Abdominální hysterektomie (hysterektomie břicha)

Abdominální hysterektomie (hysterectomia abdominalis) – vynětí dělohy břišní cestou

Abdominální hysterektomie je jedna z nejčastěji prováděných gynekologických operací.  Odstraňuje se při ní děloha, a to samostatně (tzv. prostá hysterektomie) nebo s adnexy (= děložní přívěsky, tj. vejcovody a vaječníky) – tzv. totální hysterektomie. Adnexa odstraňujeme u všech onkologických indikací (tzn.

že důvodem k operaci je zhoubný nádor) a při nálezu patologie (= chorobné změny) na adnexech, jako je např. endometriosa, cysta, hydrosalpinx a jiné. Zdravá adnexa se vyjímají u žen po cca 47. roce věku s tím, že bezprostředně po operaci je nasazena hormonální substituční léčba, tzn.

že hormony dosud produkované vaječníky jsou ženě podávány ve formě léků, čímž je hormonální funkce vaječníků nahrazena. Odstranění zdravých adnex se provádí jen s informovaným souhlasem pacientky. V onkologii se užívá tzv.

radikální hysterektomie, kdy je spolu s dělohou a adnexy odstraněna i část pochvy, děložní vazy a mízní uzliny, do kterých odtéká míza z vnitřních pohlavních orgánů, ev. hysterektomie rozšířená o odstranění červovitého přívěsku (apendixu) a velké předstěry (omenta). 

Důvody operace (indikace)

• děložní myomy (tj. uzly z děložní svaloviny, které mohou způsobovat silné, nepravidelné krvácení nereagující na léčbu)
• onemocnění děložní sliznice (endometria) jako polypy, přednádorové změny (prekancerosy) a počáteční stádia rakoviny
• změny na děložním čípku (tzv. dysplasie) a počáteční stádia rakoviny děložního čípku
• krvácení z dělohy nereagující na hormonální léčbu
• endometrióza
• poranění dělohy
• závažné komplikace v porodnictví (např. neztišitelné poporodní krvácení, prasknutí dělohy, vrostlá placenta aj.)

Provedení operace

1. Otevření dutiny břišní (laparotomie). Volí se buď tzv. dolní střední laparotomie, kdy je řez veden od pupku ke sponě stydké, nebo tzv. Pfannenstielův řez, příčný řez v podbřišku na hranici stydkého ochlupení. Dutina břišní se otevírá po jednotlivých vrstvách, tj. kůže – podkoží – povázka svalová (fascie) – břišní svalstvo – pobřišnice (peritoneum).   
2. operace na děložních přívěscích – vejcovodech a vaječnících – pokud je součástí operace
3. obnažení dělohy, tzn. od děložního fundu směrem dolů k děložnímu hrdlu oddělujeme dělohu od všech vazů, které ji udržují ve své poloze v pánvi, od močového měchýře a od cév, které ji zásobují krví.
4. vlastní vynětí dělohy odstřižením od pochvy a následné sešití pochvy (vytvoření tzv. poševního pahýlu) , který se fixuje na pánevní vazy
5. ošetření rané plochy vzniklé odstraněním dělohy
6. prohlédnutí všech přístupných orgánů dutiny břišní a následné uzavření břišní stěny

Pooperační průběh a následná péče

V operační a první pooperační den dostává pacientka infuse (je-li schopna pít sama, pak hojně tekutiny), dle její vlastní potřeby analgetika na tlumení bolesti. Od druhého dne přecházíme na kašovitou stravu, podáváme léky podporující a obnovující činnost střev, ev. čípky, popř. malé klysma.

Stolice se obnovuje cca 2.-3. den po operaci. Dalších několik dní podáváme pacientce dietní, nedráždivou, snadno stravitelnou stravu. Na normální jídlo je převedena zhruba do týdne.

Dbáme na časné vstávání pacientky – již první pooperační den v doprovodu sestry vstává k umyvadlu, projde se po pokoji, dojde si na toaletu, do sprchy, začíná první nenáročné pooperační cvičení zejména s dolními končetinami a dechové cvičení.

