Protonová léčba (terapie) a protonové záření – nová naděje pro pacienty s rakovinou?

  2. 12. 2014

Protonová léčba (terapie) a protonové záření – nová naděje pro pacienty s rakovinou?

Jak je to s přínosem protonové terapie? Jde opravdu o univerzální způsob léčby rakoviny, který skoncuje s touto smrtelnou nemocí? Zdravotnická redaktorka deníku MF Dnes Lenka Petrášová se tématu věnovala v několika článcích, hovořila s předními odborníky a popsala i některé pacientské příběhy. VZP přináší její texty v nezměněné podobě a bez jakýchkoliv úprav.

Mladá fronta DNES, Lenka Petrášová

PRAHA – Čeští pacienti s rakovinou mají už přes rok za humny soukromé protonové centrum. A kvůli masivní reklamě na ně a také příběhu britského chlapce s nádorem Ashyi Kinga vyžadují protonovou léčbu od lékařů i ve chvíli, kdy se pro jejich nemoc nehodí.

„Lidé mají pocit, že proton je zázračný a účinkuje na všechno,“ říká onkolog Jaroslav Štěrba, který neustále čelí žádostem rodičů o protonovou léčbu dětí.

Pravda je taková, že loni prošlo protonovým ozařováním ať už v Česku, či v zahraničí celkem dvacet klientů největší české zdravotní pojišťovny. „Čtyři z těchto pacientů už bohužel nežijí,“ řekl mluvčí VZP Oldřich Tichý.

I tato malá statistika svědčí o tom, že protonová léčba nerovná se zázrak a jistota vyléčení. Je to jen jedna z mnoha metod léčby nádorů. A obvykle za ní musí následovat ještě chemoterapie.

„Prošli jsme si se synem celých pětadvacet ozařovacích frakcí a teď, rok poté, se lékařům na kontrole něco nezdá, takže jdeme čtvrtého na magnetickou rezonanci a uvidíme, jestli se nádor nevrátil,“ říká matka dvaadvacetiletého syna, který se léčil s rozsáhlým nádorem uvnitř dutin.

Jako jedni z mála neměli naordinovánu žádnou další léčbu, což také pacienti vyžadující protonovou léčbu často nevědí: že protonovým zářením léčba nekončí, ale spíš začíná.

Chci proton a připlatím si! Lékaři před tím varují

Mladá fronta DNES, Lenka Petrášová

Pacienti s rakovinou vyžadují od lékařů léčbu protonem i tehdy, když pro ně není vhodná. Mnozí se kvůli tomu i zadlužili.

PRAHA – Na rakovinu se bohužel umírá a bude umírat. I přesto, že v Česku funguje protonové centrum, které umí ozářit i nádory, s nimiž si tradiční terapie tak dobře neporadí.

Přesněji: poradí, ale s většími dopady na organismus.

Problém je, že pacienti s nádory získali dojem, že jedině protonová léčba je dokáže zachránit. A za tuto naději – ne vždy oprávněnou – si jsou ochotni i tvrdě zaplatit.

„Máme pacienta, kterému jsme nepodepsali, že je pro něj protonová léčba jedinou možnou terapií. Prostě to není pravda. Jenže on nám nevěřil, šel se do protonového centra léčit sám a teď dluží půl milionu korun za ozařování.

Pojištovna totiž léčbu neproplatí, pokud ošetřující onkologové nenapíší, že jde o jedinou možnou terapii. A tak to v tomto případě není, to s čistým svědomím nemůžeme podepsat, stejně by mu pomohlo normální ozařování,“ říká onkolog a ředitel brněnského Masarykova onkologického ústavu Jan Žaloudík.

Podle něj zdaleka nejde o jediného pacienta, který se kvůli protonové léčbě zadlužil.

Koupel v neutronech Muž, který už teď dluží půl milionu, se přitom v ústavu léčí dál, terapie zdaleka neskončila. „Ozáření protonem totiž zdaleka neznamená, že je nádoru konec. Naopak, je to spíš začátek cesty a u mnoha pacientů musí následovat ještě chemoterapie a další léčba,“ zdůrazňuje Jan Žaloudík.

Že proton není všespásný, velmi překvapilo matku dvaadvacetiletého pacienta s nádorem dutin, který už prorůstal do mozku. Podle lékařů by operaci s největší pravděpodobností nepřežil, takže jediná možná léčba bylo ozařování protonem.

„Zaskočilo nás, když nám lékaři sdělili, že účelem ozáření protonem není rozpad nádoru, ale aby se nádor dál nešířil,“ říká žena, jejíž syn loni prošel pětadvaceti ozařovacími frakcemi v Mnichově. „A to jsme tam byli jedni z mála, kdo měl ten nejkratší proces ozařování, obvykle u agresivních nádorů mladých lidí lékaři ordinují 30 frakcí,“ dodává.

Syn prý léčbu snášel dobře, jen ke konci už byl unavený a hučelo mu v uších. „Na jedno oko vidí trochu rozostřeně, protože nádor už zasáhl zrakový nerv,“ popsala matka.

Zda bude mít tento protonový příběh šťastný konec, se teprve uvidí. Při kontrole po roce se totiž ukázalo, že něco nemusí být v úplném pořádku, takže tento týden musí syn na magnetickou rezonanci. Ta ukáže, zda se nádor nevrátil.

