Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je nevyléčitelné onemocnění s celosvětovou prevalencí a závažnými zdravotními a socioekonomickými dopady. Hlavním rizikovým faktorem je kouření, onemocnění je poddiagnostikováno. Pacienti s CHOPN jsou často vyššího věku a trpí četnými komorbiditami. Mezi nejčastější symptomy CHOPN patří dušnost, kašel a zahlenění.
Léčebné možnosti jsou farmakologické (bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia, protizánětlivé léky) a nefarmakologické (plicní rehabilitace, odvykání kouření, podpůrná léčba, oxygenoterapie).
Část pečlivě selektovaných nemocných může profitovat z plicní volumredukce (endoskopická nebo chirurgická), domácí neinvazivní ventilace, transplantace plic nebo augmentační léčby (při deficitu alfa-1 antitrypsinu).
PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocnění preventabilní a léčitelné, je charakterizováno perzistujícím omezením průtoku vzduchu v průduškách, obvykle progreduje a je spojeno se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny.
CHOPN je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí celosvětově a předpokládá se další vzestup prevalence a mortality v důsledku přetrvávající expozice rizikovým faktorům a celkovému stárnutí populace. CHOPN je heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a do různé míry vyjádřenými komorbiditami.
Bronchiální obstrukce vzniká postupně v důsledku chronických zánětlivých změn dýchacích cest a plicního parenchymu.
Na vzniku onemocnění mají vliv jednak faktory dědičné (např. deficit alfa-1 antitrypsinu), jednak faktory vnější. Kouření cigaret se v ČR podílí na vzniku CHOPN ze 70 až 80 %.
Mezi další rizikové faktory vnějšího prostředí patří znečištění ovzduší, znečistění vzduchu v domácnostech nebo expozice škodlivinám v pracovním prostředí.
Akutní exacerbací CHOPN nazýváme stav náhlého zhoršení obvyklé dušnosti, kašle nebo zahlenění, který přesahuje běžnou variabilitu a vyžaduje akutní léčebnou intervenci. Nejčastější příčinou akutní exacerbace jsou respirační infekce a znečištění ovzduší.
Výskyt akutních exacerbací negativně ovlivňuje celkovou prognózu nemocného, kvalitu života a akceleruje úbytek plicních funkcí. Těžké exacerbace vyžadují hospitalizaci nemocných, mohou vést k respiračnímu selhání a ohrožovat nemocného na životě.
DIAGNOSTIKA
Onemocnění je diagnostikováno na základě spirometrického průkazu bronchiální obstrukce, přítomnosti respiračních symptomů a anamnézy inhalačních rizik (většinou nikotinizmu). Obstrukční ventilační porucha není (na rozdíl od astmatu) v čase nebo vlivem bronchodilatační a protizánětlivé léčby plně reverzibilní.
Radiologické vyšetřovací metody (skiagram hrudníku, CT, HRCT hrudníku) pak používáme v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti, při stanovení rozsahu a typu plicního emfyzému, při detekci bronchiektázií nebo při podezření na bronchogenní karcinom.
Podrobnější funkční vyšetření plic (body pletysmografie, difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý, spiroergometrie) používáme ke stanovení tíže onemocnění a posouzení kardiorespirační rezervy nemocných před plánovanými operačními výkony.
Pulzní oxymetrie slouží k rychlé diagnostice respirační insuficience, analýza krevních plynů umožňuje rozlišit respirační selhání I. a II. typu, stejně tak indikovat nemocné k dlouhodobé domácí oxygenoterapii (DDOT). K hodnocení kvality života, tíže symptomů a dušnosti nemocných využíváme dotazníkových metod (SGRQ, CAT, mMRC).
Vyšetření hladiny alfa-1 antitrypsinu slouží k odhalení nemocných vhodných k augmentační léčbě, podezření na deficit máme zejména u mladších nemocných s výrazným plicním emfyzémem.
KLASIFIKACE CHOPN
Organizace s celosvětovou působností GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) vydává pravidelně dokument s názvem „Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci CHOPN“.
Spirometricky stanovená tíže obstrukční ventilační poruchy se značí číselně (I–IV), kategorie nemocných (A až D) je určena symptomy (dotazník CAT/mMRC) a počtem akutních exacerbací za posledních 12 měsíců (obr. 1).
- Doporučený postup České pneumoftizeologické společnosti (ČPFS) dále nemocné rozděluje do šesti různých fenotypů (převládajících klinických projevů onemocnění):
- Bronchitický fenotyp – pacienti s opakovanou expektorací hlenů, více než tři měsíce v rozmezí posledních dvou let.
- Emfyzematický fenotyp – pacienti s průkazem významného plicního emfyzému (fyzikální nález, funkční vyšetření plic, skiagram hrudníku, HRCT hrudníku).
- Plicní kachexie – progredující pokles hmotnosti, redukce svalové hmoty (nevysvětlitelná jinou než plicní chorobou), BMI ≤ 21.
- CHOPN s bronchiektáziemi (BCOS) – pacienti s průkazem bronchiektázií (HRCT), opakovanými respiračními infekty, vykašláváním hlenů (někdy s drobnou příměsí krve).
- CHOPN s astmatem (ACOS) – pacienti s anamnézou astmatu, atopie, pozitivními bronchoprovokačními testy, pozitivitou FENO (vydechovaný oxid dusnatý), průkazem eozinofilie ve sputu, periferní krvi, zvýšené hodnoty IgE.
- Fenotyp častých exacerbací – pacienti s rekurentními respiračními infekcemi, opakovaně vyžadující léčbu pro akutní exacerbaci, nezřídka opakující se hospitalizace.
Existence takto definovaných šesti fenotypů není všeobecně celosvětově přijímána, například španělské guidelines popisují čtyři fenotypy, dokument GOLD specificky vymezuje pouze překryv CHOPN s astmatem (ACOS – asthma copd overlap syndrome).