To vše, abychom zabránili žilním komplikacím po operaci. Již třetí, čtvrtý den je pacientka při normálním průběhu soběstačná, je schopna sama se plně pohybovat.

Je-li operační rána zašita nevstřebatelným materiálem, vyjímáme 6. – 7. den stehy a krátce nato je pacientka propuštěna do domácí péče.

Ke kontrole se dostavuje za 4 – 6 týdnů po operaci, obvykle již ke svému obvodnímu gynekologovi, který zváží další postup (např. je-li vhodná lázeňská léčba, hormonální substituce aj.

) Pracovní neschopnost ukončujeme (dle stavu pacientky a charakteru její práce) cca po šesti až osmi týdnech.

Co se po operaci mění? Podstoupila-li žena prostou hysterectomii, tj. byla-li jí odoperována pouze děloha, již nikdy nebude menstruovat a nemůže otěhotnět. Její hormonální stav je beze změny, tj. hormonální funkce vaječníků nejsou operací narušeny a budou postupně vyhasínat tak, jako by žena operována nebyla. Pohlavní život není operací ovlivněn.       

Po totální hysterektomii, tj. po odnětí dělohy i vaječníků žena rovněž nemenstruuje a nemůže otěhotnět.

Vyoperování vaječníků způsobí náhlý pokles ženských pohlavních hormonů, což má za následek (zejména u mladších žen, kde byly vaječníky ještě plně funkční) nástup přechodových příznaků, jako návaly horka, pocení, bušení srdce, bolesti hlavy, poruchy spánku, změny nálady aj. Proto se (není-li kontraindikace) co možná nejdříve nasazuje tzv. hormonální substituční léčba.

Komplikace

• v průběhu operace – vyplývají z vlastní operace (např. poranění močového měchýře, močovodů, konečníku či střevních kliček) či z celkové narkosy, ve které se operace obvykle provádí. 
• v časném pooperačním období hrozí tromboembolie (ucpání cévy vmetkem – trombem), infikování rány a její špatné hojení, krvácení do dutiny břišní, či z poševního pahýlu ven pochvou
• v místě nad poševním pahýlem v dutině břišní se může vytvořit zánětlivé zduření (infiltrát), které se vstřebává poměrně dlouho a může působit neurčité obtíže (pocity tlaku, nucení k močení apod.)

HYSTEREKTOMIE – ODSTRANĚNÍ DĚLOHY

Hysterektomii (odstranění dělohy) provádíme, jestliže z předchozích vyšetření vyplývá nutnost jejího odstranění.

Kdy je odstranění dělohy nutné?

při tvorbě nezhoubných nádorů – myomů, které nelze odstranit jednotlivě při podezření na jiná onemocnění dělohy, která by Vás mohla ohrozit na životě při předstupních rakovinového bujení děložní sliznice při zhoubném nádoru:     a)  čípku     b)  těla děložního při neztišitelných krváceních

Jak se odstranění dělohy provádí?

řezem přes přední stěnu břišní (abdominálně)     – podélným     – příčným přes pochvu (vaginálně) laparoskopicky

V některých případech jsou provedeny i tyto doplňující výkony:

odstranění dělohy společně s vejcovody a vaječníky dtto se spádovým lymfatickými uzlinami další blíže specifikovatelné výkony

Jak bude výkon proveden?

Řezem přes přední stěnu břišní (abdominálně) –  podle závažnosti onemocnění se volí buď podélný, nebo příčný řez rozdílné délky. Po protětí všech vrstev břišní stěny je dělohy uvolněna od močového měchýře a závěsných vazů.

Odstranění dělohy z dutiny břišní se děje buď po částech nebo vcelku. Po operaci bývá zavedena krátkodobě drenáž dutiny břišní. Zhojení jizvy nastává zpravidla do 1 týdne.Odstranění přes pochvu (vaginálně) – probíhá obdobně, pochva je po operaci uzavřena jizvou.

