Anovulace – co je to? příznaky, příčiny a léčba

Anovulace je označení menstruačního cyklu, při kterém nedochází k ovulaci.

Když se snažíte otěhotnět, je normální, že začnete věnovat větší pozornost své menstruaci. Když chcete otěhotnět, musíte nejprve ovulovat (ovulace je okamžik, kdy dojde k uvolnění zralého vajíčka z vaječníku. Uvolněné vajíčko začne pomalu sestupovat vejcovodem k děloze pomocí pohybů řasinek výstelky vejcovodu. Pokud se během této cesty setká se spermií, dojde k jejich vzájemnému splynutí a oplodnění vajíčka).

Je běžné předpokládat, že vaše menstruace je znamením, že normálně ovulujete. Ale překvapivě to tak nemusí být vždy.

V optimálním scénáři ženský reprodukční systém ovuluje každý měsíc. Mohou však existovat situace, které způsobují anovulaci = menstruace bez ovulace. Když k tomu dojde, můžete stále předpokládat, že krvácení, které jste zažili, byl váš měsíční menstruační cyklus. Pokud jste však měli anovulační cyklus, není to technicky menstruační období.

Pokud se snažíte otěhotnět, je důležité pochopit příčiny anovulačního cyklu a možnosti diagnostiky a léčby.

Co je tedy anovulační cyklus?

Jak naznačuje jeho název, anovulační cyklus nastává, když ženy vynechávají ovulaci. Během ovulace uvolní vaječník vajíčko.

Není neobvyklé, že žena za léta menstruačních cyklům má příležitostně anovulační cyklus. Ve skutečnosti jste možná anovulační cyklus zažily a ani jste si toho nevšimli. To proto, že když žena zažije anovulaci, může se jí zdát, že normálně menstruuje.

V normálním cyklu je produkce progesteronu stimulována uvolňováním vajíčka. A je to právě tento hormon, který pomáhá ženskému tělu udržovat pravidelná období. Ale během anovulačního cyklu může nedostatečná hladina progesteronu vést k těžkému krvácení. Nebo také může dojít k tomu, že krvácení bude úplně vynecháno.

Proč ženy mohou mít anovulační cyklus? Jaké jsou příčiny anovulace?

Menstruační cyklus bez ovulace je nejčastější ve dvou odlišných věkových skupinách:

1. Dívky, které nedávno začaly menstruovat: V roce po prvním období díky, známém jako menarche, je mnohem pravděpodobnější, že dívka zažije anovulační cykly.
2. Ženy, které jsou již blízké menopauze: Ženy ve věku od 40 do 50 let mají obecně větší riziko ve změnách jejích hormonů. To ve finále může vést k anovulačním cyklům.

U žen ve všech věkových skupinách dochází k mnoha změnám v těle. Náhlé změny hladin hormonů mohou vyvolat anovulační cykly. Mezi další příčiny patří:

• tělesná hmotnost, která je u ženy příliš vysoká nebo příliš nízká
• extrémní cvičení
• stravovací návyky
• vysoké úrovně stresu

Pokud máte menstruaci každých 24 až 35 dní, je pravděpodobné, že normálně ovulujete. Chronická anovulace je běžným důvodem pro neplodnost.

Jak je diagnostikována anovulace?

Diagnostikování anovulačního cyklu může být jednoduché, když žena nemá žádné období, nebo období, které jsou velmi nepravidelné. Ale toto neplatí pro každou ženu. Pro diagnostiku anovulačního cyklu může lékař zkontrolovat:

• hladiny progesteronu
• podestýlku vaší dělohy
• krev pro přítomnost určitých protilátek

Lékař může také použít ultrazvuk, aby se podrobněji podíval na vaši dělohu a vaječníky.

Léčba anovulace

Výsledky z výše uvedených testů pomohou vašemu lékaři doporučit pro vás nejlepší léčbu.

Pokud tyto cykly souvisejí s vnějším vlivem, jako je výživa nebo životní styl, účinná léčba bude regulace stravovacích návyků a zmírnění fyzické aktivity. Změny vaší váhy (získání nebo snížení hmotnosti podle pokynů lékaře) mohou být také dostačující k obnovení zablokované ovulace.

Někdy jsou i vnitřní nerovnováhy důvodem, proč žena zažívá anovulační cykly. V takovém případě může lékař předepsat různé léky na plodnost. Tyto léky jsou určeny k boji proti základní příčině ženské neplodnosti. Existují také různé léky určené k dozrávání folikulů, zvýšení estrogenu a pak také pomáhají vaječníkům uvolňovat vajíčko.

Chirurgie je pak volbou v případě, že je objevena závažná komplikace, jako je třeba nádor.

Pokud tedy trpíte anovulací – zjištěnou velmi nepravidelnými cykly, může lékař doporučit, abyste provedly malé změny v životním stylu. Lepší výživa, cvičení a úleva od stresu mohou být velmi nápomocné. Zkuste tyto změny udělat a sledujte nejméně několik měsíců a poté začněte věnovat velkou pozornost tomu, zda je váš měsíční cyklus lepší.

Máte s anovulací nějaké zkušenosti? Budeme rádi za komentáře.

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Strašák jménem anovulační cyklus. O co jde?

Zdroj: www.verywellhealth.com

Stále více párů se v dnešní době pere s diagnózou neplodnosti. Pokud snaha o otěhotnění trvá déle, většinou se uvádí déle než dva roky, je již nasnadě podstoupit důkladné gynekologické vyšetření. Problém může být jak na straně ženy, tak na straně muže. Jedním z nejčastějších problémů u žen je právě anovulace. Víte o co se jedná?

Během anovulace nedochází k správnému dozrání a uvolnění vajíčka z vaječníku. Během tohoto stavu bývá buď pouze velmi mírná, nepravidelná nebo vůbec žádná menstruace. I když se vyskytují výjimky, kdy k anovulaci dochází i u zcela pravidelných menstruačních cyklů.

Dle světové zdravotnické organizace dělíme anovulaci do 3 skupin:

I.typ

Anovulace vznikající na podkladě poruchy již v mozku, kdy špatně funguje regulace, která řídí funkci ženských orgánů – tedy vaječníků. Může ji způsobit stres, tělesné vyčerpání, podvýživa, rychlá ztráta hmotnosti. Dalo by se to vysvětlit tak, že tělo usoudí, že se nenachází v situaci, kdy by bylo schopné rozmnožování a péče o potomka, proto vlastně zablokuje možnost oplození.

