Spinální muskulární (svalová) atrofie (sma) – co je to – příznaky, příčiny a léčba

Publikováno: 26. 6. 2012, aktualizováno: 4. 1. 2019

Spinální atrofie (SMA) se řadí mezi nemoci nervového systému. Je to onemocnění vrozené, kdy dochází k úbytku svalové hmoty (tedy atrofii).

Spinální svalové atrofie jsou součástí geneticky podmíněných onemocnění. Podkladem je degenerace motorických buněk.

Ty se projevují vymizením či nepřítomností reflexů, nedostatečnou výživou svalů, snížením napětí ve svalu, samovolnými záškuby svalových vláken, fibrilacemi (tedy míháním srdečních komor provázeným bezvědomím se zástavou srdeční činnosti).

U chronického postižení navíc i dočasným nebo trvalým vyřazením určitého nervu z funkce. Tedy laicky řečeno: neovládáním vlastního těla.

Stupně postižení

• Typ I – akutní infantilní forma (Werdingův-Hoffmannův syndrom) tvoří asi jednu čtvrtinu případů. Projevuje se už v děloze a okamžitě po narození. Zvýrazňuje se v prvních měsících života.
• Typ II – přechodná, pozdně infantibilní forma (chronický typ Werdingovy-Hoffmannovy choroby). Nejrozšířenější typ onemocnění. Tvoří téměř polovinu případů. Objevuje se v kojeneckém věku, nejpozději do pěti let. První příznaky jsou: svalové hypotrofie dolních končetin a opoždění růstu. Dále také zkřivení hrudníku a skolióza končetin. Objevuje se hlavně u chlapců.
• Spinální svalová atrofie Typ III (juvenilní či časně adultní forma). Tvoří jen necelých deset procent spinálních svalových atrofií. Chronický průběh se projeví v dětském či adolescentním věku. Připojuje se ochrnutí horních končetin, mimického svalstva a jazyka.
• Spinální svalová atrofie Typ VI (vlastní adultní forma). Tento typ někdy bývá považován za variantu třetího typu, ovšem má pomalejší počátek a postihuje drobné svaly ruky či nohy. Má nezhoubný průběh, nemocné neinvalidizuje a nezkracuje jejich věk.

Léčba

Dnes nejznámějším lékem na toto onemocnění je Valproát (VPA – valproát sodný) a Ammonaps (PBA – fenylbutyrát sodný). Při podávání těchto léků se stav zlepšuje asi u čtyřiceti procent nemocných dětí.   

Jednou z nevýhod takové léčby je její finanční náročnost. Testují se už ale i další možné preparáty podle věku a stupně postižení. Testy rovněž probíhají u novorozenců a kojenců, o nichž se ví, že u nich SMA propukne v budoucnu, přestože zatím nejeví žádný zdravotní problém.

V tomto onemocnění je důležité nejen rychle stanovit diagnózu, ale i zahájit samotnou léčbu.

V České republice bude v průběhu příštích tří let fungovat šest hlavních center ve třech městech: Praze, Brně a Ostravě. Na těchto klinických pracovištích se budou moci rodiče poradit, jak s dětmi pracovat, najdou rady a odborné zázemí.

Jak dětem nejlépe pomoci

Vždy to znamená vysokou míru úsilí a koordinace různých zdravotních pracovníků a rodiny.

U tohoto typu onemocnění je stěžejní celková péče o tělo a dále prevence vzniku proleženin a chorobného vychýlení páteře (skoliózy). Je nutné dbát na to, aby se předešlo dýchacím potížím, které se mohou dostavit.

Každý pacient je ale jiný, a je proto třeba pracovat i s nejrůznějšími pomůckami na podkládání těla a končetin, kombinovat fyzioterapeutické metody, kondiční cvičení a cviky na neurofyziologickém základu.

To znamená, že tyto metody stimulují různé receptory organismu (kožní, ve svalech, v kloubech, rovnovážné ústrojí) k tomu, aby došlo k ovlivnění řídicích funkcí pohybu (centrální nervová soustava, mícha, mozek).

Cílem je změnit pohybové chování pacienta a tím snížit jeho bolesti či pohybové problémy. Patří sem Vojtova metoda, senzomotorická stimulace a další vysoce odborné metody, které mohou provádět pouze odborníci.

Rodina, která se o takto nemocné dítě stará, musí dobře rozvrhnout své síly. Nastavit si zvládnutelný denní režim s ohledem na typ onemocnění a brát ohledy na věk jednotlivých členů rodiny a jejich možnosti. Nemocné dítě rovněž nesmí být přetěžováno, aby se naopak nemoc nezhoršila.

Cvičte pravidelně

Cvičit je lépe častěji a kratší dobu – i několikrát denně, stačí pár minut. To je u malých pacientů daleko účinnější. Dopoledne si například naplánujte kondiční cvičení s overballem nebo na míči, odpoledne jednu z léčebných metod (více o nich si přečtete níže).

Jde o to, jak to jednotlivým pacientům vyhovuje. Děti se víc soustředí ráno, takže je vhodnější neurofyziologické cviky naplánovat na dopoledne, odpoledne už potom cvičit spíše formou hry. Čím je pacient mladší, tím kratší by cvičení mělo být.

↑ nahoru

Metoda, při níž dochází k poklesu napětí příčně pruhovaných a hladkých svalů a příznivě se ovlivní i další orgány. Metoda využívá stlačování akupunkturních a akupresurních bodů a je založena na faktu, že se svaly stlačí a uvolní. To pomáhá k uzdravení nebo alespoň ke zlepšení zdravotního stavu.