Jednotlivé fenotypy se mohou u pacientů kombinovat, například nemocný s bronchiektáziemi splňuje definici bronchitického fenotypu a většinou také mívá sklon k častým exacerbacím.
V reálných souborech pacientů dochází také často ke kombinaci těžkého plicního emfyzému s progredující kachexií.
LÉČBA CHOPN
Moderní léčebné postupy mají za cíl zmírnit projevy onemocnění, zpomalit deklinaci plicních funkcí, předcházet akutním exacerbacím a zlepšit pacientům kvalitu života. CHOPN je však onemocnění, které nejsme schopni trvale vyléčit a jehož diagnóza je doživotní.
Onemocnění zpravidla v čase nezvratně progreduje, proto je důležité jeho včasné rozpoznání, eliminace rizikových faktorů (kouření) a dodržování léčebných doporučení a pravidelných kontrol.
Krátká intervence stran zanechání kouření by měla být poskytnuta každému pacientovi, odborné poradenství pak nabízí síť specializovaných Center pro odvykání kouření. Přetrvávající expozice cigaretovému kouři pacientům s CHOPN zhoršuje hlenotvorbu a akceleruje úbytek plicních funkcí.
Nikotinizmus je také kontraindikací pro DDOT a znemožňuje zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci plic.
Důležitou roli v léčbě nemocných by měla mít léčebná rehabilitace, pro pacienty je prospěšná jak pravidelná aerobní pohybová aktivita, tak i specifická respirační fyzioterapie (nácvik odkašlávání, posílení respiračních svalů, použití dechových pomůcek).
V podmínkách ČR je bohužel rehabilitace často opomíjena jak ze strany pacientů, tak i lékařů, omezená je také dostupnost zejména ambulantní péče. Nemocným s CHOPN je doporučována pravidelná vakcinace proti chřipce a jednorázové očkování proti pneumokokovým infekcím.
Navzdory mediální kampani a úhradě očkovací látky ze zdrojů zdravotního pojištění zůstává zájem nemocných o vakcinaci malý.
Inhalační bronchodilatancia
Ústřední roli ve farmakoterapii CHOPN dnes představují inhalační bronchodilatancia. Léky z této skupiny rozdělujeme na krátkodobě působící (úlevová) betamimetika (SABA – salbutamol, fenoterol) a anticholinergika (SAMA – ipratropium) a jejich kombinaci.
Úlevová bronchodilatancia se vyznačujícím rychlým nástupem účinku a jsou aplikována většinou ve formě aerosolových dávkovačů (MDI – metered dosed inhaler) nebo jako nebulizace. K pravidelné léčbě pak řadíme dlouhodobá betamimetika LABA (salmeterol, formoterol, indakaterol, vilanterol, olodaterol).
Indakaterol, vilanterol a olodaterol bývají pro svůj „ultradlouhý účinek“ někdy řazena jako U-LABA a podávána jsou 1× denně. Do skupiny dlouhodobých inhalačních anticholinergik LAMA pak řadíme tiotropium, umeklidinium, aklidinium a glykopyronium.
Užití fixních kombinací LABA/LAMA přináší symptomatickým pacientům aditivní bronchodilatační efekt, zlepšení symptomů, prevenci výskytu akutních exacerbací a zlepšení kompliance k léčbě.
DALŠÍ FORMY LÉČBY
U části nemocných krom bronchodilatační terapie užíváme „fenotypicky cílené“ léčby. Terapii inhalačními kortisteroidy (IKS) zvažujeme u nemocných s překryvem CHOPN a astmatu a u pacientů s častými akutními exacerbacemi.
Recentně publikované studie prokázaly benefit IKS u pacientů s CHOPN, u kterých byla vyšší hladina eozinofilů v periferní krvi (≥ 0,3 × 109). Monotypie IKS (bez bronchodilatancií) není u pacientů s CHOPN doporučována, podávání IKS také zvyšuje riziko výskytu pneumonií.
Od listopadu 2018 je na trhu k dispozici i fixní trojkombinace LABA/LABA/IKS.
U nemocných s frekventními exacerbacemi a poklesem FEV1 < 50 % může mít dobrý efekt perorální terapie roflumilastem (selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4).
Pacienti s plicním emfyzémem na podkladě těžkého deficitu alfa-1 antitrypsinu mohou být substituováni, podmínkou je zanechání kouření a FEV1 v rozmezí mezi 30 až 60 % náležitých hodnot. Pacienti s heterogenním plicním emfyzémem mohou profitovat z chirurgické volumredukce.
Alternativou chirurgické volumredukce je pro přísně selektované nemocné provedení bronchoskopické volumredukce za pomoci endobronchiálních chlopní nebo coilů.
Dlouhodobé podávání antibiotik u pacientů s CHOPN může mít efekt v případě nemocných s bronchiektáziemi nebo u pacientů s frekventními exacerbacemi, klinická data existují pro dlouhodobou terapii azitromycinem a moxifloxacinem. Mukoaktivní léky (např. erdostein) mají využití jednak při terapii akutních exacerbací, část nemocných benefituje i z jejich dlouhodobého podávání.
Pacienti s vyjádřenou plicní kachexií dlouhodobě profitují z nutriční podpory formou sippingu spolu s plicní rehabilitací. Nemocní s chronickou respirační insuficiencí jsou indikováni k DDOT, domácí neinvazivní ventilační podpora (NIV) je rezervována pro nemocné s perzistujícím hyperkapnickým respiračním selháním.
O transplantaci plic lze uvažovat u mladších pacientů (věková hranice není přesně stanovena, nicméně se pohybuje okolo 60 let) bez limitujících komorbidit. Pacienti v terminálním stadiu onemocnění často vyžadují multidisciplinární přístup spolu s podáváním opiátů, terapií deprese, malnutrice a prevencí dekubitů.
Často opomíjená je informovanost pacientů a rodinných příslušníků spolu s preferencemi nemocného a předem stanovených limitů paliativní péče.
