Autor: as. MUDr. Pavlína Piťhová, Ph.D.
Pracoviště: Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole
Vloženo: 14. 6. 2017
Postižení dolních končetin u diabetiků, či syndrom diabetické nohy zahrnuje širokou škálu chorob: neuropatický vřed, ischemickou gangrénu, infekční gangrénu, osteoartritidu, osteomyelitidu a jejich kombinace. Již označení „syndrom“ napovídá, že projevy nohou být značně různorodé a jsou výsledkem kombinace celé řady jevů.
Hlavní faktory, které vedou ke vzniku diabetické nohy, jsou (obr.1)
|
Obr. 1 Etiopatogeneze syndromu diabetické nohy
Diabetes mellitus představuje ve své podstatě syndrom chronické hyperglykémie.
Hyperglykémie se jednoznačně uplatňuje v patogenezi rozvoje pozdních orgánových komplikací diabetes mellitus, snižuje obranyschopnost organismu, vede k pomalejšímu hojení ran ve srovnání s nediabetiky.
V kratším časovém horizontu pak hyperglykémie ovlivňuje mikrocirkulaci, zhoršuje rheologické-průtokové vlastnosti krve, zvyšuje oxidativní stress, srážlivost a adhezivitu krevních destiček.
Diabetická neuropatie
Diabetická neuropatie je definována jako nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů. Dochází ke zpomalení vodivosti vzruchu nervovým vláknem.
Subjektivně si pacienti stěžují na obtíže pramenící jednak z nepřiměřeného nervového dráždění (pálení, mravenčení, někdy až bodavé a šlehavé bolesti, pocit chladných nohou, často v klidu v noci), jednak na obtíže, pramenící ze snížené funkce nervu (pocity necitlivosti a tuposti na nohou).
Klinicky nalézáme poruchy vnímání teploty, dotyku, tlaku, bolesti a vibrací při senzorické neuropatii. Při sníženém vnímání tlaku a tření se zvyšuje místní teplota, která se podílí na vzniku hyperkeratóz, tj. zrohovatění kůže.
Sklon k nim je dán také větší tuhostí kolagenu a keratinu, které jsou poškozeny a chemicky změněny takzvanou glykací, zvýšenou hladinou cukru – glukózy v krvi. Kolagen a keratin jsou významné stavební kameny svrchní vrstvy kůže a tímto procesem ztrácejí svoji ochrannou funkci.
Silné zrohovatění kůže pak zpětně zvyšuje lokální tlak přibližně o jednu čtvrtinu, dále působí v místě své lokalizace jako cizí těleso a vlivem mikrotraumat v nich vznikají krevní sraženiny – hematomy.
Dochází k hnisání rány, tedy k zánětlivé exsudaci, jejíž následkem bývá praskání kožního krytu a vznik vředu.
Porucha vnímání bolesti a dotyku je výrazným rizikovým faktorem, snadno dochází k otlakům, popáleninám, drobným úrazům. Navíc pacient těmto poraněním (a také následným infekčním komplikacím) často nevěnuje pozornost (nebolí ho) a neošetří je včas.
Poškození funkce motorických nervů může vyústit do atrofie a oslabení drobných svalů nohy, což vede k deformitám prstů nohy („kladívkové prstce“- Obr. 2)
a ke zvýšenému přenášení tlaku do oblasti prstců. Tato porucha biomechaniky nohy bývá často velmi významným problémem – je nutné si uvědomit mechanismus „reflexního oblouku“ – při podnětu z podložky (např. chůze po nerovném povrchu) dochází k reakci a koordinaci drobných svalů nohy a přizpůsobení se nerovnosti povrchu, ale v případě, kdy podnět z periferie chybí, chybí i koordinace činnosti drobných kloubů a svalů přednoží a nedobrému „odvalování“ nohy po podložce! Následkem je vznik kladívkových prstců, který je velmi často doprovázen přesunem tukových polštářků, fyziologicky chránících hlavičky metatarzofalangeálních kloubů, do oblasti pod prstce a tudíž k přetížení a zvýšenému riziku vzniku defektu v této oblasti.
Poškozené mohou byt také nervy autonomní, které vedou vzruchy, jež člověk svoji vůlí neovlivňuje (srdeční činnost, dýchání, trávení, pocení…). Autonomní neuropatie vede ke snížení pocení až anhidróze.
Suchá kůže je potom náchylnější k poranění, infekcím a tvorbě hyperkeratóz.
Ztrátou funkčnosti nervových vláken, která ovlivňují tonus krevních kapilár zásobujících postiženou tkáň dochází k jejímu nedostatečnému prokrvení a takzvané hypoxii.
Diabetická angiopatie,
neboli poškození velkých i malých cév, zahrnuje diabetickou makroangiopatii, diabetickou mikroangiopatii a mediokalcinózu.
označujeme aterosklerotické projevy na velkých a středních tepnách muskulárního a elastického typu u diabetiků. Kvalitativně se jedná o stejný aterosklerotický proces jako u nediabetiků, rozdíly však jsou kvantitativní:
|
Na odlišném a rychlejším průběhu aterosklerotických změn u diabetiků se uplatňuje kumulace rizik (dyslipidémie, hypertenze, hyperglykémie, hyperinzulinémie, glykace LDL-cholesterolu a kolagenu, hyperkoagulační stav a dysfunkce endotelu).
