26. 07. 2018 DětiPsychologie
Když onemocní diabetem dítě, bývá to pro většinu rodin obrovská rána, všichni se musí přizpůsobit velkým změnám, zažívají pocity viny, zlosti, strachu. Všichni se musí s faktem nemoci vyrovnat, a rodiče jako první.
Zpočátku si ani nejde uvědomit všechny důsledky této diagnózy, to přichází až postupně, jak probíhá proces vyrovnávání se s nemocí. Děti velmi významně vnímají emoce rodičů, ať už je dávají otevřeně najevo, nebo o nich mlčí.
Čím méně je rodiče projevují, tím více se jimi děti zabývají, neboť pokud nejsou zřejmé, vyvolávají v nich spoustu otázek, spekulací a pocitů nejistoty.
Jak nemoc vnímá dítě a jak ji bude vnímat v budoucnu, záleží hlavně na přístupu rodičů k němu a k jeho nemoci.
K nemocnému dítěti přistupujte se zdravým rozumem
Neexistuje univerzální doporučení, jak se k nemocnému dítěti stavět. Obecně je výhodné jej chránit, ale nedělat z něj nemohoucího chudáka; vést ho k samostatnosti, ale nenechat ho s nemocí samotné; chválit ho, když nemoc dobře zvládá, ale naučit ho také, že ani horší výsledky, pokud se objeví přechodně, neznamenají prohru.
Je dobré dítěti předávat respekt před nemocí, neboť ten představuje motivaci k dobré kompenzaci, ale ne nadměrný strach z následků, který ho bude blokovat. Je důležité, aby se dítě nemocí zabývalo a přizpůsobovalo svůj denní režim léčbě, ale aby se jí také zcela nepoddalo a nemoc se nestala největším hybatelem jeho životního rytmu.
Je potřeba přistupovat k dítěti a jeho nemoci podle vlastní rodičovské intuice a zdravého rozumu.
Sdělení diagnózy je pro rodiče šok
Sdělení diagnózy je pro rodiče vždy velký šok. Ani ti, kdo mají nemoc v rodině nebo jsou dokonce sami diabetiky, nemohou být na tento okamžik dostatečně připraveni.
V této fázi je velmi důležité, jakým způsobem a za jakých okolností nemoc propukne a jak je diagnóza rodičům sdělena. Na tomto místě není účelem apelovat na lékaře, aby se chovali citlivě a podpůrně, budeme věřit, že většina dětských lékařů se o to snaží.
Důležité je ale i zázemí širší rodiny a silnějších a racionálně myslících osob v rodině (často to bývá tatínek), kteří jsou schopni vstřebat základní informace a být podporou v emocionální bouři, která může ve fázi šoku nastat.
V tomto emočním rozpoložení není totiž možné dostatečně přijímat a chápat informace o nemoci a její léčbě, i když jsou hned od počátku nezbytné pro to, aby dítě mohlo být propuštěno do domácí péče.
Období popření, zlosti a smutku
Následující fáze popření, zlosti a smutku jsou též přirozenou součástí procesu, není ale zdravé v nich setrvávat příliš dlouho. Opět je výhodné, pokud má rodina okolo sebe širší společenství podporujících příbuzných, známých nebo rodičů stejně nemocných dětí, kteří pomohou toto náročné období překonat.
Toto stadium bývá naopak lépe průchodné pro toho rodiče, který o dítě nejvíce pečuje (zpravidla to bývá matka), protože nároky, které na něj nemoc klade, ho donutí se přizpůsobit. Těžší bývá tato fáze pro rodiče, který je více vzdálen (častěji otec, který pracuje), s dítětem tráví méně času a tím pádem získává méně zkušeností a sebejistoty ve zvládání nároků nemoci.
Bývá poměrně časté, že pečující rodič je již s nemocí vyrovnaný, ale je nucen vzít všechnu zodpovědnost za léčbu na sebe, protože druhý rodič kvůli své distanci a nejistotě péči o nemocné dítě odmítá a odmítá tím přijmout fakt onemocnění a zodpovědnosti za dítě.
Aby k tomuto rozporu mezi rodiči nedošlo, je důležité, aby oba trávili od začátku nemoci s dítětem co nejvíce času jak společně, tak každý zvlášť, aby se navzájem podporovali.
Nemoc otestuje schopnost rodiny zvládat problémy
Pokud těmito fázemi rodiče projdou a nemoc přijmou jako součást života rodiny, předají tento přístup mimoděk i dítěti.
Jak hladce celý proces proběhne, záleží na mnoha okolnostech: hlavně na povaze a životních postojích rodičů, na jejich schopnosti vzájemné komunikace a podpory, na jejich životních zkušenostech a schopnosti zvládat problémy.
V neposlední řadě je důležitý i přístup širší rodiny a diabetologického týmu, který o dítě pečuje.
