Život s diagnózou lymfedému – příznaky, příčiny, léčba

Konzervativní léčba

Základem léčby lymfedému je konzervativní postup léčby, který zahrnuje metody fyzikální a doplňkovou medikamentózní léčbu. Takto propracovaný systém komplexní fyzikální terapie probíhá u lymfedému ve dvou etapách.

V první etapě (intenzívní léčba) je cílem redukce otoku. Probíhá manuální lymfodrenáž  denně ve specializovaných centrech, následuje přístrojová presoterapie a bandáž vrstveným elastickým obinadlem. Současně pacient 2x denně cvičí s bandáží.

Fáze redukční probíhá nejméně 4 týdny, lépe 6 týdnů, ošetření se provádí min. 5x týdně.

Po stabilizaci objemu končetiny nastupuje etapa druhá (udržovací léčba). Tato etapa je u pacientů s lymfedémem dlouhodobá, resp. celoživotní.

Manuální lymfodrenáž v centrech se provádí s menší frekvencí, denně by jí měl provádět zaškolený rodinný příslušník.

Pedílnou součástí efektivní terapie je denní nošení kompresivní punčochy nebo návleku, udržovací cvičení a intenzívní péče o kůži postižené oblasti. Pravidelné kontroly u lymfologa jsou součástí léčby a aktivního přístupu pacienta.

Manuální lymfodrenáž

Základem léčby je manuální lymfodrenáž, jemná technika skládající se ze soustavy speciálních hmatů zcela odlišných od klasické masáže. Základní funkcí manuální lymfodrenáže je napodobit, popř.

posílit práci fyziologického lymfatického řečiště a pomoci odvést nadbytek mízy z oblasti, kde se hromadí. Technika vychází a využívá znalosti anatomického uspořádání mízního řečiště v jednotlivých částech těla.

Nácviku techniky masáže a ošetření jednotlivých oblastí těla jsou věnovány speciální kurzy.

Presoterapie

Přístrojová technika doplňující ruční ošetřování postižené oblasti se nazývá presoterapie. Tímto přístrojem nelze nahradit manuální lymfodrenáž, obě tyto techniky se vzájemně doplňují, některé oblasti ani přístrojově ošetřovat nelze (oblasti třísel, podpaží, záda, obličej). Vyrobeny jsou speciální návleky na končetiny (dolní i horní) a na oblast hýždí.

Tyto návleky jsou konstrukčně upraveny tak, že se jednotlivé části návleku (tzv. komory) vzájemně překrývají a plní se vzduchem. Tlak v komorách dosahuje hodnot mezi 25 – 40 mm Hg a směr tlakové vlny postupuje ve směru fyziologického toku lymfy . Samostatně přístrojovou presoterapii nelze použít, resp.

je kontraindikována, protože může dojít k přesunu otoku do sousedního kvadrantu těla!

Bandážování

Bandážování postižené oblasti je nedílnou součástí komplexní terapie lymfedému. Cílem vrstvené komprese je udržení zmenšeného objemu končetiny, dosaženého kombinací předchozích technik. Nejlépe se naučí pacient bandážovat během docházk na specializované pracoviště.

Používají se speciální elastická obinadla- krátkotažná , technika bandážování je poměrně náročná a musí jí provádět vyškolený pracovník (obrázek č. 2 – ukázka zabandážováné horní končetiny).

Bandáž se ponechává na končetině celodenně a po dosažení stálého objemu končetiny je možné jí vyměnit za kompresívní punčochy nebo pažní návleky (obrázek – speciální návlek na horní končetinu).

 Nedílnou součástí komplexní terapie je cvičení s bandáží pod dohledem rehabilitačního pracovníka, nebo po zaškolení je možné cvičit individuálně. Ke cvičení se využívají míčky, tyče či pružné gumy. Cílem cvičení je posílení a protáhnutí svalů postižené končetiny, zvýšení kloubní pohyblivosti. Význam cvičení spočívá v urychlení toku lymfy z postižené oblasti díky opakovaným svalovým kontrakcím a relaxacím, nesmí se však jednat o cvičení rychlé, dynamické, jednostranně zatěžující postiženou oblast.

Chirurgická léčba

Chirurgické řešení lymfedému je indikováno pouze u omezeného množství pacientů a má přesně stanovené indikace. Je vyhrazena pacientům s pokročilou elefantiázou, kde se provádí snesení zbytnělého podkoží a následně se transplantuje kůže zbavená podkožní vrstvy.

Jedná se o náročný chirurgický zákrok, který neřeší podstatu onemocnění, ale jeho následky. Navíc kosmetickým efekt zákroku není příliš uspokojivý. Mikrochirurgické výkony spočívají v rekonstrukci stávajících lymfatických cév nebo se zbývající lymfatický systém napojí na venózní řečiště.

Jedná se o náročný chirurgický výkon, vyžadující erudovaného specialistu, cévního chirurga. Nezbytnou podmínkou je částečně vyvinutý lymfatický systém.

Léky

Pouze doplňkovou léčbou lymfedému je užívání léků. V celkové terapii lymfedému se osvědčuje podávání proteáz, flavonoidů a dalších léků. O jejich užívání rozhoduje specialista pro léčbu lymfatických otoků.

