Poškození a postižení nervů – jaké jsou příznaky?

Autor: Prof. MUDr. František Saudek, DrSc.

Pracoviště: Klinika diabetologie, IKEM Praha

Vloženo: 20. 8. 2020

Diabetická neuropatie neboli postižení nervů při diabetu je pravděpodobně nejběžnější komplikací, která provází cukrovku. Zpravidla postihuje více nervů v různých oblastech, a proto se označuje také jako diabetická polyneuropatie.

V našich oblastech představuje nejčastější dlouhodobé onemocnění obvodových nervů. Jeho vznik a průběh jasně souvisejí s délkou trvání diabetu a s tím, do jaké míry se léčbou podaří upravit glykémie. Udává se, že po 25letém trvání diabetu 1. či 2.

typu si stěžuje na projevy neuropatie asi 50 % pacientů. Při delším trvání lze určité projevy neuropatie prokázat u většiny osob s diabetem. Asi ¼ pacientů, u nichž je nově zjištěn diabetes 2.

typu, má již vyvinuté určité prokazatelné známky diabetu, které vzniky v důsledku již déle trvající poruchy s regulací glykémie.

Je to onemocnění, které vzniká dlouhodobě, takže se na něm bohužel odrážejí i „hříchy minulosti“, které pak již ani dobře nastavená léčba v pozdějším období nedokáže napravit. Na diabetickou polyneuropatii je proto nutné myslet již od samého zjištění zvýšených glykémií v době, i když se člověk ještě cítí ještě zcela zdráv.

Zvýšená glykémie poškozuje nervovou tkáň v celém organismu. Přesto se vyskytují určité typické formy  podle toho, jaká oblast je nejvíce postižena.

Nejčastější je tzv. symetrická (postihující obě strany těla) distální (postihující více dlouhé nervy, tedy zejména na končetinách) neuropatie. Zjednodušeně rozlišujeme nervová vlákna, která vodí informace směrem do míchy a mozku – tzv. senzitivní vlákna, a vlákna, která vodí informaci směrem od mozku do určité oblasti – tzv.

motorická vlákna. Senzitivní vlákna vodí signály o hmatu, bolesti, teplotě, poloze apod. Motorická vlákna vodí informace, které stimulují např. určitý sval, aby se hýbal. Tzv.

symetrická distální senzo-motorická neuropatie, která je nejčastější, tedy postihuje oboustranně, zpočátku zejména na dolních končetinách, jak vnímání, tak i pohyblivost. To se projevuje např. sníženou citlivostí, což je důležité zejména na dolních končetinách, které pak mohou být poškozovány, aniž si to uvědomujeme.

Vznikají ale také bolesti, brnění a pálení, které pocházejí z poškozených nervů. Zároveň bývá poškozena pohyblivost a vnímání přesné polohy, což si ale pacienti uvědomují mnohem méně.

Další formou je tzv. autonomní neuropatie. Autonomní se jí říká proto, protože postihuje nervová vlákna, jejichž činnost si za normálních okolností neuvědomujeme. Nepociťujeme např.

běžně, jak se nám stahují či povolují cévy, pohybují střeva či žaludek, stahuje srdce, nebo jak jsou inervovány potní žlázky. Autonomní nervy jsou důležité pro inervaci krevních cév, zažívacího ústrojí, močového a pohlavního ústrojí apod.

Jejich postižení se může projevovat špatnou regulací krevního tlaku, zvýšenou či sníženou pohyblivostí žaludku a střev, špatným vyprazdňováním močového měchýře a poruchou pohlavních funkcí, zejména u mužů.

Diabetická neuropatie může také méně často postihovat jen jednotlivé nervy v nejrůznějších oblastech, nebo skupinu nervů, např. v páteři.

Diabetická polyneuropatie je onemocnění dlouhodobé, ale její projevy mohou různě kolísat od prudkých bolestí až po téměř vymizení.

Může to souviset s výskytem dalších probíhajících nemocí, se zhoršením vyrovnání diabetu či výjimečně se zásadní změnou léčby.

Jaké jsou další rizikové faktory pro vznik polyneuropatie, kromě špatně vyrovnaných glykémií? Jsou to:

• Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění
• Nadváha a obezita
• Kouření
• Zvýšený krevní tlak
• Vysoká hladina krevních tuků, zejména tzv. triacylglycedrolů. Ty jsou zvýšené jednak při špatném vyrovnání diabetu, ale také v důsledku nadměrného příjmu živočišných tuků a alkoholu.
• Pití alkoholu, který navíc poškozuje nervovou soustavu ještě jiným způsobem

Nejčastější projevy diabetické neuropatie jsou:

• Pálení, bolest, mravenčení, tupý pocit v prstech, zvýšená citlivost na dotek. Potíže jsou horší v klidnu a mohou ustoupit při tělesné aktivitě.
• Potíže začínají nejčastěji u prstů na noze, ale postupně se posouvají i výše a mohou vznikat i na horních končetinách.
• Bolesti mohou časem i ustupovat. Není to vždy jen dobrá známka, protože to bývá provázena výraznou ztrátou citlivosti v tedy i rizikem poranění, kterých si nejsme vědomi
• Klesá schopnost pociťovat a rozlišovat chlad a teplo na končetinách
• U velmi dlouho trvajícího nedostatečné léčeného diabetu mohou pacienti pociťovat komplexní poruchu jako kombinaci tělesné i autonomní neuropatie, která se projevuje tělesnou slabostí, únavou, špatnou hybností a různými bolestni a zažívacími obtížemi

Jaká rizika plynou z diabetické polyneuropatie?

