Aspergilóza – příznaky, příčiny a léčba - Úvod

reklama

Invazivní aspergilóza – nové možnosti léčby

MUDr. Jan Haber

SANQUIS č.36/2004, str. 40

Invazivní (orgánové, systémové) infekce mikroskopickými houbami postihují nemocné s oslabenou imunitou. Nejčastěji jde o infekci druhy Candida a Aspergillus.

Zatímco výskyt invazivní kandidózy po zavedení nových triazolových antimykotik postupně klesá (s výjimkou jednotek intenzivní péče /ICU/ (Wisplinghoff 2004), u aspergilózy pozorujeme vzestup incidence i mortality. Vzestup souvisí se zvyšujícím se počtem léčebných výkonů, mezi něž patří intenzivní protinádorová léčba, alogenní a autologní transplantace kostní dřeně (alo- auto- TKD), transplantace solidních orgánů, imunosupresivní léčba autoimunitních chorob a pandemie HIV (Lin 2001). Incidence invazivní aspergilózy (IA) u nemocných léčených pro akutní leukemie je mezi 4,3-9,5 %, po alogenní transplantaci kostní dřeně mezi 4,5-28 % (Alangaden 2002), resp. 10,8-14,8 % (Cornet 2002, George 2004), po autologní transplantaci mezi 0,7-1,5 % (Cornet 2002, Marr 2002). V případě nemyeloablativních alo-TKD se celkové incidence IA od myeloablativních režimů zásadně neliší (Fukuda 2003). Incidence IA po transplantaci jater se pohybuje mezi 7-42 %, po transplantaci ledvin mezi 0-14 % a po transplantaci plic mezi 15-27 %. Mortalita na rozvinutou invazivní aspergilózu je velmi vysoká ve všech výše zmíněných skupinách pacientů a dosahuje 25-90 % (Singh 1997, Lin 2001; Öner-Eyüboglu 2003) (graf 1).Vzestupný trend mortality na mykózy byl potvrzen i v sekčních materiálech, s výskytem 455 mykóz z 4096 autopsií (Bodey 1992). V multicentrické mezinárodní studii byly mykózy bezprostřední příčinou smrti 7 % nemocných. Z 364 malignit s potvrzenou mykózou zaujímaly polovinu z nich leukemie a transplantovaní nemocní. Incidence 58 % kandidóz (41-79 % v jednotlivých zemích) a 30 % (22-55 %) aspergilóz potvrdila vzestupný trend dříve neobvyklých oportunních agens. Aspergily (obr. 1) jsou ubikviterní, jsou přítomny v kontaminované vodě, v odpadech a např. i v různých potravinách a koření (káva, čaj, pepř). Aspergilóza je exogenní, nejčastěji nozokomiální infekce (Walsh,1989). Četné epidemiologické studie prokazují vyšší incidenci v souvislosti s mobilizací spór z rezervoárů, k čemuž dochází při stavebních a rekonstrukčních pracích v nemocnici nebo v jejím sousedství. Hromadný nemocniční výskyt byl popsán v souvislosti s infikovaným ventilačním systémem. Vstupní branou infekce jsou dýchací cesty, dochází k aspiraci spór, nejčastější klinická manifestace je v plicích (invazivní plicní aspergilóza) a v ORL oblasti (sinusitida, ev. nitrolební aspergilóza). Mezi nejvýznamnější rizikové faktory vzniku IA, potvrzené multivariační analýzou, patří dlouhodobá granulocytopenie, GVHD (reakce štěpu proti hostiteli, vyžadující imunosupresivní léčbu) a léčba vysokými dávkami kortikoidů (Ribaud 1999, Marr 2002). V pozdních obdobích výskytu IA hrají roli i další rizikové faktory (Marr 2002).S vývojem léčebných postupů došlo ke změně (oddálení) časového výskytu IA. Výskyt aspergilózy po transplantaci kostní dřeně se prodloužil, pohybuje se od 25 dní (Morrison, 1993) do 100 dní (Saugier-Veber 1993), ale někdy až za 136 dní (Jantunen 1997). V zásadě lze vypozorovat časově bifázický výskyt IA, časný (< 40 dní) a pozdní (41-180 dní po přihojení).Podobná situace je i po transplantaci solidních orgánů. Zatímco dříve se objevila aspergilová infekce ještě během pobytu na JIP (ICU) (medián 17 dní), dnes je medián výskytu 100 dní (Forum 2001).Diagnostická kritéria invazivní aspergilózy Vysoká mortalita na aspergilózu a převážný neúspěch medikamentózní profylaxe byly faktory, které v uplynulých letech vedly jednak k přísným režimovým opatřením v transplantačních centrech (Kruger 2003), jednak ke snaze o zlepšení diagnostických metod (Maertens 2002) a k upřesnění diagnostických kritérií invazivní aspergilózy (Ascioglu 2002) a jednak k vývoji nových antimykotik s protiaspergilovým účinkem.Evropská kooperativní skupina invazivních mykóz (EORTC IFICG) a americká MSG (Mycosis study group) publikovaly společný návrh definice a kritérií, podle kterých se stupeň diagnostické jistoty invazivní mykózy zařazuje do tří skupin: 1. jistá, 2. pravděpodobná, 3. možná diagnóza (Ascioglu 2002). Každé skupině je přiřazen léčebný přístup ad 1. cílená léčba, ad 2. preemptivní a ad 3. empirická léčba. Diagnostické úsilí je vedeno snahou jednak o co největší uplatnění cílené léčby a jednak o omezení empirického přístupu ve prospěch preemptivní léčby. Z diagnostického hlediska u invazivní aspergilózy má nejvyšší váhu, vedle morfologického průkazu aspergila v tkáni (= jistá diagnóza = cílená léčba), stanovení antigenemie (galaktomananu) metodou ELISA (Maertens 2002). Při senzitivitě a specifitě přesahující 90 % antigenemie dobře koreluje s klinickým vývojem onemocnění a podporuje definici „pravděpodobné“ mykózy (= preemptivní léčba). Ze zobrazovacích vyšetření má při plicní formě IA prioritní postavení hrCT (Caillot 1997, 2001). Práce Ascioglu (2002) je v podstatě konsenzuálním souhrnem kritérií pro zahájení léčby IA u neutropenického pacienta. Kritéria jsou prakticky stejná, jaká byla publikována již dříve (Denning 1994) a jsou všeobecně respektována (Marr 2002).1. Kultivační průkaz Aspergila (v hemokultuře, BAL).2. Nově vzniklé plicní infiltráty na standardním rtg snímku plic.3. Plicní infiltráty na CT hrudníku s charakteristickými rysy (halo sign. air crescent sign.). 