Většina z nás zažívá v určitém okamžiku našeho života úroveň sociální úzkosti. Obáváme se o to, co si o nás lidé myslí, o tom, že jsou vyloučeni, že jsou posuzováni nebo ponižováni.
Sociální úzkost je charakterizována nadměrným strachem z negativního hodnocení nebo úsudku, vyvolaného společenskými nebo výkonnostními situacemi.
Aby byla sociální úzkost považována za poruchu, musí být tato osoba také zneklidněna svými sociálními obavami nebo oznámit narušení svého života.
Je pro ně obtížné komunikovat s kolegy z práce, navázat přátelství nebo dokonce vést krátké rozhovory s ostatními.
Nadměrná sociální úzkost nám dává pocit osamění a snižuje kvalitu života. Sociální úzkostná porucha je nejčastější úzkostná porucha a začíná již ve věku 11 let.
Expoziční terapie – kde se lidé setkávají se svými obávanými sociálními situacemi, s vedením terapeuta – je jednou z forem léčby, kterou lze použít ke snížení nadměrných symptomů sociální úzkosti. Jak to tedy funguje?
Zabraňování a bezpečnostní chování
Ačkoli je normální, že se chceme vyhnout společenským situacím, které z nás činí nepříjemné, sociální strachy se téměř vždy zhoršují, když se těmto situacím vyhneme.
Vyhýbání se může znamenat vědomé rozhodnutí vyhnout se obávané sociální situaci, jako je rozhodování nechodit na stranu, nebo to může znamenat použití „bezpečnostního chování“ k vyrovnání se nebo k zabránění vnímané hrozbě.
Nadměrné bezpečnostní chování může zahrnovat nošení klobouku, který by zakryl obličej, daleko od kontroly. Covert akty zahrnují duševní akce, takový jako nadměrné úsilí v zapamatování řeči předtím, než dá to.
Lidé s nadměrnou sociální úzkostí často připisují pocit bezpečnější nebo odvrácení úzkostné sociální situace tomu, že tyto bezpečnostní chování prováděli. Například „nikdo se na mě nepodíval podivným způsobem, protože jsem měl klobouk“, nebo „řeč byla v pořádku, protože jsem se snažila všechno zapamatovat“.
Problém spočívá v tom, že když se zavedou bezpečnostní pravidla, stane se jejich činnost podmíněna. Například, „jediný způsob, jak můžu být v bezpečí před kontrolou, je udržet skrytou tvář“. Je třeba se zabývat bezpečnostním chováním, nebo mohou podkopat léčbu a udržet úzkost člověka.
Expoziční terapie je tam, kde se lidé setkávají s obávanou sociální situací, dokud se jejich úzkost nesníží nebo dokud se nenaruší očekávání úzkosti.
Je to dobře prozkoumaná léčba úzkostných poruch a obvykle se provádí v rámci terapie kognitivního chování, která také řeší základní neužitečné myšlenky.
Expozice zdroji sociální úzkosti je konfrontována, ale je možné dosáhnout vašich cílů s odborným vedením. Vyškolený terapeut je schopen identifikovat zdroj těchto sociálních zájmů, jak těžké jsou a zda vám to bránilo v tom, co byste chtěli dělat.
Důležitější je, že vyškolený terapeut může identifikovat a řešit jakékoli neužitečné myšlenky a přesvědčení, které můžete nosit.
Kognitivně behaviorální terapie – naučme se novému chování
20. května 2014 00:00 | Tereza Mahdalová závislost KBT obsese psychoterapie
Kognitivně behaviorální terapie je jednou z nejrozšířenějších terapeutických škol. Své výsostné postavení si zasloužila prokazatelnými výsledky a širokou škálou využití. Její hlavní doménu tvoří práce s myšlením a chováním. Čím je specifická a liší se od ostatních terapeutických směrů?
Kognitivně behaviorální (KBT) terapie vznikla v 70. letech ve Velké Británii. Jedná se o syntézu klasického amerického behaviorismu a kognitivní terapie. Behaviorismus (vychází z anglického behavior – chování) se zabývá naším chováním a činy ve světě. Vychází z prací Johna B. Watsona ze 30. let 20.
století, který se experimentálně zabýval chováním myší v bludišti a svoje poznatky aplikoval na lidské jednání. Přibližně ve stejné době na druhém konci světa, v Rusku, se I. P.
Pavlov věnoval výzkumu klasického podmiňování, kdy u psů propojoval nepodmíněný podnět (hlad) s podmíněným podnětem (zazvoněním), čímž vyvolával podmíněný reflex.
Na základě množství vyloučených slin zjistil, že pokud psovi po určitou dobu pravidelně zazvoní před jídlem, začne časem při zvuku zvonku slinit, i když žádné jídlo nedostane.
Fyziologická reakce (nepodmíněný reflex) se tedy přesouvá i na podnět, který s jídlem nemá nic společného – tj. zvonek. Můžete si to snadno představit na vaší oblíbené restauraci.
Když si vzpomenete na vývěsní štít, dostanete hlad či chuť na pivo, ačkoli tento štít není k jídlu ani k pití, jen ho máte asociovaný s příjemnými zážitky, které jste v této restauraci zažili.
V 50. letech pak přišel F. B. Skinner s tzv. operantním podmiňováním, které staví na faktu, že pokud určité chování odměňujeme, pak se bude vyskytovat častěji, zatímco trestané chování bude ustupovat. Příkladem může být výcvik psa. V 70. letech pak došlo k zásadní proměně těchto jednoduchých teorií – nastoupila kognitivní škola (cogito = lat.
myslet), která se zabývala tím, jakým způsobem chápeme svět, jaký mu připisujeme význam a co si z něj odnášíme v naší paměti. Byly také propracovány kognitivně behaviorální teorie učení, kde velkou roli sehrál A.
Bandura se svou teorií sociálního učení, která v podstatě tvrdí, že se neučíme pouze přímou zkušeností ale i pomocí nápodoby ostatních lidí.
Myšlení a činy jdou ruku v ruce
Kombinace kognitivní i behaviorální terapie tak poskytuje ucelený pohled na mnohé psychologické problémy. Předpokládá se, že všechny duševní stavy jsou naučené v dětství a dají se odnaučit. Věnuje se tomu, jakým způsobem vnímáme svůj svět a jak ho interpretujeme a snaží se tyto naučené vzorce myšlení změnit.