• II. typ
• Problém bývá v porušené spolupráci řízení mozkem a odezvou vaječníků, kdy samotné vaječníky blokují uvolňování vajíček, tento problém bývá typický u syndromu polycystických ovarií.
• III.typ

Problém je přímo ve vaječnících, kdy vaječníky u relativně mladých žen již nejsou schopny produkovat vajíčka. Ženy se dostávají v podstatě do předčasné menopauzy. Tento stav nazýváme předčasné ovariální selhávání.

Nejdůležitější je správné vyšetření ženy, které by mělo odhalit o jaký typ anovulace se jedná. Pokud lékař zjistí, kde je problém, má velkou šanci s léčbou uspět.

Nejčastějším typem anovulace bývá právě typ II., tedy léčba spočívá ve snaze podpořit vaječníky, aby vajíčko uvolnily. Používají se antiestrogeny, které se v mozku navážou na centra, ve kterých vyvolají mylnou informaci o nedostatku estrogenu.

Mozek na tento podnět zareaguje zvýšeným uvolňováním hormonu, který stimuluje vaječníky k produkci vajíček (tzv. FSH). Uvádí se, že až u 80% žen, vede tato léčba k nastartování ovulace. Bohužel má i nežádoucí účinek a to je útlum růstu děložní sliznice.

Proto by léčba těmito přípravky neměla trvat déle než 3-6 měsíců.

Pokud již konečně dojde k dozrání vajíčka ve vaječníku, ještě není zcela vyhráno. Důležité je také, aby se uvolnilo ve správnou dobu, k tomu lékaři mohou také dopomoci. Po kontrole ultrazvukem, kdy zhodnotí velikost dozrávajícího foliklu, podají ženě lék, který zařídí ovulaci – tedy uvolnění vajíčka z vaječníku.

I přes úspěšnou ovulaci ještě není otěhotnění 100% zaručeno. Léčba neplodnosti může trvat i několik měsíců či dokonce let. Po 35. roce věku se u žen úspěšnost léčby, v centrech na léčbu neplodnosti, rapidně snižuje. Proto se snažte neodkládat těhotenství zbytečně dlouho.

Dalších 23 fotek

Cykly bez ovulace: Příčiny, léčba a jak otěhotnět

Ovulace je děj, během něhož ve vaječníku dojde k uvolnění zralého vajíčka. Pokud se tak stane, má vajíčko šanci být oplodněno spermií. Nástup ovulace přichází většinou kolem 12.-14.

dne cyklu (počítáno od prvního dne menstruace s cyklem dlouhým 28 dní) a šance na oplodnění vajíčka trvá 48 hodin. U části žen je však tento proces narušen.

Přestože v děloze pravidelně dochází k nárůstu a odloučení děložní sliznice v podobě menstruace, vajíčko ve vaječníku ne a ne dozrát.

Další podrobné informace o ovulaci najdete zde.

„K tomu, aby došlo k ovulaci, je zásadní správné fungování takzvané hypotalamo-hypofyzárně-ovariální osy, která hraje klíčovou roli v produkci hormonů umožňujících bezproblémovou ovulaci a reprodukci. Pokud je hormonální rovnováha narušena, není vajíčku umožněno dozrát, což se také nazývá anovulační sterilita.

Nejčastějšími příčinami poruchy jsou syndrom polycystických ovarií, zvýšené hladiny hormonu prolaktinu, špatně fungující štítná žláza, podvýživa nebo naopak nadváha, případně vyšší věk ženy,“ vysvětluje prof. MUDr. Pavel Calda CSc., z Gynekologicko-porodnické kliniky 1.

lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Jednou z nejčastějších příčin neplodnosti žen je syndrom polycystických ovarií (PCOS). Podle statistik v Evropě postihuje necelých 10% žen a popsán byl již v roce 1935 americkými gynekology Irvingem Steinem a Michaelem Leventhalem.

Důvodem vzniku poruchy je nerovnováha ženských a mužských pohlavních hormonů v těle ženy, zejména zvýšená hladina testosteronu. „Tato nerovnováha způsobí stimulaci růstu nových folikulů, ze kterých by za normálních podmínek došlo k uvolnění zralého vajíčka.

Ovšem v tomto případě folikuly nikdy nedojdou do fáze plné zralosti a uvolnění vajíčka, pouze se zvyšuje jejich množství ve vaječnících. Vaječníky se zvětšují a jejich stěny se stávají pevnějšími. Typický je ultrazvukový obraz – vaječníky s hojnými stejně velkými folikuly, takzvaný obraz růžence.

Při laparoskopickém vyšetření jsou takto postižené vaječníky typické svou porcelánově bílou barvou,“ přibližuje gynekolog.

Léčba syndromu polycystických ovarií

U mírných forem onemocnění ženy nemají žádné další příznaky syndromu a na to, že trpí PCOS, se přijde až poté, co vyvstane problém s neplodností a laboratorní analýza ukáže nepoměr pohlavních hormonů.

U středně těžkých a vážnějších případů patří k celkovému obrazu PCOS mužský typ pubického ochlupení, nadměrný růst chloupků nad horním rtem, problémy s mastnou pokožkou až akné, nadměrně se mastící vlasy a mužské ukládání tuku.

„Část žen s PCOS má nadváhu až obezitu. Kromě toho se některé ženy potýkají i s inzulinovou rezistencí.

 To znamená, že jejich slinivka břišní sice produkuje dostatečné množství hormonu inzulinu, ale tkáně, respektive jejich buňky, na produkovaný inzulin nemají patřičnou odpověď, což může vést k rozvoji diabetu 2. typu,“ upřesňuje profesor Calda.

 Léčba PCOS probíhá v několika krocích. Prvním z nich je hormonální léčba, jejímž cílem je vyladění hormonální hladiny do optimálních podmínek umožňujících dozrání folikulu a uvolnění vajíčka. Možné je i chirurgické řešení spočívající v ošetření vaječníku.

„Součástí terapie u žen s nadváhou a obezitou je také redukce hmotnosti. Ženám, jimž byla prokázaná rezistence vůči inzulinu, jsou během terapie podávány léky zvyšující buněčnou odpověď na tento hormon,“ doplňuje lékař.