Míčkování je prospěšné i při léčbě dýchacích cest (astma, pylové alergie, zánětlivé nemoci plic, průdušek, hrtanu, hlasivek či obličejových dutin). Užívá se i při léčbě akutní či chronické rýmy, cystické fibrózy a dalších nemocí s dechovými potížemi.

Metoda vede k protažení a relaxaci břišních, hrudních a krčních svalů, svalů pánve, páteře, pletence ramenního, k uvolnění bránice. Dobré je metodu spojit s dechovou gymnastikou.

Výsledek: zvýšení kapacity plic, tedy snížení dechových obtíží u pacientů se SMA.

Metoda je příjemná pro děti i dospělé, děti ji berou jako hru. Snadno se dá nacvičit a používat doma.

Vojtova metoda

Terapeutický systém, který je důležitý pro pohybové poruchy hlavně u dětí. Ovlivňuje Centrální nervový systém, který řídí i procesy motoriky. Aby byla léčba úspěšná, musí být prováděna až čtyři krát denně. Ideálně tedy v domácím prostředí a s rodiči. Rodiče musí být vyškoleni odbornými terapeuty.

Výsledek: Vojtova metoda má význam pro rehabilitaci pacientů v neurologii, ortopedii a chirurgii. Aktivuje bránici a pomocné dýchací svaly, zkvalitňuje dýchání, napřimuje páteř a předchází skolióze. Zlepšuje i polykání a vyprazdňování.

Kabatova metoda

Je založená na vedení pohybu v úhlopříčném směru s rotací. Tedy tak, aby docházelo k co největšímu dostředivému pohybu kloubních ploch.

Výsledky: Vedení pohybu podporuje protažení svalů, což právě pacienti se  SMA  potřebují. Zapojují se svaly celého těla, což je velmi žádoucí.

Koncept manželů Bobathových

Vychází z pozorování chování lidí s centrálně podmíněnými poruchami motoriky, které se projevují silným svalovým napětím a nižšími svalovými reflexy.

Výsledky: Není to klasická metoda, ale ucelený komplexní přístup k pacientovi, který zahrnuje 24hodinovou péči terapeutů a členů rodiny.

↑ nahoru

Zaujal Vás článek a chcete každý měsíc dostávat informace o nových příspěvcích? Přihlaste se k odběru newsletteru!

Tipy na související literaturu a další zdroje informací

Zaujalo vás toto téma? Máme pro vás tipy na další zdroje zajímavých informací z naší elektronické Odborné knihovny.

Kromě knižních titulů vám nabízíme související výzkumy, legislativní dokumenty nebo audio- a videozáznamy z českých rádií a televizí.

Jednoduše klikněte na knížku nebo záznam, který vás zaujal, a dozvíte se více. Další související literaturu najdete v naší Odborné knihovně.

Literatura

Sborník z konference „Multidisciplinární péče o pacienty s nervosvalovými onemocněními se zvláštním zřetelem na spinální muskulární atrofii (SMA)“, která se konala ve dnech 16.–18. září 2011 na ZSF JU v Českých Budějovicích. K dispozici je sborník i videozáznam z konference.

Videozáznamy

Spinální muskulární atrofie. TV, Česká televize – Klíč, 2011.

Videozáznam z konference týkající se nervosvalových onemocnění.

Vývoj dítěte – Duchenova svalová dystrofie.TV, Česká televize – Tep 24, 2012.

Další doporučené internetové zdroje

www.dumrodin.cz

http://ready.registry.cz

www.amd-mda.cz

www.parentproject.cz

www.sarakalisova.cz

www.lucianek.cz

www.stefajir.cz/?q=duchennova-choroba

www.endduchenne.cz

Spinální muskulární atrofie

Spinální muskulární (nebo též svalová) atrofie je onemocnění patřící mezi vrozené neuromuskulární choroby s progresivním průběhem. Jedná se o druhé nejčastější nervosvalové onemocnění vyskytující se již v dětském věku. Současně se jedná o onemocnění, které je druhou nejčastější příčinou úmrtnosti kojenců na autozomálně recesivní onemocnění.

Jde o genetické onemocnění, které ovlivňuje části nervového systému, které mají na starosti řízení spontánních pohybů.

Název spinální se odvíjí od výskytu nervových buněk ovládajících svaly, které se nacházejí v míše.

SMA patří mezi svalová onemocnění, jelikož jeho primární účinek dopadá na samotné svaly, do kterých nedochází správná informace z nervových buněk. Atrofie vyjadřuje úbytek nebo zmenšení, což nastává u nepoužívaných svalů.

Kvůli SMA dochází ke ztrátě motoneuronů (nervových buněk) v míše a proto se klasifikuje jako nemoc motorických neuronů. U nejčastějších forem SMA je nástup onemocnění v různé části života a na to navazuje i samotná míra progrese nemoci. Čím dříve se nemoc objeví, tím větší bývá dopad na motorické funkce.

Existují různé formy (typ 1-4). Děti, u kterých jsou patrné příznaky bezprostředně po narození jsou nejvíce postiženy typem 1, u malých dětí se spíše projevují typy 2 a 3. Dospívající jedinci jsou nejčastěji postiženy typem 4, který bývá svým průběhem nejlehčí.

Typy spinální muskulární atrofie

SMA 1

• Příznaky jsou patrné při narození nebo se postupně objevují do prvního půl roka života.
• Jedná se o velmi závažnou formu, která se váže na 5. chromozom.
• Tato forma lze najít i pod názvem Werdnig-Hoffmann syndrom.

SMA 2

• Tento typ se projevuje v období mezi 7. až 18. měsícem života.
• Jedná se o středně závažnou formu.

SMA 3

• Lehčí forma onemocnění známá též jako Kugelberg-Welander syndrom.
• Objevuje se v předškolním či školním věku.