Často užívaná diuretika nemají v léčbě lymfedému své opodstatnění. Při komplikacích lymfedému (růže, plísňové infekce,…) je důležitá včasná léčba celkově podávanými léky s cílem zabránění recidivám onemocnění.

Péče o kůži

Péče o kůži je nezbytnou součástí komplexní terapie lymfedému. Spočívá v promašťování a zvláčňování kůže postižené oblasti hydratačními mléky, krémy nebo masťovými základy. Suchá kůže s drobnými, téměř neznatelnými trhlinkami a narušenou kožní bariérou může být vstupní branou infekce. Velmi pečlivě je nutné se starat o meziprstní prostory a o kožní záhyby. Časté infekce patří do obrazu typického lymfedému. Trvalým problémem je opakující se bakteriální infekce – růže (erysipel), která daný stav ještě zhoršuje. Klinicky se manifestuje typickými prodromy (zimnice, teplota, třesavka, občas i nevolností). Po několika hodinách se daná oblast stává bolestivou, objevuje se zarudnutí a prohlubuje se otok postižené oblasti (obrázek č. 1). Včasné podání antibiotik je důležitou prevencí šíření infekce a zhoršování otoku. Plísňová postižení meziprstních prostor a nehtů (obrázek č. 2) mohou být vstupní bránou dalších infekcí. Komplikují a oddalují léčbu základního onemocnění, stejně jako další infekce bakteriální nebo virové. Lymfatické kožní puchýřky (obrázek č. 3) a samovolné vytékání lymfy z drobných puchýřků patří k dalším komplikacím lymfedému. Jsou způsobeny enormním roztažením lymfatických cév. Mezi změny chronického charakteru patří lymfostatická verukóza (brdéčky). Vypadají jako drobné tuhé čočkovité kožní výrůstky lokalitované na prstech nebo i bércích (obrázek č. 4). Nádorové komplikace v terénu lymfedému jsou naštěstí vzácné, ale mohou se objevit. Mohou se vyskytnout v terénu dlouhotrvajícího lymfedému.

Lymfedém – klinický obraz a možnosti jeho léčby

• Konference: 2006 11. ročník odborného sympózia na téma Onkologie v gynekologii a mammologii
• Kategorie: Podpůrná onkologická léčba, výživa nemocných a ošetřovatelská péče
• Téma: Nelékařská sekce: III.Blok Diagnostika a léčba lymfedému
• Číslo abstraktu: 048

Autoři: Mgr. Zdenka Navrátilová, Ph.D.; MUDr. Aranka Korvasová

Mízní systém hraje velmi důležitou roli v
transportu tkáňové tekutiny – lymfy – ze tkání do krevního oběhu.
Poškození funkce mízního systému vede ke klinické manifestaci
mízního otoku – lymfedému. Pokud není lymfedém včas léčen, může
vést k těžkým poruchám tvaru končetin, četným kožním komplikacím a
bakteriálním infekcím podkoží. V nejtěžších případech až ke vzniku
zhoubného lymfangiosarkomu.

Anatomie, fyziologie a patofyziologie

Míza (lymfa) vzniká extravazací z krevních
kapilár a postkapilárních venul. Je složena z vody,
makromolekulárních látek ( zvláště proteinů), solí, elektrolytů a
dalších odpadních látek . Tato intersticiální tekutina je
resorbována z podkoží do iniciálních lymfatik a je dále
transportována jednotlivým anatomickými částmi mízního systému zpět
do žilního systému. Na své cestě prochází míza mízními uzlinami. V
případě poškození mízního systému – absencí, obstrukcí nebo
obliterací míznic – dochází ke snížení transportní kapacity mízního
systému. Ve chvíli, kdy kapilární filtrace překoná transportní
kapacitu mízního systému dochází ke klinické manifestaci lymfedému.
Lymfedém je vysokoproteinový otok, který vzniká při dysfunkci
mízního systému a při neadekvátní proteolýze.
Klasifikace lymfedému

Primární lymfedém– je otok, který se rozvine bez
známé příčiny. Je podmíněn kongenitální anomálií mízního systému –
absencí nebo hypoplazií či lymfektazii mízních cév. V některých
případech se jedná o lymfedém geneticky podmíněný (např.

Nonne-Milroy onemocnění, Meige syndrom) .

Podle věku manifestace
primárního lymfedému rozlišujeme lymphoedema
congenitum(manifestace otoku ihned nebo brzy po narození), dále
/i>lymphoedema praecox(manifestace otoku do 35 let věku) a
lymphoedema tardum(manifestace otoku po 35. roce
života).

Sekundární lymfedém– je otok, který se manifestuje ze
známé příčiny, která vedla k získanému postižení mízního systému.

Sekundární lymfedém je většinou benigní(poinfekční,
potraumatický, iatrogenní – pooperační a poradiační, výjimečně
arteficiální).

Vzácnější skupinu pak tvoří otoky maligní (otoky v
důsledku útlaku primárním tumorem nebo metastázou nebo při
rekurenci nádoru).