A že se nádory někdy vracejí i po ozáření protonem, to dokazuje i příběh dvou dětí, které měl v péči další brněnský onkolog, Jaroslav Štěrba z tamní fakultní nemocnice.„Půl roku po ozáření protonem za mnou přišli rodiče dítěte na konzultaci. A dítě má bohužel velmi časnou recidivu nádoru, navíc ve stejném místě, které bylo ozařováno,“ říká Štěrba.

Druhé z dětí, které se v nemocnici léčilo, už kvůli návratu nádoru zemřelo.Speciálně u dětí je podle Štěrby nutná léčba nádorů systémovou terapií celého těla a pouhé ozáření protonem nestačí.

„Ozařování je jen jedním z kroků v řadě – na prvním místě je operace, pak ozařování a pak obvykle následuje chemoterapie,“ říká onkolog Štěrba. I proto se zatím podle něj nedá odhadnout, jaký konec bude mít mediálně sledovaný příběh britského chlapce Ashyi Kinga, jehož rodiče po ozáření protonem odmítli lékaři naordinovanou chemoterapii.

„O protonu se mluví jako o zázraku, ale už se neříká, že má taky možná rizika. Mohou se objevit dosud neznámé účinky léčby.

Protonová léčba sice méně ozáří okolí nádoru, ale zase koupe člověka v neutronech – v těle vzniká sekundární záření neutronů a nikdo neví, co to může za deset let v organismu způsobit,“ upozorňuje onkolog Štěrba a opakuje, že proton je jen jednou z metod a součástí léčby.

Protonová terapie má ostatně za sebou i šťastné příběhy. Šestiletý syn Jana Hrdličky prošel šesti týdny ozařování protonem. „Musel samozřejmě podstoupit operaci, ale až na drobné poruchy pozornosti a soustředění a na to, že mu vypadaly vlasy a zatím nedorostly v takové kvalitě, jaké měl dřív, se zdá, že je v pořádku,“ říká otec.

Reklama na proton je i na pivních táccích. Jenže na rakovinu se umírá

Mladá fronta DNES, Lenka Petrášová

PRAHA – Rodiny s nemocnými dětmi za Jaroslavem Štěrbou chodí jako za poslední nadějí a skoro vždycky začnou stejnou větou: „Pane doktore, my chceme jít na ten proton…“ Na to přednosta kliniky dětské onkologie z Fakultní nemocnice v Brně odpovídá také pořád stejně: „No jistě, proton je na všechno, včetně nešťastné lásky…“

* Protonová léčba je v Česku dostupná už druhým rokem a pacienti si často myslí, že je to všelék, který je zbaví rakoviny. Jak tuto léčbu vnímáte vy?

„Jde jen o jeden z kroků v řadě mnoha jiných, které je nutné při léčbě rakoviny udělat. Zvlášť u dětí je léčba nádorů vždycky systémová záležitost, obvykle se neobejde bez chirurgického zákroku, chemoterapie, imunoterapie…

Proto tu léčbu také řídí onkolog, ne ten radioterapeut s protonem, který jen ozařuje. A proto je chyba, když pacienti nejprve zamíří do protonového centra a teprve potom přijdou k nám, ať jim jen podepíšeme papír pro pojišťovnu, že je pro ně léčba vhodná. Tak to nemůže fungovat.

Jenže to je těžké, když reklamní masáž na protonové centrum pronikla už i na podtácky na pivo.“

* Jaké jsou výsledky této léčby?

„Osobně mi prošly rukama dvě děti, jimž se nádor i přes protonovou terapii vrátil, a to velmi brzy. U rakoviny to tak bohužel je: umírá se na ni a bude se umírat. Je otázka do diskuse, zda ty děti dostaly dostatečnou ozařovací dávku, když se nádor vrátil tak časně.

Jestliže měsíc po ukončení ozařování se mi nádor vrátí na stejné místo, tak je něco někde špatně. U protonové léčby mi obecně vadí, že se diskutuje o pozdních následcích ozařování, ale ten pacient se toho pozdního následku hlavně musí dožít. Cílem léčby je proto přežití pacienta. Pak se bavme o všem ostatním.

Teprve druhým krokem je kvalita přežití.“

* Jak jsou rodiče přístupní takové diskusi?

„Je to těžké. Ale vždy jim vysvětlíme: Jestliže ozáříme dítě silnější dávkou, pravděpodobnost přežití bude o deset procent vyšší, ale to dítě za to zaplatí deseti procenty IQ. A ptáme se: Co chcete? Je to vždy komplikovaná záležitost a vytáhnout z komplikované léčby rakoviny, která je případ od případu jiná, jen léčbu protonem je špatně.“

* Stále se mluví o pozitivech protonové léčby, že je šetrnější k okolním tkáním, ale existují i nějaká negativa?

„Ano. Nemluví se o tom. I proton má svá rizika. Mohou se po letech objevit neznámé účinky spojené s proudem neuronů, který při protonovém záření vzniká. A my ještě nevíme, co to u těch lidí za deset let může způsobit. Takže jde o zajímavou novinku, kterou bychom měli využívat a studovat v některých pečlivě vybraných případech, ale udělat z protonové léčby lék na všechny nádory je chyba.“

Češi stále podceňují prevenci, říká „matadorka“ české onkologie

Profesorka Abrahámová protonovou metodu brání „proti předsudkům“ a vysvětluje i to, proč u českých žen nadále roste incidence rakoviny prsu. „V poslední době ale přicházejí náznaky, že by mohl začít výskyt nových případů stagnovat. Příznivé je pak to, že klesá úmrtnost,“ uvedla v rozhovoru pro Pražský deník.

