Bohužel, snad každý z nás se s rakovinou – ať už v rodině, ve svém blízkém okolí, nebo přímo sám u sebe – setkal. Na druhou stranu vyslovení této diagnózy lékařem neznamená, že je nad nemocným vysloven ortel smrti. Přinášíme obecné shrnutí příčin a výskytu rakoviny v Česku. Také vás seznámíme s mylnými představami, které o tomto obávaném onemocnění panují.
Co je podstatou vzniku rakoviny
„Podstatou vzniku rakoviny je změna genetické informace a regulačních mechanismů v buňce.
To vede k nekontrolovanému dělení buňky, vzniká celý nový klon takto postižených buněk, který se nekontrolovaně množí,“ popisuje Centrum preventivní medicíny při Ústavu preventivního lékařství LF MU.
Z původně osamocené postižené buňky vzniká postupně nádor, který má nejprve nepatrné rozměry, ale postupně roste, a není-li odstraněn či zničen, zahubí celý organismus.
Nebezpečnou vlastností nádorů je, že se z něj uvolňují postižené buňky a ty vytvářejí sekundární nádorová ložiska, tzv. metastázy.
Lise Bourbeau ve své knize Rakovina a její poselství přirovnává buňky k zaměstnancům, se kterými jedná jejich nadřízený velmi přísně: „Podřízení to trpí, snaží se co nejlépe vykonávat svou práci a zlého šéfa v duchu proklínají. Tyto lidi lze přirovnat k buňkám, jež se snaží co nejlépe fungovat, i když jim hostitel posílá špatný kód.
Jednoho dne se zaměstnanci sjednotí. Rozhodnou se, že se vzbouří, a začnou se rozpínat. Už nechtějí poslouchat svého nadřízeného, a proto budou jednat, jak se jim líbí. I buňky se rozhodly, že zaujmou místo, které jim náleží. Ztratí ovšem kontrolu nad svou činností a začne anarchie. Míra jejich trpělivosti přetekla.
Ke stávce je nepřinutil poslední případ, který se svým šéfem zažily, nýbrž sled nepříjemných událostí v minulých letech.“ Autorka tím vysvětluje psychické důvody (stres, potlačované emoce, odmítání sama sebe), které také mohou ke vzniku rakoviny přispět.
České ministerstvo zdravotnictví v roce 2013 zařadilo celostní medicínu mezi standardní lékařskou specializaci.
Lékař Jan Hnízdil, který se touto komplexní psychosomatickou medicínou zabývá, na svém blogu píše: „Zařazení mezi standardní lékařské specializace je reakcí ministerstva na dlouhodobě neudržitelný stav.
Nejde o přijetí neověřených šarlatánských metod, nýbrž o uznání psychosomatického přístupu, nutnosti hledání souvislostí zdravotních potíží se životem pacienta.
Moderní biologická medicína totiž vychází z předpokladu, že každá zdravotní porucha má nějakou objektivní příčinu, kterou dokáže pomocí odběrů, céteček, magnetických rezonancí odhalit a zásahem zvenčí, léky, operacemi nebo fyzikálním působením, vyléčit. V roce 2001 zveřejnil časopis British Medical Journal studii, ze které vyplynulo, že u téměř čtyřiceti procent pacientů s typickými tělesnými obtížemi objektivní nález chybí.“
Nejčastější typ onkologického onemocnění? Rakovina kůže
Nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním je rakovina kůže, konkrétně bazaliom (ten vychází z bazální vrstvy pokožky) a spinocelulární karcinom (vychází ze střední vrstvy).
Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) na svých stránkách poskytuje zatím poslední statistiku z roku 2015. V roce 2015 bylo v Česku hlášeno celkem 27 392 těchto nádorů, u mužů se vyskytuje až dvakrát častěji než u žen.
Je prokázán vliv dlouhodobého UV záření a solárií, prevencí je proto ochrana kůže před spálením používáním vhodných ochranných krémů a průběžná vyšetření dermatologem nebo kožním lékařem.
TIP: Vyřízli vám znaménko. Jak se z něj pozná rakovina?
Bazaliom nevytváří metastázy, prorůstá ale do tkání v blízkosti ložiska a ničí tak okolní struktury. Léčba bazaliomu spočívá v chirurgickém odstranění nádoru.
Vzhled spinocelulárního karcinomu může připomínat bradavici či hrbol nebo vřed. Vyskytuje se nejčastěji na obličeji a hřbetu rukou, na zádech, nebo může být také skryt ve vlasech či obočí. Nádor může metastazovat lymfatickými cévami nebo se šířit podél nervových vláken. Léčbou je opět kompletní odstranění nádoru.
Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku
Mezi další nejpočetnější diagnózy zhoubných novotvarů v roce 2015 patřily: zhoubné nádory kolorekta (tlusté střevo s konečníkem), zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic, zhoubné nádory prsu u žen a nádory prostaty u mužů. Tyto diagnózy tvořily v roce 2015 zhruba třetinu nově zjištěných případů zhoubných novotvarů.
Zhoubný novotvar tlustého střeva a konečníku je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz v ČR. V celosvětovém pořadí států má Česká republika šestou nejvyšší incidenci tohoto onemocnění.
Incidence, statistický ukazatel v epidemiologii a epizootologii, je podíl počtu nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období (nových případů) a počtu všech jedinců ve sledované populaci. Oproti prevalenci, která popisuje daný stav v určitý čas, incidence poukazuje na dynamiku onemocnění v populaci.
V roce 2015 bylo hlášeno 7872 zhoubných novotvarů kolorekta (mírný pokles oproti předchozímu roku). Z toho bylo 4722 případů u mužů (tj. 91,2 případů na 100 000 mužů) a 3150 případů u žen (tj. 58,7 případů na 100 000 žen). U obou pohlaví je tak zhoubný novotvar kolorekta druhou nejčastější onkologickou diagnózou po karcinomu prostaty u mužů a po karcinomu prsu u žen.