Stádia lymfedémuZ klinického hlediska můžeme lymfedém
rozdělit do 4 stádií:

0.stadium – latentní lymfedém (lymfatická drenáž je
narušena, ale vzhledem k nepřevažující kapilární filtraci nedochází
ke klinické manifestaci otoku)

1. stadium – reverzibilní lymfedém(lymfatická drenáž
je v rovnovážném stavu s kapilární filtrací a při občasné převaze
kapilární filtrace přechodně dochází ke klinické manifestaci
otoku)

1. 2. stadium – ireversibilní lymfedém(trvalý otok při
   přetížení dysfunkčního lymfatického systému, postupně vedoucí k
   fibrotizaci podkoží, provázený častými zánětlivými změnami
   podkoží)
2. 3. stadium – elefantiáza(výrazné poruchy tvaru
   lymfedémem postižených partií těla, provázené četnými kožními
   komplikacemi)
3. Klinický obraz lymfedému

Lymfedém pouze v počátečních stadiích má měkčí
konsistenci a je možné utvořit důlek při palpaci. Toto stadium
„pitting“ lymfedému však poměrně brzy přechází v typický klinický
obraz tuhého a bledého otoku. Lymfedém bývá většinou
lokalizovaný na končetinách, může však postihovat kterékoli partie
těla. Primární lymfedém v oblasti končetin se šíří od periferie
směrem do centra, sekundární lymfedém naopak začíná pod překážkou a
podél toku lymfy se šíří k periferii. Dlouhotrvající lymfedém může vést až k rozvoji
kožních příznaků. V důsledku porušené trofiky kůže se častěji
setkáváme se suchou kůží, dochází k rozvoji
hyperkeratózy, zvýraznění papilárních linií, snížení růstu
ochlupení. Při další progresi kožních změn dochází až k
bradavičnatým změnám kůže, tzv. verrucosis lymphostatica, v
místě výrazného přetlaku lymfy v podkoží může dojít k tvorbě
podkožních puchýřků, tzv. chyloderma, a k projevům
lymphorrhey. U otoků na akrech končetin se můžeme setkat
poškozenou kvalitou nehtových plotének. Na terénu lymfedému dochází
velmi často k rozvoji akutních zánětlivých reakcí, nejčastěji .
Nejzávažnějším klinickým projevem těžkého lymfedému je porucha
hybnosti kloubů.

Diagnostika lymfedému

Ke správné diagnostice lymfedému je nutné
zhodnocení anamnestických údajů a klinického obrazu. Pomůckou při
stanovení diagnózy může být Stemmerovo znamení, tj.
neschopnost utvořit kožní řasu na 2. prstu končetiny. Toto znamení
je přínosné zvláště v diagnostice počátečních stadií primárního
lymfedému, neboť díky typu šíření otoku je patrné již v prvopočátku
onemocnění. V případě nejasností při diferenciální diagnostice
otoku je indikováno provedení lymfangioscintigrafie (LAS), které
umožňuje vyhodnocení morfolgie a transportní kapacity mízního
řečiště. K doplňujícím vyšetřením patří zobrazení magnetickou
rezonancí, event. sonografické vyšetření podkoží. Tato vyšetření
však zobrazí pouze morfologické změny.

Terapie lymfedému

Lymfedém je chronické onemocnění, které zatím
nelze kauzálně vyléčit. Léčba pacientů s lymfedémem je zaměřena na
stimulaci toku lymfy a redukci otoku. Léčebná opatření,
které vedou k redukci otoku, se označují termínem komplexní
dekongestivní terapie. Jedná se kombinaci tří léčebných
postupů: lymfodrenáže, komprese a cvičení. Manuální lymfodrenáž je jemná
manuální technika, která zvyšuje resorpci intersticiální tekutiny,
podporuje a zvyšuje dosud zachovanou vstřebávací a transportní
kapacitu mízního systému. Tato hmatová technika je orientovaná na
povrchový mízní systém, simuluje fyziologický tok lymfy tak, aby
míza vždy byla odváděna do předem vyprázdněného mízního systému.
Ošetření se tedy provádí od centra (většinou od krku), směrem k
periferii (k edematózně změněnému podkoží). K jejímu provádění je
nutná důsledná znalost anatomie mízního systému, správné návyky v
technice manuálního ošetření. V některých případech je možné nahradit manuální
lymfodrenáž ošetřením přístrojovou lymfodrenáží.
Ošetření se provádí programovatelným přístrojem, ke kterému se
připojuje návlek na končetinu. Pod tlakem 25-50 mm Hg se plní
jednotlivé komory návleku dle zásad lymfodrenáže – tedy od centra
směrem k periferii. I před aplikací přístrojové lymfodrenáže je
však nutné předchozí ošetření proximálních partií mízního systému
manuální lymfodrenáží. Kompresivní terapieje nedílnou
součástí terapie lymfatických otoků, zvláště v oblasti končetin. Ve
fázi redukce otoku se aplikuje většinou zesílená vícevrstevná
bandáž, u menších otoků bandáž krátkotažnými obinadly. V případě,
že se již otok nemění, je možné předepsat kompresivní návlek.
Cvičení a vhodná pohybová aktivita potencují tok
lymfy, efektivnější je cvičení, prováděné s aplikovaným
kompresivním návlekem, protože dochází ke zvýšení účinosti
svalových kontrakcí na stimulaci mízního systému a k urychlení
resorpce a toku lymfy. Komplexní dekongestivní terapie není bohužel
dostupná pro všechny naše pacienty, manuální a přístrojová
lymfodrenáž mají své kontraindikace(neléčené maligní
onemocnění nebo jeho relaps, akutní bakteriální infekce, akutní
záněty žilního systému, nízkomolekulární otoky, hyperthyreóza,
dekompenzovaná hypertenze). Nedílnou součástí péče o nemocné s
lymfedémem je důsledná péče o kůži a prevence infekcí
podkoží, které většinou vedou k další progresi lymfedému. Podle rozsahu otoku vytýčíme každému pacientovi
léčebný plán. Léčba má většinou 4 týdenní intenzivní
část, kdy je denně prováděna manuální i přístrojová
lymfodrenáž, na končetinu je aplikována vícevrstevná komprese,
pacient denně cvičí doporučené cviky. Během této intenzivní léčby
současně provádíme edukaci pacienta v technice autolymfodrenáže. Po
intenzivní léčbě nastupuje fáze udržovací terapie.
Vzhledem k trvalému nebo dlouhodobému postižení mízního systému (
zvl. u primárního lymfedému a lymfedému v souvislosti s léčbou
měkterých onkologických onemocnění) je nutná nejlépe trvalá
každodenní terapie. Pacienti doma provádí denně manuální
lymfodrenáž, v indikovaných případech je možné předepsat domů
přístroj pro léčbu otoků, denně je aplikována komprese návlekem a
pacient cvičí. Naším cílem je získat motivovaného pacienta,
který bude schopen dle doporučení aplikovat každodenní léčbu a úzce
spolupracovat s ošetřujícím personálem. Základní snahou v léčbě
lymfedému by měla být možnost zachovat rovnováhu mezi kvalitou
ošetření a kvalitou života našich pacientů.

