Ohtaharův syndrom – příznaky, příčiny a léčba

Syndrom Ohtahara (SO), také známý jako epileptická encefalopatie v raném dětství, je typem epilepsie charakterizované křečemi, epileptickými záchvaty rezistentními k terapeutickým přístupům a závažným psychomotorickým zpožděním (Ortega-Moreno et al., 2014).

Tento typ epilepsie je charakterizován tím, že je jedním z nejvíce předčasných, objevujících se v prvních měsících života, který je také jedním z nejméně běžných (López, Varela a Marca, 2013).

Ohtaharův syndrom – příznaky, příčiny a léčba

Na etiologické úrovni může být tato patologie způsobena různými událostmi, včetně krvácení, infarktu myokardu, asfyxie nebo strukturálních změn na úrovni mozku. Ve více než 60% případů však nelze určit konkrétní příčinu (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).

Pokud jde o diagnózu, v přítomnosti záchvatů a klinického podezření na epilepsii se obvykle používají různé diagnostické testy, jako je počítačová axiální tomografie (CAT) nebo elektroencefalografie (EEG) (Palencia a LLanes, 1989)..

Na druhé straně, pokud jde o léčbu, různé přístupy obvykle nemají pozitivní výsledky, obvykle se používají dávky vitaminu B1, kyseliny valproové, vigabatrinu, ketogenní diety atd. (López, Varela a Marca, 2013).

Obecně platí, že děti trpící syndromem Ohtahara mají obvykle špatnou lékařskou prognózu, umírající v krátkém časovém období. Existují však případy, kdy přežijí, postupují směrem k syndromu Západu (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).

Charakteristika syndromu Ohtahara

Ohtaharův syndrom je typem epileptické encefalopatie různého původu a závislosti na věku, který představuje první klinické projevy v prenatálním období (Pozo Alonso, Pozo Lauzán a Pozo Alonso, 2003).

Epilepsie je typ neurologické patologie, která postihuje hlavně centrální nervový systém (Mayo Clinic., 2015). Ve většině případů se jedná o onemocnění s chronickým průběhem charakterizovaným rozvojem záchvatů nebo epileptických záchvatů (Fernández-Suárez, et al., 2015).

Tyto události, které jsou výsledkem abnormální aktivity mozku, jsou charakterizovány obdobími neobvyklých pocitů a chování, svalových spasmů, chování, dokonce i ztráty vědomí (Mayo Clinic., 2015)..

Dále se má za to, že epilepsie je jednou z nejčastějších neurologických poruch na světě (Medina, 2015). Téměř 50 milionů lidí trpí epilepsií na celém světě (Světová zdravotnická organizace, 2016), nicméně Ohtahara syndrom nebo infantilní epileptická encefalopatie je onemocnění s nízkou prevalencí v obecné populaci..

V případě této patologie se termín encefalopatie používá speciálně k označení různých poruch, které mění fungování a strukturu mozku (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2010).

Někteří autoři, jako například Aviña Fierro a Herández Aviña (2007), definují epileptickou encefalopatii jako skupinu závažných paroxyzmálních konvulzivních syndromů, které obvykle začínají svůj klinický průběh v prvních okamžicích života nebo v raném dětství a které musí postupovat k epilepsii. neřešitelný, který jde rychle k smrti postižené osoby.

V roce 1976 tedy Ohtahara a jeho skupina popsali typ epileptické encefalopatie s časným nástupem a související s dalšími syndromy, jako je například syndrom Lennox-Gastaut a West (Yelin, Alfonso a Papazian, 1999)..

Podobně, Clark v roce 1987, přes analýzu 11 případů, potvrdil charakteristiky této nemoci a jmenoval to Ohtahara syndrom (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007) t.