4. Perzistující horečka (>7 dní) s klinickými projevy (např. bolest na hrudi, suchý kašel, příznaky paranazální sinusitidy, epistaxe, chrapot, kožní projevy aspergilózy (obvykle vzhledu ecthyma gangrenosum). 5. Náhlá cévní mozková příhoda s horečkou nebo bez ní.6. Pozitivní antigenemie (galaktomannan) v séru nebo z BAL.Farmakoterapie invazivní aspergilózyV současné době jsou k dispozici nová antimykotika s velmi dobrým protiaspergilovým účinkem. Jde zejména o vorikonazol, který ve velké randomizované studii prokázal – jako první – významně lepší účinnost ve srovnání s konvenčním amfotericinem B a stal se lékem 1. volby u invazivní aspergilózy (viz níže). Dále caspofungin, který prokázal účinnost ve druhé linii, po selhání konvenčních antimykotik. Mezi antimykotika vhodná k léčbě invazivní aspergilózy patří:ad a) polyenyKonvenční amfotericin B byl od samého počátku (pro klinické použití je AmB dostupný od roku 1960) lékem 1. volby invazivní aspergilózy (Denning 1990), a to až do roku 2002. Určité omezení konvenčního AmB spočívá v limitu dávky, u IA maximálně 1,5 mg/kg/den, v závažné nefrotoxicitě, jejíž prevence vyžaduje náročný algoritmus substituce tekutin a iontů, a v nežádoucích účincích vázaných na aplikaci infuze s AmB. Amfotericiny vázané na lipidovém nosiči prokázaly srovnatelnou účinnost po selhání c-AmB (většina studií) s významně nižší nefrotoxicitou a (většinou) lepší snášenlivostí. Efekt ABLC u invazivní aspergilózy po přerušení léčby c-AmB potvrdil Walsh (1998) v otevřené nerandomizované studii. Podobně White (1997) v retrospektivní studii prokázal stejnou účinnost Amphocilu jako c-AmB s menší nefrotoxicitou. Souhrnem – amfotericiny vázané na lipidy prokázaly nejméně stejně dobrou a lepší účinnost jako c-AmB, nižší nefrotoxicitu, lepší toleranci, avšak neovlivnily celkovou mortalitu. Postavení a indikace lipidových forem amfotericinu charakterizuje kritická metaanalýza (Johanssen 2000). Amfotericiny vázané na lipidy jsou indikovány v těchto případech: 1. selhání léčby konvenčního amfotericinu B; 2. potřeba vyšších dávek amfotericinu pro dosažení terapeutického efektu; 3. intolerance konvenčního amfotericinu B i přes odpovídající premedikaci; 4. preexistující renální postižení (renální insuficience) vylučuje použití c-AmB v 1. volbě; 5. zhoršování renálních funkcí při léčbě c-AmB (včetně komedikace nefrotoxickými léky); 6. při léčbě c-AmB nelze (většinou z kardiálních důvodů) zajistit odpovídající hydrataci s doplněním elektrolytů.„Lipidové amfotericiny“ mají významnou roli v léčbě IA druhé linie, po selhání konvenčních i moderních (viz níže) antimykotik.ad b) triazolyItrakonazol je dostupný v injekční formě pro nitrožilní aplikaci a ve formě orální suspenze a kapslí. Kapsle nejsou pro závažné infekce vhodné, ostatní lékové formy jsou terapeuticky účinné. Itrakonazol dosáhl u plicní aspergilózy v malé (N=31) nekomparativní studii (Caillot 2001) celkové odpovědi 15/31 (48%) a stabilizace u 6/31 (19%). Podobné výsledky dosáhl dříve Denning (1994). Podobně jako u lipidových AmB nebyly s itrakonazolem prováděny komparativní zaslepené studie, proto z hlediska „evidence based“ přístupů nelze itrakonazol považovat za prokazatelně (srovnatelně) účinný v této indikaci. Vorikonazol (Vori) byl registrován v ČR v roce 2002. Jako první antimykotikum dosahuje u vláknitých hub (Aspergily, Fusaria, Scedosporia) v tkáních fungicidních koncentrací. Je dostupný jak v nitrožilní formě, tak orální (kapsle). Resorpce kapslí je až 98% a lze jimi navázat okamžitě na i.v. formu bez ztráty terapeutických koncentrací. Orální forma je vhodná v případě renální insuficience. Postavení léku 1. volby u invazivní aspergilózy je podloženo srovnávací studií proti c-AmB (Herbrecht 2002), ve které vorikonazol dosáhl ve všech sledovaných parametrech lepší účinnosti. Celková odpověď na vorikonazol versus c-AmB byla 52,8% vs. 31,6%; přežití 70,8% vs. 57,9% (tab. a graf 2).Hlubší analýza této studie (Boucher 2003) se zaměřila na efekt 2. linie léčby, tj. na úspěch léčby po přechodu (z důvodů intolerance nebo nedostatečného efektu léčby) z Vori (35/144 – 24 % nemocných) a AmB (107/133 -70 %) na jiné konvenčně dostupné antimykotikum. Analýza prokázala lepší efekt u skupiny začínající v 1. linii vorikonazolem (RR = 53 %) než ve skupině primárně léčených AmB (RR=33 %) (p