SMA 4

• Adultní forma, kdy se první příznaky objevují po 30. roku života.
• Postup nemoci bývá velmi pomalý.
• Jedná se o nejlehčí formu onemocnění.

Příčina vzniku SMA:

V 95% za vznik SMA může deficit bílkoviny motorického neuronu pojmenovaného zkratkou SMN což je z angl. jazyka: “survival of motor neuron” (přežití motoneuronu).

Tato bílkovina je nezbytná pro správnou funkci motorických neuronů. Nedostatek tohoto proteinu je způsoben genetickými vadami (mutacemi) na 5. chromozomu v genu SMN1.

Sousední geny SMN2 mohou zčásti tento nedostatek kompenzovat.

Příznaky SMA:

Jsou velmi různorodé v závislosti na typu a závažnosti samotného onemocnění. Hlavní příznak SMA souvisí s chybějící SMN bílkovinou což vede k ochabování kosterního svalstva.

Nejvíce jsou postiženy svaly obklopující střed těla, jakou jsou ramena, boky, stehna a horní část zad. Komplikace nastávají pokud jsou postiženy i dýchací svaly nebo svaly potřebné k polykání.

Běžnou součástí jsou i různé deformity páteře v závislosti na ochabnutí svalů zad. Smyslové orgány, duševní a emocionální funkce jsou beze změn.

Progrese u SMA:

Záleží na období, ve kterém se onemocnění projeví. Čím později se příznaky onemocnění objeví a čím více zbývá SMN bílkoviny, tím bývá průběh onemocnění lehčí. Dříve děti se SMA nepřežily déle než dva roky. V dnešní době jsou však lékaři zdrženlivější v závislosti na prodlužující se život takto postižených dětí i dospělých.

Autor: FYZIOklinika fyzioterapie s.r.o.

Zdroje: www.dumrodin.czwww.amd-mda.cz

Spinální svalové atrofie (pediatrie)

Spinální svalové atrofie (SMA) je klinicky heterogenní skupina dědičných degenerativních chorob postihujících přední rohy míšní a často i motorická jádra hlavových nervů. Periferní nervy ani cerebrospinální dráhy nejsou postiženy.

SMA je po Duchenově svalové dystrofii druhé nejčastější neuromuskulární onemocnění, je to také druhá nejčastější příčina úmrtnosti kojenců na autozomálně recesivní onemocnění. Projevují se především výraznou svalovou hypotonií s hypo- až areflexií končetin, svalovou hypotrofií až atrofií a fascikulacemi jazyka.

Patogeneze ani kauzální terapie SMA doposud není známa, diagnostika je založena na molekulárně-genetickém vyšetření. V 95 % proximálních forem SMA již byla prokázána kauzální mutace v SMN genu na chromozomu 5q.[1]

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

Klasifikace SMA dle věku počátku obtíží, motorického maxima a průměrného věku života:

SMA typ I. (Werdnigův-Hoffmannův)

• obtíže do 6. měsíce věku, neschopnost samostatného sedu

SMA typ II.

• obtíže do 18. měsíce věku, neschopnost samostatné chůze

SMA typ III. (Kugelbergův-Welanderové)

• obtíže po 18. měsíci věku, schopen samostatné chůze

SMA typ IV.

• obtíže po 30. roku věku, schopen samostatné chůze[1]

Klinické formy[upravit | editovat zdroj]

SMA typ I – morbus Werdnig-Hoffmann[upravit | editovat zdroj]

• Těžká klinická forma; „akutní infantilní forma“
• představuje 35 % všech případů SMA.
• Začátek obtíží je již při narození, nebo se rozvíjejí do 6 měsíců věku. Ve 35 % případů udávají matky snížené pohyby plodu.[2]
• Klinický obraz: těžká, rychle progredující svalová slabost s převážně proximální lokalizací, hypotonie s hypo- až areflexií. Časté jsou fascikulace jazyka. Děti nikdy nejsou schopny samostatného sedu. Výskyt bulbárního syndromu (vymizení dávivého reflexu) je nepříznivá prognostická známka, která průměrnou dobu života snižuje na 6 měsíců.[1]
• Prognóza: 95 % dětí umírá do 18 měsíců věku na respirační insufucienci.[2]

SMA typ II – morbus Werdnig-Hoffmann II[upravit | editovat zdroj]

• Středně těžká klinická forma; „chronická infantilní nebo intermediální forma“
• nejčastější forma všech SMA, udává se až 45 %.[2]
• Začátek obtíží bývá do 18. měsíce věku. Obtíže mohou být patrné i před 6. měsícem věku, v těchto počátečních stadiích pak nejsme schopni určit klinickou formu SMA.
• Klinický obraz: periferní hypotonický syndrom, symetrická svalová slabost, více vyjádřena na pletencích dolních končetin. Často dochází k rozvoji svalových kontraktur, mohou být patrné i pseudohypertrofie lýtek. Děti nikdy nejsou schopny samostatného stoje či chůze.
• Prognóza: obtíže pomalu progredují, délka života je zkrácena na 20–30 let.[2] Příčinou úmrtí je opět respirační insuficience.[1]

SMA typ III – morbus (Wohlfart)-Kugelberg-Welander[upravit | editovat zdroj]

• Lehká klinická forma; „juvenilní forma“
• 8 % všech SMA.[2]
• Začátek obtíží je v 95 % mezi 1. až 3. rokem. Věk počátku obtíží opět neumožňuje předpovědět průběh onemocnění.
• Klinický obraz: prvním příznakem je porucha chůze, která je daná oslabením proximálního svalstva dolních končetin. Oslabení je symetrické s pomalou progresí, šíří se i na distální svalstvo dolních, později i horních končetin. V počátku choroby jsou patrné pseudohypertrofie lýtek. Později může být přítomna i dysfagie a dysartrie.
• Prognóza: Děti se většinou dožívají dospělosti.[1]

