Syndrom tarzálního tunelu – příznaky, projevy a léčba

Obvykle k tomu dochází v důsledku opakovaných zátěží, které vyvíjejí tlak na vnitřní část chodidla / paty – v oblasti, kde se nachází tarzální tunel, tj. Za středním malleolem.

Léčba syndromu tarzálního tunelu zahrnuje úlevu od příčiny, odpočinek, mobilizaci a trénink zapojených svalů, specifická cvičení pro mobilizaci nervů, jakož i případnou adaptaci chodidla na korekci klenby nohy – cvičení k posílení klenby nohy mohou být také užitečné.

– Přečtěte si celý článek HER

Syndrom tarzálního tunelu – Foto Wikimedia

Obrázek nahoře ukazuje, kde leží tunel dechtu a jaké struktury jsou v něm obsažené. Najdeme to na vnitřní straně středního malleolu (kostní hrudka na vnitřní straně kotníku). Tibiální tepna, tibiální nerv, zadní tibialis, flexor digitorum longus a flexor hallucis longus se nacházejí v tarsálním tunelu.

Věděl jsi? – Diferenciální diagnóza syndromu tarzálního tunelu je plantární fascite

definice:

Syndrom tarsálního tunelu: Forma kompresní neuropatie (nervové onemocnění způsobené kompresí nervů) v kotníku a noze.

Jednou z nejdůležitějších věcí při úrazech při přetížení je to, že jednoduše omezíte činnost, která zranění způsobila, což lze provést provedením ergonomických změn na pracovišti nebo přestávkou od zraněných pohybů. Je však důležité nezastavit se úplně, protože to dlouhodobě bolí víc než dobro.

Jak bylo zmíněnoLéčba syndromu tarzálního tunelu zahrnuje úlevu od příčiny, odpočinek, mobilizaci a trénink zapojených svalů, specifická cvičení pro mobilizaci nervů a také případné přizpůsobení chodidla k narovnání klenby chodidla, Protizánětlivé léky mohou být použitelné v určité fázi problému.

– Věděl jsi: – Extrakt z borůvek má prokázaný analgetický a protizánětlivý účinek?

SHIATSU PODLAHOVÉ MASÁŽNÍ ZAŘÍZENÍ může vám pomoci se špatným krevním oběhem v nohou. Nízká cirkulace může vést ke špatnému hojení měkkých tkání, a tím i bolesti.

Tento přístroj poskytuje hloubkovou masáž shiatsu nožů a chodidel. Má také vestavěné tepelné ošetření, které si můžete vybrat pro další efekt.

– Klikni HER Přečtěte si více o tomto produktu na masáž nohou

Způsoby léčby: Důkazy / studie.

Studie publikovaná v časopise Journal of Manipulative Physiology v roce 2011 ukázala, že konzervativní léčba s doplňkovou mobilizací tibiálního nervu a přizpůsobením chodidla měla pozitivní účinek. (Kurval et al, 2011)

– Bolavá noha

Training:

• Cvičební lišta na roztažení / vytažení může být vynikajícím cvičebním nástrojem, který máte doma. Může být připevněn a odpojen od zárubně bez použití vrtáku nebo nástroje.
• Cross-trainer / elipsa stroj: Vynikající kondiční trénink. Dobré pro podporu pohybu v těle a celkové cvičení.
• Gumové cvičení pletené je vynikající nástroj pro vás, kteří potřebují posílit rameno, paži, jádro a další. Jemný, ale efektivní trénink.
• Kettlebells je velmi účinná forma školení, která přináší rychlé a dobré výsledky.
• veslovací trenažéry je jednou z nejlepších forem tréninku, kterou můžete použít k získání dobré celkové síly.
• Spinning ergometer bike: Dobré mít doma, takže můžete zvýšit množství cvičení po celý rok a získat lepší kondici.