Proč jsem často nemocná? Zkuste omezit stres a pozor na nového partnera

Prolaktin je hormon, který o sobě dává vědět především ke konci těhotenství a po porodu, když nastupuje laktace. „Hladiny prolaktinu se běžně nezjišťují. Nízké hodnoty nemají v podstatě žádný zdravotní dopad. Snad jedině po porodu může nedostatečná produkce prolaktinu bránit nástupu kojení.

Jiné je to u žen s nadměrnou produkcí prolaktinu, tedy hyperprolaktinemií,“ říká Pavel Calda. Prolaktin je hormon, který připravuje mléčnou žlázu k laktaci a produkci mateřského mléka. Jeho hladiny tak stoupají ke konci těhotenství a těsně po porodu. V této době prolaktin přináší i vedlejší efekt.

Příroda s jeho pomocí do určité míry dočasně „snižuje“ schopnost ženy otěhotnět.

Jak poznat poruchu?

Pokud žena plně a pravidelně kojí, prolaktin blokuje dozrávání vajíček ve vaječnících a žena neovuluje.

„Přestože na antikoncepční účinky prolaktinu v době kojení nelze plně spoléhat, v případě neplodnosti související s hyperprolaktinemií je prokazatelné, že za potíže je zodpovědná vysoká hladina tohoto hormonu, a vzniká tak anovulační sterilita,“ popisuje odborník. K projevům hyperprolaktinemie může patřit i snížený zájem o sex, zvýšená citlivost až bolestivost prsů, případně sekrece z jednoho či obou prsů.

Na poruchu lze přijít vyšetřením a analýzou krve. Odběr by měl proběhnout ráno, do dvou hodin po probuzení, kdy jsou hladiny hormonu fyziologicky nejnižší.

K odběru by žena měla přijít klidná, ničím nerozrušená, bez předchozího psychického vypětí.

Prolaktin totiž patří mezi stresové hormony a při větší psychické zátěži fyziologicky dochází k jeho navýšení, což by laboratorní výsledky zkreslilo.

Ostatně trvale zvýšené hladiny prolaktinu u žen mohou souviset i s dlouhodobým stresem a psychickým vypětím. „Pokud se produkce prolaktinu upraví pomocí léků, má žena vysokou pravděpodobnost, že spontánně otěhotní.

U malého počtu žen s hyperprolaktinemií je příčinou potíží malý zhoubný nádorek podvěsku mozkového zvaný prolaktinom.

I v tomto případě většinou stačí farmakologická léčba, výjimečně je nutné chirurgické řešení,“ doplňuje gynekolog.

Hormonální jóga pomůže při menopauze, migrénách i cukrovce

Štítná žláza má pro otěhotnění, průběh těhotenství, porod a vývoj plodu zásadní význam, a to zejména její snížená činnost, tedy hypotyreóza.

„Špatně fungující štítná žláza může způsobovat anovulaci a je tak jednou z možných příčin potíží s otěhotněním, může být důvodem opakovaných potratů, těhotenských komplikací, jako je například rozvoj preeklampsie i předčasného porodu.

Vedle toho snížená produkce hormonů stojí i za poruchou vývoje plodu, a to zejména jeho nervové soustavy a mozku,“ vyjmenovává profesor Calda.

Špatně fungující štítná žláza 

Pokud má žena potíže s otěhotněním a příčinou je anovulace, je součástí vyšetření laboratorní analýza krve zaměřená na stanovení hladiny hormonů štítné žlázy.

Jestliže se tato příčina prokáže, je součástí léčby neplodnosti i léčba endokrinologická, zaměřená na dodání potřebných hormonů. „U části žen může dojít k tomu, že žláza stačí pokrýt běžné nároky a žena bez problémů otěhotní. Následně se ale objeví problém.

Je to tím, že žláza nezvládne nároky spojené s probíhající graviditou. V tomto případě je těhotná maminka zvýšeně sledovaná až do porodu,“ upřesňuje odborník.¨

Co se hmotnosti týče, u ženy toužící po otěhotnění platí, že zlatá je střední cesta. Vyhublost, extrémní vyhublost až anorexie s sebou kromě jiných zdravotních potíží nesou potíže s otěhotněním související s poruchou ovulačního cyklu. To samé ale platí o boubelkách a ženách s nadváhou, i ony se mohou potýkat s problémy.

Proč tomu tak je? Za vším stojí množství tukové vrstvy v jejich organismu. „Tuková vrstva úzce souvisí s produkcí ženského pohlavního hormonu estrogenu, po vaječnících je tuková hmota v množství produkce estrogenu na druhém místě. Pokud žena rychle a hodně zhubne, dochází k poruše menstruačního cyklu až k vymizení menstruace.

A právě s poruchou menstruačního cyklu je spojena porucha ovulace a žena otěhotní obtížně,“ vysvětluje Pavel Calda. 

Problém je i nadměrný tuk

A platí to i opačně. Nadměrné množství tuku je příčinou zvýšené produkce estrogenů a rozkolísání hormonální hladiny s následkem poruchy ovulačního cyklu. S problémem s nedostatečnou tělesnou hmotností do určité míry souvisí i nadměrná zátěž ženy.

Pokud je žena – ať již z důvodu redukce tělesné hmotnosti nebo proto, že se vrcholově věnuje nějakému sportu či jiné tělesné aktivitě – vystavena nadměrné fyzické zátěži, je velmi pravděpodobné, že i u ní dojde k poruše ovulace.

„Oba mechanismy, a to jak nezdravá štíhlost až vyhublost, tak i vysoká fyzická aktivita, spustí ochranný mechanismus, který ženě brání otěhotnět.

Úplně jednoduše by se dalo říci, že tělo ženy oba stavy vyhodnotí jako život ohrožující a nevhodné k tomu, aby počala potomka, protože jak těhotenství, tak porod a následně péče o dítě je pro organismus další zátěží navíc. Změnou životosprávy by se však mělo vše spontánně upravit,“ přibližuje gynekolog.

V poslední době je stále více žen, které ke gynekologovi přijdou s tím, že nemohou otěhotnět. Gynekolog ani po pečlivém vyšetření nevidí žádný problém – kromě věku.

„S trendem posouvání mateřství do pozdějšího věku stále roste počet žen, které nemohou otěhotnět ne kvůli nějaké nemoci, ale zkrátka proto, že to nestihly včas, v době, kdy byl organismus na mateřství připraven,“ uvádí lékař s tím, že ideální biologický věk pro početí je kolem dvaceti let, přitom dnes není výjimkou, když ženy chtějí dítě ve čtyřiceti, pětačtyřiceti letech.