Depresivní člověk je například daleko citlivější na negativní aspekty svého subjektivního světa. Pokud člověk s depresí vyjde z domu, pak vidí jen opadané listí, šedé mraky a ošklivý špinavý chodník. Veselý člověk si na na jeho místě všimne rozkvetlé květiny, zajímavě tvarovaného stromu nebo dětí hrajících si na hřišti.
Oba pohledy jsou reálné, liší se jen v tom, na co se zaměříme.
KBT jako terapeutický směr postupuje v naprosto jasných krocích:
- Na úvodním sezení se zjistí míra a závažnost pacientových příznaků (trpíme střední depresí),
- na dalších sezeních se propracovávají jejich jednotlivé aspekty (ráno se nám nechce vstávat z postele),
- mapuje se jejich struktura (celý den prosedíme u televize),
- následky (jsme ještě smutnější a naštvaní)
- a faktory, které je udržují (nemáme práci a upadá náš společenský život).
Když získá pacient i terapeut jasnou představu o problému, tak se formulují strategie chování, které jej mají odstranit (chodit více mezi lidi, netrávit celý den u televize). Dalších několik sezení se plán upřesňuje a pevně dodržuje. Pokud pacient selže, tak ho terapeut nekárá, ale hledá spolu s pacientem příčiny problému, aby se znovu neopakoval.
Vztah a vývoj terapie
Jako ve všech terapiích, je i v KBT důležitý vztah pacienta a terapeuta. Pacient musí terapeutovi věřit, musí být motivován ke změně svého chování a myšlení.
Pouze pokud je vztah pacienta a terapeuta na dobré úrovni, může nastat změna v chování. Pacient začne postupně chápat, že určité chování vyvolává určitou reakci a že ulpívá na jistých myšlenkách a schématech o světě kolem sebe.
Dobrý vztah snižuje odpor pacienta vůči terapeutickému působení a je základem změny k lepšímu.
Celý terapeutický proces spočívá na třech základech.
- Behaviorální analýze
- Kognitivní analýze
- Funkční analýze
Můžeme si to ilustrovat na případě úzkosti vyvolané nepříjemnou zkušeností s jiným člověkem.
Na úrovni behaviorální se pacient začne tomuto člověku vyhýbat, na úrovni kognitivní si pak o tomto člověku začne vytvářet negativní schémata a tato schémata pak umožní na funkční úrovni se tomuto člověku dále vyhýbat.
Vznikne tak bludný kruh, který sám sebe dále posiluje. Toto schéma se i s behaviorální a funkční složkou pak může přesouvat i na ostatní lidi a vést až k sociální izolaci jedince.
Komu může KBT pomoci?
Právě díky komplexní analýze problému a postupnému bourání tohoto bludného kruhu je KBT často indikována u depresivních a úzkostných poruch. V případě depresí se pracuje především s kognitivní složkou a u úzkostí zase s behaviorální. Pokud se nám podaří depresivního člověka naučit, aby si spíše všímal pozitivních věcí ve světě kolem sebe, pak oslabujeme depresi.
U pacienta s úzkostí existuje pak celá řada technik. Využívá se relaxace, která jde úspěšně proti všeobecnému napětí úzkostného člověka, nebo systematická desenzibilace vůči obávanému podnětu, která spočívá v postupném vystavení pacienta obávanému podnětu. Mezi další techniky patří tzv.
zaplavení, ve kterém je pacient vystaven nejhorší variantě svého strachu či expozice in vivo.
Práce s myšlenkami
Na kognitivní úrovni je pak pacient poučen o mechanismech úzkosti, zjišťuje, že jde léčitelný problém, což podpoří jeho naději ve změnu, zpochybňují se katastrofické scénaře a určuje se logický plán léčby. Přímo na práci s myšlenkami je určena kognitivní restrukturace, kdy se pacient učí vnímat různé zúzkostňující podněty jako neškodné.
Dále je účinné zastavování myšlenek technikou STOP!, pomocí které se léči předevšímm obsesivně-kompulzivní porucha. Další technikou práce s myšlenkami je testování automatických myšlenek. Tuto techniku lze ilustrovat na depresivních pacientech, kteří si často pořád dokola říkají, že nestojí za nic.
Pokud by se ale této myšlence skutečně věnovali, tak by snadno našli mnoho důkazů pro opak.
Kognitivně behaviorální terapie je velmi účinnou terapií první volby v případě depresivních a úzkostných poruch, ale lze ji použít prakticky na všechna duševní onemocnění a potíže.
Jejím velkým přínosem je krátkodobost (kolem 20 sezení v závislosti na hloubce problému) a také empirická ověřitelnost, díky které je v současné medicíně velmi prosazovaná především z finančních důvodů (jiné typy terapií trvají totiž často déle).
Jednoduché kroky a jasně vymezené techniky dávají pacientům i pojišťovnám jistotu, že při správné motivaci skutečně nastane žádaný posun. Na druhou stranu bývá KBT často kritizována jinými psychoterapeutickými školami jako zjednodušující a nepostihující hlubokou podstatu psychických problémů pacienta.
ZDROJE:
Beck, A. T. (2005). Kognitivní terapie a emoční poruchy (1. vyd.). Praha: Portál. Höschl, C., Libiger, J., & Švestka, J. (2004). Psychiatrie. Praha: Tigis. Možný, P., & Praško, J. (1999). Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe (Vyd. 1.). Praha: Triton. Praško, J. (1998). Skupinová kognitivně-behaviorální terapie depresí (1. vyd.). Praha: Psychiatrické centrum Praha. Praško, J., Možný, P., & Šlepecký, M. (2007). Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch (Vyd. 1.). Praha: Triton. Vybíral, Z., & Roubal, J. (2010). Současná psychoterapie. Praha: Portál.
Virtuální realita je na některé fobie účinnější než klasická léčba, říká psycholog Šmahaj
Zahraniční výzkumy z posledních let dokazují, že terapie virtuální realitou je účinnější než klasická léčba u specifických úzkostných poruch, jako je například strach z pavouků či klaustrofobie. Podle psychologa Jana Šmahaje, který vede na Univerzitě Palackého v Olomouci ve speciální laboratoři sekci virtuální reality, v Česku ale léčbu s touto moderní technologií využívá asi pět center.
Přitom podle něj odstraňuje některé limity. ‚Ne každý klient je schopen pracovat s představivostí a pomáhá také s praktickým nácvikem zvládání úzkostných situací,‘ říká Šmahaj.
Jaký efekt má na člověka s fobií léčba s pomocí virtuální reality?
Výzkumy ukazují, že expoziční terapie virtuální realitou, tedy postupné vystavování situacím, ze kterých má pacient obavy, ve virtuální realitě, je velmi účinná u některých fobií.
U diagnóz fobických úzkostných poruch, jako je strach z výšek, pavouků, otevřených prostor či klaustrofobie, lidé na tuto terapii velmi dobře reagují.
Je ale nutné říci, že klasická terapie tato onemocnění léčí velmi dobře mnoho let i bez virtuální reality.
Proč tedy lékaři virtuální realitu využívají?
Dokáže odstranit některé limity. Například ne každý je schopen pracovat s představivostí. Když klientovi, který nikdy neletěl v letadle, řekneme, aby si představil, že v něm sedí, a měl by zažít start, tak i když to viděl ve filmu, imaginace v jeho hlavě může být jiná a kontaminovaná úzkostí.
Role virtuální reality je v tom, že je klientovi v kontrolovaném prostředí a za přítomnosti terapeuta vysvětleno, co se s ním bude dít, a postupně dochází k expozici, tedy vystavení úzkostné situaci. Výhodou je, že se mohou měřit další proměnné.
Jsme schopni metodami, jako je pozorování, klinické testy, nebo měřením srdeční aktivity či kožního odporu zachytit, jak na klienta působí, když něco popisuje. Při léčbě úzkostí je důležité, aby klient z expozice v té úzkostné situaci neuhnul.
Můžete popsat, jak dochází k vystavení úzkosti?
Vytvoří se určité úrovně, aby byl klient úzkostné situaci vystaven postupně. Zkuste si představit, že máte strach z pavouků a já bych vám ve virtuální realitě hned pustil chlupatou tarantuli před oči. To asi není terapie.
Začíná to tak, že je pavouk zavřený ve sklenici na konci stolu a nehýbe se. Potom se například hýbe v té sklenici, pak je na konci stolu bez sklenice, pak je tam více pavouků a tak dále.
To jsou modularity, které můžeme různě aplikovat a zároveň hned vidíme, jak to pacient prožívá.
Při vystavení fobické situaci strmě roste křivka úzkosti. Je důležité, aby se klient v přítomnosti terapeuta uklidnil, aby v té situaci zůstal, řízeně dýchal, poslouchal instrukce a používal nástroje, které se naučil během terapie. Když v té situaci vydrží, přivykne si jí a nemá potřebu se jí vyhýbat.
Čím déle zůstane, tím rychleji zjistí, že úzkost je irelevantní, křivka úzkosti se snižuje, a on zjistí, že objekt jako takový ho neohrožuje, a nemá pocit, že by v blízkosti pavouka například zemřel. Takto funguje i klasická terapie.
Expoziční terapii virtuální realitou používáme jako obohacení léčby a také z důvodu nácviku situací, které se reálně trénují obtížně.
Jak to myslíte?
Pokud má člověk strach z jízdy výtahem nebo z výškových budov, tak klasická terapie vypadá tak, že se s klientem setkáme v nějaké výškové budově a trénujeme. Nejdříve klient přichází k výtahu, pak si do něj stoupne, pak v něm popojede atd. Tato forma terapie je náročná na čas klienta i psychologa.
Teď to všechno může probíhat tak, že klient přijde k terapeutovi, který pracuje i s virtuální realitou a s její pomocí přenese klienta do prostředí výtahu, výškové budovy či letadla a klasickým terapeutickým působením dochází ke změně, kdy klient objekt nebo situaci již nepovažuje za nereálně ohrožující.
Je léčba s virtuální realitou účinnější než ta klasická?
Jestli je terapie účinnější při vystavení se té situaci v realitě, či ve virtuálnu, je otázkou.
Z posledních výzkumů z let 2016 a 2017 vyplývá, že expoziční terapie virtuální realitou dopadá velmi dobře a je daleko účinnější u specifických fobií, jaké jsem vyjmenoval na začátku.
Dobré výsledky jsou například u poruch příjmů potravy, posttraumatické stresové poruchy atd. Ty už ale nepatří do specifických úzkostných poruch.
Nicméně ne každý je vhodný pro léčbu s virtuální realitou, jsou to například lidé po úrazu hlavy, epileptici, děti do určitého věku atd. Mladá generace má k této technologii a k technologiím vůbec lepší přístup a chce chodit na virtuální realitu a trénovat.
Když klient přijde na klasickou terapii, tak ví, že jde do situace, která ho bude ohrožovat. U terapie s virtuální realitou je rozdíl v tom, že klienti jsou motivovaní, pracují v expozici déle, tím pádem v ní déle zůstávají a lépe se situaci přizpůsobují. Méně často tak klient terapii přeruší.
Navíc, podle výsledků některých studií, po šesti měsících měření účinnosti terapie je výsledek s virtuální realitou stabilnější.
Takže se klasická terapie musí častěji opakovat než léčba s virtuální realitou?
Je to individuální, záleží na diagnóze každého klienta a na tom, jak je jeho problém výrazný. Může mít fobii na jeden objekt, ale může být celkově úzkostná osobnost a těch fobií mít více.
U klasické terapie i expoziční terapie virtuální realitou je dobré klienta dále sledovat a po šesti měsících se s ním spojit, aby psycholog mohl zhodnotit, jak se klientovi daří. Některé osoby se naučených terapeutických nástrojů drží, osvojí si je a pak už podporu nepotřebují.
U těch, kteří mají diagnózu složitější, kombinovanou s jiným onemocněním, to pochopitelně ovlivňuje výsledný účinek.
Za jak dlouho se dá pomocí virtuální reality člověk vyléčit?
Opět, je to individuální. Důležité je to, kdy člověk požádá terapeuta o pomoc, to dělá velký rozdíl.
Dám vám ideální příklad. Je vám 30 a zničehonic se u vás objevila nějaká fobie na základě zážitku z dovolené, kdy jste byla na vyhlídkové věži a tam vás přepadl pocit, že věž najednou spadne a vy umřete. A nemohla jste slézt dolů. Tam to vypukne, půl roku nad tím přemýšlíte, mluvíte o tom, nemůžete spát, vyhýbáte se věžím, začne vás to omezovat.
Takže zajdete za svým praktickým lékařem, pak za psychiatrem, který stanoví diagnózu, a rozhodnete se, že kromě farmako léčby využijete i terapii a dejme tomu do jednoho roku se dostanete do péče psychologa.
Ten pak zváží klasickou terapii nebo expoziční terapii virtuální realitou. To by byl ideální model. Z praxe ale víme, že lidé například s panickými poruchami nebo specifickými fobiemi dochází do péče mnohem později.
U panických poruch je to přibližně po deseti letech.
Když klient přijde po roce, je to čerstvý problém, nemá vytvořené silné obrany či vyhýbavé chování. V takovém případě se dá říci, že léčba je otázkou deseti hodinových terapeutických sezení.
Ale to je v případě, že nemá další přidruženou diagnózu, je motivován a přichází brzo. Pokud je to po dlouhé době, klient má vytvořené obrany a vyhýbavé chování, tak terapie musí začít zlehka.
Trvá i několik sezení, než křivka úzkosti klesne pod přijatelnou hodnotu. Je to individuální a nelze to vyjádřit průměrným číslem.
Jakou dobu člověk na terapii stráví ve virtuální realitě?
Má to jistá omezení. Je u toho běžné doporučení jako při práci s počítačem, tedy že bychom se v rámci psychohygieny měli po hodině práce podívat do dálky, protáhnout se atd., abychom nebyli unavení.
Druhý limit je v tom, že klient na terapii musí přicházet odpočatý, tedy aby ho nebolely oči a byl schopný se soustředit.
Pokud už je ve fázi, kdy se seznámil s virtuální realitou a ví, co ho čeká, nasazuje si helmu většinou na 30 až 35 minut, což je více než polovina času terapie.
Zatím není jasné, jak virtuální realita působí na zdraví lidí, ve smyslu fyzického poškození. Nejčastěji se v souvislosti s tím hovoří o poškození zraku. Je to ale horší než monitor u počítače?
Při koukání do monitoru lidské oko vysychá a zrak se může zhoršovat, protože se člověk dívá do vzdálenosti metru nebo metru a půl. Některé studie ze zahraničí poukazují na to, že přilba nebo brýle na virtuální realitu fungují trochu jinak.
Monitory jsou v nich přímo před očima a je to prostředí, které člověka obklopuje, takže se oči nechovají jako při dívání se do monitoru, ale jako by se dívaly do dálky, třeba z okna. Teorie otupění svalů tady, podle některých výzkumů, odpadá.
Ovšem je to technologie, která je dostupná od minulého roku a je otázka, jaký to bude mít z dlouhodobého hlediska dopad nejen na zrak.
Je virtuální realita mezi českými psychology rozšířená?
Vím o několika pracovištích, kde se virtuální realita používá nejen experimentálně, ale i prakticky. V současné době vím o pěti soukromých poradnách nebo terapeutických centrech, které virtuální realitu v rámci soukromé platící klientely běžně využívají.
V současné době v Česku stoupá zájem o aplikaci virtuální reality nejen v psychologii. Problémem může být i to, že expoziční terapii virtuální realitou zatím neproplácí zdravotní pojišťovny.
Pokud je mi alespoň známo. Dalšími limity mohou být i náklady na pořízení vybavení.
V zahraničí se terapie virtuální realitou používá déle než 15 let a v některých zemích tento výkon pojišťovny proplácí.
Virtuální realita nám změní psychologii i svět. Jak?
Mnozí se dnes na helmy virtuální reality a virtuální realitu obecně (VR) dívají jenom jako na novou zábavu pro hráče počítačových her. V reálu je však možné, že hry budou tím zdaleka nejméně zajímavým, co VR v reálu lidstvu nabídne.
Ještě lepší sugesce
Když pomineme psychofarmaka, velká část psychologické a psychiatrické péče se dnes spoléhá na takzvanou expoziční terapii.
Popsat ji lze nejsnáze jako postup, při němž je třeba čelit vaším obavám – pokud máte strach z pavouků, musíte se pavoukům cíleně vystavovat. Pro závažné psychiatrické problémy, jako je schizofrenie nebo sebevražedné chování, takový postup samozřejmě nepomůže.
Velké části dnešních pacientů, kteří trpí ‚pouze‘ na fobické a úzkostné stavy, však může expoziční terapie skutečně zlepšit život.
Musejí se však překonat! Důvod je ukován v naších mozcích. Čím častěji prožíváme nějakou zkušenost, tím snáze si neurony její informaci předávají.
Schopnost užitečná při učení je ale i důvodem toho, proč je možné si vypěstovat posttraumatickou poruchu, při níž pacient stále dokola ‚prožívá své trauma‘. Naším opičím předkům takový zážitek snad mohl být užitečný, připomínal jim totiž nejspíše minulé rizikové setkání se šavlozubým tygrem.
Dnes má však ‚opakované prožívání‘ autonehody nebo paniky z pavouka pramalou užitečnost. Kéž bychom se tak mohli naučit nebát se podobných vjemů o něco šetrněji…
Virtuální realita – její budoucnost právě přichází
Právě zde může výrazně napomoct virtuální realita.
Mel Slater, odborník na VR prostředí z Barcelonské univerzity, se nedávno na konferenci VR Days Europe pochlubil právě možností využít VR k „osobní transformaci“.
Jeho práce je primárně zaměřena na koncept nazvaný „virtuální ztělesnění“, tedy ideu, že náš mozek lze VR prostředím poměrně snadno ošálit a dát mu představu, že jeho nositel je někým jiným v jiném prostředí.
Slate pracuje s konceptem iluze vlastnictví těla, díky němuž můžou vzniknout velmi zajímavé jevy.
Když totiž například Slate dal participantům výzkumu kontrolu nad virtuálním tělem Alberta Einsteina, kognitivní výkon účastníků se zvýšil, zejména u lidí s nízkým sebevědomím. Podobných demonstrací byly Slateovy práce plné.
V jedné se lidé po VR prožitku za malé dítě začali více identifikovat se svými mladšími ideály, v jiném bylo demonstrováno, že VR může ošálit i více smyslů než jen zrak a sluch. Totéž potvrzují i starší práce.
Například děti s VR helmou na hlavu jsou mnohem tolerantnější k bolesti z injekčního vpichu během očkování, pokud tedy jejich pozornost ve virtuální realitě zaujme něco jiného.
VR tak slibuje posunout expoziční terapii, ale i výuku nebo léčbu bolesti – či jejich mnohem ambicióznějších nástupců – na zcela novou úroveň.
Vzhledem k epidemii psychologických poruch by domácí využití VR jednou dokonce mohlo být výraznějším důvodem k jejich pořízení než zábavní důvody. Kdy se tak však stane?
Chce to čas
Nutno zmínit, že Slateovy nápady ještě nebyly ověřeny nezávisle. Je klidně možné, že jeho ‚virtuální ztělesnění‘ bude na větším vzorku populace podstatně méně impresivním psychologickým nástrojem. Na druhou stranu rozhodně nejde o první a zřejmě ani poslední ukázku, jak diametrálně odlišně může virtuální realita ovlivnit naše těla a mozky – alespoň ve srovnání s jinými médii.
Před pár lety se například objevila práce, v níž si lidé prožili příběh popisující zážitek bezdomovce. Učinili tak ve virtuální realitě, na obrazovce počítače a přečetli si o něm v textové podobě.
Po prožitku se nejempatičtěji k bezdomovcům stavěli právě lidé, kteří jeho prožitek viděli ve VR. To slibuje i příslib pro vzdělávání a školství. Nutno rovněž skepticky zauvažovat, zdali krom pozitivního využití VR nenese i potenciální hrozbu.
Nebylo by překvapivé, kdyby příští úspěšná propaganda využila právě virtuální reality. Jenom ještě nelze říct jak…
K tomu i onomu však bude nejprve třeba, aby se VR rozšířila mezi významný fragment populace. Kdy na to ale dojde? Průnik VR do našich domovů se může zdát být pomalý, stejně tak je řada uživatelů vůči příslibu virtuální reality náležitě skeptická. Dílem rozhodně právem.
Sedmiletý vývoj
Lze říct, že vzdor sedmiletému vývoji nejnovější virtuální vlny a mnoha helmám na trhu nyní stále čekáme na skutečný VR hit, který by nás „donutil“ si helmy koupit.
Na jakýsi VR ekvivalent iPhonu, který odstartuje revoluci pro běžné uživatele… Určitě platí, že nynější VR technologie je lepší než helmy 90. let.
Pokud ale nemáte zbytečné desítky tisíc, nejspíše na vás budou obě vlny mít stejný vliv. Tedy žádný.
Nicméně VR kurátor Tom Millen však na letošním dokumentárním festivalu Academia Film Olomouc připomněl, že sedmileté okno ještě nemusí být tak pomalé.
V některých odvětvích totiž VR smysl zřejmě nachází – právě v kultuře nebo vzdělávání může napomoct podobně jako právě v psychologii.
Stávající problémy helem, zejména nevolnost z pohybu, navíc nahrávají spíše alternativnímu užití než k tomu, aby se na helmách daly plynule hrát dnešní hry.
Millen zmínil, že dnešní VR helmy možná budeme ještě nějaký čas potkávat ve veřejném prostoru, tedy právě muzeích a školách, než se sníží cena natolik, aby si je lidé koupili i domů. Připomněl, že i v případě kina vs. televize nebo arkádových herních automatů vs. počítačových her tomu bylo nejinak. Obě technologie se v původně objevily ‚venku‘, než si je lidé pozvali k sobě domů.
Stávající náhled na VR helmy a očekávání, že jednoduše ‚nahradí monitory‘, je tak dost možná liché. Bylo by to jako očekávat, že počítače stoprocentně nahradí televize nebo televize stoprocentně nahradí rádia. Namísto toho si helmy budou muset vybudovat vlastní pověst, obsah i nižší cenu. Bude však rozhodně zajímavé sledovat, s čím vším VR v průběhu příštích let přijde.
Text: Ladislav Loukota
Léčba úzkosti
Citlivější lidé prožívají úzkost v různé míře, nemusí se tedy vždy jednat o úzkostnou poruchu ve smyslu psychiatrické diagnózy. Závažnost našeho psychického stavu můžeme zjistit i sami, pokud si položíme následující otázky:
- Jak se při prožívání úzkosti cítím po tělesné stránce? Zažil jsem stavy, kdy mi bylo výrazně zle i fyzicky – silné bolesti hlavy, zažívací obtíže, bušení srdce, dušení, či dokonce infarktové stavy?
- Objektivní příčina těchto obtíží zůstala nezjištěna?
- Začíná mi úzkost zasahovat do života?
- Přestávám se chovat svobodně a určitým situacím, které mi dříve nečinily žádné problémy, jsem se začal vyhýbat?
- Začínám uplatňovat určité nové strategie, kterými se zajišťuji, abych úzkost zmírnil?
Pokud jsme na většinu z výše uvedených otázek odpověděli kladně, měli bychom vyhledat odbornou pomoc. Určitě nemusíme mít obavy z toho, že nám psycholog či psychiatr automaticky vnutí nějaké léky.
Většina středně závažných úzkostných poruch se dá zvládnout pomocí psychoterapie, která na rozdíl od léků řeší i příčinu našich obtíží.
Pomocí dobře vedené psychoterapie se totiž můžeme zbavit řetězců automatických myšlenkových negativismů, které jsou příčinou všech dalších nepříjemných projevů úzkostné poruchy.
Úzkostní lidé se se svými obtížemi obracejí v prvé řadě na svého praktického lékaře. Praktik ale nemůže v rámci své specializace poskytovat psychoterapii ani psychodiagnostiku; nemá k tomu ani časové možnosti.
Pokud úzkostný pacient návštěvu psychologa či psychiatra odmítá a dožaduje se okamžité pomoci, předepíše mu jeho lékař alespoň nějaké léky.
Mezi nejčastěji předepisovaná psychofarmaka patří v ordinacích praktických lékařů prostředky na bázi benzodiazepinů – ty však mají svá úskalí, o kterých ještě budeme hovořit.
Co můžeme v prvním kroku podniknout sami, abychom projevy úzkosti zmírnili či eliminovali?
Měli bychom si především uvědomit, že jsme v určitém ohledu zranitelnější a musíme věnovat péči o naši psychiku zvýšenou pozornost. Péči o duši se také někdy říká psychohygiena a můžeme ji rozdělit do několika základních oblastí.
První z nich se vztahuje k životosprávě. Úzkost je spojená se stresovou reakcí, která kromě jiného výrazně zpomaluje činnost trávicího ústrojí (je třeba dostat krev a laktát do svalstva).
Proto je úzkost vždy spojena se ztrátou apetitu.
Stav přejedení úzkost tlumí – už jen z toho důvodu, že se energie „přelévá“ do gastrointestinální oblasti (myšlení se zpomaluje, energie se vydává na trávení), snižuje se produkce adrenalinu, kortizolu a dalších látek.
A právě toto je principem psychogenního přejídání: někteří lidé se naučí nadcházející úzkostný stav potlačit jídlem, zejména pak sacharidy (například v podobě čokolády). To jim od úzkosti krátkodobě uleví – podobně jako panák alkoholu.
Přechodná úleva je ale po nějaké chvíli přehlušena pocitem snížené sebeúcty, vztekem sama na sebe, studem a dalšími emocemi – nikoliv však ještě úzkostí. Ta přichází až poté, podobně jako když se úzkost zapíjí alkoholem a poté vystřízlivíme.
Jak jsme již vysvětlili, úzkost způsobuje stavy nechutenství a hladovění opět nepříznivě ovlivňuje intenzitu prožívání úzkosti. Ocitáme se tak v začarovaném kruhu. Proto bychom měli dbát na pravidelné stravování již preventivně.
Úzkostným lidem v prvé řadě nedoporučuji žádné drastičtější formy redukčních diet.
Nejvíce škodlivé jsou v tomto ohledu jednostranné změny jídelníčku, které jsou zaměřeny na vyloučení sacharidů a vlákniny, tedy různé druhy „ketodiet“ (Atkinsonova dieta a další).
Jestliže se budeme po určitou dobu stravovat převážně na bázi bílkovin, můžeme v prvních dnech zažívat dokonce určité pocity euforie. Z dlouhodobějšího hlediska však bílkovinové diety úzkost zesilují a mohou ji vyvolat i v osobách, které předtím podobné psychické obtíže nepociťovaly.
Totéž platí pro skupinu léčiv na bázi syntetických stimulancií, které obezitologové v ojedinělých případech využívají pro léčbu výrazné a zdraví ohrožující nadváhy.
S těmito léky se však na internetu čile obchoduje a užívají je často jedinci, jejichž domnělá obezita je jedním z projevů jejich úzkostného sebeobrazu.
Některé potraviny naproti tomu přispívají k uchování duševní rovnováhy. Jsou to především potraviny s vysokým obsahem tryptofanu, hořčíku, kyseliny listové a omega‑3 kyselin.
Na internetu lze dohledat řadu konkrétních příkladů a s pomocí těchto informací lze svůj jídelníček snadno upravit.
V posledních desetiletích proběhla v USA celá řada studií, které prokázaly, že například zvýšeným přísunem kyseliny listové a dalších živin lze pozitivně ovlivnit i ty úzkostně‑depresivní stavy, na něž léčba klasickými psychofarmaky nepůsobila.
Člověk náchylný k úzkostem by se měl vyvarovat většího množství kávy a různých dalších forem energetických nápojů, které mají za cíl nás „probudit“. Fungují totiž fyziologicky na principu vytvoření mírného stresu a v krajním případě může jejich nadměrná konzumace vyvolat i panickou ataku.
Někteří lidé zase potlačují stavy napětí a úzkosti pomocí alkoholu či THC.
Tyto psychoaktivní látky sice mohou v bezprostředním okamžiku určitou úlevu poskytnout, z dlouhodobého hlediska však nabourávají již tak křehkou neurofyziologickou rovnováhu úzkostných jedinců a jejich problém graduje.
Takzvané „sebemedikační pití“ je navíc velmi rizikovým vzorcem zacházení s návykovou látkou, které konzumenta ohrožuje zvýšeným rizikem vzniku závislosti.
A vracíme se k jídlu: nevyvážené stravování nabourává křehkou neurochemickou rovnováhu podobně jako jiné drogy.
Pokud budu hladovět, budu pociťovat nárůst úzkosti a budu mít o to větší potřebu ji zajíst, zapít, ztlumit neurolem nebo aplikovat zajišťovací či vyhýbavé chování (masivní úzkost nebo panickou ataku již ale zajíst ani zapít nemohu, je to stav vrcholné stresové pohotovosti).
Je nutné usilovat o to, abychom pomocí vhodně vyváženého jídelníčku proti úzkosti bojovali; je to jedna z věcí, kterou můžeme udělat i doma, bez odborné pomoci.
Tělesná a duševní energie
Jestliže trpíme častější úzkostí, měli bychom se také vědomě soustředit na péči o naši tělesnou a duševní energii. Tělesné vyčerpání způsobuje především nedostatek spánku a výkyvy ve spánkovém rytmu. Lidé, kteří pracují na směnný provoz, jsou v tomto ohledu zvláště ohrožení.
Zdravá fyzická únava, která se dostavuje po sportu a jiné tělesné zátěži, je ale naopak velmi prospěšná. Všichni lékaři opakují totéž, proto jsme si možná navykli tyto rady bagatelizovat nebo zkrátka neslyšet.
Pohyb je ale opravdu silným bojovníkem nejen proti úzkosti, ale i proti celé řadě dalších psychických onemocnění.
Nejenže se díky pohybu uvolňují látky, kterým se lidově říká „hormony štěstí“, ale tělesná námaha navíc pomáhá metabolizovat nežádoucí energii, kterou spustila stresová reakce navázaná na pocit strachu či úzkosti. Pohyb či alespoň určitá svalová cvičení dokážou pomoci v případě akutního záchvatu úzkosti, působí však rovněž preventivně a tím snižují intenzitu i frekvenci budoucích úzkostných stavů.
Nemusí se přitom jednat o žádné náročné sportovní aktivity, právě naopak. Nejvíce po psychické stránce vytěžíme z tzv. kardiopohybu, jehož nejjednodušší formou je rychlá chůze či indiánský běh.
Míru intenzity si každý může nastavit individuálně – prospěšné jsou všechny formy pohybu, při nichž se již zadýcháváme, ale jsme ještě schopni mluvit. Ideální je, pokud se pohybujeme venku a vystavujeme se zároveň slunečnímu záření.
Vitamín D je totiž prekurzorem serotoninu, jednoho z neurotransmiterů, který je zodpovědný za potlačení depresivních a úzkostných stavů.
A co ovlivňuje míru duševního vyčerpání? Psychickou únavu způsobuje především monotónní zaměření naší pozornosti.
Dobrým příkladem je celodenní práce na počítači a následný večerní „odpočinek“ formou počítačových her.
Stejně tak se může psychicky vyčerpat člověk, jehož pracovní náplní je komunikace s lidmi a který po večerech relaxuje s kolegy u piva a probírá s nimi tytéž pracovní záležitosti.
Přísun psychické energie si naopak zajistíme cílenou organizací našeho dne, při níž se budeme zaměřovat na různorodost podnětů, duševní relaxaci a zařazení vhodné formy tělesné aktivity.
Nezní to asi populárně, ale výborné výsledky mají písemné denní plány, kdy si čas s ohledem na psychohygienická pravidla rozvrhneme po hodinách.
Musíme však vůči sobě postupovat laskavě a bez vnitřního tlaku, že takový plán musíme do puntíku splnit.
Co když jsme ale úzkostí doslova paralyzováni a nemáme sílu, abychom ve svém životě něco změnili?
Lidem, kteří trpí závažnější formou úzkostné poruchy, většinou nějaké psané rady nepomohou. Po racionální stránce vědí, co jejich úzkost způsobuje, a to nejen z pohledu psychohygienických pravidel.
Někteří jsou schopni i přesně definovat toxické řetězce myšlenek, které úzkostné ataky vyvolávají. Úzkostné myšlenky si ale nejsou schopni zakázat, protože se z nich postupem času stávají skutečné obsese.
Připadají si někdy jako blázni, kterým to v hlavě proti jejich vůli „šrotuje“.
Míra úzkostnosti navíc nesouvisí pouze s dodržování psychohygieny – spoluovlivňují ji také genetické vlivy, rodinné prostředí, způsob výchovy či prožitá traumata. V případě těžké úzkosti by nikdo neměl se svým trápením zůstávat sám a připustit, aby v čase narůstalo.
Kromě klasické psychoterapie existuje mnoho dalších druhů pomoci, od telefonické krizové intervence až po online terapie pomocí videohovoru. Tu zpočátku často využívají pacienti, jejichž úzkost dosáhla takové míry, že jim nedovolí opustit jejich domov.
Je alarmujícím faktem, že v České republice vyhledávají úzkostní pacienti odbornou pomoc v průměru až po sedmi letech od okamžiku, kdy jejich potíže vypukly. Čím dříve se úzkostná porucha začne léčit, tím nadějnější je její prognóza.
Odborná léčba úzkosti
Léčba úzkostných poruch by měla vždy stát na dvou, někdy i na třech pilířích. Prvním z nich je psychoterapie, druhým pilířem nácvik dechových a svalových strategií a třetím pilířem může být v závažných případech i farmakoterapie.
Psychoterapie
Psychoterapie by měla provést úzkostného člověka dvěma základními stadii. Nejprve je třeba naučit klienta „externalizovat“ své úzkostné myšlenkové procesy a odlišit je od své vlastní identity.
Za náš psychický stav nejsou ve většině případů zodpovědné reálné stresory, mnohem větší moc mají myšlenky, pomocí nichž se k prožitému stresu vztahujeme, opětovně jej zvědomujeme, hledáme příčiny v naší minulosti a obáváme se podobné ohrožující situace i v budoucnosti.
Tyto myšlenkové procesy nás dokážou vyčerpávat a zraňovat mnohem důkladněji a dlouhodoběji.
Někdo nad hádkou na pracovišti mávne rukou, jiného stejná situace zraní, vyčítá si ji, bojí se následků a v noci kvůli tomu třeba i nespí. Mezi vnější svět, naši identitu a naše myšlenky totiž nelze položit rovnítko.
Naši mysl například plně zaměstnávají pocity viny či obavy z příštích selhání.
To však ještě neznamená, že jsme z objektivního hlediska beznadějnými hříšníky, „lůzry“ nebo že jsme odsouzeni k tomu, aby obávaná situace v reálném životě skutečně nastala.
To, že se nedokážeme zbavit myšlenek týkajících se našeho ohrožení různými chorobami či bezohlednými útočníky, ještě neznamená, že je svět skutečně převážně nebezpečný a my jsme jeho bezbrannými oběťmi.
Člověk je subjektem, který v podstatě není závislý na různých pomíjivých obsazích své mysli. Ty jeho trvalou identitu netvoří. Obrazně bychom mohli odlišit duši a mysl. Slovy jednoho z otců psychologie, amerického filozofa Williama Jamese, myšlenky připlouvají a odplouvají a tvoří tak pouhý proud řeky našeho vědomí.
Při léčbě úzkosti není vhodné, abychom se snažili obsesivní myšlenky křečovitě potlačovat. Učíme se od nich poodstoupit a s vědomím jejich přechodnosti je spíše pozorovat. Postupem času si osvojíme techniky práce se všímavostí (kognitivní funkcí, která má za úkol distribuovat toky naší pozornosti), díky nimž se postupem času naučíme přenášet pozornost jiným směrem.
Dále je třeba se věnovat i konkrétním obsahům naší úzkosti, hledat a zvědomovat formální strukturu sebezraňujících myšlenkových vzorců. Musíme pátrat po jejich podstatě a pochopit je, jen tehdy je můžeme začít měnit.
Ke změně těchto jádrových přesvědčení využívají různé psychoterapeutické směry odlišné metody.
U většiny úzkostných poruch je ale kromě práce s myšlenkami nutné souběžně zvyšovat duševní otužilost jedince, postupně měnit jeho ochranné behaviorální strategie a posilovat schopnost se zúzkostňující situaci postavit. Terapeut musí postupovat velmi citlivě a nenárokovat si úpravu chování postiženého podle své metriky.
Obvykle je vhodné začít vystavovat úzkostného klienta jeho stresoru pouze v imaginaci. Postupně se ale nároky zvyšují a někdy může výrazně pomoci i takzvaná expozice in vivo. Tehdy se úzkostný člověk vystaví ohrožující situaci za pomoci terapeuta v reálném světě. Společné jízdy metrem, návštěvy restaurací či obchodních center často terapeutický proces skokově posunou vpřed.
Práce s tělem
Tak jako platí zákony psychosomatiky, je zase naopak možné naše duševní stavy ovlivňovat skrze tělo, tedy cílenou změnou jeho fyziologického nastavení. O tom jsme se zmiňovali již při otázce úpravy jídelníčku a zařazení pohybových aktivit.
Prokazatelný efekt mají dále různé dechové a svalové techniky. Tyto techniky přinášejí okamžitou úlevu nejen v případě náhlé úzkostné ataky (popř. panické ataky), ale při pravidelném cvičení působí i preventivně a zmírňují projevy úzkostných poruch.
Úzkostní pacienti si je osvojují pod vedením psychoterapeuta nebo relaxačního terapeuta, využít je mohou ale i jedinci s různými formami stresových poruch. Návodná cvičení i texty lze také dohledat z veřejně dostupných zdrojů. Naučit se správně dýchat ale není zcela jednoduché a je třeba dbát na to, abychom si neosvojili nevhodnou techniku, která stav úzkosti naopak zhorší.
Proč jsou dechová cvičení tak důležitá? Pokud se bojíme nebo jsme ve střehu, dechová frekvence se zrychluje. V krvi dojde ke zvýšení poměru kyslíku na úkor kysličníku uhličitého, jehož hladina se výrazně snižuje.
Je to logické, protože tělo potřebuje dodat větší množství kyslíku do svalstva, abychom mohli bojovat nebo utíkat. Do svalů se z téhož důvodu vyplavuje laktát. Proto je tak důležitý pohyb, o kterém jsme již hovořili.
V případě silnější úzkosti však postižený není schopen utíkat či bojovat, protože je úzkostí doslova paralyzován. Pomocí správně osvojených dechových technik dokážeme tuto fyziologickou změnu opět zvrátit.
Existuje mnoho svépomocných návodů, díky nimž se můžeme určitá protistresová dechová cvičení naučit. Z praxe víme, že zvládnout efektivní dechové techniky není úplně snadné. Při tréninku správné dechové strategie může být na počátku nápomocný odborník nebo je možné využít i dechový senzor s virtuální realitou, který kvalitu dechu monitoruje.
Terapeut na počátku sedmiminutového cvičení nastaví optimální frekvenci a hloubku dechu a umístí senzor zhruba do oblasti bránice dýchajícího klienta. Při jeho úsilí ho pak podporuje virtuální avatar, který sám dýchá v optimálním rytmu, vybízí k nápodobě a odměňuje dýchajícího v případě dokonalé shody dechu i určitými virtuálními odměnami.
Svalové techniky zase pomáhají metabolizovat laktát ve svalech, a bojovat tak proti pocitům napětí, brnění končetin, bolestem hlavy a zad.
Doporučuje se zkrácená forma progresivní svalové relaxace, zatínání svalstva při souběžné aplikaci Valsalvova manévru i „třasová metoda“.
Práce s tělem a dechem neřeší příčiny úzkostných stavů, dokáže ale podstatně mírnit jejich intenzitu a podle výsledků studií i v některých případech zcela nahradit potřebu farmakoterapie.
Farmakoterapie
V závažných případech je možné psychoterapii podpořit i vhodnými léky. S těmi je ale v případě úzkostných poruch poněkud obtíž, protože není lék jako lék.
Prostředky na bázi benzodiazepinů jsou psychofarmaka, která rozvolňují úzkost, působí na svalové napětí, tlumí aktivitu mozku a některá mají i sedativní (uspávací) efekt.
Úzkostnému člověku přinesou okamžitou krátkodobou úlevu „bez práce“ a jejich účinek může být hodně líbivý.
Také jsou bohužel nejsnadněji dosažitelné, protože je mnozí praktičtí lékaři předepisují jako léky první volby. Při delším užívání účinek benzodiazepinů postupně klesá a je nutné dávky zvyšovat.
Nejenže v mozku působí na podobná centra jako alkohol a způsobují závislost, ale jsou i typickým příkladem zajišťovacího chování, které v konečném důsledku projevy nemoci zhorší.
Proto by se měly užívat jen velmi omezeně, nejlépe jednorázově, například u izolované fobie (typicky cesta letadlem).
Šetrnější, bezpečnější a dlouhodobější pomoc představují antidepresiva nové generace, která ovlivňují hladinu serotoninu a noradrenalinu v mozku.
Tato léčiva naopak zasluhují trochu zastání – mnozí lidé je zbytečně démonizují a házejí je do jednoho pytle s benzodiazepiny či dokonce antipsychotiky. Antidepresiva nezpůsobují otupělost, změnu osobnosti ani třes a jsou mnohem méně návyková.
Jestliže je stav úzkostného pacienta natolik závažný, že je třeba využít i psychofarmaka, měl by o jejich předpisu rozhodnout výhradně psychiatr.
Cesta k úplnému uzdravení je podobně jako u mnoha dalších duševních bolestí neodmyslitelně spjatá se změnou našich dosavadních zvyklostí i psychického nastavení. Tak je tomu u všech lidí bez ohledu na to, zda lze jejich trápení onálepkovat nějakou diagnózou či nikoliv.
Psychické utrpení nás vyzývá, abychom se vydali na někdy trnitou cestu většího vnitřního usebrání, pochopení sama sebe a duchovního rozvoje. Psychofarmaka mohou být berličkou, ale žádná zázračná tableta k úplnému nastolení duševní pohody neexistuje.