepsat praktický lékař.

To mají složitější i na Slovensku, kde opioidy může předepisovat jen onkolog či jiný odborný lékař. U nás opioidy hradí pojišťovna a úhrady těchto léků u nás jsou jedny z nejvyšších v Evropě.

Na většinu z nich pacienti vůbec nic nedoplácejí. Z hlediska opioidů žijeme v privilegované zemi.

Opioidy – mýty a skutečnost

Opioidy se k lékařským účelům používají už od starověku. Jejich běžné uplatnění zahájila izolace morfinu z opia na počátku 19. století. Druhý boom nastal s rozvojem moderní farmakoterapie v druhé polovině 20. století.

Moderní medicínu, a zejména léčbu bolesti, si bez opioidů již neumíme představit. V představách o jejich používání jsou však závažné rozpory, a to nejen mezi laiky, ale i mezi lékaři. Opioidy se používají méně, než by měly, jejich širšímu použití brání nejrůznější předsudky, obavy a mýty.

Pokusme se alespoň některé z nich vyvrátit či uvést na správnou míru.

Nejrozšířenější mýty očima odborníků

  • Morfin je nově užívané analgetikum. Protibolestivé účinky opia (jehož je morfin součástí) byly známy Sumerům již před 8000 lety. Později se opium (viz stejnojmenný rámeček 1 ) používalo ve starověkém Egyptě (písemný záznam o tom byl nalezen v Ebersově papyru, pocházejícím ze 16. stol. př. n. l.), v Řecku (jak zmiňuje Claudios Galenos) i v Římě (jak uvádí Aulus Cornelius Celsus). Během středověku se stal bezmála „univerzálním“ lékem.
  • Léčba chronických bolestí vyžaduje injekční aplikaci morfinu. V léčbě chronické bolesti dáváme naopak přednost užívání ústy, popřípadě vstřebávání přes kůži pomocí náplastí, což je postup nejen méně zatěžující, ale i méně bolestivý a pro nemocného bezpečnější. Umožňuje kontinuální příjem, který zajišťuje stabilní koncentraci morfinu v krevní plazmě.
  • Tablety morfinu s postupným uvolňováním neudrží potřebnou plazmatickou koncentraci. Není to pravda. Tyto tablety jsou nejvýhodnější pro orální použití. Mají jen nepatrné nežádoucí účinky a udržují hladinu morfinu v krvi.
  • Morfin se může aplikovat pouze do svalu, vpichem pod kůži, ústy, konečníkem a k míše. Byly nalezeny i další výhodné aplikační cesty (vstřebáváním z náplastí přes kůži, rozpouštěním v ústech či nosními spreji).
  • Při podávání ústy není morfin dostatečně účinný. Není to úplně pravda, ovšem je nutno dávku upravit, většinou zvýšit, aby se kompenzovaly důsledky metabolizmu morfinu v játrech. Pro přepočet dávky existují tabulky.
  • Morfin je účinný pouze v centrálním nervovém systému. Není to pravda. Opioidní receptory jsou na různých místech těla, opioidy (viz stejnojmenný rámeček 2 ) se aplikují s úspěchem např. do kloubů.
  • Aplikace opioidů k míše je nebezpečná. Naopak má určité přednosti. Morfin není neurotoxický a vhodnou úpravou dávky lze značně omezit jeho vedlejší účinky, např. celkový útlum či zácpu. Při použití u vhodných indikací je tento přístup velmi účinný a často se používá (např. terapie podkožně implantovanou pumpou).
  • Morfin se nesmí kombinovat s jinými analgetiky. Ve většině případů to neplatí. Naopak je výhodná kombinace s neopioidními analgetiky (s paracetamolem) nebo se slabšími opioidy (s tramadolem či kodeinem). Tyto léky účinkují proti bolesti jinými mechanizmy, a proto analgetický účinek morfinu vhodně doplňují. Společné působení léků umožňuje redukovat dávku morfinu.
  • Morfin lze bez problémů kombinovat s jinými opioidy. Kombinace morfinu je možná jen s určitými opioidy a vždy vyžaduje zvýšenou pozornost a sledování nemocného.
  • Morfin se nemůže kombinovat s adjuvantními (podpůrnými, přídatnými) léky ani s protibolestivými léčebnými metodami. Při léčbě chronické bolesti je většinou třeba zvažovat více faktorů. Existují určité podpůrné léky (antidepresiva, kortikoidy), které lze s výhodou podat zejména tam, kde morfin nepodchytí celou šíři bolesti.
  • Morfin lze snadno dávkovat podle platných schémat. Určitá schémata existují, ale některým pacientům (starším, dehydrovaným, s nemocnými ledvinami) by mohl výhradně schematický postup způsobit komplikace, např. by se mohli předávkovat. Proto je nutné dávkovat morfin individuálně dle potřeby a léčebné odpovědi.