INFEKCNI ONEMOCNENI

Hlavním původce kandidózy je Candida albicans. U zdravých zvířat a lidí se tyto kvasinky běžně vyskytují na vaginální sliznici a sliznici trávicího traktu. Predispozičními faktory pro vznik kandidózy je dlouhodobé užívání antibiotik nebo imunosupresiv.

Primárně napadají místa na kůži s vyšší vlhkostí (meziprstí) a sliznice pohlavního traktu, trávicího traktu a dutiny ústní. Charakteristické jsou mokvavé změny v meziprstí, na břichu, v pochvě nebo na šourku. Jsou schopny pronikat do živé tkáně a způsobovat tak i systémové onemocnění. Při přemnožení v trávicím traktu mohou vyvolat mykotické enteritidy.

Podle formy a lokalizace se volí lokální nebo systémová terapie. Z hlediska prognózy se jedná o indikátor závažného celkového onemocnění nebo imunosuprese.

Mallasezióza

Kvasinky Mallasezia se běžně vyskytují v zevním zvukovodu nebo v análních váčcích u psů. Onemocnění vzniká při přemnožení těchto kvasinek nebo pokud vyvolají přecitlivělou odezvu organismu (tzv. hypersenzitivita).

Jedná se o oportunní patogeny, které vyvolávají zánět zevního zvukovodu.

Na jejich přemnožení se může podílet zvýšená vlhkost kůže, dlouhodobá terapie glukokortikoidy, antibiotiky, poruchy imunitního systému nebo zvýšená produkce mazu.

SYSTÉMOVÉ MYKÓZY

Mezi nejrozšířenější systémové mykózy patří kandidóza, kryptokokóza a aspergilóza. Podle vývoje onemocnění je dělíme na primární a sekundární.

Histoplazmóza

Vyskytuje se v půdě, která je kontaminována exkrementy ptáků nebo netopýrů. K infekci dochází vdechnutím spor nebo při poranění. Jedná se o nebezpečnou zoonózu. U lidí se projevuje nejčastěji plicní forma nebo kožní.

Projevy u plicní histoplazmózy mohou připomínat chřipku nebo zápal plic. Vnímavé jsou k histoplazmóze různé druhy zvířat. Kromě plic se může rozšířit i do jiných orgánů a přejít do formy generalizované.

Léčba se provádí za pomocí antimykotik.

Kryptokokóza

Je vyvolána kvasinkou Cryptococcus neoformans, která žije saprofyticky v půdě. Jedná se o zoonózu. Původce je normálně přítomen ve výkalech domácích i volně žijících ptáků.

Způsobuje hluboká kožní onemocnění s tvorbou abscesů a granulomů. Vytvářejí se vředy a rány, které se obtížně hojí. U koček vyvolává rhinitidy. Vdechnutím se kvasinky dostává do dolních cest dýchacích, kde způsobuje záněty plic.

Dále může napadat mozek a způsobovat meningoencefalitidy.

Mezi další mykózy, které jsou oportunními patogeny, řadíme aspergilózu, kandidomykózu nebo onemocnění způsobená plísněmi rodu Mucor a Rhizopus a další.
Aspergilóza – odkaz (viz níže)
Kandidomykóza – odkaz (viz výše)

Mucor, Rhizopus – odkaz (viz níže)
Ascospheróza
Původcem je Aschosphera apis, která způsobuje zvápenatění včelího plodu.

Některé druhy plísní nezpůsobují pouze mykózy, ale mohou produkovat i mykotoxiny. Hovoříme o toxinogenních plísních, které mohou způsobit závažné onemocnění zvířat i člověka (mykotoxikózy). Zpravidla produkují jeden či více mykotoxinů

– např. Aspergillus flavus tvoří současně dva mykotoxiny: aflatoxiny a kyselinu cyklopiazonovou.

Produkce mykotoxinů závisí na celé řadě faktorů (především podmínky prostředí – teplota a vlhkost). V potravinách ovlivňuje tvorbu mykotoxinů přítomnost konzervačních látek, aktivita vody nebo pH.

Minimální vodní aktivita pro přežití u plísní je 0,7.

U plísní rodu Aspegillus kolísá optimální vodní aktivita mezi 0,72 až 0,9. Penicilia rostou nejlépe při aw nad 0,95. Fuzária vyžadují vysokou vodní aktivitu (0,98 – 0,995).

Je tedy nutné uvést, že samotná přítomnost toxinogenních plísní nemusí nutně znamenat i přítomnost jejich mykotoxinů.

Onemocnění způsobená mykotoxiny mohou být primární nebo sekundární. Dle průběhu je můžeme klasifikovat na akutní a chronické. Akutní primární mykotoxikózy vznikají při požití vyšších dávek mykotoxinů, např. v krmivu. V závislosti na druhu mykotoxinu se rozvíjí klinické příznaky, kdy vzniklý stav může vést k úmrtí zvířete.

