Parkinsonova choroba – symptomy, prevence a diagnostika

as. MUDr. Tereza Uhrová, Ph.D.

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN a Centrum klinických neurověd Praha
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Převzato s laskavým svolením redakce časopisu Parkinson

Úvod

Parkinsonova nemoc (PN) je závažné neurodegenerativní onemocnění. Manifestuje se především motorickým postižením, ale rovněž celou řadou dalších příznaků, jako jsou psychopatologické projevy (deprese, halucinace, narušení paměti) či vegetativní symptomy.

Z okruhu psychických poruch se jednoznačně nejčastěji vyskytuje deprese. Podle různých studií se její procentuální zastoupení významně liší,s jistotou lze však tvrdit, že depresivní příznaky se objeví u více než poloviny pacientů s PN.

Depresivní porucha je faktorem, který výrazným způsobem ovlivňuje tíži, progresi a mortalitu základního onemocnění a rovněž tak průběh terapie.

Z těchto důvodů je tedy nutné věnovat depresivním příznakům plnou pozornost, snažit se včas zjistit jejich nástup a zahájit včas jejich léčbu.

Parkinsonova nemoc

Parkinsonova nemoc je pomalu a plynule progresivní onemocnění vznikající na podkladu rozvíjejících se chorobných změn v oblasti mozku nazývané bazální ganglia.

PN je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění středního a vyššího věku – v celé populaci se vyskytuje asi 1 případ na 1 000 obyvatel, avšak ve věkové skupině nad 65 let věku až 1 na 100 obyvatel.

V České republice tedy PN trpí asi 10000 pacientů.

Klinické symptomy a diagnostika PN

Nemoc se obvykle manifestuje v páté až šesté dekádě. Asi 10% z celkového počtu pacientů začíná mít první obtíže již před čtyřicátým rokem věku.

První klinické obtíže jsou často velmi nespecifické: bolesti ramen a zad, pocity tíže končetin, pocit ztráty výkonnosti, poruchy spánku, obstipace, tichost a monotónnost hlasu, nespecifická porucha písma či mikrografie, deprese, snížení libida a potence atd. Teprve později se objevují hlavní příznaky nemoci, t.j.

tremor(třes), rigidita (svalová ztuhlost), bradykinese (zpomalení pohybu), porucha stoje a chůze, vegetativní poruchy a problémy psychické.K psychickým potížím řadíme především zpomalení psychomotorického tempa a depresivní symptomy, dále polékové psychotické stavy a pokles intelektových a paměťových schopností.

Depresivní porucha při Parkinsonově nemoci

Výskyt deprese při PN se v jednotlivých epidemiologických studiích pohybuje mezi 30-90%, průměrně činí 47%.

U 12-37% nemocných jsou depresivní symptomy první manifestací nastupující PN a současně je zjišťováno, že tíže deprese nekoreluje s motorickým postižením.

Za biologický podklad deprese u PN je pokládána tzv. multitransmiterová dysbalance (serotonin, noradrenalin, dopamin, acetylcholin).

Příznaky musí být přítomny po dobu minimálně 14 dnů, aby mohla být stanovena diagnóza deprese.
Základní příznaky depresivní poruchy ukazuje tabulka č.1.

Tabulka č.1: Příznaky deprese

Základní příznaky	depresivní nálada	NUTNÁ PŘÍTOMNOST 2 ZE 3 ZÁKLADNÍCH PŘÍZNAKŮ
ztráta zájmů a radosti
snížená energie a aktivita, únavnost
Přídatné příznaky	ztráta sebedůvěry sebepodceňování pocity provinění a sebeobviňování suicidální úvahy a chování neschopnost rozhodování, soustředění a zpomalené myšlení psychomotorické, zpomalení nebo agitovanost poruchy spánku (snížená nebo zvýšená nutnost spánku) snížená či zvýšená chuť k jídlu (spojená s odpovídající změnou tělesné hmotnosti)	NUTNÁ PŘÍTOMNOST 1-2 ZE 7 PŘÍDATNÝCH PŘÍZNAKŮ

Problémy diagnostiky deprese u PN

Specifikem deprese u PN je určité překrývání somatických a emočních projevů (hypomimie ochuzení mimického výrazu obličeje, flekční
strnulé držení těla, pomalost a tichost řeči, delší latence odpovědí apod.), což může znesnadnit diagnostiku.

Pacient také často přisuzuje duševní problém základnímu onemocnění nebo své psychosociální situaci, event. potížím s adaptací na novou situaci.

Pokud se tedy objeví nějaké pochybnosti, zda některé problémy souvisí s PN nebo zda se již může jednat o přidruženou psychickou poruchu, je vždy vhodné konzultovat potíže s lékařem!

Problémem však může být i vztah lékaře a nemocného. Při nedobře vytvořeném terapeutickém vztahu nemůžeme očekávat důvěru pacienta ani jeho ochotu svěřit se s intimními záležitostmi svého života, který byl narušen často náhlým vpádem nemoci.

Terapeutický vztah výrazně ovlivňuje i pacientovu spolupráci v oblasti užívání předepisované léčby a jiných léčebně preventivních opatření.

S přihlédnutím k tomu, že PN je běh na dlouhou trať, je velmi žádoucí investovat energii a čas i do nalezení lékaře, se kterým podobné bariéry nevzniknou a se kterým bude možné spolupracovat ve vzájemné důvěře.

Jaké má deprese u PN řešení?

Samozřejmým předpokladem pro zvládnutí deprese je její rozpoznání. První změny obvykle zaregistruje okolí nemocného. Určitě je vhodné, aby na ně pacienta upozornilo.