Onemocnění přináší velké změny
Diabetes mellitus patří mezi nemoci, při nichž je důležitou součástí léčby denní režim. Je potřeba žít pravidelným životním stylem – spánek, jídlo, odpočinek, psychická a pohybová aktivita – dále je potřeba pravidelně měřit glykemii, aplikovat inzulin (mnohdy i další léky), pravidelně a poměrně často chodit na kontrolu k lékaři.
Ne mnoho rodin žije pravidelným rytmem a poměrně málo rodičů má v dnešní době na děti tolik času, kolik by si přáli, respektive kolik by děti potřebovaly. Rodiče bývají často přetíženi svými pracovními nebo jinými starostmi, ale diabetes od nich vyžaduje každodenní a celodenní sledování hodnot glykemie, jídla a dávek inzulinu, často bez rychlé odezvy těla dítěte na jejich snažení.
To bývá pro rodiče velmi stresující. Nemluvě o neustálém strachu některých rodičů, jestli dítě během dne, kdy o něj pečuje někdo jiný (školka, škola, prarodiče), se všechno zvládne bez komplikací např. hypoglykemií, zda dítě někde neujídá sladkosti nebo naopak neodmítá jídlo, když už se aplikoval inzulin.
Mnozí rodiče v práci hledají „odpočinek“ od nemoci, ale přitom jedním okem stále „visí“ na telefonu a očekávají volání o pomoc.
Soustřeďte se na ty dobré výsledky
Když se rodina s diabetem sžije, přijde na řadu uvědomění, že jde o nemoc chronickou, celoživotní, nevyléčitelnou, kde i snaha všech o dobrou kompenzaci není vždy odměněna dobrými výsledky.
Každá banální chřipka, bonbóny navíc, větší zátěž ve škole nebo hádka s kamarádem může glykemie velmi rozkolísat a zhatit snahu o vyrovnanost.
Je proto dobré naučit sebe i dítě soustředit se na dobré výsledky, radovat se z nich a chválit se za ně, aby se udržela dlouhodobě motivace k dobré péči.
Jak jim to jenom říct?
Mnozí rodiče se ptají, jak mají dítěti říct, že je nemocné a že je to nemoc na celý život. Nejspíš adekvátně jeho věku. Dítě by mělo vědět, na čem je, ale ne být nepřiměřeně zahlceno problémy a starostmi, mělo by mít možnost dál zůstat dítětem. Mohou to ovšem udělat „správně“ až poté, co se se situací sami vyrovnají.
Když dítě s diabetem roste, je vhodné – podle jeho věku – nechávat na něm část zodpovědnosti za péči o sebe a nemoc.
Většina dětí, které byly postupně vedené rodiči k samostatnosti i při diabetu, umí pak se svou nemocí dobře zacházet a zodpovědně se o sebe starají i jako dospělí, také svou nemoc nepovažují za hendikep, ale za přirozenou součást svého života.
MUDr. Jana Komorousová, Ph. D.
zpět na výpis článků
Diabetes u dětí
Příznaky cukrovky nejsou v počáteční fázi nijak typické. Dítě hubne, je unavené, malátné, nevýkonné a spavé. Glukózu přijatou z potravy tělo neumí zpracovat, a proto koluje v krvi. V rozvinutějším stadiu tělo začne propouštět glukózu do moči, která je tak sladká a lepkavá. A tím je vlastně způsobeno nadměrné močení, protože glukóza s sebou strhává také vodu. Některé děti se dokonce v noci začínají opět pomočovat. Výsledkem je větší žíznivost dětí.
Také využití látek z potravy je neúčinné – tělo je vylučuje močí. Proto sahá do svých zásob a dítě hubne. Místo toho, aby získávalo energii z glukózy, dochází k rozkladu tuků. Vedlejším produktem takového metabolismu jsou potom ketolátky, jako je např. aceton. U těchto diabetiků si můžeme všimnout acetonového zápachu z úst.
Přidružuje se zvracení, bolest břicha a rozvíjí se ketoacidóza. Ketoacidóza proto, že lidský organismus je ketolátkami okyselován. Hromadění kyselých a dalších látek, ztráta a nedostatek vody v lidském organismu a další změny v těle vedou ke stavu, kterému říkáme diabetické kóma.
To bez nasazení inzulinu vedlo v dobách minulých ke smrti dítěte.
I když prvotní příznaky přímo pro cukrovku nesvědčí, není radno je podceňovat a přičítat je třeba zvýšené fyzické aktivitě. Obzvláště pokud se objevují opakovaně a přetrvávají. Často se ve zvýšené míře objevují při nemoci, jako je chřipka nebo angina, kdy se zvyšuje potřeba inzulinu. Minimálně je na místě informovat ošetřujícího dětského lékaře.