Toto platí jen částečně. Konkrétní vznik je skutečně výsledkem náhody, avšak spojené s nahromaděním a dlouhodobým působením nepříznivých vlivů – rizikových faktorů.
2. Dědičnost zde hraje největší roli
Jsou sice nádory, pro něž se dědí určité dispozice (například nádory prsu, kolorektální karcinom), ale tyto dispozice jsou jen jedním z mnoha dalších rizikových faktorů. Celkově je devadesát procent všech nádorů způsobeno vnějšími vlivy a pouze deset procent dědičností.
3. Velkým rizikem je znečištění životního prostředí
Chemickému znečištění lze přičítat pouze velmi malou část nádorů, přibližně dvě procenta.
Zdroj: Centrum preventivní medicíny při Ústavu preventivního lékařství LF MU
Vnější vlivy
Kouření je nejvýznamnější jednotlivou příčinou vzniku rakoviny. Celkově přispívá třiceti procenty k úmrtnosti na veškerá nádorová onemocnění. Nejsilněji přispívá k rakovině průdušek a plic, rakovina plic je nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu.
Další nádory, jejichž vznik ovlivňuje kouření, jsou nádory ústní dutiny, hltanu, hrtanu, jícnu, slinivky, děložního čípku, tlustého střeva a ledvin.
Významná je také výživa – vliv výživových faktorů na celkové úmrtnosti způsobené nádory je pětatřicet procent. Riziko zvyšuje obezita, nadměrná konzumace alkoholu a tzv. „červeného masa“. Z prokázaných ochranných faktorů je to především fyzická aktivita a vysoká konzumace zeleniny a ovoce.
Řada typů rakoviny se mění v dlouhodobě zvladatelné chronické onemocnění
V léčbě rakoviny probíhá bouřlivý vývoj. Snad žádný jiný obor nezaznamenal v posledních dekádách takovou proměnu. Výsledkem je trochu paradoxně narůst počtu onkologických pacientů.
Počátkem devadesátých let 20. století se o rakovině hovořilo s hrůzou a šeptem. Onkologická diagnóza se spojovala s předzvěstí brzké smrti a zároveň znamenala určité stigma.
V arzenálu lékařů byla (kromě dodnes široce užívaného chirurgického řešení) chemoterapie s výraznými nežádoucími účinky a nepříliš cílené ozařování.
Vyhlídky pacienta s rakovinou odhalenou v pozdějších fázích však nebyly dobré.
O 25 let později vypadá situace o dost jinak. Značná část nádorových chorob odhalených v časných stadiích je zcela vyléčitelná. Vysokou rychlostí přibývá nových převratných léčiv. „Rok 2017 byl z hlediska počtu nových léků výjimečný.
Schválením prošly například léky na akutní lymfoblastickou leukémii, určité formy nádorů prsu, kolorektálního karcinomu nebo nádorů jater. V případě karcinomu jater se objevil první převratný přípravek po několika letech,“ uvádí Mgr.
Jakub Dvořáček, MHA, výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.
K léčbě karcinomu jater byly podle něj nově indikovány i již dříve existující přípravky, původně určené pro léčbu jiných typů nádorů.
Pacienti žijí déle – proto jich přibývá
Z některých typů rakoviny se díky lepší léčbě stává v podstatě chronické onemocnění, s nímž pacient žije i dlouhá desetiletí. Stejně jako s astmatem, diabetem nebo srdečním onemocněním. Zdánlivě paradoxním, ale logickým důsledkem je nárůst počtu onkologických pacientů.
Pacientů v populaci dál přibývá i kvůli lepší diagnostice – přijde se i na nádory, které by dříve zůstaly nepovšimnuty – a kvůli stárnutí populace, protože se více lidí „dožije svého nádoru“. Riziko vzniku rakoviny totiž roste s věkem. Lze usuzovat i na vlivy vnějšího prostředí.
„Především ale klesá mortalita a mnohem víc lidí se každoročně dozví, že mají rakovinu, než kolik jich na tuto nemoc zemře,“ shrnuje situaci Jakub Dvořáček. Pohled na léčbu se podle jeho slov mění opravdu dramaticky. „Důkazem pokroku je například to, že byl nedávno poprvé schválen lék na nádory definované jejich genetickou povahou, nikoliv tím, který orgán v těle zasahují,“informoval.
Jednou z nejslibnějších oblastí současné onkologie je takzvaná imunoterapie, která pracuje s vlastním imunitním systémem pacienta a pomáhá mu nádorové bujení překonat. Imunoterapie mnohdy zajistí dlouhodobé přežití pacienta.
Úspěšně se využívá v léčbě maligního melanomu, představuje velkou naději i pro pacienty s nádorem plic a močového měchýře, které jsou špatně léčitelné. „V budoucnu imunoterapie pravděpodobně pronikne do dalších oblastí a bude se kombinovat s dalšími technologiemi.
V současnosti je ve vývoji přes 240 molekul pro imunoterapii v onkologii,“ dodal Dvořáček.
Nemocným pomáhají pacientské organizace
Jak se řada onkologických nemocí přibližuje definici chronického onemocnění a přibývá dlouhodobě přežívajících pacientů, roste v ČR zvolna i počet lidí dlouhodobě aktivních v „onkologických“ pacientských organizacích.
Příkladem takového člověka je paní Eva Vrkoslavová ze severních Čech, které byl diagnostikován karcinom prsu již před dlouhými 17 lety. „V době mé diagnózy již byla onkologickou pacientkou moje maminka.