Datum přednesení příspěvku: 6. 1. 2006

Lymfedém

Náš lymfatický systém je propojen s naším kardiovaskulárním systémem a plní pro náš organismus funkce, které jsou stejně důležité jako samotný kardiovaskulární systém.

Hraje rozhodující roli jako součást našeho imunitního systému. Dokud jsme zdraví, neexistují téměř žádné důvody pro to, abychom o lymfatickém systému přemýšleli.

Uvědomíme si jej, až když je narušen – například v případě lymfedému.

K lymfedému dochází, pokud je poškozen lymfatický systém . Lymfatické cévy tvoří součást vašeho oběhového systému, který pomáhá tekutině v cirkulaci ve vašem těle.

Pokud není lymfatická tekutina (lymfa) schopna účinně odtékat, hromadí se v prostorech tělesné tkáně, což způsobuje otoky. Pokud se otok neléčí, zhorší se a stav bude chronický.

Při správné léčbě mohou postižení dosáhnout velmi dobrých výsledků. Lymfedém se vyskytuje hlavně v pažích nebo nohou.

Při správné léčbě je možné vést normální plnohodnotný každodenní život. Jedna věc je jistá: Existují způsoby, jak udržet lymfedém konstantní, a pacient si tak může užívat života.

Tělní systém „likvidace nebezpečného odpadu“

Lymfatický systém lze srovnávat s „likvidací nebezpečného odpadu“, protože transportuje odpadní produkty z těla. Patří mezi ně například bílkoviny, produkty metabolického rozkladu, zánětlivé látky nebo tuk z břišní dutiny. Lymfatický systém běží podél krevních cév a pokrývá celé naše tělo jako síť.

Každý den transportuje až čtyři litry vyčištěné lymfy zpět do krevního oběhu. Pokud je lymfodrenáž přerušena nebo narušena, může se vyvinout lymfedém. Dnes je k dispozici tolik různých možností léčby zaručujících, že i s lymfedémem můžete vést dokonale normální život.

Typy lymfedému

Lymfedém může být vrozeným problémem (primární lymfedém), nebo se může objevit následkem působení různých vnějších vlivů (sekundární lymfedém).

Primární lymfedém

Výsledek působení vnějších vlivů: sekundární lymfedém

Lymfedém – projevy a příznaky

Doporučuje se vyhledat pomoc, pokud se u vás objeví příznaky lymfedému. Následující příznaky mohou naznačovat lymfedém:

• otok pouze na jedné končetině (jednostranný)
• šperky a oděvy, které nosíte, vám mohou být těsné
• přirozené kožní záhyby se prohloubí
• postupné ztvrdnutí pokožky
• pozitivní Stemmerův test (u spodní části prstu na noze nebo na ruce nelze vytvořit pomocí prstů kožní řasu)

Rozpoznání lymfedému pomocí Stemmerova testu

„Stemmerovo znamení“ je spolehlivý způsob detekce lymfedému.

• pozitivní Stemmerovo znamení: Pokuste se zvednout záhyb kůže a vytvořit kožní řasu na spodní části prstů na nohou. Pokud je to obtížné nebo nemožné, jedná se o „pozitivní Stemmerovo znamení“. To je známka lymfedému.
• negativní Stemmerovo znamení: Pokud je snadné zvednout kožní řasu, mluvíme o negativním Stemmerově znamení. To naznačuje, že není přítomen žádný lymfedém, ale přesto jej není možné zcela vyloučit. Požádejte o radu zdravotní sestru nebo lékaře.