PROGNÓZU ZLEPŠUJE VČASNÁ DIAGNÓZA
Prognózu pacientů s CHOPN zlepšuje zejména včasná diagnóza onemocnění, motivace nemocného k zanechání kouření, dodržování léčebných opatření a zdravého životního stylu.
Limitací účinné farmakologické léčby ze strany pacienta je pak špatná inhalační technika – nutná je opakovaná edukace nemocných stran správného používání inhalačních léků (lékařem, zdravotní sestrou, fyzioterapeutem, lékárníkem).
Ošetřující lékař má za úkol správně nastavit terapii (personifikovat) na míru pacienta, důležité je přihlédnutí k individuálním možnostem a preferencím nemocného. Léčba přidružených komorbidit je pak často záležitostí multioborovou, ústřední roli by zde měl hrát praktický lékař.
Úkolem „terénního pneumologa“ je identifikovat včas ty nemocné, kteří mohou profitovat ze specializované péče (suplementace alfa-1 antitrypsinu, metody plicní volumredukce, nutriční podpora, transplantace plic), a odeslat je do specializovaného centra.
Limitací farmakologické léčby je špatná inhalační technika
2001/17 Pulmonální rehabilitace u pacientů s CHOPN
Souhrn
Podávám přehled současných pohledů na pulmonální rehabilitaci u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN).
Nejefektivnější rehabilitační programy jsou složeny z komplexu opatření zahrnujících edukaci pacientů, psychologické vedení, řízený aerobní trénink, nutriční aspekty a metody respirační fyzioterapie.
Přínos rehabilitace spočívá ve zlepšení kvality života, snížení dušnosti, zvýšení tolerance zátěže a omezení pobytu v nemocnici.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je na prvním místě v pořadí výskytu plicních onemocnění v České republice. Prevalence chronické bronchitidy je v České republice 14-16% a zhruba u poloviny nemocných je přítomna chronická obstrukce dolních dýchacích cest.
Chronická bronchitida je zánětlivé onemocnění, při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky. Chronická obstrukční plicní nemoc je bronchiální obstrukce, způsobená chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem.
Obstrukce je málo reverzibilní nebo ireverzibilní a postupně progreduje.Emfyzém plic je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí stěn bez přítomnosti fibrózy.
Této přesné patologickoanatomické definici emfyzému odpovídá fyzikální vyšetření, funkční vyšetření plic a rentgenový obraz hrudníku teprve při výrazné bronchiální obstrukci. Nejčastějším příznakem je kašel s expektorací. Dušnost se objevuje při různém stupni bronchiální obstrukce.
Postupně progreduje v závislosti na zhoršování obstrukce a z námahové přechází v dušnost klidovou.Dušnost se dělí do stupňů podle schopnosti nemocného stačit svým vrstevníkům v tělesné aktivitě:1. stupeň – lehká (nestačí při běhu nebo usilovné námaze), 2. stupeň – střední (nestačí při rychlé chůzi),
3. stupeň – těžká (nestačí při pomalé chůzi) a 4. stupeň – velmi těžká (dušnost i v klidu).
V anamnéze je nezbytné zjišťovat údaje o kouření, znečištění životního prostředí, stavu pracovního prostředí, respirační infekce od dětství až do začátku nynějšího onemocnění, dále údaje o sociálně ekonomických podmínkách a alergických respiračních onemocněních.
Exacerbace CHOPN se nejčastěji projeví změnami kašle, zvýšeným vykašláváním, změnou charakteru sputa, zhoršením dušnosti, ev. teplotou. Při fyzikálním vyšetření jsou známkami bronchiální obstrukce: pískoty (vrzoty), hyperinflace hrudníku, namáhavé zrychlené dýchání, ev.
cyanóza a tachykardie. Při progresi poruchy ventilace plic postupně dochází k respirační insuficienci. Je-li respirační insuficience výrazná, dojde ke zhoršení jmenovaných příznaků, které může vyústit v respirační kóma.
Základem vyšetření nemocných s CHOPN je zjištění FEVl%, FVC (VC), bronchodilatační test a skiagram hrudníku, ev. vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem.
Tíži CHOPN lze rozdělit podle snížení hodnot FEVl% na tři stupně: lehký (FEVl 80-70 % náležitých hodnot-NH), střední (69-50 % NH) a těžký (pod 50 % NH).
Se změnami FEVl nebo krevních plynů nekoreluje přesně stupeň dušnosti, neboť dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu.
Při vyšetření plic (průtok-objem) je třeba posoudit, zda je přítomna porucha v periferních dýchacích cestách. U osob do 50 let svědčí pro obstrukční poruchu snížení vztahu FEVl/FVC x l00 pod 75 %, u lidí nad 50 let tento vztah pod 70 %.
Zadopřední a boční snímek hrudníku má význam pro:1. zjišťování plicního emfyzému 2. průkaz komplikací CHOPN.Z dalších vyšetření kromě bronchodilatačních testů lze posoudit hyperinflaci plic a její stupeň vyšetřením reziduálního objemu (lehká hyperinflace 125-175 % NH, střední 176-250 % NH a těžká nad 250 % NH).
SaO2 by měla být vyšetřena při FEVl pod 60 % NH, krevní plyny při SaO2 méně 92 % nebo při těžkém stupni bronchiální obstrukce. Vyšetření krevních plynů umožní prokázat respirační insuficienci a její stupeň i určit, zda je třeba aplikovat krátkodobě nebo dlouhodobě oxygenoterapii.
Léčba zahrnuje preventivní opatření (zanechat kouření, vyloučit nebo omezit znečištění životního prostředí, změnit zaměstnání), vhodná je preventivní bronchodilatační, protizánětlivá a mukolytická farmakoterapie, fyzioterapie a klimatoterapie, vakcinace chřipkovou vakcínou.Farmakoterapie je stupňovitá.