• Se ztrátou citlivost a vnímání tepla mohou zejména na dolních končetinách vznikat otlaky na určitých místech. Nemusíte si uvědomit zaraženou třísku, poranění či cizí těleso v noze.
• Kontaktem s horkým tělesem (topení) či horkou vodou může vzniknout spálenina či opaření
• Špatná citlivost na nohou může být základem pro vznik syndromu diabetické nohy, zejména tzv. neuropatického defektu. Ten se může infikovat a stát se základem pro vznik gangrény (odumření tkáně) s důsledky vedoucími až k amputacím
• Neuvědomujete si dostatečně polohu končetin, takže je špatně zatěžujete, máte porušenou jemnou koordinaci při pohybu
• Autonomní neuropatie může být příčinou zažívacích obtíží, zácpy či průjmů, ale také zadržování moči v močovém měchýři a impotence

Jak se dá polyneuropatie diagnostikovat?

Diagnóza je většinou zjevná z popisu typických příznaků u pacienta s diabetem. Lehčí formy lze zjišťovat:

• Vyšetření citlivosti na dotek, nejčastěji jemným nylonovým vláknem na různých místech chodidla
• Vyšetřením tzv. vibračního čití, což se dříve dělalo typickou ladičkou a dnes spíše přístrojem, který na nohu přenáší vibrace o různé intenzitě a pacient je má rozpoznat
• Testováních pocitu chladu či tepla
• Autonomní neuropatii lze vyšetřovat pomocí tzv. kardiovaskulárních reflexů. Nejčastěji jsou založeny na tom, že srdeční rytmus se za normálních okolností mění v důsledku např. mačkání gumového kroužku v ruce, vydechování do trubice proti odporu či při změně polohy. Zároveň se vyšetřuje srdeční frekvence pomočí EKG. Na končetinách lze také prokazovat snížené pocení jako projev autonomní neuropatie.
• Další specializovaná vyšetření může provádět neurolog. Sleduje se výbavnost reflexů klasickým (neurologickým) kladívkem, je také možné provádět elektromyografii.

Jak je možné neuropatii a jejím komplikacím předcházet?

• V prevenci ne nejdůležitější dlouhodobě dobré vyrovnání diabetu. Pro pacienty s diabetem 2. typu platí, že by se neměli za každou cenu zbytečně bránit včasnému nasazení inzulínu, pokud je to potřeba.
• Porušené čití, zejména na dolních končetinách, představuje významné riziko pro vznik syndromu diabetické nohy. Pacienti si proto mají pravidelně denně sami či s pomocí jiné osoby kontrolovat dolní končetiny, mají nosit správnou obuv a ponožky a mají včas informovat svého lékaře o vzniku otlaku či dokonce již defektu. Nohy by měl diabetolog u svých pacientů vždy kontrolovat a 1x ročně zajistit důkladnější prohlídku.
• Neuropatie se může rychleji rozvíjet u osob s neléčenou hypertenzí, nadváhou, zvýšenou hladinou krevních tuků, u kuřáků a u osob konzumujících alkohol.

Dá se diabetická polyneuropatie léčit?

• Dosažení co nejlepšího vyrovnání glykémií představuje nejdůležitější opatření. Pokud se vyrovnání diabetu zlepší, mohou se časem zmírnit i vymizet bolestivé pocity brnění v končetinách. Postup, jak upravit vyrovnání diabetu, se liší u pacientů s diabetem 1. a 2. typu. Pro rozvoj neuropatie je ale rozhodující, jak moc se podaří dlouhodobě přiblížit normálním hodnotám glykémie.
• Funkce poškozených nervů se může zlepšit v důsledku dlouhodobě dobrého vyrovnání diabetu a dalších režimových opatření. Regeneraci již zaniklých či velmi poškozených vláken se však zatím nepodařilo prokázat. Pohybová rehabilitace, vhodná fyzická zátěž a ochrana dolních končetin před poraněním však zlepšují funkci zachovaných nervů a brání jejich dalšímu zanikání. Rehabilitace je velmi významnou součásti v léčbě diabetické polyneuropatie.
• Neuropatickou bolest lze tlumit různým způsobem. Používají se přípravky odvozené od některých antidepresiv či léků používaných v léčbě epilepsie. Klinicky se osvědčily např. léky obsahující gabapentin či pregabalin, které zároveň nemají časté nežádoucí účinky. V závažných případech mohou být účinná silnější analgetika, která však mohou vést k návyku. O jejich podávání by měl rozhodovat neurolog po zvážení možných rizik.
• Existují omezené příznivé informace o účinku některých antioxidantů, jako např. kyseliny alfa-lipoové nebo tzv. omega-3 mastných kyselin. S oblibou se také zkouší různé vitamíny, zejména ze skupiny B, někdy též injekčně. Tyto postupy nesou jenom malé riziko, ale z pohledu diabetologa přinášejí spíše duševní uspokojení než skutečný efekt na neuropatii.

Paréza

Definice

• částečná ztráta hybnosti – neúplné dočasné ochrnutí některých částí těla (svalstva)
• neúplná obrna

Zánikové hybné postižení se projevuje jako obrna.

Paréza je částečná, plegie úplná ztráta hybnosti. To se často plete.

U končetin se obrny označují dle řeckých předpon takto :

• monoparéza, monoplegie – jedna končetina
• hemiparéza, hemiplegie – obě končetiny téže strany
• paraparéza, paraplegie – obě horní nebo obě dolní končetiny
• triparéza – vzácnější onemocnění
• kvadruplegie, kvadruparéza – porucha hybnosti všech končetin

Příčin vzniku je opravdu mnoho, většina z nich má neurologický původ.

Vznik obrny

Obrna vlastně není nemoc jako taková, jedná se o jeden z mnoha neurologických příznaků. Postižena bývá volní hybnost, tzn. člověk nemůže provést pohyb, který by chtěl.