U dětí se diabetes může projevit již od narození nebo se rozvíjí v raném věku. Nejčastější výskyt je ovšem v předškolním a školním věku, obzvláště pak v období puberty.
Čtěte také: Cukrovka v těhotenství
U novorozenců je onemocnění poměrně vzácné. Projevuje se v prvních dnech či týdnech života. Příčina vzniku je zde ovšem trochu někde jinde, zřejmě se jedná o vrozenou poruchu látkové výměny. Onemocnění se může po několika týdnech léčby inzulinem postupně vytratit, proto je možno léčbu inzulinem přerušit. V některých případech se za pár let diabetes objeví znovu.
U kojenců se může projevit skutečný diabetes 1. typu. Dítě nepřibírá na váze, přičemž hodně močí. Moč je světlá, plenka je lepkavá, neboť kojenecká moč obsahuje hodně glukózy.
V léčbě se v prvním roce života uplatňuje depotní (dlouho působící) inzulin ve dvou či ve třech denních dávkách. Rychle působící inzulin se podává velmi zřídka nebo vůbec, neboť může způsobit velmi dramatický pokles glykémie.
Co se týče stravovacích návyků, jsou běžné jako u zdravého kojence, jedinou výjimkou je přislazování čaje řepným cukrem (sacharózou), aby nedošlo k výkyvům glykémie.
V batolecím období (2. – 3. rok života) se diabetes objevuje ve vyšší míře. Navíc toto období je velice citlivé. Dítě si začíná uvědomovat sebe samo a také si prosazovat svoje potřeby.
Velmi často se rodiče a děti dostávají do prvních konfliktních situací. Důležitý je laskavý, vstřícný, ale zároveň jistý přístup rodičů.
Důvodem jsou pravidelné aplikace inzulinu, odběr krve k zjištění glykémie a také nutnost zavedení pravidelného stravovacího režimu.
U předškolních (4. – 6. rok života) a školních dětí je přístup obdobný. Podává se zejména depotní inzulin, který se podává ráno a večer. Rychle působící inzulin se začíná podávat ke každému hlavnímu jídlu.
V tomto období již většinou s dětmi problém není, dá se s nimi velice dobře domluvit. Jsou schopné rozpoznat a ohlásit hypoglykémii. Dítě může navštěvovat i školku, pokud není příliš často nemocné, což kompenzaci diabetu stěžuje. Personál školky by ale měl být dobře informován o nutných úpravách režimu a o příznacích a léčení hypoglykémie.
Hlavní roli v léčbě hraje kombinace inzulinu, správně sestaveného jídelníčku, který má být pestrý s obsahem dostatečného množství tekutin a živin pro správný růst a vývin dítěte, a vhodně zvolené pohybové aktivity.
Léčba inzulinem je při DM 1. typu celoživotní. U dětí se podávají zejména humánní typy inzulinů, jelikož jejich aplikace bývá bez nežádoucích účinků.
Podávají se rychle působící inzuliny (nástup účinku je za 20 – 30 minut), středně dlouho působící inzuliny (nástup účinku za 2 – 3 hodiny) a inzulinová analoga (látky podobné lidskému inzulinu, jejich účinek je oproti klasickému inzulinu předvídatelnější).
U dětí se používá intenzifikovaný typ inzulinového programu, protože nejvíce napodobuje přirozenou sekreci inzulinu. Základem je aplikace 3 rychle působících inzulinů aplikovaných před hlavním jídlem (snídaně, oběd, večeře). K tomu se přidává 1 injekce středně působící o inzulinu večer, před spaním.
Inzulin se podává injekčně, podkožně. Místem vpichu mohou být břicho, vnější strana stehna, rameno a hýždě. V počáteční fázi aplikace se musí rodiče naučit manipulovat s dávkami inzulinu. Dávkování je individuální (závisí na věku, hmotnosti, stravě, fyzické aktivitě, dalším onemocnění) a vychází z aktuálně naměřené hodnoty glykémie před jídlem.
Aplikaci usnadňují inzulinová pera, která lze využít u větších dětí. U těch menších (novorozenci popř.
kojenci) se bohužel inzulinová pera použít nedají, protože se inzulin musí odměřovat s přesností na 0,25 až 0,5 inzulínové jednotky, přičemž inzulinové pero odměřuje 0,5 (v některých případech) – 1 inzulinovou jednotku.
Inzulinové stříkačky o obsahu 20 jednotek mají rysku po 0,5 jednotce, což umožňuje odběr i půl dílku, tedy čtvrt jednotky.
Během dne je nutno monitorovat hladinu glykémie (glukózy v krvi). Za normální hladinu zjištěnou před jídlem se považuje hodnota v rozmezí 3,3 – 5,5 mmol/l . Měří se i hladina po jídle, kdy po 1.
hodině nemá překročit 7,7 mmol/l, za 2 hodiny 6,6 mmol/l a teprve za 3 hodiny se glykémie vrací pod hladinu 5,5 mmol/l. Ke zjištění stavu se používají glukometry. Jejich použití je snadné. Pomocí jehličky, lancety, se provede vpich do bříška prstu.
Testovací proužek nasaje kapku krve a glukometr v podstatě okamžitě určí obsah cukru. Je tak možno rozpoznat nebezpečnou a život ohrožující hypoglykémii. Ta se dostaví při předávkování inzulinem nebo při nedostatečném příjmu potravy po podání inzulinu.
Tato situace může nastat zejména u malých dětí, které po podání inzulinu odmítají jíst, jelikož v danou chvíli nemají na jídlo chuť.
Dále se v domácím prostředí zjišťuje glykosurie (hladina cukru v moči) a ketonurie (ketolátky v moči). Hodnoty se zapisují do diabetického deníku společně s počtem snědených výměnných jednotek (vysvětlení dále v textu) a jednotek inzulinu.
U lékaře se pak provádí další vyšetření.
Hladina glykovaného hemoglobinu (červeného krevního barviva reagujícího s krevním cukrem) poukazuje na to, jak se podařilo kompenzovat diabetes v posledních třech měsících (norma 6 – 7%, odchylka nad 9%).
Pravidelně se také kontroluje výška a váha dítěte a krevní tlak, funkce štítné žlázy (TSH), krevní tuky, kreatinin, odebírá se moč k posouzení mikroalbuminurie (množství bílkoviny albuminu v moči) a vyšetření očního pozadí.
Strava diabetického dítěte není o nic ochuzená, může jíst všechny druhy potravin, ovšem musí vědět, kdy, kolik a co může jíst. Diabetická dieta je v podstatě regulovaná strava, kdy 50 % stravy se skládá ze sacharidů, 25 – 30 % z tuků a 15 – 20 % tvoří bílkoviny.
Aby bylo dodrženo množství sacharidů v potravě, přepočítávají se na tzv. výměnné jednotky (VJ), resp. chlebové jednotky, kdy 1 VJ obsahuje 12 g sacharidů.
U jídelního plánu se počítá s 10 výměnnými jednotkami, ke kterým se připočítává 1 výměnná jednotka na každý rok života dítěte.
Čtěte také: Zásady stravování při diabetu
Důležité je také rovnoměrné rozložení stravy během dne. Základem je 6 porcí jídla, tedy 3 hlavní jídla (snídaně, oběd, večeře) a 3 doplňková jídla (přesnídávka, svačina a 2. večeře), která jsou chudší. Kojenci a batolata jí častěji, protože porce jídla jsou menší.
Důležitý je i pitný režim a výběr nápoje. Doporučují se ovocné čaje, neslazené a málo sycené vody. Velmi sladké nápoje lze použít snad jen u hypoglykemických stavů. Alkoholické nápoje způsobují hypoglykémii a jsou hodně kalorické.
U dětí se vůbec nedoporučují diabetické potraviny a nápoje a také umělá sladidla.
Fyzická aktivita by měla být součástí života diabetiků. Musí být ale pravidelná a přiměřená, přičemž diabetes by měl být kompenzovaný, tedy při fyzické aktivitě by se nemělo stát, že dojde k hypoglykemickým stavům. Pokud dítě pravidelně sportuje, dochází ke zvýšení citlivosti organismu na inzulin.
Děti s diabetem můžou žít plnohodnotný život jako jejich vrstevníci. Léčba je někdy náročnější, zejména v případech, kdy se diabetes nedá dlouho kompenzovat. To je zdrojem tlaku nejen na děti, ale i na rodiče.
Důležitá je spolupráce lékaře – diabetologa, popř. diabetologické a dietní sestry, rodičů a dítěte.
Pokud je tento vztah založen na důvěře, je zde reálný předpoklad, že se nastaví i správný postup léčby a bezproblémové zvládnutí nemoci umožní dítěti poměrně normální a šťastný život.
PharmDr. Martina Nováková
Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.
Diabetes u nejmenších dětí
Přáním každých rodičů je, aby se jejich dítě narodilo zdravé a po narození dobře prospívalo. To ovšem nebývá dopřáno všem. U dětí se mohou už v raném věku objevit závažná chronická nemocnění, se kterými se musí vyrovnat ony samy i všichni jejich blízcí. Jedním z častých onemocnění je, dle potvrzení odborníků, právě diabetes (cukrovka).
Cukrovka u dětí | Foto: Shutterstock
Diabetes je onemocnění chronické
Jak už bylo zmíněno výše, diabetes je onemocnění chronické, tedy trvalé. Cukrovku lze léčit, nikoliv ovšem vyléčit. Uvádí se, že v posledních dvou desetiletích zaznamenal výskyt cukrovky výrazný nárůst. Cukrovka jako nekompromisní diagnóza je v současné době mnohdy už spojována i s velmi malými dětmi.
Diabetes a životní styl
Co stojí za nárůstem tohoto zdravotního hendikepu, je zatím ještě pořád předmětem spekulace odborníků.
Ti se nejčastěji přiklánějí k názoru, že cukrovka patrně souvisí s některými rizikovými vlivy prostředí, s celkově nezdravým životním stylem, který vedeme, a který se evidentně od dob našich prababiček a babiček výrazně negativně proměnil. A to nejen z hlediska naší výživy.
Stálý stres, přítomnost stresujících faktorů prokazatelně celkovému zdravotnímu stavu populace neprospívají, naopak se předpokládá, že mnohdy iniciují i nevratné poškození organismu. To pak v komplexu dalších souvislostí může sehrát zcela zásadní roli.
Přes veškerou dostupnou péči a snahu lékařů o optimální průběh těhotenství přivede někdy matka na svět dítě, u něhož se následně projeví onemocnění cukrovkou. Bývá to jen otázka času, kdy se cukrovka ohlásí svými příznaky. Co přesně může onemocnění cukrovkou iniciovat, je ale předmětem spekulací; prokazatelný zůstává vliv dědičnosti, dispozice geneticky zakódovaná.
S přihlédnutím k uvedeným skutečnostem se odborníci shodují v názoru, že v současné době pravděpodobně neexistuje spolehlivá prevence. Pouze se spekuluje především o pozitivním významu kojení a celkově vyvážené stravě.
Diabetes u batolat
U batolat, to znamená ve druhém a třetím roce života, se zpravidla jedná o onemocnění diabetem 1. typu.
Pro onemocnění cukrovkou 1. typu je určující absence tvorby inzulínu (na rozdíl od cukrovky 2. typu, kdy bývá tvorba inzulínu nedostatečná).
Tato skutečnost ovšem nemusí být vždy zcela zřejmá, proto v některých případech kratší nebo i delší čas trvá, než příznaky iniciují lékařské vyšetření a diagnóza je potvrzena. Uvádí se, že se tak může stát v dětském věku prakticky kdykoliv.
Obvykle je ale zmiňováno, že diabetes bývá zjištěn u dětí nejčastěji do čtyř let jejich věku a poměrně často je zaznamenán také v období kolem puberty.
V období batolecím se objevuje diabetes o něco častěji než v prvním roce života dítěte.
Batole už bývá psychicky poměrně vyzrálé, začíná si uvědomovat svoji individualitu. Proto je třeba vytvořit mu takové podmínky, aby dokázalo svoji odlišnost přijmout. Nemocné dítě vyžaduje maximálně citlivý, empatický přístup rodičů i lékařů, všech zdravotníků. Pak je schopno a ochotno při léčbě optimálně spolupracovat. V případě opačném může být průběh léčby poměrně komplikovaný.
Jaké jsou příznaky diabetu 1. typu?
Každá maminka se postupně učí znát a rozpoznávat typické i méně obvyklé projevy svého dítěte. Jakákoliv změna v chování dítěte, v projevech jeho tělesných funkcí, by měla vést k zaměření zvýšené pozornosti na tuto jednotlivost a v případě pochybností na ni bezodkladně upozornit pediatra.
K typickým a nejčastějším projevům diabetu u malých dětí, tedy také u batolat, patří především nadměrná žízeň. S příjmem tekutin souvisí samozřejmě i časté močení. Moč bývá nápadně světlá a po zaschnutí je neobvykle lepkavá. To poukazuje k nežádoucí přítomnosti cukru.
Diabetické dítě bývá podrážděné, může trpět nechutenstvím nebo naopak pociťovat neustále hlad, často hubne, bývá unavené a uvádí se, že má sníženu celkovou imunitu a je náchylné k virovým onemocněním.
Cukrovku 1. typu prokáže spolehlivě krevní rozbor a rozbor moči.
Jak se řeší cukrovka u batolete?
Je nezbytný pravidelný přísun inzulínu. Lékař na základě vyšetření dítěte stanoví přesně a přísně dávkování, postup aplikace a podmínky, za kterých bude následná léčba probíhat. V případě nedodržování léčby mohou být následky velmi závažné.
Mimo to je také nutné upravit dětský jídelníček. Úprava spočívá ve vyřazení potravin pro diabetes 1. typu nevhodných.
Batolecí období je ovšem obdobím, kdy vývoj dítěte pokračuje ještě poměrně rychle a významně. Proto je nutné stanovit taková dietní opatření, která v uvedených souvislostech nebudou dítě nikterak nežádoucím způsobem omezovat.
Totéž se samozřejmě týká také pitného režimu. Rodičům je k dispozici metodická pomoc dietní sestry, která s ohledem na konkrétní potřeby dítěte navrhne optimální skladbu dětského jídelníčku.
Ten se pochopitelně s věkem dítěte odpovídajícím způsobem průběžně doplňuje a mění.
Důležitou a nezbytnou součástí léčebných opatření je také dbát na dostatečný pohyb dítěte. Onemocnění cukrovkou sice přináší některá nepříjemná omezení, ovšem zdravá a věku odpovídající fyzická aktivita, přizpůsobená samozřejmě konkrétnímu diabetickému dítěti, je pro celkově optimální tělesný i duševní vývoj dítěte nezbytná a nezastupitelná.
Život s diabetem
Je jistě nesporné, že cukrovka změní od základu život všech, kterých se bezprostředně týká. Těch malých, kteří jí onemocní, i dospělých, kteří o nemocného človíčka pečují.
Cukrovka bezpochyby přináší také mnohá omezení, která je bezpodmínečně nutné respektovat a vyrovnat se s nimi.
Přistoupíte-li ale, milí rodiče, od začátku k onemocnění svého dítěte rozumně a trpělivě, zapojíte-li dostatečně svůj cit, lásku a nezbytnou intuici, umožníte svému dítěti i sobě prožívat život plnohodnotně a smysluplně. Téměř tak, jak ho žijí ostatní, zdravé, diabetem nezatížené děti.
To vše se samozřejmým a neustále přítomným povědomím o tom, že život diabetického dítěte musí mít bezpodmínečně přesně stanovený řád. Přísný každodenní režim, který nesmí být porušován. Za těchto předpokladů se bude, milé maminky, zcela určitě i Vaše dítě šťastně smát, radovat a dovádět.
A nikoho z přihlížejících ani nenapadne, že Vaše děťátko provází životem vážná nemoc. Protože cukrovka je onemocnění, které můžete mít trvale a úspěšně plně pod kontrolou.
Bc. Stanislava Holemá: Ošetřování dítěte s diagnózou diabetes mellitus
V České republice je aktuálně 3 200 až 3 500 dětí s diagnózou diabetes mellitus. Dle údajů České diabetologické společnosti je hodnota průměrného glykovaného hemoglobinu dětí v České republice 63,5 mmol/l, což nás řadí mezi světovou špičku.
Doporučená hodnota výborné kompenzace je < 59 mmol/l, špatná kompenzace je >75 mmol/l. Vzhledem k době, kterou děti prožijí s tímto onemocněním, je u nich riziko vzniku nejrůznějších komplikací v časném věku nepochybně vyšší než při stanovení diagnózy v dospělosti.
Proto potřebují dětští diabetici specifický přístup edukační i léčebný.
Dětem s diabetem se v České republice věnuje osm specializovaných center, mezi která patří i Fakultní nemocnice Brno. V roce 2016 jsme na Pediatrické klinice FN Brno evidovali 244 dětí s diagnózou diabetes I. typu.
O dětské diabetiky pečují čtyři pediatři se zaměřením na diabetologii, jedenáct sester v nepřetržitém provozu se specializací v ošetřování dětského diabetika, dvě nutriční terapeutky a dvě fyzioterapeutky se zaměřením na diabetes.
Diabetes mellitus je chronická porucha metabolismu sacharidů, která je způsobena buď nedostatkem inzulínu, nebo jeho nedostatečnou účinností, onemocnění typicky provází zvýšená glykémie.
Méně často mohou být vysoké hodnoty glykémie také při podávání některých léků (nejčastěji kortikoidů), u endokrinologických onemocnění, vrozených nebo získaných syndromů inzulínové rezistence. U dětí se setkáváme nejčastěji s diabetem I. typu.
Projevuje se trvalou žízní, častým močením a hubnutím. U dětí může patřit k prvním příznakům nemoci také pomočování, zvláště pak v noci. Později se v průběhu choroby objevuje v moči a dechu aceton, nemocní bývají podráždění a unavení.
Pokud jsou uvedené příznaky přehlédnuty a nemoc se dále rozvíjí, dostavuje se zvracení a bolesti břicha. Neléčený stav končí rozvojem ketoacidózy.
LÉČBA
Léčba dítěte s diabetem zahrnuje pravidelnou aplikaci inzulínu, dodržování pravidel zdravého stravování, pravidelné sledování hladiny cukru v krvi – selfmonitoring a fyzickou aktivitu.
Hlavní účel léčby je předcházet pozdním komplikacím diabetu (nefropatie, neuropatie, retinopatie, diabetická noha).
Cílem léčby je udržet glykémii v rozmezí 4–10 mmol/l a docílit stejné kvality života jakou má nediabetik.
Proto je třeba pravidelně kontrolovat hodnoty glykémií. Dítě s tímto onemocněním si musí provádět kontrolní odběr minimálně čtyřikrát denně, tj. před hlavními jídly a před spaním.
Při prvních příznacích onemocnění, ale také při změně denního režimu je třeba přidat kontrolu glykémie ještě dvě hodiny po jídle a jedenkrát v noci. Tento režim musí nový diabetik dodržovat denně.
Každé stanovení glykémie je sice pouze jedna kapka krve, ale připočteme-li k tomu aplikaci inzulínu, píchne se denně malý diabetik 8–12x. Psychická zátěž dítěte je veliká. Proto je důležitým prvkem v ošetřování dítěte podpora z jeho okolí.
KROMĚ LÉČBY JE NEZBYTNÉ ZAČÍT S EDUKACÍ
Stanovení diagnózy diabetu většinou provází šok nejen dítěte, ale i jeho rodičů, přesto je však nezbytné začít vedle léčby onemocnění i příslušnou edukaci.
Pro všechny zúčastněné je velice těžké vstřebat mnoho nových informací a manuálních dovedností, bez kterých nemůže dítě odejít domů. Nových a zcela neznámých pojmů (např.
glykémie, ketolátky, výměnné jednotky, selfmonitoring) je pro diabetika i jeho rodiče zpočátku hodně.
Prvním poznatkem pro nemocného i jeho rodiče je nutnost aplikace inzulínu. Nejen, že musí znát množství, které si bude aplikovat, ale rychle se musí naučit reagovat i na hodnoty glykémií a změny denního režimu a přizpůsobit množství inzulínu těmto změnám.
Naučit se využívat místa, ve kterých se inzulín rychleji či pomalu vstřebává, promyslet denní aktivity, zda bude sportovat či sedět v lavici nebo u počítače. To vše ovlivňuje hladinu glykémie. Důležité je pravidelné střídání jednotlivých míst vpichů a kontrola místa, kam je inzulín aplikován.
Děti mají často snahu se píchat do míst lehce přístupných, tj. stále stejných. Po čase se zde vytvoří zatvrdlá místa, ze kterých se inzulín špatně vstřebává. Dále se musí u dětí sledovat délka aplikace, jehlu pod kůží je třeba nechat alespoň 6 sekund.
Aby takovou dobu dítě alespoň odhadlo, počítáme s ním pomalu do desíti.
Druhou znalostí, bez které se dítě a jeho rodina doma neobejde, je složení stravy. Musí znát potraviny, které obsahují cukry a ovlivňují glykémii. Kdo se do této chvíle zajímal, jestli snědl půl krajíce chleba, nebo celý? Zda pečivo obsahuje cukr a kolik? Co přílohy, omáčky, ovoce, toto všechno se musí sledovat? Mohou se jíst sladkosti, jako jsou bonbóny a čokoláda?
Ke zvládnutí tohoto problému je třeba znát množství cukru v jednotlivých potravinách. Na pomoc sice máme tabulky, kde je převod cukrů vypracován do tzv. výměnných jednotek. Ale je toho tolik! Jedna výměnná jednotka odpovídá 10 g sacharidů. Pro usnadnění byly jednotlivé potraviny rozděleny do skupin.
Potraviny obsahující sacharidy se dále dělí na škrobové (sem patří pečivo, těstoviny, knedlíky, rýže, brambory, polévky, omáčky, luštěniny), mléčné (mléko, bílý jogurt, kakao, káva, ne máslo (čistý tuk), ne sýry a tvaroh) a ovocné – ovoce, ovocné šťávy.
Potraviny, které neobsahují sacharidy, jsou masné produkty (drůbež, ryby, uzeniny), vejce, tvaroh, sýry, olej, máslo, čisté tuky a zelenina, ta obsahuje minimum škrobu a hodně vlákniny, ta vstřebávaní cukru brzdí. Důležitou zásadou stravování je pravidelnost. Jestliže píchneme inzulín, musí se dítě najíst.
To znamená jíst pravidelně tři hlavní jídla – snídani, oběd a večeři, dále pak dvě svačiny a nezapomínat na druhou večeři pro riziko noční hypoglykémie. Důležitý je i dostatek neslazených tekutin, které pomáhají udržovat hladinu cukru v krvi. U dětí počítáme 30 ml tekutin na kilogram jejich váhy na den.
To je souvislost mezi inzulínem a stravou, ale co třeba venku nebo v tělocviku? Fyzická zátěž přece také ovlivňuje glykémii.
Fyzická aktivita má podobný efekt jako inzulín a je tak jedním ze základních kamenů ovlivňování glykémie. Tělesný pohyb zvyšuje látkovou výměnu, krevní cukr se rychleji „spaluje“, čímž je snižována glykémie.
U zdravého člověka se při fyzické zátěži sníží tvorba inzulínu, ale jednou aplikovaný inzulín se dále vstřebává. Může tedy dítě při vysoké glykémii neomezeně cvičit? Odpověď není tak jednoduchá. Jestliže má dítě vysokou glykémii, tělo nemá dostatek inzulínu na její spalování.
Pohybem se dostane zásobní glukóza z jater do krve a hladina glykémie se ještě zvýší, mohou se objevit ketolátky. Proto při vysoké glykémii nemůže dítě cvičit. Pokud je hladina glykémie v pořádku, musí diabetik při fyzické aktivitě provést preventivní opatření.
Při plánované pohybové aktivitě se musí dítě více najíst nebo si snížit inzulín. Při neplánované přidat rychlé cukry.
CO SE STANE, POKUD NEJSOU HODNOTY GLYKÉMIE V POŘÁDKU?
Hypoglykémie je nerovnováha mezi nedostatkem glukózy a nadbytkem inzulínu. Nedostatek glukózy nezpůsobuje jen nedostatečný příjem glukózy v potravinách, ale také zvýšený výdej energie při pohybu. Setká se s ní každý diabetik léčený inzulínem.
Příznaky hypoglykémie mívá diabetik i v případě náhlého poklesu hladiny glykémie, přestože hodnota na glukometru se pohybuje nad 4 mmol/l. První příznaky poklesu glykémie bývají zblednutí, pocení, třes rukou, bušení srdce, pocit úzkosti, neklidu, vzteku, dravého hladu.
V této fázi je třeba rychle zareagovat. Sníst 10 g rychlých cukrů (nejlépe v tekuté formě) a 10 g pomalých cukrů. Pokud se hypoglykémie objevila před plánovaným jídlem, sníme ho dříve a inzulín aplikujeme až po zvládnutí hypoglykémie.
V případě hypoglykémie v době pravidelné aplikace inzulínu podáme nejdříve jídlo a inzulín aplikujeme až při glykémii 6 mmol/l.
Takto napsané to zní jednoduše. Ale jsou tu další otázky starostlivých rodičů, zejména maminek – Co když příznaky nepoznáme? Poznám je u tak malého dítěte jako je batole? Je dítě mrzuté a protivné, protože je jen unavené, nebo má hypoglykémii? Nemůžeme přece dítě při každé náznaku hypoglykémie píchat ke kontrole hladiny krevního cukru!
Hyperglykémie je nerovnováha mezi nadbytkem glukózy a nedostatkem inzulínu. Projevuje se častým močením, velkou žízní, nechutenstvím, bolestí břicha, zvracením.
Kde je chyba? Byl správně aplikován inzulín, jídla bylo více než stanovená dávka, necítí se dítě unavené, nemocné? Při hyperglykémii snížíme porce jídla (ale jíst 6x denně), zvýšíme pohyb – pokud nejsou v moči ketolátky a glykémie vyšší jak 15–17 mmol/l.
Podáváme hodně tekutin (minerálky), prodloužíme interval mezi injekcemi inzulínu a jídlem, aplikujeme do „rychlých“ míst (břicho nebo paže) a průběžně sledujeme glykémii a ketolátky v moči.
JAK BUDEME POSTUPOVAT PŘI NEMOCI, ZMĚNÍ SE HLADINA CUKRU?
Ano, změní. Proto se musí průběžně sledovat glykémie i aceton v moči. Je třeba dodržovat pitný režim, pít hodně neslazených tekutin. Při horečce nebo glykémii nad 12 mmol/l je třeba pít každou půl hodinu alespoň 1 dcl neslazené tekutiny pro vylučovaní nadbytečné glukózy a ketolátek.
Pokud dítě nesní obvyklé jídlo, musíme doplnit cukry. Sníst alespoň polévku, bramborovou kaši nebo piškoty.
Nezvládne-li dítě ani toto jídlo, musí pít alespoň tekutiny obsahující sacharidy, a to každé 3 hodiny tekutinu obsahující 50 g sacharidů.
Pokud neudrží dítě v žaludku ani tekutiny po dobu 6 hodin, musí tento stav včas konzultovat s diabetologem. Důležitá je také kontrola obsahu cukrů v podávaných lécích.
Poslední kapkou pro vystresované rodiče je poučení o pozdních komplikacích diabetu, jako je neuropatie, retinopatie a nefropatie. Při dlouhodobému poškozování tkáně nervů a cév, ke kterému dochází při hyperglykémii, se váže cukr na stavební kameny lidského těla, tj.
bílkoviny. Ty se postupně stále více „zanáší“, a tím se mění jejich vlastnosti a dochází k poškození citlivých orgánů. Při špatné kompenzaci diabetu se rozvíjí tyto komplikace za méně než 10 let.
Proto jsou důležité dlouhodobě dobré a vyrovnané hodnoty hladin krevního cukru.
Všechny z uvedených informací musí vstřebat dítě a jeho rodiče během čtrnáctidenního pobytu v nemocnici, aby zvládli běžný denní režim v domácích podmínkách. Tento náročný maraton jim pomáhá zvládnout personál Pediatrické kliniky FN Brno, na který se mohou obracet i při pobytu doma.