Ta věděla o regionálně působící organizaci AMA, tak jsme do ní začaly obě docházet,“ říká. Nedlouho poté se paní Eva stala předsedkyní AMA. Organizace pořádá rekondiční pobyty, výlety a sportovní akce, má řadu užitečných projektů.
Například projekt „Podej mi ruku, já tě podržím“ – v jeho rámci AMA prostřednictvím sociální poradkyně nabízí bezplatné poradenství pacientům a jejich rodinám. Za rok projekt pomůže 600 lidem. Dále provádí třeba osvětu o samovyšetření prsu na školách.
„Malé pacientské organizace zůstanou vždy potřebné. Tvoří totiž síť nezbytnou v regionech, pomáhají konkrétním jednotlivým rodinám,“ myslí si Eva Vrkoslavová.
Infobox
Rakovina v ČR v číslech téměř 90 000 – počet nově diagnostikovaných zhoubných nádorů za rok asi 27 000 – počet zemřelých na onkologická onemocnění za rok přes 0,5 milionu – počet v ČR žijících onkologických pacientů – jde tedy skoro o 5 procent populace! Obdobně v USA patří 4,8 procenta populace k tzv. cancer survivors
Jak přibývá onkologických pacientů
Rok: Počet onkolog. pacientů:
2013 291 203 2014 292 547 2015 298 775 2016 305 626 2017 309 184
- Počet pacientů s vykázanou onkologickou diagnózou, kteří jsou pojištěnci největší české zdravotní pojišťovny VZP (zhruba 56 procent všech pojištěnců). Údaj za rok 2017 je předběžný
- U kterých typů rakoviny nejvíc prodlužuje život pacientů léčba:
- metastatický karcinom ledvin, karcinom prsu, kolorektální karcinom, maligní melanom
- Kde hodně pomáhá skrínink:
- karcinom prsu, kolorektální karcinom, karcinom děložního čípku
Naproti tomu u pacientů s rakovinou slinivky či žlučníku se medicíně zatím nedaří vyhlídky pacientů výrazněji zlepšit. Na rakovinu slinivky v roce 2011 zemřel i zakladatel společnosti Apple Steve Jobs.
Tisková zpráva
Tisková zpráva ke stažení zde.
Výživa a riziko rakoviny – část I: Základní principy
Rakovina patří mezi největší zdravotní problémy dneška. Toto onemocnění postihne u nás každého třetího člověka, kromě vysoké frekvence výskytu je ale dalším charakteristickým rysem závažnost. Léčba je v každém případě velmi náročná, s mnoha nepříjemnými a závažnými důsledky.
Přestože v léčbě byly učiněny mimořádné pokroky, stále se průměrné dlouhodobé přežití pohybuje kolem 40 %, tedy 60% nemocných do několika let umírá. Nádory jsou ve vyspělých zemích druhou nejčastější příčinou smrti, hned za kardiovaskulárními onemocněními.
Netýká se to ale jen úmrtnosti ve vysokém věku, nýbrž rovněž úmrtnosti předčasné, v mladších věkových skupinách.
Proto je velmi žádoucí znalost příčin rakoviny. Odtud totiž vede přímá cesta k primární prevenci – tedy k ovlivňování příčin ve smyslu omezování působení rizikových faktorů a naopak zvyšování působení ochranných faktorů.
Důsledkem je snížení pravděpodobnosti onemocnění a nižší počet nových případů.
To je nepochybně optimálnízpůsob boje s rakovinou – lepší než jakkoliv kvalitní léčba, lepší než pouhé zvýšení šance na opětovné uzdravení díky včasnému zjištění onemocnění.
Dosavadní poznatky ukazují, že výživové faktory mají v příčinách vzniku rakoviny zcela mimořádný význam. Cílem tohoto článku a jeho pokračování je souhrnné kritické shrnutí současných znalostí o tomto vlivu. Je třeba rozlišovat mezi dosud neověřenými hypotézami a dostatečně potvrzenými důkazy.
Ne každá publikovaná zpráva o vlivu určitého výživového faktoru na riziko rakoviny znamená, že popisovaný efekt skutečně platí obecně a že jde o vztah příčinný, nezprostředkovaný jinými vlivy. Záleží na typu studie či na tom, zda poznatek byl potvrzen (nebovyvrácen) vjiných studiích.
Běžný čtenář (ale někdy i odborník) toto dokáže rozlišit jen obtížně, nemluvě o vysloveně nepodložených zprávách o škodlivém či naopak „zázračném“ vlivu určitých látek a preparátů.
Proto jsou v článku zařazeny i pasáže obecnějšího charakteru, ozřejmující některé důležité principy, které by měly pomoci správnému porozumění vztahu výživy k riziku rakoviny a zejména schopnosti kritického posuzování a správné selekce informací.
Historie poznatků o vztahu výživy a rakoviny
Lidé tušili již poměrně dávno, že riziko vzniku rakoviny může souviset s výživou. Ale jednalo se o pouhé spekulace, někdy sice založené na skutečném pozorování, avšak stále velmi vzdálené současným požadavkům na vědecky podložené důkazy.
Skutečně seriózní a vědecky založené hodnocenívzta-hu výživy a rizika nádorů má kratší historii, než by se mohlo zdát. Vůbec první seriózní práce na toto téma se objevily teprve ve 30. letech 20. století.
Postupně byla publikována řada studií, upozorňujících na roli jednotlivých výživových faktorů.
Ty se začaly s nástupem druhé poloviny 20. století přehlížet. Teorie o výživovém příspěvku ke vzniku rakoviny a pozornost byla zaměřena především na vliv specifických chemických a fyzikálních, případně biologických karcinogenů v životním prostředí a na genetickou podstatu karcinogeneze.