Přečtěte si také:
– Ošetření tlakovou vlnou při léčbě bolesti nohou

Zdroj:

1. Kavlak Y, Uygur F. (2011) J Manipulative Physiol Ther. Účinky mobilizace nervů jako doplněk k konzervativní léčbě u pacientů se syndromem tarsálního tunelu. 34 (7): 441-8

Operace karpálního, kubitálního, Guyonova tunelu

• Syndrom karpálního tunelu – útisk středového nervu (nervus medianus) v oblasti zápěstí
• Syndrom kubitálního tunelu – útisk loketního nervu (nervus ulnaris) v oblasti lokte
• Syndrom Guyonova tunelu – útisk loketního nervu (nervus ulnaris) v oblasti zápěstí
• Indikace k zákroku:

Všeobecně je úžinová tlaková neuropatie onemocnění periferního nervu charakterizované bolestí anebo poruchou funkce nervu (ve smyslu ztráty hybnosti či citlivosti) jako následek dlouhodobého tlaku na nerv. Tlak způsobuje omezení prokrvení nervu, zhoršení jeho výživy a následně poškození jeho funkce. Pokud nedojde k uvolnění nervu, hrozí jeho nevratné poškození s tzv. denervačním syndromem pod místem útlaku (úplná ztráta funkce nervu se ztrátou čití a funkce příslušných svalů). U syndromu karpálního kanálu se jedná o útlak středového nervu s poruchou čití palce, ukazováku, prostředníku a části prsteníku a s poruchou funkce palce, zejména opozice. Útlak je v místě tzv. karpálního tunelu – prostoru tvořeného kostmi zápěstí na straně jedné a pevným vazem na straně druhé. Tímto prostorem probíhají šlachy ohýbačů prstů a středový nerv. U syndromu kubitálního kanálu je stlačen loketní nerv v dlouhém kanálu ohraničeném kostí a pevným vazem v oblasti lokte s poruchou funkce části ohýbačů ruky a zápěstí, poruchou hybnosti prstů a s poruchou čití malíku a prsteníku. U syndromu Guyonova kanálu se jedná o útlak loketního nervu s poruchou čití malíku a IV prstu a poruchou hybnosti všech prstů ruky. Útlak je v místě tzv. Guyonova kanálu, co je prostor v oblasti  zápěstí ohraničen kostmi zápěstí na jedné straně a pevnými vazy na straně druhé. Tímto prostorem probíhá loketní nerv.

Operační postup:

Po neúspěšné konzervativní terapii (klidový režim, dlahování, obstřiky) nebo při těžkém klinickém a EMG (elektromyografie – vyšetření funkce svalů) nálezu je nutné operační řešení.

Operace se většinou provádí v místním umrtvení a tzv. ischemizaci (zatažení paže speciální manžetou, která brání toku krve v končetině).

Výsledkem je, že rána při operaci nekrvácí, je přehlednější, operace je bezpečnější a rychlejší.

Cílem operace je uvolnit tlak okolních struktur na nerv. V případě operace karpálního tunelu se provede protětí příčného vazu zápěstí (tzv. retinaculum flexorum). U syndromu loketního a Guyonova kanálu se stejným způsobem protnou vazy, které utlačují loketní nerv.

Je nutno upozornit, že zejména u pokročilé formy útlakového syndromu nebo u recidivy onemocnění po opakovaných předchozích operacích nemusí být výsledek operace perfektní.

Pooperační průběh bývá dlouhotrvající i s několikaměsíční rehabilitací, péčí o kůži a jizvy, dlahování apod. I přesto může přetrvávat omezená hybnost ruky a omezené čití ruky.

Je to z důvodu nezvratného poškození nervu, kdy nerv po uvolnění již není schopen regenerace.

1. Délka operace:
2. Operace trvá průměrně 1 hodinu dle složitosti výkonu.
3. Typ anestezie:

Výkon se provádí v místní anestézii. Při vyžádání lze výkon provést v analgosedaci, nebo v celkové anestezii (narkóze).