SMA typ IV[upravit | editovat zdroj]

• „adultní forma“.
• Začátek obtíží zpravidla až po 35. roce života. Progrese může být rychlá, takže je nutno myslet i na amyotrofickou laterální sklerózu (ALS), ale obvykle bývá velmi pomalá.
• Klinický obraz: rozlišuje se několik typů podle predilekce obtíží. Distální SMA se projevuje symetrickou distální slabostí horních nebo dolních končetin, takže je nutno diferenciálně diagnosticky zvažovat i možnost hereditární motorickosenzitivní neuropatie (HMSN 1, 2). Segmentální SMA bývá často asymetrická s predilekcí postižení buď proximální, nebo distální (peroneální typ SMA). Bulbární postižení chybí.[3]

Kennedyho nemoc (bulbospinální muskulární atrofie)[upravit | editovat zdroj]

• Vzácná recesivně dědičná choroba s vazbou na X chromosom. Projevuje se u mužů, ženy jsou asymptomatické přenašečky, incidence je 1:40 000 mužů.
• Začátek obtíží bývá ve středním věku (3. až 5. dekáda).
• Klinický obraz: zvýšená únava a křeče, později slabost kořenového svalstva. S postupem onemocnění proximální slabost se svalovými atrofiemi progreduje, objeví se generalizované fascikulace, především na jazyku a kolem úst, tremor rukou, narůstá bulbární symptomatologie, vázne polykání i řeč (dysartrie, nazolalie). Kromě známek postižení motorického neuronu se projevují příznaky androgenového deficitu – gynekomastie a někdy i atrofie varlat. Laboratorně je přítomna zvýšená hladina estradiolu, často i kreatinkinázy.
• Prognóza: průběh onemocnění je variabilní, ale většinou se jedná o velmi pomalu progresivní chorobu, rozvíjí se léta až desetiletí.[3]

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Patogeneze onemocnění je nejasná. Není prokázáno, zda se jedná o primární poškození těla motoneuronu nebo o poškození axonu, které by druhotně vedlo k tomuto poškození.[1]

SMA v dětském věku je ve většině případů AR dědičnosti. AD dědičnost je popsána přibližně u 2 % případů (na rozdíl od dospělých, kde až 30 %), zcela výjimečně jsou popsány i případy XR dědičnosti.[4]

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

• Objektivní nález;
• laboratorní vyšetření – může být lehce zvýšená kreatinkináza (maximálně pětinásobek normy);
• EMG vyšetření – typický nález fibrilací a fascikulací, akční potenciály mají vysokou amplitudu a prodlouženou dobu trvání, jsou často polyfazické, interference je snížená;
• molekulárně genetické vyšetření delece 7,8 exonu SMN 1 genu (survival motor neuron gen) – SMN 1 gen je mutován v 95 % proximálních SMA;
• při negativním genetickém vyšetření je nutno provést svalovou biopsii.[1]

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

• Metabolické vady (např. glykogenózy), kongenitální myopatie či svalové dystrofie;
• polymyositidy a polyneuropatie.[1]

Terapie[upravit | editovat zdroj]

• Nový lék Spinraza – antisense oligonukleotid nusinersen, který je aplikován intratekálně
• Symptomatická terapie s cílem předejít kloubním kontrakturám, deformitám páteře a respiračním infektům – intenzivní rehabilitace (včetně lázeňské péče), ortopedická péče (dlahy, ortézy a korzety), dechová rehabilitace a neinvazivní ventilace.
• V ČR je možnost prenatální diagnostiky.[1]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

1. ↑ a b c d e f g h i HABERLOVÁ, J a P HEDVIČÁKOVÁ. SPINÁLNÍ SVALOVÉ ATROFIE V DĚTSKÉM VĚKU. Neurologie pro praxi [online]. 2004, roč. 4, vol. 4, s. 180-182, dostupné také z . 
2. ↑ a b c d e eMedicine Journal December 2001; 7, Number 12
3. ↑ a b Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Neurologická klinika. Spinální svalové atrofie. Postgraduální medicína [online]. 2006, roč. 5, vol. 5, s. -, dostupné také z . 
4. ↑ Kobayashi H, Baumbach L, Matise TC. A gene for severe lethal form of X-linked arthrogryposis (X-linked infantile spinal muscular atrophy) maps to human chromosome Xp11.3-q11.2, HumMolGenet 1995; 4 (7), 1213–1216.

Spinální svalová atrofie v dětském věku – základní informace pro rodiče dětí s SMA :

Spinální svalová atrofie (SMA) je skupina závažných geneticky podmíněných chorob postihujících periferní motorický nerv tzv. motoneuron.

Při postižení motoneuronu dochází druhotně k postižení svalu, které se klinicky projevuje svalovou slabostí a v pozdější fázi nemoci i úbytkem svalové hmoty, tzv. svalovými atrofiemi.  Postižený motoneuron se nachází v míše (tzv. spina), v oblasti jejich předních rohů, z toho vyplývá název nemoci – spinální svalová atrofie.

SMA je kauzálně neléčitelné onemocnění, které ve většině případů významným způsobem hendikepuje pacienta a je i příčinou předčasného úmrtí. Incidence SMA je dle literatury udávána  1:6 – 10 000 živě narozených dětí.

Přestože se jedná o vzácné onemocnění (prevalence méně jak 1:2000), svými důsledky je SMA  velmi závažné onemocnění. Jedná se o nejčastější příčinu úmrtí na dědičné onemocnění v časném dětském věku.

  V České republice je odhadem okolo 150-180 pacientů s diagnózou SMA.