Diabetické makroangiopatie má klinické projevy velmi pestré a závisí na tom, která oblast tepenného řečiště je postižena.
Postižení tepen dolních končetin se pak manifestuje jako ischemická choroba tepen dolních končetin (ICHDK). Choroba probíhá často klinicky němě.
Pacienti s diabetes mellitus nemívají typické klaudikace – bolet při chůzi v oblasti stehenního či lýtkového svalstva, ale z důvodu lokalizace cévních uzávěrů pod kolenem či v oblasti kotníku vznikají námahové, tj.
klaudikační bolesti až v oblasti nártu nebo plosky nohy a prstců
, nemocní jsou často proto odesíláni na ortopedická a protetická pracoviště. Vnímání klaudikační bolesti může být též zastřeno přítomností neuropatie.označuje specifické změny arteriol, prekapilár a kapilár v důsledku dlouhodobé hyperglykémie u diabetes mellitus. Jedná se o ztluštění a poruchu propustnosti bazální membrány. Spolu s dalšími faktory se podílí na změnách mikrocirkulace.
postihuje 5 – 10% diabetiků. Jedná se o postižení cév, difúzní kalcifikace, neboli rozptýlená ložiska zvápenatělé tkáně cévní stěny.
Vzniká u pacientů s neuropatií, zejména autonomní. Nemusí zhoršovat periferní cirkulaci.
(Cévní stěna postižená mediokalcinózou se však obtížně komprimuje; proto jsou periferní tlaky při měření dopplerovských principem falešně vysoké.)
Omezení kloubní pohyblivosti („limited joint mobility“)
Snížením pohyblivosti kloubů trpí až 30% diabetiků.
Příčinou je glykace kolagenu, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder, vedoucí ke ztrátě plného natažení prstců a snížení kloubní pohyblivosti.
Na dolních končetinách postihuje především klouby plosky nohy. Výsledkem je zvýšení plantárního tlaku při chůzi a zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací.
Působení tlaku na plosku
Za rozvoj zvýšeného plantárního tlaku jsou zodpovědné dva hlavní faktory – motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti.
Tvorba hyperkeratóz, která je již sama o sobě důsledkem zvýšeného plantárního tlaku a suché kůže při autonomní neuropatii, může působit jako cizí těleso a dále ještě plantární tlak zvětšovat.
Uvádí se, že věk ani tělesná váha pacienta nemají na zvýšení plantárního tlaku signifikantní vliv, pravděpodobně proto, že se při nárůstu tělesné hmotnosti zvětšuje i plocha plosky nohy.
Vliv infekce
Přítomnost infekce velmi zhoršuje hojení rány, je nejčastějším důvodem k hospitalizaci pacientů se syndromem diabetické nohy a v mnoha případech zvětšuje i riziko amputace končetiny.
Infekcí ohrožující končetinu a vyžadující okamžitou léčbu antibiotiky je flegmóna přesahující více než 2 cm od okraje rány nebo ulcerace zasahující ke šlachám a kostem, které jsou infikovány téměř vždy.
Závažná infekce diabetické nohy přitom nemusí být provázena klasickými klinickými a laboratorními známkami zánětu, jako je horečka, leukocytóza, vysoká sedimentace a C-reaktivní protein. Průvodní známkou zánětu však pravidelně bývá hyperglykémie.
Infekce zvyšuje srážlivost krevních destiček, může dojít až ke vzniku septické trombózy především v tepenné oblasti dolní části nohy a vést k nedostatečnému prokrvení tkáně se vznikem gangrény i bez arteriosklerotického postižení tepenného řečiště. (obr. 4)
Obr. 4
Za normálních okolností se při infekci (pod vlivem mediátorů zánětu) zvyšuje lokální průtok několikanásobně, protože je potřeba zvýšit počet bílých krvinek v místě zánětu a pokrýt zvýšené metabolické nároky tkání včetně prokysličení. U ischemických – nedostatečně prokrvených končetin mívá infekce velmi závažné následky, protože selhává nejefektivnější obrana – vlastní imunitní odpověď.
Diabetická polyneuropatie – prevence syndromu diabetické nohy
Jak praví stará (možná lidová, možná filosofická) moudrost, zkušenost není přenositelná. Důsledkem senzitivní neuropatie je necitlivost dolních končetin. To je stav, který se nedá nijak vysvětlit, názorně ukázat. Pacient, který necítí, necítí, že necítí. Proto je tato situace velmi závažným rizikem syndromu diabetické nohy.
Algická forma polyneuropatie si o léčbu (kromě kompenzace a kyseliny thioktové však léčba není moc účinná, v podstatě pouze symptomatická) řekne sama. Pacient totiž bolesti cítí.
Ale jak se dozví pacient, potažmo lékař, o diabetické polyneuropatii, když ji necítí? Bolest je základní obranný mechanismus.
