Leishmanióza (kala azar) – příznaky, příčiny a léčba

U pacientů s horečkou představují základní laboratorní vyšetření:

1. krevní obraz s diferenciálním rozpočtem
2. hladina CRP, (případně prokalcitoninu), které vypovídají o možné bakteriální infekci nebo riziku sepse
3. sedimentace erytrocytů
4. tenký nátěr a tlustá kapka na vyšetření malárie, případně vyšetření pomocí tzv. rychlotestu bez ohledu, zda má nebo nemá nemocný v momentě odběru krve horečku

Zdroj: Archiv autorky – MUDr. Jarmila Klieščiková.

1. vyšetření hemokultury odebrané v průběhu horečky
2. renální funkce: urea, kreatinin
3. hladina minerálů v krvi
4. hladina jaterních testů a bilirubinu
5. speciální serologická vyšetření (Widalova reakce na břišní tyfus, Rose-Bengal test na brucelózu, sérologie amébóz při podezření na amébový absces apod.)
6. detekce cirkulujících antigenů specifických agens (NS1 Ag u dengue)
7. využití molekulárně biologických metod ve specializovaných referenčních laboratořích, které mohou být k dispozici i v tropech (RT-PCR vyšetření u horeček Ebola, Marburg, žluté zimnice)
8. biopsie postiženého orgánu (biopsie sleziny či kostní dřeně u viscerální leishmaniózy, biopsie jater u žluté zimnice)

Zdroj: Interní materiály Lékařů bez hranic.

1. výtěr z krku, výtěr z rekta, parazitologické vyšetření stolice při průjmovém onemocnění
2. vyšetření moči chemicky a mikroskopicky
3. provedení lumbální punkce při podezření na neuroinfekci
4. mikroskopie (včetně barvení na BK) a kultivace sputa

Podle přítomnosti fokálních příznaků při fyzikálním vyšetření je vhodné použít i zobrazovací metody jako RTG a sonografie, které jsou i v tropech dostupné, popř. CT nebo NMR, které v tropech nabízí pouze velká, většinou soukromá zdravotnická zařízení. Je-li to možné, doporučuje se konzultovat příznaky onemocnění se specialisty dalších oborů.

Samozřejmě, v podmínkách rozvojového světa se soustřeďujeme na dostupná laboratorní vyšetření. V endemické oblasti malárie to je zejména test na vyloučení této infekce. Mikroskopicky ale můžeme vyšetřit také punktát abscesu, stěry, mozkomíšní mok nebo sputum.

Výsledky laboratorních vyšetření s ohledem na specifické agens:

• Zvýšené polymorfonukleáry + posun doleva + přítomnost fokálních symptomů: bronchopneumonie, pyelonefritida, cholangiitida, pyogenní abscesy, purulentní meningitidy, diftérie, pyodermie, erysipel, lymfadenopatie (mor, brucelóza, tularémie)
• Zvýšené polymorfonukleáry + posun doleva + systémové infekce: septické stavy, bakteriální endokarditidy, leptospirózy, návratný tyfus, amébový jaterní absces
• Eozinofilie: filariózy, schistosomózy, trichinelóza, larvální toxokaróza, cysticerkóza
• Polymorfonukleáry nezvýšené + lymfocytóza: exantémové infekce, virové hepatitidy, dengue, hemoragické horečky, HIV infekce, rickettsiózy, břišní tyfus, malárie, spavá nemoc, viscerální leishmanióza (kala-azar), toxoplasmóza

Pokrok v léčbě viscerální leishmaniózy

Klin Farmakol Farm 2005; 19(2): 100-105

Vladimír Mihál1, Dagmar Pospíšilová1, Martina Suková2, Jan Starý2 1Dětská klinika LF UP a FN Olomouc 2Klinika dětské hematologie a onkologie, UK 2. LF a FN Motol, Praha

Leishmanióza, parazitární onemocnění přenášené sáním krve některých druhů hmyzu rodu Phlebotomus, postihuje různé věkové skupiny v závislosti na druhu Leishmania spp., geografické lokalitě, rezervoáru nemoci a imunokompetenci hostitele.

Viscerální leishmanióza je nejtěžší forma nemoci, která, není-li léčena, ohrožuje život. Rozsah a projev onemocnění závisí na několika faktorech, mezi které zahrnujeme protilátkovou a na buňky vázanou imunitní odpověď hostitele, virulenci infikujících druhů a velikost parazitární nálože.

Intermitentní horečka, splenomegalie, hepatomegalie, zvětšení lymfatických uzlin, trombocytopenie, rychlý úbytek tělesné hmotnosti, anémie, leukopenie a hypergamaglobulinemie jsou nejčastější příznaky viscerální leishmaniózy. Autoři popisují dvě děti s viscerální leishmaniózou diagnostikovanou v České republice.

Obě děti byly infikovány v oblasti Středozemního moře několik měsíců před prvními klinickými projevy onemocnění.

Klíčová slova: Klíčová slova: viscerální leishmanióza, Leishmania infantum, Leishmania donovani, oblast Středozemního moře, horečka neznámého původu, splenomegalie, lipozomální amfotericin B

Leishmaniasis, a parasitic disease transmitted by the suction of blood of some species of sandflies, affects various age groups depending on the infecting Leishmania species, geographic location, disease reservoir, and host immunocompetence.

Visceral leishmaniasis is the most severe form of the disease which, if left untreated, could have a life-threatening course. The extent and presentation of the disease depend on several factors, including the humoral and cell-mediated immune response of the host, the virulence of the infecting species, and the parasite burden.

Intermittent fever, splenomegaly, hepatomegaly, lymph node enlargement, thrombocytopaenia, rapid weight loss, anaemia, leukopaenia and hypergammaglobulinaemia are the most common findings of visceral leishmaniasis. The authors describe two cases of paediatric visceral leishmaniasis diagnosed in the Czech Republic.

Both children were infected in Mediterranean countries several months before clinical presentation.

Keywords: Key words: visceral leishmaniasis, Leishmania infantum, Leishmania donovani, Mediterranean area, fever of unknown origin, splenomegaly, liposomal amphotericin B

Zveřejněno: 1. leden 2006

1. Singh S, Sivakumar R. Challenges and new discoveries in the treatment of leshmaniasis. J Infect Chemother 2004; 10: 307-315. Přejít k původnímu zdroji… Přejít na PubMed…
2. Sundar S, Sindermann H, Klaus J, et al. Oral miltefosine treatment in children with mild to moderate Indian visceral leishmanisis. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 434-438. Přejít k původnímu zdroji… Přejít na PubMed…

Pět démonů a zbytečné umírání. Originální výstava varuje před nebezpečím opomíjených nemocí

Ovlivňují nebo dokonce přímo ohrožují životy půl druhé miliardy lidí. Přesto se na ně často zapomíná. Na problematiku takzvaných opomíjených nemocí chce proto upozornit nová výstava Lékařů bez hranic a ilustrátorky Toy_Box.

Pětici démonů, do nichž Toy_Box nebezpečné choroby promítla, můžete do října vidět na zdi Letenských sadů v Praze. Démoni zároveň promlouvají také ze speciálního webu, odkud žadoní: ‚Nevšímejte si nás!‘ Právě tam je však můžete oslabit.

Seznam opomíjených nemocí vydává Světová zdravotnická organizace a patří k nim například spavá nemoc, horečka dengue, Chagasova choroba, hadí uštknutí, viscerální leishmanióza a další.

Problém představují především pro lidi v chudých oblastech a kromě smutné bilance stovek až tisíců úmrtí ročně mají tyto nemoci společné také to, že prevence vůči nim pokulhává, stejně jako nedostačující diagnostické postupy.

Obrovským problémem jsou také chybějící nebo zcela zastaralé léky.

„U terapie leishmaniózy, v hindštině známé také jako Kala Azar, se používají léky, které byly vyvinuty před 70 lety. Jejich velkou nevýhodou je, že jsou toxické. Způsobují hluchotu a nevratné změny na orgánech, zejména na játrech.

Pacienta tedy z leishmaniózy vyléčí, ale zároveň ho poškodí,“ líčí Stanislav Havlíček, farmaceut Lékařů bez hranic, který se s pacienty trpícími některou z opomíjených nemocí na svých zahraničních misích běžně setkává.

„Používali jsme i modernější léčbu, ale ta je v porovnání s první volbou až stonásobně dražší a není v našich možnostech nasadit takovou léčbu plošně.‘

I proto se Lékaři bez hranic rozhodli opomíjené nemoci lidem co nejvíce přiblížit. Ilustrátorka Toy_Box tak vybranou pětici chorob ztvárnila jako démony. „Žiju v zemi, kde je lékařská péče dostupná.

Proto představa, že se narodím do země, kde já nebo mé děti onemocníme chorobou, pro kterou neexistují léky nebo jsou nedostupné, ve mně vzbuzuje úzkost a hrůzu. To byl základní pocit, ze kterého jsem při ztvárňování nemocí vycházela.

Snažila jsem se vyjádřit svoji úzkost ze situace lidí, kterým není pomoci, nebo jim je pomoc nedostupná,“ popisuje Toy_Box.

Jak je vidí Toy_Box? Spavá nemoc, viscerální leishmanióza a tuberkulóza:

Nevšímejte si nás!

Výstavu s názvem „Nevšímejte si nás! Kala Azar a spol.“ doprovází také webová stránka Nevsimejtesinas.cz, na níž jednotlivé nemoci prostřednictvím svých démonických zpodobnění promlouvají. „Doufáme, že tím přitáhneme pozornost.

Když používáte odborné termíny, třeba jako viscerální leishmanióza, tak si málokdo něco představí.

Když ale Kala Azar neboli černou horečku necháte mluvit samu za sebe, tak je to mnohem sugestivnější a emocionálnější,“ vysvětluje netradiční formu prezentace ředitel české kanceláře Lékařů bez hranic, Pavel Gruber.

Zmíněná leishmanióza se tak na stránkách chlubí například tím, že je po malárii nejsmrtelnější parazitickou chorobou. Webová stránka také nabízí možnost nemoci „oslabit“, například tím, že informace o nich budete sdílet prostřednictvím sociálních sítí.

Toy_Box o démonech

O KALA AZAR: ‚Inspirované komiksovou tradicí, horory a postavami z počítačových her – a zároveň klasickým malířstvím, Munchovým Výkřikem. Démon má na sobě krvavé skvrny, na srdci mu bijí křídla smrti a otevřenými ústy křičí. Snažila jsem se, aby to bylo co nejvíc expresivní; vyjádřit pocit hrůzy, kdy křičí celá krajina.‘

O HADÍM UŠTKNUTÍ: ‚Pro mnoho lidí, které uštkne had, není dostupné žádné sérum, které by jim zachránilo život.

Zároveň se ovšem pohybují v prostředí, které je hodně založené na víře v primitivní formy léčení, a to jsem se snažila znázornit.

Maska démona, kterému jako Gorgoně vylézají hadi z vlasů, respektive z trávy – takovou žlutou trávu jsem našla na fotce, kde si matka fotila svou dvouletou dceru a zachytila přitom hada, který pro její dítě představoval smrtelné nebezpečí.“

O CHAGASOVĚ CHOROBĚ: „Tahle nemoc se vyskytuje v Latinské Americe, takže jsem se snažila použít symboly a kulisy specifické pro tamní kulturu. Představila jsem si polední slunce, ve kterém se koupou domy ve favelách, a ta aura kolem démona je nákaza, která se z něj šíří.‘

Toy_Box na vernisáži výstavy Nevšímejte si nás! Kala Azar & spol. (Foto Vít Šimánek, ČTK)

O TUBERKULÓZE: „Překreslené krevní řečiště, které vychází z úst nemocného: kašel, z něhož povstává postava démona. Jeho ostré zuby se pojí s nakaženou krví, jako symbol vampyrismu.

Jak si asi nemocní představují chorobu, která je zasáhla? Chtěla jsem, aby ta ilustrace působila co nejvíc infekčně. Aby byla zlověstná, špinavá.

Abyste při pohledu na ni měli pocit, že jste se nakazili.“

O SPAVÉ NEMOCI: „Mouchy ce-ce – a k nim jsem si představila postavu v opiovém doupěti: unavená atmosféra, kterou prostupuje dým, polorozkládající se svět lidí, kteří spavou nemocí trpí. Beztvará tvář démona, za kterou je smrt.“

Pomíjivý pocit bezpečí

Lékaři bez hranic neupozorňují na opomíjené nemoci zdaleka poprvé.

V iniciativě DNDI, která vznikla v roce 2003 s cílem přispět k vývoji léčby proti opomíjeným nemocem, se podařilo zkvalitnit léčbu malárie, spavé nemoci nebo Chagasovy choroby.

Organizace také apeluje na farmaceutické firmy, aby vyvíjely léky cenově dostupnější i pro chudé a aby zisk z léků nebyl jediným a hlavním motivem.

‚Farmakofirmy se těmto nemocem nevěnují, protože to pro ně není dostatečně lukrativní,‘ shrnuje lakonicky mluvčí Lékařů bez hranic Iveta Polochová. ‚Mluvíme tu o chorobách, jimiž trpí převážně lidé v chudých zemích. Pokud už se něco vyvine, jako například před několika lety léky na tuberkulózu, tak jsou to léčiva drahá a v zemích potřeby nejsou dostupná nebo ani registrovaná.‘

Výstava navíc nemá pouze zdůraznit problematiku jako takovou, ale i na fakt, že opomíjené nemoci nemusí být pouze problémem chudých a Evropě vzdálených lokalit. I z tohoto důvodu mezi ně Lékaři bez hranic zařadili právě tuberkulózu.

„Pro většinu lidí je tuberkulóza z dávné minulosti a nedochází jim, že to je i teď akutní hrozba. Ta se zvyšuje, protože přibývá forem rezistentní tuberkulózy,‘ varuje Pavel Gruber.

‚Kvůli změně klimatických podmínek se navíc opomíjené nemoci mohou rozšiřovat, až k našim hranicím se může třeba jednou dostat komár přenášející malárii, čili může se to týkat i nás.‘

A ještě jeden, závažnější důvod přivedl tuberkulózu mezi pětici démonů: není to tak dávno, kdy tuberkulóza vystřídala HIV/AIDS na pozici nejsmrtelnější infekční nemoci světa. Hlavní příčina? Antimikrobiální rezistence, laicky odolnost původce choroby vůči antibiotikům, kterou Lékaři bez hranic popisují jako jedno z největších zdravotních rizik našeho století.

‚Klíčový problém tuberkulózy je narůstající případ rezistentních a extenzivně rezistentních forem tuberkulózy, kdy léčba trvá až dva roky, pacient musí vydržet stovky neuvěřitelně bolestivých injekcí a zkonzumovat celkem asi 16 tisíc pilulek,‘ líčí Gruber. ‚Léčba má navíc fatální vedlejší účinky a je velmi těžké pacienty v léčebném programu udržet.

V posledních letech máme dva nové léky. Realita je ovšem taková, že většina nemocných k nim nemá přístup. Farmaceutické firmy mají totiž takovou podivnou strategii, že jsou ty léky registrovány ve Velké Británii nebo v Japonsku, ale už ne tam, kde by byly zapotřebí nejvíc: v Jižní Africe, v Indii, v postsovětských republikách.

Je to paradoxní situace: máme léky, ale nemůžeme jimi léčit.‘

Paradox hadího uštknutí

‚Lidstvo dokázalo vyvinout univerzální sérum, které fungovalo na všechny klíčové jedy a zachraňovalo spoustu životů. Jenže už se nevyrábí, protože se to té firmě nevyplatilo.

Bohužel, realita je taková, že opomíjené nemoci zasahují chudší část populace, která nikdy nebude zajímavými klienty. Do očí bijící příklad toho, že jako lidstvo dokážeme něco vyvinout, načež to jenom z hlediska ziskovosti přestaneme vyrábět.

A lidé zbytečně umírají,‘ zlobí se Pavel Gruber. (Na snímku s Toy_Box a kurátorkou galerie Artwall Zuzanou Štefkovou.)

Další paradox, konstatuje Gruber, se týká hadího uštknutí. To sice není nemoc v pravém slova smyslu, přesto jej Světová zdravotnická organizace letos na svůj seznam opomíjených nemocí zařadila.

Podle Grubera zcela oprávněně: ‚Na hadí uštknutí ročně zemře přes sto tisíc lidí a téměř půl milionu lidí si odnáší trvalé následky, nejčastěji v podobě chybějící končetiny.

A zvláštní problém je nedostatek sér a protijedů,‘ upozorňuje Pavel Gruber.

Farmaceut Stanislav Havlíček má s náhlým nedostatkem účinného séra vlastní truchlivé zkušenosti přímo z terénu. Jižní Súdán, kde s Lékaři bez hranic pracoval, patří k zemím s nejvyšším výskytem jedovatých hadů na světě.

S kolegy léčil v průměru jedno uštknutí denně, někdy i čtyři za noc. ‚Dřív bylo velmi jednoduché zvolit FAV-Africa, koktejl séra proti deseti jedům.

Jenže FAV-Africa se přestala vyrábět v roce 2014, o dva roky později jí proexpirovala poslední šarže a my museli začít používat náhrady,‘ vypráví. ‚Znamená to nutnost nějakou dobu pozorovat, jak otrava postupuje, a pak na základě příznaků zvolit sérum.

Což samozřejmě prodlužuje čas zahájení léčby, který je u otravy klíčový, a navíc významně zatěžuje personál. Znamená to, že pomoc pro pacienta dnes přichází zhruba o deset hodin později než předtím.“

Stanislav Havlíček líčí napjatým hostům vernisáže léčbu démona Kala Azar: ‚Abyste si představili, jak naši pacienti vypadají. Léčil jsem osmiletou holčičku, která, když ji hospitalizovali, vážila dvanáct kilogramů. A její játra byla vidět přes kůži, jak byla zduřelá. Dvanáct kilo v osmi letech – tohle je obraz téhle nemoci.“ (Foto Magdalena Slezáková, Český rozhlas)

'Musíme něco změnit!'

A je to přesně u terénních zdravotníků Lékařů bez hranic, kde je třeba hledat prvopočátek výstavy. ‚Téma nám přinášejí lékaři a lékařky, kteří se vracejí z terénu a jsou frustrovaní a rozzlobení. 'Je to hrozný pocit,' říkají.

'Stojím nad pacientem s prázdnýma rukama, tady musíme něco změnit!'‘ vysvětluje Pavel Gruber. ‚Případně tam stojí a má k dispozici léky, které jsou staré třeba 60 let, nebo postupy vyvinuté před druhou světovou válkou.

Zoufale staré nástroje.“

Nápad na výstavu vznikl přímo v české pobočce Lékařů bez hranic v Praze, uzavírá Gruber.

Důvod je podle něj vlastně prostý: „Kdybych to měl říct vyloženě ve zkratce, tak cílem je, aby opomíjené nemoci byly o trochu méně opomíjené.

Aby se o nich lidé dozvěděli, aby o té tématice přemýšleli, aby začali pátrat, proč tolik lidí nemá přístup k pomoci, přestože by to bylo možné. Pokud aspoň v několika lidech zasejeme tento zájem, budu spokojený.“

Ředitel české pobočky Lékařů bez hranic Pavel Gruber a ilustrátorka Toy_Box na vernisáži výstavy. (Foto Magdalena Slezáková, Český rozhlas).

O tématu opomíjených nemocí se můžete více dozvědět v češtině ZDE nebo více v angličtině ZDE; práci Lékařů bez hranic můžete podpořit ZDE.

Na článku o výstavě Nevšímejte si nás! Kala Azar & spol. spolupracovaly Magazín Leonardo Českého rozhlasu Plus a server iROZHLAS.cz; kratší verzi textu najdete v Týdeníku Rozhlas.

V Kongu vypukla nová epidemie eboly. Obávaná krvácivá horečka, kterou úřady zaznamenaly počátkem května, si vyžádala již 17 mrtvých. Dalších 21 osob vykazuje znaky nakažení.

V severozápadní Číně uzavřela policie třicetitisícové město Jü-men a 151 jeho obyvatel drží v karanténě. Minulý týden tam totiž zemřel osmatřicetiletý muž na dýmějový mor. Úřady se tak obávají šíření nebezpečné choroby.

V Rusku a na Ukrajině se s rostoucí silou šíří epidemie AIDS. Podle nejnovějších statistik to jsou jediné země na světě, kde je nemoc na vzestupu. A právě Ukrajina je na tom úplně nejhůř.

Leishmanióza

Leishmanióza je závažné nakažlivé onemocnění přenášené krev sajícími muškami koutulemi. Protože koutule a původce leishmaniózy vyžadují vyšší průměrné denní teploty, leishmanióza v ČR patří mezi nemoci importované a cizokrajné.

Z domácích zvířat leishmanióza napadá především psa, který je přirozeným hostitelem jednoho z mnoha druhů parazitických prvoků leishmanií. Nemoc u něj probíhá jako vleklé onemocnění doprovázené hubnutím, záněty kůže a selháním ledvin.

Výrazně méně často onemocní kočka, u koně je leishmanióza objevuje jen ve své kožní formě. Leishmaniózou může onemocnět také člověk.

Původce nemoci

Leishmanióza je choroba způsobená cizopasnými jednobuněčnými organismy, prvoky z rodu Leishmania, česky zvané ničivky. Jsou to příbuzné trypanozom, ale na rozdíl od nich nežijí volně v krvi savců.

Leishmanie místo toho využívají jinou strategii. V těle savců, kteří jsou rezervoárovým hostitelem, přežívá jako bezbičíkatá forma ve všech bílých krvinkách, které jsou schopné fagocytózy, pohlcení cizorodých částic.

Parazité se dostanou do kůže bodnutím krev sajícího pakomárka koutule. Nechají se spolknout makrofágy, bílými krvinkami, které v těle hrají roli největších uklízečů.

Místo toho, aby je to zničilo, se uvnitř makrofágu začnou množit, nakonec buňka praskne a prvoci proniknou do dalších a dalších makrofágů. Někdy je infekce omezená na místo vpichu a infekce a výsledkem je kožní leishmanióza.

Jindy se tělu nepodaří infekci omezit na kůži a v makrofázích se parazité dostávají do mízních uzlin, krve, kostní dřeně a vůbec do celého těla. Tak vzniká leishmanióza útrobní neboli viscerální.

Druhým hostitelem leishmanií je vektor, pakomárek. Leishmaniózu přenáší koutule z rodu Phlebotomus nebo v Americe, kde flebotomové nežijí, příbuzný rod Lutzomyia. Hmyz se nakazí sáním krve s bílými krvinkami plnými ničivek.

Ve střevě koutule parazituje leishmanie jako bičíkaté stadium žijící mimo buňky, množí se a nakonec proniká do hltanu a sosáku koutule.

Trvá asi týden, než hmyz po nasáti leishmanií dokáže přenášet nákazu na jiná zvířata a vyžaduje to průměrné denní teploty vyšší než 18 °C.

Shluky parazitů v sosáku pakomárka mohou být tak velké, že omezují hmyz v sání krve, ten hladoví a bodá víckrát, než nekakažený flebotomus. Při bodnutí se prvoci dostávají do kůže nového savčího hostitele a cyklus se uzavírá.

Druhy leishmanií

Leishmanií existuje mnoho různých druhů, které se liší geografickou oblastí výskytu a preferovaným rezervoárovým živočichem. Pro veterinární medicínu má největší význam Leishmania infantum.

Někdy se označuje také jako Leishmania donovani infantum, nebo je L. infantum umístěná do komplexu druhů L. donovani. Bez ohledu na taxonomické uspořádání je L. infantum druhem ničivky, jejíchž hlavním rezervoárem je pes domácí.

Zároveň je tento druh původcem zoonotické viscerální leishmaniózy člověka.

Kde psům hrozí nákaza leishmaniózou

Psí leishmanióza způsobená L. infantum je endemická, to znamená trvale se vyskytující, zejména v celém Středomoří. V Evropě se vyskytuje v Portugalsku, Španělsku, v jižní Francii, na Apeninském a Balkánském poloostrově.

Hranice rozšíření se vlivem oteplování klimatu posunuje na sever a ojedinělé případy u psů, kteří necestovali do zahraničí, se objevily i v Německu a Maďarsku.

Dále je leishmanióza běžná v severní Africe, na Blízkém východě a ve střední Asii, zasahuje až do Číny.

L. infantum vyskytující se v Novém světě se nazývá Leishmania chagasi a ta se vyskytuje v oblasti od severní Argentiny po Mexiko.

Přenos leishmaniózy psů

Hlavním způsobem přenosu leishmaniózy je využití vektora, tedy koutule. Pes se nakazí poštípáním tímto hmyzem.

Existují ale i další možnosti nákazy. Nemoc se dokáže přenášet pohlavním stykem, přechází na štěňata v děloze matky, možný je přenos krevní transfuzí. Také při pokousání, pokud dojde ke smísení krve nakaženého a zdravého psa.

Navíc nelze zcela vyloučit, že leishmaniózu nedokáží přenášet také blechy nebo klíšťata, v podezření je piják hnědý, Rhipicephalus sanguineus.

Průběh leishmaniózy psů

Většina psů žijících v endemických oblastech se dříve či později nakazí a buď se rychle vyléčí a zůstanou imunní, nebo se mnohem častěji stanou dlouhodobými hostiteli leishmanií.

Jen málokdy L. infantum zůstane omezená na kůži. Většinou se jedná o celkové, systémové onemocnění: Viscerální leishmaniózu. V endemických oblastech jsou ale časté i roky dlouhé inkubační doby a subklinické infekce probíhající téměř bez příznaků. Klasická leishmanióza psů je chronické, vleklé onemocnění. Neléčená nemoc končí úhynem na selhání ledvin.

Ve Středomoří je běžné, že 10–35 % psů má protilátky proti nemoci, v některých oblastech může být hostiteli leishmanií až 80 % psů.

Jak přesně leishmanióza bude probíhat záleží na nastavení imunitního systému hostitele.

Jsou v podstatě tři možnosti: buď je buněčná imunita psa natolik silná, že infikované makrofágy jsou zničené i s prvoky uvnitř a pes vůbec neonemocní, nebo je naopak buněčná imunita psa velmi slabá, místo toho začne jeho tělo produkovat hodně protilátek, které ale nejsou schopné zničit parazity uvnitř buněk a u psa se objeví zjevná leishmanióza. Třetí možností je něco mezi a rozvíjí se trvalá, ale subklinická infekce.

Jak leishmanie škodí

Škody způsobené samotným parazitem jsou v podstatě malé. Přestože se množí v buňkách tzv. retikuloendoteliálního systému, v některých typech bílých krvinek i v kostní dřeni, nezpůsobuje poruchy imunity.

Klinické příznaky jsou způsobené neefektivní imunitní reakcí organismu na trvalou přítomnost cizorodých částic.

V těle, hlavně v kůži a kostní dřeni, se mohou přímo hromadit infikované makrofágy a vznikají granulomy, ložiska opouzdřeného zánětu.

Hlavní slovo má ale přehnaná protilátková odpověď. Zmnožují se plasmatické buňky, které produkují protilátky, s následným zvětšením orgánů, ve kterých se vyskytují, jako jsou mízní uzliny a slezina. Obrovské množství protilátek tvoří tzv.

imunokomplexy, které se ukládají v různých tkáních a spouští tam autoimunitní reakci. Jedná se o tzv. hypersenzitivitu III. typu.

Patologická imunitní reakce způsobená ukládáním imunokomplexů postihuje různé tkáně, oči, klouby, stěny cév a především ledviny.

V ledvinách všech psů s leishmaniózou se rozvíjí glomeruloneftitida, která může být mírná a bezpříznaková, u zjevně nemocných psů ale častěji postupující do selhání ledvin, které je nejčastější příčinou úhynu psů při leishmanióze.

Klinické příznaky

Délka inkubační doby leishmaniózy psů je hodně různá, od tří měsíců až po několik let. V endemických oblastech dokonce většina psů neonemocní nikdy, infekce je subklinická a může být doprovázena jen hubnutím. Zjevnou nemocí časem trpí asi polovina nakažených psů.

Protože leishmanióza způsobuje chronický zánět v celém těle psa, jsou příznaky nemoci u různých psů různé. Často bývají klinické příznaky hodně neurčité a netypické pro nějakou konkrétní nemoc. Leishmanióza je chronická neurčitě projevující se nemoc.

Nejvíce se leishmanióza podobá celkovým autoimunitním onemocněním, jako je lupus erythematosus a to prostě proto, že funguje v podstatě podobně.

Projevy leishmaniózy u psů

U velké většiny psů s leishmaniózou se objevuje zvětšení povrchových mízních uzlin. To někdy může být tak velké, že vzbuzuje podezření na lymfom. Jindy je patrné jen při pečlivé palpaci.

Hodně častým příznakem leishmaniózy jsou změny na kůži. Vůbec nejčastěji má kožní nemoc podobu tvorby bělavých hrubých šupin v okolí očí a na očních víčkách, které připomínají brýle, lupy se tvoří i na hřbetě nosu, v okolí nosu a na místech tlakových bodů, na ramenech, loktech. Obvykle to nesvědí, pokud ano, tak jen málo nebo středně.

Většina psů, ale ne všichni, trpí také ztrátou srsti, hlavně na hlavě a na uších, srst je řídká a lámavá.

Mohou se objevit i ohraničené zánětlivé uzlíky, které se mění ve vředy, nadměrné rohovatění, zarudnutí kůže nebo zánět drápových lůžek a deformity drápků, které se křiví a přerůstají.

Možná je tvorba vředů nebo ztráta pigmentu nosní houby. Kožní změny u leishmaniózy bývají mnohdy tím prvním, co je na psovi viditelně vidět.

Dalšími častějšími příznaky jsou hubnutí, ztráta energie, bledé sliznice a zvětšená slezina.

Celkové spektrum možných projevů je ale hodně široké, může se objevit snížená chuť, střídavá horečka, kulhání, průjem, zvracení hnisavé záněty očních víček, zánět přední oční komory nebo zánět celé oční koule, tmavá dehtovitá stolice způsobená vředy v žaludku nebo krvácením do střev nebo samovolné krvácení z nosu.

U některých zvířat je jediným pozorovaným příznakem až selhání ledvin. K němu patří vyhublost, nechutenství, zvracení, velká žízeň a časté močení velkých porcí moči.

Změny v krevním obraze a biochemických hodnotách krevní plasmy

Protože jen podle zevních projevů nemoci se nedá leishmanióza poznat, nemocným psům se obvykle odebírá krev. V krvi se leishmanióza projevuje často mírně nebo středně sníženým množstvím červených krvinek a někdy také mírným sníženým množstvím destiček. U menšiny psů může být snížený počet jak červených, tak bílých krvinek i destiček.

U leishmaniózy je nápadný obrácený poměr tzv. albuminu a globulinů. Albumin je u zdravého zvířete nejčastější bílkovinou krevní plasmy, ale při glomerulonefritidě doprovázející leishmaniózu se albumin ztrácí močí. Přítomnost bílkoviny v moči je také užitečný střípek skládanky.

Počet globulinů v krvi při leishmanióze prudce stoupá, protože mezi globuliny patří i protilátky. Část psů má v okamžiku diagnózy už zhoršené hodnoty ledvin, zvýšené množství kreatininu i močoviny.

Stanovení diagnózy

Ani výsledky krevních rozborů ještě nejsou specifické pouze pro leishmaniózu. Diagnóza vzniká přímým pozorováním původce, tedy ničivek. Ničivky se vyskytují i v bílých krvinkách v krvi, ale najít je tam vyžaduje trochu štěstí.

Mnohem větší šanci na záchyt má seškrab spojivky, tenkojehelná biopsie zvětšení mízní uzliny, biopsie kožních změn, odběr kloubního mazu při zánětu kloubů a z invazivnějších metod odběr kostní dřeně nebo biopsie sleziny.

Ve slezině, kůži a kostní dřeni by mělo být napadených buněk nejvíce.

Je možné hledat také DNA parazita v krvi metodou kvantitativní PCR.

Přímý průkaz leishmanií lze doplnit i stanovením protilátek proti leismanióze. Diagnózu potvrzuje více než čtyřnásobný vzestup jejich hladiny.

Léčba leishmaniózy psů

Léčba psí leishmaniózy je dlouhodobá, drahá a navíc málokdy vede ke skutečnému vyléčení, jen utlumí příznaky nemoci. Ta se ale může vrátit, třeba i po letech. Léčbu dále prodražuje nutný monitoring funkce ledvin i odpovědi na léčbu. Navíc kožní změny celkem pravidelně doprovází bakteriální infekce, které je také potřeba léčit.

Používají se preparáty obsahující antimon – Glukantim. Podává se injekčně každý den 30 dní a k tomu alopurinol v tabletách 2x denně. Alopurinolem se pokračuje 12 měsíců nebo dokud nezmizí klinické příznaky a neklesne hladina protilátek. Vyléčí se 65–100 % psů a pokud nemají poškozené ledviny, choroba zcela zmizí do dvou měsíců. Samozřejmě jinak přetrvává poškození ledvin.

Asi u 10 % psů se nemoc vrátí a v tom případě je možné je přeléčit dalším kolem Glukantimu.

Kala azar

Viscerální leishmanióza neboli kala azar je druhá nejsmrtelnější parazitická choroba na světě – více obětí má na kontě jen malárie. Společně s Chagasovou nemocí a spavou nemocí patří leishmanióza k nejnebezpečnějším opomíjeným tropickým chorobám.

V roce 2017 léčili Lékaři bez hranic 7 200 pacientů trpících kala azar.

Najeďte na obrázek dole a prohlédněte si interaktivního průvodce nemocí kala azar:

Kala azar se endemicky vyskytuje ve 75 zemích, ohrožená populace čítá přibližně 200 milionů obyvatel. Parazit se do lidského těla dostává kousnutím nakaženými samičkami komárů a napadá imunitní systém. Neléčená nemoc téměř vždy končí smrtí.

Ročně se vyskytuje 50 000 až 90 000 nových případů, z 90 % v Brazílii, Etiopii, Indii, Bangladéši, Keni, Somálsku, Jižním Súdánu a Súdánu.

Navštivte speciální web o opomíjených nemocech

Co způsobuje kala azar

Kala azar způsobuje štípnutí samičky komárů rodu Phlebotomus. Tito komáři tak fungují jako vektor (přenašeč) nemoci.

• Komáří samičky se živí lidskou a zvířecí krví – potřebují ji, aby se jim v těle vyvinula vajíčka.
• Nasaje-li komár z těla člověka nebo zvířete krev s parazity (leishmanie), stává se infekčním a přenese nemoc na dalšího člověka, kterého štípne.
• Několik měsíců po nakažení může nemoc přerůst do vážnějšího stadia, zvaného viscerální leishmanióza či kala azar.

Symptomy kala azar

Leishmanie zpočátku způsobují podráždění kůže nebo vředy v místě štípnutí. Pokud se nemoc rozvine, napadá imunitní systém.

Kala azar propuká po 2 – 8 měsících. Mezi typické příznaky patří dlouhotrvající horečka a slabost.

Diagnostika kala azar

Nejúčinnější diagnostické testy na kala azar jsou invazivní a potenciálně nebezpečné – vyžadují vzorky tkání ze sleziny, lymfatických uzlin nebo kostní dřeně. Testy navíc vyžadují laboratorní výbavu a specializovaný personál. V chudých endemických oblastech nic z toho nebývá k dispozici.

Nejčastější diagnostickou metodou je tak test pomocí měřící tyčinky. Tato metoda je ovšem velmi problematická. V endemických oblastech jsou lidé kala azar často nakaženi a nemoc u nich přitom nepropukne. V takovém případě tedy není léčba zapotřebí.

Měřící tyčinka ovšem prokáže pouze to, zda má pacient vůči kala azar imunitu. Pacient s parazitem v těle je tedy automaticky považován za nemocného. Touto metodou tudíž nelze zjistit, zda je pacient vyléčený, opětovně nakažený či zda u něj propukla recidiva nemoci.

Léčba kala azar

Kala azar se léčí různými způsoby, které se vzájemně liší efektivitou i vedlejšími účinky. První volbou bývají zpravidla pentavalentní antimoniáty podávané formou nitrosvalových injekcí po dobu 30 dnů.

Antimoniáty jsou poměrně toxické a pro pacienty představují značné riziko, vyléčení pacienti si ovšem vůči nemoci téměř vždy vytvoří celoživotní imunitu. Vědci doufají, že se jim podaří léčbu zjednodušit, zvýšit její bezpečnost a omezit riziko vzniku rezistence organismu na léky.

Lékaři bez hranic léčili od roku 1989 na 100 000 pacientů s kala azar. V současné době též vedeme kampaň za intenzivnější výzkum vhodných diagnostických technik a cenově dostupných léků, které by boj s touto opomíjenou nemocíusnadnily.