V průběhu několika pooperačních týdnů může docházet ke zmnoženému výtoku s příměsí krve.

Laparoskopicky – za pomoci optiky a speciálních nástrojů je děloha uvolněna stejným způsobem, jak v předchozích případech, nástroje jsou zavedeny do břišní dutiny 3-4 vpichy, dutina břišní je naplněna plynem, který je po ukončení výkonu vypuštěn. Po uvolnění dělohy následuje její odstranění pochvou, tak jak bylo popsáno v předchozím případě.

U zhoubných nádorů je někdy nutno kombinovat operaci s dalšími výkony, tj. odstraněním spádových mízních uzlin v oblasti velkých cév malé pánve a závěsného aparátu děložního.

Tyto operace jsou zatíženy vyššími pooperačními riziky, jsou technicky náročné. Je nutno počítat zejména se ztíženým močením v průběhu prvních dvou pooperačních týdnů, ve velmi řídkých případech s dlouhodobým postižením močového měchýře.

Velmi vzácně se mohou po odstranění uzlin vyskytnout otoky dolních končetin.

Současné odstranění vejcovodů a vaječníků se děje buď jako plánovaná operace, nebo zřídka vyžaduje-li to nález, který byl zjištěn v průběhu operačního výkonu. Následkem této operace je nedostatečné zásobení hormony, které je nutno po operaci užívat.

Nejčastější komplikace:

poškození vývodových cest močových, cév v malé pánvi, tenkého a tlustého střeva při krvácení z možného poranění velkých cév v dutině břišní je nutno počítat s krevní transfúzí, která přináší rizika typická pro krevní transfúzi po operaci může nastat krátkodobé zhoršení vyprazdňování močového měchýře infekce, které nastaly již před operací a nebo operaci komplikovaly, jsou léčeny antibiotiky, ojediněle mohou končit následnou operací ve velmi vzácných případech může po operaci dojít k neprůchodnosti střevní (ileu) , nebo cévní (trombóze a následné embolii), kde oba tyto stavy mají složitější příčiny a vyžadují další léčbu nedokonalé zhojení kožní jizvy nastává rovněž velmi vzácně a lze je upravit následnou plastickou operací

S čím je nutno počítat těsně po operaci?

stížené vylučování moči dočasné zhoršení průchodnosti střevní otok v místě rány v případě větší krevní ztráty nutnost krevní transfúze, nebo jiných krevních derivátů

Následky operace?

žena po odstranění dělohy již nemůže otěhotnět a nemá pravidelná krvácení po rozsáhlejších výkonech může dojít k sestupu pahýlu pochvy

zpět

Hysterektomie

Hysterektomie (z řeckého ὑστέρα, hystera, tj. „děloha“ a εκτομία, ektomia, tj. „vyříznutí“) je chirurgické odstranění dělohy, obvykle prováděné gynekologem.

Hysterektomie může být celková (odstranění děložního těla, dna a hrdla; označovaná též jako totální) nebo částečná (odstranění děložního těla, při zachování zbytku dělohy; označovaná též jako supracervikální).

Jedná se o nejčastější gynekologický chirurgický zákrok.

Indikace

Odstranění dělohy způsobuje, že pacientka nemůže mít děti. Někdy může dojít i k ovlivnění hormonálních hladin. Z toho důvodu se u žen ve fertilním věku (tj. kdy žena ještě může otěhotnět) zákrok doporučuje pouze pro několik specifických okolností:

• některé typy rakovin rozmnožovací soustavy (dělohy, děložního hrdla,vejcovodů, vaječníků)
• závažná myomatoza, stav kdy svalovina dělohy tvoří nekontrolovaně uzly, které způsobují silnou a/nebo bolesivou menstruaci nebo dělohu zvětšují tak, že ženě způsobuje potíže(bolesti břicha, potíže s močením)
• v rámci profylaktické léčby pro osoby buď se silnou rodinnou anamnézou rakovin rozmnožovací soustavy (zejména rakovina prsu ve spojení s mutací genů BRCA1 a BRCA2), nebo jako součást zotavení z těchto druhů rakoviny
• adenomyóza (závažnější forma endometriózy, při které děložní sliznice roste do děložní stěny a někdy jí i prorůstá) poté co byly vyčerpány všechny farmaceutické možnosti
• změna pohlaví z ženského na mužské (součást genderového přechodu)
• těžké vývojové poruchy
• akutně při masivním poporodním krvácení, kdy jiný způsob nepomáhá a je ohrožen život rodičky, např. v případě placenty vrostlé do svaloviny dělohy (placenta increta)