Budete mít zájem:  Virus Tabákové Mozaiky Příznaky?

Přečíst článek ›

Daří se v Česku odhalovat nejčastější typ nádorů u žen v ranějších stádiích než před pár lety?Absolutní počty velmi pokročilých případů dnes v podstatě stagnují. Jinými slovy máme už dost slušnou záchytnost, ačkoliv pořád nejsme tam, kde bychom mohli být.

Návštěvnost screeningu, který směřuje k včasnému i časnému záchytu karcinomu prsu, by měla být u žen nad 45 let alespoň 80 procent, což u nás není. My jsme na nějakých 60+ procentech.

Česká populace je vůči prevenci stále trochu laxní, přestože je o této problematice k dispozici mnoho seriózních informací. Je třeba si také uvědomit, že screening není jednorázová epizoda. Znamená screeningovou mamografii každé dva roky.

V tomto směru byla podle mě velmi prospěšná aktivita ministerstva zdravotnictví, které zorganizovalo cílené rozesílání dopisů přímo k těm ženám, kterým se blíží termín další preventivní prohlídky.

Kdo je Jitka Abrahámová?Zakladatelka Onkologického oddělení i Nadačního fondu onkologie pro 21. století se narodila v Praze v roce 1943. Předloni odešla z Thomayerovy nemocnice, kde byla primářkou. Teď se věnuje nemocným v Proton Therapy Center, kde má funkci hlavního klinického onkologa, a působí též ve Fakultní nemocnici Na Bulovce.

Odráží trvající nárůst nových případů rakoviny prsu ve většině tzv. vyspělého světa lepší diagnostiku nebo spíš větší výskyt rizikových faktorů?Oboje. Ta onemocnění by se odhalila tak jako tak, ale v naší části světa je odhalujeme dříve.

Což zvyšuje naději, že bude rozsah onemocnění i nutných operací co nejmenší a chemoterapie buď žádná, nebo alespoň méně toxická.

Taková léčba je samozřejmě jednodušší, prognóza lepší, přežití dlouhodobé a ve výsledku je vše i přes nemalé investice do screeningu také levnější.

A které civilizační nešvary podle vás nejvíc přispívají ke zvyšování incidence karcinomu prsu?Životní styl v širokém slova smyslu se ubírá nevhodným směrem. Do životního stylu patří i například reprodukční zvyky, které se diametrálně změnily. Před třiceti nebo čtyřiceti lety byly prvorodičky dvacetileté, což je z biologického hlediska zdravé.

Dnes se dělají běžně po čtyřicítce asistované reprodukce. Děvčata se někde zapomněla a najednou zjišťují, že sice mají kariéru, ale nemají miminko. Mezi nešvary, které situaci nezlepšují, patří určitě i méně pohybu, více stresu, tloustnutí populace.

Obávám se, že za chvíli budeme jako Američané – budeme jezdit autem do parku, kde si přendáme boty, uděláme čtyřikrát kolečko a zase si sedneme do auta.

Přečíst článek ›

Lze to chápat tak, že protonová léčba karcinomu prsu zaznamenává zjednodušeně řečeno boom?Tak bych to nenazvala. Nemám to slovo ráda. K pokroku samozřejmě dochází i v jiných oblastech. Protonová léčba je relativně nová. Má své indikace – víme, kde nám může pomoct a kde ne.

Jako lékařka, která dělá onkologii pouhých 53 let, si leccos pamatuji. Karcinom prsu jsem kdysi ozařovala rentgenem. Pak přišel kobalt. A tehdy také mnozí říkali – na co je potřeba kobalt, vždyť ten rentgen stačí. Byla to ale pokroková metoda, která přinesla spoustu dobrého a nového.

Pak přišly akcelerátory. A teď jsme v situaci, kdy se někteří kolegové ptají, nač potřebujeme protony, když máme akcelerátory. Nemají ale pravdu. Protonová léčba nabízí další možnosti a je jednoznačně pokrokem.

Odpůrci mají na svůj názor nárok, ale fyzikálně-biologické vlastnosti protonového záření jsou dané.

Z čeho podle vás pramení skepse a nedůvěra?Za těmi obavami je většinou neracionální podklad. Buď má někdo obavy o to, že přijde o pacienty, nebo strach z učení se nové metody. Za tím odmítáním může být i závist nebo zabedněnost, případně pocit méněcennosti nebo zkrátka nedůvěra k novotám.

Nechápu ale, proč je proti protonům řada internistů nebo lékařů s jinou specializací, než je onkologie. Já bych v životě nemluvila třeba do způsobů například neurologické léčby, protože to zkrátka nedělám a nerozumím tomu. Často pozoruji namísto snahy o poznání něčeho nového apriorní odsouzení.

Protonová léčba ale není zcela nová metoda terapie. Je to jen jiný typ radioterapie. Fotonová léčba je elektromagnetické záření, protonová částicové. A protonová léčba samozřejmě není vhodná pro všechny typy nádorů – kvůli lokalizaci či pohyblivosti nádorů a tak dále.

Chemoterapie nebo biologická léčba je něco jiného. Není to tedy tak, že bychom dostali s protonovou léčbou například chemoterapii na vyšší úroveň. Je to jen léčba jiného typu, podobně jako imunologická léčba není vrcholem biologické léčby. Je to něco jiného.

Jestliže někdo odmítá nějakou léčebnou metodu, měl by ji nejprve poznat. Pokud to neudělá, tak nejde o kritiku, ale o pustou propagandu.