Vaše zdravotní sestra nebo lékař by měli zahájit vhodnou léčbu nebo vás odkázat na odborného lékaře. Čím dříve začne léčba, tím je pravděpodobnější, že budete mít edém dlouhodobě pod kontrolou.

Stádia lymfedému

Latentní lymfedém

• lymfatické cévy jsou již poškozené, ale zatím není viditelný otok, lymfatický odtok lymfy je normální
• (zatím) není přítomen žádný otok

Edém, který zmizí po zvýšení končetiny

Otok se vyvíjí v průběhu dne, ale částečně nebo úplně zmizí, když zvednete končetinu. Pokud prstem zatlačíte na tkáně, vytvoří se důlek, který nějakou dobu přetrvává. Toto je známo jako tzv. „pitting edema“.

• zhoršená lymfodrenáž
• otok se objevuje během dne
• zmírnění otoku poté, co ležíte v posteli se zvýšenou postiženou oblastí (například přes noc)
• viditelný důlek po silném stisknutí prstem

Edém, který nezmizí po zvýšení končetiny

Otok přetrvává i po delším odpočinku. Kůže je tvrdá a zvedání končetiny již nepomáhá. Tzv. „pitting edema“ není přítomen.

• žádné snížení edému po elevaci končetin (spaní)
• je těžké nebo dokonce nemožné udělat v kůži důlky („non-pitting edema“)
• dochází ke změnám kůže – struktura pokožky se stává nerovnoměrnou a objevují se měkké „kuličky“, které mohou vytékat z lymfatické tekutiny

Elefantiáza

Pokud zůstane otok neošetřený, tvar končetiny se deformuje a kožní záhyby se zvýrazní. Stav pokožky se bude i nadále zhoršovat, „kuličky“ postupně ztvrdnou a lymfatická tekutina bude i nadále prosakovat. Tato fáze se často nazývá „elefantiáza.

• tvar končetin se deformuje a objemově narůstá
• ztvrdlá kůže
• výrůstky podobné bradavicím, ze kterých může prosakovat lymfa
• komplikace: kožní infekce (erysipel, celulitida), hluboké rány, které se nehojí snadno

Ve všech případech je však vhodné poradit se s lékařem již v rané fázi. Může doporučit vhodnou léčbu a zajistit, aby se edém dále nevyvíjel, ale aby se snížil nebo alespoň zůstal konstantní. Tímto způsobem můžete zabránit postupu edému do fáze 3.

Lymfedém po operaci rakoviny prsu

Rakovina prsu je nejčastější formou rakoviny u žen.

V průměru je 20 až 30 % lymfatických pacientů postiženo lymfedémem souvisejícím s rakovinou prsu po odstranění axilárních lymfatických uzlin a adjuvantní radioterapii.

Lipedém a lymfedém

Lipoedém je porucha způsobená abnormálním rozložením tuku v podkoží na nohou a pažích. Pokud vyvíjí podkožní tuková tkáň na lymfatické kanály značný tlak, může dojít k sekundárnímu lymfedému.

Lymfedém a žilní onemocnění

Poškození žil (chronická žilní nedostatečnost) může být také příčinou sekundárního lymfedému. U chronické žilní nedostatečnosti dochází ke zvýšenému úniku tekutin do tkáně. Zpočátku lymfatické ústrojí toto zvýšené množství tekutiny odstraňuje. Pokud je lymfatický systém trvale přetížen, může ztratit svou funkci a způsobit otok bohatý na bílkoviny.

Rizikové faktory

Pacienti s rakovinou musí často podstoupit radioterapii lymfatických uzlin nebo jsou uzliny zcela odstraněny. Toto přirozeně ovlivňuje celý lymfatický systém, takže se může objevit otok. Další faktory, jako je věk nebo jednoduše fakt, že se jedná o ženu, mohou přispět k nástupu lymfedému.

V mnoha případech se lymfedém vyvíjí také z předchozí žilní poruchy spojené s příliš malou fyzickou zátěží. Existuje mnoho příčin, ale dobrá zpráva v tomto bodě je: k dispozici jsou účinné možnosti léčby, které vrátí lymfatickým pacientům kvalitu jejich života.

Prevence

Máte lymfedém? Věnujte pozornost maličkostem v každodenním životě. To přispěje k udržení vašeho otoku pod kontrolou. Například noste pohodlné oblečení, které vás příliš nestahuje. Pečujte o svoji pokožku a používejte pouze látky s neutrálním pH faktorem. Chraňte se důsledně před zraněním kůže. Vyvarujte se stresu a extrémního chladu, protože obojí zužuje cévy.

Nedoporučují se ani aktivity, které rozšiřují cévy, jako je dlouhodobé opalování, návštěva sauny nebo horká koupel. Důležité: zatímco manuální lymfodrenáž má pozitivní účinek na lymfatický systém, měli byste se vyhnout masážím prováděným intenzivním masírováním. Mohly by nadměrně namáhat postiženou část těla. A v neposlední řadě: při cvičení noste vždy kompresní oblečení.