• děloha před hysterektomií
• laparoskopická hysterektomie
• transvaginální extrakce dělohy při totální laparoskopické hysterektomii
• cervikální pozůstatek (bílý) po odstranění těla dělohy při laparoskopické supracervikální hysterektomii
• ukončení laparoskopické hysterektomie

Odkazy

Poznámky

V tomto článku byl použit překlad textu z článku Hysterectomy na anglické Wikipedii.

Externí odkazy

• Obrázky, zvuky či videa k tématu hysterektomie ve Wikimedia Commons
• (česky) Gyn.cz – Abdominální hysterektomie
• (česky) Gynekologická endoskopie – Hysterektomie
• (anglicky) MedicanaLife – Laparoskopická hysterektomie[nedostupný zdroj] (video)
• (anglicky) HERS Foundation – Female Anatomy: Functions of the Female Organs

Portály: Medicína Autoritní data: GND: 4196860-8Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Hysterektomie&oldid=18691712“

Odstranění dělohy (hysterektomie)

Odstranění dělohy (hysterektomie) může být prováděno při různých rakovinných onemocněních, předstupních rakoviny dělohy, resp. děložního čípku, jakož i nezhoubných onemocnění dělohy. Provádí se ale jen tehdy, když už neexistují žádné další možnosti léčby, resp.

když se u těchto stavů dá očekávat horší výsledek léčby. Operujícímu gynekologovi jsou přitom k dispozici různé operační techniky. Odstranění dělohy může mít dalekosáhlé důsledky pro tělesné a duševní zdraví ženy.

Rozhodnutí k této operaci je proto – mimo nouzové situace – vždy učiněno vždy společně lékařem a pacientem.

Rakovinná onemocnění a předstupně rakoviny:

• rakovina dělohy: endometriální karcinom, sarkom, maligní (zhoubné) smíšené nádory;
• rakovina děložního čípku (cervikální karcinom),
• za určitých předpokladů nebo na přání pacientky u předstupňů rakoviny
• děložní výstelky,
• u rakoviny vaječníků (ovariální karcinom),
• event. po ukončeném plánování rodiny preventivně u Lynchova syndromu – dědičné nemoci se zvýšeným rizikem pro vznik různých nádorů – především rakoviny tlustého střeva (kolorektální karcinom) a mj. rakoviny dělohy (endometriální karcinom).

Nezhoubná onemocnění, pokud není možný postup, který by orgán zachoval:

• myomy,
• menstruační poruchy,
• adenomyosis uteri – ukládání děložní výstelky (endometria) do svalové vrstvy dělohy (myometrium)
• endometrióza,
• těžké infekce dělohy,
• placenta accreta (placenta chybně vrostlá do děložní výstelky se ztíženým uvolněním z děložní výstelky po porodu),
• těžké zranění, resp. krvácení, např. v rámci porodu nebo nehody,
• výhřez dělohy (prolapsus uteri – vystoupení dělohy z pochvy).

Poznámka: U nezhoubných onemocnění jsou chronické bolesti podbřišku nejčastější příčinou přání pacientek nechat si odstranit dělohu. Úspěch léčby díky tomuto zásahu je však u žen, u kterých nemůže být stanovena žádná jasná tělesná příčina bolesti, často neuspokojivá. Proto musí před rozhodnutím o hysterektomii vždy dojít k podrobnému psychosomatickému vyšetření.

Jaké existují operační metody?