V případě požití malého množství nebo málo toxických mykotoxinů se rozvíjí zpravidla nespecifické příznaky a hovoříme o chronické primární mykotoxikóze. Zpravidla se vyskytují příznaky zahrnující sníženou konverzi krmiva, zpomalený růst, poruchy reprodukce.

V případě dlouhodobé expozice nízkých dávek mykotoxinů může docházet k sekundárnímu onemocnění vyvolané mykotoxiny.

Mezi významné rody plísní, které způsobují onemocnění nebo produkují mykotoxiny, patří:

Mucor

Rod Mucor se řadí vůbec k nejrozšířenějšímu rodu plísní. Nejčastěji tvoří vláknitý, bělavý porost s kulovitými nahnědlými sporangiemi. Méně často tvoří tmavě šedé až hnědé pigmenty. U některých druhů je typická tvorby mykotoxinů. Patogenní druhy mohou způsobovat rhinocerebrální mykózy, otomykózy zevního zvukovodu a infekci popálenin.

Rhizopus

Rod Rhizopus a jejich plísně často kontaminují ovoce a způsobují jeho kažení.

Jsou schopny zkvašovat cukry, a proto je jich využíváno i k produkci alkoholických nápojů. Své uplatnění nachází i v textilním průmyslu, kdy jsou využívány k rosení lnu, ze kterého se za rozkladu pektinů uvolňují celulózová vlákna.

Kolonie jsou rychle rostoucí a na agaru tvoří hustý bílý nárůst (podobný bavlně), který se během sporulace stává šedým až tmavohnědým. Některé druhy jsou schopny tvořit mykotoxiny. Patogenní druhy mohou vyvolávat pneumomykózy, mykózy žaludku a předžaludků a parenchymatózní mykózy.

Aspergilus

Pro rod Aspergilus je charakteristický velmi rychlý růst, kdy během tři až pěti dní tvoří tyto plísně na agaru vybarvené kolonie, které mohou být různě zbarvené – žluté, zelenomodré až šedé pigmenty. Tyto plísně tvoří celou škálu enzymů: amylolytické, pektolytické, proteolytické.

Z tohoto důvodu jsou některé druhy využívány i v potravinářství, např. při výrobě kyseliny citrónové se využívá Aspergillus niger.

Mimo jiné jsou plísně rodu Aspergillus schopny snášet nízkou vodní aktivitu. Díky tomu mohou přežívat na různých biologických materiálech.

Napadají různé druhy potravin, krmiv, jsou ale také zdrojem onemocnění u zvířat, kdy způsobují povrchové, ale i vážnější systémové mykózy.

Navíc jsou rovněž schopny plísně rodu Aspergillus produkovat mykotoxiny, a to především aflatoxin, který se vyznačuje hepatotoxickými a mutagenními účinky.

Nejčastějšími původci infekcí jsou Aspegillus fumigatus, Aspegillus flavus a Aspegillus niger.

Aspergillus fumigatus je důležitým lidským patogenem. Je nejčastější příčinou všech forem invazivní a neinvazivní aspergilózy.

Aspegillus flavus se vyskytuje běžně v půdě jako saprofyt. Jedná se však o druhý nejčastější druh plísně spojený s lidskou aspergilózou. Je kontaminantem obilovin, ořechů a mnoha dalších plodin a významným producentem hepatototoxického aflatoxinu.

Aspergillus niger je jedním z nejběžnějších a snadno identifikovatelných druhů rodu Aspergillus s bílým až žlutým, později černým nárůstem. Jedná se o třetí nejčastější druh spojený s invazivní plicní aspergilózou u lidí. Je také běžným původcem aspergilomu a je nejčastějším původce otomykóz. Běžně je zjišťován také jako kontaminant laboratoří.

Pro léčbu aspergilózy u lidí se využívá antimykotik a kortikoidů, aspergilomy se odstraňují chirurgicky.

Mezi nejcitlivější druhy zvířat patří drůbež, postihuje také ale králíky, psy, skot a další druhy zvířat. Stejně jako u lidí, vyvolává nejčastěji plicní aspergilózu.

Mycelia mají ale tendenci se rozrůstat i do jiných orgánů a vyvolávají těžkou generalizovanou mykózu. Terapie těžkých forem nebývá antimykotiky příliš účinná.

Hlavním opatření je prevence, která spočívá v dostatečné zoohygieně (asanace, ventilace) a také v kontrole krmiv (zaplísnění).

Aspergilóza je také původcem onemocnění u včel (Aspergillus flavus). Způsobuje zkamenění včelího plodu.

Fusarium

Plísně rodu Fusarium se vyskytují kosmopolitně. Můžeme je nalézt v půdě, často kontaminují ovoce nebo zeleninu (nejčastěji jablka, rajčata a brambory), ale také obilí, které je napadáno už během růstu.

V závislosti na vhodných podmínkách – především teplota a vlhkost produkují rovněž mykotoxiny, které mohou způsobit vážné onemocnění u zvířat nebo lidí. Kolonie těchto plísní jsou obvykle rychle rostoucí, bledé nebo jasně zbarvené (v závislosti na druhu).

Charakteristická je u některých druhů tvorba výrazného barviva (červené, modré, zelené a černé), kterým zbarvují starší mycelium.

Penicillium

Tento rod zahrnuje celou řadu druhů, které žijí saprofyticky v půdě, ale také v organickém materiálu. Pro kolonie je běžný rychlý růst (zelený odstín, bílé okraje).

I plísně rodu Penicillium způsobují kažení zeleniny a ovoce. Některé rody jsou schopny vyvolávat alergické reakce u citlivějších jedinců, způsobovat onemocnění či tvořit mykotoxiny.

Řada druhu se využívá i v potravinářství – při výrobě sýrů.