Život s lymfedémem – vzdělávání, terapie, kvalita života

Lymfedém mění životy. Pro pacienta je chronické onemocnění stálým společníkem ve všech aspektech života. Jaký je nejlepší způsob řešení příznaků nemoci? Jaká terapie je vhodná? Jak mohu žít normální život navzdory lymfedému? Film „Život s lymfedémem – vzdělávání, terapie, kvalita života“ od společnosti medi dává konkrétní odpovědi i praktické tipy pro každodenní život.

Jak lze léčit lymfedém?

Lymfedém je chronické onemocnění. Dlouhodobou léčbou se však dosahují velmi dobré výsledky. Jako obzvláště úspěšná se ukázala komplexní fyzikální dekongesční terapie (CPD – complex physical decongestion therapy). Cílem je nejprve dekongestovat (= snížit/zredukovat objem) postižené končetiny – jak název napovídá.

Zpočátku se zaměřujeme na péči o pokožku a hygienu. Vyčistěte postižené oblasti a pečujte o ně. Terapeut poté provede manuální lymfodrenáž před použitím kompresního obvazu.

To podporuje zpětný tok lymfatické tekutiny během této fáze. Bez bandážování by se edém asi po dvou hodinách vrátil.

V rámci procesu redukce otoku je důležité se pohybovat – nejlépe přímo po manuální lymfodrenáži a s kompresí na končetině.

Jakmile je fáze dekongesce dokončena, začne druhá fáze: fáze udržovací. Čtyři složky jsou stejné jako při dekongesci: hygiena, lymfodrenáž, komprese a fyzická aktivita. Nyní je však kompresní bandáž nahrazena kompresním oděvem.

K tomu se obvykle používají kompresní punčochy vyrobené technologií plochého pletení. Jedná se o punčochy se švy, které jsou vyrobeny z méně elastického a tužšího materiálu než punčochy vyrobené technologií kruhového pletení.

Ty se používají převážně u žilních onemocnění, jako jsou křečové žíly .

Cílem je zmenšit obvod postižených končetin. V první fázi komplexní fyzické dekongesční terapie (CPD) se tedy provádí jednou nebo dvakrát denně manuální lymfodrenáž celého těla, aby se podpořil zpětný transport tekutiny z tkání. Po každém ošetření se aplikuje kompresní bandáž.

Dekongesční léčba je podporována také speciálními cvičeními. Při zahájení léčby se intenzivně léčí kožní stavy, jako jsou praskliny na kůži nebo kožní plíseň, protože zánět může způsobit další poškození. Později je také důležitá důsledná hygiena a péče o pleť.

Smí se používat pouze pH neutrální čisticí prostředky a krémy.

První fáze komplexní fyzické dekongesční terapie trvá asi tři až šest týdnů. Individuální doba trvání závisí na tom, jak úspěšná je dekongesce. Jakmile již nelze obvod postižených oblastí těla dále zmenšit, pokračujeme fází udržovací.

Cílem fáze 2 komplexní fyzikální dekongesční terapie (CPD) je udržet úspěchy a výsledky získané ve fázi 1. Během této fáze léčby by měla být prováděna manuální lymfodrenáž alespoň jednou týdně v zimě a dvakrát týdně v létě.

Kompresní terapie je stále podporována nošením kompresních oděvů/ návleků na končetiny/ návleků na ruce nebo prsty na noze a nárt. Během této fáze nesmí být opomíjena ani další ošetření, jako je speciální péče o pleť a cvičení.

Pět stádií léčby (nazýváno také DLT: Dekongestivní lymfatická terapie)

Pro lymfatické indikaci je nezbytná každodenní důkladná péče o pokožku: pokožka je obzvláště citlivá a má sklon k suchu a svědění.

Může dojít ke vzniku a rychlému rozvoji infekcí, zánětů a poruch hojení ran, protože horní vrstva kůže není často zásobována dostatečnou vlhkostí a pokožka již nemůže plnit svoji přirozenou bariérovou funkci.

Produkty péče o pokožku medi care, které jsou přizpůsobeny potřebám nositelů kompresních punčoch, mohou být použity pouze na nepoškozenou pokožku.

Tip: Při terapii lymfedémem je třeba brát vážně i drobná podráždění kůže. Změny kůže vždy nahlaste svému lékaři.

V dekongestivní fázi se po každé manuální lymfodrenáži aplikuje kompresivní terapie. Ta se přizpůsobuje denně se měnícím obvodům postižených končetin. Bez komprese by postižená oblast opět rychle otekla.

V udržovací fázi se používají zdravotní kompresivní punčochy, aby se zabránilo opětovnému vzniku otoku. Předepíše vám je specialista na lymfedémy.

Pro udržení krevního oběhu a toku lymfy je důležité cvičení a pohyb. Obzvláště důležité je hýbat se bezprostředně po manuální lymfodrenáži, a to s kompresí. Pohyb a kompresivní terapie se vzájemně podporují, pohyb svalové pumpy pomáhá kompresi účinně působit a odvádět tekutinu z oblasti kongesce (městnání).

Manuální lymfodrenáž (MLD) je masážní technika prováděná odbornými terapeuty: lymfoterapeut určitými pohyby stimuluje lymfatickou drenáž. To stimuluje lymfatické cévy k intenzivnější práci, tj. k lepšímu odvádění lymfy z tkáně.