Z tohoto pohledu je zcela jedno, zda jde o první, či třetí dítě. Žena sice ještě pravidelně menstruuje, ale menstruaci nedoprovází potřebná ovulace, počet vajíček ve vaječnících se s postupujícím věkem stále snižuje, stejně tak i jejich kvalita.

Když ujel vlak..

Organismus se zkrátka spíše než na graviditu připravuje na klimakterium.

„V těchto případech, pokud je menstruace stále zachována, je množné vhodnou hormonální stimulací obnovit ovulaci a ženě tak dát příležitost otěhotnět. Možné je i těhotenství pomocí darovaného vajíčka.

Etickou otázkou ovšem stále zůstává, kde je věková hranice, za kterou by se v těchto případech nemělo jít,“ uzavírá odborník. 

Proběhla, či neproběhla ovulace? 

Při snaze o početí je zásadní vědět, kdy ovulace probíhá, kdy nastávají plodné dny. To lze ověřit několika způsoby:

Měření bazální teploty (měří se ráno těsně po probuzení, nejlépe v pochvě), při ovulaci teplota stoupá, bývá doprovázena zvýšenou tvorbou hlenu.

Doma lze použít ovulační test, kdy se z ranní moči stanoví hladina luteinizačního hormonu (LH), který ovulaci stimuluje a v době těsně před uvolněním vajíčka z vaječníku se jeho hladina v krvi na přechodnou dobu významně zvyšuje. Ovulační test se provádí podobně jako těhotenský a lze jej zakoupit v lékárně.

Při krevním rozboru se sleduje hladina luteinizačního hormonu a hormonu folitropinu – oba se podílejí na uvolnění vajíčka z folikulu. Laboratorní analýzu krve může předepsat pouze lékař.

Ultrazvukové vyšetření odhalí stav dozrávajících folikulů a určí, kdy dojde k vyplavení vajíček. Toho se využívá zejména při léčbě neplodnosti pomocí IVF, kdy žena musí ve správný čas podstoupit odběr vajíček vhodných k oplodnění. 

Menstruace a ovulace – dva cykly, které spolu úzce souvisejí 

Průměrná délka menstruačního cyklu činí 28 dní (pravidelný menstruační cyklus může mít i mírné odchylky v počtu dní).

V prvé polovině cyklu dozraje a posléze se uvolní vajíčko z vaječníku, současně naroste děložní sliznice tak, aby byla schopna přijmout oplodněné vajíčko.

 Pokud nedojde k oplodnění a následnému uhnízdění vajíčka, je sliznice odloučena a odchází z těla ženy pochvou pryč. První den menstruace je považován za první den celého menstruačního cyklu. 

Menstruace: Obvykle trvá 3-5 dní, během nichž z těla ženy odejde přibližně půl litru směsi krve, odloučené děložní sliznice a hlenu.

Regenerační fáze:  Po skončení menstruace dochází během 2 dnů k obnově děložní sliznice

Proliferační (folikulární) fáze: Trvá zhruba do 12.-14. dne cyklu, v této době ve vaječníku vlivem estrogenů dochází k dozrávání nejčastěji jednoho tzv. Graafova folikulu, ze kterého je následně kolem 14. dne cyklu uvolněno zralé vajíčko do vejcovodu (výjimečně spontánně dozrávají dvě a více vajíček, což poté vede k vícečetným těhotenstvím).

Tento děj se nazývá ovulace. Během 48 hodin po ovulaci (uvolnění vajíčka) může dojít k oplodnění vajíčka spermií, která k němu doputuje z pochvy, dále dělohou a vejcovodem. 

Luteální fáze: Po vyplavení vajíčka se prázdný folikul svraští a stává se z něj tzv. žluté tělísko (makroskopicky je skutečně žluté). V něm je produkován hormon progesteron, jenž má zásadní význam pro vývoj a udržení těhotenství.

Je-li vajíčko oplodněno, postupně se rýhuje a přibližně během týdne doputuje vejcovodem do dělohy, kde se uhnízdí a dále vyvíjí. Pokud k uhnízdění oplodněného vajíčka nedojde, nastává prudký pokles hladiny estrogenů a progesteronu.

To má za následek nedokrvení děložní sliznice a její odloučení, což se navenek projeví jako menstruační krvácení. 

Anovulace může souviset i s některými anatomickými změnami reprodukčního ústrojí, poruchami chromozomů a vážnějšími hormonálními poruchami. Léčba se v těchto případech řídí typem poruchy.

Autor: Barbora Neubergerová

Anovulační cyklus: Příznaky, příčiny a léčba

• Častým projevem anovulace bývá opožděná nebo vynechaná menstruace. Zdroj: Shutterstock.com
• U dívek, které začaly čerstvě menstruovat, je vysoká pravděpodobnost, že zpočátku bude docházet k anovulačním cyklům. Zdroj: Shutterstock.com
• Anovulace se může dostavit s blížící se menopauzou v důsledku kolísání hladiny hormonů. Zdroj: Shutterstock.com
• Aby mohl lékař správně diagnostikovat anovulační cyklus, provádí zpravidla ultrazvukové vyšetření. Zdroj: Shutterstock.com
• K ověření, zda u vás dochází k ovulaci, je možné využít ovulační test. Zdroj: Shutterstock.com
• Některé ženy anovulační cyklus nepoznají do chvíle, než se pokoušejí otěhotnět. Zdroj: Shutterstock.com

Anovulační cyklus patří u žen k nejčastějším důvodům, proč nemohou otěhotnět. V některých případech nemusí být vůbec rozpoznatelný, jindy se projeví například vynecháním menstruace. K anovulaci dochází ve chvíli, kdy je narušena hormonální rovnováha ženy a vajíčko ve vaječníku nedozraje.

Chronická anovulace může zapříčinit u ženy neplodnost, proto je včasná diagnostika žádoucí.

Co je anovulační cyklus?

Anovulační cyklus je menstruační cyklus, během kterého nedochází k ovulaci, jak už samotný název může napovídat, a tím pádem ani k plodným dnům. Během ovulace dochází k uvolnění dozrálého vajíčka z vaječníku, které následně putuje do vejcovodu, kde může být oplodněno spermií. Pokud však u ženy nedojde k uvolnění zralého vajíčka, žena nemůže otěhotnět.