Mykotoxiny a jejich účinky

Mykotoxiny mohou vyvolávat různé toxické účinky s dopadem na vnitřní orgány. Hepatotoxický účinek mají aflatoxiny a ochratoxiny. Citrinin a ochratoxiny působí nefrotoxicky. Toxický účinek na kardiovaskulární systém má kyselina penicilová.

Mezi další účinky mykotoxinů patří:

Cytotoxicita, která vede k poruše buněčného cyklu, zástavě mitózy a inhibici růstu. Nejvýraznější cytotoxické účinky mají aflatoxiny a cytochalaziny.

Neurotoxicitu vyvolává citreoviridin a jemu příbuzné látky a tremorgenní mykotoxiny, kterých bylo objeveno více než 30 zástupců. Mezi účinky, které tyto látky u pokusných zvířat vyvolávají, patří třes, ataxie a slabost končetin.

Imunosupresivní účinky jsou charakteristické pro mykotoxiny produkované plísněmi roduFusarium. Imunosupresivní účinky mají ale i aflatoxiny, ochratoxin A a kyselina mykofenolová.

Teratogenita je přisuzována aflatoxinu B, citrininu a především ochratoxinu A.

Interferenci s DNA a mutagenitu jsou schopny vyvolávat např.: aflatoxin B1, sterigmatocystin a fusarin C.

Přehled mykotoxinů

Aflatoxiny

Jsou produkovány plísněmi Aspergillus flavus a Aspergillus parasiticus, které jsou schopny růst na téměř každém organickém materiálu. Byly objeveny v roce 1960 v Anglii, kde docházelo k hromadným úhynům drůbeže. Příčina byla nalezena v krmné mouce z podzemnice olejné, která pocházela z Brazílie.

Prokázala se přítomnost látky, která vyvolávala u drůbeže úhyny. Zjistilo se, že tuto látku produkuje Aspergillus flavus a toxin byl označen jako aflatoxin. V současnosti jsou identifikovány 4 typy aflatoxinů: AFB1, AFB2, AFG1 a AFG2. Nejčastěji se vyskytuje AFB1, který má rovněž nejvyšší akutní toxicitu.

Dále se snižující se toxicitou následují G1, B2, G2. Produkce aflatoxinu je ovlivněna řadou biochemických faktorů, např. zastoupením stopových prvků v substrátu nebo přítomností nenasycených mastných kyselin. Pro účinek aflatoxinů je na rozdíl od jiný mykotoxinů nutná bioaktivace, kterou vzniká 2,3-epoxid a ten tvoří addukty s DNA.

Jejich metabolismus probíhá především v játrech pomocí mikrozomálních oxidáz a cytozolických enzymů.

Mezi biologické účinky aflatoxinů patří: akutní toxicita, karcinogenita, mutagenita a teratogenita.

Citrinin

Mykotoxin produkovaný několika druhy plísní rodu Aspergillus, Penicillium a Monascus, které napadají hlavně uskladněné obilí. Ve 30. letech 20. století byl při svém objevu charakterizován jako antibiotikum.

Další jeho účinky jsou antiprotozoární a antimykotické. Tento mykotoxin je však i silným karcinogenem, mutagenem, je neurotoxický, působí na metabolismus jater a má výrazné nefrotoxické účinky.

Běžně se vyskytuje na zaplísněných potravinách a krmivech společně s ochratoxinem A.

Fumonisiny

K objevu těchto mykotoxinů došlo v 80. letech 20. století v Jihoafrické republice. Producentem jsou toxinogenní kmeny rodu Fusarium. V současnosti je známa celá řada fumonisinů (A1 ,A2, B1, B2, B3, B4), z nichž fumonisin B1 je převládajícím fumonisinem v potravinách.

Ochratoxiny

Jedná se o mykotoxiny produkované především rody Aspergillus a Penicillium.

Nejvíce toxickým a nejčastějším mykotoxinem je ochratoxin A, který byl objeven při screeningu polnohospodářských plodin v Jižní Africe z kmene Aspergillus ochraceus.

Ochratoxin A je silně nefrotoxický, imunotoxický a také karcinogenní a teratogenní. Ovlivňuje metabolismus bílkovin – proteosyntéza, metabolismus cukrů – glukoneogeneze, ale také např. transportní systémy mitochondrií.

Patulin

Je produkován rody Penicillium, Aspergillus a Byssochlamys. Jedná se o nejběžnější kontaminanty ovoce, především jablek, ze kterých může přecházet do šťáv a dalších výrobků. Má karcinogenní účinky. Mutagenita se nepotvrdila. Jeho účinek spočívá ve zlomech v molekulách DNA. Způsobuje krvácení a otoky v gastrointestinálním traktu.

Sterigmatocystin

Je produkován především kmeny Aspergillus versicolor , Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans, Aspergillus parasiticus. Jedná se o prekurzor aflatoxinu B. Má hepatotoxické a nefrotoxické účinky. Vyskytuje se především v mase, jako reziduum kontaminovaných krmiv.

Trichotheceny

Nejčastějším zdrojem těchto mykotoxinů je obilí. Rozlišujeme 4 základní skupiny trichothecenů – typy A, B, C a D – dle charakteristických vlastností a počtu funkčních a substitučních skupin. Vyvolávají akutní, ale i chronickou toxicitu.

Kromě toho se projevují i mutagenitou, genotoxicitou, cytotoxicitou, karcinogenitou a vyvolávají také imunosupresi. V prostředí jsou velice odolné. Jejich toxicita ale může být snížena biotransformací.

Mezi běžné klinické příznaky patří nauzea, bolesti hlavy, zvracení, iritace pokožky a třesavka.