Typickými klinickými obtížemi je pomalu narůstající svalová slabost s maximem vyjádření v oblasti svalstva pletenců dolních, méně i horních končetin. Klinicky se slabost projevuje poruchou vertikalizace, neschopností samostatně se posadit, postavit či samostatně chodit.

U těžších forem bývají postiženy i hlavové nervy, jsou například patrné spontánní pohyby jazyka, tzv. fascikulace. V pozdějších stádiích nemoci se objevuje slabost polykacích a později dýchacích svalů. Slabost dýchacích svalů (tzv. respirační insuficience) je nejčastějším důvodem předčasného úmrtí.

Děti s diagnózou SMA nemají postižený intelekt, i přes někdy významný motorický hendikep se jedná o chytré a bystré děti.

Příčina nemoci je nejčastěji (až v 95% případech) dána abnormitou tzv. SMN1 genu.  V těchto případech se jedná se o tzv. autosomálně recesivní onemocnění, tzn. k tomu, aby se nemoc projevila, je nutné, aby oba geny (od matky i otce) nesli abnormitu v SMN1 genu.

Ve většině případů k tomu dochází v případech, kdy oba rodiče jsou tzv. přenašeči nemoci (mají abnormální jeden gen a druhý gen mají zdravý). Výskyt přenašečů v populaci je 1:40. Přenašeč nemá žádné zdravotní obtíže, o svém přenašečství ve většině případů neví.

Pokud ale dva přenašeči mají spolu děti, je 25% riziko, že jejich dítě dostane od obou rodičů změněný gen a tudíž se u něj nemoc projeví.

Diagnostika nemoci je založena na klinickém obraze, elektrofyziologickém vyšetření tzv. EMG metoda a genetickém potvrzení nemoci. Dostupnost diagnostických metod je v České republice vysoká, největší obtíže způsobuje správné rozpoznání klinických obtíží. Při potvrzení nemoci je velmi důležité genetické poradenství celé rodiny a aktivní vyhledání přenašečů nemoci.

Klinicky rozlišujeme základní 4 typy SMA.

Nejčastější typ SMA (60-70% všech případů), SMA typ I, je bohužel klinicky nejzávažnější formou. První příznaky se projeví již v časném kojeneckém věku, nejpozději do 6.

měsíce věku, a to zejména opožděným vzpřimováním při povšechné svalové slabosti a výrazně sníženém svalovém napětí, tzv. hypotonii.  V pozdějším věku dochází k poruše příjmu stravy a dechovým obtížím.  Děti jsou zcela nesoběstačné, jsou odkázáni na 24 hodinovou pomoc druhé osoby.

Bez přístrojové dechové podpory se tyto děti dožívají v průměru 2 let věku, umírají na dechové selhání.

Druhou nejčastější formou, klinicky středně těžkou formou, je tzv. SMA  typ II. Zde se obtíže objevují v pozdějším kojeneckém či batolecím věku (do 18. měsíce věku). Svalová slabost bývá generalizovaná s maximem v oblasti pletenců. Pacient je schopen se sám posadit nebo posazen sedí, není však nikdy schopen samostatné chůze, je odkázán na mechanický a později elektrický vozík.

  Postupem času dochází k progresi slabosti, rozvíjí se druhotné komplikace charakteru zkrácení šlach svalů (tzv. kontraktury), častá je skolióza páteře. V pozdějších fázích nemoci se objevují polykací a následně dechové obtíže, které vyžadují některou z forem dechové podpory – umělé plicní ventilace. Délka života bývá zkrácena na 20-30 let, příčinou úmrtí je dechová nedostatečnost.

Kromě těchto dvou typů existují i formy klinicky mírnější s pozdějším nástupem obtíží, tzv. typ III, kdy jsou děti dočasně schopni samostatné chůze, a typ IV, kdy obtíže nastupují až v dospělosti.

 S věkem nástupu obtíží většinou koreluje i tíže klinického obrazu.

  U těchto klinicky mírnějších forem nemusí být věk dožití zkrácen, je zde však riziko rozvoje druhotných komplikací, jako například rozvoj skoliózy a u těžších forem i dechové nedostatečnosti.

Ačkoliv se v dnešní době jedná o kauzálně neléčitelná onemocnění, správně vedená symptomatická léčba významným způsobem prodlužuje věk dožití a zlepšuje kvalitu života pacientů.  Zásadní je péče o dýchání, metody uvolňování horních cest dýchacích a umělá plicní ventilace.

  Dále je v léčbě důležitá rehabilitace a protetika k zmírnění a prevenci druhotných deformit, skoliózy páteře;  v indikovaných případech i léčba poruch polykání. Léčba je multioborová založená na klinických zkušenostech a technických možnostech, a proto je vhodné, aby SMA pacienti byli sledování v tzv.

Nervosvalových centrech (viz web Neuromuskulární sekce neurologické společnosti JEP –www.neuromuskularni-sekce.cz).

Určitou nadějí léčby do budoucna jsou desítky probíhajících klinických studií. Některé studie jsou již ve fázi III., tzn. v případě potvrzení efektu experimentálního léku je reálné, že by se lék mohl dostat do praxe během 3 až 5 let. Jednou z perspektivních zatím experimentálních látek je látka fungující na principu tzv.

exon skippingu. Každý jedinec má kromě SMN1 genu i obdobný tzv. SMN2 gen. Tento gen se od SMN1 genu lišší v oblasti, která při tvorbě proteinu ovlivňuje přepis DNA informace a způsobuje, že SMN2 gen je normálně schopen tvořit pouze  5-10 % funkčního SMN proteinu.