V 70. letech dochází k renesanci zájmu o výživové příčiny nádorů. Pozornost byla věnována studiu mezinárodních rozdílů ve výskytu nádorů a studiu efektu změny prostředí (po přestěhování se do jiné země, odtud tedy tzv. migračnístudie). Výživa se počala jevit jako jeden z pravděpodobných významných vysvětlujících faktorů pro zjištěné rozdíly.
Vůbec první opravdu vědecké sympozium o výživě ve vztahu k rakovině se konalo teprve v roce 1975 v USA, v roce 1982 vydala americká Národní akademie věd (NÁS) prvnívědeckou komplexní zprávu o výživě a rakovině.
Dosud nejvýznamnější komplexní, kritické shrnutí postupně získávaných poznatků představuje publikace o 670 stranách, nazvaná „Strava, výživa a prevence rakoviny – globální perspektiva“, vydaná v roce 1997 skupinou odborníků pod hlavičkou organizací WCR (World Cancer Research Fund) a AICR (American Institute for Cancer Research). Tato studie vyhodnocuje více než 4500 prací podle přísných kritérií kvality důkazů a výstupem je formulování (a zdůvodnění) 14 výživových doporučení pro prevenci rakoviny. Nejnovější aktualizaci výživových doporučení ve vztahu k rakovině představují doporučení vydaná v roce 2002 American Cancer Society (ACS).
Přestože v současné době počet prací o výživě rychle narůstá, při kritickém posouzení je třeba přiznat, že o skutečném efektu a významu jednotlivých složek stravy jsou naše znalosti velmi limitované. Netýká se to přitom jenom teprve nově identifikovaných součástí výživy (např. tzv.
fytochemikálií), ale i tak známých a delší dobu zkoumaných nutrientů, jako tuků či vlákniny. Výsledky nových, kvalitnějších studií sebou nesou i to, že pohled na některé součásti výživy je nutné revidovat a v některých případech i zásadně změnit.
Všechny tyto skutečnosti jsou mimořádně důležité při tvorbě výživových doporučení – mají-li být založeny pouze na potvrzených důkazech a odrážet skutečný a současný stav poznání.
Hlavní příčiny rakoviny a podíl výživy
Mezi příčinami zhoubného bujení mají nejvýznamnější roli zevní vlivy; dědičnosti lze připisovat pouze relativně malou část onemocnění. Dnes je na základě globálního vyhodnocenídostupných údajů odhadováno, že zevnívlivy způsobujívznik 80-90 % nádorů. Většinou se jedná o ovlivnitelné faktory a nej-významnějšíz nich jsou prvky chování, které závisí na vůli jednotlivce.
Při výčtu a popisu jednotlivých faktorů je důležité brát do úvahy jejich skutečný význam. Nestačí například pouze zjištění, že nějaká chemická látka v potravinách má v pokusu prokázané mutagenní či karcinogenní účinky. To říká jen velmi málo o skutečné rizikovosti. Reálný význam je popsán nejlépe tzv.
populačním atributivním rizikem. Tento ukazatel určuje, jakou část z celkově se vyskytnuvších nádorů lze přisuzovat vlivu určitého faktoru. Kombinuje informaci o míře zvýšení rizika spjatém s určitou expozicí (relativní riziko, RR), ale navíc i o míře výskytu (prevalenci) této expozice v populaci.
Odhaduje tedy rovněž proporci nádorů v populaci, jejichž vzniku by mohlo být zabráněno, kdyby expozice byla redukována. Takový pohled je velmi důležitý.
U některých faktorů totiž je sice prokázaná karcinogeni-ta, ale příslušné expozice se prakticky vyskytují velmi zřídka nebo v dávkách výrazně nižších, než pro které byl efekt prokázán.
Například v současné době je na oficiálním AIRC seznamu prokázaných lidských karcinogenů (třída 1) celkem 88 různých agens a směsí. Ale zdaleka ne všechny představujístejně reálnou a závažnou hrozbu. Najdeme mezi nimi třeba i položky „solené ryby“, „alkoholické nápoje“, „orální antikoncepce“, „sluneční záření“ nebo „dřevěný prach“.
Obrázek 1: Nejvýznamnější příčiny nádorových onemocnění – podle podílu na celkové nádorové mortalitě (dle kritického shrnutí dat z různých zdrojů)
Základní přehled nejvýznamnějších příčin rakoviny, spolu s kvantitativním odhadem jejich podílu, kterým přispívají k nádorové úmrtnosti, uvádí obrázek 1. Výživa je tedy vůbec nejvýznamnějším faktorem nádorového rizika.
Podobně významné jsou pouze dopady kouření, vliv ostatních faktorů je již podstatně nižší. Správnou výživou by bylo možno zabránit vzniku 35 % všech nádorů. Ale toto celkové průměrné číslo není pro všechny nádory stejné. Míru preventability jednotlivých typů nádorů znázorňuje obrázek 2.
Zvlášť vysoké hodnoty preventability výživou, dosahující v horní hranici odhadovaného rozmezí až 75 %, se logicky objevují především u nádorů spjatých úzce s trávicím traktem.
Ale nezanedbatelný preventivní potenciál výživy se objevuje i u nádorů, které přímou anatom icko-fy-ziologickou souvislost s trávicím traktem nemají, například u nádorů prsu, těla dělohy či plic.
Specifika výživových faktorů
Výživa ve skutečnosti není jednosložkovou příčinou, jedná se vždy o složitý komplex množství různorodých faktorů. Navíc výživové faktory mají několik specifických rysů, kterými se výrazně odlišují od většiny faktorů ostatních, včetně kouření:
- Univerzálnost expozice – týká se bez výjimky absolutně všech, protože všichni musíme jíst; kouření se týká jen kuřáků, respektive „pasivních“ kuřáků.
- Mimořádná míra expozice – denně přijímáme řádově kilogramy potravy a litry nápojů.