Tímto způsobem byl západní syndrom definován pomocí následujících charakteristik (Yelin, Alfonso a Papazian, 1999):

  • Začátek konvulzivních událostí v raném dětství.
  • Tonic-spasmodic křeče.
  • Záchvaty refrakterní k terapeutickému přístupu.
  • Generalizované zpoždění psychomotorického vývoje.
  • Lékařské prognózy trochu nadějné.
  • Klinický vývoj na západním syndromu
  • Rozmanitá etiologie

Nakonec to bylo až v roce 2001, kdy Mezinárodní liga proti epilepsii zahrnovala syndrom Ohtahara jako specifickou lékařskou jednotku, klasifikovanou v rámci epileptických encefalopatií výskytu v dětském věku (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).

Statistiky

Epilepsie je jednou z nejčastějších neurologických patologií, na celém světě je postiženo přibližně 50 milionů lidí (Světová zdravotnická organizace, 2016)..

Konkrétně, několik studií odhaduje jeho prevalenci v přibližně 4-10 případech na 1000 obyvatel (Fernández-Suárez, et al., 2015).

Syndrom Ohtahara je typem epilepsie, který je v běžné populaci vzácný, a v klinických studiích je publikováno jen málo případů, kdy je vyšší podíl případů v ženské populaci (Yelin, Alfonso a Papazian, 1999)..

Z epidemiologického hlediska je tedy syndrom Ohtahara považován za vzácné onemocnění, jeho prevalence se odhaduje na 0,2-4% z celkového počtu epilepsií v dětství (Pavone, Spalice, Polizzi, Parisi a Ruggieri). , 2012).

Příznaky a příznaky

Hlavní charakteristikou syndromu Ohtahara je prezentace záchvatů nebo epileptických záchvatů. Krize jsou obvykle tonické, nicméně myoklonické jsou také časté (International League Against Epilepsy, 2016)..

Obecně se příznaky epileptických záchvatů liší v závislosti na specifické etiologické příčině a individuálním klinickém průběhu, protože zatímco u některých lidí se zdá, že na několik vteřin chybí, jiní projevují silné svalové třesení..

Konkrétně v závislosti na strukturální expanzi a zaměření vzniku epileptického výboje mohou být epileptické příhody klasifikovány jako generalizované a fokální (Mayo Clinic., 2015)..

V případě syndromu Ohtahara jsou krize obvykle generalizované povahy, to znamená, že abnormální neuronální výtok postihuje celou nebo velkou část mozkových oblastí (Mayo Clinic., 2015).

Ačkoliv existují různé typy generalizovaných záchvatů (absence záchvatů, tonické, atonické, klonické, miconické a tonicko-klonické záchvaty), nejčastější u Ohtahara syndromu jsou tonika a miconic.

– Tonické záchvatyV tomto případě jsou epileptické záchvaty charakterizovány rozvojem abnormálně zvýšeného svalového tonusu, tj. Výrazné svalové rigidity, zejména v končetinách a na zádech. Svalová změna v mnoha případech způsobuje pád postižené osoby.

– Myoklonické záchvatyV tomto případě se epileptické záchvaty vyznačují přítomností silných svalových trhlin, v nohách a pažích.

Tento kardinální symptom je navíc charakterizován svým nezvládnutelným charakterem, ve většině případů klasický farmakologický a chirurgický přístup používaný při léčbě epilepsie obvykle nepracuje v syndromu Ohtahara..

Jak je klinický průběh?

  • Pokud jde o nástup klinických projevů syndromu Ohtahara, záchvaty a epileptické záchvaty se obvykle projevují v raných fázích života (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).
  • Konkrétně, tonicko-myoklonické záchvaty se obvykle projevují v prvních třech měsících života, nicméně v některých časných případech je již patrný již za 10 dní po narození (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).
  • Po narození bez incidentů a normálního vývoje během prvních okamžiků života se musí krize objevit akutním a náhlým způsobem (Palencia a Llanes, 1989).
  • Tyto tonicko-myoklonické příhody tedy obvykle trvají přibližně 10 sekund a navíc se mohou objevit během fáze spánku nebo během dne v bdělém stavu (López, Varea a Marca, 2013).
  • Normálně, kvůli lékařským komplikacím a vývoji vážného neurologického postižení (struktura a funkční), klinický průběh Ohtahara syndromu se musí vyvinout k lékařské prognóze od špatné k deficitní (Beald, Cherian a Moshe, 2012).