K odstranění dělohy může dojít třemi přístupy:

• přes břišní řez (abdominálně – laparotomie),
• přes pochvu (vaginálně),
• prostřednictvím techniky „knoflíkové dírky‘ přes břišní stěnu (laparoskopicky).

K laparoskopickým operacím patří:

• LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) a
• TLH (totální laparoskopická hysterektomie).

U LAVH se děloha odděluje z pochvy. U TLH se operuje výhradně pomocí „techniky knoflíkové dírky‘. U obou technik se děloha odstraňuje přes pochvu. Někdy může být u velmi velké dělohy nutné odstranění přes malý otvor v břišní stěně. Toto se provádí především tehdy, když není rozdělení na části před odstraněním žádoucí (např. u karcinomů).

Laparoskopická hysterektomie může probíhat i s podporou robota. Přitom je výběr operačních nástrojů, jakož i pohyby robota, řízen lékařem přes počítač. Účinnost této metody ale není ještě v současnosti prozkoumána.

U břišní (abdominální) a laparoskopické hysterektomie je možné navíc posoudit dutinu břišní. V dutině břišní mohou být v případě potřeby navíc kromě odstranění dělohy provedeny další zásahy, mezi které patří např. odstranění ložisek endometriózy resp. vaječníků.

Vaginální a laparoskopické operace jsou upřednostňovány před řezem dutiny břišní, protože se tím zkracuje doba pobytu v nemocnici a doba uzdravení.

Zásahem s nejkratší operační dobou a nejmenšími komplikacemi je vaginální odstranění dělohy. U tohoto zásahu ale není možné ošetřovat možné důsledky onemocnění, která jsou spojena s dutinou břišní, resp. jinými přilehlými orgány.

Odstranění vaječníků vaginálním způsobem může být z důvodu dostupnosti ztíženo.

U určitých onemocnění se navíc odstraňují vaječníky (adnexotomie). Neexistuje-li žádné podezření na závažnou patologickou změnu vaječníků, tak se preventivní odstranění vaječníků nedoporučuje. Po tomto zásahu dochází totiž bez náhradní hormonální terapie k náhlému nástupu menopauzy.

Navíc se zvyšuje riziko vzniku onemocnění srdečního oběhu (např. srdečního infarktu) a onemocnění mozku (např. mozková mrtvice, demence). Po oboustranném odstranění vaječníků se také častěji vyskytují zlomeniny kostí z důvodu osteoporózy.

V poslední době se ale velmi doporučuje odstranění vejcovodů, protože se tím snižuje výskyt rakoviny vaječníků.

Jaké operační techniky se používají?

Rozlišuje se mezi úplným odstraněním dělohy (totální hysterektomie) a částečným odstraněním dělohy (subtotální hysterektomie).

U totální hysterektomie se odstraňuje celá děloha včetně děložního čípku (cervix). U subtotální hysterektomie se děložní čípek neodstraňuje.

V rámci subtotální hysterektomie dochází ke komplikacím méně často, než při totální hysterektomii. Avšak i děložní čípek je částečně pokryt děložní sliznicí. Proto může u žen s intaktními vaječníky, u kterých se provádí odstranění dělohy před menopauzou, docházet k cyklickým krvácením.

U těchto pacientek může i nadále vzniknout rakovina děložního čípku. Zlepšení sexuálního života nebylo – jak se dříve předpokládalo – u pacientek se subtotálním odstraněním dělohy oproti pacientkám po totálním odstranění dělohy prokázáno.

Z těchto důvodů se v první řadě doporučuje totální hysterektomie.

Jaké komplikace se mohou vyskytnout?

Jak často se mohou vyskytnout komplikace, záleží mimo jiné na onemocnění, které má být pomocí hysterektomie léčeno. Horečka, infekce močového měchýře a infekce rány vznikají po odstranění dělohy relativně často, dají se ale většinou dobře léčit.

Možné komplikace během operace jsou:

• krvácení z cévních poranění,
• poranění močového měchýře nebo střev,
• poranění močovodu,
• velmi zřídka poranění jiných orgánů.