Bez schopnosti vnímat bolest se nedá dlouho přežít ve světě tak nebezpečném, jakým je náš – to si málokdy uvědomujeme, protože se automaticky vyhýbáme všemu, co bolest fyzickou přináší. Ale pokud necítíme ani bolest, ani dotek, ani tlak, není prakticky možné se vyhnout zranění.
Protože zkušenost není přenositelná, nejsou ani uvěřitelné historky, které jsou děsivé svým naturalismem a popisují, s jakými nálezy přijdou pacienti s diabetem do ordinace, majíce diabetickou senzitivní polyneuropatii. Bohužel jsou pravdivé a v ambulancích se s nimi lékaři setkávají.
Například několik konkrétních případů z motolské nemocnice
Opařeniny druhého stupně končící někdy plastikou (šťastnější konec), někdy amputací (nešťastný konec). Důvod? Zahřívání „studených“ nohou (pocit „studených“ nohou byl projevem neuropatie).
- Zabodnutý hřebík v noze byl objeven až při podrobném průzkumu hnisající rány na plosce.
- Popálenina plosky nohou, jejíž příčinou byla delší chůze po žhavém písku – jako důsledek těžké hypestezie – snížené citlivosti a obhlížení pláže u moře při chůzi naboso.
- Smotané ponožky ve špičce boty (příčina otlaku vedoucího ke vzniku dlouho se nehojící otevřené rány na palci).
Těmto příhodám věřte doslova a do písmene, protože se staly. Všichni nemocní, kteří mají za sebou uvedené příhody, byli velmi dobře a opakovaně edukováni. Nicméně to, že necítí bolest, je skutečně velmi špatně přenositelná informace – vždyť oni nic necítí!!
Problematiku diabetické nohy řeší specializovaná pracoviště, tzv. podiatrické ordinace.
Podiatrická ambulance pro diabetiky je specializovaná ambulance zabývající se prevencí a léčbou syndromu diabetické nohy.
V podiatrických ambulancích o pacienta pečují společně diabetolog, podiatrické sestry, všeobecní a cévní chirurgové, intervenční radiologové (provádějící angioplastiky), protetici a rehabilitační pracovníci.
Činnost podiatrické ambulance
- sledování vysoce rizikových pacientů
- edukace pacientů
- diagnostika a léčba pacientů s ulceracemi, Charcotovou osteoartropatií a dalšími projevy diabetické nohy
- pravidelná protetická péče
- pravidelné vyšetřování progrese ischemické choroby dolních končetin ICHDK pomocí neinvazivních cévních vyšetření, zejména po revaskularizačních výkonech.
Diabetická neuropatie
Diabetická neuropatie je nejčastější chronickou komplikací provázející cukrovku (odborně diabetes mellitus).
Diabetická neuropatie (DN) znamená, že se u diabetiků 1. i 2. typu (cukrovka 2. typu je nejčastější komplikací obezity, na rozdíl od cukrovky 1.
typu, která se obvykle rozvíjí v dětství na základě poruchy imunity) rozvinulo nezánětlivé postižení nervů v celém těle vlivem dlouhodobě zvýšené glykémie (= hladina cukru v krvi). Přičemž vždy je nutné vyloučit jinou příčinu vzniku, než je cukrovka.
Diabetická neuropatie se objevuje až u 50 % všech diabetiků. U diabetiků 1. typu nad 30 let to je 58 %. U diabetiků 2. typu v době stanovení diagnózy cukrovky má neuropatii 14 % a za dalších 10 let je to již 32 %.
Mezi rizikové faktory pro vznik DN kromě hyperglykémie patří věk, kouření, nadměrné požívání alkoholu, obezita, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu a tuků v krvi a nedostatek pohybu.
Při diabetické neuropatii dochází k poškození struktury a funkce nervu vlivem hyperglykémie. Projevuje se na různých nervech v těle. Jako první jsou postiženy nervy, které vedou cit a bolest (tzv. senzitivní nervy).
Charakteristickým projevem postižení těchto nervů jsou pálivé, řezavé až palčivé bolesti v nohou, může docházet k mravenčení prstů. Bolesti jsou většinou v klidu (v noci) a při zátěži se mírní. Diabetik kvůli těmto potížím může trpět nespavostí.
Velkým problémem bývá také ztráta citlivosti v konečcích prstů, hlavně v dolních končetinách. Postižený necítí bolest, chlad ani teplo. V další fázi onemocnění mohou být poškozeny nervy motorické, které zajišťují komunikaci mezi vnějším prostředím a organismem (např. pohyb).
To se projevuje křečemi v oblasti dolních končetin, svalovou slabostí, zakopáváním a dalšími problémy s chůzí.
Při rozvinuté neuropatii se může stát, že jsou poškozené i autonomní nervy (nervy, které procházejí orgány a nedokážeme je ovlivnit vůlí). Neuropatie se může objevit v kterémkoliv orgánu.
Nejčastěji a nejdříve se objevuje v srdci (zrychlený srdeční rytmus, nesnášenlivost tepla a vznik otoků). V oblasti trávicí soustavy se může projevovat v podobě střídání průjmů a zácpy.
Postižený může být i močový měchýř a u mužů se objevují poruchy erekce.
Léčba diabetické neuropatie
Léčba diabetické neuropatie by měla být vždy komplexní. Lze ji rozdělit na všeobecnou a specifickou.
Mezi všeobecnou léčbu patří zejména zvládnutí diabetu – zvláště pak udržení hladiny krevního cukru v rozumných mezích a zabránění velkým denním výkyvům glykémie, proto je důležité pravidelné užívání antidiabetik anebo podávání inzulínu.
Mezi specifickou léčbu pak patří léčba symptomů DN, která patří do rukou neurologa. Neurolog může předepsat i léčiva ze skupiny antidepresiv (např. amitriptylin) či antiepileptik (např.
gabapentin nebo pregabalin), tedy léčiva, která jsou prvotně určena k léčbě jiného onemocnění, a pacienta proto může jejich použití ke zvládnutí jejich potíží udivit. Léčivé přípravky z těchto skupin bývají často kombinovány s analgetiky (např. ibuprofen, tramadol).
Součástí léčby diabetické neuropatie by měla být také nefarmakologická léčba. Zde má své místo fyzioterapie a rehabilitace. Základem rehabilitace je pohyb. Doporučují se procházky, jízda na kole nebo plavání (není vhodné pro pacienty, kteří mají jakoukoliv otevřenou ránu!). Velmi potřebná je gymnastika nohou, kterou by měl nemocný provádět každý den.
Vhodné jsou jednoduché cviky typu natahování a skrčování prstů u nohou, stoj paty-špičky, kroužení nohou v kotnících. Při těžším postižení nervů se provádějí elektrické stimulace nervů, které urychlují jejich regeneraci. Mezi další rehabilitační možnosti také patří masáže a jiné fyzikální procedury (např. elektroléčba nebo ultrazvuk).
Tyto metody však patří do rukou zkušených fyzioterapeutů.
Svou roli u tohoto onemocnění hraje také preventivní opatření. Mezi důležité faktory, které se dají ovlivnit a přispívají ke zlepšení diabetické neuropatie, patří:
- Absolutní zákaz kouření
- Omezení pití alkoholu
- Důsledné užívání všech předepsaných léků
- Zdravá výživa (vyvážená strava, optimální příjem bílkovin, cukrů a tuků)
- Přiměřená pohybová aktivita (fyzická aktivita 3x týdně 45 min – chůze, plavání, jízda na kole)
- U obézních pacientů je nutné snížit hmotnost na přijatelnou hodnotu
- Dostatečný odpočinek
Správná a důsledná hygiena končetin z důvodu rizika rozvoje diabetické nohy
Syndrom diabetické nohy
Kvůli poškození nervů a cév vlivem hyperglykémie se mohou na končetinách objevit rány až vředy, které se vlivem horšího prokrvení špatně hojí. Špatné prokrvení je způsobeno poškozením malých cév, které vyživují nervy. Stěny cév se ztlušťují, což zhoršuje přechod kyslíku do nervu.
Nerv pak není dostatečně vyživován a zhoršuje se tak i jeho funkčnost. Bez správné a včasné léčby se toto zranění může rozšířit na šlachy a kosti, což může vést k odumření končetiny a k amputaci.
Aby se syndrom diabetické nohy nerozvinul, je nutná (kromě výše uvedených režimových opatření) důkladná a správná péče o chodidla i celé nohy.
Volně prodejná léčiva a potravinové doplňky pro zmírnění diabetické neuropatie
Pokud se u diabetika 1. i 2. typu rozvine diabetická neuropatie, nelze ji úplně vyléčit. Kromě dodržování zdravého životního stylu a pravidelného užívání všech předepsaných léků, lze příznaky tohoto onemocnění zmírnit pomocí antioxidantů a vitamínů.
Kyselina alfa-lipoová
Kyselina alfa-lipoová je antioxidační látka, která velmi účinně bojuje s kyslíkovými radikály. Léčba se zahajuje desetidenním (ev. třítýdenním) podáváním kyseliny alfa- lipoové v infuzích, na níž navazuje tříměsíční perorální léčba.
Kyselina alfa-lipoová se přidává také do potravinových doplňků, které lze koupit v lékárně bez receptu (jsou to např. Walmark® Dialevel®, Revitanerv® strong a další).
Protože preparátů, které obsahují kyselinu alfa-lipoovou, existuje mnoho, je dobré poradit se s lékárníkem ohledně výběru konkrétního vhodného přípravku.
Vitamíny B1, B6, B12
Na základě dlouholeté zkušenosti se u lehčí až středně těžké diabetické neuropatie používají na zlepšení příznaků onemocnění vitamíny skupiny B. Mezi tyto vitamíny patří především vitamin B1 (thiamin), B6 (pyridoxin) a B12 (kobalamin).
Tyto vitamíny mají příznivé účinky na zánětlivá i jiná poškození nervů a pohybového aparátu (neboli tzv. degenerativní onemocnění). Bylo dokázáno, že pokud se podává kombinovaný lék s obsahem B1, B6 a B12, dochází ke zlepšení bolestivých pocitů a poruch citlivosti v končetinách.
Podávají se buď v injekční formě, nebo ve formě tablet.
B1 (Thiamin)
Thiamin je vitamín rozpustný ve vodě. Podílí se na látkové přeměně cukrů a ovlivňuje funkci nervových a svalových buněk. Celkově slouží k udržení dobré funkce nervového systému a udržení dobré duševní rovnováhy. Dále napomáhá k posílení paměti a zvyšuje chuť k jídlu.
Hlavním úkolem thiaminu je štěpení cukrů na glukózu, která poskytuje energii pro většinu životních procesů a je důležitým zdrojem energie pro mozek. Při terapii neuropatické bolesti se používá jeho syntetický derivát benfotiamin, který je rozpustný v tucích a má tak vyšší účinek.
Přirozeným (ale ne příliš vydatným) zdrojem jsou obiloviny (klíčky), vnitřnosti (srdce, ledviny, játra), libové vepřové maso.
B6 (Pyridoxin)
Pyridoxin je vitamín rozpustný ve vodě. Je důležitý pro správnou funkci cukrů, tuků a bílkovin v těle. Podílí se také na růstu a vývoji mozku, nervů a kůže. U nově diagnostikovaných diabetiků je prokázáno, že mají nedostatek vitamínu B6. Ke zmírnění příznaků neuropatie se kombinuje právě s thiaminem.
B12 (kobalamin)
Kobalamin je další vitamín ze skupiny B. Deficit se může objevit u vegetariánů, při problémech s trávicí soustavou, starších osob a dále u diabetiků, kteří dlouho (5–10 let) užívají ke snížení krevního cukru látku zvanou metformin.
V rámci prevence stačí užívat 2,5 µg (doporučená denní dávka) denně a v případě akutních potíží se podává buď samostatně injekčně, nebo v kombinaci s výše uvedenými vitamíny v podobě léčivých přípravků dostupných i bez lékařského předpisu (např.
Milgamma® N nebo Neuromax® forte) Zdrojem tohoto vitamínu jsou vnitřnosti, maso a také jej produkují bakterie ve střevě.
O tom, jaké zvolit vitamíny a v jakém dávkování, je dobré poradit se s vaším lékařem nebo lékárníkem.
Diabetická neuropatie je velmi častou komplikací diabetu 1. i 2. typu, která zhoršuje kvalitu života nemocného. Proto je důležité mít cukrovku pod kontrolou a dostatečně zaléčenou tak, aby nedocházelo k velkým výkyvům hladiny krevního cukru. U diabetiků 2. typu se často kromě cukrovky objevuje také vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol.
Vždy je proto nutné dbát doporučení ošetřujícího lékaře, užívat všechny léky, které předepíše, a také dodržovat zdravý životní styl, optimální váhu a přísný zákaz kouření. Je také nutná včasná diagnostika již vzniklé neuropatie a její případné řešení s neurologem a dalšími lékaři.
Součástí léčby je také pravidelný pohyb, lymfatické masáže a pečlivá hygiena nohou.
PharmDr. Veronika Maňáková
Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.
Diabetická neuropatie – nejčastější komplikace diabetu
Diabetická neuropatie je postižení nervů, jejíž příčinou je cukrovka čili onemocnění nazývané diabetes mellitus. Vzniká při dlouhodobě nedostatečně léčeném diabetu.
Pomoci může dobře zvolená včasná léčba, avšak až polovina pacientů s neuropatií zůstává bez symptomů.
Ti jsou paradoxně nejvíce ohroženi syndromem diabetické nohy, která vede k amputacím a zvyšuje riziko smrti, protože postihuje i nervový systém, řídící funkci srdce.
Diabetická neuropatie (DN) je nejčastější pozdní komplikace u nemocných s cukrovkou. Postihuje přibližně 40-50 % diabetiků, a to jak diabetiků prvního, tak druhého typu.
Diabetická neuropatie je nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních nervů vlivem dlouhodobě zvýšené hladiny cukru v krvi. Bývají poškozeny jak samotné nervové buňky, tak obaly nervových vláken.
Dochází tak ke zpomalení nervového signálu i urychlení degenerace nervových buněk.
Onemocnění postihuje různé části nervového systému, a proto se prezentuje různými klinickým projevy. Podle závažnosti nemoci jsou přítomné objektivní, ale také jen subjektivní příznaky poruchy funkce nervu.
Vzhledem k záludnosti DN by lékaři ani pacienti neměli podcenit příznaky, k nimž patří brnění, mravenčení, pálení, pocit studených nohou, řezání či „divný pocit“ v nohou.
K alarmující bolesti zde totiž dochází jen vzácně, takže jen přibližně jeden pacient ze dvou tisíc na ni upozorní. Jde tedy o závažnou komplikaci diabetu, která na sebe sice příliš neupozorňuje, ale je přímou komplikací špatné kompenzace diabetu.
Příznaky DN nejsou většinou alarmující a o to častěji se podceňují. Její důsledky jsou však velmi závažné, invalidizující a fatální.
Existují dvě formy choroby:
První z nich, senzoricko-motorická polyneuropatie, postihuje především dolní končetiny. Projevuje se často ztrátou citlivosti nohou, a to v různé míře až k anestezii. Jiným projevem jsou pálivé, řezavé a palčivé bolesti nohou a bérců, mravenčení, v prvních fázích jen pocit studených nohou. Pokud není léčena, snadno se vyvine v syndrom diabetické nohy, který může vést až k amputacím.
Druhou formou nemoci je autonomní neuropatie, která postihuje kardiovaskulární systém. V tomto případě je nemoc také doprovázena zvýšenou tepovou frekvencí v klidovém stavu, vede k poruchám zažívání, nefunkčnosti močového měchýře, sexuální dysfunkci, pocení po jídle či zmenšení poloměru zornice adaptované na tmu.
Čtěte také: Hypoglykémie, hyperglykémie, ketoacidóza aneb akutní komplikace diabetu
Příčiny diabetické neuropatie
Diabetická neuropatie vzniká při dlouhodobě přítomné hyperglykémii. Objevuje se u diabetu 1 i 2 typu. U diabetu 2. typu často může předcházet vlastní diagnozu nemoci, protože hladina krevního cukru, která již vede k neuropatii, nemusí pacientovi přinášet žádné obtíže.
Na vzniku neuropatie se podílí rovněž přítomná ateroskleroza, tedy postižení malých cév, které tyto nervy vyživují. Vlivem usazování tuků v cévní stěně u nich dochází ke ztluštění, to pak zhoršuje zásobování nervů kyslíkem a jinými potřebnými nutriety.
Mezi rizikové faktory pro vznik DN kromě hyperglykémie patří věk, kouření, nadměrné požívání alkoholu, obezita, vysoký krevní tlak, vysoká hladina cholesterolu a tuků v krvi a nedostatek pohybu.
Čtěte také: Poznejte příznaky cukrovky včas
Příznaky diabetické neuropatie
Nejčastější diabetickou neuropatií je senzorickomotorická polyneuropatie. Postihuje nejčastěji nervy nohou, ale i rukou. Nejdříve postihuje nervy, které slouží vnímání citlivosti. Projevuje se jako snížené nebo oslabené vnímání bolesti, tepla a chladu, což může vést k úrazům nebo popálením, a to přispívá ke vzniku špatně se hojících ran.
Diabetik je ohrožen rozvojem hlubokých akutních zánětů až odumíráním tkání (syndrom diabetické nohy). V závažných případech může lékař přikročit i k amputaci končetiny. Pozoruje se také brnění, pálení, píchání, které začíná u palců a šíří se nahoru. V noci se objevuje až nesnesitelná ostrá a rýpající bolest bránící spánku.
Objevuje se také zvýšená citlivost k jemnému doteku, například i jemná pokrývka v noci může vyvolávat až velice nepříjemné pocity až bolest. Později se přidávají příznaky z postižení motorických nervů. Vznikají obtíže s udržením rovnováhy a koordinace, ruce začínají být neobratné, může se zhroutit nožní klenba. Přidává se svalová slabost a problémy s chůzí, dochází k zakopávání.
Kůže na končetinách se také mění. Je suchá, svraštěná, tenká, jakoby více průsvitná, nepotí se a ztrácí se ochlupení.
Při rozvinuté neuropatii se může stát, že jsou poškozené i autonomní nervy (nervy, které procházejí orgány a nedokážeme je ovlivnit vůlí). Autonomní neuropatie se může objevit v kterémkoliv orgánu. Nejčastěji a nejdříve se objevuje v srdci (zrychlený srdeční rytmus, nesnášenlivost tepla a vznik otoků).
V oblasti trávicí soustavy se může projevovat v podobě střídání průjmů a zácpy, zvracením, nevolností a nechutenstvím. Bývají také průjmy nebo zácpy na podkladě poruch střevní pohyblivosti. Postižený může být i močový měchýř, objevuje se inkontinence moči a zvyšuje se riziko infekce močových cest.
U mužů se objevují poruchy erekce, u žen se vyskytují také sexuální potíže, hlavně nedostatečná vaginální lubrikace.
Protože léčba neuropatie má jen omezené možnosti, je velmi důležitá prevence, včasné odhalení prvních stadií diabetu a jeho důsledná léčba.
Aktivní vyšetřování na přítomnost diabetické neuropatie je kriticky důležité právě proto, že včasné odhalení dává alespoň nějakou možnost zpomalení nebo zastavení jejího průběhu. V pokročilých stadiích je léčba svízelná, prakticky nemožná.
Vyšetření senzorickomotorické neuropatie v ambulanci diabetologa (internisty, praktického lékaře) přitom zabere jen 15 až 20 minut. Zahrnuje aktivní dotazy, měření speciálními přístroji i odpovědi na cílený dotazník.
Čtěte také: Kontinuální monitorace glykémie usnadňuje život diabetikům
Léčba diabetické neuropatie
Léčba diabetické neuropatie by měla být vždy komplexní. Lze ji rozdělit na všeobecnou a specifickou.
Mezi všeobecnou léčbu patří zejména zvládnutí diabetu – zvláště pak udržení hladiny krevního cukru v normě, bez kolísání hodnot v průběhu 24 hodin. Proto je důležité pravidelné užívání antidiabetik anebo podávání inzulínu.