V mozku každého z nás jsou buňky, které vysílají elektrický impuls k provedení pohybu.

Jsou umístěny na povrchu mozku v zadní části čelního laloku a její výběžky sbíhají mozkem dolů až do oblasti míchy, kde se v horní části, tedy na rozhraní míchy a mozku kříží a přebíhají na druhou stranu.

Následkem toho vzniká situace, že při postižení levé části mozku jsou postiženy končetiny vpravo a naopak.

Tyto vlákna pokračují míchou dále do určené oblasti, takže vlákna pro horní končetinu končí v oblasti krční míchy, vlákna pro dolní končetiny v oblasti míchy bederní. Tam předávají vzruch na 2. nervovou buňku, která se nazývá „periferní“ .

Ta vysílá své vlákno, které vystupuje míšním kořenem z oblasti páteře. Vlastní nerv pak svůj vzruch předává na svalové vlákno a to se následkem toho stahuje. Výsledným efektem je pohyb.

Takže souhrnně: Impuls (třeba z jiné části mozku), který podráždí k pohybu nervové buňky v mozku, se elektricky šíří po vláknech až do příslušné oblasti míchy, kde tento impuls předá buňce další, která ho dovede až ke svalu. Porucha může vzniknout v kterékoliv části tohoto řetězce důsledkem různých nemocí nebo procesů, které je postihují.

Typy obrny

Centrální paréza obvykle postihne polovinu těla, v případě, že je postižen mozek, obě dolní končetiny nebo všechny 4 končetiny, je-li porušena mícha.

Periferní paréza obvykle postihne jednu končetinu nebo pokud je postiženo více nervů, obě dolní končetiny, je-li porušena druhá nervová buňka v míše nebo její vlákno.

Obrna končetin na jedné straně těla se nazývá“ hemiparéza, je-li částečná, hemiplegie, je-li úplná.

Pokud jsou postiženy obě dolní končetiny, nazývá se stav paraparézou nebo paraplegií při úplném ochrnutí dolních končetin.

• Centrální a periferní obrny se dále liší.
• U centrální parézy bývají končetiny po určité době spíše tuhé, stažené a k úbytku svalů tam nedochází nebo jen velmi málo.
• U periferní dochází někdy k úbytku svalů, končetiny jsou chabé, „hadrovité“.

Obrny v oblasti hlavy:

• Centrální paréza facialis – paréza mimického svalstva v dolní polovině obličeje – vyhlazení nasolabiální rýhy, pokles koutku, porucha cenění, paréza m. platysma na krku. Inervace čela a m. orbicularis oculi je zachována. Paréza je obvykle slabšího stupně než obrna periferního původu.
• Paréza periferní facialitis – je charakterizována jednostranným postižením horní i dolní větve. Pro horní větev je typická především asymetrie očních štěrbin (štěrbina je širší), neschopnost zavřít oko. Bulbus se stáčí zevně (Bellův příznak) při pokusu zavřít oči, vzniká nebezpečí vzniku vředu rohovky. Pacient má vyhlazené vrásky, není schopen se zamračit nebo vytáhnout obočí.
• Obrny polykání a poruchy řeči
• Obrny, které postihují pohyby očí
• Ochrnutí lícního nervu, kdy nemůžete hýbat polovinou obličeje, nemůžete pískat a dovřít oko na jedné straně

Příčiny

Příčin obrn je velmi mnoho. Starší lidé mohou být stiženi cévní mozkovou příhodou (mrtvicí). Je to buď nedokrvení určité části mozku nebo naopak krvácení do mozku.

Pokud vznikne v oblasti, kde vzniká pohyb, potom bývá ochrnuta polovina těla na druhé straně. K takovému postižení dochází velmi rychle. Buď zcela náhle anebo během hodin.

Může se upravit, pokud je porucha přechodná a nebo může člověk zůstat trvale postižen.

Zánětlivé příčiny mohou postihnout jak mozek, tak míchu i nervy. Důsledkem může být celá řada obrn. Například při zánětu mozku může být postižena polovina těla. Porucha může být i v oblasti obličeje (ochrnutí lícního nervu).

Zánětlivá příčina bývá provázena dalšími příznaky, často teplotou, i když to není pravidlo. U některých zánětů nervů teploty nebývají. Roztroušená sklerosa je taktéž zvláštní druh zánětu, který může vést k ochrnutí nebo neobratnosti končetiny.

Mezi další příčiny řadíme nádorová onemocnění. Ty mohou postihnout mozek. Pokud jej postihnou v místech, kde se přenáší impuls pro hybnost, pak obvykle bývá ochrnuta polovina těla. Porucha vzniká pozvolna během týdnů a měsíců.

Nádory mozku nebo mozkomíšních plen mohou být původem z nervové tkáně anebo může dojít ke vzniku ložiska z jiné tkáně, například rozsevem nádoru plic či ledviny. Jiné mozkové nádory mohou způsobit třeba závratě, útlum psychiky, epileptické záchvaty, často je provází bolesti hlavy. Nádory mohou vzniknout i v oblasti míchy.

To je však poměrně vzácné, projeví se poruchou citlivosti a obratnosti na dolních, nebo všech končetinách.

Dětská mozková obrna vzniká poškozením mozku při porodu, kde dojde ke zhmoždění a nedokrevnosti části mozku. Výsledkem bývá obvykle porucha chůze, zpomalený vývoj. DMO v přesném slova smyslu není samostatná nemoc, nýbrž v sobě zahrnuje různá postižení, projevující se poruchou centrální regulace hybnosti.

Původ poruchy hledejme v období před narozením, v perinatálním (hypoxie, protrahovaný či klešťový porod, nedonošenost, novorozenecký icterus) nebo postnatálním období, obvykle do jednoho roku života. Někdy se setkáváme se synonymy centrální koordinační poruchy nebo infantilní cerebrální parézy.