Přečíst článek ›

Jaká je dnes mezinárodní prestiž pražského Protonového centra?V zahraničí je obrovská. Řekla bych, že mnohem větší než v tuzemsku. Centrum se zapojilo do velkého množství mezinárodních projektů. Zhruba před dvěma roky jsme v Praze uspořádali kongres částicové radioterapie. O akci byl neskutečný zájem, ale novináři se tam asi báli, takže se o tom nepsalo.

Já už jsem starší paní. Renomé centra šíří mí mladší kolegové, kteří publikují v zahraničních časopisech a vyjíždějí do světa, kde se o nich ví. O tom, že se jedinému protonovému centru v zemi daří, vypovídají statistiky. V současnosti se tady září 115 lidí denně. Zdejší zařízení pracuje na dvě plné směny a pracuje dobře.

Většina klientů jsou Češi, centrum ale využívá i dost cizinců.

O Proton Therapy Center CzechProton Therapy Center Czech je moderní evropská klinika zaměřující se na radiační léčbu pacientů s nádorovým onemocněním.

Metoda protonová terapie využívá fyzikálně-biologických vlastností protonového svazku a umožňuje dnes léčit i taková onemocnění, u nichž bylo doposud ozařování komplikované a rizikové. Součástí centra je specializované Oddělení radiodiagnostiky a Oddělení nukleární medicíny.

Mezi hlavní léčené diagnózy, u kterých má protonové léčba největší přínos, patří rakovina prostaty, rakovina prsu, zhoubné nádory hlavy a krku, zhoubné nádory centrální nervové soustavy, zhoubné nádory plic, zhoubné nádory zažívacího traktu, maligní lymfomy a zhoubné nádory dětského věku.

Primárním cílem radioterapie zůstává zničení nádorových buněk, zatímco buňky zdravé tkáně mají být poškozeny buď minimálně, nebo vůbec. Tomuto cíli se nejvíce přibližuje právě protonová léčba. Dopad na zdravé tkáně a orgány za nádorem je minimalizován, a výrazně tak snižuje riziko vzniku nežádoucích účinků.

Jedná se o nejdůležitější přínos, protože úspěšná léčba nádorového onemocnění je nyní relativně častá, věk nemocných s nádory se prodlužuje a při absenci poléčebných účinků je i kvalitnější. PTC léčí nemocné od roku 2012 a odléčilo se zde takřka 5000 pacientů.

Jak vypadá financování?Většina pojišťoven léčbu hradí, je ale třeba jim poslat žádost. Musíme v každém případě zdůvodnit, proč je žádoucí a vhodné právě protonové záření namísto fotonového. To víte, je to boj.

Ale mě to nepřekvapuje ani zase tak nerozčiluje. Tak je to se vším novým. Někteří mladší kolegové mají méně trpělivosti. Já jim na to říkám – vyčkejte, to se všechno změní a uvidíte, jak to bude prima.

Já jsem tady teprve dva roky a už pociťuji změny k lepšímu.

Pomohl Protonovému centru mediálně ostře sledovaný případ britského chlapce Ashya Kinga, kterého lékaři po diagnostice mozkového nádoru v jeho vlasti už „odepsali“ a který dnes žije po léčbě v Praze kvalitní život?Určitě to pomohlo pověsti mezi lidmi. Mnozí si totiž začali mezi sebou říkat, že na tom asi něco bude.

Stává se, že pacientovi řekne jejich lékař, aby do centra nechodili. Ale oni sami se přesto rozhodnou přijít zeptat. A my jim musíme seriózně říct, jestli se jejich případ hodí pro protonové záření, nebo nikoliv. Výhoda protonu je třeba v případě karcinomu prsu větší u levostranných nádorů, kde je blízko hrudní stěny srdce.

Protonovou léčbu ale často odsuzují lidé, kteří ji z praxe vůbec neznají. Naproti tomu všichni naši lékaři i laboranti znají fotonovou léčbu a někteří ji i stále praktikují, protože mají částečný úvazek ještě někde v nemocnici. Momentálně dochází k erupci všech možných léčebných metod – chemoterapie, biologické léčby, imunoterapie.

I proto je důležité, aby pacienti žili co nejdéle, protože se mohou dožít další účelné léčby, která třeba zase zabere.

Mluvili jsme doteď hlavně o rakovině prsu. Protonové centrum ale léčí i řadu jiných nádorů – mimo jiné hlavy a krku, plic nebo prostaty. Proč nejsou příliš slyšet výzvy k preventivním prohlídkám také těchto částí těla?Každý nádor je jiný – má své biologické vlastnosti a „popis práce“.

Pravidelné screeningy v rizikovějším věku zatím dávají smysl kromě prsou hlavně u děložního čípku a tlustého střeva.

U jiných nádorů neexistuje vhodný a výtěžný a obecně uznávaný screeningový test, což platí do jisté míry také pro zhoubné nádory prostaty, které stále u českých mužů mezi typy karcinomů vedou co do četnosti.

Co byste doporučila starším českým mužům, aby neobjevili tuto nemoc příliš pozdě?Aby chodili na screening karcinomu konečníku a tlustého střeva a při těchto preventivních prohlídkách si nechali pro jistotu nabrat marker PSA, který do jisté míry může signalizovat nádor prostaty. Při jakémkoliv problému s močením by pak měli zamířit k urologovi. Většinu z těchto problémů nezpůsobuje karcinom. Může to být zcela benigní zvětšení prostaty, které je docela dobře řešitelné. Začátky ale mohou vypadat velmi podobně.

Budete mít zájem:  Marakujový olej a jeho výhody pro zdraví a krásu

Přečíst článek ›

Vámi založený Nadační fond onkologie pro 21. století pořádá příští týden už 26. ročník charitativního večera s módní přehlídkou, díky které vystupují onkologické pacientky z anonymity.

Jsou viditelné úspěchy medicíny i na módním molu?Pozoruji velké změny, když se podívám na manekýny před tím čtvrt stoletím a dnes. Stále platí to, že žádná z nich není profesionálka.

Zpravidla nejde o štíhlé ženy s dlouhýma nohama, ale o „normální“ české ženy, které onemocněly karcinomem prsu. Rozdíl oproti minulosti je ten, že na začátku byly všechny ty ženy po amputaci prsu. Dnes je to jen menší část z nich.

Většina má za sebou částečnou operaci a některé už rekonstrukční výkon. Zdravotně-výchovné hledisko té akce zůstává. Jednoduše jde o poselství, že to, co má dnes někdo jiný, mohu mít zítra já.

Obligátní otázka na závěr – jak je důležitá pro vyléčení rakoviny psychika?Je samozřejmě velmi důležitá. Stejně jako podpora rodiny a přístup lékařů a dalších zdravotníků. Pacient totiž začíná s rehabilitací už při vyslovení diagnózy. Lékař musí umět věci vysvětlit a poradit.

Musí se naučit sdělovat i špatné zprávy. A měl by to podle mě dělat tak, aby bylo pacientovi stále jasné, že nádor je jeho nádor a nikoliv lékařův. Jeho role je v pomoci a podpoře. Zároveň by měl lékař umět žít normální život. Jít večer do divadla, i když mu třeba ten den zemře pacient.

I toto se musíte v naší profesi naučit.

Manfred Herbst: Protonovou terapií je možné léčit každý nádor

Praha se může pyšnit nejmodernějším ozařovacím centrem v Evropě. Vyrostlo za soukromé peníze v areálu Nemocnice Na Bulovce. Má to ale jeden háček. Ještě pořád není jasné, jestli se v něm budou léčit čeští pacienti.

Přesněji řečeno, jestli terapii v něm budou hradit české pojišťovny. „Počítáme s českými i zahraničními pacienty, ale naším hlavní cílem je přinést léčbu českým pacientům,“ říká ředitel Proton Therapy Centrum Manfred Herbst.

* E15: Co je podstatou protonové léčby?

Je to vlastně poddruh radiační onkologie, tedy léčby ionizujícím zářením. V současné době je standardem léčba takzvaným fotonovým svazkem. Protony jsou dalším krokem ve vývoji těchto technologií.

* E15: V čem je protonová terapie tak revoluční nebo perspektivní?

Je to dáno absorpcí protonů ve tkáni. Při konvenční terapii záření prochází nejenom nádorem, ale určitou část dávky předává za i před nádorem. Protony předávají svou energii v předem definované hloubce a již nepokračují dál. Jednoduše řečeno, maximum záření předávají při průchodu tělem pouze nádorovému ložisku.

* E15: Protonová léčba se začala využívat začátkem devadesátých let, v Česku to bude unikum. Jak rozšířená vlastně je?

Financování protonové léčby se rok od roku zvyšuje. Třeba v Německu jsou tři centra – v Mnichově, v Essenu a v Heidelbergu. Tam ale mají pouze tři provozovny a provoz je omezený, připravuje se centrum v Drážďanech.

V České republice budeme používat to nejmodernější, co je v protonové technologii dostupné. V Evropě zatím existuje pět center, ve světě 38 a budují se další. Pokud vím, výstavbu center schválila také Velká Británie a Nizozemsko.

Celkově má být ve světě v horizontu dvou let uvedeno do provozu sedmnáct center.

* E15: Dá se říct, jakou část populace je schopné pokrýt nebo musí pokrýt jedno protonové centrum, aby bylo efektivní?

Odhady říkají, že je potřeba jedno protonové centrum na deset až patnáct milionů lidí. Ale to jsou současné odhady, potřeba této léčby jistě poroste.

* E15: Pro jaké diagnózy je protonová léčba nejvíc vhodná?

V Mnichově jsem prosazoval, že každý nádor, který byl nebo mohl být léčen radioterapií, je možné léčit protonem. Jedinou výjimkou, kde protonovou léčbu nevyužíváme, je rakovina prsu, tyto nádory jsou příliš mobilní.

* E15: Tak jednoduché, aby byl každý pacient s nádorem léčen v protonovém centru, to asi nebude.

Ještě jednou, protonová léčba se hodí pro všechny diagnózy, které mohou být léčeny zářením.

* E15: To ale neznamená, že skončí radioterapie. Kdo bude vybírat pacienty vhodné pro protonovou terapii?

Ne, v žádném případě. Výhody protonové léčby jsou ovšem pro pacienty evidentní. Při stanovení indikací se berou v úvahu možnosti současné terapie a vybírají se ta nádorová onemocnění, kde může protonová terapie nejvíce ušetřit zdravé orgány, zejména u dětí či nádorů mozku.

Pokud však lékař zváží možnosti a řekne, že stejně úspěšná bude léčba konvenční radioterapií, bude pacient léčen konvenčně.

Vezmeme-li ale v úvahu, že v současné době je dostupnost radioterapie v České republice pod průměrem zemí Evropské unie, tak každá nová kapacita v radioterapii je potřebná.

* E15: Budete spolupracovat s komplexními onkologickými centry, která už v Česku existují?

Ano. Protonové centrum chce být součástí této sítě a ve spolupráci s nimi vybírat nejvhodnější pacienty. Již se účastníme takzvaných multidisciplinárních týmů na pracovištích, která se zabývají léčbou nádorů, jako jsou třeba urologická pracoviště a další. Tam by měla vznikat indikace pacienta k protonové léčbě.

* E15: Je možné porovnat náklady konvenční a protonové léčby?

Je to srovnatelné, náklady na protonovou terapii nejsou o moc vyšší než u konvenční léčby.

Radioterapie, která je po chirurgické léčbě druhou nejvýznamnější léčebnou metodou v onkologii, tak představuje nejméně nákladnou terapeutickou modalitu.

Je třeba zdůraznit, že u pacientů léčených pomocí protonové terapie je ve srovnání s konvenční radioterapií dosažena vyšší kvalita života, a to jak v průběhu, tak po ukončení protonové terapie.

* E15: Léčba protony podle dostupných údajů vychází v průměru na půl milionu korun na jednoho pacienta. Je to zhruba tak?

To přece není vysoká cena. Díky technologii a zkrácení léčby však řadu nádorů můžeme léčit pod cenou současné radioterapie.

Manfred HerbstAutor: E15 Michael Tomes

* E15: Mířím k tomu, jestli se protonová léčba nestane v Česku nadstandardem.

Hlavní informací je, že ta léčba bude účinnější, bezpečnější a je to léčba budoucnosti. Léčba, která zvýší počet vyléčených pacientů a otevírá dveře k léčbě indikací doposud neléčitelných, naopak musí být standardem. I dražší systémová léčba je v onkologii plně hrazena, tak nevidím důvod k nadstandardu.

* E15: Už jste zmínil, že je tato terapie vhodná pro děti.

V případě dětí by protonová léčba dokonce měla být první volbou při ozařování. To je mezi lékaři takový mezinárodní konsenzus. Protonová léčba má v případě dětí mnohem menší nežádoucí účinky, nepoškozuje zdravý růst nebo hormonální vývoj dětí, nehrozí snížení intelektu, ke kterému může dojít, když je ozářena zdravá tkáň.

* E15: Jak silné jsou vedlejší účinky protonové léčby?

Hrozba vedlejších účinků je výrazně nižší než u konvenční radioterapie.

Jiné je také to, že jak jednotlivá, tak celková dávka záření se dá kontinuálně zvyšovat, takže můžeme nádory léčit efektivněji a rychleji. Můžeme léčit nádory jater a slinivky, což dříve nebylo možné.

A dávku dokonce můžeme zvýšit i u postižené plíce a léčit ji lépe. Tato léčba je efektivnější, a vlastně se to týká všech oblastí těla.

* E15: Nakolik je úspěšná?

Míra vyléčitelnosti je různá pro různá nádorová onemocnění. U některých je to nad devadesát procent, u jiných, třeba velmi agresivních nádorů, se může pohybovat kolem třiceti až čtyřiceti procent. Na vysoké míře vyléčitelnosti, oněch pětadevadesáti procentech, jsme u časného nádoru prostaty.

* E15: Vracejí se pacienti léčení protony například dříve do práce?

Třeba u konvenční léčby rakoviny prostaty to trvá zhruba osm týdnů, u protonové léčby čtyři týdny i méně. Právě tito pacienti se mohou okamžitě vrátit zpátky do práce, nepotřebují žádnou rehabilitaci.

Výzkumy, které dělali ve Švédsku, dokazují, že díky tomu, že pacient není hospitalizován, nemá nežádoucí účinky ani komplikace a není nutný čas na další rekonvalescenci, ušetří se na nákladech na jednoho pacienta 24 tisíc eur.

Léčba nežádoucích účinků jinak běžně trvá měsíce i roky.

* E15: Když se protonové centrum začalo budovat, jeho majitelé měli se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou uzavřenu na financování léčby smlouvu o smlouvě budoucí. Je kolem ní ale spousta nejasností. Může VZP z tohoto závazku vycouvat?

Jsem pevně přesvědčen, že pro to nejsou důvody. Toto centrum je skutečně špičkou mezi protonovými centry a mělo by nabízet léčbu i pacientům z okolních zemí. Takže není důležité jen pro Českou republiku.

* E15: Mám tomu rozumět tak, že jednáte se zahraničními pojišťovnami?

Komunikujeme se všemi pojišťovnami a několik z nich se vyjádřilo pozitivně. Ano, jednáme i s pojišťovnami v zahraničí, protože Evropská unie běžně protonovou léčbu hradí.

* E15: Takže pro start centra počítáte spíše se zahraničními pacienty?

Počítáme s českými i zahraničními pacienty, ale naším hlavní cílem je přinést léčbu českým pacientům.

* E15: V některých materiálech uvádíte, že v centru bude možné léčit až dva a půl tisíce pacientů ročně. Je možné takovou kapacitu využít – pokud nebudete mít smlouvu s VZP?

V Česku je potřeba radioterapie kolem třiceti tisíc pacientů ročně. Řekněme, že deset procent by bylo vhodných pro protonovou léčbu. To jsou tři tisíce pacientů ročně, a to bychom vlastně ani nebyli schopni pokrýt. V Evropě je pět protonových center a potřeba protonové terapie v každém případě převyšuje jejich kapacitu. Zájem o protonovou terapii je veliký a čekací doby jsou dlouhé.