U lehké variabilní obstrukce: B2 mimetika 1-2 vdechy `a 6 hodin.U lehké až středně těžké trvající obstrukce:a) ipratropium 2-6 vdechů `a 6-8 hodin, ev. kombinace s B2 mimetikemb) protrahovaně působící theophyllin 200-400 mg 2x denně či vcelku na noc, ev. protrahovaně působící salbutamolc) není-li efekt, přidat p.o.
prednison 40 mg denně po 2 týdny, pak přejít na inhalační kortikosteroidy.Těžká exacerbace by měla být léčena v nemocnici.
Tyto otázky jsou velmi pečlivě řešeny v konzensech Americké hrudní společnosti (ATS) a Evropské respirační společnosti (ERS), stejně tak v materiálu Péče o nemocné chronickou obstrukční plicní nemocí v České republice z roku 1996.
Pulmonální rehabilitace se stává stále více uznávanou složkou komplexní péče o pacienty s CHOPN. Prvotní studie sledující účinky rehabilitačních programů selhávaly a vedly ke skepticismu především proto, že očekávaly a snažily se cíleně nalézt po rehabilitaci zlepšení funkčních plicních testů.
Výsledky konvenčních plicních funkčních testů se po pulmonální rehabilitaci nemění, bez ohledu na design použitých studií. Naštěstí řada badatelů vytrvala a v dobře kontrolovaných studiích prokázala signifikantní zlepšení různých sledovaných parametrů, především zvýšení tolerance zátěže, zlepšení kvality života, zmírnění dušnosti a méně pobytů v nemocnici.
Programy jsou multidisciplinární, užívají různé terapeutické komponenty, a proto je obtížné přisuzovat výstupní zlepšení jednotlivým specifickým složkám programu.Definice pulmonální rehabilitace není jednotná.
Z mnoha lze vybrat definici hodnotící pulmonální rehabilitaci jako „multidisciplinární souhrn služeb směřovaný k osobám s plicním onemocněním a k jejich rodinám zpravidla interdisciplinárním týmem specialistů, mající dva hlavní cíle :– kontrolovat, zmírnit, a je-li to možné, zvrátit příznaky a patofyziologické procesy vedoucí ke zhoršení ventilace– zlepšit kvalitu pacientova života a pokusit se prodloužit jeho život“. Klíčovou roli pro úspěch rehabilitace u pacientů s CHOPN hraje vhodný výběr pacientů a organizace programu. Kandidátem rehabilitace je každý pacient se symptomy CHOPN, benefit byl dobře dokumentován u pacientů s mírnými symptomy, stejně tak jako u nejtěžších pacientů čekajících na transplantaci plic či na redukční operaci plic u pacientů s emfyzémem.Častým problémem bývá chybějící motivace, především pacienti s mírnou formou onemocnění nemají snahu věnovat úsilí potřebné k účinné rehabilitaci. Dalšími faktory, které jsou překážkou úspěšné rehabilitace, jsou přítomnost přidružených onemocnění (polyartróza, městnavá slabost srdeční), nízký stupeň vzdělání, chybějící rodinné a socioekonomické zázemí.
Základem úspěchu rehabilitačního programu je individuální přístup. Sestavení pulmonálního rehabilitačního programu do funkčního celku je úkolem pro koordinátora programu, nejlépe pulmologa.
Délka programu se v jednotlivých studiích pohybuje od 4 do 16 týdnů.
Ideální systém je ten, který zahrnuje jak pacienty hospitalizované, zotavující se po akutní exacerbaci, tak ambulantní chronické pacienty.
Tak jako v jiných oborech, i zde je nedoceněnou, opomíjenou, a přesto důležitou součástí rehabilitačního programu edukace pacientů. Zahrnuje základní respirační anatomii a patofyziologii, stejně tak jako zjednodušené vysvětlení průběhu nemoci a terapie.
K účinné edukaci je třeba vynalézavý personál, schopný výuky a dohledu na provádění respiračních terapeutických technik (obsluha inhalátorů, nebulizérů, oxygenerátorů), komplexu technik respirační fyzioterapie, personál schopný poradenství ohledně nutrice a psychologického stavu. Prioritní částí edukace je protikuřácká kampaň. Kromě vysvětlení, že je nutno úplně zanechat kouření, a pomoci při odvykání (rozhovor, letáky) je třeba situaci pravidelně sledovat a ev. odvykání doplnit náhradní léčbou nikotinem ve formě žvýkání žvýkaček či transdermální aplikace náplasti.
Program pulmonální rehabilitace se zpravidla skládá z aerobního řízeného tréninku, což je základ programu, a dále z celé řady technik dechové rehabilitace, kde není celosvětové shody metodologické ani terminologické. Naši tuzemští autoři terapeutické komponenty velmi výstižně shrnují pod pojem respirační fyzioterapie.Celým programem se vinou, resp. prostupují nutriční aspekty a psychologické vedení pacienta.
Pacienty je nutno rozdělit do skupin, hlavním kritériem rozdělení je vznik a stupeň dušnosti. Dušnost vznikající při tělesné zátěži je hlavní příčinou jejich omezené pohybové aktivity a vede k sedavému způsobu života.
Zhoršuje se se zvyšující se intenzitou pohybu i neefektivní zvýšenou ventilací, provázenou hyperinflací a neúplným vyprazdňováním plic při výdechu.
Dlouhodobé podávání kortikosteroidů při CHOPN zvyšuje u nemocných katabolické procesy a tím se mohou zhoršovat respirační funkce jako následek poklesu svalové síly a vytrvalosti.
Zásadním požadavkem je individuální přístup ke každému nemocnému a respektování jeho funkčního stavu, který by měl být před zahájením svědomitě definován klinickým vyšetřením, spirometrií, zátěžovým testem na ergometru za současného sledování saturace pulzní oxymetrií.
Předpokladem je negativní výsledek vyšetření oběhového systému vylučující přetížení pravého srdce.Pro pohybové programy přicházejí v úvahu první dvě skupiny podle Jonese, u třetí se rozhodujeme podle stavu a motivace, čtvrtá není pro tento typ terapie vhodná.
Výsledky závisejí z velké části na správném výběru pacientů.