To nic nemění na tom, že hlavní příčina je v centrálním nervovém systému (CNS) a jejím projevem je narušená motorika jedince.

Paréza brachiálního plexu je nejčastější lézí periferních nervů u novorozence. Je způsobena anatomickým nebo funkčním poškození nervového svazku. Může k ní dojít u traumatického porodu při excesivní laterální trakci hlavičky.

Existují vzácné obrny, které se vyvíjí postupně v průběhu života a jsou dědičné.

Nebezpečné jsou zejména cévní mozkové příhody a některé typy zánětů a nádorů. Mohou vést k trvalé invaliditě.

Diagnóza

Specialistou na určení typu a příčiny obrny je neurolog. Ten vás důkladně vyzpovídá. Jak rychle a k jakému postižení došlo, co je provázelo, jaké byly další příznaky.

Poté vás vyšetří od hlavy až k patě, nechá předpažit ruce, projít se, proklepe vás kladívkem, nechá sáhnout rukou na špičku nosu, vyzkouší napětí svalů. Na základě tohoto vyšetření zjistí předběžně o jaký typ postižení by se mohlo jednat.

Tedy o jaký typ ochrnutí se jedná (centrální či periferní) a co by mohlo být příčinou (zánětlivé, cévní). Pak určí další postup vyšetření, který se řídí příčinou.

Při podezření na onemocnění mozku se provádí CT vyšetření mozku (počítačová tomografie), což je rentgenové vyšetření mozku, které vyloučí cévní či jinou příčinu obtíží. Dalším základním vyšetřením je EEG vyšetření (elektroencefalografie).

Vyšetřují se elektrické potenciály mozku z povrchu hlavy pomocí snímacích elektrod. Vyšetření trvá asi 20 minut, je nebolestivé, spočívá v nalepení elektrod nebo nasazení zvláštní „čepice“ na které jsou elektrody umístěny.

Zatímco vy v klidu ležíte na lůžku, přístroj snímá vaši mozkovou aktivitu v klidu, při otevřených a zavřených očích, po hlubokém dýchání a při pohledu do blikajícího světla (stroboskopu).

Další možností při podezření na postižení mozku, ale hlavně při podezření na postižení míchy, je vyšetření NMR (nukleární magnetickou resonancí). Zobrazuje mozek podobně jako CT vyšetření pomocí silného magnetického pole, míchu zobrazí daleko přesněji. Vyšetření je nebolestivé, pro organismus nezatěžující.

SONO (ultrazvuk) krčních tepen zásobujících mozek je běžné, nebolestivé a nezatěžující vyšetření snímající ultrazvukem přívodné mozkové tepny. Vyšetřuje se hlavně u cévních mozkových příhod. Důvodem je posouzení průtoku krve a změn na cévách, zejména u arteriosklerózy.

Při podezření na zánětlivý původ nebo roztroušenou sklerosu se vyšetřuje také mozkomíšní mok (lumbální punkce). Mozkomíšní mok je v přímém kontaktu s nervovými strukturami a odráží tedy některé pochody v nervovém systému daleko přesněji než je tomu u vyšetření krve.

Odliší akutní či chronické záněty (například Lymeskou borreliosu), případně roztroušenou sklerosu. Mnoho lidí se tohoto vyšetření bojí, avšak není pro to zvláštní důvod. Vlastní vyšetření se provádí spíše výjimečně ambulantně, obvykle při krátkém pobytu v nemocnici (bývá spojeno i s dalšími vyšetřeními).

Spočívá v odběru několika mililitrů mozkomíšního moku jehlou, píchnutou mezi 4. a 5. bederní obratel do páteřního kanálu.

Posledním základním vyšetřením, které může neurolog indikovat je EMG (elektromyografie) vyšetření – provádí se při podezření na postižení jednotlivých nervů nebo svalů, je schopno určit který nerv je postižen a v jakém rozsahu, nebo jedná-li se o postižení svalu.

Vyšetření má 2 základní části, v první se nalepí elektrody na sval či kůži nad nervem, malým elektrickým výbojem se aktivuje příslušný nerv a snímá a hodnotí odpověď. V druhé části vyšetření se velmi tenkou jehlou vyšetřuje elektrická aktivita svalu, zpočátku v klidu, poté při mírné a maximální kontrakci.

Vyšetření není vysloveně bolestivé, může však být nepříjemné. Neurolog tak získá bližší informace k upřesnění typu obrny.

Léčba choroby

Obrna se léčí podle typu, příčiny a rozsahu postižení.

Pokud je příčina centrální např. cévní mozková příhoda či nádor, řeší se v nemocnici, podávají se „kapačky“.

Nádory se často odstraňují neurochirurgicky, zářením nebo chemoterapií. Ne všechny však musí být zhoubné.

I u některých těžších zánětlivých postižení nervů je nutný pobyt v nemocnici. Pokud se jedná jen o malé ochrnutí z příčiny, která nehrozí poškozením organismu, může se léčit ambulantně.

U postižení jednotlivých nervů se například podávají vitaminy, léky rozšiřující cévy.

Prevence

Účinnou obranu byste mohli zvolit až v případě, že byste věděli, jaký typ obrny vás postihne. To je ale samozřejmě nereálné. V případě cévní mozkové příhody platí dostatek pohybu, prevence obezity, léčení vysokého tlaku, cholesterolu, cukrovky.

V případě mozkových nádorů prevence není známa.

Ze zánětů bývá nejčastější Lymeská borreliosa, musíte se tedy ochránit před klíšťaty (postřiky, repelenty), v případě přisátí je šetrně odstranit a vydesinfikovat. V případě, že se objeví červený flek, navštívit lékaře.