  • Bolest u malých dětí není třeba léčit a morfin je nevhodné podávat. Bolest je vnímána již v prenatálním období (určitě od 7. měsíce těhotenství). Při správné indikaci je možné léčit děti morfinem a dalšími opioidy. Včasnou léčbou akutní bolesti lze předejít vzniku bolesti chronické, protože se přeruší paměťová fixace bolesti.
  • Morfin má mnoho nežádoucích účinků. Není to zcela pravda. Určité nežádoucí účinky se mohou vyskytnout, lze jim však předcházet, popřípadě je úspěšně léčit. Při nastupujícím návyku na většinu opioidů nežádoucích účinků ubývá. Přetrvává jen zácpa, a tu lze oslabovat dietním režimem, zvýšením pohybu či projímadly.
  • Morfin způsobuje dechový útlum. Útlum dechového centra při použití opioidů může nastat, zejména při aplikaci do páteře či do žíly. Nejvhodnější prevencí je správné dávkování opioidů a výběr bezpečnějších dlouhodobě se uvolňujících lékových forem.
  • Nadměrný útlum omezuje užití morfinu. Nebezpečí celkového útlumu (sedace) existuje. I k sedativnímu účinku ale vzniká tolerance, jde tedy většinou o přechodný problém. Pokud útlum přetrvává, lze volit jiný léčebný přístup s nižšími dávkami opioidů, s kratšími intervaly v jejich podávání, použít vhodné povzbuzení (např. kávou).
  • Morfin způsobuje orgánová poškození. Ani dlouhodobá terapie opioidy nezpůsobuje závažnější orgánová poškození. Pravidelné kontroly ledvin, jater či krvetvorby jsou však vhodné, zejména při použití adjuvantních léků.
  • Morfin nelze podávat dlouhodobě. Lze. Dlouhodobé podávání nemění výrazně chování, afektivitu ani kognitivní funkce nemocného.
  • Dlouhodobou léčbu morfinem nelze bezpečně ukončit. Při respektování biologických a fyziologických zákonitostí a při vhodné lékové strategii lze terapii opioidy kdykoliv přerušit či ukončit, náhlé přerušení však může vyvolat abstinenční příznaky (spojené s fyzickou závislostí).
  • Při léčbě morfinem nelze vykonávat odpovědné funkce. Při dlouhodobé léčbě stabilními dávkami opioidů a při dostatečném a vhodném poučení může nemocný např. řídit motorové vozidlo.
  • Tolerance k morfinu se vyvíjí velmi rychle. Tolerance analgetického působení vzniká většinou během prvních tří týdnů podávání, stejně jako tolerance k ostatním účinkům opioidů. Při stabilizované bolesti na podkladě kvalitní léčby tolerance většinou nepředstavuje závažnější klinický problém.
  • Morfin je v léčbě těžkých bolestí nezastupitelný. To dnes platí jen do určité míry. Když morfin neúčinkuje, lze jej vyměnit za jiný silný opioid nebo použít některý z moderních postupů, který lze buď s morfinem kombinovat, nebo jím dokonce morfin nahradit.
  • Na jiné než nádorové bolesti není morfin dost účinný. Nádorové bolesti jsou sice nejčastějším důvodem pro léčbu opioidy, ale léčí se jimi i jiné podobně silné a zničující bolesti.
  • Morfin vždy velmi dobře léčí bolest. Morfin účinkuje skoro na každou bolest, i když např. na kloubní či svalovou bolest zabírá lépe než na bolest z poranění nervu či bolest psychogenní. Účinnost tedy závisí na typu bolesti, její citlivosti na opioidy a samozřejmě na samotném pacientovi. Pro léčbu chronických bolestí je nutný víceoborový a zároveň vysoce individuální přístup k nemocnému.
  • Ani zvyšováním dávky morfinu nelze bolest zvládnout. Dávky morfinu lze postupně zvyšovat až po dosažení účinné dávky, pokud pacient zvládá vedlejší účinky léčby. Při jinak neovlivnitelné bolesti je často nutné překročit i maximální denní dávku morfinu. Dosažení dostatečné dávky je většinou omezeno spíše nezvladatelnými vedlejšími účinky.
  • Morfin by měl být aplikován až jako poslední možnost úlevy od bolesti. Naopak. Včasné zahájení léčby morfinem může alespoň snížit zničující působení bolesti u nemocného, a tím zlepšit kvalitu jeho života.
  • Zvyšování dávek morfinu je příznakem psychické závislosti. Nemusí být a většinou není. Psychická závislost může samozřejmě vzniknout a snažíme se tomu předcházet. Zvyšování množství opioidu ale souvisí spíše s rozvojem onemocnění nebo se vznikem dalších bolestí. Příčinou může být i vznik tolerance.