Řízený a kontrolovaný aerobní trénink je nejdůležitější složkou pulmonálního rehabilitačního programu. Před aerobním tréninkem by měl být jako zahřívací část včleněn strečink velkých svalových skupin horních i dolních končetin.Stejná sestava strečinkových cviků by měla následovat po aerobním tréninku v rámci zklidnění a chladnutí.
Způsob aerobního cvičení by měl zapojovat velké svalové skupiny, které musí pracovat kontinuálně a přirozeně rytmicky. Nejvhodnějšími formami tréninku jsou chůze, cyklistika, plavání, veslování atd.Doporučená minimální frekvence je 3-5x týdně, se zlepšujícím se stavem se trénink může stát součástí denního režimu.Intenzita zátěže je individuální, minimální účinná intenzita je 50 % VO2max.
Jiným způsobem je „cvičení po hranici danou tolerancí symptomů“, např. pacient chodí tempem, které snese, 5 minut a v dalších dnech trvání zátěže pomalu zvyšuje. Trvání zátěže je optimálně 45 minut, minimální doporučená doba trvání je 20-30 minut kontinuálního cvičení. V počáteční fázi je pro některé pacienty nezbytné střídat zátěž a odpočinek (např.
chůze 5 minut, odpočinek 2 minuty, chůze 5 minut, odpočinek 2 minuty atd.). Může trvat týdny i měsíce, než jsou někteří pacienti schopni kontinuální aktivity.U pacientů 3. a 4. skupiny dle Jonese doporučují někteří autoři trénink a dýchání obohacené směsi vzduchu s kyslíkem (24-28 %) současně.
Z hlediska teoretického bylo prokázáno, že nemocní s CHOPN reagují na tělesnou zátěž podobně jako zdraví, tzn. po tréninku dochází ke zvýšené adaptaci oběhu projevující se snížením srdeční frekvence a ventilace při stejné zátěži, tedy zlepšení ventilačního ekvivalentu pro kyslík. Dalším mechanismem způsobujícím pokles zátěžové dušnosti je snížení produkce laktátu.
Zvýšením oxidativní kapacity svalové buňky, což je součást tréninkového efektu, klesne potřeba získávat energii anaerobně. Při nízké zdatnosti se totiž brzy objevuje vyšší hladina laktátu, snižující pH krve a způsobující acidózu, která musí být kompenzována zvýšenou ventilací. Tento mechanismus je jednou z příčin dušnosti.
Proto snížením tvorby laktátu se snižuje dušnost a zvyšuje výkonnost. Tím se samozřejmě zvyšuje pracovní kapacita nemocného a on se může pohybovat snáze a bez větší dušnosti.Existuje práh účinnosti tohoto tréninku, který představuje intenzitu 1 W/kg váhy nebo úroveň 60-70 % maximální srdeční frekvence.Intenzita cvičení, která prahu nedosahuje, je méně účinná.
Proto, jak již bylo zmíněno, je popsaný postup vhodný pro skupinu 1 a 2 dle Jonese.Názory na metody respirační fyzioterapie se neustále vyvíjejí. V posledních letech jsou stále častěji zpochybňovány tradičně prováděné formy statické a dynamické dechové gymnastiky.
Ukazuje se, že tato cvičení zvyšují únavu pomocných dechových svalů, která se pak stává rozhodujícím faktorem při vzniku dušnosti. Zcela se opouštějí pasivní poklepové techniky. Platnost si zachovává cvičení koordinace dýchacích svalů, nácvik odkašlávání a odstraňování hlenu za pomoci různých instrumentálních technik (flutter, PEP maska aj.) nebo nácvik techniky autogenní drenáže a aktivní cyklus dechových technik včetně huffingu.
Solidně ověřené jsou metody sloužící k tréninku dechových svalů u nemocných s CHOPN, především dýchání proti odporu, izokapnická ventilace, trénink na úrovni anaerobního prahu. Předpokládá se zvýšení ventilace prostřednictvím zvýšení jejich síly a vytrvalosti.
Stav pulmonální rehabilitace u pacientů s CHOPN v České republice není zcela uspokojivý. Jak již bylo předesláno, kandidátem pulmologické rehabilitace je každý pacient se symptomy CHOPN.
V praxi se rehabilitace chronických pacientů na rehabilitačních odděleních lůžkových zařízení omezuje na péči o pacienty po akutní exacerbaci CHOPN, při odpojování bronchitiků z umělé plicní ventilace, po operaci plic atd.
Kromě několika špičkových pracovišť jsou rehabilitační programy omezeny na dobu pobytu pacienta v nemocnici a není v nich dostatečně dlouho pokračováno ambulantní formou. Běžné RHB ambulance se programům pulmonální rehabilitace nevěnují vůbec. Pacienti se stabilizovanou CHOPN se koncentrují v pulmologicky zaměřených lázních a plicních léčebnách.
Odklon od trendu skupinových dechových cvičení je i zde zřejmý.Pravidelný řízený aerobní trénink bronchitiků vyžaduje od pacientů zcela odlišný (aktivní) přístup ke svému zdravotnímu stavu a své nemoci.
Od pracovníků pulmologického rehabilitačního programu požaduje vybudování tréninkových tras, pečlivé funkční zhodnocení pacientů při vstupu a výstupu do programu včetně zařazení dle Jonese a trvalou monitoraci v průběhu tréninku. Zásadním problémem se jeví neochota a strach pacientů ať již s CHOPN či s astma bronchiale věnovat se pohybové aktivitě.
Od počátku své nemoci jsou svým okolím včetně lékařů přesvědčováni o tom, ať to s pohybem nepřehánějí, „ať se šetří“. Přitom je delší dobu prokázáno, že astmatici, zvláště v dětském věku, se v období mezi záchvaty, kdy je jejich astma v klidu, mohou věnovat pohybové aktivitě stejně jako zdraví. Stejně tak je prokázána vhodnost adaptace na tělesnou zátěž náročnějším pohybem u pacientů s CHOPN. Přesvědčit pacienty je úkolem nás, lékařů.Priessnitzovy
léčebné lázně, a. s., Jeseník
Víte, co je to chronická obstrukční plicní nemoc a jak se léčí?