Počet SMN2 genů je v populaci variabilní, jsou jedinci, kteří nemají žádnou kopii, anebo naopak, mají 4 či 5 kopií SMN2 genu.  Obecně lze říci, že čím vyšší počet kopií  SMN2 genu tím mírnější klinický obraz. Cílem experimentální léčby metodou exon skipping je pomocí syntetických molekul (tzv.

antisence oligonucleotides) které se naváží na SMN2 gen zvýšit syntézu SMN proteinu.  Obdobnou funkci mají i látky tzv. inhibitory histon-deacetylasy, jako například k.valproová či fenylbutyrát.

Kromě zvýšení tvorby SMN proteinu ovlivněním SMN2 genu je nadějná i experimentální genová léčba – pomocí virového nosiče přenos genu se schopností tvorby SMN proteinu. Tato experimentální léčba je již v I. fázi klinických studií.

V České republice zatím žádná klinická studie experimentální léčby u SMA neproběhla, aktuálně se jedná o možnosti zařazení do klinické studie firmy Roche – Moonfish využívající metody exon skipping.

Výběr vhodných pacientů pro dané klinické studie je ve většině případů prováděn z pacientských registrů – v České republice existuje celorepublikový registr SMA pacientů tzv. registr REaDY (ready.registry.cz).

Počet klinických studií zabývajících se experimentální léčbou u SMA každoročně exponenciálně narůstá, probíhající klinické studie je možné vždy najít na internetu, např. na stránkách clinicaltrials.gov.

Co je SMA

SMA neboli spinální muskulární atrofie patři do skupiny dědičných chorob postihujících periferní motorický nerv – tzv. motoneuron.

V důsledku tohoto onemocnění jsou oslabeny svaly a postupem doby dochází i k úbytku svalových vláken- tzv. svalovým atrofiím. Toto onemocnění nepostihuje intelekt.

SMA patří četností výskytu mezi vzácná onemocnění, ale zároveň se řadí na přední místa příčin úmrtí v časném dětském věku.

Projevy SMA

Typickými projevy tohoto onemocnění je svalová slabost s maximem postižení v oblasti svalstva pletenců dolních končetin. Pacient má obtíže sám se posadit nebo postavit a obvykle není schopen samostatně chodit.

V pozdějších stadiích nemoci je patrná i slabost polykacích a později dýchacích svalů.

Tyto obtíže velice často vedou ke ztrátě schopnosti samostatné chůze a k dechové nedostatečnost při oslabení dýchacího svalstva, což je zpravidla také důvodem předčasného úmrtí pacientů se SMA.

Typy SMA

Spinální svalová atrofie typ I (Werdnig-Hoffmann)

Vyznačuje se těžkou a rychle se zhoršující svalovou slabostí. Děti nikdy nejsou schopny samostatného sedu. Příznaky se objevují v prvních 6 měsících života. Werdnig-Hoffmannova choroba zahrnuje cca 35% z celkového počtu pacientů se SMA.

Jedná se o nejzávažnější formu charakterizovanou těžkou generalizovanou svalovou slabostí. S rozvojem nemoci se projevují problémy s polykáním a dýcháním v souvislosti se svalovou hypotonií. Pláč dítěte je zpravidla nápadně tichý. Dítě zaujímá typickou polohu „žáby“. Končetiny prakticky není schopné zvednout nad podložku.

Děti se SMA typu I. nejsou nikdy schopné se posadit, sedět bez opory, postavit se ani samostatně chodit. Na akrálních částech končetin někdy nalézáme ortopedické deformity různého stupně, velmi často se objevují skoliózy páteře. Postupná slabost obličejových a krčních svalů vede k problémům se sáním a krmením.

Často se u těchto dětí setkáváme s fascikulací jazyka. Slabost trupu a končetin se šíří do mezižeberních svalů a způsobuje obtíže s dýcháním. Děti se SMA typu I. velice brzy potřebují ventilační podporu. Délka života dítěte se SMA I.

typu se pohybuje kolem 2-3 let, ale vzhledem ke stále se zvyšujícím klinickým poznatkům a kvalitnějším medicínským postupům se nyní děti dožívají i vyššího věku. Nejčastější příčinou úmrtí je respirační insuficience.

Spinální svalová atrofie typ II

Snížené svalové napětí a svalová slabost. Děti nikdy nejsou schopny samostatného stoje či chůze. Příznaky se objevují do 18. měsíce věku dítěte.

Spinální svalová atrofie typ III (Kugelberg-Welanderová)

Prvním příznakem je porucha chůze z důvodu oslabení svalů obou dolních končetin, která se šíří postupně i na horní končetiny. Později se přidávají potíže s polykáním a problémy s mluvením. Příznaky jsou patrné až po 18. měsíci života dítěte.

Spinální svalová atrofie typ IV

Projevuje se až v dospělosti (20.-30. rokem). Pacienti mají schopnost samostatné chůze; projevuje se u nich slabost horních nebo dolních končetin a zvýšená únava.

Diagnostika

Diagnostika se zakládá na anamnéze potíží a klinickém vyšetření, posléze je potvrzena genetickým testováním. Provádí se také elektromyografie a biopsie svalů.

Spinální svalová atrofie

Spinální svalová atrofie (spinal muscular atrophy – SMA) je chronické degenerativní onemocnění postihující nervový systém. Přesněji řečeno jde o celou skupinu chorob s různou tíží příznaků a odlišnou prognózou (obecně rozlišujeme čtyři typy označované římskými čísly I-IV).

Příčiny: Spinální svalová atrofie je vrozené onemocnění, které je způsobené mutací tzv. genu SMN1, který kóduje tvorbu SMN bílkoviny.

Lidské tělo je do jisté míry schopné tuto ztrátu částečně kompenzovat, ale u každého nemocného je tato schopnost rozdílná, což vysvětluje různé formy onemocnění.