Ženy, které pravidelně menstruují, se zpravidla domnívají, že normálně ovulují, nicméně to nemusí být pravidlem. K menstruaci může běžně docházet i při anovulaci a ženy si toho vůbec všimnout nemusí. Zároveň může být anovulace jednou z příčin opožděné menstruace nebo její úplné absence.

Jaké má anovulační cyklus příznaky?

Většina žen si ani nevšimne, že má anovulační cyklus.

Jak tedy poznat, že nemáte ovulaci? Nejčastěji ženy poznají anovulační cyklus na základě vynechané menstruace nebo opakujících se nepravidelných cyklů, v jiných případech až ve chvíli, kdy se pokouší neúspěšně otěhotnět. Tento stav bývá zpravidla přechodný, pokud by však došlo k chronické anovulaci, stává se důvodem neplodnosti.

Jak poznat anovulaci?

Poznat, zda proběhla ovulace, je možné na základě měření teploty (ústní nebo poševní), které je nutné provádět ráno ihned po probuzení, po ukončení ovulace teplota totiž stoupá až o 0,5 stupně Celsia.

Dalším ukazatelem ovulace bývá zvýšená tvorba výtoku, který konzistencí připomíná syrový vaječný bílek. V neposlední řadě je možné využít ovulační test, který lze běžně zakoupit v drogerii nebo lékárně.

Test je potřeba provádět z ranní moči (stejně jako těhotenský test).

Příčiny anovulace

K anovulaci dochází při narušení hormonální rovnováhy, která neumožňuje vajíčku dozrát. Mezi nejčastější příčiny patří:

U dívek, které začaly čerstvě menstruovat, je vysoká pravděpodobnost, že zpočátku bude docházet k anovulačním cyklům. Tomuto období se jinými slovy říká menarche. Naopak u žen ve věku 40 až 50 let může častěji docházet ke změnám hormonů v souvislosti s blížící se menopauzou, což může vést k anovulačním cyklům.

Nedostatek gestagenu bývá způsoben nejčastěji vnějšími vlivy jako stresem, onemocněním, nadměrnou fyzickou zátěží, změnou na váze nebo změnami denního režimu.

Syndrom polycystických ovarií lze rozpoznat na základě zvýšení androgenních rysů, jako je ochlupení na neobvyklých částech těla.

Aby mohla být anovulace léčena, je potřeba včasná a správná diagnostika příčiny.

Diagnostika a léčba anovulace

Aby mohl lékař správně diagnostikovat anovulační cyklus, provádí zpravidla ultrazvukové vyšetření, dále rozbor krve na zjištění hladiny progesteronu a na přítomnost určitých protilátek. Při ultrazvuku je podrobněji kontrolována děloha a vaječníky, rovněž se provádí kontrola podestýlky ženské dělohy.

Pokud je anovulační cyklus zapříčiněn vnějšími vlivy, je potřeba přistoupit ke změně životního stylu po stránce stravovacích návyků, změn denního režimu (pracovní doby, apod.), fyzické aktivity či úlevy od stresu.

V ostatních případech se léčba odvíjí od příčiny anovulace, kterou je nutné konzultovat se svým lékařem, jenž danou léčbu stanoví.

Lékař vám může předepsat léky na plodnost, řešením dále bývá injekční aplikace hormonu do svalu, při závažnějších komplikacích je možné přistoupit k chirurgickému zákroku.

Anovulace – porucha, která může stát za neschopností počít

Máte nepravidelný cyklus, vůbec nemenstruujete nebo trpíte abnormálním krvácením? Pak možná ani neovulujete. Tento stav se nazývá anovulace a zapříčiňuje 30–40 % všech případů neplodnosti.

Před započetím léčby je třeba provést vyšetření k vyloučení jiných zdravotních problémů, které mohou ovulaci bránit. Může jít o poruchy funkce štítné žlázy, nadledvinek nebo podvěsku mozkového.

Jak otěhotnět při anovulaci

Když váš lékař vyloučí jiné příčiny neplodnosti, může vám předepsat léky, které stimulují ovulaci. Preparátem první volby je klomifen, protože je účinný a prověřený desítkami let praxe. Na rozdíl od jiných přípravků má tu výhodu, že je podáván ve formě tablet a nevyžaduje injekční aplikaci. 

• Klomifen u většiny žen navodí ovulaci, až 10 % jeho uživatelek však má vícečetné těhotenství. Pro porovnání – pouze 1 % běžné populace počne dvojčata přirozenou cestou.
• Jeho nežádoucím účinkem může být změna cervikálního hlenu v prostředí nepřátelském pro spermie. Tento problém lze snadno překlenout intrauterinní inseminací – tedy injekcí speciálně upraveného spermatu přímo do dělohy, aby zde bylo vajíčko oplozeno.
• Další potíží bývá ztenčení děložní výstelky.

Nefunkční vaječníky  

Příčin anovulace může být mnoho. Klasickým problémem je však syndrom polycystických vaječníků.

Jedná se o komplexní endokrinologické onemocnění, které postihuje asi 5–10 % žen a může mít za následek poruchu funkce vaječníků.

U většiny nositelek se tyto orgány zvětší a jejich povrch se pokryje početnými tenkými cystami, tedy váčky naplněnými tekutinou. K příznakům tohoto syndromu patří:

1. žádná, nepravidelná nebo abnormální menstruace,
2. nepravidelná nebo chybějící ovulace,
3. obezita či nadváha (není podmínkou),
4. necitlivost k inzulinu,
5. vysoký krevní tlak,
6. abnormální hladiny krevních tuků,
7. nadměrný růst chloupků,
8. akné,
9. řídnutí vlasů.

Syndrom polycystických vaječníků nelze zcela vyléčit, ale existuje několik způsobů, jak zmírnit jeho příznaky nebo dopad na plodnost. Máte-li tento problém a zároveň nadváhu, zkuste zhubnout. Lékař vám také může předepsat léky na zvýšení citlivosti k inzulinu.

Stres vše jen komplikuje

Vyrovnat se s neplodností je těžké. Ale nepoddávejte se tomu. Pokud lékaři nenacházejí žádnou příčinu, zaměřte se na psychologickou stránku věci.

Můžete to zkusit sami nebo vyhledejte psychologa, se kterým se vám bude dobře povídat. Návštěva takového odborníka není žádná ostuda – je to někdo, kdo vám chce pomoci.