Proti Lymeské borreliose neexistuje očkování. To však existuje proti dalšímu onemocnění přenášenému klíšťaty a totiž proti klíšťovému zánětu mozku a mozkových blan (meningoencefalitis).

Může se obrna upravit?
Záleží opět na příčině a tíži obrny. Často lze dosáhnout výrazného zlepšení. Někdy však je možnost úpravy omezená.

Počet lidí s postižením parézy v naší společnosti neustále roste. Tato skutečnost je způsobena mimo jiné i tím, že vysoce rozvinuté porodnictví pomáhá přežít dětem předčasně narozeným a dětem po komplikovaném průběhu porodu. Díky rozsáhlé síti lékařských zařízení roste také počet zachráněných obětí nehod. V obou případech však často zůstává poškození mozku nebo nervového systému.

Použité zdroje:

•  VOJTA, Václav. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku: včasná diagnóza a terapie. Vyd. 1. české. Překlad Miloš Máček. Praha: Grada, 1993, 367 s. ISBN 80-854-2498-3.
• VOJTA, Václav a Annegret PETERS. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorická ontogeneze. 1. vyd. Praha: Grada, 1995, 181 s. ISBN 80-716-9004-X.
• DOSTÁL, Miroslav a Miroslav PACH. Osteochondrózy dětského věku: určeno pro posl. 5. a 6. roč. všeobecného směru lékařské fak. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 1992, 12 s., [4] s. il. ISBN 80-706-7150-5.
• DUNGL, Pavel. Ortopedie a traumatologie nohy. Vyd. 1. Praha: Avicenum, c1989, 285 s.
• PACH, Miroslav, Miroslav DOSTÁL a Rudolf DITMAR. Kostní nádory. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 1995, 17 s. ISBN 80-706-7477-6.
• PROČEK, Jaroslav. Degenerativní onemocnění kloubní: Určeno pro posl. 5. a 6. roč. všeobecného směru LF [lékařská fak.]. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 19921991, 45 s. ISBN 80-706-7066-5.
• J., Proček. Paklouby dlouhých kostí. 2. vyd. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1993. ISBN 80-7667-282-X.
• NEVŠÍMALOVÁ, Soňa et al. Neurologie. Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-138-6.
• Nevšímalová, Soňa, Růžička Evžen Tichý Jiří Eds.: In: Neurologie. ČR, Praha, 2002, s. 21-25. 1 vydání, Galén – Karolinum
• Süssová, Jana: Řízení hybnosti, parézy centrální a periferní.
• MAREŠOVÁ. Neonatologický edukační program. Praha, 1996, 45s.
• NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén – Karolinum, 2002, 21 – 25.
• POLÁČEK, Karel. Fyziologie a patologie novorozence. Praha: Avicenum, 1981, 422 – 423.
• KRAUS, Josef. Dětská mozková obrna. Praha: Grada Publishing, 2005. – Podrobná monografie přináší nové poznatky z oblasti problematiky dětské mozkové obrny, jež patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění.
• PETROVICKÝ, Pavel. Systematická, topografická a klinická anatomie: centrální nervový systém. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova – Vydavatelství Karolinum, 1995, 248 s. ISBN 80-718-4108-0.
• Dětská mozková obrna. In: Http://rodina-deti.doktorka.cz/ [online]. © 1999-2014 [cit. 2014-02-12].
• Paraplegie a Kvadruplegie. Http://www.knihkm.cz/handy/index.html [online]. [cit. 2014-02-12].
• Malá neurologie. In: Paramedik.cz [online]. [cit. 2014-02-12].
• ALS – amyotrofická laterální skleróza. Http://www.ereska.cz/ [online]. [cit. 2014-02-12].
• Neurocentrum [online]. 2001 [cit. 2014-02-12].
• ONDRUŠ, J. Poporodní paréza plexus brachialis. Ultravytrvalostně lékařská stránka [online]. [cit. 2014-02-12].
•  Vyšetření hlavy a krku. ZELENKOVÁ, Jitka, Jan VEJVALKA, Dagmar HOLÁ, Jitka SEGHETOVÁ a Zuzana PAVELKOVÁ. Pracovní text z Interní propedeutiky [online]. 1999 [cit. 2014-02-12].

Diabetická polyneuropatie – angis.cz

Diabetická polyneuropatie (DPNP) patří mezi nejčastější chronické komplikace onemocnění diabetes mellitus (DM). Údaje o četnosti výskytu DPNP nejsou jednotné; zjednodušeně můžeme říci, že se vyskytuje u přibližně 50 % pacientů s DM, z toho u 30 až 50 % pacientů je symptomatická. 

Pojmem „polyneuropatie“ (PNP) rozumíme difuzní nebo vícečetné systémové postižení periferních nervů; diabetická polyneuropatie je pak definována jako periferní postižení somatických nebo autonomních nervů přisuzované čistě diabetu. Existuje celá řada možných příčin polyneuropatie. DM je u nás tou nejčastější, avšak rozhodně ne jedinou. Druhou nejčastější příčinou polyneuropatie u nás je abúzus alkoholu.

ETIOPATOGENEZE

V otázce etiopatogeneze DPNP je stále řada nejasností, soudí se, že k jejímu rozvoji vede komplexní interakce vaskulárních a metabolických poruch v důsledku chronické hyperglykémie. Vaskulární poruchou se myslí porucha vasa nervorum (drobných cév zásobujících periferní nervy) v rámci diabetické mikroangiopatie, následkem je ischemizace periferních nervů.

Metabolických faktorů je celá řada – jedná se například o oxidační stres při nadměrné mitochondriální aktivitě, nadměrnou aktivaci alternativních cest metabolizmu glukózy, nebo o enzymatickou glykaci proteinů, ve hře je i zvýšená aktivita proteinkinázy C, snížená syntéza nervového růstového faktoru, změny metabolizmu omega-6 mastných kyselin, imunitní mechanizmy nebo i podíl dyslipidémie. 