Projevy: V důsledku výše uvedené mutace se bílkovina SMN nevytváří a to vede k odumírání nervových buněk v míše, které jsou díky nervům vycházejícím z míchy zodpovědné za pohyby příčně pruhovaných svalů, (tzv. míšní motoneurony).

Postupně dochází k degeneraci zmíněných vervů, ke svalové slabosti a omezení hybnosti jednotlivých svalových skupin, přičemž nejdříve se příznaky projeví poruchami chůze a oslabením šlachových reflexů. Časté jsou i poruchy inervace hltanu a jícnu se vznikem poruch polykání.

Nejzávažnější je postižení dýchacích svalů, které narušuje dýchání a zvyšuje riziko opakovaných zápalů plic. Svaly postiženého jedince v důsledku nedostatečné nervové stimulace mají tendenci atrofovat.

Přesná podoba příznaků a prognóza závisí na konkrétním podtypu. Například typy I a II se projevují už u kojenců, kterým narušují vývoj chůze a bez léčby výrazně zkracují život (především typ I), zatímco typ IV se projevuje až po třicátém roku věku a kromě svalové slabosti dolních končetin nezpůsobují ani žádné dramatičtější příznaky, ani zkrácení délky života.

Diagnostika: Diagnostika těžších případů obvykle spadá do kompetence pediatrů a dětských neurologů. Podezření vzniká na základě neurologického nálezu, kdy dominuje svalová slabost a oslabení šlachových reflexů. Elektromyografie ukáže problém ve funkci periferních nervů a definitivním důkazem je molekulárně genetické vyšetření, které prokáže mutaci zmíněného genu.

Léčba: Z farmakoterapie je již několik let k dispozici lék Spinraza, který zvyšuje množství SMN1 genu a u části pacientů zlepšuje motorické funkce a zpomaluje až zastavuje onemocnění.

Efektivněji lze spinální svalovou atrofii léčit i pomocí moderní genové terapie – lék Zongelsma. Tento lék zjednodušeně řečeno pomáhá dostat do cílových buněk fungující gen SMN1 a tím obnovit tvorbu odpovídajícího proteinu.

Problémem je astronomická cena tohoto přípravku, detaily si přečtěte v příslušném textu. Důležitá je i podpůrná léčba ortopedická, rehabilitační a psychologická.

Zdrojehttps://ghr.nlm.nih.govhttps://www.webmd.com

Neuromuskulární nemoci spinální svalová atrofie (SMA) a svalová dystrofie typ Duchenne (DMD) jsou již léčitelné

Pokud budou všechny nutné fáze studií úspěšné, řádově během 3-5 let, stane se léčba mnohých doposud nevyléčitelných nemocí velmi rychlá a účinná, a to dokonce prostřednictvím podání jedné infuze. V současné době se u pacientů s těmito typy nemocí léčí většinou pouze příznaky nemoci.

V posledních pěti letech se kromě klasické genové léčby, kdy do těla pacienta pomocí virového vektoru vpravíme gen zdravý a tím vyřešíme příčinu nemoci jednou pro vždy, objevují i léky modulující přepis DNA.

Některé tyto léky jsou již v EU pro pacienty plně dostupné, musí se však podávat opakovaně, teoreticky celoživotně, tak aby byla například zajištěna tvorba chybějící bílkoviny. Zmiňované léky jsou často závislé na genetické odchylce pacienta, což může limitovat jejich použití, nejsou pak vhodné pro všechny pacienty s danou diagnózou.

Aktuálně jsou tyto nové typy léků v neuromuskulárním centru FN Motol dostupné pro cca 20 % všech pacientů.

Nejčastější vrozené onemocnění svalů je tzv. svalová dystrofie typ Duchenne (DMD). DMD se řadí k progresivním onemocněním, tzn. je zde velmi podstatný faktor času. Postupně je poškozený sval nahrazován tukem a vazivem, což pro pacienta způsobuje nevratnou svalovou slabost.

  Doba, kdy se pacient dostane k účinné léčbě, zásadním způsobem ovlivní rozsah a závažnost trvalého hendikepu. „První příznaky onemocnění se u nemocných začínají projevovat přibližně od dvou let věku. Dítě má na začátku problém vstát ze země, často padá a má potíže s chůzí. Postupem času jsou pacienti odkázáni na invalidní vozík a ztrácí sebeobslužnost.

Postupně čelí problémům s dýcháním a srdeční funkcí, které jsou většinou příčinou jejich předčasného úmrtí,“ vysvětluje MUDr. Jana Haberlová, Ph.D., vedoucí lékařka Neuromuskulárního centra Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol.  To dle statistik nastává koncem třetí a počátkem čtvrté životní dekády.

Toto vše probíhá za plně zachovalého vědomí, kdy si pacient svůj postupně se zhoršující hendikep plně uvědomuje.

Problematiku některých neuromuskulárních nemocí by mohl efektivně řešit novorozenecký screening. „Prozatím však nebyl potřebný, neboť neexistovaly žádné léčebné možnosti.

S novými léky se však situace podstatně mění a požadavek zavést tento typ diagnostického vyšetření má daleko větší význam,“ uvádí prof. MUDr. Pavel Kršek, Ph.D., přednosta Kliniky dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol.

Bohužel v ČR narozdíl od okolních států hrají zásadní roli závažné legislativní limity a provázanost screeningu na genetické testy. Naproti tomu časná léčba ušetří systému značné finance na zdravotní péči a také minimalizuje hendikep pacienta.

Proto se stále stupňuje tlak na změnu zákona, kterou iniciuje jak Ministerstva zdravotnictví ČR, tak i pacientské skupiny za podpory neurologických specialistů FN Motol.  