Pokud budete bojovat sami, zamyslete se nad radami Americké společnosti reprodukční medicíny:

• S partnerem mluvte otevřeně.
• Vyhledejte citovou podporu.
• Zkuste některou z technik na snížení stresu.
• Přestaňte kouřit, pít kávu, energetické nápoje a silné čaje.
• Pravidelně cvičte.
• Spolupracujte s lékaři.

(pez)

Zdroj: http://www.webmd.com

Líbí se vám článek?

Počet hlasů: 2

Anovulace – Anovulation

Anovulace je, když vaječníky neuvolňují oocyt během menstruačního cyklu . Ovulace tedy neprobíhá. Avšak žena, která nemá ovulaci v každém menstruačním cyklu, nemusí nutně procházet menopauzou. Chronická anovulace je častou příčinou neplodnosti .

Kromě změny menstruace a neplodnosti může chronická anovulace způsobit nebo zhoršit další dlouhodobé problémy, jako je hyperandrogenismus nebo osteopenie . Hraje ústřední roli při mnohočetné nerovnováze a dysfunkcích syndromu polycystických vaječníků .

Během prvních dvou let po menarché mohlo být 50% menstruačních cyklů anovulátory.

Ve skutečnosti je možné obnovit ovulaci pomocí vhodných léků a ovulace je úspěšně obnovena přibližně v 90% případů. Prvním krokem je diagnostika anovulace. Identifikace anovulace není snadná; na rozdíl od toho, co se běžně věří, ženy podstupující anovulaci mají (víceméně) pravidelné menstruace. Pacienti si obecně všimnou, že existuje problém, až když se pokusí otěhotnět.

Grafy teploty jsou užitečným způsobem, jak poskytnout včasné informace o anovulaci, a mohou pomoci gynekologům při diagnostice.

Příznaky a symptomy

Anovulace je obvykle spojena se specifickými příznaky. Je však důležité si uvědomit, že nemusí být nutně zobrazeny všechny současně. Amenorea (absence menstruace ) se vyskytuje asi u 20% žen s ovulační dysfunkcí. Zřídka a slabá menstruace se vyskytuje asi u 40% žen s ovulační dysfunkcí.

Dalším možným příznakem je nepravidelná menstruace, kdy pět nebo více menstruačních cyklů ročně je o pět nebo více dní kratších nebo delších, než je délka průměrného cyklu. K nepřítomnosti mastodynie (bolesti nebo citlivosti prsou) dochází přibližně u 20% žen s ovulačními problémy.

Možné je také zvýšení tělesné hmotnosti a ochlupení na obličeji, které je relativně snadné léčit a je často spojováno s PCOS nebo syndromem polycystických vaječníků.

Související podmínky

U většiny žen je změna menstruace hlavním ukazatelem chronické anovulace. Ovulační menstruace mají tendenci být pravidelné a předvídatelné, pokud jde o délku cyklu, trvání a intenzitu krvácení a další příznaky. Ovulační období jsou často doprovázeny příznaky středního cyklu, jako jsou mittelschmerz nebo předmenstruační příznaky.

Naproti tomu se anovulace obvykle projevuje jako nepravidelnost menstruačních období, tj. Nepředvídatelná variabilita intervalů, trvání nebo krvácení. Anovulace může také způsobit zastavení menstruace ( sekundární amenorea ) nebo nadměrné krvácení ( nefunkční děložní krvácení ).

Mittelschmerz a předmenstruační příznaky bývají nepřítomné nebo redukované, pokud je žena anovulační.

Příčiny

Hormonální nerovnováha

Toto je nejčastější příčina anovulace a předpokládá se, že představuje asi 70% všech případů. Přibližně polovina žen s hormonální nerovnováhou neprodukuje dostatek folikulů k zajištění vývoje vajíčka , pravděpodobně kvůli špatnému hormonálnímu sekreci z hypofýzy nebo hypotalamu .

Hypofýza řídí většinu ostatních hormonální žlázy v lidském těle. Jakákoli porucha funkce hypofýzy proto ovlivňuje jiné žlázy pod jejím vlivem, včetně vaječníků . K tomu dochází přibližně v 10% případů. Tyto mléčné žlázy jsou také řízeny hypofýzy, takže kojení může být ovlivněna také. Hypofýza je řízen hypotalamu .

V 10% případů mohou změny chemických signálů z hypotalamu snadno vážně ovlivnit vaječníky .

Existují další hormonální anomálie bez přímé vazby na výše uvedené, které mohou ovlivnit ovulaci . Například ženy s hypertyreoidem nebo hypotyreoidismem mají někdy problémy s ovulací .

Dysfunkce štítné žlázy může zastavit ovulaci narušením rovnováhy přirozených reprodukčních hormonů těla.

Syndrom polycystických vaječníků (také známý jako Stein-Leventhalův syndrom) a hyperprolaktinemie mohou také způsobit hormonální nerovnováhu anovulační cykly.

Funkční problém

To představuje přibližně 10–15% všech případů anovulace. Tyto vaječníky mohou přestat fungovat asi v 5% případů. Může to být proto, že vaječníky neobsahují vajíčka. Úplné zablokování vaječníků je však zřídka příčinou neplodnosti .

Blokované vaječníky mohou znovu začít fungovat bez jasného lékařského vysvětlení. V některých případech mohlo vajíčko řádně dozrát, ale folikul nemohl prasknout (nebo folikul mohl prasknout bez uvolnění vajíčka). Toto se nazývá luteinizovaný syndrom nepřerušeného folikulu (LUFS).

Fyzické poškození vaječníků nebo vaječníků s více cystami může ovlivnit jejich schopnost fungovat. Toto se nazývá ovariální dystrofie . Pacienti, kteří trpí Stein-Leventhalovým syndromem (také označovaným jako syndrom polycystických vaječníků nebo PCOS), mohou také trpět anovulací.

Až 90% případů anovulace je způsobeno PCOS ; tento syndrom je obvykle dědičný .

Úbytek hmotnosti nebo anorexie mohou také způsobit hormonální nerovnováhu, což vede k nepravidelné ovulaci (dysovulaci). Je možné, že se tento mechanismus vyvinul za účelem ochrany zdraví matky. Těhotenství, kdy je matka slabá, může představovat riziko pro zdraví dítěte a matky.