Chronická obstrukční plicní nemoc se česky označuje zkratkou CHOPN. CHOPN je velmi závažné plicní onemocnění, které postihuje zdravé proudění vzduchu v průduškách.
Odborníci toto omezení nazývají bronchiální obstrukce.
Nedostatečné proudění vzduchu způsobuje zánět, který je způsoben dráždivou reakcí na vdechované látky (kouření, škodlivé plyny či látky).
Zánět ovlivňuje dolní cesty dýchací, periferní průdušky a plicní cévy (plicní hypertenze).
Vývoj onemocnění
Vývoj chronické obstrukční plicní nemoci nelze ze začátku ani rozeznat. Často jí ani nevěnujeme potřebnou pozornost. To je velká chyba. CHOPN se totiž umístila v celosvětovém žebříčku mortality (úmrtnosti) na 3. místo. V České republice zemře ročně na chronický zánět plic okolo 3500 pacientů, to je 35x více než na astma.
Příčina
Nejfrekventovanější příčina onemocnění je kouření (až 80 % případů). Dále se na tom podílí genetika a nečisté prostředí, kterému je člověk vystaven (prašné prostory, znečištěný vzduch a chemické výpary např. v zaměstnání).
Kdo nese největší riziko
Největší riziko nesou kuřáci tabákových výrobků. Ani pasivní kuřáci nejsou v bezpečí, pravděpodobnost tohoto onemocnění se zvyšuje o 48 %. Je více nemocných mužů, než žen.
Příznaky
Příznaky se projevují celodenním kašlem, vykašláváním hlenu (expektorace), dušností, která se postupem rapidně zvyšuje a nepřizpůsobením fyzické aktivitě (vyvolá dušnost). Symptomy se zhoršují a postupně doplňují.
Stádia
Pacient s CHOPN projde několika stádii. Vzhledem k tomu, že je CHOPN vedena jako nevyléčitelná nemoc, je nutné ji odhalit včas a zahájit léčbu. Léčba je na velmi vysoké úrovni, léky dobře zabírají.
Výběr stupně onemocnění CHOPN závisí na výsledcích spirometrického vyšetření. Existují 4 stupně onemocnění.
- Lehké – Pacient mnohdy pociťuje ztížené dýchání a také se může objevit chronický kašel a chronické vykašlávání hlenu.
- Středně těžké – Nemusí být chronické projevy, ale většinou dochází k vývoji příznaků. Velmi časté je neudýchání fyzické námahy z důvodu dušnosti.
- Těžké – Dušnost se zhoršuje. Hodně omezuje pacienta i při běžných aktivitách.
- Velmi těžké – Pacient je ohrožen na životě.
Léčba CHOPN
Léčba je zaměřena na zmírnění příznaků, také se musí zabránit dalšímu zhoršení. Cíl je zlepšit kvalitu života, snížit úmrtnost a zvýšit fyzickou výkonnost.
Léčba se pojí s ukončením kouření. Léčivo se aplikuje pomocí inhalátorů. Je vhodné provádět dechovou rehabilitaci – dechová gymnastika, respirační fyzioterapie. Důležité je také preventivní očkování proti chřipce či pneumokokové infekci. Opravdu důležitá je dlouhodobá domácí oxygenoterapieu všech 4 stádií onemocnění.
Pacienti jí provádí několik hodin denně. Při této léčbě se využívá koncentrovaný kyslík, který je dodáván kyslíkovým koncentrátorem (oxygenátorem) pacientovi pomocí kyslíkové masky, nebo brýlí.
Jak na domácí léčbu?
Dlouhodobá terapie pomocí oxygenerátoru je pro pacienty jedním z nejdůležitějších způsobů léčby. Kyslíkový oxygenátor je skvělou volbou pro pacienty, kteří chtějí bez problémů dýchat.
Začněte s kyslíkovou terapií už dnes. Naše půjčovna nabízí přenosné a statické oxygenerátory. Ceny máme nastavené již od 70 Kč/den.
Za osobní vyzvednutí v Praze 4 si neúčtujeme žádné poplatky. Po zapůjčení na 14 a více dní je doprava po Praze zdarma. Do jiných koutů ČR Vám oxygenerátor pošleme za 250 Kč.
Nabídnou můžeme i veškeré příslušenství. Celý ceník najdete na našich stránkách.
Půjčte si svůj kyslíkový oxygenátor na čísle +420 776 243 440 nebo e-mailu [email protected].
CHOPN
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní. Vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.
Postihuje dolní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).
Vývoj tohoto onemocnění probíhá desítky let, je plíživý a zdánlivě nenápadný.
Etiologie a epidemiologie onemocnění[upravit | editovat zdroj]
CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky.
Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48 % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí –znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí.
Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α1-antitrypsinu.
V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí jsou kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (u stádia I a II), respirační selhání (stádium III a IV).
Příznaky onemocnění[upravit | editovat zdroj]
Plicní:
- kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
- expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
- dušnost, která má sklon k progresi;
- snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).
Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):
- kachexie;
- svalová atrofie.
Exacerbace CHOPN[upravit | editovat zdroj]
Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN nad jejich běžnou úroveň.
Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí.
Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.
Dekompenzace stavu pacienta při těžké exacerbaci jej ohrožuje na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory. Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:
- změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
- zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
- zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
- pokles FEV1 pod 1 l.
Klasifikace onemocnění[upravit | editovat zdroj]
Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):
- FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
- poměr FEV1/FVC, kde FVC je usilovná vitální kapacita – tzv. Tiffeneaův index.
Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.
| I – lehké | FEV1/FVC |
Chronická obstrukční plicní nemoc: příznaky, léčba (CHOPN)
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je souhrnný název pro
chronickou bronchitidu a plicní emfyzém.