- Variabilita a ovlivnitelnost – výživové zvyklosti různých populačních skupin, ale i jednotlivců se velmi liší a jsou obecně vysoce modifikovatelné.
- Vysoký počet působících faktorů – strava obsahuje tisíce nejrůznějších chemických látek, především přírodního původu, z nichž mnohé dosud nejsou vůbec identifikovány a prozkoumány.
- Současné působení rizikových a ochranných faktorů – zatímco v tabákovém kouři jsou pouze škodliviny, ve výživě jde spíš o zajištění dostatečného přívodu látek s ochranným efektem; určité komponenty stravy ale rovněž působí rizikově a navíc, nedostatek ochranného faktoru lze označit za faktor rizikový. Konečný efekt je dán vzájemným poměrem rizikových a ochranných faktorů.
Obrázek 2: Míra preventability nádorů výživovými faktory
Členění výživových faktorů
Při popisu vlivu výživových faktorů na riziko vzniku nádorů je důležitý způsob jejich členěnía nakonec i zdánlivě triviální otázka, co všechno vůbec mezi výživové faktory patří. Základní schematické členění znázorňuje obrázek 3.
Kromě složení stravy je důležitým aspektem výživy i energetická bilance (energetický příjem i energetický výdej ve formě pohybové aktivity) a výsledné parametry tělesné hmotnosti a množství tělesného tuku. Tyto energetické parametry jsou navzájem natolik spjaté, že je není možno oddělovat.
Mezi výživové faktory tedy patří nejen otázka nadváhy a obezity, ale i pohybová aktivita. Nepochybnou součástí výživových faktorů jsou alkoholické i nealkoholické nápoje.
Obrázek 3: Co patří mezi výživové faktory
Při vlastním hodnocení efektu výživy je možno se zabývat různě velkými hierarchickými celky, skupinami faktorů. Je možno posuzovat vliv jednotlivých nutrientů (např.
tuky, bílkoviny, sacharidy, jednotlivé vitaminy).
Avšak je možné hodnotit též vyšší hierarchické celky ve formě konkrétních potravin (citrusy, rajčata, česnek, vepřové maso), nebo ještě vyšší celky ve formě potravinových skupin (zelenina, ovoce, maso).
Ukazuje se, že je nutné tyto přístupy kombinovat. Z praktického hlediska je důležitější posuzovat spíše vyšší hierarchické skupiny potravin, protože lidé nekonzumují oddělené živiny, ale právě komplexnější celky. Avšak při tom může být obtížné odhalit, čím je vlastně nepříznivý (nebo naopak ochranný) účinek způsoben. Tento aspekt se týká i metodologie.
Například studie se týká ochranného účinku určitých vitaminů, který je skutečně prokázán. Ale je rozdíl, zda byly podávány izolované vitaminy (ve formě preparátů), nebo zda byl hodnocen jejich příjem formou přirozených zdrojů. V druhém případě je možné, že zjištěný efekt byl způsoben jinými doprovodnými látkami (např.
v zelenině a ovoci) spíše než sledovanými vitaminy, nebo alespoň kombinací účinku vitaminů s dalšími látkami.
Na poněkud jiné hierarchické úrovni jsou další faktory, například vliv skladování a různé úpravy potravin, při výrobě či kuchyňské přípravě. V rámci těchto vlivů může docházet k nechtěnému průniku či tvorbě chemických látek nebo k jejich úmyslnému přidávání.
Tabulka 1 ukazuje členění výživových faktorů, které bylo použito v rámci již zmíněné obsáhlé zprávy AICR/WCR.
I. Energie a související faktory
|
II. Základní nutriční složky
|
III. Potraviny a nápoje
|
TV. Zpracování, uchovávání a příprava potravy
|
Tabulka 1: Výživové faktory hodnocené ve vztahu
k nádorovému riziku
Existuje však ještě v zásadě obrácený přístup členěnía popisu výživových faktorů.
Rakovina neníjed-ním homogenním onemocněním, ale naopak existuje mnoho různých druhů nádorů, zejména dle anatomické lokalizace, které kromě jiného mají i velmi různou (a někdy i odlišnou) příčinu.
Proto je možné a někdy výhodné postupovat v popisu spíše podle jednotlivých nádorů a u každého rozebírat, které výživové faktory jsou pro jeho riziko významné.
Problém důkazů – kdy jsou dostatečné, čemu věřit
Ne každá publikovaná studie o vlivu výživy na riziko rakoviny má stejnou průkaznou hodnotu. Něco jiného je hypotéza formulovaná na základě určitého pozorování a něco jiného dostatečný důkaz o příčinném vztahu.
Pro průkaz efektu jednotlivých faktorů dnes existují přísná, jasně daná kritéria. Týká seto obzvláště podkladů pro výživová doporučeníve vztahu k nádorům. Kvalita důkazů je hodnocena zejména podle typu a kvality studií v několika odstupňovaných kategoriích.
Při řazení od nejslabších, nejméně průkazných, po nejsilnější, nejvíce přesvědčivé důkazy, vypadá členění následovně:
1) Poznatky pocházející z deskriptivních studií
Deskriptivní (popisné) studie patří spolu s analytickými do obecnější skupiny observačních (pozorovacích) studií. V zásadě sledují výskyt onemocnění a expozice různým faktorům v populacích. Jedna kategorie deskriptivních studií, tzv.
ekologické (korelační) studie, zkoumá souvislost mezi expozicí (kolektivní) a frekvencí onemocnění, přičemž předpokládá příčinný vztah (to ale nemusí být vždy pravda). Značnou slabinou je předpoklad shodné kolektivní expozice a přítomnost četných matoucích faktorů.
Observační studie lze využívat k vytváření hypotéz, ale nikoliv k jejich testování.