Zearalenon

Společně se svými metabolity se řadí mezi laktony kyseliny β-resorcylové. Jsou produkovány různými druhy rodu Fusarium, které napadají především kukuřici, oves, ječmen, pšenici a rýži. Zearalenon se vyznačuje vysokou stabilitou.

I při tepelném zpracování mouky nebo při fermentaci zůstává nezměněný. Projevuje se estrogenními a anabolickými účinky. Dříve se anabolického efektu využívalo v USA při výkrmu skotu k podpoře růstu.

Mají také slabé antibakteriální a mutagenní účinky.

Diagnostika plísní

Materiál k vyšetření na plísně

Pro diagnostiku kožních mykóz je důležitý správný odběr materiálu. Vzorky je nutné odebírat z okrajů ložisek, a to seškrabem. Pro vyšetření je možné odebrat kromě šupin a krust také chlupy a drápy.

Dalším materiálem mohou být sekrety. Odběr sekčního materiálu a krve je využitelný při diagnostice systémových mykóz nebo mykotoxinů.

Pro diagnostiku mykotoxinů se kromě biologického materiálu odebírají také vzorky krmiv, případně potravin.

Vlastní diagnostika

Pro diagnostiku plísní lze využít kultivaci, a to prostřednictvím selektivních půd jako je sladinový agar, Sabouraudův agar nebo Czapek-Dixův agar. Zpravidla se do půd přidávají antibiotika, aby se zabránilo růstu bakterií. Společně s kultivací se provádí i mikroskopie, kdy se využívají nativní nebo obarvené preparáty (podle Giemsy, podle Grama).

Pro diagnostiku dermatofytů rodu Microsporum se dříve používala Woodova lampa. Po ozáření UV světlem dochází u některých kmenu k fluoreskování. Speciální kultivační médium pro dermatofytózy je DTM (dermatophyle test medium). U systémových mykóz se odebírají vzorky v závislosti na postižených orgánech z živých zvířat nebo z kadáverů zvířat utracených nebo uhynulých.

Pro detekci mykotoxinů má průkaz plísní omezený význam, protože přítomnost plísní ve vyšetřovaném vzorku ještě neznamená, že jsou přítomny i mykotoxiny. Pro detekci mykotoxinů v krmivech, ale i v potravinách se proto využívají především chromatografické metody – tenkovrstvá chromatografie (TLC), vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC) nebo plynová chromatografie (GC).

Další užívanou metodou je z imunochemických metod ELISA.

4.3 Ostatní původci pneumonií

Pneumocystis carini, jiroveci (PCP pneumonie u imunokompromitovaných jedinců, např. HIV pozitivních osob).

Franciscela tularensis (plicní forma tularemie) – většinou doprovázena vysokými horečkami, na zobrazovacích vyšetřeních může imitovat tumor.

Virová agens – kromě viru chřipky se především v nižších věkových skupinách (novorozenci, kojenci) uplatňuje RSV, dále metapneumovirus.

U cestovatelů přijíždějících z rizikových oblastí je nutné vzít v úvahu i SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), u turistů přijíždějících z USA nutno pomýšlet na Hantavirový plicní syndrom.

CMV pneumonie jsou zase časté u imunokompromitovaných nemocných.

Specifickým oddílem v diferenciální diagnostice plicních procesů je tzv. plicní eozinofilie. Nejčastější nosologickou jednotkou je Löfflerův syndrom vznikající migrací larválních stádií helmintů (filariózy, schistosomóza, migrační fáze střevních nematodóz, aspergilóza, syst. mykózy).

Klinicky se projevují febríliemi, suchým paroxysmálním kašlem, dušností (noční), bolestí na hrudi, popřípadě hemoptýzou. Na snímku hrudníku bývají migrující zastínění, v laboratoři je signifikantním nálezem eozinofilie a elevace IgE.

Podobné příznaky mohou vyvolat lékové reakce a vzácné idiopatické hypereozinofilní syndromy (chronická eozinofilní pneumonie, Churg-Straussova vaskulitida).

Plicní absces je lokalizovaný hnisavý proces v plicním parenchymu spojený s nekrózou tkáně, nejčastějšími průvodci jsou anaerobní bakterie, St. aureus, Klebsiella pneumonie. V antibiotické terapii je proto vhodné kombinovaná léčba s přidáním preperaátu zaměřeného na anaeroby.

Atelektáza – vzniká při uzavření segmentálního bronchu hlenovou zátkou, či při jeho stlačení zvětšenými uzlinami. Často je komplikací pneumonie, příznaky se proto od zápalu plic neliší.

Pleuritida a empyém hrudníku – často doprovází pneumonie, pokud je ložisko zánětu lokalizováno periferně. Vyskytnout se může u pneumonií pneumokokových, stafylokokových, gramnegativních, tuberkulózních či aspiračních.

Diferenciálně diagnosticky je nutno pomýšlet na transudát při kardiální levostranné dekompensaci, hypalbuminemické výpotky při jaterní cirhóze, či výpotek při malignitách.

Hrudní punkci diagnostickou či terapeutickou je většinou možno provést i v poměrně provizorních podmínkách.

Mykotická pneumonie

Mykotická pneumonie je akutní infekční zánět plic vyvolaný houbami. Mezi houbami rozlišujeme plísně a kvasinky. Plicní mykózy vznikají obvykle po vdechnutí rozmnožovacích buněk (spor) plísní, které se vyskytují v půdě a na rostlinách.

Nejdůležitějšími onemocněními jsou kokcidioidomykóza (původcem je Coccidioides immitis), blastomykóza (Blastomyces dermatitidis), histoplazmóza (Histoplasma capsulatum) a parakokcidioidomykóza (Paracocidioides brasiliensis).