Pacient sám by se pak měl zamyslet, zda u něj skutečně k nějaké změně prožívání došlo (viz dále v textu). Toto může být dosti obtížné: značná část nemocných si dokáže pro změny nálady najít řadu (pseudo)racionálních vysvětlení a odmítá o nich hovořit s lékařem.

Přitom právě diskuse s lékařem je posledním a nezbytným krokem k úspěšnému zahájení léčby.

Jaké má deprese u PN řešení?

S přihlédnutím k výše uvedeným základním příznakům se každý může zamyslet sám nad sebou a uvědomit si, jak často v posledních 2 týdnech prožíval následující pocity: smutek, úzkost, zhoršení schopnosti koncentrace pozornosti (čtení, televize), pesimismus, plačtivost, pocity méněcennosti, selhání a viny, neschopnost nebo sníženou schopnost se rozhodovat, sebevražedné myšlenky nebo tendence, pocit únavy a ztráty energie, snížená odolnost vůči zátěži, změna spánkového režimu, nedostatek vůle, ztráta radosti ze života a celkového zájmu, podrážděnost, změny chuti k jídlu a úroveň zájmu o sexuální aktivitu.

Specifická léčba deprese při PN

Léčba obecně bývá tím úspěšnější, čím je časnější diagnóza. Také celková compliance (spolupráce) pacienta se výrazně zlepšuje (včetně přístupu k rehabilitaci, tréninku apod.), je-li pacient zbaven depresivních obtíží v jejich časnějším stádiu.

Léčbu deprese lze rozdělit do tří fází:

1. Akutní léčba (6-12 týdnů) je zaměřená na remisi úpravu symptomů.
2. Pokračovací léčba (4-9 měsíců) je zaměřená na prevenci relapsů(znovupropuknutí příznaků). Medikace se aplikuje v plné dávce
3. Udržovací léčba je zaměřená na prevenci recidiv (dalších depresivních epizod). Často se podávají léky v nižší dávce než v akutním období.

Volba antidepresiva musí být přísně individuální podle převažujících příznaků, celkového zdravotního stavu, další medikace a věku pacienta. Mezi nejčastěji používané léky patří tzv.

inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI, např. citalopram, sertralin).

Důvodem pro to je bezpečnost při předávkování, minimální nežádoucí účinky, jednoduchost dávkování, nepřítomnost sedace a absence somatických kontraindikací jejich podávání.

Při výrazných poruchách spánku se nejčastěji užívají tzv. antidepresiva II. generace, která mají též sedativní účinky (mianserin, trazodon mirtazapin).

V některých případech se stále předepisují starší preparáty ze skupiny tricyklických antidepresiv (např. amitriptylin, nortriptylin, imipramin).

Mají mohutný antidepresivní účinek, nesou s sebou však riziko kardiovaskulárních a dalších nežádoucích účinků.

Je nezbytně nutné zdůraznit, že účinnost antidepresiva lze hodnotit až po době 3 – 4 týdnů! Při nedostatečném efektu je vhodné nejdříve navýšit dávku a vyčerpat tak možnosti daného preparátu.

Ke změně antidepresiva se má přistoupit, až pokud nasazený preparát podávaný dostatečně dlouhou dobu v dostatečné dávce nepřináší žádoucí účinek. Při příliš brzkých záměnách léků podávaných v nedostatečných dávkách dochází k tzv.

pseudorezistenci lékaři i nemocný sám se domnívají, že pacient nereaguje na léčbu, po vystřídání více léků mu není co podata přechází se k atypickým kombinacím zatíženým zvýšenými riziky.

Opakovaně byla rovněž prověřena účinnost elektrokonvulzivní terapie (tzv. elektrošoky) u PN. Tato léčba odstraňuje depresivní symptomy a příznivě ovlivňuje též hybné potíže. Její aplikace je ovšem možná pouze za hospitalizace.

Vysazování medikace

Minimální doba podávání antidepresiv je 6- 9 měsíců. Předčasné vysazení léčby velmi výrazně zvyšuje riziko návratu deprese. Správné načasování ukončení léčby závisí na více faktorech (závažnost prodělaných depresivních příznaků, délka trvání úzdravy, aktuální životní situace, přítomnost dalších stresů apod.

) a mělo by být předmětem vzájemné dohody mezi lékařem a pacientem. Svévolné ukončení léčby ze strany pacienta přináší četná rizika – především návrat deprese a komplikace z nesprávného vysazení a následně pak zcela mylné vyhodnocení situace lékařem, který se domnívá, že potíže nastoupily při podávání antidepresiv.

Vysazování medikace obvykle trvá několik týdnů. Důvodem pro to je snaha zabránit možným výkyvům psychického stavu a předejít komplikacím z vysazování
(mohou se dostavit při léčbě preparáty ze skupiny SSRI; jedná se o přechodný pocit závrati či zažívacích potíží nebo pocitů neklidu).

Návrat depresivních symptomů během období snižování většinou znamená, že porucha ještě zcela neodezněla a pacient by se měl vrátit k plné terapeutické dávce.

Na tomto místě je však velmi důležité a často pro lékaře nelehké rozlišovat mezi návratem depresivních potíží a pacientovými dočasnými obavami nebo úzkostí z vysazení medikace.

Záleží na klinické zkušenosti lékaře, důležité je rovněž podrobné probrání situace s pacientem.

Objeví-li se nová epizoda (nejčastěji do 16. – 20. týdne po vysazení) je nutné neprodleně zahájit léčbu stejnou medikací, která byla úspěšná při předchozí léčbě.