Byť například mezinárodní ko-relačnístudie ukáže velmi silnou a přesvědčivou asociaci mezi konzumací tuků a výskytem určitého nádoru, rozhodně to samo o sobě nestačí jako důkaz, že tato souvislost je příčinná, a že tedy příslušný faktor zvyšuje riziko (může se jednat o souvislost zprostředkovanou jiným faktorem).
Do této kategorie studií patří například srovnání mezinárodních rozdílů ve výskytu nádorů, migrační studie sledující změny nádorové incidence po přesunu obyvatel do oblastís jiným zastoupením zevních faktorů a další.
2) Důkazy pocházející z analytických studií
Dva nejčastější typy analytických studií jsou studie případů a kontrol (case-control study) a kohortové studie (cohortstudy). Analytické studie měří souvislost mezi určitou expozicí a výskytem onemocnění. Informace jsou získávány od jednotlivců, nikoliv úhrnně od populace.
V případě kohortových studií jsou účastníci vybráni na základě společné charakteristiky, předcházející onemocnění, a jsou sledováni po určitou dobu.
Studie případů a kontrol jsou založeny na opačném principu, kdy osoby jsou vybrány a rozděleny podle přítomnosti či nepřítomnosti onemocnění, a zpětně je srovnávána jejich anamnéza.
Studie případů a kontrol mají výhodu v tom, že je lze použít i pro řídce se vyskytující nádory, obecně mohou být menšísoubory a celkově je tento typ méně náročný a nákladný. Výsledky kohortových studiívšak lze považovat za hodnotnější.
Celkově analytické studie poskytují jednoznačně přesvědčivější důkazy než studie deskriptivní, avšak stále ne zcela dostatečné. Důležitým nedostatkem zůstává, že jde o studie pouze pozorovací (na rozdíl od experimentálních), a tzv. nerandomizované -expozice není určována a přiřazována randomizovaně („náhodně“) výzkumníky, ale závisí na jiných faktorech.
3) Experimentální studie, nejlépe randomizované (randomized controlled trial)
Autoři určují a mění expozici, tím je možno dobře eliminovat efekt selekce a matoucích faktorů. V případě nádorů může být obtížné tyto studie realizovat.
Vyžadují velmi rozsáhlé soubory a dlouhou dobu sledování, během experimentu se může nechtěně měnit řada dalších faktorů apod.
Randomi-zované kontrolované studie jsou nejhodnotnější a prakticky jako jediné schopny poskytnout konečné, přesvědčivé a nepochybné důkazy.
Pro dostatečnou průkaznost jakéhokoliv zevního faktoru (rizikového či ochranného) je požadována nejméně jedna dobře uspořádaná a provedená randomizovaná kontrolovaná studie, kdy hodnoceným konečným výstupem je nádorová úmrtnost či incidence (počet nových případů).
Vědec Jiří Bártek: Jak zničit rakovinné buňky? Najít jejich slabiny
Mechanismy dělení nádorových buněk znáte jako málokdo. Co rozhoduje o tom, že v lidském těle začne bujet rakovina?
Jde vždy o kombinaci faktorů, které se hromadí třeba roky nebo desetiletí. Proto je rakovina jako nemoc mnohem častější až v pokročilém věku.
Předpokladem vzniku rakoviny je genetická změna, mutace v genech, které společně nazýváme onkogeny, a které mohou proces nádorové přeměny v jedné nebo více buňkách nastartovat.
Naštěstí pro nás mají naše buňky mechanismy, kterými mohou takovou nebezpečnou buňku rozpoznat a včas ji buď zcela odstranit, nebo alespoň trvale znemožnit její další dělení, čímž zamezí rozvoji nádoru.
Během života však v některé z těch počátečních nádorových buněk může dojít k dalším změnám, z nichž některé například znemožní funkci jedné nebo i více protinádorových bariér, a postupně se taková buňka může dělit a nakonec dát vznik malignímu nádoru. V nejhorším případě získá schopnost rozsevu do jiných orgánů těla ve formě metastáz.
Může člověk nějak zabránit onemocnění rakovinou? Skeptici říkají, že je to stejně dané, protože ji máme zakotvenu v genech.Pravda je někde uprostřed. Skutečně je možné zdědit gen nebo genovou kombinaci, jejíž nositel je pak ve srovnání s širokou „normální“ populací náchylnější ke vzniku jednoho nebo více typů nádorových onemocnění.
V takových případech hovoříme o rodinném výskytu nádorů, protože bývá postiženo několik členů a generací blízkých příbuzných. Genetickou podstatou těchto forem rakoviny je nejčastěji zděděný defekt, který se projevuje sníženou nebo zcela chybějící funkcí některého z důležitých článku buněčných protinádorových bariér.
Následkem toho se může v jedné buňce rychleji nahromadit několik změn, které jsou nutné pro rozvoj nádoru. Ani člověk s takovou vrozenou genetickou vlohou ale nemusí nutně během svého života rakovinou onemocnět. Pravděpodobnost vzniku nádoru je však u něj zvýšená, a k rakovině u něj často dochází v mladším věku.
Velká většina nádorů ale do kategorie onemocnění s rodinným výskytem nepatří.
Dobrá životospráva
Jak moc své zdraví ovlivníme my sami, svým chováním? Tedy tím, jak žijeme, co jíme.
U obou kategorií nádorových onemocnění ten první krok, počáteční mutace, nestačí k rozvoji rakoviny, a každý z nás se může svou životosprávou, volbou povolání a chováním zasadit o to, aby si riziko vzniku vlastní rakoviny co nejvíce snížil.
Nejde jen o to nekouřit, ale také například nezapomínat na zeleninu a ovoce ve stravě, pokud možno se vyhnout, nebo se alespoň chránit při pobytu v oblastech znečištěných chemickými látkami nebo zářením, včetně přílišného opalovaní.