Chcete-li dosáhnout co nejlepších výsledků léčby, snažte se udržet si motivaci a co největší samostatnost a aktivitu pod vedením terapeuta. Existuje mnoho svépomocných letáků a vzdělávacích materiálů, které mohou pomoci porozumět tomuto onemocnění.

Infografika o výživě při lipedému a lymfedémuZjistěte, jak může správná výživa přispět k lepší pohodě.

Prohlédněte si nyní infografiku

Kompresní oděvy vyrobené technologií plochého pletení pro udržovací fázi

Kompresní oděvy vyrobené technologií plochého pletení vyvíjejí během udržovací fáze konstantní tlak na paži nebo nohu. Nezařezávají se kožních záhybů, což by mohlo vést k zaškrcení. Kompresní punčochové zboží je k dispozici na lékařský předpis, která vám může vystavit váš odborný lékař. Je vyráběno na míru tak, aby vyhovovalo individuálnímu obvodu postižené končetiny.

Měření provádí specializované pracoviště. Je důležité, abyste oděv nosili pravidelně. Pouze tehdy zůstane výsledek konstantní a edém se nerozšíří. Léky lze užívat jako doplňky k léčbě otoků – o jejich potřebě rozhodne váš lékař.

Souhrnně lze říci, že lymfedém není zcela vyléčitelný. S komplexní fyzikální dekongesční terapií (CPD) se však dosahuje velmi dobrých výsledků, což je podpořeno také tím, že kompresní oděvy jsou dnes k dispozici v módních barvách a vzorech. Pacienti díky tomu nemají problém s jejich běžným každodenním nošením.

Lymfedém: diagnóza a léčba

Při diagnostice
lymfedému
se používají různé vyšetřovací metody. Léčba často vyžaduje trpělivost, protože je časově náročná a zdlouhavá. Za určitých okolností však může být naprosto nezbytná a dokonce život zachraňující. V mnoha případech je nutné kombinovat širokou škálu léčebných postupů, přesto však úplné vyléčení lymfedému není možné.

Nejčastěji je diagnóza lymfedému
stanovena na základě odebrání osobní anamnézy a fyzické prohlídky pacienta (např. obvod kotníku nebo to, zda lze na prstech pacientových rukou vytvořit kožní řasu).

Ke zpřesnění diagnózy i ke zlepšení dlouhodobé sledovatelnosti výsledků léčby je vhodné používání volumetrie (například měření množství vody vytlačené pacientem při úplném ponoření).

 Někdy mohou být nutná další specializovaná vyšetření, jako jsou ultrazvuk
, barvicí testy, lymfoscintigrafie
nebo lymfografie
.

Jak probíhá léčba lymfedému?

Snahou je co možná nejvíce vrátit do normálu transport lymfy
z tkání do cévního oběhu, snížit stupeň závažnosti onemocnění a zmírnit jeho příznaky. Léčba lymfedému vyžaduje trpělivost, protože je časově náročná a je nutné provádět ji dlouhodobě. Je nicméně nutná, často se jedná o život zachraňující léčbu. Obvykle se kombinuje více léčebných metod.

Komplexní dekongestivní
terapie

Tato základní terapie lymfedému sestává ze dvou fází:

• Fáze I si klade za cíl nahromaděnou edémovou tekutinu znovu rozpohybovat a snížit narůstání objemu pojivové tkáně
  . To obvykle vyžaduje několikatýdenní pobyt v zařízení specializujícím se na léčbu lymfedému.
• Fáze II se někdy nazývá „udržovací“ a slouží k optimalizaci a udržení dosaženého úspěchu dosavadní léčby. Tuto fázi lze provádět ambulantně.

Komplexní dekongestivní terapie se skládá z následujících složek:

• Manuální
  lymfodrenáž – tato speciální jemná masáž pokožky podporuje odvod tkáňové tekutiny. Provádějí ji speciálně vyškolení maséři nebo fyzioterapeuti
  .
• Kompresivní léčba speciálními výměnnými bandážemi nebo kompresními punčochami
  .
• Dekongestivní pohybová a dechová cvičení, sportovní aktivita (nordic walking, jízda na kole, plavání, běh na lyžích, trénink pod lékařským dohledem).
• Péče o kůži – proti suché pokožce se doporučuje vtírat přírodní tuky a oleje do pokožky, nejlépe v kombinaci s močovinou
  a ceramidy.

Přístrojová lymfodrenáž

Přístrojová lymfodrenáž
by se měla používat (pokud vůbec) pouze jako doplnění základní terapie a vždy by jí měla předcházet manuální lymfodrenáž
nebo alespoň ruční rozvolnění lymfatických uzlin
, aby se předešlo komplikacím
. V každém případě by měla být prováděna jen krátkodobě a pod lékařským dohledem.

Chirurgické řešení

Pokud všechny výše uvedené metody selhaly nebo nevedly k dosažení požadovaného výsledku, je možné fungování lymfatického systému – a tím i lymfedém – zlepšit chirurgicky. Chirurgické řešení se zaměřuje především na obnovení nebo vytvoření spojů mezi lymfatickým a krevním systémem.

Kam se mohu obrátit?