* E15: Proton Therapy Center také hodlá spolupracovat s ČVUT. Na čem?

Budete mít zájem:  Klystýr a jeho aplikace – pro zdraví i očistu?

Tak hlavně na výzkumu technologií, ale i na primárním fyzikálním výzkumu. Ten zkoumá chování atomů a základní fyzikální jevy a děje související s absorpcí urychlených částic v nějaké hmotě nebo tkáni.

Manfred Herbst (73)

Medicínu vystudoval v Bonnu a Düsseldorfu.

Po získání atestace ve vnitřním lékařství působil jako onkolog na švýcarské klinice při univerzitě v Basileji, později ve vedoucích pozicích a jako profesor na německých univerzitních klinikách v Erlangenu a bavorském Řezně.

V Rinecker Proton Therapy Center v Mnichově pak od jeho otevření v roce 2004 působil na postu ředitele zdravotní péče a stejnou pozici zaujal letos v létě v Proton Therapy Center Czech na pražské Bulovce. Odpočívá při poslechu vážné hudby a občas hraje golf.

Naděje pro nemocné. Protony úspěšně léčí rakovinu

18.05.2018 15:15 Rozhovor

Rakovina prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění českých žen, u mužů je to případ karcinomu prostaty. Oba typy nádorů lze podle primáře Jiřího Kubeše a onkoložky Andrey Pásztorové z pražského Protonového centra úspěšně a šetrně léčit pomocí částicové terapie.

Nádorů prsu a prostaty za posledních deset let v Česku poměrně výrazně přibylo. Čím je to způsobené?

Andrea Pásztorová: V případě rakoviny prsu souvisí stoupající počet odhalených případů s výrazným zlepšením diagnostiky. Větší důraz je kladen na prevenci, u žen se pravidelně provádí screening, čímž odhalíme více onemocnění. Často už v raném stadiu, kdy je zároveň vyšší šance na vyléčení.

Jiří Kubeš: Nádory prostaty jsou v posledních pěti letech stabilní, případů je u nás okolo sedmi tisíc ročně a počet dále nestoupá. Myslím si, že v dobách, kdy se nepoužíval screening, nebyla podobně jako u prsou spousta nádorů diagnostikována. Po zavedení této preventivní vyšetřovací metody se čísla výrazně zvedala a nyní jsme zřejmě dosáhli reálné hranice.

V případě obou nemocí se zdůrazňuje důležitost prevence. Stále ji zanedbáváme, nebo jsme už svědomitější?

Andrea Pásztorová: Je to hodně individuální. Obecně bych řekla, že důslednější jsou ženy, v jejichž rodině se již takové onemocnění vyskytlo. Prevence je ale velmi důležitá.

Každý měsíc, ideálně po menstruaci, by si žena měla provádět samovyšetření, jednou za půl roku by měla být vyšetřena u svého gynekologa. Dalším vyšetřením je ultrazvuk, který lze provádět i u žen mladších 40 let.

U žen nad 45 let se doporučuje podstoupit mamograf jednou za 2 roky.

Jiří Kubeš: Mám pocit, že prevence se zlepšuje také u prostaty, ale přesnější postřehy by určitě měli kolegové urologové, kteří jsou první, kteří přicházejí s pacienty do styku.Karcinomy prsu a prostaty jsou předmětem řady vědeckých výzkumů a klinických studií.

Podařilo se o nich v poslední době zjistit něco nového?

Andrea Pásztorová: Studie samozřejmě sledujeme, zajímavé jsou například poznatky amerických kolegů, podle nichž mají ženy s levostrannou rakovinou prsu ozařované fotonovou radioterapií výrazně vyšší riziko ischemické choroby srdeční než ženy s pravostranným nádorem. Právě proto se v Protonovém centru zaměřujeme na pacientky, jež měly nádor na levém prsu a jsou již po operaci. Protony jsou výrazně šetrnější a riziko dopadu na srdce je tím pádem menší.

Jiří Kubeš: Před dvaceti lety jsme všechny pacienty ozařovali s pomocí kobaltu, šance na vyléčení byla 60 procent. Pak přišly moderní lineární urychlovače a naděje se zvedla o deset procent. Následoval cyberknife, kybernetický nůž (roboticky řízený ozařovací nástroj, pozn. red.), jenž mají v Ostravě a který dosahuje výtečných výsledků.

A teď máme protony, tedy částicovou terapii. Ze Spojených států a Japonska jsou nově k dispozici data ze sedmileté studie, podle kterých je vyléčitelnost u pacientů v nízce rizikovém stadiu karcinomu prostaty 99 procent. To je skvělý výsledek. Další obrovský posun se odehrál v samotné farmakoterapii.

Před dvaceti lety nebylo téměř nic, nyní máme deset léků a každý z nich dokáže nemocnému významně prodloužit život.

V čem je v porovnání s klasickým ozařováním fotony částicová terapie výhodnější?

Andrea Pásztorová: Protonová radioterapie u karcinomu prsu je oproti běžnému ozařování fotony výrazně přesnější a preciznější. A zároveň, jak jsem již říkala, šetrnější vůči srdci.

Každý gray (jednotka fyzikálních účinků ionizujícího záření, pozn. red.

), který dostane pacientka při ozařování do srdce navíc, zvyšuje pravděpodobnost budoucího ischemického onemocnění srdce více než o sedm procent.