Jinými slovy, dobrá životospráva a zdravé prostředí sice možnost rakoviny zcela nevyloučí, ale je v silách každého z nás si toto riziko snížit, nebo ho alespoň zbytečně nezvyšovat, třeba právě kouřením. Je také velmi důležité při podezření na nádorové onemocnění se včas poradit s lékaři.
Snad každý už dnes máme mezi blízkými někoho, kdo měl rakovinu, a známe někoho, kdo na ni zemřel.
Je to onemocnění dnešní doby nebo jej znali i lidé v daleké historii?Rakovina jako onemocnění existovala po tisíciletí, jak dokládají například nálezy nádorů kostí u zachovaných ostatků obyvatel Jižní Ameriky nebo mumií ze starého Egypta.
Také v pojednáních slavných egyptských a starořeckých lékařů lze nalézt popisy případů, kdy pacienti s největší pravděpodobností trpěli rakovinou. Na druhé straně je ale zřejmé, že výskyt rakoviny mnohonásobně stoupl zejména od počátku průmyslové revoluce. Důvodů pro tento alarmující trend je celá řada.
Můžete některé příčiny uvést?Jednou z těch hlavních je zřejmě rychle se prodlužující délka života. Dříve se jen menšina obyvatel Země dožívala věku kolem 70 let a více, tedy věku, kdy výskyt rakoviny silně stoupá.
K tomu přispěly i zásadní pokroky v lékařství v posledních řekněme 50 až 100 letech.
Zejména před érou antibiotik a dalších zásadních léků umírali lidé už v mladším věku často na infekce, kdežto moderní léky nyní umožňují lidem se dožívat věku, kdy je výskyt nádoru pravděpodobnější.
K vyšším výskytům určitě dost přispělo kouření, znečištění prostředí, nové chemikálie a umělé hmoty doprovázené občasnými radiačními katastrofami, které také vedou ke zvýšení frekvence rakoviny. Zhoubné bujení jako velký medicínský problém, a s tím spojený intenzivní výzkum, se proto datuje zejména do posledních asi 60 let.
Cílená terapie
Jak konkrétně se objevy vašeho týmu mohou odrazit na onkologické léčbě?Náš tým se snaží řešit problémy takzvaného základního a v posledních letech také translačního výzkumu nádorů.
Snažíme se lépe pochopit molekulární mechanismy vzniku nádorových onemocnění, hledáme slabiny nádorových buněk ve srovnání s buňkami zdravých tkání a navrhujeme nové možnosti, jak nádorové buňky cíleně hubit s minimálním dopadem na normální buňky léčeného pacienta. Naše objevy také přispívají v oblasti přesnějšího stanovení typu nádoru u konkrétního pacienta.
V posledních letech jsme objevili a v několika případech experimentálně ověřili možnosti lépe předpovědět reakci jednotlivých nádorů na léčbu některými druhy chemoterapie nebo nově testované takzvané cílené terapie, šité na míru jednotlivým nádorům. Jde o přístup známý pod názvem „personalizovaná terapie“.
V této oblasti jsme navrhli kandidáty na takzvané biomarkery, tedy laboratorně zjistitelné charakteristiky nádoru, které by v budoucnu umožnily onkologům zvolit nejvhodnější způsob léčby pro konkrétního pacienta.
S jakými druhy rakoviny budou díky tomu lékaři moci lépe bojovat? A kdy by se pacienti mohli dočkat nové léčby?V našich výzkumech se snažíme věnovat otázkám a mechanismům, které jsou platné pro co nejširší okruh nádorových onemocnění.
Některé z našich objevů jsou ale více specializované, případně aplikovatelné jen pro rakovinu vzniklou z určitého typu buněk.
V posledních letech jsme se například intenzivně zabývali možnostmi stanovit znaky epiteliálních (krycí tkáně) nádorů a nádorů mozku, které by mohly pomoci vybrat skupiny pacientů, jejichž nádor by byl citlivý nebo naopak necitlivý – rezistentní – na nově zaváděnou léčbu pomocí takzvaných inhibitorů enzymu PARP1.
Pro pacienty s jakým druhem nádorového onemocnění je tato terapie určena?Na podzim loňského roku byla schválena pro onkologickou léčbu zhoubných nádorů vaječníků, ale z výsledků výzkumu vědeckých týmů v USA a Evropě, včetně několika objevů z naší laboratoře, se tento nový způsob léčby jeví jako velmi nadějný také pro pacienty s diagnózou karcinomu prsu či prostaty, ale také mozkových glioblastomů. V některých případech bude zřejmě optimální takové nové léčebné přístupy kombinovat se standardním způsobem terapie zhoubných nádorů. V jednom z našich projektů jsme například ukázali na myších modelech, že léčba PARP inhibitorem zvyšuje účinek současné radioterapie, a to včetně zabíjení takzvaných kmenových nádorových buněk mozkového glioblastomu, které jsou jinak k radiační léčbě často bohužel rezistentní.
Podpora výzkumu
Několik let žijete a pracujete v Dánsku, v centru pro výzkum rakoviny.
Proč právě tam a čím bychom se v Dánsku mohli inspirovat?Princip podpory biomedicínského výzkumu ze státních zdrojů je v hlavních rysech obdobný v České republice i v Dánsku, jde tedy o formu soutěže mezi vědci, kteří podávají své takzvané grantové projekty a odborné komise pak vyberou ty nejlepší, které jsou potom většinou po dobu až čtyř let financovány. Kde je ale Dánsko jednoznačně dál, je výše podpory základního výzkumu ze zdrojů velkých firem. Například dánská firma Novo Nordisk investuje miliardové prostředky a zakládá řadu nových výzkumných ústavů, které zkoumají důležité problémy. Jsou organizačně spojené s univerzitami v Dánsku, ale dlouhodobě dotovány obrovskými částkami z nadace koncernu. V tomto směru je Česko naprosto pozadu za vyspělými státy Evropy a pro zkvalitnění výzkumu u nás je třeba situaci změnit. První vlaštovky se už u nás také objevily, ale ve srovnání třeba právě s Dánskem je podíl firemní podpory výzkumu u nás zatím velmi malý.