Časté jsou také mykózy způsobené houbami Aspergillus, Candida a Cryptococcus, vyskytující se nejčastěji u nemocných se sníženou obranyschopností bez ohledu na její příčinu (nemoc nebo jako vedlejší účinek léčby, např. u pacientů s AIDS, po transplantaci orgánů užívajících tzv. imunosupresivní léčbu, u dlouhodobé antibiotické léčby). Mykotické nákazy jsou u nemocných po transplantaci orgánů nejčastější příčinou úmrtí pro infekci.

Kokcidioidomykóza se vyskytuje zejména na jihozápadě USA a v severním Mexiku a postihuje především zemědělské dělníky. Mikrob se vyskytuje v půdě a napadá primárně plicní tkáň. Inkubační doba je 7 až 28 dní.

Onemocnění může být někdy zcela bez příznaků nebo se spontánně zhojit, jindy dojde k druhotné nákaze plic jiným mikrobem a onemocnění probíhá pod obrazem velmi závažné, někdy smrtelné choroby. U některých pacientů je zánět plic provázen kožní vyrážkou. Někdy přechází akutní plicní infekce do chronického stadia, které se může po několika letech zhojit nebo může nastat rozsev nákazy (tzv.

diseminace) v celém organizmu. Diseminace nastane asi u 1 % pacientů s primárním plicním onemocněním; častější je u osob se sníženou imunitou a u osob tmavé pleti. Rozsev postihuje jakoukoli tkáň, včetně mozku, míchy, kůže a kloubů. Diagnózu potvrdí mikrobiologické vyšetření (mikroskopické vyšetření sputa, kultivace na živné půdě), serologické vyšetření potvrdí protilátky v krevním séru.

Onemocnění se léčí nitrožilně podanými antimykotiky (tj. antibiotiky potlačujícími houbové infekce), nejvhodnější je amfotericin B, dále se podává ketokonazol a itrakonazol.

Histoplazmóza je obvykle bezpříznakové nebo relativně mírně probíhající plicní onemocnění. Vyskytují se také chronické formy a akutní diseminované onemocnění. Mikrob se vyskytuje v půdách obsahujících ptačí nebo netopýří trus, a k nákaze dojde vdechnutím spor.

Onemocnění se trvale vyskytuje v některých oblastech východní části USA, kde postihuje až 95 % obyvatelstva. Plicní infekce probíhá většinou bez příznaků, někdy se pozoruje akutní chřipkové onemocnění s horečkou a dráždivým kašlem. Infekce pomine bez léčby a zanechá na rentgenovném snímku plic pouze drobná ložiska zvápenatění.

Chronická forma postihuje především dospělé osoby; v plicích vznikají velké dutiny, podobající se postižení při plicní tuberkulóze. K závažné diseminované formě nemoci s postižením jater a sleziny dochází především u starých osob, v kojeneckém věku nebo u osob se sníženou imunitou.

Diagnóza je stanovena mikroskopickým, kultivačním vyšetřením, kožním testem a průkazem protilátek v krevním séru. Nejvhodnějším lékem je také amfotericin B.

Blastomykóza je chronická infekce plic, jež se může šířit do dalších tkání, zejména na kůži a do kostí. Choroba se vyskytuje ve středozápadních státech USA a ve východní Kanadě. Onemocnění postupuje pomalu, zánět plic je obvykle mírný, ale pokud se neléčí, má špatnou prognózu.

V 80 % případů je plicní zánět provázen chronickým kožním onemocněním. Pravděpodobně i u blastomykózy existují případy nemající zjevné příznaky. K nákaze dochází vdechnutím spor vyvolavatele v chladném vlhkém klimatu, místo přirozeného výskytu mikroba však ještě nebylo zjištěno. Postihuje nejčastěji muže ve věku 30 až 50 let.

Blastomykóza se léčí amfotericinem B.

Parakokcidioidomykóza je chronická infekce postihující plíce, sliznice, kůži a mízní (lymfatický) systém. Pokud se neléčí, končí smrtelně. Mikrob proniká do těla plícemi.

Onemocnění se vyskytuje nejčastěji ve vlhkých horských lesích Severní a Střední Ameriky, většinou na venkově u zemědělců ve věku 20 až 40 let. V mikroskopickém obraze je onemocnění charakterizováno tvorbou uzlíků zánětlivé tkáně (tzv. granulomů).

Plicní zánět se obvykle spontánně zhojí. Nejnápadnějším projevem nemoci je infekční zánět sliznice ústní dutiny a nosu, provázený tvorbou vředů, a také kůže kolem úst a na nose. Postiženy mohou být i slezina, játra, střeva, nadledviny a mízní systém.

Zjevným projevům nákazy předchází dlouhá bezpříznaková fáze. K léčbě se používá amfotericin B, ketokonazol nebo itrakonazol.

Kryptokokóza je infekční onemocnění vyvolané kvasinkou Cryptococcus neoformans. Nemoc postihuje mozek, ačkoli prvotní je postižení plic. Vyskytuje se sporadicky na celém světě, dnes je nejčastější u pacientů s AIDS (u nich v 10 % všech nakažených). Původce je normálně přítomen ve výkalech domácích i volně žijících ptáků po celém světě.

Ptáci nejsou nemocní pravděpodobně pro vysokou tělesnou teplotu. Nákaza vniká do plic vdechováním. Onemocnění postihuje více muže než ženy. Projevy nemoci jsou zánět plic (pneumonie) a chronický zánět mozkových blan a mozku (meningoencefalitida), projevující se bolestmi hlavy a zvýšenou teplotou, následně poruchami psychiky, vidění a nakonec bezvědomím.