Jak z názvu vyplývá jedná se o onemocnění dolních
dýchacích cest – především plicní tkáně, kdy dojde
k překážce (obstrukci) v plicní tkáni a tím pacientovi zamezuje
v plnohodnotném dýchání. Při chronické obstrukční plicní nemoci
dochází k zvýšenému odporu v dýchacích cestách, který je překážkou
pro proudění vzduchu při výdechu (exspiriu).
Chronickou obstrukční plicní nemocí onemocní 5-20% dospělé populace,
kdy častější výskyt je u mužů. Toto onemocnění je úzce spjato
s kouřením cigaret a profesí v prašném
prostředí (broušení skla, cihelny, výroba azbestu,
uhelné doly).
Rizikové faktory chronické obstrukční plicní nemoci
U chronické obstrukční plicní nemoci jsou dva základní a nosné
rizikové faktory.
Prvním je kouření, kdy se zanášejí plicní sklípky
dehtem a ostatními nečistotami z cigaretového tabáku.
Plicní sklípky jsou něco jako malé komůrky, kde se
zachytává kyslík a odtud je rozváděn krví dále do celého těla. Pokud
jsou tyto sklípky obsazené (hlenem či vzduchem), nemá se kde kyslík
předávat a zároveň se i snižuje samotný objem plic.
Druhým faktorem je zaměstnání či život v prašném
prostředí (viz výše), kdy dochází podobným mechanismem
k ukládání nečistot v plicních sklípcích a jejich trvalému
rozrušování a následné přestavbě. Hlavně při vdechování těmito ději
dochází k překážce – obstrukci.
Z nebezpečných látek sem patří – oxid siřičitý, dusíkaté plyny,
uhlovodíky, formaldehyd atd.
Z dalších rizikových faktorů je nutno uvést opakované infekce
dýchacích cest (nejčastěji vyskytující bakterie je hemofilus a
pneumokok), znečištěné ovzduší, závislost na věku –
s věkem chronické obstrukční plicní nemoci přibývá, závisí také na
pohlaví (chronická bronchitida je častěji u mužů
v poměru 2:1), dále prodělání tuberkulózy (TBC), opakované zápaly plic,
a v neposlední řadě astma (asthma bronchiale).
Prevence chronické obstrukční plicní nemoci
Chronická obstrukční plicní nemoc je chorobou, které se dá mnohdy
opravdu předejít. Nevztahují se na ni tolik rodinné dispozice, takže pokud
Vaši blízcí ji mají neznamená to, že vy chronickou obstrukční plicní
nemocí musíte onemocnět též, stačí dodržovat několik opatření.
Hlavní prevencí je nekouřit! Pokud jste již začali,
ihned přestat – snížíte tak riziko projevu onemocnění každým rokem
bez cigarety.
Dalším faktorem je zdravý a aktivní životní styl. Ve
stravě se zaměřit na hodně ovoce, zeleniny a bílkovin, aktivní cvičení a
pohybovat se na čerstvém vzduchu. S tím souvisí i zaměstnání
v prašném prostředí, které je stejně škodlivé jako cigarety. Zde platí
důsledné používání ochranných pomůcek –
respirátorů.
Následnou prevencí je snižování počtu infekcí
dýchacích cest. S tím samozřejmě také souvisí zdravý životní styl
(zdravý a silný organismus se s infekcemi vypořádá lépe) a kouřením,
kdy zanesené dýchací cesty jsou zeslábnuté a infekce dýchacích cest jsou
častější. Lze jim také předcházet například
očkováním proti chřipce.
Příznaky a projevy chronické obstrukční plicní nemoci
Chronická obstrukční plicní nemoc je souhrnný název pro dvě nemoci,
které se liší svým patologickým nálezem, ale přesto je těžké je
odlišit či se vyskytují společně. Je tedy nutné si obě nemoci definovat
zvlášť.
První nemocí je chronická bronchitida.
Ta je definována zvýšenou sekrecí hlenu spojeno
s chronickým kašlem trvajícím 3 měsíce v jednom roce a
alespoň dva roky po sobě. Avšak tato definice není přesto jednoznačná, je
nutné podrobit pacienta plicnímu a kardiálnímu vyšetření a odlišit od
jiného onemocnění.
Jejím patologickým nálezem je zvětšování (hypertrofie)
hlenových žlázek. Bronchiální stěna (stěna plicní tkáně) je
následně napadena infekcí.
Infektem plicní tkáně
dochází k překážkám (obstrukcím) tvorbou hlenovitého hnisu, kdy se pak
v plicích vdechovaný vzduch nerovnoměrně rozprostírá.
Tento proces je
příčinou následného nedostatečného okysličení krve (hypoxie), které
může vést k promodrávání kůže (cyanóza = důsledek
nedostatku kyslíku), stažení cév (vazokonstrikce) a vysokému plicnímu
tlaku (plicní hypertenze).
Charakteristické je vysoké ranní odkašlávání hlenu
nahromaděného během spánku ve vodorovné (horizontální) poloze.
Druhou nemocí je plicní emfyzém, tato nemoc je
charakteristická svým trvalým zvětšením plicních sklípků v plicní
tkáni. Tím dochází k zániku přepážek (sept) mezi jednotlivými sklípky
a tím následně k rozbourávání plicní tkáně.
Mohou vznikat až 1 cm velké prostory vyplněné vzduchem – tedy bez
plicních sklípků – tedy pro dýchání nefunkční prostory. Můžeme si
je představit jako vzduchové kapsy, které pak způsobují
podobnou překážku (obstrukci) jako hlen u chronické
bronchitidy.
Přepážky plicních sklípků se pak porušují kašlem a přetlakem
v hrudní dutině při výdechu. Takový člověk je zejména
dušný, nejprve při pohybu či těžké fyzické zátěži,
později i při běžných činnostech nebo v klidu.
Charakteristické
dechové fenomény (odlišnosti od normálního dýchání) jsou často slyšet
i pouhým uchem – patří sem typické pískoty a
vrzoty.
Vzhledově může mít člověk s emfyzémem
soudkovitý hrudník z rozšiřování hrudního prostoru.