Poznámka: Za velmi obtížných podmínek, resp. při výskytu komplikací je někdy nutné vaginální nebo laparoskopickou operaci přerušit a v operaci pokračovat řezem dutiny břišní.

Možné komplikace, které se mohou vyskytnout jako důsledek operace, jsou:

• dřívější nástup menopauzy,
• bolesti při pohlavním styku,
• pokles močového měchýře a střeva při slabosti pánevního dna,
• možný výskyt močové inkontinence jakož i
• zadržování moči.

Ke všeobecným operačním komplikacím patří např.:

• infekce: např. infekce rány, zápal plic, infekce močových cest, zřídka otrava krve (sepse),
• hluboká žilní trombóza nohou/pánve a plicní embolie,
• krvácení a tvorba krevních sraženin (hematom),
• neprůchodnost střev.

Poznámka: Aby se zabránilo infekci způsobené bakteriemi, dostane pacientka krátce před, resp. během operace infuzi s antibiotiky. K zamezení vzniku trombózy se po pět až sedm dnů po operaci aplikuje jednou denně injekce heparinu, což je látka zabraňující tvorbě krevních sraženin.

Duševní a tělesné zdraví po operaci

Jaké potíže mohou vzniknout po operaci?

Spokojenost se zásahem je různá a liší se mimo jiné podle průběhu operace, nadále přetrvávajících, resp. nově se vyskytujících potíží a podle osobnosti dotčené ženy.

Mnohé pacientky uvedly po operaci nezhoubných onemocnění dělohy zlepšení různých potíží (např. pocit tlaku). Také to, že nedochází k pravidelné menstruaci v případě dříve se vyskytujících menstruačních potíží (bolestivé nebo silné menstruační krvácení), je pociťováno jako příjemné.

Bolesti při pohlavním styku (dyspareunie) se mohou po operaci zlepšit. Mohou se ale také někdy zhoršit, resp. nově vyskytnout.

Po odstranění dělohy obdrží pacientka na určitou dobu léky od bolesti. V mnoha případech hovoří pacientky, které byly operovány na základě nezhoubných onemocnění, po operaci o tom, že již netrpí bolestmi podbřišku. Malá část ale po operaci hovoří o nově vzniklých, resp. zesílených bolestech v podbřišku.

Některé ženy trpí tímto zásahem. K nim patří především ženy, které si přejí děti, resp. ženy, které mají pocit, že odstraněním dělohy ztratily část své ženskosti. U onemocnění, u kterých není odstranění dělohy nezbytně nutné, by měly ženy důkladně zvážit, jaké dopady může mít tento zásah na jejich duševní a tělesné zdraví.

Zotavení po operaci

Jak rychle se pacientka zotaví po odstranění dělohy, je individuálně různé a závisí mimo jiné na operační technice. Vaginální a laparoskopická odstranění jsou spojena s kratším pobytem v nemocnici a s rychlejším zotavením po zásahu.

Tělesná zátěž po operaci

Jak dlouho by se pacientka měla vyhnout tělesné zátěži, a o délce zdravotní neschopnosti, rozhoduje lékař individuálně pro každou pacientku.

Postoperační krvácení

Po hysterektomii jsou běžná lehká krvácení z pochvy. Proto by se měly několik týdnů po operaci nosit vložky. Tampony by se neměly používat kvůli zvýšenému riziku infekce. Trvá-li krvácení déle než šest týdnů, resp. rozvíjí-li se krvácení, které je výrazné jako menstruační krvácení, měla by žena pokud možno co nejrychleji vyhledat lékaře.

Pohlavní styk po operaci

Obecně se u nekomplikovaného průběhu doporučuje vynechat pohlavní styk na čtyři až šest týdnů. Po hysterektomii již těhotenství není možné. Proto se již nemusí dbát na antikoncepci. Aby se zabránilo infekcím se sexuálně přenosnými onemocněními (STD), měly by se u možného rizika přenosu bezpodmínečně používat kondomy.