Mezi specifickou léčbu pak patří léčba symptomů diabetické neuropatie, která patří do rukou neurologa.
Neurolog může předepsat i léčiva ze skupiny antidepresiv či antiepileptik, tedy léčiva, která jsou prvotně určena k léčbě jiného onemocnění, a pacienta proto může jejich použití ke zvládnutí jejich potíží udivit. Léčivé přípravky z těchto skupin bývají často kombinovány s analgetiky.
Součástí léčby diabetické neuropatie by měla být také nefarmakologická léčba. Zde má své místo fyzioterapie a rehabilitace. Základem rehabilitace je pohyb. Doporučují se procházky, jízda na kole nebo plavání (není vhodné pro pacienty, kteří mají jakoukoliv otevřenou ránu!). Velmi potřebná je gymnastika nohou, kterou by měl nemocný provádět každý den.
Vhodné jsou jednoduché cviky typu natahování a skrčování prstů u nohou, stoj paty-špičky, kroužení nohou v kotnících. Při těžším postižení nervů se provádějí elektrické stimulace nervů, které urychlují jejich regeneraci. Mezi další rehabilitační možnosti také patří masáže a jiné fyzikální procedury (např. elektroléčba nebo ultrazvuk).
Tyto metody však patří do rukou zkušených fyzioterapeutů.
Čtěte také: 5 mýtů o cukrovce, kterým jste možná také uvěřili
Komplikace diabetické neuropatie
Diabetická neuropatie je onemocnění závažné s množstvím možných komplikací.
- Špatné hojení ran zejména na nohách může vést k nekróze tkání nohy, což může dospět až k nutnosti amputace části končetiny, někdy i celé končetiny.
- Při poruše vyprazdňování měchýře zůstává stále určité množství moči v močovém měchýři, to umožňuje bakteriím v tomto prostředí přežívat se a množit. Mohou se šířit až k ledvinám a vznikají tak časté infekce močových cest.
- Velkým nebezpečím u postižení autonomních nervů je vymizení příznaků z hypoglykémie (pocení, rychlá srdeční frekvence, třes, slinění), což může ohrozit život diabetika.
Prevence diabetické neuropatie
Prevencí vzniku a rozvoje diabetické neuropatie je dosažení dlouhodobého udržení glykémie v normě. Důležitý je zde včasný záchyt, což je v kompetenci každého lékaře, který se o diabetika stará. Vyšetření na přítomnost diabetické neuropatie by mělo být prováděno jednou ročně.
Podstatná je také ochrana a starostlivost o nohy. Vznik různých oděrek či vředů může vést ke vzniku nebezpečných infekcí vedoucích až ke ztrátě končetiny amputací. Proto je nesmírně důležité zabránit vzniku jakéhokoli boláku na nohách.
To může být dosaženo pravidelným denním kontrolováním stavu chodidel, jejich každodenním pečlivým mytím a sušením. Důležité je důkladné vysušení meziprstních prostor a na závěr namazaní nohou zvláčňujícími krémy zabraňujícími vysušení. Udržujte své nehty na nohách čisté, pravidelně a hlavně opatrně si je stříhejte.
Noste pořád suché a čisté, nejlépe bavlněné ponožky a kupujte si dobře sedící boty, abyste zbytečně předešli vzniku otlakům z malých bot.
Mezi faktory, které se dají ovlivnit a přispívají ke zlepšení diabetické neuropatie, patří:
- Absolutní zákaz kouření (Kouření u diabetiků poškozuje nejen velké cévy a je tak jednou z hlavních příčin zvýšeného rizika infarktů. Jeho negativní vliv je zřejmý i u diabetické neuropatie, kdy diabetik- kuřák má téměř o polovinu vyšší pravděpodobnost, že se u něho DN vyvine.)
- Omezení pití alkoholu
- Důsledné užívání všech předepsaných léků
- Zdravá výživa (vyvážená strava, optimální příjem bílkovin, cukrů a tuků)
- Přiměřená pohybová aktivita (fyzická aktivita 3x týdně 45 min – chůze, plavání, jízda na kole)
- U obézních pacientů je nutné snížit hmotnost na přijatelnou hodnotu
- Dostatečný odpočinek
Držíte dietu, a přesto si chcete pochutnat? Lékaři ověřené recepty, vhodné pro nemocné, najdete na www.receptnazdravi.cz.
Diabetická noha
Jako diabetická noha (syndrom diabetické nohy) se označují defekty dolních končetin způsobené postižením cév a nervů. Jde o komplikaci onemocnění diabetes mellitus (cukrovky).
Příčiny
Hlavní příčiny vzniku diabetické nohy lze zjednodušeně shrnout do dvou oblastí:
- diabetická neuropatie,
- ischemická choroba dolních končetin.
Diabetická neuropatie Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi poškozuje funkci a strukturu periferních nervů. Postižení se týká všech typů nervových vláken – senzorických, motorických i vegetativních.
Omezení nebo ztráta jejich funkce má přímý dopad na nohu:
- senzorická neuropatie – vede ke ztrátě citlivosti na bolest, tlak, teplotu, vibrace a polohocit;
- motorická neuropatie – vede k oslabení a zkracování svalstva, vzniku otlaků;
- vegetativní neuropatie – vede ke sníženému pocení kůže, ztrátě její pružnosti a tím k vyššímu riziku vzniku prasklin.
Ischemická choroba dolních končetin Jde o onemocnění tepen, které způsobuje nedostatečné prokrvení dolních končetin. Hlavní příčinou nemoci je ateroskleróza (kornatění tepen).
Ta způsobuje zúžení nebo úplný uzávěr tepny a omezení přítoku krve. Kromě velkých cév jsou v případě diabetické nohy postiženy i jemné vlásečnice, na jejichž úrovni probíhá vlastní výměna kyslíku a živin (mikroangiopatie).
Nedostatečně prokrvené tkáně jsou náchylnější k poranění a vykazují špatnou hojivost.
U některých pacientů se syndromem diabetické nohy jde o kombinaci diabetické neuropatie a ischemické choroby dolních končetin.
K bezprostředním příčinám vzniku nehojícího se defektu patří:
- otlaky ze špatně padnoucí obuvi,
- popálení (např. od topení),
- drobné poranění,
- otlak,
- plísňové infekce.
Projevy
V klidu mohou nemocní s diabetickou neuropatií pociťovat nepříjemné pálivé bolesti, brnění nebo mravenčení končetin. Při chůzi se porucha citlivosti projevuje pocitem stažení kolem kotníků nebo pocitem chůze po mechu.
Kůže nohou a bérců je suchá, šupí se, na plosce jsou patrné rohovějící zatvrdliny. Svaly lýtek jsou zeslabené, ochlupení je prořídlé nebo zcela chybí.
Nedokrvení končetin se projevuje bolestmi svalů při chůzi. Při současně existující neuropatii se však nemusí bolesti vůbec objevit.
U některých pacientů bývá prvním projevem špatného prokrvení až nehojící se rána.
Nejčastějším místem vzniku defektů a nehojících se ran jsou kotníky, nárt, pata, ploska a prsty.
K prvním projevům diabetické nohy patří:
- praskliny,
- puchýře,
- odřeniny.
Působí zpočátku nenápadně, a proto jsou často přehlíženy nebo zlehčovány. Při zanedbání léčby se však v terénu neuropatie a/nebo nedokrvení končetin defekty nehojí a časem dochází k jejich rozšíření.
Často se přidává infekce, která dále zhoršuje stav končetiny. V nejtěžších případech ohrožuje infekce přímo život nemocného.
Drobný otlak z nepadnoucí obuvi potom může skončit amputací prstů nebo celé končetiny.
Léčba
Při stanovení diagnózy a strategie léčby diabetické nohy je třeba ozřejmit rozsah poškození nervů a tepen. K tomu slouží série speciálních testů (vyšetření štětičkou, vibrační ladičkou, teplotní testy, …) a zobrazovacích vyšetření (duplexní sonografie, angiografie, pletysmografie, …).
Léčba diabetické nohy se však neomezuje jen na vlastní ránu. Musí být cílena i na její příčiny.
Lze ji shrnout do několika základních bodů:
- kompenzace cukrovky, léčba vysokého krevního tlaku, vysoké hladiny cholesterolu;
- vhodná dieta a nekouření;
- odstranění tlaku na defekt;
- omezení stoje a chůze, mechanické odlehčení (chůze o berlích, ortéza, invalidní vozík);
- speciální obuv, individuálně tvarované vložky do bot;
- obnovení průchodnosti cév (by-passem, angioplastikou);
- péče o kůži a nehty – pedikúra, koupele, promašťování, lokální protiplísňové léky.
Hojení a ošetřování
Ošetřování diabetické nohy lze shrnout do několika navazujících kroků:
- systematické čištění rány, odstraňování nekróz;
- prevence a léčba infekce;
- podpora granulace, udržení vlhkého prostředí, absorpce sekretu;
- nepřilnavé kontaktní krytí.
Prevence
U diabetické nohy platí, že lepší je defektům předcházet než je následně hojit. Pro účinnou prevenci je nutné dodržovat následující desatero:
- Nohy si denně prohlížejte (při kontrole nepřístupných míst můžete použít např. zrcátko).
- Nohy si pravidelně myjte a pečlivě vysušte.
- Každý den použijte čisté ponožky nebo punčochy.
- Nevystavujte nohy horku, mrazu a dlouho si je nemáčejte.
- Nehty si stříhejte vždy jen rovně.
- Nedopusťte, aby se vám tvořila kuří oka a otlaky, k odstranění již vzniklých otlaků nepoužívejte chemické látky nebo speciální náplasti k odstraňování hyperkeratóz; nepoužívejte ani ostré nástroje pro pedikúru, svěřte se do rukou odborníka.
- Pečujte o suchou pokožku svých nohou, pravidelně ji promašťujte.
- Noste vhodnou diabetickou obuv a ponožky, nechoďte naboso.
- Dbejte na důslednou kompenzaci cukrovky, nekuřte.
- Se všemi i drobnými ranami včas navštivte odborníka.