Jiří Kubeš: U nádoru prostaty nás zajímají tři věci: jak moc budou pánové poškozeni na močovém ústrojí, jak budou mít poškozený konečník a jak vysoké procento z nich dostane druhotný nádor, který může souviset s ozařováním.

U konečníku je to v případě obou metod podobné, s močovým měchýřem to vypadá výrazně ve prospěch částicové terapie, protony ho zasáhnou pouze velmi okrajově a pozdní nežádoucí účinky jsou zde čtyřikrát až pětkrát nižší.

Na poslední konferenci Americké národní asociace pro protonovou radioterapii vyšly dvě velmi zajímavé práce, podle kterých mají muži po fotonovém záření více druhotných nádorů než pánové léčení protony.

Největší výhodou protonové terapie bude ale podle posledních výsledků vyšší míra úspěšnosti léčby u pokročilejších a rizikovějších stádií karcinomu prostaty.

Kde vidíte největší problém fotonové radioterapie?

Jiří Kubeš: Lékaři pracující s fotony dlouhou dobu si již zvykli na to, že dávky záření jsou hodně vysoké, a jsou proto považovány za normální. Při fotonové radioterapii sice dostanete do nádoru velké množství záření, jenže 30 až 40 procent, což znamená nějakých 20 grayů, skončí mimo karcinom ve zdravé tkáni.

Pro lepší představu si to přibližme na rentgenovém snímku, který asi každý člověk někdy absolvoval. Doporučuje se nepodstoupit více než jeden rentgen ročně, přitom jeden rentgen má 0,01 grayů. Ozařování fotony z hlediska zátěže zdravých tkání tak odpovídá přibližně dvěma tisícům rentgenových snímků, tedy jako byste chodil pět let každý den na rentgen.

V současné komunitě radiačních onkologů je toto považováno za bezpečnou dávku, já ale říkám, že bezpečná rozhodně není.

A jak je to s protony?

Jiří Kubeš: Použitím protonů se tomu můžeme vyhnout, na rozdíl od fotonů totiž vstupují do těla pouze jedním směrem a ve velmi úzkém svazku. Správným nasměrováním je navíc možné vést je tak, aby nezasáhly jiné orgány.

Lze částicovou terapií léčit všechny karcinomy prostaty a prsu?

Jiří Kubeš: Pokud mluvíme o lokalizovaném onemocnění, které nevytvořilo metastázy, tak v podstatě ano. Až na určité výjimky.

Například když má muž endoprotézu, dochází při diagnostice k deformaci obrazu, jež znesnadňuje přesné zaměření nádoru. Takového pacienta nemůžeme ozářit, protože ani nejsme schopni vypočítat přesnou dávku záření.

U ženy je problém například, má-li opravdu velká prsa. Tehdy se může měnit jejich tvar, což je u protonové léčby problém.

Andrea Pásztorová: Ano, při částicové terapii je naprosto zásadní, aby se ozařovaná oblast nehýbala, a bylo tedy možné ji přesně zacílit.

V jaké fázi léčby přicházejí protony na řadu? Musí jim předcházet operace či chemoterapie?

Andrea Pásztorová: U karcinomu prsu předchází komplexní onkologická péče, tedy operace, případně chemoterapie, a potom až radioterapie. Radioterapie (tedy i protonová terapie) u tohoto typu rakoviny slouží jako takzvaná adjuvantní neboli zajišťovací léčba, která má zabránit návratu choroby.

Jiří Kubeš: U prostaty naopak můžeme léčit i pacienty hned po diagnostikování nádoru, protony tedy mohou být využity samostatně.

Kolik času takový zákrok zabere?

Jiří Kubeš: Typický cílový objem, který je potřeba ozářit, se skládá většinou z 20 tisíců spotů a čistá aplikace dávky trvá okolo tří minut. Pacienta je však potřeba důkladně připravit, zajistit právě třeba to, aby se nehýbal. Celková doba zákroku tak činí nějakých třicet minut.

Existují – kromě stadia pokročilosti rakoviny – nějaká další kritéria pro podstoupení léčby protony? Třeba věk?

Jiří Kubeš: Děti tvoří zhruba sedm procent našich pacientů, věk tedy zásadní roli nehraje. Ozařujeme většinou děti od tří let, do této věkové hranice je jakákoliv radioterapie pro organismus velmi destruktivní.

Kolik pacientů v Protonovém centru ročně léčíte?

Jiří Kubeš: Za minulý rok to byla necelá tisícovka. Karcinomy prostaty tvořily 50 procent z nich, nádory prsů jsme začali léčit jako poslední, takže tam to bylo okolo tří procent. Letos by se však mohlo číslo vyšplhat až na deset procent.

Andrea Pásztorová: S karcinomem prsu máme odléčených asi sedmdesát pacientek s velmi dobrými výsledky. V současné době je v léčbě celkem pět pacientek.

MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. (46) Primář Protonového centra v Praze. V oblasti radiační onkologie má více než dvacetileté zkušenosti. Pracoval jako vedoucí radioterapeutického úseku Onkologické kliniky FN Ostrava a vedoucí lékař radioterapeutického komplexu Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Jeho hlavní specializací jsou nádory prostaty a karcinomy hlavy a krku.
MUDr. Andrea Pásztorová (42) Radiační onkolog. Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košicích. Od roku 2001 pracovala na Onkologické klinice FN Motol v Praze. V roce 2012 získala specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie. V pražském Protonovém centrum se zaměřuje na nádory prsu a prostaty.

Diskuze u článků starších půl roku z důvodu neaktuálnosti již nezobrazujeme. Vaše redakce.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector