Cushingův syndrom – příčiny, příznaky a léčba

Co je Cushingův syndrom u psů a jak ho léčit? Přečtěte si více o diagnóze a léčbě onemocnění předtím, než vyhledáte pomoc veterináře.

Tříletá fenka pražského krysaříka vyšetřovaná na veterinární klinice Vethope z důvodu nadměrného řídnutí srsti a vypadávání chlupů. Výsledkem byla diagnóza Cushingova syndromu. 

Co je Cushingův syndrom?

V krvi i tkáních lidí, psů, koček a téměř všech ostatních druhů zvířat se přirozeně nachází hormon zvaný kortizol. Ten produkují malé párové žlázy s vnitřní sekrecí, nadledviny, z kterých každá se nachází v dutině břišní poblíž obou ledvin (viz obrázek).

V přiměřeném množství je kortizol nezbytný pro ochranu zdraví. Mobilizuje energetické rezervy, modifikuje reakci těla na zánět, pomáhá regulovat množství vody v těle a má mnoho dalších funkcí.

Kortizol má důležitou úlohu i v metabolismu bílkovin, sacharidů i tuků. Do oběhu se uvolňuje během stresu a připravuje organizmus na boj či útek.

U zdravých zvířat koncentrace kortizolu v krevní plazmě velmi kolísá, protože se tělesná potřeba kortizolu mění. Během vzrušení nebo nemoci nadledviny zvyšují produkci kortizolu.

Jakmile stres pomine, plazmatická koncentrace kortizolu se vrací k normálu.

Co způsobuje nadbytek kortizolu?

Nadbytek kortizolu v těle může nastat při podávání některých léčiv jako např. prednison, methylprednisolon, triamcinolon, dexamethason a dalších. Cushingův syndrom je pak způsoben dlouhodobě vysokou koncentrací kortizolu v těle zvířete.  Nadměrné množství kortizolu v cirkulaci má škodlivý vliv na funkci mnoha orgánů a na celkový tělesný metabolismus.

Vznik Cushingova syndromu znamená, že zvířecí mazlíček dostal příliš mnoho kortizolu, ale neznamená to, že veterinární lékař mu předepsal příliš mnoho kortizolu omylem.

Kortizol je důležitým hormonem a léčivem, které však má časté vedlejší účinky.

Léčba této formy Cushingova syndromu (způsobená zvýšeným podáváním kortizolu domácímu zvířátku) spočívá v přerušení podávání léků obsahujících steroidy. 

Občas dojde k rozvoji Cushingova syndromu u zvířete i přirozeně. Jeho vnější příznaky jsou pak totožné s těmi, které lze pozorovat u zvířete, které dostávalo příliš mnoho léků obsahujících kortizol. Přirozená forma Cushingova syndromu představuje relativně častý problém u starších psů, ale je velmi vzácná u koček. 

Většina psů a koček s přirozeně se vyskytujícím přebytkem kortizolu má malý, obvykle nezhoubný nádor ve spodní části mozku zvaném hypofýza.

Tento nádor vytrvale vysílá formou hormonu ACTH signály do nadledvinek, kde neustále poptává produkci a uvolňování kortizolu do krevního oběhu.

Tím dojde ke vzniku Cushingova syndromu, a tím k pomalému rozvoji souboru klinických příznaků, které jsou pro něj typické. 

Jaké jsou příznaky Cushingova syndromu?

Chronický nadbytek kortizolu u psů může mít za následek velmi různorodé příznaky. Ne všichni psi je mají stejné, ale většina z nich má alespoň dvě nebo tři z častěji pozorovaných abnormalit: 

Většina postižených psů močí delší dobu než je obvyklé, případně močí častěji. Někteří produkují tolik moči, že u nich dochází i k úniku moči ve spánku. Často se stává, že dříve „čistotný“ pes začne močit v interiéru. Ve shodě s produkcí přebytečné moči se projevuje zvýšená žízeň, což obvykle není pro majitele až tak znepokojující jako je problém s pomočováním. 

Vypadávání chlupů je nejčastěji pozorované podél hřbetu, ocasu a na zadní ploše pánevních končetin. Ztráta chlupů může mít za následek prořídnutí srsti nebo dokonce úplnou ztrátu srsti. Psi s Cushingem jen zřídkakdy ztrácí ochlupení na hlavě a končetinách.

Postižený pes může mít potíže s chůzí do schodů nebo při skákání na sedačku nebo do auta. Svalová slabost může mít za následek, že pes není schopen jít na delší procházku, aniž by se výrazně nezadýchal. Často má i problém se zvednout, postavit se, zejména pokud předtím chvíli ležel nebo seděl. Svalová slabost může mít za následek „převislé“ zvětšené břicho. 

Psi s Cushingovým syndromem mají prakticky vždy velkou chuť k jídlu a někteří z nich jsou abnormálně hladoví. Naproti tomu, tito psi mají jen zřídka problémy se zvracením nebo průjmem. Často však dýchají zrychleně. Postiženi bývají zejména starší psi menších plemen. 

7,5-letý teriér s diagnostikovaným Cushingovým syndromem. Majitel navštívil veterinární kliniku Vethope s problémem obezity u svého psa. 

• Diagnóza onemocnění
• Diagnóza Cushingova syndromu není vždy jednoduchá a Váš pes musí podstoupit řadu vyšetření. 
• Jaké testy jsou zapotřebí?
• Kromě abnormalit, které pozoruje majitel psa, veterinář může najít další problémy:

• jemná kůže
• kožní infekce
• svalová atrofie
• velká zvětšená játra patrná při fyzikálním vyšetření pohmatem

Rutinní vyšetření krve a moči často odhalí různé abnormality. Moč psů s Cushingovým syndromem je často zředěná, má nižší specifickou hmotnost a časté jsou i infekce močových cest.

Obvykle se objevují i abnormální výsledky jaterních testů, a to zejména u těch psů, kteří mají rovněž zvětšená játra.

Psi s Cushingovým syndromem mají i vysoké koncentrace cholesterolu v krvi a vysoký krevní tlak. 

Veterinární lékař obvykle doporučí provedení rentgenu hrudníku. Psi s Cushingovým syndromem jsou často starší jedinci, a proto je důležité se ujistit, že nemají neočekávané změny na plicích nebo v jejich v blízkosti. Dále se doporučuje rentgen a/nebo ultrazvuk břicha. 

Za předpokladu, že veterinární lékař má stále podezření, že Váš mazlíček má Cushingův syndrom, doporučí specifické testování, kterým se diagnóza obvykle potvrdí. Běžně se dělá ACTH stimulační test, dexametazonový supresní test s nízkou dávkou (LDDST) a stanovení poměru kreatininu a kortizolu v moči. 

Léčba Cushingova syndromu

Majitelé nejčastěji kladou dvě otázky: „Opravdu potřebuji léčit svého psa?“ a „Co když nenechám svého psa léčit?“. Odpověď na první otázku je, že jenom majitel-vlastník zvířete se může rozhodnout. Nicméně, neléčení psi jsou slabí, abnormálně závislí na jídlu a vodě a obecně strádají.

Když odhlédneme od toho, že kvalita života psa s neléčeným Cushingem je velmi snížená, hrozí také nebezpečí rozvinutí několika závažných komplikací. Je to diabetes mellitus, tzv. cukrovka (nedostatek inzulínu způsobující vysokou hladinu krevního cukru), plicní tromboembólie, infekce ledvin, infekce močových cest a zánět slinivky břišní. 

Léčení psi můžou vést zcela normální život. Cushingův syndrom nelze vyléčit, ale lze úspěšně potlačovat jeho příznaky pomocí léků, čím se zlepšuje kvalita života psa v budoucích letech.

Vethope – veterinární klinika

Vethope je veterinární klinika v Praze 4, která se zaměřuje na prevenci a léčbu malých domácích zvířat, především psů, koček a dalších drobných savců.

Každý den aplikujeme inovativní, efektivní, dostupné a zároveň co nejšetrnější preventivní a léčebné veterinární postupy, abychom domácím zvířecím mazlíčkům zajistili dobrou kondici, ulevili od bolesti nebo třeba jen zlepšili náladu.

To vše s cílem dát majitelům naději na zlepšení a prodloužení životů jejich malých zvířecích kamarádů. Prohlédněte si naší kliniku. 

My, veterináři ve Vethope, chováme domácí zvířecí mazlíčky. Z osobní zkušenosti proto dobře rozumíme vztahům mezi nimi a jejich majiteli. Seznamte se s naším týmem. 

„Vždy jsem chtěl být veterinářem. Zvířata a příroda obecně mě odjakživa fascinovaly. Není překvapením, že veterinární medicína se stala mým posláním, když jsem neustále sledoval přírodovědné pořady v televizi a četl knihy Jamese Herriotta, říká MVDr. Marek Galbinec, MRCVS – zakladatel veterinární kliniky Vethope. Rozhovor s ním si můžete přečíst zde. 

Upozornění: Tento článek je pouze informativní a nenahrazuje odbornou konzultaci nebo vyšetření zvířete veterinárním lékařem. Pokud máte jakékoliv pochybnosti o zdravotním stavu Vašeho zvířecího mazlíčka, neprodleně kontaktujte svého veterinárního lékaře.

03.05.2019

Co je Cushingův syndrom u psa?

V poslední době jsme zaznamenali stále více dotazů týkajících se zdraví vašich mazlíčků. Nejčastěji to byly dotazy typu, co dělat, když pejsek nadměrně pije vodu, častěji močí a má neobvykle zvětšené, povislé břicho. Toto jsou nejčastější příznaky Cushingova syndromu a my se rozhodli, o něm napsat pár slov.

Co je Cushingův syndrom? Jedná se o hormonální poruchu způsobenou nadbytkem kortizolu. Spontánní Cushingův syndrom se rozděluje na primární, kdy je příčinou onemocnění samotné nadledvinky, nejčastěji nádorovým procesem, nebo sekundární, kdy je problém v řídící jednotce, tedy adenohypofýze, která bývá nejčastěji postižena nezhoubným procesem – adenomem.

Jaké jsou příznaky této nemoci, koho postihuje a jak se jí bránit?

10. 5. 2021

Akinu

psi, Akinu,

Pokud je zvíře zdravé, je funkce nadledvin řízena podvěskem mozkovým, který v pravidelných intervalech tvoří adrenokortikotropní hormon ACTH (ACTH je adrenokortikotropní hormon předního laloku hypofýzy, který řídí činnost kůry nadledvin). ACTH přikazuje buňkám nadledvinek tvořit kortizol. Pokud je hladina kortizolu zvýšená, tlumí produkci ACTH, čímž se hormonální osa sama reguluje. U Cushingova syndromu je ale vše jinak.

Nadledvinky jsou 2 malé žlázy s vnitřní sekrecí, umístěné v dutině břišní, ve kterých se tvoří hormon kortizol. Ovšem jeho nadbytek způsobuje výrazné poškození všech těchto funkcí a poškozuje orgány. Pokud se pes neléčí, dochází rychle ke zhoršování jeho celkového zdravotního stavu a vede až k úhynu zvířete. 

Co je vlastně kortizol?

Ve správném množství je nezbytný pro ochranu zdraví. Často je nazýván jako „stresový hormon“ – při psychické zátěži se jeho hladina přirozeně zvyšuje a připravuje tak tělo na boj či útěk.

Podporuje rozklad bílkovin, uvolňování tuků a zvyšuje obsah cukru v krvi pro dostatek pohotové energie. Zvyšuje srdeční výdej a krevní tlak. Působí protizánětlivě a obecně tlumí imunitní odpověď.

Kortizol je pro tělo velmi důležitý, škodlivý je pouze pokud je ho dlouhodobě nadbytek.

Koho nejčastěji Cushingův syndrom postihuje?

Vyskytuje se především u postarších psů menších plemen (nejčastěji nad 11 let). Pro příklad uvedeme pár plemen: jezevčík, pražský krysařík, miniaturní pudl, malý knírač, ale Cushingův syndrom najdeme i u větších plemen jako je labrador či německý boxer. Feny onemocní častěji než psi. Často tato nemoc postihuje i koně a křečky, méně často kočky. 

Jaké jsou příznaky Cushingova syndromu?

Příznaky začínají pozvolna, jsou různorodé, ale většinou se objeví alespoň 2 – 3 z uvedených abnormalit.

• U více než 80 % psů je zvýšený denní příjem vody (nad 100 ml/kg).
• Se zvýšeným příjmem vody je spojené častější a delší vylučování tekutin.
• Neschopnost udržet moč během noci.
• Větší „žravost“.
• Zvětšené povislé břicho.
• Ztráta srsti (na většině části těla kromě hlavy, končetin a ocasu).
• Nadměrná pigmentace, zeslabená kůže, tvorba komedonů (uhříků).
• Snadno se tvoří modřiny, rány se špatně hojí.
• Svalová slabost (pes nemůže do schodů či na delší procházky, protože se rychle zadýchá).
• U fen dochází k prodlužování intervalu mezi háráním, či vymizí úplně.

Dalším projevem může být i to, že se pejskovi najednou špatně zvedá, nemá o nic zájem či je letargický.

Jaké jsou příčiny?

1. Nezhoubný nádor v podvěsku mozkovém, který nezřízeně tvoří ACTH či nádorový zvrat nadledvinek s vysokým produkováním kortizolu. Tento stav se nazývá „spontánní Cushingův syndrom“.
2. Dlouhodobé podávání kortizolu k léčbě jiných onemocnění.

   Tomuto stavu se říká „iatrogenní Cushingův syndrom“ (je způsobený lékařem). Je možné, že mazlíček dostal příliš mnoho kortizolu díky předepsaným léčivům. Tato léčiva se používají například při léčbě autoimunitních chorob či alergií.

3. Mezi důležité příčiny – kromě nejčastějšího nezhoubného adenomu hypofýzy, patří i primární tumor nadledviny, tyto nádory jsou častěji zhoubné.

Jak zjistit, že se jedná o Cushingův syndrom?

Veterinární lékař provede vyšetření krve, kde by se měly projevit typické odchylky. Následuje podrobnější krevní test a test moči, které ukáží, zda nadledviny a hypofýza pracují správně. Tato vyšetření ovšem nedávají hned jasnou odpověď. Často se také provádí sonografické a rentgenologické vyšetření břicha.

Funkční testy

Je možné změřit hladinu kortizolu v krvi, ale nepravidelné vylučování tohoto hormonu znamená, že momentální naměřená hladina může být často zcela normální.

Proto se funkce podvěsku mozkového a nadledvinek měří tzv. funkčními testy (ACTH – stimulační test, LDDT, test poměru kortizol/kreatinin v moči).

Každý má trochu jinou citlivost a podává odlišné informace. Ani tady ale testy nejsou 100 %.

Léčba 

• U iantrogenního Cushingova syndromu je léčba zřejmá, stačí změnit dávkování podávaných léků či je zcela vysadit.

• Pokud se syndrom potvrdí jako spontánní, je potřeba začít podávat nemocnému pejskovi léky. V současnosti je nejčastěji používaným preparátem Vetoryl s účinnou látkou trilostan, který zastavuje syntézu kortizolu, nedestruuje tkáň nadledvin a jeho účinek je vratný. Tento preparát se používá při léčbě sekundárního, ale je účinný většinou dočasně i u primárního Cushingova syndromu.
• Dalším lékem je Mitotan, ten se dnes používá minoritně, vzhledem k tomu, že jeho použití způsobuje trvalou destrukci části nadledviny a je nutné při léčbě postupovat velmi opatrně. Přesto se dodnes používá zejména při léčbě nádorů nadledviny. Bohužel ale mají tyto léky nežádoucí vedlejší účinky – zvracení, nechutenství a slabost. Je potřeba na to být připraven a akceptovat to.
• Léčba trvá několik týdnů a poté je potřeba pejska ještě sledovat. Je ale obvyklé, že se nemoc vrátí a je potřeba léčbu opakovat.
• Důležité při léčbě léky je pravidelně docházet na kontroly k veterinárnímu lékaři, aby sledoval jeho zdravotní stav a případně upravil užívání léků.
• Léky nedokáží zcela vyléčit, ale umožní utlumit příznaky choroby a výrazně zlepšit kvalitu života nemocného psa. Léčení psi mohou žít zcela normální a plnohodnotný život.

• Jednou z možností léčby je i chirurgické odstranění postižené nadledviny, v případě jednostranného nádoru. Jedná se ale o velmi složitý zákrok.

Důležité upozornění

Tento článek je pouze informativní a v žádném případě nenahrazuje odbornou konzultaci s veterinárním lékařem. Pokud máte pocit, že toto onemocnění může mít váš mazlíček, obraťte se na svého veterinárního lékaře.

Článek byl konzultován s MVDr. Alžbětou Maradovou (VetMar – Veterinární klinika Maradovi, která se nachází kousek od Mělníka).

MVDr. Alžběta Maradová se narodila v roce 1972. Získala Absolutorium Veterinární a farmaceutické Univerzity Brno v roce 1997. Absolvovala několik zahraničních stáží – Birmingham, Manchester UK, Giessen – Německo. 10 let působila ve Veterinární nemocnici Libuš jako specialistka na sonografii, interní medicínu a intenzivní péči.

Co o sobě prozradila?

„Od roku 2007 provozuji s manželem MVDr. Daliborem Maradou Veterinární kliniku Maradovi v Mělníku.

Zde nabízíme komplexní veterinární péči, kromě celkové preventivní péče též řešení komplikovaných interních pacientů, chirurgické zákroky včetně ortopedie a neurochirurgie, intenzivní péči – hospitalizační, rehabilitaci včetně hydroterapie, zaštítěné diplomovanou rehabilitační sestrou a další komplexní služby. Vše nyní v nových moderních a nadstandardně vybavených prostorech.“

Cushingův syndrom

Cushingův [kušingův] syndrom neboli Cushingova choroba je nemoc daná poruchou hormonálního systému. Má pestré projevy a nemocnému může způsobit značné zdravotní potíže. Je spojena s hormonem kortizolem.

Kortizol je hormon řadící se mezi glukokortikoidy, je tvořený v kůře nadledvin a má mnoho funkcí. Mezi ně patří zvyšování hladiny krevního cukru (glykemie), snížení aktivity imunitního systému, snižuje hustotu kostní hmoty, zvyšuje krevní tlak, a mnoho dalších.

U zdravého člověka se do krve ve zvýšené míře vyplavuje při dlouhotrvajících stresových situacích.

Tvorba kortizolu v nadledvinách je ovlivněna mozkovými centry hypofýzou a hypotalamem podle klasického vzorce: Hypotalamus produkuje aktivační kortikoliberin (CRH) působící na hypofýzu -> hypofýza tvoří látku ACTH působící na nadledviny -> nadledviny začnou tvořit zvýšené koncentrace kortizolu. A jako obvykle je zde regulační opatření – kortizol zpětně snižuje tvorbu ACTH v hypofýze.

Příčiny: Příčinou Cushingovy choroby je zvýšená koncentrace kortizolu v těle. To může být způsobeno:
 

1. Zvýšenou tvorbou kortizolu v nadledvinách, což bývá většinou způsobeno nezhoubným nádorem nadledvin.
 

2. Zvýšenou tvorbou ACTH v hypofýze kvůli nezhoubnému nádoru hypofýzy, což způsobí nenormálně vysokou stimulaci nadledvin.

3. Zvýšenou tvorbou ACTH buňkami některého nádoru, který nijak nesouvisí s hypofýzou. Tato situace je vzácná a hovoříme o ní jakožto o paraneoplastickém syndromu.

4. Stav totožný s Cushingovou chorobou vznikne při dlouhodobém užívání léků kortizolu příbuzných, tj. kortikoidů. Kortikoidy se se svým protizánětlivým účinkem používají proti širokému spektru autoimunitních chorob. Troufl bych si tvrdit, že právě toto je nejčastější příčina projevů Cushingovy choroby.

 

Projevy: Cushingova choroba má mnoho projevů daných nadměrnou koncetrací kortikosteroidů v těle. Dochází k zvýšení chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, vzniká obezita s maximem tuku v oblasti břicha obličeje a někdy i oblasti za krkem (může se objevit tukový hrb). Končetiny jsou naopak velmi tenké.

Na kůži břicha vznikají strie. Nemocný bývá velmi unavený a mívá časté změny nálad, velmi často se u něj vyskytuje deprese. Dochází k zvýšení krevního tlaku a jeho možných komplikací, zvyšuje se i hladina krevního cukru a vzniká hyperglykemie, někdy se rozvine cukrovka 2. typu.

Vysoké hodnoty kortizolu sníží hustotu kostní hmoty a usnadňují vznik osteoporózy. Zmínit je nutné i snížení sexuálního pudu u obou pohlaví, u žen navíc mohou vznikat poruchy menstruačního cyklu.

Pokud se vysoká hladina kortikoidů v těle navíc zkombinuje s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků hrozí výrazné riziko vzniku žaludečních vředů. Je to poměrně široké spektrum problémů, že?

Schéma – Cushingův syndrom na první pohled

Prevence: O prevenci by snad šlo mluvit pouze u léčby kortikoidy, která by neměla být neúčelná. Existuje bohužel mnoho stavů, kdy nežádoucí účinky kortikoidů v podobě příznaků Cushingovy nemoci jsou více než vyváženy jejich pozitivním léčebným efektem.

Léčba: Lékař nejprve vyhodnotí příčinu Cushingovy choroby a pak tento stav léčí.

Nezhoubné nádory se léči chirurgicky, u choroby způsobené zvýšenými dávkami podávaných kortikoidů může být někdy nutné je přestat podávat nebo snížit jejich dávky.

To samozřejmě platí za předpokladu, že lékař u daného pacienta vyhodnotí nežádoucí účinky kortikoidů jako významnější než jsou jejich účinky prospěšné.

Zdrojehttps://www.nhs.ukhttps://www.healthline.com

Cushingův syndrom

Jako Cushingův syndrom označujeme kombinace různorodých klinických abnormalit, které jsou způsobené chronickým působením nadbytku hormonu kortizolu ( což je hlavní tzv. kortikoidní hormon produkovaný kůrou nadledvin ) nebo jiných odvozených kortikosteroidů.

Hyperfunkce ( tj. nadměrná funkce ) kůry nadledvin může být tzv. ACTH – dependentní  ( což znamená závislá na působení a produkci hypofyzárního adrenokortikotropního hormonu  ) nebo může být na regulaci adrenokortikotropním hormonem nezávislá, jako je tomu například při produkci hormonu kortizolu adenomem nebo adenokarcinomem kůry nadledvin.

Podávání suprafyziologických ( tj. větších než fyziologických – tedy normálních ) množství exogenního kortizolu ( tj. kortizolu podaného jako lék ) nebo příbuzných syntetických analog ( tj.

uměle vyrobených podobných látek ) potlačuje  normální funkci kůry nadledvin a napodobuje klinický obraz nadměrné funkce nadledvin nezávislé na působení adrenokortikotropního hormonu.

Hyperfunkce kůry nadledvin závislá na působení a produkci adrenokortikotropního hormonu může být způsobena: 1) hypersekrecí ( tedy nadměrnou sekrecí ) adrenokortikotropního hormonu hypofýzou,  2) sekrecí adrenokortikotropního hormonu nádorem, který se nachází mimo hypofýzu ( jedná se o tzv. syndrom ektopického ACTH – tj.

syndrom způsobený sekrecí adrenokortikotropního hormonu na neobvyklém místě v organismu – příkladem je hormonálně aktivní malobuněčný karcinom plic ), nebo  3) podáváním exogenního adrenokortikotropního hormonu ( tj. podávání adrenokortikotropního hormonu jako léku ).

Zatímco termín Cushingův syndrom se používá pro klinický obraz způsobený nadbytkem hormonu kortizolu v organismu, a to bez ohledu na vyvolávající příčinu, hyperfunkce ( tedy zvýšená funkce kůry nadledvin ) způsobená nadbytkem hypofyzárního adrenokortikotropního hormonu se často označuje jako Cushingova choroba, což znamená zvláštní fyziologickou abnormalitu. Nemocní s Cushingovou chorobou mohou mít tzv. bazofilní nebo tzv. chromofobní adenom hypofýzy ( tedy benigní nádor hypofýzy ).

Ke klinickým projevům Cushingova syndromu patří kulatý „měsícovitý“ obličej pletorického vzhledu ( způsobený zmnožením tělesné tekutiny ) a dále obezita s redistribucí tuku ( tedy s charakteristickou změnou v uložení tukové tkáně v těle ) zejména na trupu s prominujícími ( tedy vystupujícími ) tukovými polštáři v supraklavikulární oblasti ( tj.

nad klíční kostí ) a dorzální cervikální oblasti ( tj. v zadní krční oblasti – tzv. „býčí krk“ ), dolní končetiny a prsty jsou obvykle dosti štíhlé. Objevuje se úbytek svalové hmoty a celková svalová slabost. Kůže je zpravidla tenká a atrofická, rány se špatně hojí, snadno se u pacienta tvoří podlitiny ( tedy podkožní krvácení ).

Na břiše se mohou tvořit tmavočervené strie ( to jsou pruhovité trhlinky v kůži vznikající při rychlém zvětšení příslušné části těla ). Běžně se vyskytuje hypertenze ( tj. vysoký krevní tlak ), ledvinové kameny, osteoporóza, glukózová intolerance ( tj. nesnášenlivost glukózy ), snížená odolnost organismu vůči infekcím a psychické poruchy.

U dětí je charakteristické zastavení tělesného růstu. Ženy mají často nepravidelný menstruační cyklus. Zvýšená produkce androgenů ( tj. mužských pohlavních hormonů ) – vedle nadbytku hormonu kortizolu v organismu – může způsobit hypertrichózu ( tj. vystupňovaný růst ochlupení nebo vlasů ), dále temporální plešatost ( tj.

chybění vlasů na hlavě v oblasti spánků ) a další známky virilizace u žen   ( tj. objevení se sekundárních mužských pohlavních znaků u žen v důsledku hormonálních poruch )

Mikroadenomy v hypofýze lze obvykle zobrazit metodou rentgenové počítačové tomografie ( tj. CT vyšetření ), nebo ještě lépe vyšetřením magnetickou rezonancí ( tj. tzv. MRI vyšetření ) s použitím techniky s vysokou rozlišovací schopností zvýšenou navíc podáním gadolinia.

Některé mikroadenomy lze ale zobrazit velmi obtížně i těmito způsoby. V některých případech se nenajdou žádné histologické abnormality, kromě laboratorního nálezu zvýšené produkce adrenokortikotropního hormonu. Koncentrace plazmatického kortizolu je v časných ranních hodinách ( tj. mezi 6. až 8.

hodinou      ranní ) normálně 50 až 250 mikrogramů na 1 litr a postupně klesá na hodnotu méně než 10 mikrogramů ve večerních hodinách ( tj. po 18. hodině ).

Nemocní s Cushingovým syndromem obvykle mají zvýšenou ranní koncentraci kortizolu  a nedostatečný pokles produkce kortizolu během dne, takže večerní plazmatická koncentrace kortizolu je nadnormální a celková produkce kortizolu za 24 hodin je zvýšená.

Jednotlivé vzorky krve odebrané během dne k vyšetření hladiny kortizolu lze jen těžko interpretovat vzhledem k epizodické kortizolové sekreci, vedoucí k širokému rozpětí normálních hodnot.

Koncentrace plazmatického kortizolu může být falešně zvýšená u pacientů s kongenitálním ( tedy vrozeným ) zvýšením globulinu, který váže kortikosteroidy. U těchto pacientů je ale normální tzv. diurnální kolísání ( tedy normální kolísání sekrece kortizolu  během 24 hodin ). Množství volného kortizolu v moči, které je nejlepší zkouškou na stanovení množství vyloučeného hormonu močí, je u cushingoidních nemocných zvýšené a je jen minimálně zvýšené u obézních nemocných ( normálně 20 až 100 mikrogramů za 24 hodin ).

Jako orientační ( tedy tzv. screeningový ) test na onemocnění Cushingovým syndromem se tradičně používá dexamethasonový test. Podává se 1 miligram dexamethasonu ústy mezi 11. a 12. hodinou dopolední, a mezi 7. a 8. hodinou ranní následujícího dne se stanoví koncentrace plazmatického kortizolu.

U většiny normálních zdravých jedinců bude poté ranní koncentrace plazmatického kortizolu potlačována na hodnotu menší nebo rovnu 50 miligramům na 1 litr, kdežto u většiny nemocných osob s Cushingovým syndromem nehypofyzárního původu bude pokračovat sekrece nezmenšených množství kortizolu.

Podávání dexamethasonu v dávce 0,5 miligramů ústy každých 6 hodin po dobu 2 dnů ( tedy tzv. „nízká dávka“ ) vede u normálních jedinců k potlačení sekrece adrenokortikotropního hormonu. Druhého dne pak množství volného kortizolu v moči většinou poklesne na hodnotu menší než 10 mikrogramů za 24 hodin.

U nemocných s Cushingovou chorobou je hypofyzární sekrece adrenokortikotropního hormonu relativně odolná k potlačení, a proto u nich vylučování volného kortizolu močí neklesá normálním způsobem. Jestliže se zvýší podávaná dávka dexamethasonu ústy na 2 miligramy každých 6 hodin po dobu 2 dnů ( tedy tzv.

„vysoká dávka“ ), sekrece volného kortizolu močí obvykle poklesne přinejmenším na 50 procent normálních klidových ( tedy tzv. bazálních ) hodnot. U nemocných  s nádory nadledvin je produkce kortizolu nezávislá na působení a produkci adrenokortikotropního hormonu, a proto nemá podání dexamethasonu u těchto pacientů žádný supresivní ( tedy potlačující ) účinek.

U nemocných se syndromem tzv. ektopické produkce ACTH ( tj. produkce adrenokortikotropního hormonu v organismu na jiném místě než v hypofýze ), který nacházíme u pacientů s nádory ležícími mimo hypofýzu, není velikost produkce adrenokortikotropního hormonu podáním dexamethasonu takřka nikdy ovlivněna, proto se množství zjištěných steroidů v moči u těchto pacientů také nemění.

Test tak rozliší abnormality hypofýzy od jiných forem Cushingova syndromu. Ještě přesnější variantou testu je podávání dexamethasonu v dávce 1 miligram za 1 hodinu konstantním nitrožilním přívodem ve formě infúze po dobu 7 hodin. Na konci 7. hodiny klesá u nemocných s Cushingovou chorobou plazmatická koncentrace kortizolu přinejmenším na 70 mikrogramů na 1 litr.

Když ukazuje výsledek dexamethasonového testu na nádor nadledviny nebo na syndrom ektopické produkce adrenokortikotropního hormonu, lze tato dvě onemocnění rozlišit stanovením plazmatické koncentrace adrenokortikotropního hormonu.

Při syndromu ektopické produkce ACTH bude plazmatická koncentrace adrenokortikotropního hormonu značně zvýšená ( obvykle na hodnotu více než 200 pikogramů na 1 mililitr ) a při Cushingově syndromu způsobeném nádorem nadledviny bude neměřitelná, s výjimkou velmi vzácných případů, kdy sám nádor nadledviny produkuje  adrenokortikotropní hormon. Nemocní s Cushingovou chorobou většinou mají mírně zvýšené plazmatické hodnoty adrenokortikotropního hormonu ( dosahují zpravidla hodnoty 75 až 200 pikogramů na 1 mililitr ).

Laboratorní nálezy, které rovněž nasvědčují pro ektopickou produkci ACTH jako příčinu Cushingova syndromu, jsou hypokalemická alkalóza ( tedy nález nízké hladiny draslíku v krvi spolu s posunem pH krve směrem zásaditým ) s koncentrací sérového draslíku méně než 3,0 milimolů na      1 litr v 9 hodin ráno a  vylučování volného kortizolu močí více než 450 mikrogramů za 24 hodin.

Tzv. metyraponový test poskytne často užitečné informace při určování příčiny Cushingova syndromu. Nemocní s Cushingovou chorobou závislou na hypofýze mají značný nárůst plazmatické sloučeniny S ( 11 – deoxykortizolu ), kdežto nemocní s nádory nadledvin a syndromem ektopické produkce adrenokortikotropního hormonu tento nárůst nemají.

Je třeba stanovit celkové množství produkovaných steroidů ( protože metyrapon blokuje 11 – hydroxylaci kortizolu ). Proto se měří celkový kortizol a sloučenina S, aby bylo patrné, zda došlo k celkovému nárůstu steroidů nebo zda pouze v plazmě 11 – deoxykortizol nahradil kortizol.

Méně přínosný pro hodnocení nemocných s Cushingovým syndromem je stimulační test s podáním adrenokortikotropního hormonu. Při něm se podává nitrožilní infúze s 50 j adrenokortikotropního hormonu během 8 hodin, která vyvolá u nemocných s Cushingovou chorobou dvou až pětinásobný vzestup kortizolu v moči, neboť mají oboustrannou hyperplazii ( tj.

zvětšení orgánu způsobené zmnožením počtu jeho      buněk ) nadledvin a hypersenzitivitu ( tj. nadměrnou reaktivnost ) způsobenou chronickým nadbytkem endogenního ( tj. v organismu vyprodukovaného ) adrenokortikotropního hormonu.

Asi v 50 procentech případů nadledvinových adenomů stimulace podáním adrenokortikotropního hormonu vyvolá jasný a někdy velmi výrazný vzestup kortizolu v plazmě a moči. Karcinomy nadledvin většinou na podaný adrenokortikotropní hormon nereagují. Při tzv.

CRH testu, sledujeme odpověď organismu na podání hormonu uvolňujícího kortikotropin ( po 100 mikrogramech nitrožilně je normální reakcí vzestup plazmatického adrenokortikotropního hormonu o 30 až 40 pikogramů na 1 mililitr ). Nemocní s poruchou funkce hypofýzy nijak nereagují, zatímco u osob s onemocněním hypotalamu se reakce obvykle dostaví.

CRH test většinou odliší hyperadrenokortikalismus ( tj. nadměrnou funkci kůry nadledvin ) spojený s ektopickou sekrecí adrenokortikotropního hormonu a hypersekreci při  nádorech nadledvin, při nichž odpověď zcela chybí, od hypofyzární formy Cushingovy choroby, při níž je odpověď normální nebo zvýšená.

Tento test je však někdy zavádějící, protože normální a abnormální odpovědi se často překrývají. Největší hodnotu má CRH test v kombinaci s pozitivním dexamethasonovým supresivním testem. Při prokázané hyperfunkci ( tj. nadměrné funkci ) nadledvin by měl být nemocný s Cushingovým syndromem podroben dalším vyšetřením včetně rentgenové počítačové tomografie ( tj. CT  vyšetření ), nebo ještě lépe vyšetření magnetickou rezonancí, pro možný nádor hypofýzy a mělo by se pečlivě pátrat po známkách novotvaru produkujícího adrenokortikotropní na nějakém místě v organismu mimo hypofýzu.

Hyperplazii ( tj. zvětšení orgánu způsobené zmnožením počtu jeho buněk ) a adenom ( tj. benigní – nezhoubný nádor ) nebo adenokarcinom ( tj. zhoubný – maligní nádor ) nadledviny může odlišit scintigrafické vyšetření ( tj.

vyšetření s použitím radioizotopů ) nadledviny po požití cholesterolu značeného radioaktivním jódem. Metodou volby ale v případě, že biochemické vyšetření svědčí pro nádor nadledviny, je rentgenové vyšetření nadledvinové krajiny počítačovou tomografií ( tedy CT     vyšetření ).

Vyšetření magnetickou rezonancí ( tedy tzv. MRI vyšetření ) v tomto případě není lepší.

Terapie je cílena na úpravu hyperfunkce ( tj. nadměrné funkce ) hypofýzy nebo kůry nadledvin, přesný postup závisí na vyvolávající příčině. Zpočátku by se měl celkový stav nemocného zlepšit podáváním odpovídajícího množství draslíku a vysokým přísunem bílkovin. Jestliže jsou klinické projevy závažné, je namístě blokáda sekrece steroidů podáním léku aminoglutetimidu.

Jestliže je zdrojem nadměrné produkce adrenokortikotropního hormonu sama hypofýza, standardně se provádí transsfenoidální ( tj. přístupem přes lebeční klínovou kost ) chirurgické vyšetření hypofýzy a excize ( tj. vyříznutí ) nádoru, je-li nádor nalezen a jeho odstranění je technicky možné.

Tento chirurgický výkon je velmi náročný, a měl by se proto provádět jenom ve specializovaných centrech. Operace je úspěšná asi v 70 procentech případů. Nejlepších výsledků je přitom dosahováno u drobných mikroadenomů o velikosti menší než 1 centimetr v průměru. Větší nádory často recidivují ( tj. po jejich odstranění se znovu objevují ).

Jestliže není žádný nádor nalezen, provádějí někteří chirurgové hypofyzektomii ( tj. operační odstranění hypofýzy ), ale většina kliniků jako další krok přistupuje k ozařování hypofýzy zářením s vysokou voltáží – dávkou 4 000 až 5 000 radů. Ve specializovaných centrech se často a s úspěchem provádí rovněž ozařování těžkými částicemi s dávkou asi 10 000 radů.

Reakce na ozařování se může dostavit až po několika měsících. Bilaterální adrenalektomie ( tj. oboustranné operační odstranění nadledvin ) je vyhrazena pro nemocné, u nichž nebyla úspěšná ani chirurgická revize hypofýzy ( s možnou adenomektomií – tj. odstraněním adenomu hypofýzy ), a nebylo úspěšné ani ozařování, které ve většině případů obnoví normální funkci hypofýzy.

Po adrenalektomii ( tj. po operačním odstranění nadledvin ) je nutná po zbytek života nemocného substituční léčba glukokortikoidy, prováděná stejným způsobem jako při primárním selhání nadledvin. Jako další komplikace po operačním výkonu se může projevit rozvoj tzv.

Nelsonova syndromu, který představuje závažné riziko pro pacienta a postihuje 5 až 10 procent nemocných po adrenalektomii pro Cushingovu chorobu. Hypofýza dále expanduje ( tj. zvětšuje se ) a vyvolává pak postupně značný vzestup sekrece adrenokortikotropního hormonu a beta – melanocyty stimulujícího hormonu, což se dále projeví těžkou hyperpigmentací ( tj. výrazným ztmavnutím kůže ).

I když u některých těchto nemocných je možné ozařováním zabránit pokračování růstu hypofýzy, u mnohých je však potřebná také hypofyzektomie z indikací obdobných jako u jiných hypofyzárních nádorů.

Těmito indikacemi k hypofyzektomii jsou defekty zrakového pole, tlak na hypotalamus nebo další komplikace, které způsobuje postupné zvětšování hypofýzy ( ať již způsobené nádorem nebo expanzí hypofýzy ) a její tlak na okolní struktury. Často se provádí rutinní ozařování po provedeném operačním odstranění hypofýzy. Novotvary kůry nadledvin se odstraňují chirurgicky – tedy operací.