• Délka hospitalizace:
• Při místní anestézii je výkon ambulantní, po narkóze při nekomplikovaném průběhu trvá hospitalizace jeden den.
• Pooperační režim:

Po operaci je na operované ruce většinou naložena dlahová fixace pro zajištění pooperačního klidu. Je potřeba šetřit ruku, udržovat ji v čistém prostředí a ve zvýšené poloze. Krytí a dlaha zůstává na ruce různě dlouho, stehy cca 2 týdny.

Je nutná šetrná, ale vytrvalá rehabilitace ruky – masáže proti otoku, masáže jizev, rozcvičování ruky. Rehabilitaci může provádět pacient sám, nebo může docházet rehabilitaci ambulantně. Je vhodná i podpůrná léčba pro regeneraci nervu – vitamin B komplex, enzymotepie apod.

Finální výsledek lze hodnotit nejdříve po dvou měsících, poté se již mění málo.

1. Doba hojení a omezení pracovní schopnosti:
2. Domácí rekonvalescentní režim: 1-2 týdny
3. Lehká (kancelářská)  práce: nejdříve po týdnu
4. Lehké fyzické aktivity: nejdříve po 2 týdnech
5. Zcela bez omezení: za 4-8 týdnů (plné zatěžování rukou)
6. Jak dlouho výsledek vydrží:
7. Efekt výkonu je trvalý, ojediněle může dojít k recidivě potíží.
8. Rizika a komplikace:

Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestézie nebo v pooperačním období.

Komplikace mohou mít různý stupeň závažnosti a zcela výjimečně může dojít k vážným komplikacím, zejména u pacientů v horším celkovém stavu nebo se silnou alergií na léky, Zcela raritně může dojít k poškození důležitých struktur pod kůží (cévy, nervy).

Kompletní výčet všech možných komplikací nelze provést. Nejčastější komplikace jsou všeobecnějšího rázu jako krvácení, infekce rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev.

• Pooperační krvácení.  Ve výjimečných případech je nutné provést operační revizi. Ta nemá vliv na výsledný efekt operace, pouze mírně prodlouží léčení. Ve výjimečných případech si krvácení může vynutit podání krevní transfuze, nebo jiná opatření.
• Infekce. V případě infekce je nutné dlouhodobé podávání antibiotik, eventuálně drenáž rány.
• Nekróza – odumření části kůže, nejčastěji kolem jizvy. Nekrózu je nutné operačně odstranit a defekt rekonstruovat.
• Alergie na léky, dezinfekční prostředky, na anestetika, na šicí materiál, náplasti apod.
• Plicní embolie, trombóza žilní. Zejména plicní embolie je závažná komplikace, která může mít za následek trvalé následky ve smyslu srdečního přetěžování nebo může ohrozit život pacienta. Výskyt žilní trombózy u této operace je velice vzácný.
• Nápadné jizvy (široké, hypertrofické, keloidní). U této operace je toto riziko zanedbatelné
• Dlouhodobý otok ruky je poměrně vzácný ale může se objevit. Otok, i výrazný, přetrvává dlouhou dobu a léčba je dlouhotrvající.
• Tzv. Sudekova atrofie (komplexní regionální bolestivý syndrom, algoneurodystrofický syndrom) je onemocnění neznámé etiologie, které se vyskytuje po operaci rukou zejména u žen. Projevuje se chronickou bolestí, otokem ruky, omezenou hybností ruky, poruchami prokrvení kůže ruky, poruchami inervace, řídnutím kostí apod. Léčba je dlouhodobá a svízelná.

Úžinové syndromy periferních nervů – Nemocnice Na Homolce

Úžinové syndromy periferních nervů

Jde o širokou skupinu onemocnění periferních nervů. Charakteristické jsou pro ně bolesti a brnění v prstech a oslabení svalů zásobovaných postiženými nervy.

 Příčinou onemocnění je postupně se vyvíjející útlak nervu v místech jeho průběhu, která jsou normálně zúžená a toto zúžení se v průběhu života ještě prohloubí. Proto se těmto projevům říká úžinové syndromy.

V diagnostice těchto syndromů je nejdůležitější metodou elektromyografie (EMG), která přesně stanoví úroveň a rozsah postižení jednotlivých nervů.

Nejčastějším úžinovým syndromem je syndrom karpálního tunelu. V ČR trpí tímto onemocněním 200 000 lidí a každý rok přibude 10 000 nových pacientů s tímto onemocněním. U žen se vyskytuje 4krát častěji než u mužů. Příčinou onemocnění je ztluštění tzv.

 karpálního vazu v dlani, pod kterým probíhá nervus medianus a zbytnělý vaz tento nerv utlačuje. Typickým projevem jsou noční bolesti a brnění v I.-III. prstě postižené ruky.  Když se syndrom karpálního tunelu neléčí, stav vede k rozvoji necitlivosti na I.-III.

prstě postižené ruky a posléze i k vyhubnutí a oslabení svalů pohybujících palcem. Počáteční stadia lze léčit konzervativně. Používá se dlaha na noc, postižená ruka se musí šetřit, nerv lze obstříknout kortikoidy. Většina pacientů ale dospěje k operačnímu řešení, které spočívá v přetětí karpálního vazu.

 Tím se nerv uvolní a příznaky postupně odezní. Operaci lze dnes provést klasicky i endoskopicky, každá z technik má své výhody a nevýhody.  Úspěšnost zákroku je vysoká. 

Druhým nejčastějším úžinovým syndromem horní končetiny je tzv. sy. kubitálního kanálku. Jedná se o útlak loketního nervu (nervus ulnaris) v úrovni lokte v prostoru, který nazýváme kubitálním kanálkem (lidově se toto místo někdy označuje jako „brňavka“).

Typickým projevem je brnění malíku a přilehlé poloviny IV. prstu spolu s rozvojem poruchy hybnosti malíku a jemných pohybů prstů postižené ruky. Operační řešení spočívá v uvolnění loketního nervu v úrovni lokte. Někdy stav vyžaduje i přenesení tohoto nervu ze zadní pozice dopředu – tzv.

 transpozice ulnárního nervu

Ostatní úžinové syndromy jsou vzácné.

Syndrom karpálního tunelu operujeme na našem pracovišti ambulantně v lokální anestézii (pacienty neuspáváme). Syndrom kubitálního kanálku operujeme za krátkodobé hospitalizace (1-2 dny) a výkon provádíme v krátké celkové anestézii. Po výkonech je nutná rehabilitace. Typická doba pracovní neschopnosti u manuálně pracujících pacientů je přibližně 6 týdnů.

Veškerou problematiku úžinových syndromů lze na NCH NNH řešit. 

Chirurgie periferních nervů

Chirurgie periferních nervů je podobor neurochirurgie, který
se zabývá chirurgickou léčbou patologií periferních nervů (periferních
neuropatií) – především úžinových syndromů, poranění a nádory periferních
nervů.

Periferní nerv představuje spojení mezi centrálním nervovým
systémem (CNS – mozek a mícha) a jinými částmi těla.

Tyto nervy vedou informace
z těla (dotyk, bolest, teplo, chlad, vůně, chuť), které mozek následně
vyhodnocuje a prostřednictvím nervů následně dává pokyny, prostřednictvím
kterých můžeme vykonávat různé činnosti – chodit, mluvit, polykat, atd.

Samotný
nerv se skládá z vláken, které vedou nervové vzruchy a z obalů, které nervové
vlákna, jako velmi křehké struktury chrání.

Jak se poškození periferních nervů projevuje?

Poškozením periferního nervu vznikají příznaky, kterých
závažnost (lehké, střední, těžké postižení) a dopad na každodenní činnosti
závisí na charakteru, tíží a místě postižení, jako i na stavbě samotného nervu.
Postiženy mohou být:

• Motorická
  vlákna/nervy ovládají vůli řízené svaly a činnosti jako je chůze, mluvení či
  držení a práci s předměty. Poškozením vzniká svalová slabost, křeče a svalové
  záškuby.
• Senzitivní
  vlákna/nervy přenášejí informace o dotyku, teplotě a bolesti. Jejich poškozením
  dochází k necitlivosti nebo brnění různých části těla, převážně rukou nebo
  nohou. Kromě poruch citlivosti vznikají i potíže s vnímáním bolesti, teploty či
  s rovnováhou.
• Autonomní
  vlákna/nervy regulují činnost vnitřních orgánů (srdce, plíce a trávicí trakt) a
  kůže (pocení, prokrvení).
• Smíšené
  periferní nervy. Protože většina periferních nervů obsahuje vlákna jak
  motorické, senzitivní tak i autonomní, jejich postižení se projevuje kombinací
  výše uvedených příznaků.

Jaké jsou nejčastější příčiny neurochirurgicky léčitelných
periferních neuropatií?

Nejčastějšími onemocněními periferních nervů, kterými se v
rámci našeho pracoviště zabýváme, jsou úžinové syndromy (kompresní – útlakem
periferních nervů vyvolané), úrazy a nádory periferních nervů. Zvláštní
kapitolou jsou pak diagnostické biopsie n. suralis a reanimační výkony.

Úžinové syndromy

Úžinové syndromy vnikají v důsledku útlaku nervů v typických
lokalizacích. Útlakem mediánního nervu v oblasti zápěstí vzniká syndrom
karpálního tunelu, útlakem loketního nervu v oblasti lokte zase syndrom ulnárního
sulku.

Postižení v oblasti dolních končetin je méně časté. Tlakem na senzitivní
nerv pro přední stranu stehna vzniká meralgia paresthetica, tlakem na lýtkový
nerv v oblasti vnitřního kotníku zase syndrom tarzálního tunelu.

Vzácně
vznikají úžinové syndromy i v jiných lokalizacích.

Syndrom karpálního tunelu

Tento nejčastější úžinový syndrom se projevuje typicky
nočním brněním palce, ukazováčku a prostředníčku s postupným zhoršováním
příznaků, časté noční buzení s vyklepáváním postižené ruky. Později se potíže
vyskytují i přes den, dochází k ztrátě citlivosti s vypadáváním předmětů z
ruky.

Vzniká v důsledku útlaku mediálního nervu v oblasti karpálního tunelu, co
je úzký přechod v oblasti zápěstí, který je tvořen zápěstními kůstkami a vazem,
který tento tunel překlenuje.

Příčiny jeho vzniku jsou různorodé, často
neexistuje jediná příčina, ke vzniku onemocnění obvykle přispívá kombinace
rizikových faktorů:

• Anatomické
  poměry – vrozeně užší karpální tunel (ženy), zlomeniny zápěstí, zánětlivé změny
  (revmatoidní artritida), otoky (hormonální léčba, těhotenství)
• Zvýšená
  zranitelnost nervů, při metabolických onemocněních kupř. cukrovka
• Přetěžování
  zápěstí – práce s vibračními stroji, či opakované dlouhodobé ohýbání zápěstí,
  práce s počítačovou myší, apod.

K stanovení správné diagnózy většinou stačí anamnéza s
popisem typických příznaků a objektivní vyšetření na neurologické a následně
neurochirurgické ambulanci s potvrzením prostřednictvím elektrofyziologie:

• Klinické
  vyšetření – zahrnuje anamnesticky popis typických příznaků a cílené vyšetření
  citlivosti, svalové síly a provokujících podnětů.
• Elektrofyziologické
  vyšetřeníK potvrzení postižení a určení jeho závažnosti slouží
  elektrofyziologické metody:
  • Kondukční
    studie – vyšetření nervového vedení (NCS) měří elektrické nervové impulsy
    prostřednictvím elektrod umístěných na pokožce.
  • Elektromyografie
    (EMG) – prostřednictvím elektrod umístěných v různých svalech se hodnotí jejich
    elektrická aktivita.
• Zobrazovací
  vyšetření – ve výjimečných případech, že změna anatomických poměrů vzniká na
  podkladě poúrazových či pozánětlivých změn je nutné doplnit RTG vyšetření,
  magnetickou rezonanci (MRI), ultrazvuk (USG) či vyšetření počítačová tomografií
  (CT) postižené oblasti.

Léčba útlaku mediánního nervu v oblastech zápěstí – syndrom
karpálního tunelu – je v případě lehkého postižení konzervativní. Pakliže že
jsou příznaky závažné nebo nereagují na konzervativní léčbu je indikovaná léčba
chirurgická.

Jedině správná léčba je předpokladem vymizení či alespoň zmírnění
příznaků a obnovení funkce zápěstí a ruky.

V případě, že k ní nedojde včas, je
možné, že změny ve struktuře nervu způsobí trvalé postižení, bez možnosti
zlepšení příznaků či funkce nervu jakoukoliv léčbou.

• Konzervativní
  léčba spočívá v opatřeních zaměřujících se na snížení přetěžování zápěstí a
  rukou a to zlepšením posedu a ergonomie psaní či používání počítačové myši,
  vyhýbání se činnostem, které vyvolávají příznaky, udržováním rukou v teple a
  děláním krátkých přestávek během vyvolávajících činností. Samozřejmostí je
  případná léčba onemocnění, které k vzniku syndromu karpálního tunelu přispívají
  – kompenzace cukrovky či revmatoidní artritidy. V případě, že režimová opatření
  nejsou dostatečně účinná, přechodně pomáhají následující postupy. Tyto postupy
  pomáhají dočasně, neodstraňují příčinu a jsou vhodné především za předpokladu,
  že v průběhu času dojde k vymizení vyvolávající příčiny (kupř. těhotenství):
  • Noční
    dlahování zápěstí
  • Nesteroidní
    protizánětlivé léky
  • Opich
    zápěstí kortikoidy
• Chirurgická
  léčba karpálního tunelu spočívá v odstranění útlaku mediánního nervu protětím
  vazu, který přemosťuje karpální tunel.Operaci lze provést dvěma způsoby:
  • Endoskopicky,
    při které dochází k protětí příčného vazu pod endoskopickou kontrolou z jednoho
    či dvou přístupových řezů.
  • Otevřeně,
    při které je nerv uvolněn z malého řezu pod přímou zrakovou kontrolou.

Na našem pracovišti v současné době preferujeme otevřený
přístup, kterým dosahujeme velmi dobrých výsledků s minimem pooperačních
komplikací. Výkon se provádí ambulantně, na zákrokovém sálku. V lokálním
znecitlivění provádíme z krátkého řezu protnutí příčného vazu a tím uvolnění
postiženého nervu. Po sešití rány a sterilním krytí pacient odchází domů.

Výkony
provádíme jednou týdně v pátek, následuje kontrola rány další úterý a následně
za týden kontrola s odstraněním stehů. Touto technikou dosahujeme vynikající
dlouhodobé výsledky s minimem komplikací. Mezi ty patří: neúplné uvolnění
nervu, tvorba jizvy s recidivou onemocnění, infekce rány či poranění nervu a
cév.

Mírná bolest zápěstí či citlivost nervu při stisku ruky jsou přirozenými
důsledky plynoucí z charakteru výkonu a mají pouze přechodný charakter. Vnitřní
hojení totiž trvá několik měsíců, i když kůže se zahojí za pár týdnů. Návrat k
běžným aktivitám lze předpokládat bezprostředně po zhojení rány.

Návrat do
pracovního procesu závisí především od profesního zařazení – od 2 týdnů až do 3
měsíců od operace.

Syndrom ulnárního sulku

Syndrom ulnárního sulku představuje druhý nejčastější
úžinový syndrom vznikající útlakem loketního nervu v oblasti lokte (tzv.
brňavka). Projevuje se bolestí vyzařující po vnitřní hraně předloktí prsteníku
a malíku se snížením citlivosti v této oblasti.

O pozdním a těžkém postižení,
vyžadující časnou chirurgickou léčbu, ale s již sporným efektem svědčí
postižení úchopu, slabost malých svalů ruky a fixované ohnutí malíku a
prsteníku.

Příčiny vzniku, diagnostické modality (klinika, EMG, zobrazovací
vyšetření) i léčebné postupy (režimové opatření, opichy, operace – endoskopicky
či otevřeně) jsou prakticky shodné se syndromem karpálního tunelu s důrazem na
odstranění tlaku na loket při sezení a přetěžování svalových úponů při rotaci v
lokti při režimových opatřeních a odlišení od ortopedické diagnózy tenisového
lokte v průběhu diagnostického procesu.

Na našem pracovišti provádíme uvolnění loketního nervu v
oblasti lokte za krátké hospitalizace, ve svodné (axilární blok) či celkové
anestezii.

Z krátkého řezu v oblasti vnitřní strany lokte uvolňujeme nerv v
celém rozsahu. V případě potřeby je někdy důležité změnit polohu nervu
(transpozice nervu). Následuje sešití rány a její krytí.

Další den pacient
obvykle odchází do domácí péče, stehy se odstraňují 10. – 12. pooperační den.

Nádory periferních nervů

Nádory periferních nervů jsou poměrně málo časté. Jejich
příčina je obvykle neznámá, některé se vyskytují v rámci dědičných syndromů
(kupř. neurofibromatóza 1 a 2 – NF1 a NF2). Většinou se jedná o nádory
nezhoubné, které ale mohou vést k významnému poškození nervu se ztrátou jeho
funkce. Postihují jak nervy hlavové, tak i nervy míšní.

Poškození periferních
nervů nádorem může být dáno nádory, které z nervu vyrůstají (intraneurální
nádory – nejčastěji schwannom, neurofibrom, zřídka perineurinom) či tlakem
nádorů vyrůstajících z okolních tkání s tlakem na nerv (extraneurální nádory –
nejčastěji lipom – z tukové tkáně a ganglionova cysta – z kloubu).

Diagnóza nádoru periferních nervů s návrhem dalšího postupu
se stanovuje na základě níže uvedených vyšetření:

• Klinické
  vyšetření – zahrnuje anamnestický popis příznaků a objektivní nález při cíleném
  lékařském vyšetření (bulka v průběhu nervu, bolest, mravenčení, snížení
  citlivosti či svalová slabost).
• Zobrazovací
  vyšetření – pro ozřejmění charakteru nádoru, stanovení rozsahu postižení nervu
  a vztahu k okolním strukturám je nevyhnutelné provést některou zobrazovací
  modalitu – magnetickou rezonanci (MRI), ultrazvuk (USG) či vyšetření počítačová
  tomografií (CT).
• Elektrofyziologické
  vyšetřeníK potvrzení nervového postižení a určení jeho závažnosti
  slouží elektrofyziologické metody:
  • Kondukční
    studie – vyšetření nervového vedení (NCS) měří elektrické nervové impulsy
    prostřednictvím elektrod umístěných na pokožce.
  • Elektromyografie
    (EMG) – prostřednictvím elektrod umístěných v různých svalech se hodnotí jejich
    elektrická aktivita.

Histologické vyšetření nádoru, je nevyhnutelnou podmínkou k
stanovení definitivní diagnózy typu nádoru periferního nervu. Vyšetřují se
vzorky po biopsii nádoru nebo po jeho odstranění.

Cílem neurochirurgické léčby nádorů periferních nervů je
získat vzorek k histologickému vyšetření, a pokud je to možné kompletní
odstranění nádoru se zachováním kontinuity nervu, co vytváří předpoklad k
obnově jeho postižené funkce.

Významným předpokladem k dosažení tohoto cíle je
(na našem pracovišti rutinní) použití mikroskopické či exoskopické kontroly
během výkonu, peroperační neurofyziologické monitorace a kvalitní pooperační
neurorehabilitace.

V případě, že nádor prorůstá celým nervem a nejsou zachovalé
funkční vlákna, po odstranění nádoru pokračuje rekonstrukční fáze výkonu s
přímým sešitím nervových pahýlů, použitím nervových štěpů či reanimačním
výkonem (viz níže).

Poranění periferních nervů

Poranění periferních nervů se vyskytují poměrně často. V
této oblasti naše klinika úzce spolupracuje s traumatologickým týmem
Ortopedických klinik FNM.

K poraněním periferních nervů dochází v důsledku
přímého poškození nervu při otevřených poraněních ostrým předmětem (nebo
úlomkem zlomeniny, či iatrogenně – během výkonu z jiné indikace) s částečným
nebo kompletním přerušením nervu a okolních struktur nebo nepřímo při zavřených
trakčních poraněních, kdy nerv je strukturálně celistvý, ale dochází k výpadku
jeho funkce. Od toho se odvíjí další strategie léčby:

• Při
  nepřímém poranění se volí konzervativní postup s neurorehabilitací (včetně
  elektrostimulace) a dalším dlouhodobým (měsíce) klinickým a
  elektrofyziologickým sledováním (EMG a NCS, viz výše) s předpokladem postupného
  obnovení funkce nervu. V případě, že tomu tak není, je pacient indikován k
  odložené operační revizi – nejčastěji uvolnění nervu, mikrochirurgické
  odstranění postižené části, rekonstrukce nervovým štěpem a další intenzivní
  neurorehabilitace s elektrostimulací.
• Při
  přímém poranění je prvotním cílem časné obnovení kontinuity nervu a to přímým
  sešitím postiženého nervu nebo s použitím nervového štěpu. Předpokladem k
  obnovení funkce nervu je včasná léčba, mikrochirurgická operační technika pod
  mikroskopickou či exoskopickou kontrolou a následná intenzivní
  neurorehabilitace včetně elektrostimulace. Po operaci následují opakované
  kontroly klinicky i elektrofyziologicky (EMG a NCS, viz výše) se sledováním
  postupného obnovování funkce postiženého nervu. Funkce postižených nervů se
  obnovují dlouhodobě – měsíce po poranění.

Diagnostická biopsie n. suralis

Při postižení periferního nervového systému charakteru
progresivní periferní neuropatie je v některých případech zapotřebí provést
odběr vzorku periferního nervu k určení správné diagnózy s následným stanovení
adekvátního léčebného postupu.

Výkon probíhá ambulantně, v lokální anestezii,
kdy se z krátkého řezu za zevním kotníkem odebere část senzitivního nervu – n.
suralis s následným výpadkem citlivosti v malé oblasti zevního nártu.

Další
léčba je následně stanovena na základě výsledku histologického vyšetření odesílajícím
neurologickým pracovištěm či Revmatologickým ústav VFN.

Reanimační výkony

Při trvalém postižení funkce periferního nervu představují
alternativu umožňující obnovu této funkce reanimačním výkony.

Tyto postupy se
používají především k obnově funkce paretického (ochrnutého) obličeje s
využitím pasivních i dynamických závěsů a to jak u dospělých pacientů, tak u
dětí postižených Moebiovým syndromem.

Tento program naší kliniky je jedinečný v
rámci České republiky a probíhá ve spolupráci s plastickými chirurgy z
Chirurgické kliniky 2. LF UK a FNM.