RIZIKOVÉ FAKTORY

Mezi hlavní rizikové faktory patří délka trvání diabetu a špatná metabolická kompenzace (hyperglykémie, zvýšená hladina glykovaného hemoglobinu – HbA1c).

Dále mají význam i nezávislé kardiovaskulární rizikové faktory – arteriální hypertenze, obezita, kouření, hyperlipidémie a přítomnost dalších mikrovaskulárních komplikací diabetu.

Rozvoj příznaků DPNP může předcházet i samotnému stanovení diagnózy DM. 

DPNP může mít různé formy, rozdělené podle toho, které typy nervových vláken jsou postiženy a jaká je lokalizace (distribuce) příznaků. Nejčastějším typem DPNP je chronická distální symetrická, převážně senzitivní PNP.

Popis klinických příznaků v dalším textu se týká právě této typické formy DPNP.

Předpokládá se, že její rozvoj je dán zejména vlivem metabolických faktorů; nejzranitelnější vůči těmto vlivům jsou dlouhá nervová vlákna (hovoříme o závislosti výskytu příznaku na délce vláken, tzv.

 „length dependency“), proto se příznaky projevují zpočátku na akru dolních končetin – na prstech a na chodidlech. Existují formy DPNP s převažujícím postižením autonomních či motorických vláken. Fokální formy zahrnují poškození jednotlivých nervů, resp. postižení několika nervů u multifokální formy. 

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický obraz DPNP závisí zejména na tom, který typ nervových vláken je postižen, resp. postižení kterého typu vláken převažuje. Následující popis se týká nejčastější formy DPNP – chronické distální symetrické, převážně senzitivní PNP. Jak bylo zmíněno, lokalizace příznaků závisí na délce nervových vláken.

Příznaky začínají na dolních končetinách – nejprve na prstech a na chodidlech, v dalším průběhu postupují až do oblasti odpovídající podkolenkám. S dalším postupem na dolních končetinách se pak příznaky začínají typicky objevovat i na rukách – nejprve na prstech, následně až v oblasti odpovídající rukavicím.

Následně se příznaky objevují na trupu, nejprve vpředu kolem střední čáry, s postupným šířením do stran.

Projevy postižení senzitivních vláken

Jak napovídá název formy DPNP, v popředí jsou senzitivní příznaky (příznaky spojené s citlivostí). Ty mohou být jednak negativní – příznaky z poruchy funkce, jednak pozitivní – tzv.

parestezie či dysestezie (pocity mravenčení, brnění či svědění postižené části těla, často vnímané až bolestivě), které se objevují spontánně, nebo po určitém podnětu (po běžném doteku, doteku přikrývky apod.).

DPNP je často spojena přímo s neuropatickou bolestí (tato bývá popisována například jako palčivá bolest – pocit pálení chodidel, pocit bolestivého chladu, elektrických výbojů, bolesti kostí). Tyto pozitivní senzitivní příznaky velmi výrazně snižují kvalitu života pacientů, mj. mohou vést k poruše spánku či k rozvoji deprese. 

Porucha citlivosti rovněž negativně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Jestliže je porušeno vnímání doteku i bolesti, je porušena signální funkce při hrozícím poranění a jsou tak častější poranění v oblasti dolních končetin, která se pak velmi obtížně hojí. Zásadní problém je porucha hlubokého čití – tzv.

 propriorecepce (vnímání informací z kloubního a šlachově-svalového aparátu); informace o přesné pozici končetin, o aktuálním zatížení kloubů a napětí svalů či šlach je nutná pro přesné řízení pohybů, pro regulaci zatížení kloubů, pro udržení stability stoje a chůze.

(Poruchu propriorecepce lze do určité míry kompenzovat zrakovou kontrolou pohybu, avšak u velké řady pacientů je zrak porušen v důsledku diabetické retinopatie, navíc například v noci je zraková kontrola omezena.) Nestabilita v chůzi zvyšuje riziko pádů, zejména v situacích s nedostatečnou zrakovou kontrolou.

Porucha vnímání zatížení kloubů vede k jejich nefyziologickému zatěžování a následně k jejich postižení s trvalými následky.

Postižení motorických vláken 

Bývá méně výrazné a méně časté. Vede ke snížení síly (tzv. paréze) svalů inervovaných postiženým nervem. Na dolních končetinách se jedná zejména o postižení drobných svalů nohy, při jejich oslabení bývá porušena nožní klenba. Poměrně „zranitelným“ nervem na dolní končetině je nervus peroneus profundus, resp. communis.

Při jeho poškození bývá přítomna paréza dorzální flexe nohy (zvedání špičky), často špička nohy „přepadává“ dolů a není možná chůze po patách; přepadávající špička komplikuje chůzi – pacient o ni může zakopávat, zkracuje se krok, pacient často musí v chůzi výrazněji ohýbat dolní končetinu v kyčli a v koleni, chůze je pak energeticky náročnější a více pacienta unavuje.

Postiženíautonomních vláken

Při DPNP mohou být postižena i autonomní nervová vlákna (vlákna vegetativního nervového systému zajišťující funkci vnitřních orgánů, cév, potních žláz atd.). Jejich postižení se může projevovat např. poruchou pocení, poruchami funkce močového měchýře, impotencí či poruchami funkce žaludku.

Může být porušena regulace srdeční frekvence, což může vést k ortostatické hypotenzi, někdy až ke kolapsovým stavům. Důsledkem sníženého vnímání bolesti z vnitřních orgánů může být i nerozpoznaný probíhající infarkt myokardu.

Závažným fenoménem je syndrom nepoznané hypoglykémie – náhlá hypoglykémie se u pacienta při postižení autonomních vláken nemusí projevit typickými doprovodnými příznaky a tento závažný stav nemusí být zavčas rozpoznán. 

DPNP má významný podíl na rozvoji tzv. syndromu diabetické nohy – jedná se o povrchová i hluboká poranění nohy s infekčními komplikacemi (flegmóna, gangréna), trofické změny a deformity kloubů, někdy až s osteomyelitidou.

DIAGNOSTIKA

Stanovení diagnózy PNP se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a vyšetření elektromyografické (EMG). V anamnéze se zaměřujeme na výše uvedené klinické příznaky, případně i na okolnosti týkající se samotného základního onemocnění – délka trvání a míra kompenzace diabetu.

Zajímají nás i případné další možné příčiny PNP (další onemocnění, která mohou vést k PNP, užívání neurotoxických léků či abúzus ethanolu). Důležité je též odlišit event.

netypický průběh potíží, aby naší pozornosti neuniklo možné jiné onemocnění, ne každá PNP u pacienta s DM musí být „pouze“ diabetická.

Při klinickém neurologickém vyšetření zjišťujeme poruchy čití v postižené lokalizaci, typicky v distální části dolních končetin. Testuje se zvlášť vnímání doteku, bolesti, tepla a chladu; důležité je vyšetření vibračního čití pomocí kalibrované ladičky.

Dále se zaměřujeme na vyšetření svalové síly a reflexů. Nálezem typickým pro polyneuropatii je oboustranně snížená výbavnost (resp. nevýbavnost) reflexu Achillovy šlachy a porucha vibračního čití na dolních končetinách akrálně. Často pozorujeme nestabilitu ve stoji po vyloučení zrakové kontroly.

Můžeme pozorovat i porušenou schopnost chůze po patách.

U pacientů s podezřením na PNP pak vyšetřujeme funkci periferních nervů pomocí EMG – provádí se elektrická stimulace nervů a hodnotí se parametry vedení těmito nervy a s pomocí jehlové EMG se sleduje elektrická aktivita ve svalech.

Běžné EMG vyšetření sleduje funkci silných nervových vláken. U pacientů s bolestivou DPNP je však zásadní porucha tenkých vláken, kterou EMG vyšetření nedetekuje. K tomu jsou určena další speciální pomocná vyšetření.

Jedná se o kvantitativní senzorické testování (podrobnější vyšetření senzitivních funkcí, a to i s pomocí přístrojové techniky), dále o přístrojové vyšetření autonomních funkcí (například hodnocení variability srdeční frekvence, vyšetření sympatického kožního reflexu), nebo o evokované potenciály vyvolané kontaktním teplem. Při podezření na neuropatii tenkých vláken lze provést i podrobné morfologické vyšetření – je možno udělat kožní biopsii se stanovením hustoty intraepidermálních nervových vláken, novinkou je možnost zhodnocení stavu tenkých nervových vláken v rohovce pomocí konfokální mikroskopie.

LÉČBA

Nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je nedostatečná kompenzace diabetu. Hlavním léčebným i preventivním opatřením je tedy jeho pečlivá kompenzace. Dále se zaměřujeme i na eliminaci dalších rizikových faktorů DPNP – kompenzaci arteriální hypertenze a hyperlipidémie, případně doporučujeme redukci tělesné hmotnosti a zanechání kouření.

Důležitou součástí péče o postižené pacienty je léčba nepříjemných pozitivních senzitivních příznaků, resp. neuropatické bolesti. Zde máme možnost využití léků více lékových skupin. Jejich použití se řídí českým Klinickým standardem pro farmakoterapii neuropatické bolesti, jehož doporučení je dále referováno.

Léky první linie v léčbě neuropatické bolesti (včetně bolestivé DPNP) jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (TCA – amitriptylin, popř.

nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI – duloxetin, venlafaxin).

Nejčastěji užívanými preparáty v této indikaci jsou u nás v současné době gabapentin a dále pregabalin. 

Léky druhé volby (při neúčinnosti, nesnášenlivosti či nemožnosti použití léků 1. volby) jsou tramadol (samostatně, či v kombinaci s paracetamolem, nebo léky 1. volby) a opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon – samostatně, nebo v kombinaci s léky 1. volby).

Léky třetí volby jsou pak antiepileptika (karbamazepin, phenytoin), antagonistéNMDA-receptorů (dextrometorfan) a kyselina thioktová (zejm. i. v. podání).

Jako vhodné kombinace léků v terapii neuropatické bolesti se považují tyto: tramadol s paracetamolem; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s TCA; tramadol/opioidy (morfin, oxykodon) s gabapentinem či pregabalinem; venlafaxin s gabapentinem; gabapentin s TCA. 

Vzhledem k horší citlivosti chodidel a horší stabilitě chůze (zejména bez zrakové kontroly) je vhodné, aby pacienti dodržovali režimová opatření: je důležité, aby používali obuv s pevnou podrážkou, která dobře drží na noze, a aby se vyvarovali chůze bez zrakové kontroly.

V léčbě příznaků DPNP má své místo rehabilitace, zejména při paretických projevech a poruchách chůze. U pacientů s DPNP je indikována i lázeňská terapie. Je též důležité vybavení pacientů vhodnými kompenzačními pomůckami.

Při nestabilitě chůze se může jednat například o vycházkovou hůl, u pacientů s parézou dorzální flexe nohy v důsledku poškození nervus peroneus je přínosný tzv.

peroneální tah (páska, která brání přepadávání špičky nohy při chůzi).

ZÁVĚR

DPNP patří mezi nejčastější chronické komplikace diabetu a její příznaky mohou významně snižovat kvalitu života pacientů. Hlavním ovlivnitelným rizikovým faktorem rozvoje DPNP je neuspokojivá kompenzace diabetu, naopak pečlivá kompenzace má v prevenci i léčbě DPNP zásadní význam.

Pro ovlivnění parestezií či neuropatické bolesti při DPNP je důležitá farmakoterapie; je k dispozici Klinický standard farmakoterapie neuropatické bolesti, léky první volby jsou modulátory a2δ podjednotky kalciových kanálů (gabapentin, pregabalin), tricyklická antidepresiva (amitriptylin, popř.

nortriptylin, imipramin, klomipramin) anebo léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (duloxetin, venlafaxin). V léčbě DPNP mají své místo rehabilitace i režimová opatření.  

Příznaky RS

Proč užívat léky na roztroušenou sklerózu v době, kdy se cítíte dobře? Jak se změnil obraz této nemoci v posledních dekádách? A co za těmito změnami stojí?

Nechat si roztroušenou sklerózou zkazit požitek z cestování? Nikdy. Důležité je ale nenechat se zaskočit. Jak se připravit na cesty a nic nepodcenit?

Je výskyt onemocnění covid-19 u lidí s roztroušenou sklerózou vyšší? Kdo je ve větším riziku těžšího průběhu? A jak je to s imunitou po prodělané infekci, očkováním a jeho načasováním?

Dvaadvacetileté Daně z Českých Budějovic se roztroušená skleróza ohlásila, když se připravovala na maturitu. Diagnózu se dozvěděla až od rodičů po propuštění z nemocnice.

Začala se léčit, změnila životní styl, ale nevzdala se své činorodosti. Ráda sportuje a v rámci pacientské organizace Roska sama pomáhá pacientům se stejnou diagnózou.

Současně díky otevřené komunikaci na svém instagramu seznamuje s nemocí i veřejnost.

Očkování proti covidu-19 je přednostně určeno vyšším věkovým kategoriím a také chronicky nemocným. Na druhou stranu je to s vakcinací u roztroušené sklerózy (RS) komplikovanější a je k němu třeba přistupovat opatrně. Jaké je tedy resumé u pacientů s RS, očkovat, či neočkovat?

Jaké kroky následují poté, co lékař vysloví podezření na roztroušenou sklerózu? Jaká vyšetření je obvykle třeba udělat? A co lze od těchto vyšetření čekat?

Jaké jsou podtypy autoimunitní nevyléčitelné nemoci – roztroušené sklerózy (RS) – a proč je toto dělení důležité? A jaký se dá u jednotlivých typů choroby očekávat vývoj?

Jaké jsou podtypy autoimunitní nevyléčitelné nemoci – roztroušené sklerózy (RS) – a proč je toto dělení důležité? A jaký se dá u jednotlivých typů choroby očekávat vývoj?

Přesná příčina roztroušené sklerózy nám zatím není známa. V hledáčku vědy je však hned několik hlavních podezřelých. Co s vysokou pravděpodobností stojí za tímto onemocněním?

Mnoho jedinců, kteří se potýkají s roztroušenou sklerózou, se zároveň dočká vlastních potomků. Péče i výchova v těchto rodinách však bývají v některých ohledech specifické. Jak přistoupit k informování dítěte? Je dobré dítě zapojovat? A do jaké míry je roztroušená skleróza dědičná?

Jana Vlčková je usměvavá maminka tří dcer. Ačkoliv trpí roztroušenou sklerózou (RS), její optimistický přístup k životu je obdivuhodný. Přesto přiznává, že když se dozvěděla o své diagnóze, i ona musela zahánět černé myšlenky.

V první chvíli si roztroušenou sklerózu automaticky spojila s invaliditou. Po konzultacích se svou ošetřující lékařkou ovšem získala všechny relevantní informace a zjistila, že její situace je mnohem příznivější, než původně předpokládala.

Současná medicína umí pacientům s roztroušenou sklerózou poskytnout léčbu, která vývoj nemoci dokáže významně pozitivně ovlivnit.

Přesná příčina roztroušené sklerózy nám zatím není známa. V hledáčku vědy je však hned několik hlavních podezřelých. Co s vysokou pravděpodobností stojí za tímto onemocněním?

Kolísavý průběh roztroušené sklerózy snadno svede k tomu, že hledáme pomoc nejen u lékařů a ve zdravotnických zařízeních. Je nutné být velmi obezřetný. Zatímco některé metody alternativní medicíny mají efekt pouze v provětrání vaší peněženky, jiné mohou být prospěšné.

Pokud vám lékař sdělí diagnózu chronického a nevyléčitelného onemocnění, vždy se jedná o šok a těžkou životní zkoušku. Jak se vyrovnat s touto novou skutečností a kde hledat odpovědi na své otázky?

Léčbu roztroušené sklerózy dodržujete důsledně, ale s preventivními prohlídkami a léčbou jiných nemocí jste na štíru? Pozor! Průběh tohoto autoimunitního onemocnění významně ovlivňují i přidružené choroby. O které nemoci jde a co konkrétně vyvolávají?

Léčba roztroušené sklerózy prošla v posledních 20 letech obrovským vývojem. Víte, jaké jsou současné možnosti terapie této chronické nemoci?

Víte, co je to roztroušená skleróza? Jaké jsou její projevy a co dělat při podezření na toto onemocnění?

Roztroušená skleróza patří mezi onemocnění s velmi různorodými projevy. I z toho důvodu mnoho pacientů řadu let tápe, potýká se s nespecifickými potížemi a navštěvuje různé lékaře, než se dočká potvrzení diagnózy. Podobně tomu bylo i u 41leté Štěpánky. Této pacientce navíc „nesedělo“ více léčivých přípravků, což v průběhu let komplikovalo a stále komplikuje léčbu.