Na druhou stranu nadváha může také způsobit dysfunkce vaječníků. Dr. Barbieri z Harvard Medical School uvedl, že případy anovulace jsou poměrně časté u žen s BMI ( index tělesné hmotnosti ) nad 27  kg / m 2 .

Bohužel nejen nadváha má negativní dopad na samotnou ovulaci , ale také na účinnost léčby a výsledky ART (technika asistované reprodukce).

Diagnóza

Plodnost a měření LH

K detekci ovulace nebo k určení, zda jsou cykly anovulační, lze použít metody založené na symptomech založené na povědomí o plodnosti . Grafy menstruačního cyklu lze provádět ručně nebo pomocí různých monitorů plodnosti .

Záznamy jednoho z primárních příznaků povědomí o plodnosti – bazální tělesná teplota – mohou detekovat ovulaci identifikováním posunu teploty, ke kterému dochází po ovulaci.

Říká se, že je to nejspolehlivější způsob, jak potvrdit, zda došlo k ovulaci.

Ženy mohou také používat sady prediktorů ovulace (OPK), které detekují zvýšení hladin luteinizačního hormonu (LH), které obvykle indikuje bezprostřední ovulaci. U některých žen tato zařízení nedetekují nárůst LH nebo vysoké hladiny LH jsou špatným prediktorem ovulace; to je zvláště časté u žen s PCOS.

V takových případech mohou OPK a ty monitory plodnosti, které jsou založeny na LH, vykazovat falešné výsledky se zvýšeným počtem falešných pozitiv nebo falešných negativ . Dr. Freundl z University of Heidelberg naznačuje, že testy, které používají LH jako referenci, často postrádají citlivost a specificitu.

Klasifikace

The World Health Organization kritéria pro klasifikaci anovulace zahrnují stanovení oligomenorhey (menstruačního cyklu> 35 dnů) nebo amenorrea (menstruační cyklus> 6 měsíců) v kombinaci s koncentrací prolaktinu , folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a estradiolu (E2).

Pacienti jsou klasifikováni jako WHO1 (15%) – hypo-gonadotropní, hypo-estrogenní, WHO2 (80%) – normo-gonadotropní, normo-estrogenní a WHO3 (5%) – hyper-gonadotropní, hypo-estrogenní.

Drtivá většina pacientů s anovulací patří do skupiny WHO2 a vykazuje velmi heterogenní příznaky od anovulace, obezity , biochemického nebo klinického hyperandrogenismu a inzulínové rezistence .

Ošetření

Léčba anovulace se nazývá indukce ovulace a je obvykle docela účinná. Hlavními způsoby léčby jsou klomifencitrát a gonadotropiny.

Klomifen citrát

Clomifen citrát (nebo clomid) je lék, který se nejčastěji používá k léčbě anovulace. Jedná se o selektivní modulátor estrogen-receptor , který ovlivňuje osu hypotalamus-hypofýza-gonadal, aby reagoval, jako by v těle byl deficit estrogenu, což ve skutečnosti zvyšuje produkci gonadotropinů. Jeho použití je poměrně snadné a pohodlné.

Zdá se, že klomifen inhibuje estrogenové receptory v hypotalamu , čímž inhibuje negativní zpětnou vazbu estrogenu na produkci gonadotropinů . Může také vést k přímé stimulaci osy hypotalamus-hypofýza .

Působí také na kvalitu hlenu děložního hrdla a sliznici dělohy, což může ovlivnit penetraci a přežití spermií, a tedy jeho včasné podávání během menstruačního cyklu . Clomifen citrát je velmi účinný induktor ovulace a má úspěšnost 67%. Nicméně má pouze 37% úspěšnost při vyvolání těhotenství.

Tento rozdíl může být způsoben antiestrogenním účinkem, který má klomifencitrát na endometrium , cervikální hlen , průtok krve dělohou , a také výsledné snížení motility vejcovodů a zrání oocytů .

Standardní dávka pro osoby, které poprvé užívají, je 50 nebo 100 mg klomifenu denně po dobu pěti po sobě jdoucích dnů, počínaje časně v menstruačním cyklu, obvykle třetí až pátý den, počínaje od začátku menstruace.

V případě amenorey může být menstruace vyvolána příjmem orálního progestinu po dobu 10 dnů. V případě neúspěchu lze dávku v následujících cyklech zvyšovat o 50 mg.

Při dávce 200 mg je však nepravděpodobné, že by další přírůstky zvyšovaly šance na otěhotnění.

Letrozol

Letrozol byl používán k stimulaci vaječníků lékaři na plodnost od roku 2001, protože má méně vedlejších účinků než klomifen a menší pravděpodobnost mnohočetného těhotenství.

Studie 150 dětí po léčbě letrozolem nebo letrozolem a gonadotropiny prezentovaná na konferenci Americké společnosti pro reprodukční medicínu 2005 nezjistila žádný rozdíl v celkových abnormalitách, ale zjistila významně vyšší míru pohybových a srdečních abnormalit ve skupině užívající letrozol ve srovnání s přirozenými početí. Větší následná studie s 911 dětmi srovnávala děti narozené po léčbě letrozolem s těmi, které se narodily po léčbě klomifenem. Tato studie také nezjistila žádný významný rozdíl v rychlosti celkových abnormalit, ale zjistila, že vrozené srdeční anomálie byly významně vyšší ve skupině s klomifenem ve srovnání se skupinou s letrozolem. Navzdory tomu Indie v roce 2011 zakázala užívání letrozolu s odvoláním na možná rizika pro kojence. V roce 2012 indický parlamentní výbor prohlásil, že úřad pro kontrolu léčiv se dohodl s tvůrci letrozolu na schválení drogy pro neplodnost v Indii, a rovněž uvedl, že užívání letrozolu k neplodnosti je celosvětově nezákonné; takové použití mimo značku je však legální v mnoha zemích, jako jsou USA a Velká Británie.

Gonadotropiny

Lidský choriový gonadotropin (hCG) je molekula, která je strukturně podobná luteinizačnímu hormonu (LH). LH je vylučován hypofýzou těsně před ovulací, zatímco hCG se uvolňuje během těhotenství.

Samotný hCG není příliš účinný při vyvolání ovulace, ale v kombinaci s klomifen citrátem je mnohem účinnější. Výsledky spojené s touto metodou byly popsány jako „docela povzbudivé“.

HCG by měl být podáván pouze v určitých bodech cyklu, kolem doby ovulace, a pouze pokud diagnostika neplodnosti ukázala, že problém souvisí s uvolňováním vajíčka.

Lidský menopauzální gonadotropin (hMG) je velmi účinná léčba neplodnosti . Skládá se z kombinace LH a FSH. Od menopauzy dále začne tělo vylučovat LH a FSH ve velkém množství v důsledku zpomalení funkce vaječníků.

Tento přebytek hormonů není tělem využíván a je vylučován močí. HMG se proto odebírá z moči žen v menopauze. Moč poté prochází čištěním a chemickým ošetřením. Výsledný hMG indukuje stimulaci několika ovariálních folikulů .

To zvyšuje riziko produkce několika oocytů během stejného cyklu, a tím i riziko vícečetných těhotenství.

Jako náhrada za hMG se nyní používá folikuly stimulující hormon (FSH nebo rekombinantní FSH). Přestože hMG je kombinací FSH a LH, FSH je jedinou aktivní složkou, která má vliv na ovulaci. Až donedávna však nebylo možné vyrábět čistý FSH.

FSH se nyní podává podobným způsobem jako hMG v určitém bodě cyklu a vyžaduje lékařské sledování. Je proto důležité plně pochopit ženský cyklus a být schopen přesně předvídat data menstruace a ovulace.

FSH je také někdy užitečný pro ženy, které trpí PCOS.

Další ošetření

Hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH), čerpadlo se používá pro uvolnění dávky GnRH v pulzačním způsobem. Tento hormon je syntetizován hypotalamem a indukuje sekreci LH a FSH hypofýzou.

GnRH musí být dodáván pulzujícím způsobem, aby napodobil náhodnou sekreci hypotalamu, aby oklamal hypofýzu vylučováním LH a FSH. Pumpa GnRH má velikost cigaretové krabičky a má malý katétr. Na rozdíl od jiných způsobů léčby pumpa GnRH obvykle nevede k vícečetnému těhotenství.

Filicori z Boloňské univerzity naznačuje, že by to mohlo být proto, že při zahájení léčby chybí gonadotropiny, a proto se hormony uvolňované hypofýzou (LH a FSH) mohou stále podílet na zpětné kontrole sekrece gonadotropinu, napodobující přirozenou cyklus.

Tuto léčbu lze použít také u pacientů s podváhou a / nebo anorektikami ; používá se také v určitých případech hyperprolaktimenie.

Tamoxifen ovlivňuje estrogenové receptory podobným způsobem jako klomifen citrát. Často se používá při prevenci a léčbě rakoviny prsu . Lze jej proto použít také k léčbě pacientů, kteří mají reakci na klomifencitrát.

Bromokriptin působí úplně jiným způsobem než ostatní výše uvedené léčby. Neindukuje ovulaci, ale snižuje produkci prolaktinu hypofýzou. Bromokriptin je předepisován pouze v případech nadprodukce prolaktinu ( hyperprolaktinémie ).

Kortikosteroidy (obvykle nacházejí v protizánětlivými léky), mohou být použity k léčbě anovulace, pokud je způsobena nadprodukcí mužských hormonů ze strany nadledvinek . Kortikosteroidy se obvykle používají ke snížení produkce testosteronu .

Několik studií naznačuje, že v některých případech by pacientům trpícím anovulací mohla pomoci jednoduchá změna životního stylu .

Například konzultace s odborníkem na výživu by mohla pomoci mladé ženě trpící anorexií přibrat na váze, což by mohlo znovu nastartovat její menstruační cyklus .

Naopak, mladá žena s nadváhou, která dokáže zhubnout, by také mohla zmírnit problém s anovulací (ztráta pouhých 5% tělesné hmotnosti by mohla stačit k obnovení ovulace). Lékaři však všeobecně uznávají, že pro pacienty s PCOS je obvykle velmi obtížné zhubnout.

Dříve byl metformin doporučován jako léčba anovulace u syndromu polycystických vaječníků , ale v dosud největší studii srovnávající klomifen s metforminem byl klomifen účinnější než samotný metformin.

V návaznosti na tuto studii seminář Consensus sponzorovaný ESHRE / ASRM nedoporučuje metformin pro stimulaci ovulace.

Následující randomizované studie potvrdily nedostatek důkazů o přidání metforminu k klomifenu.

Prevence mnohočetného těhotenství

Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii (ESHRE) poznamenává, že cílem indukci ovulace by měla být mono-ovulace a ne nadměrné stimulace vaječníků.

Rizika spojená s mnohočetným těhotenstvím jsou mnohem vyšší než u jediného těhotenství; výskyt perinatálního úmrtí je sedmkrát vyšší u porodů trojčat a pětkrát vyšší u porodů dvojčat než rizika spojená s jednorázovým těhotenstvím.

Je proto důležité přizpůsobit léčbu každému jednotlivému pacientovi.

Zvláště ohrožené mohou být ženy se syndromem polycystických vaječníků . K vícečetnému těhotenství dochází přibližně v 15–20% případů po cyklech indukovaných gonadotropiny, jako jsou ovulace vyvolané hMG a FSH.

Během indukce ovulace se doporučuje začít s nízkou dávkou a sledovat ovariální odpověď vaginálním ultrazvukem , včetně rozlišení počtu vyvíjejících se folikulů. Cyklus s nadpočetnými folikuly je obvykle definován jako cyklus, kde jsou více než dva folikuly o průměru> 16 mm. Obecně se doporučuje nechat tyto cykly zrušit kvůli riziku mnohočetného těhotenství.

Ve zrušených cyklech by měla být žena nebo pár upozorněna na rizika v případě nadbytečných folikulů a měla by se vyhnout pohlavnímu styku nebo používat antikoncepci až do další menstruace. Je možné, že nebude nutné vyvolávat konečné zrání (jako je tomu u hCG) kvůli zvýšenému riziku syndromu ovariální hyperstimulace (OHSS).

Počáteční dávka indukujícího léčiva by měla být snížena v příštím cyklu.

Alternativy ke zrušení cyklu jsou hlavně:

• Aspirace nadpočetných folikulů, dokud nezůstane jeden nebo dva.
• Převedení protokolu na léčbu IVF pouze s přenosem embryí až dvou embryí.
• Selektivní redukce plodu . Tato alternativa přináší vysoké riziko komplikací.
• Pokračování v jakémkoli vícečetném těhotenství bez redukce plodu, s následným rizikem komplikací. Tato alternativa se nedoporučuje.

Reference

externí odkazy