Plicní zánět se obvykle zhojí spontánně.

Aspergilóza postihuje nejčastěji plíce, ale i vedlejší nosní dutiny a povrchové tkáně. Nejčastějším původcem je Aspergillus fumigatus. Těžký zánět plic s diseminací do vzdálených orgánů se objevuje zejména u osob se sníženou obranyschopností. Mikrob se vyskytuje zejména v tlejících rostlinách, např. v senu, a jeho spory jsou všudypřítomné.

Mikrob roste v dýchacích cestách, ucpává je a typickým projevem je vykašlávání vláknitých aspergilových hmot. U osob s alergií po opakovaném vdechování houbových spor vznikne alergická alveolitida (zánět plicních sklípků), projevující se dušností, horečkou a únavou.

Opakovaným kontaktem s aspergilami dojde nevratnému poškození plic; příkladem je tzv. plíce sládků, vyskytující se u pivovarských dělníků pracujících s ječmenem, na němž se během skladování vytvořilo hojně spor. Jestliže mikrob osídlí již vytvořené (často tuberkulózní) dutiny v plicích a množí se v nich, vznikne tzv.

aspergilom; je vyplněn vláknitými houbovými hmotami a ohraničen vazivovou stěnou. Pacienti s aspergilomem nemusejí mít žádné příznaky, nebo mají jen mírný kašel. Komplikací aspergilomu může být hemoptýza (krvácení do dýchacích cest s vykašláváním krve), když dojde k nahlodání plicní cévy. Tzv.

invazivní aspergilóza se vyskytuje u osob se sníženou imunitou. V plicích dochází k rozsáhlému rozpadu tkáně, mikrob proniká do cév a vyvolává tvorbu krevních sraženin (trombů). Tyto infikované tromby jsou roznášeny krevním oběhem do vzdálených orgánů, zejm. do ledvin, srdce a mozku. Invazivní aspergilóza má špatnou prognózu a často je smrtelná.

Ke stanovení diagnózy aspergilózy přispívá mikroskopické vyšetření sputa, kultivační vyšetření, kožní testy u alergické formy nemoci a serologické vyšetření prokazující protilátky v krevním séru.

Alergická aspergilóza se léčí kortikoidy (hormony se silným protizánětlivým účinkem, např. prednisonem). Aspergilom je nutné odstranit chirurgicky. Při invazivní aspergilóze je nejvhodnějším lékem amfotericin B.

Kandidóza je infekční onemocnění vyvolané kvasinkou Candida albicans. Kvasinka je součástí mikrobiálního osídlení kůže a sliznic asi u 20 % populace. Frekvence nosičství se zvyšuje věkem, častější je u hospitalizovaných pacientů.

Při zásahu do normálního bakteriálního osídlení organizmu např. antibiotiky nebo při snížení celkové odolnosti nemocí, léčbou kortikosteroidy (např. prednisonem) nebo imunosupresivy (léky snižujícími obranyschopnost, např.

po transplantaci orgánů) přerůstají kvasinky ostatní mikroby a způsobují infekční onemocnění.

Kvasinky mohou kromě častých povrchových infekcí kůže a sliznic vyvolat také celkové infekce, buď postihující jednotlivé orgány a tělní krajiny (močové ústrojí, játra, ledviny, srdeční chlopně, mozkové pleny, břišní dutinu) nebo spojený se sepsí („otravou krve“). Plicní infekce jsou u kandidózy poměrně vzácné.

Pneumonie vyvolaná pneumocystis carinii: Pneumocystis carinii je mikrob považovaný za houbu, ačkoli jeho chování a citlivost k antibiotikům ho spíše řadí k prvokům.

Původně byl popsán jako původce atypické pneumonie u podvyživených kojenců, ale do popředí zájmu se dostal jako častý původce zánětu plic u pacientů s poruchami buněčné imunity, především u nemocných s AIDS, a také u osob se zhoubnými chorobami krevních buněk (např. leukémií) nebo po imunosupresivní léčbě.

Nejčastějšími příznaky jsou horečka, dušnost a suchý dráždivý kašel. Na rentgenovém snímku plic jsou typicky oboustranná zastínění centrálně blízko plicní stopce (hilu). V tepenné krvi je snížen tlak kyslíku.

Diagnóza je potvrzena mikroskopickým vyšetřením; mikroby však nejsou přítomny ve sputu a k průkazu je nutno vyšetřit bronchoalveolární laváž (výplach získaný při bronchoskopii – vyšetření dýchacích cest optickým přístrojem) nebo vzorek plicní tkáně získaný napíchnutím jehlou přes stěnu průdušnice, hrudní stěnu, popř. chirurgickým výkonem při otevření pohrudniční dutiny.

Nejúčinějším lékem je kotrimoxazol (preparát Biseptol), u nemocných s AIDS však má nepřijatelné vedlejší účinky (kožní vyrážky, pokles počtu bílých krvinek, horečka). Alternativním lékem vhodným pro pacienty s AIDS je pentamidin, který se podává rozprašovačem do plic.

Tím se sníží vedlejší účinky na minimum; při nitrožilním podání pentamidinu se totiž vyskytují velmi těžké nežádoucí účinky včetně selhání ledvin, poškození jater, poklesu bílých krvinek, horečky, kožní vyrážky a podráždění žaludku, které mají 10 až 30 % úmrtnost.

Při poklesu tlaku kyslíku v tepenné krvi podáváme kyslík a ve vhodných případech použijeme podpůrné dýchání přístrojem s použitím pozitivního přetlaku v dýchacích cestách na konci výdechu.