Přídatná léčba

V prvních týdnech léčby – do doby nástupu antidepresivního účinku léku je možné podávat některé přídatné či podpůrné léky. Především jsou to léky proti úzkosti, tzv.

 anxiolytika, která mohou urychlit nástup antidepresivního účinku a zároveň potlačit počáteční napětí a nespavost.

Vzhledem k jejich návykovému potenciálu je ale vhodné pouze krátkodobé podávání! V praxi se nejčastěji používá zejména alprazolam, diazepam, bromazepam a klonazepam.

Při úporných poruchách spánku se podávají antidepresiva s hypnotickým účinkem; před nástupem jejich účinnosti je možné přechodně přidat k léčbě hypnotika (např. midazolam, zolpidem). Pro jejich užívání platí stejná pravidla jako u anxiolytik.

Příznaky vyžadující akutní psychiatrickou intervenci

Depresivní potíže se u Parkinsonovy nemoci objevují velmi často. Každý neurolog pečující o pacienty s PN se s nimi tedy setkává a je zvyklý je řešit. Někdy však může deprese nabýt takové intenzity nebo může mít natolik atypický obraz, že je na místě konzultovat psychiatra.

Alarmující událostí je vždy suicidální pokus, ale nesmíme přehlížet ani prodromy sebevražedné aktivity, jako jsou např. sebevražedné myšlenky.

Psychiatrické péče by se mělo dostat i nemocným, kteří trpí velmi výraznou úzkostí nebo autoakuzacemi(sebeobviňováním) spojenými se ztrátou náhledu (tzn. neschopnost uvědomit si, že pocit viny je pouhým projevem nemoci).

Přítomnost psychotických příznaků (halucinace, bludy) již samozřejmě svědčí o závažné formě duševní poruchy a vyžaduje příslušnou psychofarmakoterapii spojenou ve většině případů s hospitalizací.

Konzultace s psychiatrem je vhodná i tehdy, pokud se antidepresivní účinek nedostaví po vyzkoušení 2 různých antidepresiv (v dostatečné dávce po dostatečně dlouhou dobu).

Závěr

Depresivní porucha provází celou řadu tělesných onemocnění včetně Parkinsonovy nemoci. Svými příznaky velmi znepříjemňuje život pacienta a významným způsobem narušuje schopnost jeho spolupráce v základní léčbě a rehabilitaci.

Přitom běžně dostupná antidepresivní léčba vykazuje vysokou úspěšnost, snižuje utrpení pacientů a příznivě ovlivňuje celkový zdravotní stav.

 Je tedy velmi důležité na možnost deprese pomyslet, svěřit se s jejími příznaky lékaři a neotálet s léčbou!

Za pár let budeme mít možná lék na Parkinsonovu chorobu

Jak se říká, nemoci nechodí po horách, ale po lidech. Bohužel. A jednou z těch závažnějších je například doposud nevyléčitelná Parkinsonova choroba. Naštěstí jsou ale mezi námi tací, kteří vynakládají velké úsilí k tomu ji porazit.

Jedním z nich je například i Gabriel Gonzalez, student doktorského studijního programu Experimentální biologie na Přírodovědecké fakultě Univerzity Palackého v Olomouci.

Společně jsme si povídali o tom, jakému výzkumu se věnuje a kam ideálně by se mohla léčba nemoci posunout.

Říkal jste mi, že u Parkinsonovy choroby je jedním z hlavních problémů diagnostika. Až ve chvíli, kdy člověk přijde o neuvěřitelných 70 % určitého druhu neuronů, které produkují dopamin, začnou se projevovat příznaky. Čím to, že dříve je tato nemoc nezjistitelná?

Problémů, které zapříčiňují pozdní diagnostiku Parkinsonovy choroby, je celá řada. V současné době nám medicína poskytuje pouze nástroje, které pomohou rozpoznat Parkinsonovu chorobu na základě obecnějších parametrů.

Mezi tyto nástroje patří CT mozku, neurologická cvičení (projev symptomů), rodinná anamnéza, věk pacienta a další.

Doposud však bohužel nemáme pro tuto chorobu žádný specifický test, tudíž je nemoc stále o několik kroků před námi.

Když by šlo vše podle plánů, jak dlouho bude trvat vývoj konkrétního léku? Lze odhadnout časový horizont?

V závislosti na typu onemocnění trvá vývoj ideálního léku cca 15‒20 let. Avšak vývoj léku na neurodegenerativní choroby skýtá celou řadu problémů. Některé látky mohou sice například zlepšit symptomy onemocnění, ale co se týče klinického hodnocení účinnosti léčby ve vztahu k ochraně neuronů před Parkinsonovou chorobou, jsou možnosti velmi limitované.

Proč jste se rozhodl požádat Nadační fond Univerzity Palackého v Olomouci, který vám později dal 133 000 Kč, o pomoc? Co konkrétního vám částka umožnila?

Motivací k podání žádosti o příspěvek Nadačního fondu bylo hned několik. V první řadě jsem si přál obhajovat výstupy výzkumného směru projektu a rozvíjet i realizovat jeho vizi ve větším měřítku. Chtěl jsem se ale také naučit konkrétní projekt napsat a navrhnout rozpočet.

Finanční příspěvek, bez něhož by samozřejmě nebylo možné dosáhnout celé řady milníků, byl pro mě ale srovnatelně důležitý jako to, že mi Nadační fond pomohl velkou měrou k osobnímu rozvoji v oblasti tzv. měkkých dovedností.

Komunikace s veřejností, prezentace výsledků práce, leadership či vedení mé studentky jednoznačně vedlo k celkovému zvýšení mého sebevědomí, a i za to fondu moc děkuji.

Při našem rozhovoru jste zmínil testování různých látek na zvířatech a zároveň i to, že jste vegan a doma máte několik koček. Pro mě je to jistý paradox, ale chápu, že jako nepolíbená vědou, se na to dívám jinou optikou. Jak tento, do jisté míry možná morální rozpor, vnímáte vy?

Přiznám se, že otázku testování na zvířatech a současně zájem o neurodegenerativní onemocnění jsem řešil už v době, kdy jsem veganem nebyl. V tu dobu mě napadlo, že mohu ulevit svědomí alespoň tím, že změním svůj život, respektive svůj životní styl.

Z odborného hlediska vidím jakousi naději v 3D tkáních, tedy ve vyšších modelech, než jsou samotné buňky. Jedná se o tzv. minimozky, které jsou podobně složité jako mozek lidský a mohly by tedy v rámci zkoumání nahradit zvířata.

Právě tato oblast je pro mne další velkou výzvou, a proto bych se jí chtěl v budoucnu věnovat. Vyřešil bych tím i svůj morální rozpor.

Vy se ve svém výzkumu nevěnujete diagnostice, ale vývoji léků na Parkinsonovu chorobu, který je složen ze tří komplexních částí. Mohl byste je stručně popsat?

Vývoj léčiv jako proces je poměrně složitý, skládá se z více vědeckých disciplín a vyžaduje spolupráci velkého počtu vědců. V mém výzkumu se zaměřuji na tři disciplíny či obory, kterými jsou počítačový návrh léčiv, medicinální chemie a biologické testování potenciálních antiparkinsonik. 0

V jaké fázi je váš výzkum teď a k čemu by měl ideálně směřovat?

Zatím jsme ve fázi základního testování na buněčných liniích za účelem nalezení látek schopných chránit neuronální buňky před Parkinsonovou chorobou.
Povedlo se nám zavést první buněčný model Parkinsonovy choroby, a díky tomuto modelu bylo možné identifikovat hned několik velmi slibných molekul.

Některé jsou aktivitou srovnatelné se standardními léčivy, nicméně existuje i malá skupinka látek s mnohem silnějším anti-parkinsonickým účinkem než zmíněné standardy. V další fázi základního testování bude nutné všechny aktivní látky otestovat i na jiných typech mozkových buněk.

V poslední částí základního testování se chci věnovat studiu mechanismu účinku určitých látek.

Existuje nějaká prevence Parkinsonovy nemoci?

Celá řada studií poukazuje na skutečnost, že některé látky Parkinsonovu chorobu ovlivňují. Část z nich je dokonce testována v rámci klinických zkoušek.

Za zmínku stojí často využívaný doplněk stravy kulturistů, kreatin, dále kofein spolu s polyfenolickými antioxidanty, ty se hojně vyskytují v zeleném čaji či kávě, a v neposlední řadě se také jedná o vitamín D či omega-3 mastné kyseliny.

Poslední zajímavou skupinou látek, které snižuji riziko výskytu Parkinsonovy choroby, jsou nesteroidní protizánětlivé léky (např.: ibuprofen).

Svět je plný předsudků. Jsou někdy zacíleny i na vědce? Setkal jste se s nějakým?

V průběhu studia a diskusí s rodinou, přáteli i s ostatními lidmi jsem narazil na celou řadu názorů týkajících se mé práce a schopností či neschopností vědců vést „normální“ život.

Nejčastější předsudek, se kterým jsem se setkal, byl, že vědec nemůže být zároveň praktický člověk. Že nemůže být odborníkem v oboru a současně například i kutilem či vášnivým zahradníkem. V tomto ohledu jsem své rodině i přátelům, věřím, jejich předsudky vyvrátil.

Vedle vědy totiž zvládám i své koníčky. Jsou jimi právě zahradničení, vaření, čínský box, běh i kutilství.

Tagy:  léčba medicína nemoc parkinsonova choroba

Parkinsonova nemoc

Parkinsonova nemoc je neurologické onemocnění, které je v naší populaci poměrně časté. Trpí jím zejména staří lidé. Nemoc postupuje pomalu, neustále se zhoršuje a nemocného postupně invalidizuje.

Příčiny: Příčina leží hluboko v mozku. Tam se nachází struktury, které se nazývají bazální ganglia. Nervové buňky tvořící tyto struktury mají velký význam pro ovládání pohyblivosti. Velký význam ve funkci těchto buněk má sloučenina dopamin, která se tvoří v části mozku zvané substancia nigra (česky „černá hmota“).

Pomocí dopaminu mezi sebou buňky bazálních ganglií komunikují. A v dopaminu tkví podstata Parkinsonovy choroby. Při ní začne docházet k postupnému odumírání buněk, které dopamin vyrábějí. Zpočátku není tento problém viditelný, protože zbývající buňky jsou schopné dopaminu vytvořit dostatek.

Jak jejich odumírání postupuje, tak se začne nedostatek dopaminu projevovat – bazální ganglia přestávají správně fungovat.

Projevy: Nedostatek dopaminu vede k narušení bazálních ganglií a tím dojde k narušení hybnosti ve smyslu jejího útlumu. Ne ovšem v tom smyslu, že by postižený začal ochrnovat. Nemoc se projevuje několika základními příznaky, které se postupně zhoršují.

Za prvé začne nemocný trpět zhoršenou schopností nastartovat pohyb – nedaří se mu třeba rozejít se nebo vstát ze židle. Je narušena i chůze, kdy nemocný dělá malé šouravé krůčky. Poruší se i koordinace dolních končetin a trupu v tom smyslu, že když nemocný při chůzi zastaví, trup jakoby pokračuje v pohybu dál.

Tím se vychýlí těžiště a člověk může upadnout. Mohou se vyskytnout i jiné projevy neschopnosti udržet rovnováhu. Projevem poruchy hybnosti je i tzv. Parkinsonský třes. Je to zvláštní třes, kdy se postiženému třesou ruce v klidu. Při cíleném pohybu třes vymizí. Tedy člověk sedí u jídla u stolu a třesou se mu ruce.

Když však sáhne po lžíci a začne jíst, třes vymizí. Třes mizí i ve spánku. Parkinsonikovi se také hůře mluví, obtížně se mu artikuluje. Může se projevit narušení nervů žaludku, což vyústí v jeho zhoršenou vyprázdňovací schopnost.

Intelekt a paměť nemocného bývají normální, Parkinsonova choroba se však často vyskytuje spolu s Alzheimerovou nemocí a v takovém případě dojde i k postižení paměti a intelektu nemocného (tj. rozvoj demence) s možným rozvojem abulie (ztráta vůle, pasivita) a příznaků organického psychosyndromu.

Nemoc jako taková člověka neusmrtí, ale neléčená může život podstatně zkrátit. Je dobré si uvědomit, že málo se pohybující starý člověk trpící Parkinsonovou chorobou je vhodným kandidátem na zápal plic. A ten je u starých lidí častou příčinou smrti.
 

Diagnostika: Základem je vyšetření pacienta a nález výše uvedených příznaků. Neurologické vyšetření je nezbytné, stejně tak vyloučení jiných příčin příznaků Parkinsonovy nemoci.

Parkinsonské příznaky mohou totiž vzniknout nejen u Parkinsonovy nemoci, například je způsobují některé psychiatrické léky*. Konečným potvrzením nemoci je test levodopou.

Levodopa je jedním z léků Parkinsonovy nemoci, a když se po její aplikaci stav výrazně zlepší, je již diagnóza velmi pravděpodobná.

* Příznaky podobné Parkinsonově nemoci často vyvolávají léky ze skupiny neuroleptik. Tento efekt je způsoben jejich blokováním funkce dopaminu v mozku.

Prevence: Není přesně jasné, proč začnou buňky tvořící dopamin odumírat, a proto není možná ani prevence nemoci.

Léčba: Léčba spadá do kompetence zkušeného neurologa. Léků je celá řada, označujeme je jako antiparkinsonika. Tradičním a stále hojně užívaným lékem je levodopa.

Když se totiž zjistila příčina nemoci, zdálo se ideálním řešením dodání chybějícího dopaminu. Jenže zjistilo se, že molekuly dopaminu se z krve nedostanou do mozku. Proto se použije sloučenina levodopa.

Tu pacient vezme v tabletové formě, levodopa se dostane do krve a odtud do mozku a teprve tam se přemění na dopamin.
 

Kromě levodopy se užívají i léky podporující tvorbu a funkci dopaminu (lék bromokryptin a jeho deriváty), či léky prodlužující životnost již vyrobeného dopaminu (lék selegilin). Celkový přesnější výčet léků najdete v textu o antiparkinsonicích.

Novou metodou léčby je tzv. hluboká mozková stimulace (DBS = Deep Brain Stimulation). Při ní se do bazálních ganglií (tedy do mozku) trvale zavede tenká elektroda, která vytváří elektrické impulzy stimulující mozek. Efekt je velmi dobrý, i když ne stoprocentní. Nevýhodou této metody je vysoká cena, sonda stojí stovky tisíc korun.

Doplňkovou léčbou mohou být některá antidepresiva, protože nemocní častěji trpí depresemi. Deprese mohou být součástí změn v mozku nemocných a kromě toho jsou logickou reakcí na nepříjemná omezení pohyblivosti způsobená projevy nemoci.

Zdrojehttps://www.parkinson.orghttps://www.mayoclinic.org

Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je druhé najčastejšie neurodegeneratívne ochorenie. V minulosti bola považovaná za ochorenie spojené s nedostatkom dopamínu v bazálnych gangliách a s motorickými prejavmi ako bradykinéza, rigidita, pokojový tremor. Dnes však už vieme, že ide o oveľa komplexnejšiu multineurotransmiterovú patológiu, pričom klinický obraz zahŕňa mnoho ďalších motorických a nemotorických symptómov, ktoré výrazne ovplyvňujú kvalitu života pacientov. Medzi najrozšírenejšie a najviac ovplyvňujúce každodenný život pacienta patria nemotorické symptómy, najmä v posledných rokoch čoraz viac skúmaná únava, ktorá je opisovaná ako jeden z najviac limitujúcich symptómov s vysokou prevalenciou u pacientov s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou.

Úvod

Parkinsonova choroba (PCh) je degeneratívne, progresívne ochorenie centrálnej (CNS) aj periférnej nervovej sústavy (PNS). Priemerný vek nástupu ochorenia je 60 rokov, avšak asi 5 až 10 % prípadov sa manifestuje pred 40. rokom života (PCh so skorým začiatkom), niekedy dokonca aj pred 20.

rokom (tzv. Juvenilný parkinsonizmus), kedy predpokladáme vrodenú formu ochorenia, spojenú so špecifickými génovými mutáciami. Ochorenie postihuje mužov o niečo viac ako ženy, vo výskyte tohto ochorenia inak nie sú žiadne významné sociálne, etnické, hospodárske alebo geografické rozdiely.

Podľa dostupných štatistík má v Európe diagnostikovanú PCh 1,2 milióna ľudí, čo z nej robí po Alzheimerovej demencii druhé najčastejšie neurodegeneratívne ochorenie.

Keďže incidencia PCh s vekom významne stúpa a ľudia sa dožívajú relatívne vysokého veku, predpokladá sa, že prevalencia PCh sa v budúcnosti dramaticky zvýši.

Štúdia Global Burden of Disease Study 2015 odhaduje, že do roku 2040 môže byť PCh diagnostikovaná u takmer 13 miliónov ľudí.

Etiológia

Presná príčina PCh u väčšiny nie je známa, táto forma sa označuje ako „sporadická“ alebo „idiopatická“ PCh. Výskum poukazuje na kombináciu genetických a environmentálnych faktorov, ide teda o ochorenie multifaktoriálne.

Medzi potenciálne rizikové faktory patria environmentálne toxíny, pesticídy, mikrotrauma mozgu a genomické defekty, zatiaľ čo znížené riziko vzniku ochorenia bolo opísané v súvislosti s fajčením, konzumáciou kofeínu a vyššou fyzickou aktivitou.

U pacientov s PCh sa zisťuje pozitívna rodinná anamnéza asi v 10 – 15 % prípadov. Najčastejšou autozomálne dominantnou formou je mutácia v géne LRRK2, najčastejšou autozomálne recesívnou formou je mutácia v géne parkin.

Na rozdiel od autozomálne dominantnej formy, ktorá má vek nástupu ochorenia podobný ako sporadická Parkinsonova choroba, recesívne zdedený parkinsonizmus je častejšie spojený so skorým nástupom ochorenia, teda vo veku do 40 rokov.

Klinický obraz

Počiatočné obdobie ochorenia prebieha viac-menej bezpríznakovo a môže trvať aj niekoľko rokov.

V tomto období, ktoré nazývame aj presymptomatické štádium, telo reaguje na stratu dopamínu kompenzačnými mechanizmami, teda zvýšenou produkciou dopamínu v zostávajúcich neurónoch, preto sa príznaky neprejavia hneď, ale až keď počet dopamínergných neurónov klesne pod hodnotu približne 50 až 60 %.

Treba zdôrazniť, že z neuropatologického hľadiska sa PCh už nepovažuje za čisté „motorické“ ochorenie prejavujúce sa len extrapyramídovými symptómami. PCh sa považuje za progresívne multisystémové alebo skôr multiorgánové ochorenie s rôznymi neurologickými a nemotorickými príznakmi.

Nedávne údaje naznačujú, že nemotorické príznaky sa vyskytujú až u 100 % pacientov trpiacich PCh a často ovplyvňujú kvalitu života pacientov oveľa viac než motorické príznaky. Vzhľadom na to, že môžu predchádzať vývoju samotnej motorickej symptomatiky o niekoľko desaťročí, hovoríme o „premotorickej fáze ochorenia“.

Z nemotorických príznakov sa často vyskytujú napríklad poruchy kognitívnych funkcií, od miernych ťažkostí s pamäťou až po demenciu a poruchy nálady, ako sú depresia a úzkosť. Časté sú aj problémy so spánkom, strata čuchu, zápcha, problémy s rečou a prehĺtaním, nevysvetliteľné bolesti, zvýšené slinenie, či ortostatická hypotenzia.

Únava je opisovaná ako jeden z najviac limitujúcich nemotorických symptómov s vysokou (až 79 %) prevalenciou u pacientov s diagnostikovanou PCh. Mnoho pacientov ju hodnotí ako jeden z najviac obťažujúcich prejavov ochorenia.

Po premotorickom štádiu nasleduje včasná motorická fáza ochorenia, kedy sa objavujú prvé typické motorické prejavy ochorenia. Za najdôležitejší príznak, vyskytujúci sa u všetkých pacientov, sa považuje bradykinéza, čo je patologicky spomalený pohyb.

Najevidentnejšia je pri chôdzi, ktorá je šuchtavá s malými krokmi, súhyby horných končatín (synkinézy) sú znížené. Chôdza môže byť prerušovaná náhlymi „zamrznutiami“ (freezing). Obvyklé prejavy bradykinézy spôsobujú pacientom ťažkosti v každodenných činnostiach, ako je napríklad česanie, obliekanie, krájanie jedla, obracanie sa v posteli a pod.

Na pacientovi pozorujeme zmenšenie písma (mikrografia), maskovitý výraz tváre (hypomímia), reč je tichá, monotónna (hypofónia, aprozodia).

Bradykinézu väčšinou sprevádza rigidita, čo je patologicky zvýšený tonus svalov. To môže spôsobiť typické flekčné držanie šije, trupu aj končatín. Pacient tento stav vníma ako stuhnutosť končatín, niekedy aj celého tela. Pri neurologickom vyšetrení nachádzame zvýšené pokojové napätie a stuhnuté svaly, ktoré kladú odpor v celom rozsahu pohybu.

Za najznámejší a najlepšie viditeľný prejav Parkinsonovej choroby považujeme tras (tremor). Parkinsonský tras je typicky pokojový, teda prejaví sa, keď je končatina v pokoji. Jeho charakter prirovnávame k počítaniu mincí (coin-counting) alebo ku kotúľaniu tabletiek (pill-rolling).

Zvýrazní sa v strese alebo pri emočnom vypätí a naopak ustupuje pri pohybe a v spánku. Najčastejšou chybou v diagnostike PCh je pokladať každý tras za „parkinsonský“, hoci môže ísť o akcentovaný fyziologický tras, esenciálny tremor a iné.

Esenciálny tremor (ET), ktorý je najrozšírenejšou formou trasu, je väčšinou symetrický, prítomný najmä na hornej končatine, môže byť prítomný aj tras hlavy a hlasu. Na rozdiel od PCh je akcentovaný pri činnosti (ako napríklad písanie, jedenie).

Pri ET nepozorujeme prejavy bradykinézy ani rigidity, tras je jediným prejavom ochorenia. Na druhej strane u 30 % pacientov s PCh v priebehu ochorenia tras nemusí byť vôbec prítomný.

S progresiou ochorenia dochádza aj k rozvoju komplikácií PCh. Vtedy hovoríme o pokročilom štádiu ochorenia, charakterizovanom postupným zlyhávaním dopamínergnej liečby, vrátane vzniku motorických a nemotorických fluktuácií, dyskinéz, kognitívnej dysfunkcie a s tým často spojenej psychózy.

Diagnostika

Diagnostika PCh je založená na typickej anamnéze a prítomnosti už spomenutých kardinálnych motorických príznakov. Algoritmus logických krokov je uvedený v Tabuľke č. 1.

Miera nesprávnej diagnostiky PCh u lekárov nešpecializovaných v danej problematike môže byť vysoká (až 40 %), a to najmä v prvých rokoch ochorenia, počas ktorých sa typické príznaky ešte nemuseli prejaviť.

Diferenciálna diagnostika

V rámci parkinsonských syndrómov predstavuje idiopatická PCh približne 80 % všetkých príčin parkinsonizmu.

Ostatných 20 % prípadov tvoria pacienti s takzvaným atypickým parkinsonizmom, pre ktorý sú charakteristické špecifické črty (skoré pády, mozočkové príznaky, autonómna dysfunkcia, obrna vertikálneho pohľadu, zlá odpoveď na dopamínergnú terapiu, demencia) alebo sekundárnym symptomatickým parkinsonizmom (viď. Tabuľka č. 2).

Čo sa týka diagnostiky PCh v zmysle neurozobrazovacích metód, pri MRI a CT nachádzame väčšinou nešpecifické, veku primerané nálezy. Tieto vyšetrenia slúžia skôr na odlíšenie PCh od iných príčin parkinsonizmu.

DaT SPECT vykazuje zníženú väzbu 123 I-ioflupanu v presynaptickej časti nigrostriatálneho spojenia, čo umožňuje rozlíšiť PCh od iných ne-neurodegeneratívnych príčin parkinsonizmu, ako je napríklad poliekový alebo psychogénny parkinsonizmus, alebo tiež od iných ochorení s dominujúcim tremorom, najmä od esenciálneho tremoru.

Záver

PCh je multisystémové ochorenie s komplexnou patológiou a patofyziológiou, ktorá zahŕňa kombináciu genetiky, epigenetiky a faktorov prostredia.

Súčasné medicínske a experimentálne poznatky podporujú Braakovu hypotézu šírenia alfa-synukleínovej patológie z gastrointestinálneho a čuchového systému cez vegetatívny nervový systém do CNS.

Mnohé nemotorické symptómy, vrátane porúch spánku, únavy, čuchového deficitu, zápchy a iných, môžu zohrávať dôležitú úlohu v úspešnej diagnostike počiatočných štádií ochorenia. Napriek intenzívnemu výskumu je PCh stále nevyliečiteľná.

Budúce výzvy lekárov a vedcov pracujúcich v oblasti PCh a iných pohybových ochorení budú zamerané najmä na identifikáciu biomarkerov pre včasnú diagnostiku týchto ochorení v predklinickom štádiu, čo nám následne umožní aj efektívnejšie terapeutické intervencie.

Literatúra:

1. NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Jiří TICHÝ a Evžen RŮŽIČKA. Neurologie. Praha: Galén, c2002. ISBN 8072621602.
2. BENETIN, Ján a Peter VALKOVIČ. Parkinsonova choroba. Bratislava: Herba, 2009.
3. ISBN 978-80-89171-65-1
4. SKORVANEK, Matej. Neuropsychiatric aspects of Parkinson’s disease with focus on fatigue and apathy. Košice, 2014
5. SKORVANEK, M., Z. GDOVINOVA, J. ROSENBERGER, R. GHORBANI SAEEDIAN, I. NAGYOVA, J. W. GROOTHOFF a J. P. VAN DIJK. The associations between fatigue, apathy, and depression in Parkinson‘s disease. Acta Neurologica Scandinavica [online]. 2015, 131(2), 80-87
6. 5. SKORVANEK M., GELPI E., MECHIROVA E., LADOMIRJAKOVA Z, HAN V, LESKO N, FEKETEOVA E, REPKOVA B, URBANCIKOVA Z, VARGOVA A, SPISIAK P, RIBEIRO Ventosa J, KUDELA F, KULCSAROVA K, BABINSKA S, TOTHS, GOMBOSOVA L, ZAKUCIOVA M, VESELINY E, TREBUNA F, LURZ MI, GDOVINOVA Z, KOVACS GG; PARCAS studygroup. α-Synuclein antibody 5G4 identifies manifest and prodromal Parkinson‘s disease in colonic mucosa. Movement Disorders 2018; 33(8): 1366-1368.
7. SKORVANEK M, MARTINEZ-MARTIN P, KOVACS N, ZEZULA I, RODRIGUEZ-VIOLANTE, M, CORVOL JC, TABA P, SEPPI K, LEVIN O, SCHRAG A, AVILES-OLMOS I, ALVAREZ-SANCHES M, ARAKAKI T, ASCHERMAN Z, BENCHETRIT E, BENOIT C, BERGAREZE-YARZA A, CERVANTES-ARRIAGA A, CHADE A, CORMIER F, DATIEVA V, GALLAGHER DA, GARRETTO N, GDOVINOVA Z, GERSHANIK O, GROFIK M, HAN V, KADASTIK-EERME L, KURTIS MM, MANGONE G, MARTINEZ-CASTRILLO JC, MENDOZA-RODRIGUEZ A, MINAR M, MOORE HP, MULDMAA M, MUELLER C, PINTER B, POEWE W, RALLMANN K, REITER E, RODRIGUEZ-BLAZQUEZ C, SINGER C, VALKOVIC P, GOETZ CG, STEBBINS GT. Relationship between the MDS-UPDRS and Quality of Life: A large multicenter study of 3206 patients. Parkinsonism and Related Disorders 2018; 52: 83-89.
8. POLYMEROPOULOS, M. H. Mutation in the -Synuclein Gene Identified in Families with Parkinson‘s Disease. Science [online]. 276(5321), 2045-2047
9. TOLOSA, Eduardo a Yaroslau COMPTA. Dystonia in Parkinson’s disease. Journal of Neurology [online]. 2006, 253(S7), vii7-vii13
10. FELICIO, Andre C., Ming C. SHIH, Clecio GODEIRO-JUNIOR, Luiz A. F. ANDRADE, Rodrigo A. BRESSAN a Henrique B. FERRAZ. Molecular Imaging Studies in Parkinson Disease. The Neurologist [online]. 2009, 15(1), 6-16
11. DOGAN, Vasfiye Burcu, Ayhan KOKSAL, Ayten DIRICAN, Sevim BAYBAS, Ahmet DIRICAN a Gulsum Buse DOGAN. Independent effect of fatigue on health-related quality of life in patients with idiopathic Parkinson’s disease. Neurological Sciences [online]. 2015, 36(12), 2221-2226
12. Global, regional, and national burden of Parkinson‘s disease, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(18)30295-3
13. POSTUMA R., BERG D., STERN M., et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord 2015; 30: 1591-1601.
14. BRAAK H, del Tredici K, Rub U, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211.

Symptomy a léčebné možnosti pro Carpenterův syndrom

Carpenterův syndrom je součástí skupiny genetických poruch známých jako acrocephalopolysyndactyly (ACSP). Poruchy ACPS jsou charakterizovány problémy s lebkou, prsty a prsty. Carpenterův syndrom je někdy označován jako ACPS typ II.

Známky a příznaky tesařského syndromu

Mezi nejběžnější příznaky Carpenterova syndromu patří polydactylové číslice nebo přítomnost dalších prstů nebo prstů.

Jiné časté příznaky zahrnují popruh mezi prsty a špičatou špičku hlavy, také známý jako acrocephaly. Někteří lidé mají zhoršenou inteligenci, ale jiní s Carpenterovým syndromem jsou v normálním rozsahu intelektuálních schopností. Mezi další příznaky Carpenterova syndromu patří:

• Předčasné uzavření (fúze) vláknitých kloubů (lebeční stehy) lebky, nazývané kraniosynostóza. To způsobuje, že lebka poroste abnormálně a hlava se může zdát krátká a široká (brachycephaly)
• Obličejové znaky, jako jsou dolní svaly, špatně tvarované uši, plochý nosní můstek, široký vzpřímený nos, sklopení dolních končetin (palpebrální trhliny), malá nedostatečně vyvinutá horní a / nebo spodní čelist.
• Krátké trnité prsty a prsty (brachydactyly) a popruhy nebo spárované prsty nebo prsty (syndactyly).

Navíc někteří pacienti s Carpenterovým syndromem mohou mít:

• vrozené (přítomné při narození) srdeční vady u přibližně jedné třetiny až poloviny jedinců

• břišní kýla
• nedostatečné varlata u mužů
• krátká postava
• mírná až středně těžká mentální retardace

Prevalence tesařského syndromu

Ve Spojených státech existuje přibližně jen 300 známých případů Carpenterova syndromu. je to výjimečně vzácná nemoc; pouze 1 z 1 milionu narozených dětí je postiženo.

Jedná se o autosomální recesivní onemocnění.

To znamená, že oba rodiče musí mít vliv na geny, aby předali onemocnění na své dítě. Pokud mají dva rodiče s těmito geny dítě, které nevykazují příznaky Carpenterova syndromu, je toto dítě stále nositelem genů a může je předat, pokud je to jejich partner také.

Jak je diagnostikován Carpenterův syndrom

Protože Carpenterův syndrom je genetická porucha, narodí se s ním dítě. Diagnostika vychází z příznaků, které má dítě, jako je vzhled lebky, tváře, prstů a prstů. Neexistuje žádný krevní test nebo rentgenové vyšetření; Carpenterův syndrom je obvykle diagnostikován pouze fyzickým vyšetřením.

Léčba

Léčba Carpenterova syndromu závisí na příznacích jednotlivce a závažnosti onemocnění. Chirurgie může být zapotřebí, pokud je přítomna život ohrožující srdeční vada. Chirurgie může být také použita k nápravě kraniosynostózy oddělením abnormálně tavených kostí lebky, aby umožnila růst hlavy. To se obvykle děje ve fázích začínajících v dětství.

• Chirurgické oddělení prstů a prstů, pokud je to možné, může poskytnout normálnější vzhled, ale nemusí nutně zlepšit funkci; mnoho lidí s Carpenterovým syndromem se snaží použít své ruce s normální úrovní obratnosti i po operaci.
• Fyzická, profesní a logopedická terapie může pomoci jednotlivci s Carpenterovým syndromem dosáhnout svého maximálního rozvojového potenciálu.
• Zdroje:

Národní knihovna medicíny USA. „Carpenterův syndrom.“ 2007

Kleppe, S. „Carpenterův syndrom“. Národní organizace pro vzácné onemocnění , 2015.