Právě Neuromuskulární centrum FN Motol, které vzniklo před cca 5 lety, je ukázkovým příkladem vývoje medicíny. Centrum vzniklo z potřeby pacientů a dostupnosti nových možností léčby a je největším takovýmto centrem v ČR s vysokou kvalitou péče.

„Důkazem je i akreditace pacientské organizace Parent Project Muscular Dystrophy (PPMD), kterou FN Motol obdržel jako první v Evropě.

Ocenění dokládá vysokou se světem srovnatelnou úroveň péče, zvýší povědomí o centru a zvýší i šance na dostupnost inovativní DMD léčby, zejména léčby genové,“ říká Miloslav Ludvík, ředitel FN Motol.

„Jsem přesvědčen, že pro pacienty se vzácným onemocněním je důležitý vznik center specializované péče a také zrychlení přístupu k nejnovějším léčebným přípravkům pro léčbu vzácných onemocnění. Aktivně proto pracujeme na zkvalitnění péče o tyto pacienty.

Těší mě, že již nyní mají pacienti blíže k centralizované péči díky pilotnímu projektu Neuromuskulárního centra Kliniky dětské neurologie ve FN Motol, kterou velice podporujeme.

Tento model bude navíc sloužit jako podklad pro správné nastavení úhrad budoucích center pro vzácná onemocnění,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

„Certifikace organizace PPMD je vnímána jako velmi prestižní záležitost. Farmaceutické firmy se v dnešní době dostaly do situace, kdy klinických studií přibývá a současná zapojená centra na ně nemají dostatečnou kapacitu.

Firmy jsou tak nuceny zkoumat nové možnosti, a aby mohly nějaké centrum do studie zapojit, potřebují si být jisté jeho kvalitou a vysokými standardy péče.

Ukazatelem těchto atributů je pro ně právě Certified Duchenne Care Center Program,“ upřesňuje Jitka Reineltová, předsedkyně PARENT PROJECT ČR a zdůrazňuje, že certifikace je pro pacienty s nervosvalovým onemocněním tedy nejen zárukou kvality poskytovaných služeb, ale znamená pro ně i nové možnosti.

Duchennova svalová dystrofie (DMD) je nejčastější a bohužel i jedno z nejtěžších vrozených onemocnění svalů. Příčinou je genetická odchylka genu pro dystrofin.

Tento gen se vyskytuje na chromozomu X, proto se jedná o nemoc postihující převážně chlapce s četností 1 na 5 000 narozených chlapců. To znamená, že každý rok se narodí okolo 10 chlapců s touto diagnózou.

V České republice je tedy přibližně 270 – 300 pacientů.

Tisková zpráva

O spinální svalové atrofii

Spinální svalová atrofie (dále jen „SMA“) je onemocnění motoneuronu, tj. onemocnění neuronů, které odpovídají za vědomé pohyby svalů, jako např. běhání, pohyby hlavy a polykání. Nemoc se v populaci vyskytuje přibližně u 1 z 6000 narozených dětí a asi 1 ze 40 osob je přenašečem nemoci. SMA postihuje všechny kosterní svaly, přitom tzv.

proximální svaly (ramena, kyčle, zádové svalstvo) jsou často postiženy nejvíce. Slabost v dolních končetinách je všeobecně větší než u paží. Kvůli nemoci mohou být postiženy také polykací svaly, svaly krku a žvýkací svaly. Smyslové vnímání a kožní citlivost nejsou postiženy. Intelektuální schopnosti pacientů rovněž postiženy nejsou.

Naopak je často pozorováno, že pacienti s SMA jsou nezvykle duševně čilí a přátelští.

Pacienty dělíme do 4 skupin, a to podle motorického vývoje, kterého pacienti dosáhli:

 Typ I – akutní infantilní forma (Werdnigův-Hoffmannův syndrom)

Diagnóza bývá u dětí obvykle stanovena před dosažením 6. měsíce života. K progresi nemoci dochází v prvních měsících života. Spontánní hybnost se omezuje na minimum. Děti trpící SMA I obvykle nepřežijí 2 roky života.

Typ II – přechodná pozdně infantilní forma (chronický typ Werdnigovy-Hoffmannovy choroby)

Diagnóza tohoto typu atrofie bývá stanovena, než dítě dosáhne 2. roku života. Tyto děti se zpravidla naučí sedět, někdy dokáží i samy stát nebo udělat pár prvních krůčků. Samostatné chůze nejsou ale nikdy schopny, brzy totiž dochází k poklesu dosažené úrovně motorického vývoje včetně schopnosti stát. Pokud mají lidé s SMA II. typu zajištěnu kvalitní péči, dožívají se průměrně 30-50 let.

Typ III – juvenilní forma (Kugelbergův-Welanderové syndrom)

SMA III. typu začíná obvykle v předškolním či školním věku. Nemoc se obvykle nejprve projevuje poruchami chůze vyvolanými narůstající slabostí svalstva nohou. Postupně se horší i hybnost rukou a klesá síla svalstva trupu. Mezi 20 až 40 lety věku ztrácejí pacienti pohyblivost.

Typ IV – vlastní adultní forma (Aranův-Duchenneův syndrom)

U SMA IV. typu se první příznaky nemoci obvykle objeví až po 35. roce. Postup nemoci bývá často velmi pomalý.

Léčba SMA

Léčba spinální muskulární atrofie prochází v posledních letech zásadními změnami a přináší tak novou naději pro pacienty s SMA. Donedávna neexistoval žádný lék na toto onemocnění.

V květnu roku 2017 byla v Evropě registrována první specifická léčba pro pacienty s SMA, a to léčivý přípravek Spinraza (nusinersen). Ten je v ČR nyní dostupný pro pacienty všech věkových skupin.

Kromě nyní dostupné léčby Spinrazou je v současné době ve fázi aktivního klinického výzkumu několik dalších léčivých látek.