  • Psychická závislost při používání morfinu vzniká často. Nebezpečí vzniku psychické závislosti je při uvážlivém a kontrolovaném užívání velmi malé, vyloučit je ale nelze. Důležitá je prevence (anamnéza předešlých závislostí, poučení nemocného a jeho informovaný souhlas s léčbou, sledování pacienta i jeho okolí, kontrola předepisování a užívání opioidů, kontrola chování nemocného).
  • Časné předepsání morfinu brání úspěšnosti následné léčby. U silných zničujících bolestí se nemá s předepsáním morfinu či jiných opioidů otálet. Užívání opioidů neovlivňuje výsledky jiných analgetických přístupů.
  • Předepsání morfinu znamená odstoupení od aktivní léčby. Není to pravda, podání morfinu nevylučuje žádnou další aktivní léčbu, naopak je většinou její nedílnou a nezbytnou součástí.
  • Morfin není účinnější než placebo. Vysoká analgetická účinnost morfinu byla prokázána v mnoha studiích a účinek placeba vysoce předčí.
  • Morfin je velmi levný lék. Některé speciální formy opioidů (postupně se uvolňující tablety, náplasti) jsou „drahé“ zejména pro předepisujícího lékaře (jehož omezují limity na předpis léků). Pro nemocného se situace v posledních letech výrazně zlepšila, na většinu firemně vyráběných forem opioidů doplácí pacient buď málo, nebo vůbec. Zbytečně se však zapomíná na předepisování jednoduchých a levných morfinových preparátů, např. čípků či kapek.
  • Morfin se předepisuje obtížně a s problémy. V ČR neexistují významnější omezení v předepisování opioidů. Problém je spíše v tom, že některé opioidy pro léčbu bolesti jsou zatím na našem trhu nedostupné.
  • Problémy s legislativou při používání morfinu jsou vyřešeny. Ani v rámci EU není jednotný legislativní systém pro předpisování opioidů a v mnohých (i velmi vyspělých) státech existují nejrůznější omezení.
  • Spotřeba morfinu celosvětově stoupá. Celosvětová spotřeba opioidů pro léčbu bolesti stále není na odpovídající úrovni. Mohou za to ceny, legislativní omezení, a zejména právě přetrvávající mýty o nebezpečnosti a škodlivosti opioidů. Spotřeba opioidů je nedostatečná i v naší republice (dostatečná je pouze u opioidů s injekční aplikací používaných pro akutní a pooperační bolesti).
  • Morfin je důvěrně znám všem lékařům, farmakologům i zdravotním sestrám. Mnozí lékaři i další zdravotnický personál mají o morfinu a dalších opioidech jen malé nebo nedostatečné a nesprávné znalosti, a tak se někdy bojí své pacienty opioidy léčit, popř. je léčí nedostatečně a nevhodně.
  • Pacientům je podávána o morfinu dostatečně kvalitní informace. Pacienti jsou o jeho působení často informováni nedostatečně a neadekvátně, což může vzbuzovat nedůvěru jak pacientů, tak jejich rodin.
  • Veřejnost je o použití morfinu v léčbě bolesti informována dostatečně. Informovanost veřejnosti o možnostech užití morfinu a dalších opioidů v léčbě bolesti, zejména chronické, je nedostatečná a nekvalitní. Proto klima „opioidofobie“ přetrvává.
  • Život s morfinem je horší než smrt. „Horší než smrt“ často bývají naopak silné bolesti.
  • Morfin je zastaralé a vysloužilé analgetikum. Morfin je stále „zlatým standardem“ v léčbě bolesti, jak akutní, tak chronické.
Budete mít zájem:  Centrum Péče O Duševní Zdraví?

Jak vyplývá z přehledu, mýty o morfinu jsou výsledkem nedostatečných znalostí v celé naší společnosti. Proto je třeba tento stav co nejrychleji změnit ve prospěch nemocných, zvláště těch, kteří trpí chronickými bolestivými syndromy.

/Práce na tématu, jehož se týká tento článek, byla podpořena výzkumným záměrem MSM 00 216 208 16./

Malé dávky morfinu snižují citlivost vůči zevním i vnitřním podnětům při neporušeném vědomí. Vyvolávají příjemnou únavu, ztrátu pozornosti a bezmyšlenkovitost. Vyšší dávky vyvolávají hluboký spánek a mohou způsobit i kóma. Opakovaným podáváním může vzniknout „morfinizmus“. Ten je charakterizován chronickou otravou a vznikem psychické závislosti na morfinu.

U nemocných se silnými chronickými bolestmi je toto nebezpečí velmi malé (do l %). Předávkování může být i smrtelné. Pro možnost vzniku psychické závislosti morfin podléhá zákonu o omamných látkách. Při odvykání z účinku morfinu mohou vzniknout často těžké abstinenční příznaky (syndrom z odnětí), které se musí léčit různými lékovými i nelékovými postupy.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector