Co je to anafylaxe?
Anafylaxe (anafylaktická reakce) je akutní, systémová (postihující více tkáně, orgány), život ohrožující alergická nebo nealergická reakce, ve které hlavní roli hraje zvláštní typ bílých krvinek, tzv. mastocyty.
Pro tyto buňky je charakteristické skladování velkého množství histaminu – látky pro život sice nevyhnutelné, ale při prudkém uvolnění do organismu až smrtelně nebezpečné.
Po určitém podnětu se histamin z mastocytů vyplaví do tkání a působí lokálně – v místě vyplavení například vede k otoku, ale i systémově – vede například k poklesu krevního tlaku.
Trocha historie
Pojem anafylaxe (z řeckého ana = proti, PHYLAX = ochrana) pochází z r. 1902 od francouzských lékařů Portiera a Richeta, kteří takto vyjádřili opak od slova profylaxe – ochrana.
Tito výzkumníci se snažili u pokusných pejsků vytvořit odolnost vůči jedu mořské sasanky, zvířata jim však zahynula na celkovou alergickou reakci – anafylaxi. Dnes víme, proč se tak stalo: pokud se do organismu dostane cizorodá bílkovina, za určitých okolností se tento vůči ní začne bránit tvorbou tzv.IgE protilátek, které jsou silnými spouštěči vyplavení histaminu z bílých krvinek. A právě histamin je látka, která odpovídá za všechny hlavní projevy anafylaxe.
Rozdělení anafylaxe
Z odborného pohledu rozlišujeme alergickou a nealergického anafylaxi. Termín alergická anafylaxe se použije, jestliže se dokáže že stav zapříčinily imunologické mechanismy – nejčastěji již zmíněné IgE protilátky.
Některé látky však mají schopnost působit na mastocyty přímo, i bez stimulace tvorby IgE protilátek – hovoříme o tzv. histaminových Liberator (uvolňovač).
Mezi nejznámější patří kontrastní látky vyrobené z molekul na bázi jódu, které se používají v rentgenologii, lokální i celková anestetika, některá antibiotika, ale i další léky, a také mnohé látky používané ke konzervování, stabilizaci či přibarvování a vylepšování chuťových vlastností potravin.
Podle různých literárních údajů výskyt anafylaxe kolísá od 3,2 až do 21 případů na 100 000 obyvatel, výskyt však v civilizovaných zemích stále stoupá. Nepříznivý trend nutí upozornit lékařů, ale i laickou veřejnost na tento problém a poskytnout poznatky o současných preventivních a léčebných přístupech.
Nejčastější příčiny anafylaxe uvádíme v tabulce 1. Pořadí u dospělých a dětí je mírně odlišné.
U dospělých pacientů jsou to především léky, bodnutí blanokřídlých, potraviny, fyzická námaha a latex; u dětí jsou na prvním místě potraviny (až ¾ případů), dále léky, bodnutí blanokřídlých a vakcíny.
Podle nejnovějších statistik se však i u dospělých dostává anafylaxe zapříčiněná konzumací potravy na prvním místě. V 20-30% případů se nepodaří příčinu identifikovat.
Rychlost reakce se různí
Rychlost s jakou se projevy vyvíjejí a jejich charakter se mohou v jednotlivých případech lišit. Zpravidla začínají v průběhu minut po expozici alergenem. V případě potravinových reakcí se symptomy mohou rozvíjet až hodiny od požití alergenu – v závislosti od trávicího procesu.
Prvním projevem bývá svědění a červenání pokožky (často začíná na dlaních a / nebo ploskách nohou), objevuje se kopřivka (urticaria), někdy s tendencí k mapovitý splývání až vzniku otoků. Otoky mohou být kdekoliv na kůži i na sliznicích. Nejzávažnější je postižení dýchacího a srdečně-cévního systému.
Postižení dýchacích cest obvykle začíná otokem rtů, jazyka, hrtanu (hlasivek), což se projeví zpočátku ochraptěním, později až dušením. Někdy se objeví kýchání, rýma, zarudnutí a otok očí. Zúžení dolních dýchacích cest způsobuje pocit tísně na hrudi a dušnost.
Postižení kardiovaskulárního systému se projeví poklesem tlaku, někdy tak rychlým a závažným, že dojde ke kolapsu až ztrátě vědomí. V takovém případě už mluvíme o anafylaktický šok a postiženému jde doslova o život. Mohou se vyskytnout poruchy srdečního rytmu. Ze strany zažívacího systému se může objevit nevolnost, zvracení, křeče v břiše, průjem.
K dalším častým projevům patří, pocení, dezorientace, pacient cítí úzkost až strach o život. Někdy jsou přítomny všechny uvedené projevy, jindy pouze část z nich.
Léčba anafylaxe
Co se týče léčby anafylaxe, rozhodující je rychlost zákroku. Cílem je potlačit účinek působků uvolněných z bílých krvinek, podpořit krevní oběh a dýchání a zabránit dalšímu rozvoji reakce (tabulka č. 2). Adrenalin podaný do svalu (do stehna nebo paže) je za každých okolností lékem první volby.
Upravuje oběhový kolaps, dýchání a brání dalšímu uvolňování chemických působků z bílých krvinek. Všechny následující kroky závisí na závažnosti reakce a na odpovědi na podaný adrenalin. Úmrtí na anafylaxi, když nechybí přítomnost první pomoci, jsou většinou výsledkem opožděného podání adrenalinu.
Podle vývoje stavu podání opakujeme o 15-20 minut (nebo i později).
V případě, že je příčinou anafylaxe bodnutí hmyzem, nebo injekčně podaná látka (mimo hlavy, krku a prstů), můžeme druhou dávku adrenalinu vpíchnout těsně nad místo vstupu antigenu. Tímto se zpomalí vstřebávání alergenu. Podobně účinkuje naložení škrtidla nad místo vpichu. Škrtidlo musíme každých 10 minut uvolnit na dobu 1-2 minut.
Léčba anafylaktické reakce dále zahrnuje antihistaminika a kortikosteroidy (tabulka č. 2). Tyto farmaka mají mnohem pomalejší nástup účinku ve srovnání s injekčním adrenalinem. Antihistaminika a kortikosteroidy by proto nikdy neměli v léčbě anafylaxe podávat samy – bez adrenalinu.
Na druhé straně tyto léky tlumí další vývoj reakce, takže v druhém kroku je podáváme vždy. V případě nemožnosti spolknout tabletku přichází v úvahu podání těchto léků do žíly, to je však již otázka lékařské první pomoci.
Pokud zúžení dýchacích cest nereagovalo dostatečně na úvodní podání adrenalinu a je k dispozici uvolňovač průdušek ve sprejové podobě, podáváme 1-2 vdechy opakovaně (á 20 minut).
Po úspěšném zvládnutí akutní reakce následuje hledání příčiny.
Snížit riziko recidivy anafylaxe lze jen tak, že se pacient vyhýbá kontaktu s vyvolávačem a spouštěčem, v případě přecitlivělosti na bodnutí hmyzem používá repelenty a ochranné oblečení a v zdravotní dokumentaci má výrazně vyznačenou alergickou anamnézu.
Navzdory identifikování spouštěče může dojít k nahodilému požití alergenu, nebo bodnutí či uštknutí hmyzem. V rámci preventivních opatření je proto nutné aby pacient stále při sobě nosil tzv. pohotovostní balíček (tabulka č. 3) a byl důkladně poučen o postupu první pomoci.
Úspěšné zvládnutí anafylaktické reakce předpokládá její brzké poznání a rychlé a správné ošetření. Tento postup by měli ovládat nejen všichni lékaři, ale i pacienti, jejich rodinní příslušníci, ale například i učitelé a pod.
Tabulka č. 1: Nejčastější příčiny anafylaxe u dětí a dospělých.
| 1. | Potraviny (vajíčko, mléko) | Léky (antibiotika, analgetika) |
| 2. | Léky (antibiotika) | Bodnutí blanokřídlých |
| 3. | Bodnutí blanokřídlých | Potraviny (ořechy a oříšky, mořské ryby a živočichové) |
| 4. | Vakcíny | Fyzická námaha |
| 5. | Potravinové aditiva | Potravinové aditiva, latex |
| 6. | Alergenová imunoterapie | Alergenová imunoterapie |
Tabulka č. 2: Předlékařská první pomoc při anafylaktické reakci
| 1. | Pokud je příčina známa a pokud se dá – odstranit vyvolávající příčinu, resp. přerušit kontakt s vyvolávačem – spouštěčem reakce | |
| 2. | Adrenalin v laické stříkačce do svalu (autoinjektoru) |
|
| 3. | Uvolnit krk a pacienta uložit do Trendelenburgovy polohy | vleže na zádech se zvednutými dolními končetinami – zajistí se návrat krve ze žil směrem k srdci |
| 4. | Zajistit průchodnost dýchacích cest | pokusit se vytáhnout jazyk |
| 5. | Vyloučit / omezit další kontakt s vyvolávající látkou | pokud lze – naložit škrtidlo nad místem reakce, aby se omezilo vstřebávání příčinné látky |
| 6. | Antihistaminikum | pokud je pacient schopen polykat: levoccetirizín, desloratadin, fexofenadin, rupatadin – podat 1 – 2 tbl |
| 7. | Glukokortikoidy | pokud je pacient schopen polykat: – prednison 40 mg nebo methylprednisolon 36 mg |
| 8. | V případě sipivého dýchání, dušení | pokud je pacient schopen nadechnout se: β2-adrenergikum inhalačně (salbutamol, fenoterol, případně kombinace těchto farmak s ipratropiom): – 2 vstřiky z běžného dávkovače (možnost opakovat po 15-20 min) < td> |
Tabulka č.3. Obsah balíčku první pomoci
| Adrenalinové pero – autoinjektor: pro dospělé, pro děti |
| Antihistaminikum (jedno z): (desloratadin, fexofenadin, levocetirizin, dvojnásobek denní dávky) |
| Kortikoid (prednison, methylprednisolon v tabletové formě) |
| Průduškový sprej první pomoci: inhalační beta-2adrenergikum |
| Návod k použití : za jakých okolností kolik z toho – kterého léku podat |
| Informace o druhu alergie a kontaktní čísla: na lékaře, záchrannou službu … |
VIDEO: První pomoc u alergické reakce – anafylaxe | Kurzy první pomoci
Autorem článku je naše redakce
Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost
Anafylaktická reakce
Anafylaxe je náhle vzniklý a život ohrožující stav, jehož příčinou je ve většině případů prudká reakce organismu na kontakt s látkou vyvolávající alergii. Termín „anafylaxe“ pochází z počátku 20. století a je odvozen z řeckého „phylaxis“, tj. chránit.
V tomto období se již používal termín „profylaxe“ a znamenal ochranu před různými zdroji infekce, navozenou očkováním. Také původní snažení dvou Francouzů, Charlese Richeta a Paula Portiera, kteří podnikli v r. 1901 na jachtě monackého prince Alberta I. oceanografickou výpravu, bylo vedeno podobným záměrem.
Chtěli vytvořit očkovací látku proti účinkům toxinu mořských medúz, který působil námořníkům bolestivá popálení a někdy i nebezpečné celkové reakce. Opakovanými injekci tohoto toxinu psům však navodili stav opačný, který skončil jejich úmrtím.
Richet jej původně nazýval termínem „afylaxe“ (opak fylaxe, ochrany), později pro lepší výslovnost a srozumitelnost byl zaveden pojem „anafylaxe“ V r. 1913 byl objev oceněn udělením Nobelovy ceny. Ale aby bylo pravdě učiněno zadost, je třeba zmínit to, že Richet a Portier nebyli první, kteří se touto problematikou zaobírali.
Již koncem 19. století referovali někteří vědci o podobných reakcích experimentálně navozených u morčat a králíků a Gottstein v r. 1896 referoval o úmrtí lidí po aplikaci koňského séra.
Anafylaktické reakce řadíme spolu s akutním astmatem mezi akutní alergické stavy. S větší možností vzniku těchto reakcí se setkáváme více u dospělých než u dětí, více u žen než u mužů.
Podstata anafylaxe
V organismu alergika se vyskytuje zvýšené množství alergických protilátek, tzv. imunoglobulinů IgE, které čekají na to, aby se mohly navázat na alergizující látku (alergen). Pokud jedinec s touto schopností alergicky reagovat je např. bodnut včelou, sní nějakou pro něho nebezpečnou potravu, dostane injekci léku apod.
, vznikne reakce mezi touto „škodlivinou“ a protilátkami IgE. Výsledkem je složitý děj, vedoucí k uvolnění látek, které označujeme jako mediátory (patří sem např.histamin). Ty jsou příčinou rychle se rozvíjejících a často dramaticky vyhlížejících klinických projevů.
Způsobí rozšíření cév, pokles krevního tlaku, zrychlení činnosti srdeční, zúžení průdušek, zrychlení pohyblivosti střev a další děje.
Anafylaxe zprostředkovaná IgE protilátkami vznikne jedině u člověka, který se někdy dříve s alergizující látkou setkal a má tudíž vytvořené alergické protilátky. K tomu ale může dojít i zcela nepozorovaně, např.
v důsledku přítomnosti tzv. zkřížené alergie. Takto může někdo zareagovat třeba po prvním požití plodů moře. Ale je alergický na roztoče domácího prachu.
Jeho organismus vnímá alergen potravinový stejně jako alergen roztočový.
Pro úplnost je na tomto místě nutno poznamenat, že anafylaktická reakce může vzniknout i jiným mechanismem než alergickým, je to ale méně často. Klinický projev ani léčebný postup se však ani u „nealergických“ typů anafylaxe neliší.
Příčiny
Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny, které navozují až 50 procent všech reakcí. Z nich to jsou především různé typy ořechů (lískový, vlašský, kešu, pistácie, para, mandle, pekan), luštěniny (arašídy, sója), ryby a mořské plody, mléko, vejce, některé druhy zeleniny
(celer). Také různá potravinová aditiva, barviva a konzervační látky mohou být zodpovědné za nesnášenlivost potravin.
Jako druhou nejčastější příčinu je možno jmenovat léky: antibiotika (např. penicilin), léky proti bolesti, injekční znecitlivující preparáty, aspirin, hypnotika, hormony, enzymy, zcela výjimečně i vakcíny a další.
Hmyzí jedy představují větší riziko pro dospělé než pro děti. V našich podmínkách je to především včela (čmelák) a vosa (sršeň).
Zkřížená reaktivita v rámci těchto dvou skupin vzniká méně často, díky částečně odlišnému složení obou druhů jedů. Z praktického důvodu je nutno odlišovat vznik reakce toxické od alergické.
Zatímco toxická reakce je způsobena velikým množstvím bodnutí (někdy i 50 až 100), anafylaktická reakce může vzniknout třeba i po jediném vpichu!
Vznikem latexové anafylaxe jsou kromě alergiků více ohroženi ti, kteří přicházejí ve větší míře do styku s touto látkou (zdravotníci, dále lidé často operovaní a zaměstnanci kaučukového průmyslu). Známá je zkřížená reaktivita latexu, pylů a některých typů ovoce.
Někdy může vzniknout anafylaxe po pohlavním styku (alergie na sperma), po zvýšené fyzické námaze (většinou po předchozím požití většího objemu stravy), nebo ze zcela neznámých příčin.
Klinický obraz
Ten závisí na typu alergenu a jeho alergenové potenci (hmyzí jedy a některé potraviny jsou nejnebezpečnější), způsobu a místě vstupu do organismu (průnik škodliviny vpichem je rizikovější, než požití ústy) i stupni alergizace jedince. Rozlišujeme místní a celkové projevy anafylaxe.
Místní projevy anafylaxe:
- kůže: svědění, zarudnutí, vyrážka, kopřivka, alergický otok
- dýchací trakt: rýma, chrapot, kašel, dušnost, astmatický záchvat
- zažívací trakt: křečovité bolesti břicha, zvracení, průjem
- oběhový systém: bledost, studený pot, zrychlení činnosti srdeční, pokles krevního tlaku
- systém močový a pohlavní: stahy dělohy, močového měchýře, ledvinová kolika
- nervový systém: nervozita, strach, neklid, bolesti hlavy, porucha vědomí
U lehčích forem anafylaxe mohou být vyjádřeny jen některé z výše uvedených příznaků. Celkové projevy se jeví jako vystupňování a kombinace projevů místních, dochází k rozvoji anafylaktického šokového stavu (bezvědomí, křeče, povolení svěračů) a k selhání dýchacího a srdečně-cévního systému.
Průběh anafylaktické reakce bývá jednofázový (krátkodobý či dlouhodobější) nebo dvoufázový: až u 20 procent nemocných se po zdánlivém uzdravení znovu objeví původní potíže.
Recidiva se objevuje za 1 až 78 hodin (většinou do 24 hodin) a mívá často už mírnější průběh. Příčina dvoufázové reakce je neznámá, někdy se dává do vztahu k prodlevě v zahájení léčby.
Možnost tohoto typu průběhu anafylaxe bezpodmínečně vyžaduje dlouhodobější sledování pacienta (minimálně 24 hodin) i po úplném odeznění akutních příznaků.
Diagnostika
Diagnostika je poměrně jednoduchá tehdy, když je známa příčina vzniklé reakce a existuje anamnestický údaj o přecitlivělosti na určitou látku. Obtížnější je v případě prvního výskytu anafylaxe. I tehdy je však klinický obraz poměrně typický.
Rozpoznání nemoci v akutní fázi se děje pouze dle projevů. V některých případech (např.
u hmyzí alergie) je možné dodatečně s odstupem několika týdnů po akutní příhodě potvrdit diagnózu průkazem přítomnosti zvýšené hladiny IgE protilátek kožními testy nebo vyšetřením krve.
Léčba anafylaxe
Skládá se z první pomoci, lékařské ambulantní péče a nemocniční péče. První pomoc spočívá ve snaze o udržení životních funkcí. Měl by ji umět poskytnout nejen každý zdravotník, ale i laik.
Pokud je postižený v šoku, je nutno ho uložit do horizontální (protišokové) polohy se záklonem hlavy, uvolnit mu dýchací cesty a v případě potřeby zahájit oživování podle pravidel první pomoci.
V případě průniku vyvolávající příčiny do organismu vpichem (bodnutí hmyzu, injekce léku) je nutno místo vpichu zchladit a dle možnosti zaškrtit (končetina) nad místem průniku, aby se zpomalila rychlost vstřebávání alergenu.
Důležitou součástí první pomoci je samoléčba: Ti, kteří už prodělali anafylaktickou reakci, jsou vybaveni „protišokovým“ balíčkem, a pokud opět hrozí rozvoj podobné reakce, použijí léky z tohoto balíčku podle návodu (viz dále).
V případě, že lékařská ambulantní péče navazuje na první pomoc, je většinou mezistupněm mezi ní a léčbou nemocniční. Spočívá v aplikaci léků, podání kyslíku, zajištění vstupu do oběhu (kapací infúze) a snaze o udržení základních životních funkcí, tj. dechu, činnosti srdeční a stavu vědomí.
V případě, že lékař je první osobou, zahajující léčbu, jsou první léčebná opatření shodná s postupy, uvedenými v rámci první pomoci. Sledování stavu životních funkcí probíhá průběžně během celého zásahu.
V případě neúspěšné léčby je nutno provést rychlý transport nemocného v doprovodu lékaře na jednotku intenzívní péče nebo oddělení ARO nejbližší nemocnice.
I po úspěšném ambulantním zvládnutí urgentního šokového stavu je nutno pacienta alespoň na dobu 24 hodin hospitalizovat na interním nebo pediatrickém oddělení standardního typu za účelem observace (riziko pozdní reakce oddáleného typu přecitlivělosti).
Lékem první volby je hormon dřeně nadledvin, adrenalin. Působí tak, že zlepšuje stažlivost srdečního svalu, roztáhne zúžené průdušky a stahem cév brání poklesu krevního tlaku. Také tlumí další uvolňování mediátorů, např. histaminu.
Aplikuje se injekčně, nejlépe do svalu, injekci je v případě potřeby možno opakovat každých 10-15 minut. Adrenalin je nutno podat i tehdy, když příznaky anafylaktické reakce se zpočátku nejeví jako život ohrožující. Je vhodné jej aplikovat i do okolí místa, kudy pronikl alergen do organismu (pokud je to známo).
Pokud pacient neodpovídá na několik nitrosvalových aplikací, je vhodné jej podat naředěný ve formě kapací infúze.
Dalšími léčivými přípravky, které je vhodné podat injekčně, jsou léky působící proti účinku histaminu, (antihistaminika) a některý preparát ze skupiny hormonů kůry nadledvin (glukokortikoidy).
V případě přítomnosti astmatické dušnosti je vhodné aplikovat inhalačně nějaký aerosolový antiastmatický přípravek (4 dávky).
Inhalace zvlhčeného kyslíku je nutná v případě klinických známek špatného okysličení organismu nebo při dušnosti.
Lékař také vždy zavede do periferní žíly kapací infúzi a tak zajistí trvalý vstup do krevního oběhu a možnost dalších změn léčby podle aktuálního klinického stavu.
Při známkách selhávání oběhu je nutná rychlá infúzní aplikace např. nějakého solného roztoku.
Při selhání životních funkcí (dechu, oběhu) se zahájí oživování a následuje transportovat pacienta na jednotku intenzívní péče do nebližší nemocnice (tab. č.1).
Prevence vzniku anafylaxe
Anafylaktické reakce jsou stavy, které mohou skončit nepříznivě. Riziko úmrtí tím větší, čím rychleji po kontaktu s alergenem se reakce rozvine. Rychlost a kvalita poskytnuté léčby částečně toto riziko limitují. Opakovaný kontakt s alergizující látkou prognózu zhoršuje a naopak, dlouhodobé odstranění kontaktu se škodlivinou možnost vzniku anafylaxe snižuje.
Pokud se podaří ex post rozpoznat alergizující látku (podrobný rozbor předchorobí, alergologické vyšetření včetně průkazu IgE protilátek) je nutné důslednou eliminací kontaktu s ní bránit recidivě obtíží.
Co to znamená konkrétně: U lidí s alergií na potraviny je nutné sledovat složení stravy a provést příslušné úpravy jídelníčku (např. bez ryb, ořechů, luštěnin, mléka, vajec, čokolády apod.).
Informace o obsahu alergizujících složek lze získat čtením obalů potravin, zakoupených v prodejnách. Alergici na vosí či včelí jed by neměli nosit v létě příliš barevné oděvy a zvláště žlutou barvu, ta hmyz přitahuje. Stejně působí různé parfémy a deodoranty.
Nutno se mít na pozoru všude, kde shromažďuje ovoce (skládky, odpadkové koše), děti by neměly běhat po louce naboso, je vhodné používat odpuzovače hmyzu.
Stejný léčebně-preventivní efekt má u alergie na hmyzí bodnutí tzv. alergenová imunoterapie. Při ní se po dobu několika let provádí injekční vakcinace hmyzím jedem za účelem snížení stupně alergie. Léčbu provádí lékař-specialista v oboru alergologie a klinická imunologie.
Pro lékovou alergii platí tato pravidla: Každý, kdo prodělal anafylaktický šok po léku, by měl před každým diagnostickým či léčebným výkonem tuto skutečnost ohlásit.
Lékař tento výkon provádějící je povinen pečlivým rozborem stavu se přesvědčit o tom, zda hrozí možnost vzniku anafylaxe a pokud ano, jejímu vzniku zabránit. Za rizikové diagnostické či léčebné výkony se považuje např.
injekční aplikace kontrastních látek před různými rentgenovými a počítačovými vyšetřeními, místních znecitlivujících přípravků, injekcí proti bolesti, penicilínů, léčebných a očkovacích vakcín, krevních derivátů a dalších alergizujících látek.
V některých případech je indikována preventivní léčba antihistaminiky nebo dalšími protialergicky působící léky. Pro první pomoc je nutno pacienta vybavit protišokovým balíčkem a přesným návodem k použití. Obsah protišokového balíčku je uveden v tabulce č. 2.
Jeho nejdůležitější složkou je adrenalinový autoinjektor. Jedná se o injekci s adrenalinem, jejíž podání může provést kdokoliv (sám postižený, jeho rodič, učitel ve škole, jakýkoliv kolemjdoucí poskytující první pomoc, policista apod.). Vlastní použití je jednoduché.
Po odstranění ochranného krytu se autoinjektor, který má tvar silnější tužky, uchopí do dlaně a přitlačí tupým koncem v kolmé poloze zboku ke stehnu. Dojde k automatickému vysunutí krátké jehly a spontánní aplikaci adrenalinu. Po několika vteřinách je podání skončeno, místo vpichu je nutno chvíli masírovat, aby se urychlilo vstřebání léku.
Autoinjektor je možno použít i přes oděv, předchozí dezinfekce místa vpichu není nutná. Lék je možno získat na předpis v lékárně.
Závěr
Anafylaxe je život ohrožující urgentně nastupující stav, ve svém vzniku i dalším vývoji většinou nepředvídatelný. Přitom ze všech obdobných šokových situací má relativně nejlepší prognózu. Ta je však přímo odvislá od rychlosti a kvality poskytnuté léčebné péče.
Proto je velmi důležitá úroveň vzdělání všech, kteří buď náhodně nebo profesionálně zasahují při takovéto alarmující příhodě. Jedná se o laiky, lékaře, zdravotní sestry i další zdravotníky, poskytující první pomoc i další péči.
Odborná činnost spočívá většinou v provedení prvního ošetření postiženého posádkou vozu rychlé záchranné služby nebo praktickým či jiným ošetřujícím lékařem.
Po vyřešení urgentního situace nebo alespoň stabilizaci stavu či zajištění pacienta dochází k transportu do nemocnice k dalšímu monitorování (standardní oddělení) nebo k intenzivní péči (ARO, JIP). V každém případě s odstupem několika týdnů po příhodě je indikováno vyšetření pacienta u specialisty oboru alergologie a klinická imunologie.
Léčba anafylaxe
I. První pomoc
- užití léků z balíčku první pomoci pacientem samotným (adrenalinový autoinjektor)
- protišoková poloha, prevence vdechnutí zvratků
- zajištění životních funkcí (event.oživování)
- prevence přehřátí, podchlazení, klid
- zamezit dalšímu vstřebávání alergenu
II. Lékařská ambulantní péče
- medikamentózní léčba, inhalace kyslíku
- zajištění vstupu do krevního oběhu a udržení oběhu (infúze)
- udržení životních funkcí
III. Nemocniční péče
- jednotka intenzívní péče, oddělení ARO, komplexní péče
- monitorování stavu po odeznění akutních příznaků
Obsah protišokového balíčku:
- Adrenalin (adrenalinový autoinjektor)
- Inhalační protiastmatický lék v aerosolu
- Hormonální přípravek (kortikosteroid) v tabletách nebo čípku (pro malé děti)
- Antialergický lék (antihistaminikum) v kapkách nebo tabletách
- Návod k použití
Pokud není k dispozici adrenalinový autoinjektor, ale pouze injekční adrenalin:
- škrtidlo, dezinfekce, jehla, injekční stříkačka
Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
Alergologie a klinické imunologie
Synlab Czech s.r.o
Praha 5
e-mail: [email protected]
Anafylaktický šok: příznaky, léčba (anafylaxe)
Nevěděl jsem o sobě, že jsem alergický na bodnutí blanokřídlým
hmyzem, věděl jsem, že jsem alergický na prachy, pyly, roztoče.
Stalo se to v roku 2015 na podzim, koštovali jsme venku burčák. Den
předtím mě píchla vosa, měl jsem mírné zarudnutí, nevěnoval jsem tomu
pozornost. Další den mě píchla další vosa, vlezla mi pod montérky, to už
byl otok větší.
Asi hodinu poté jsem vynášel odpadky a další vosa mě
píchla, dostala se mi pod triko. Otoků jsem si všiml, až když lidé
z koštu burčáku odešli domů. Otoky už byly větší, věděl jsem, že se
se mnou něco děje, ale nedokázal jsem to identifikovat.
Lítal jsem po domě
a říkal ženě, že něco není v pořádku.
Viděla, že jsem rozrušený, ale jinak neviděla žádné známky nějaké
nemoci. Začal mi tvrdnout jazyk, hledal jsem mobil, že zavolám švagrové,
která pracuje v nemocnici na plicním. Říkala, že pokud máme Dithiaden,
tak rychle vzít jednu tabletu a okamžitě volat rychlou zdravotní pomoc.
Manželka šla domů rychle volat sanitku. Začalo se mi dělat špatně, šel
jsem ven, bylo už chladněji.
Byla tam žena, pak přišel švagr se švagrovou. Chladili mě studeným
ručníkem za krkem. Měl jsem pocit knedlíku v krku. Začalo se mi špatně
dýchat, použil jsem Ventolin ve spreji, který mám používat, když se mi
zhorší dýchání.
Sedl jsem si na židli, chvíli mi bylo moc teplo, pak jsem
dostal zimnici. Dali mi nanuk, ať snížím otok jazyka, nemohl jsem moc
mluvit.
Přišlo mi to jako celá věčnost, než ta sanitka přijela, ale
přitom to bylo jen pár minut, nemocnici máme naštěstí dost blízko.
Po příjezdu mě ošetřili v sanitce, něco mi píchli, nevím, co, už
jsem se sunul k zemi, ale vědomí jsem neztratil. Celé to viděla dcera,
která měla 4 roky a doteď má panickou hrůzu, když vidí něco kolem ní
letět. Po ošetření mě odvezli do nemocnice, kde jsem byl asi 6 hodin na
kapačkách. Když už mě chtěli pustit domů, tak se to ozvalo znovu,
zimnice, byl jsem po těle rudý jako rak.
Doporučili mi, abych co nejdříve navštívil svého alergologa, který mi
pak provedl testy. Trvaly asi 6 týdnů. Poté jsem se dozvěděl, že jsem
hodně alergický hlavně na včely a pak na vosy.
Dostal jsem instrukce jak
používat adrenalin (Epipen) a musím jej nosit pořád s sebou.
Pocit
knedlíku v krku jsem měl ještě dlouho, je dost možné, že to je
psychického původu, obavy, co když se to stane znovu.
K adrenalinu jsem dostal antihistaminikum Aerius a pak ještě Prednison.
Pokud by mě něco píchlo, mám užít jednu tabletu Aeriusu a 3 tablety
Prednisonu. Pokud alergická reakce bude pokračovat, tak použít adrenalin a
zavolat záchranku. Dost často prý není nutné adrenalin vzít.
Nyní jsem se na internetu chtěl dozvědět něco více o anafylaktických
šocích, jak vznikají, jak se jim bránit, jaká je první pomoc atp.
a všude
jsem četl nebo i slyšel od jiných doktorů, že po píchnutí si vždy vzít
ihned adrenalin a na nic nečekat, volat ihned záchranku, a pokud člověk
neupadne do bezvědomí, tak si vzít i léky.
Prý se už stalo i to, že
reakce byla tak rychlá, že po vpichu vosy člověk upadl do bezvědomí a bez
pomoci umřel.
Možná by to chtělo, aby byla veřejnost více informovaná o tom, že na
světě existují epileptici, diabetici, alergici a další lidi, kteří by
mohli potřebovat pomoct a jak těm lidem pomoci.
Mít u sebe alespoň nějakou
cedulku s nápisem, jsem alergik na to a ono, pokud mě najdete v bezvědomí,
píchněte mi adrenalin a volejte záchranku.
Minimálně lidé v okolí by
bylo vhodné informovat o tom, že jste na něco alergičtí a seznámit je
s tím, jak vám v případě selhání organizmu mohou pomoct.
Mám nastoupit imunoterapii, který spočívá v píchání alergenu do
těla v malých kontrolovaných dávkách alergologem po dobu 2-5 let. Tak
doufám, že to pomůže a alergie se sníží. Musím před tím podstoupit
řadu různých vyšetření a léčbu zahájit po vosí sezoně na podzim. Teď
mě čeká jaro a léto, kterého se dost obávám.
Anafylaxe
Anafylaktický šok je vážná porucha cirkulačních poměrů, způsobená imunologickými mechanismy. Rozlišujeme formy těžké (anafylaktický šok – s postižením orgánových systémů a distribučním šokem) a formy méně závažné (mírná kožní, urtikariální reakce).
Změna hlasu, obtížné polykání a dyspnoe jsou známky závažného průběhu.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Kožní postižení pacienta s anafylaxí
Čas mezi expozicí antigenu a začátkem klinických obtíží bývá většinou do hodiny, prodleva záleží na několika faktorech: citlivosti pacienta, cestě podání alergenu a množství alergenu. U 20 % pacientů pozorujeme dvoufázový průběh anafylaktické reakce, kdy se symptomy objevují za 6–24 hodin po iniciální reakci.
Kůže a sliznice[upravit | editovat zdroj]
- Pruritus a erytematosní flush.
- Urtikárie (kopřivka), která je mediovaná IgE se nachází v místě expozice alergenu, např. v místě štípnutí hmyzem.
- Angioedém (těžší případy) = otok dolní dermis a podkožního vaziva.
- Angioedém doprovázený kopřivkou je svědivý.
- Angioedém bez pruritu není známkou hypersenzitivity (např. hereditární angioedém).
- Postižení sliznic je charakterizováno pruritem a kongescí očních spojivek, nosní sliznice a dutiny ústní.
- Otok rtů nebo jazyka může vést k obtížnému polykání, v těžkých případech až k respiračnímu distressu.
Dýchací cesty[upravit | editovat zdroj]
V oblasti horních dýchacích cest je život ohrožující edém laryngu a/nebo epiglotis a dalších přilehlých struktur.
- Klinicky mohou děti udávat pocit diskomfortu v krku, obtížnou řeč, chrapot.
- Může se objevit inspirační stridor.
Postižení dolních dýchacích cest připomíná astmatický záchvat s exspirační dušností, kašlem, dyspnoe a retrakcemi hrudníku.
Kardiovaskulární systém[upravit | editovat zdroj]
Anafylaktický šok řadíme mezi distribuční formy šoku. Příčinou hypotenze je extrémní vazodilatace, zvýšená vaskulární permeabilita, capillary leak syndrome.
Výsledkem je intravaskulární deplece volumu, patofyziologicky nelze vyloučit i toxický efekt uvolněných mediátorů.
Klinicky nacházíme pacienta s hypotenzí, obtížně hmatnými pulzacemi, tachykardií, ale růžovou periferií. Často můžeme pozorovat arytmie, EKG může vykazovat známky myokardiální ischemie.
CNS[upravit | editovat zdroj]
Objevují se závratě, synkopy, křeče či alterace vědomí. Klinické příznaky jsou způsobeny jednak hypoperfúzí a hypoxií CNS, jednak přímým toxickým účinkem uvolněných mediátorů.
GIT[upravit | editovat zdroj]
Poškození zahrnuje nauseu, zvracení, průjem a křečovité bolesti břicha.
Mezi další příznaky patří rhinorrhoea, profúzní pocení, kovová chuť v ústech, pocit tepla, pálení kůže či pocit nebezpečí.
Těžké formy[upravit | editovat zdroj]
K úmrtí dochází v 1. hodině po reakci!
Těžké formy vznikají bezprostředně v řádech minut po expozici alergenu (po aplikaci léku, po hmyzím žihadle).
Příznaky:
- Celkové: nevolnost, třesavka, palmární a plantární svědění, bledost, ztráta vědomí, hypotermie, bronchospazmus, laryngeální edém, zvracení, průjem;
- Dýchání: rychlé, povrchní, na plicích pískoty, chrůpky;
- Kardiovaskulární: tachykardie, hypotenze, nehmatný pulz, ozvy neslyšné, křeče,
změny na EKG: fibrilace síní, změny ST.
Laboratorní vyšetření:
Nacházíme hemokoncentraci, leukopenii, trombocytopenii, hypoxémii, hypokapnii, později se objevuje i hyperkapnie a acidóza s metabolickou převahou.
Mohou vznikat koagulační poruchy ve formě (DIC).
Méně závažné formy[upravit | editovat zdroj]
Méně závažné formy se vyznačují generalizovanými erytémy a edémy, včetně edému faryngu.
Příznaky:
- bronchospasmus, dráždivý kašel, dušnost.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Rozhodující je klinika a určení etiologického agens.
Stanovujeme celkové a specifické IgE a provádíme kožní testy (prick testy). Pro alergickou příčinu svědčí elevace eosinofilního kationického proteinu (ECP), zvýšení histaminu v plasmě a moči, průkaz eozinofilů v bronchiálním nebo nosním sekretu. Experimentálně se stanovuje tryptáza, což je specifická proteáza mastocytů.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Vazovagální synkopa je charakterizována reakcí na bolest či stres. Nacházíme chladná akra, nauzeu, pocit na omdlení, oproti tomu nevidíme žádné kožní známky, ani známky obstrukce dýchacích cest. Typická je bradykardie, zatímco u anafylaxe bývá kompenzačním mechanismem navozená tachykardie.
U hereditárního angioneurotického edému není přítomen pruritus, v rodinné anamnéze často najdeme údaje o edémech či sufokaci. Diagnózu potvrdíme sníženou hladinou C1 inhibitoru komplementu a sníženou CH 50 aktivitou komplementu. Arytmie prokáže EKG vyšetření. U lidí s hysterickým záchvatem můžeme někdy taky objevit příznaky anafylaktické reakce.
Zde je ke správné diagnóze nezbytné psychiatricko-psychologické vyšetření.
Mechanismus vzniku[upravit | editovat zdroj]
Anafylaktická reakce je život ohrožující proces, při kterém tělo nadměrně reaguje na styk s alergenem. Jedná se tedy o speciální druh alergické reakce. Při styku s alergenem dojde k aktivaci imunitního systému.
Aktivací zánětlivých faktorů dojde k zvýšení permeability cév a hromadnému přesunu intravaskulární tekutiny do intersticia. Tím se sníží objem intravaskulární tělesné tekutiny, dojde k hypotenzi a člověk upadá do šoku.
Anafylaktická reakce je spouštěna třemi dobře známými mechanismy imunitní odpovědi na expozici cizí látky.
IgE mediovaná reakce[upravit | editovat zdroj]
Představuje až 60 % anafylaktických reakcí. IgE protilátky se mohou tvořit již po prvním setkání člověka s cizím antigenem. Antigen může být prezentován samotný nebo ve vazbě na proteinový nosič. IgE se váže na receptory mastocytů a bazofilů. Při reexpozici antigenu → antigen vede k přemostění molekul IgE → degranulace těchto buněk a uvolnění různých rychle působících mediátorů.
Komplementem mediovaná reakce[upravit | editovat zdroj]
Imunokomplexy aktivovaná kaskáda komplementu. Výsledkem je tvorba anafylatoxinů jako jsou C3a a C5a – přímým mechanismem spouští uvolňování mediátorů z bazofilů a mastocytů.
Imunokomplexy aktivovaný komplement představuje reakce na transfúzi krve, krevní deriváty či plazmu. Komplementem zprostředkovaná anafylaxe nastává např. u pacientů s deficitem IgA. U těchto pacientů je prokázána tvorba autoprotilátek typu IgG proti IgA.
Komplement může být aktivován i přímo kontrastními látkami, dialyzační membránou.
Přímé uvolnění mediátorů a jiné mechanismy[upravit | editovat zdroj]
- Mechanismus uvolnění mediátorů přímo, bez účasti IgE či komplementu, je dosud neznámý. Látky schopné této reakce jsou např. hyperosmolární látky jako je mannitol, radiokontrastní látky, opiáty, chinolony nebo vankomycin.
- Anafylaxe po podání nesteroidních antirevmatik (NSAR), souvisí s blokádou syntézy prostaglandinů, kterou NSAR způsobují, zvyšuje se tvorba leukotrienů a startuje anafylaxe.
- Námahou nebo chladem indukovaná anafylaxe je postavena na principu přímé histaminoliberace, ev. IgE zprostředkované reakce.
Působení mediátorů[upravit | editovat zdroj]
- Uvolnění mediátorů v rámci degranulace – histamin, tryptáza, heparin.
- Celá řada mediátorů anafylaxe vzniká syntézou de novo – prostaglandiny D2, leukotrieny, PAF, IL-4, 5, 6, 13, TNFα a adenosin.
Mediátory → rozvoj klinických známek anafylaktické reakce: bronchospasmus, zvýšení kapilární permeability, alterace hladkého svalstva systémových a plicních cév.
- Histamin vyvolává svědění, endoteliální dysfunkci, erytém, bronchokonstrikci a ztráty tekutin;
- Leukotrieny vedou k endoteliální dysfunkci, ke ztrátám tekutin, bronchokonstrikci či hypotenzi;
- Adenosin způsobuje bronchokonstrikci;
- Prostaglandin D2 vyvolává hypotenzi;
- Interleukiny a TNFα jsou příčinou protrahované anafylaxe.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
Předlékařská první pomoc[upravit | editovat zdroj]
Pokud je nemocný v šoku a neotékají mu horní dýchací cesty, je vhodné uložit ho do Trendelenburgovy polohy.
[1]
Dále provedeme správný záklon hlavy s uvolněním dýchacích cest a v případě potřeby zahájíme kardiopulmonální resuscitaci. Pokud alergen pronikl do tkáně vpichem, lokálně končetinu chladíme.
V ideálním případě, kdy má postižený u sebe balíček s léky na anafylaktickou reakci, použijeme jich dle návodu. [2]
Lékařská první pomoc a terapie[upravit | editovat zdroj]
Zajištění dýchacích cest:[upravit | editovat zdroj]
Při obstrukci dýchacích cest včasná intubace a oxygenace. [1]
Zajištění oběhu:[upravit | editovat zdroj]
Důležité je zejména zajištění žilního přístupu [1]
- rychlé podávání krystaloidů a volumexpandérů;
- podání adrenalinu i.m., do m. vastus lateralis, v dávce 0,01 mg/kg (maximální dávka 0,5 mg); [1]
- Intravenozní podávání adrenalinu je vyhrazeno pro speciální případy!
- Intravenozní podávání antihistaminik, např. Dithiaden v dávce 1 mg i.m., lépe i.v. (maximální denní dávka je 8 mg). [2]
- Podání kortikoidů má omezený vliv v akutní fázi, hodí se spíše pro fázi pozdější. [2]
- Při bronchospasmu podáváme β2-mimetika (např. Ventolin) v dávkách obvyklých jako při bronchiálním astmatu.
- U lokálních reakcí volíme lokálně chlazení, lokální antihistaminika, ev. antihistaminika celkově p.o.
Následná péče[upravit | editovat zdroj]
Pacienty s anamnézou závažné anafylaktické reakce po propuštění vybavujeme pohotovostním balíčkem pro případ opětovného styku s antigenem. Balíček by měl obsahovat adrenalinové pero (Epipene), Prednison tbl. a p.o. antihistaminika.
Pacienta nutno sledovat 12–24 hodin po reakci k observaci na interním či pediatrickém oddělení. [2]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Anafylaktický šok/kazuistika
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ. Základy imunologie. 3. vydání. Praha : Triton, 2008. 280 s. ISBN 80-7254-686-4.
- HAVRÁNEK, Jiří: Anafylaxe