Dušnost jako příznak chronické obstrukční plicní
nemoci je velmi nepříjemným pocitem. Stav, kdy nemůžete dostatečně
dýchat, je nesmírně nepříjemný a pocit, že se udusíte vede často
k přerývanému dýchání, zrychlení krevního oběhu a tím dalšímu
zhoršení již tak alarmujícího stavu.
Nemoc vede k vytváření plicního srdce z obstrukce malého krevního
oběhu a následným srdečním komplikacím.
Lékaři při diagnóze pomáhá rentgenové vyšetření
plic, stanovení hladiny krevních plynů, vyšetřování vitální
kapacity a dalších funkcí plic – spirometrie, poslech
plic, ale i rozbory sputa (odkašlávaného hlenu). V neposlední řadě
i počítačová tomografie (CT).
Léčba chronické obstrukční plicní nemoci
Základní léčbou je přestat kouřit, v expozici prašného prostředí
změnit profesi, nelze-li, pak používat ochranné pomůcky. Nemoc často vede
k úplné invaliditě – nemocný je prakticky trvale neschopný práce.
Při léčbě je důležitá psychická podpora ze strany lékaře i rodiny.
Dalším úkolem léčby je podávání léků –
bronchodilatancia (látky uvolňující plicní tkáň).
Tyto
léky se zpravidla podávají inhalační formou, aby se
účinné látky dostaly přímo na potřebné místo v plicích.
V poslední
době se výrazně zlepšuje komfort podávání léků – od nezbytných
injekcí postupné přecházení v moderní spreje, inhalátory, pilulky,
které vložíte do speciálního disku a vdechujete jejich obsah.
Důležité je polohování, aby došlo k odkašlávání
přebytečného hlenu z průdušek. Pokud polohování není dostatečně
účinné, je třeba přejít na mechanické odsávání.
Jak již bylo dříve řečeno, je chronická obstrukční plicní nemoc
těžkým náporem na psychiku, neboť naučit se žít se stálým nedostatkem
vzduchu, je velmi těžké.
V posledních stádiích chronické obstrukční plicní nemoci pacient
musí být čím dál více častěji napojený na kyslík,
jelikož jeho plíce nejsou schopny zabezpečit pro organismus ani potřebnou
hladinu kyslíku pro klidovou činnost. Pacienta zadýchá třeba jen posazení
na posteli. Proto pacient má doma přístroj s kyslíkem a dle nařízení
lékaře jej využívá.
Ve fázi, kdy již ani toto není dostatečné, pacient je převezen na
jednotku intenzivní péče, kde je mu nasazen kyslík při
úplné plicní ventilaci formou intubace (zavedení trubice přímo do
dýchacích cest), tracheostomií (otvor v úrovni klíčních kostí přímo
do trachey = průdušnice, někdy označováno jako „slavík“) či pouze
maskou přes ústa – dle vážnosti stavu.
Důležité je, aby pacient neonemocněl nějakou infekcí dýchacích cest,
jelikož i jen obyčejná chřipka u něj vyvolá stav zápalu plic a
vystavuje ho ohrožení života.
Jak si mohu pomoci sám
Nejlepší radou je přestat ihned kouřit! Vyvarovat se
prašnému a znečištěnému prostředí je další radou, která však nejde
vždy dodržet. Ale co můžete sami ovlivnit je aktivní život se zdravou
životosprávou.
Pokud již onemocnění u Vás vypuklo, řiďte se radami lékaře. V této
fázi již opravdu přestaňte kouřit, jinak dojde k rychlému rozvoji
onemocnění. Důležité je výrazně omezit pasivní
kouření – např. trvalý pobyt v restauračním zařízení ať
jako host či jako obsluhující personál silně zhoršuje aktuální stav
samotné chronické obstrukční plicní nemoci.
V konečné fázi jinak můžete skončit na dýchacím přístroji. Proto
dodržujte léčbu na roztažení plicní tkáně většinou ve formě
inhalátorů s bronchodilatancii (látky roztahující průdušky).
Spěte s více polštáři, ať zabezpečíte lepší
odstraňování hlenu z plic. Neužívejte více léky, než Vám byly
předepsány, častým nadbytečným používáním si znemožňujete možnost
kvalitního účinku léky v akutním zhoršení či v těžších stádiích
onemocnění.
- Velmi pomáhá takzvaná dechová rehabilitace, každý
pacient s chronickou obstrukční plicní nemocí se musí naučit správně
používat dýchací svaly – bránici, břišní stěnu. - Vhodná je lázeňská léčba, léčba
klimatická – pobyt v teple u moře, v poslední době byly
zjištěny i velmi dobré účinky pobytu v podzemních jeskyních. - Velmi dobrá je při dechové rehabilitaci hra na dechový hudební
nástroj, kdy se naučíte správně dýchat – známá je flétnová
škola profesora Žilky.
Důsledně je třeba léčit nejen každou infekci a obyčejné prochlazení,
zde bohužel musí lékař častěji než u běžného zdravého člověka
předepisovat antibiotika. Nutno ale léčit si i alergii na pyly stromů,
prach, srst zvířat, chemikálie a další četné alergeny.
Komplikace chronické obstrukční plicní nemoci
- Komplikací chronické obstrukční plicní nemoci je pneumotorax a plicní
embolie. - Pneumotorax je nahromadění vzduchu v pohrudničním
(pleurálním) prostoru. - Plicní embolie je onemocnění, při kterém dojde
k uzavření plicní tepny embolem (krevní sraženina nejčastěji uvolněná
z dolní končetiny).Při překročení do nejtěžší fáze onemocnění
chronickou obstrukční plicní nemoci dochází k vážné dušnosti
s nedostatkem kyslíku, že pacienti musejí být trvale připojeni na
dýchací přístroje, používá se výplachů (laváží)
dýchacích cest
Diskuse
- Astma
bronchiale III.stupně
Další názvy: CHOPN, chronická bronchitida, plicní emfyzém