Nemocný musí během operace a po operaci dostávat substituci kortizolu, protože kůra nadledvin mimo nádor je atrofická a suprimovaná ( tj. její funkce je potlačená ). Pokud je to možné, spočívá léčba syndromu ektopického ACTH ( tj. produkce adrenokortikotropního hormonu mimo hypofýzu ) v odstranění mimohypofyzárního nádoru, který produkuje adrenokortikotropní hormon.

Ve většině případů je však nádor diseminovaný ( tj. roztroušený ) a jeho excize ( tedy vyříznutí ) tak není možné. Těžké metabolické poruchy ( například hypokalémie – tj.

nízká hladina draslíku v krvi ) způsobené hyperfunkcí ( tedy nadměrnou funkcí ) kůry nadledvin lze většinou zvládnout za použití nadledvinových inhibitorů ( tedy látek potlačujících  funkci nadledvin ), jako je metyrapon podávaný v dávce 250 miligramů čtyřikrát denně ústy společně s aminoglutetimidem v dávce 250 miligramů dvakrát denně ústy až po maximální denní dávky 2 gramy, nebo mitotanem v dávce 0,5 gramů čtyřikrát denně ústy až do maximální denní dávky 8 až 12 gramů. Při použití mitotanu by mělo být ještě přidáno 20 miligramů kortizolu denně k prevenci účinků úplného zastavení sekrece kortikosteroidů. Syntézu ( tedy novotvorbu ) steroidů lze také blokovat podáním léku ketokonazolu.Alternativně ( tj. jinou možností ) je možno blokovat kortikosteroidové receptory experimentální ( tedy pokusnou ) látkou označovanou jako RU – 486. Ta zvyšuje v organismu po podání plazmatickou koncentraci kortizolu, ale blokuje účinky steroidů. Někdy buňky nádorů pankreatických ostrůvků ( tj. oblastí ve slinivce břišní ) způsobující syndrom ektopického ACTH ( tedy s produkcí adrenokortikotropního hormonu mimo hypofýzu ) reagují na podání dlouhodobě účinkujících analog ( tedy látek podobných ) somatostatinu, například v dávce 100 až 125 mikrogramů podkožně třikrát denně. Podávání oktreotidu po dobu delší než 2 roky vyžaduje pozorné sledování, protože může být spojeno s lehkou gastritidou ( tj. zánětem žaludeční sliznice ), tvorbou žlučových kamenů, cholangitidou ( tj. zánětem žlučových cest ) a žloutenkou a s poruchou vstřebávání vitaminu B 12.

Cushingův syndrom

Vyšetřování Cushingova syndromu se děje ve dvou stadiích. Nejprve je nutno ověřit, zda  skutečně  dochází k zvýšené tvorbě kortizolu. Do těchto vyšetření patří: Vyšetření volného močového kortizolu ve sběru moči za 24 hod.

, stanovení půlnoční hladiny kortizolu a krátký dexamethazonový test. Druhá fáze má za úkol zjistit příčinu zvýšené tvorby kortizolu.

Vyšetřuje se hladina ACTH, vysokodávkovaný dexamethazonový supresní test, CRH stimulační test a zobrazovací vyšetření.

Laboratorní testy

Hladina kortizolu:

V průběhu dne značně kolísá a podléhá mnoha zevním vlivům (kupř. stresové situace) a je ovlivněn četnými nemocemi a stavy (kupř. obezitou). Proto náhodný izolovaný odběr kortizolu nemá při diagnostice Cushingova syndromu obvykle velký význam.

Výjimkou je stanovení nočního kortizolu mezi 23 a 24 hodinou, kdy je sekrece kortizolu fyziologicky nejnižší. Tento kortizol se dá stanovovat buď v krvi nebo ve slinách.

• 24 hodinové vylučování kortizolu močí:
• Stanovení volného močového kortizolu v moči sesbírané za 24 hodin je obvyklým testem sloužícím k zjištění celkové produkce kortizolu.
• Dexamethasonový supresní test:

Dexamethason je syntetický steroid, který má stejně jako kortizol zpětnovazebně utlumit tvorbu CRH a ACTH. Je několik modifikací tohoto testu.

Při krátkém dexametazonovém testu se podává jedna dávka dexametazonu o půlnoci a zjišťuje krevní hladina kortizolu v 8 hodin ráno. Normální reakcí je dostatečná suprese ranní hladiny kortizolu.

K této adekvátní supresi nedojde u Cushingova syndromu z jakékoliv příčiny.

Vysokodávkovaný dexamethason se podává v průběhu 48 hodin. Úkolem tohoto testu je rozlišení mezi Cushingovým syndromem na podkladě hypofyzárního adenomu a jeho jinými příčinami.

CRH stimulační test:

Při testu se stanovují hladiny kortizolu a ACTH před a 30 a 60 minut po aplikaci CRH (kortikotropin uvolňujícího hormonu). Normální reakcí je stimulace ACTH s vrcholem za 30 minut a kortizolu s vrcholem za 60 minut.

Většina nemocných s nadledvinovými nádory a ektopickým Cushingovým syndromem na aplikaci CRH adekvátně nereaguje na rozdíl od ACTH secernujících adenomů hypofýzy.

K zvýšení spolehlivosti tohoto testu se zavádí katery do žilních splavů odvádějících krev z hypofýzy – dolní petrózní splavy – a ACTH se stanovuje po aplikaci CRH jednak v těchto splavech, jednak v periferní krvi, a hladiny před a po aplikaci se vzájemně porovnávají.

Jiná než laboratorní vyšetření

• CT (počítačová tomografie). Používá se k diagnóze a lokalizaci nadledvinových a ektopických nádorů, případně i hypofyzárních adenomů (není-li proveditelná MR)
• MR (magnetická rezonance). Používá se k diagnostice hypofyzárních adenomů a někdy i nádorů nadledvin.
• Ultrazvuk. Orientační vyšetření k nádorové lokalizaci