„Za posledních 30 let jsem si ještě nikdy nestihl vybrat dovolenou, téměř celá vždy propadne.“
Hovoří se o vás jako o jediném reálném českém adeptovi na Nobelovu cenu za výzkum v boji s rakovinou. Co by to pro vás znamenalo?Já jsem přesvědčený, že ve světě je řada vědců, kteří si Nobelovu cenu zaslouží více. Myšlenka, jestli této pocty dosáhnu, mě tudíž naprosto netrápí a vůbec se jí nezabývám.
Z obecného pohledu veliká prestiž a celosvětové „zviditelnění“ laureátů Nobelovy ceny přináší nejen vavříny, ale podle mého názoru i velké riziko, zejména pro vědce v dosud aktivním věku, kteří se ještě chtějí věnovat co nejvíce výzkumu. K tomu je totiž třeba nesmírná spousta času a klid na práci.
Sláva, veřejné funkce a další následky spojené s Nobelovou cenou jsou schopny vědeckou práci laureátovi ztížit a někdy dokonce znemožnit.
Alespoň u těch dříve narozených laureátů se traduje, že jedině snad Marie Curie – Sklodowská, která dokonce obdržela Nobelovy ceny dvě, za fyziku a za chemii, se dokázala s takovou slávou vypořádat natolik, že byla schopna nadále aktivně a úspěšně pokračovat ve své výzkumné práci.
Osobní život
Vaše paní je uznávanou bioložkou, jednou z nejcitovanějších českých vědkyň. Je výhodou mít za partnera vědce?Ano, pracujeme s manželkou Jiřinou na společných projektech v Kodani a navíc její expertíza v oblasti patologie nádorových onemocnění vhodně doplňuje zaměření našeho týmu.
Zřejmě jsme ovlivnili svou prací i naše ratolesti, protože syn pracuje jako neurochirurg a dokonce s námi částečně spolupracuje na výzkumu mozkových nádorů, zatímco dcera, molekulární ekoložka, dokončuje projekt, jímž by chtěla přispět k řešení naléhavých problémů v souvislosti s globálními změnami klimatu.
Kolik času prací trávíte, dokážete si odpočinout nebo pracujete i doma? Sportujete ještě? Jako dorostenec jste byl nominován do reprezentace Československa v košíkové.Práci věnuji hodně, jinak snad ani člověk nemá naději v dnešní světové konkurenci něco nového a zajímavého objevit a získávat opakovaně grantovou podporu.
Po příchodu domů pracuji obvykle nejméně do půlnoci a za posledních 30 let jsem si ještě nikdy nestihl vybrat dovolenou, téměř celá vždycky propadne. Relaxuji zahradničením a snažím se podle možností sportovat. V Dánsku se hodně jezdí na kole, také plavu a když je příležitost, rád si zahraji svou oblíbenou košíkovou.
Jen kdyby se sportovní zranění nehojila v našem věku tak zoufale pomalu.
Jak dlouho už v Dánsku působíte a jak se vám tam žije?Čas neúprosně utíká a v Dánsku už žijeme přes dvacet let. Život je tam celkem příjemný, Dánové mají rádi život a jsou většinou velmi přátelští.
Pro nás je důležité, že je kolem Kodaně fungující síť veřejné dopravy, protože nemáme auto a jsme tedy odkázáni na veřejnou dopravu nebo kolo.
Moře je příjemný kontrast pro nás suchozemce z Čech, na druhé straně mně osobně se v Dánsku velmi stýská po našich horách a lesích, a nepomáhají ani moje skalky na zahradě.
Vracíte se do Čech i soukromě, mimo práci?Do Čech se vracím velmi rád a často, ale s tím volným časem mimo práci je to bída, to je ale samozřejmě moje volba.
Lákadlo dobrodružství výzkumné práce v laboratoři je stále ještě příliš silné na to, abych víc času věnoval třeba putování po přírodních krásách Čech a Moravy.
To zůstává spíš takovým mlhavým snem do budoucna, možná jednou v důchodu.
Když jste začal působit v Dánsku, čeho jste chtěl dosáhnout a čeho byste chtěl dosáhnout teď?Myslím, že naše původní výzkumné cíle jsme v podstatě splnili. Jenže každý objev otevírá nové obzory a přináší další otázky a záhady k řešení.
Navíc přes pokroky v diagnostice a léčbě nádorových onemocnění v posledních dvaceti letech světově výskyt rakoviny neklesá, naopak se stárnoucí lidskou populací bude nádorů spíše přibývat.
Takže o nápady a nové výzvy ve výzkumu opravdu nemáme nouzi a jako lékař a biolog v jedné osobě doufám, že kromě lepšího pochopení dalších mechanismů nádorových buněk se nám podaří také přispět k účinnější léčbě současné obávané metly lidstva, kterou rakovina bezesporu je.
Jiří BártekNarodil se v roce 1953 v Šumperku, v Přerově vystudoval gymnázium, byl náruživým hráčem basketbalu.Medicínu vystudoval na Lékařské Fakultě Univerzity Palackého v Olomouci.Titul CSc. obdržel za práci v Ústavu molekulární genetiky Akademie věd v Praze. Pracoval také v Brně, v Londýně či Německu.Od roku 1993 působí v Dánském centru pro výzkum rakoviny v Kodani.
Vede výzkumné laboratoře na Univerzitě Palackého v Olomouci a Akademii věd ČR v Praze.