Úplné vyléčení lymfedému není možné. Čím déle je lymfedém neléčený, tím menší je šance na nápravu, proto je velmi důležitá včasná diagnostika
a zahájení léčby.

Pokud tedy máte podezření na lymfedém, bezodkladně kontaktujte svého praktického lékaře
nebo specialistu na vnitřní lékařství
(internistu). Pokud shledají vaše podezření důvodným, pošlou vás na vyšetření na specializované pracoviště nebo do nemocnice.

Léčbu lymfedému provádějí specialisté, nejčastěji z oborů rekonstrukční a plastické chirurgie nebo rehabilitační a fyzikální medicíny.

Související odkazy

Lymfatický otok – proč vzniká a jak jej poznáme?

Lymfedém je chronické onemocnění, významně ovlivňuje kvalitu života pacientů, může vést k poruchám hybnosti, bolesti, narušuje aktivity běžného života (výběr obuvi, šatstva), negativně ovlivňuje i sociální a pracovní zařazení pacientů a v neposlední řadě i jejich psychiku. Kromě kvality života pacientů je velmi často narušena i kvalita života jejich blízkých.

Proč vzniká?
Příčinou rozvoje lymfatického otoku může být vrozená vývojová porucha mízního systému (primární lymfedém) nebo získaná porucha mízního systému (sekundární lymfedém).

Primární lymfedém je tedy podmíněn vrozenou poruchou mízního systému – nejčastěji deficitem počtu lymfatických cév, méně obvyklý je výskyt hyperplazie mízních cév a vrozená fibróza (vazivové změny) lymfatických uzlin. V některých případech může být primární lymfedém geneticky podmíněný (dědičný typ lymfedém).

Tento typ otoku se může objevit kdykoliv během života. Jeho manifestace je závislá na celé řadě faktorů (stupeň postižení mízního systému, funkce žilního systému, hormonální výkyvy, hladiny bílkoviny v krvi a podkoží a další).

Časný typ manifestace primárního lymfedém je do 35 let, ve starším věku hovoříme o pozdní manifestaci vrozeného otoku.

Sekundární lymfedém vzniká v důsledku postižení mízního systému ze známé příčiny. Nejčastější příčinou rozvoje tohoto typu otoku je infekce mízních cév a podkoží.Celosvětově je nejčastější parazitární infekce Wucheria bacrofti, u nás se tento typ infekce nevyskytuje. Běžně se ale setkáváme s lymfedémem po proběhlé růži (erysipelu).

Velkou skupinu lymfedémů tvoří poúrazové otoky.

Méně často se setkáváme s otoky pooperačními – nejčastěji po cévně rekonstrukčních operacích v oblasti dolních končetin, odstranění uzlin v oblasti třísel a podpaží, po chirurgických zákrocích při nádorech hlavy a krku, méně často po operacích křečových žil.

Častější příčinou manifestace lymfedému může být radioterapie v rámci léčby nádorových onemocnění – poradiační lymfedém. Poměrně zřídka se setkáváme s maligním lymfedémem, který se rozvíjí v důsledku útlaku mízních cév nádorem nebo metastázami.

V některých případech se může na manifestaci lymfedému spolupodílet více příčin –kombinovaný typ lymfedému.

Jak je poznáme?
Lymfedém je bledý a nebolestivý otok, který může postihovat kteroukoliv část těla. Zpočátku je otok většinou měkký, při minutovém tlaku prstem lze vytlačit důlek. Toto stadium, tzv.

pitting lymfedém, však poměrně brzy přechází v typický klinický obraztuhého otoku s vazivovou přestavbou podkoží. Otoky jsou vždy asymetrické, jedno- nebo oboustranné. I když zvláště vrozené typy lymfedému postihují většinou obě končetiny, nebývá rozsah postižený stejný.

Zvláště těžké otoky mohou tvořit kožní převisy a deformity – elefantiázu (tzv. sloní noha).

Primární lymfedém se šíří od periferie směrem vzhůru. První známky otoku jsou na končetinách v oblasti prstů, pozitivní je Stemmerovo znamení (nemožnost utvořit kožní řasu na 2. prstu). Otok se šíří postupně vzhůru a může postihnout celou končetinu. Nejčastěji postihuje dolní končetiny, může být i na horní končetině nebo v obličeji.

Sekundární lymfedém začíná pod překážkou (místem poškození mízního systému) a podél toku lymfy se šíří směrem k periferii (např.

otok po operaci pro nádor prsu s odstraněním uzlin v oblasti podpaží a radioterapii se šíří od podpaží na paži a poté dál na předloktí a ruku a druhým směrem toku lymfy od podpaží na zevní stranu hrudníku, záda a hrudník).

Dlouhotrvající lymfedém může být provázen některými kožními příznaky – suchostí kůže, bradavičnatými změnami na kůži, zvýrazněním kožní struktury, snížením růstu ochlupení, změnami nehtových plotének a tvorbou drobných puchýřků až únikem mízy z kůže.

Při podezření na lymfedém by měl pacient být včas odeslán na specializované pracoviště k potvrzení diagnózy a zahájení včasné a správné léčby.

MUDr. Zuzana Navrátilová,Ph.D.

Novinky v léčbě lymfedému