Většina lidí trpících syndromem Ohtahara umírá během první části dětství, nicméně v jiných případech se tento zdravotní stav vyvíjí v syndrom West (Beald, Cherian a Moshe, 2012)..

Jaké jsou klinické důsledky záchvatů u syndromu Ohtahara?

Děti trpící Ohtaharovým syndromem představují generalizovaný nedostatečný rozvoj mozkových hemisfér, součinu událostí a epileptických výbojů (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

V důsledku toho bude velká část postižených osob vykazovat výrazné zpoždění v psychomotorickém vývoji, zejména v oblasti získávání nových dovedností a motorických dovedností v raném dětství (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015)..

  1. Kromě toho, pokud se tento lékařský subjekt vyvíjí ve syndrom West, mohou být k výše uvedeným příznakům přidány některé z následujících faktorů:
  2. – Infantilní křeče: třepání těla charakterizované celkovou flexí, rigiditou končetin a lumbálním obloukem (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).
  3. – Hypsarytmie: tato událost je definována jako vzor mozkového elektrického výboje absolutní poruchy, charakterizovaný výboji pomalých vln, hrotů a ostrých vln s naprostou absencí hemisférické synchronizace (Clínica de la Universidad de Navarra, 2015)

– Regrese motorických dovednostíKromě značných obtíží při získávání některých dovedností souvisejících se svalovou koordinací nebo kontrolou dobrovolných pohybů může v mnoha případech dojít ke ztrátě schopnosti usmívat se, držet hlavu, postavit se vzpřímeně nebo sedět. Epilepsie, 2016).

– Svalová paralýzaje možný rozvoj diplegie, quadriplegie nebo tetraplegie.

– Microcephaly: vývoj redukovaného lebečního obvodu ve srovnání s jedinci stejné věkové skupiny a pohlaví.

Příčiny

  • Etiologie epileptických encefalopatií, jako v případě syndromu Ohtahara, je velmi různorodá (López, Varea a Marca, 2013).
  • Mezi nejčastější patří však přítomnost nebo vývoj strukturálních změn v centrálním nervovém systému (CNS), patologií metabolické povahy nebo změn genetické povahy (López, Varea a Marca, 2013).
  • V případě genetických anomálií vyšetření některých případů prokázalo přítomnost mutace v genu STXBP1 asociovaném s klinickým průběhem této patologie (Beald, Cherian a Moshe, 2012).

Diagnóza

V současné době neexistuje žádný specifický test ani test, který by jednoznačně indikoval jeho přítomnost, proto je diagnostický protokol sledovaný v Ohtaharově syndromu podobný jako u jiných typů epileptických poruch..

Na klinice lze kromě studia symptomatologie a charakteristik záchvatů a křečí použít i některé doplňkové testy, jako je magnetická rezonance, elektroencefalografie, počítačová tomografie, neuropsychologické vyšetření nebo genetická studie (National Institute of Neurological Poruchy a mrtvice, 2015).

Léčba

Léčba používaná v syndromu Ohtahara je v zásadě založena na kombinaci různých léčiv používaných v jiných typech epileptických patologií (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).

Některé z těchto přístupů tedy používají mimo jiné fenobarbital, kyselinu valproovou, clonazepam, midazolan, vigabatrin, topiramát (Aviña Fierro a Hernández Aviña, 2007).

Dále se pokoušíme využít i jiné typy intervencí souvisejících se steroidní terapií, chirurgií, dietetickou léčbou nebo léčbou metabolických změn (Epilepy Foundation, 2016)..

Většina z nich však nemá příznivý účinek na kontrolu záchvatů a progresi patologie. S postupem času se záchvaty opakují a jsou doprovázeny vážným zhoršením fyzického a kognitivního vývoje (Národní institut neurologických poruch a mrtvice, 2015).

Budete mít zájem:  Návykový zázvorový čaj: nepijte ho pravidelně

Odkazy

  1. Aviña Fierro, J., & Hernández Aviña, D. (2007). Včasná dětská epileptická encefalopatie. Popis případu syndromu Otahara. Rev Mex Pdiatr, 109-112.
  2. Beal, J., Cherian, K., & Moshe, S. (2012). Epileptické encefalopatie v raném věku: syndrom Othara a časná myoklonická encefalopatie. Peadiatric Neurology, 317-323.
  3. EF. (2016). Ohtahara syndrom Získané z nadace Epilepsy Foundation.
  4. ILAE. (2016). OHTAHARA SYNDROME. Získaná z Mezinárodní ligy proti epilepsii.
  5. López, I., Varela, X., & Marca, S. (2013). Epileptické syndromy u dětí a dospívajících. Med. Clin. Počet, 915-927.
  6. NIH. (2015). Ohtahara syndrom Získáno z Národního institutu neurologických poruch a mrtvice.
  7. Ortega-Moreno, L., Giráldez, B., Verdú, A., García-Campos, O., Sánchez-Martín, G., Serratosa, J., & Guerrero-López, R. (2015). Nová mutace v genu STXBP1 u pacienta s ne-lézemi syndromu Ohtahara. Rev Neurol.
  8. Palencia, R., & LLanes, P. (1989). Včasná dětská epileptická encefalopatie (syndrom Ohtahara). Bol Pediatr, 69-71.
  9. Pavone, P., Spalice, A., Polizzi, A., Parisi, P., & Ruggieri, M. (2012). Ohtahara syndrom s důrazem na nedávný genetický objev. Brain & Development, 459-468.
  10. Yelin, K., Alfonso, I., & Papazian, O. (1999). Syndrom Ohtahara. Rev. Neurol, 340-342.

Nejčastější omyly v diagnostice a léčbě epileptických syndromů

Titulní obrázek

Epileptické záchvaty patří v dětském věku k nejčastějším náhlým stavům a z hlediska diferenciální diagnostiky existuje značné riziko chybného posouzení…

Klíčová slova

febrilní záchvaty • benigní epilepsie s rolandickými hroty • Westův syndrom • Lennoxův-Gastautův snydrom

Epileptické záchvaty patří v dětském věku k nejčastějším náhlým stavům a z hlediska diferenciální diagnostiky existuje značné riziko chybného posouzení. Omyly jsou možné oběma směry – na jedné straně lze za epileptický záchvat mylně považovat celou řadu poruch vědomí či křečí jiného než epileptického původu, a na straně druhé nejsou některé formy epileptických záchvatů včas rozpoznány.

Proto by měl každý praktický dětský lékař znát semiologii („znakozpyt“) jak pravých epileptických záchvatů, tak stavů epileptické záchvaty napodobujících.

Zahraniční i naše zkušenosti ukazují, že až jedna třetina dětí léčených pro tzv. nezvladatelné (refrakterní) epileptické záchvaty trpí ve skutečnosti záchvaty neepileptickými.

Jediným přímým důkazem je iktální video-EEG provedené v některém specializovaném Centru pro epilepsii.

Kromě znalosti záchvatů je třeba znát i charakteristiku a prognózu věkově vázaných epileptických syndromů. Specifikou epileptologie v dětském věku je dramatický rozdíl mezi velmi příznivými a naopak krajně nepříznivými syndromy s věkovou vazbou.

Z tohoto hlediska jsme pro tento článek z dosud popsaných třiceti věkově vázaných syndromů vybrali dva příklady z těch „nejlepších“ (febrilní záchvaty a rolandické epilepsie) a dva z těch tzv.

„nejhorších“ (Westův a Lennoxův-Gastautův syndrom).

Zatímco u příznivých epilepsií je hlavní chybou zbytečně agresivní léčení a neadekvátní stres rodiny, u nepříznivých variant je nutné naopak léčit co nejintenzívněji a pokusit se včas odhalit odstranitelnou příčinu.

Nejčastější benigní syndromy dětského věku

Febrilní záchvaty (FZ) jsou příležitostné, věkově vázané poruchy vědomí a/nebo křeče vyskytující se obvykle v iniciální fázi infekčního onemocnění při vzestupu teploty (cytokiny vyvolaná a hypotalamem spuštěná kaskáda v rámci tzv.

„acute phase response“ – etiopatogeneticky se nejedná o přehřátí mozku). Nezbytnou podmínkou pro stanovení diagnózy FZ je nepřítomnost intrakraniální infekce nebo jiných zjevných příčin záchvatu. Nejčastěji se FZ vyskytují mezi 6. a 36.

měsícem, horní hranicí bývá obvykle 5 let.

Febrilní záchvaty jsou obecně považovány za nejčastější neurologické onemocnění.

Tsuboi shrnul 20 epidemiologických studií s výskytem febrilních křečí u dětí od 0,1 do 13,6 procent, v průměru se FK vyskytují u 2-4 % evropské a americké populace a u cca 8 % dětí v Japonsku.

Offringa analyzoval údaje u 3570 6letých dětí a zjistil, že FZ prodělalo 140 z nich (3,9 %). Průměrný věk výskytu prvního záchvatu byl 18 měsíců, 69 % záchvatů se objevilo mezi 6.-36. měsícem.

Offringova studie potvrdila genetickou dispozici. V rodinách s výskytem FZ u přímého příbuzného se FZ zjistily u 15,5 % – tedy 4krát častěji než v běžné populaci. Z genetického hlediska lze rozlišit častější polygenní způsob přenosu s heritabilní komponentou u 68 až 75 % a méně častou monogenní dědičnost s autosomálně dominantním přenosem s mírou penetrance od 60 do 89 %.

Z autosomálně dominantních syndromů byly jako první popsány dva syndromy generalizované epilepsie s febrilními křečemi (GEFS+). GEFS+1 se mapuje na krátké raménko 19. chromosomu (19q13.1) s mutací genu pro beta1-podjednotku sodíkového kanálu (SCN1B) a GEFS+2 na 2.

chromosom s mutací v alfa1-podjednotce sodíkového kanálu (SCN1A). Popsané mutace mění chování sodíkového kanálu tak, že se zkracuje fáze inaktivace a neurony se tak stávají zvýšeně excitabilními.

Rozlišujeme febrilní záchvaty prosté (nekomplikované) a záchvaty komplikované.

Nekomplikované febrilní křeče mají krátké trvání, jsou symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby.

Komplikované (komplexní) febrilní křeče jsou záchvaty, u kterých se vyskytne alespoň jeden z následujících znaků: – trvají 15 minut a déle (někteří autoři uvádějí hranici deseti minut), – jsou asymetrické, lateralizované, – je zjištěna pozáchvatová hemiparéza.

U necelé pětiny dětí se křeče mohou objevit znovu v rámci téhož febrilního onemocnění a v některých publikacích jsou takto se opakující FZ rovněž řazeny mezi komplikované.

U třetiny dětí se během rizikového období, a to zejména mezi prvním až druhým rokem, mohou febrilní záchvaty několikrát opakovat.

V našem vlastním souboru 587 dětí mělo 446 záchvatů nekomplikovaný průběh (76 %), 141 bylo komplexních, z toho 109 pro trvání křečí 10 minut a více a 32 pro iktální či postiktální asymetrii (lateralizaci).

Dítě s prvním záchvatem křečí při teplotě by mělo být vždy vyšetřeno nejprve dětským lékařem a v rámci krátké hospitalizace dětským neurologem, který na základě neurologického nálezu doporučí případná další vyšetření.

Obligátně je prováděno biochemické vyšetření (iontogram, glykémie) a obvykle i EEG. Fakultativně se provádí (podle klinického obrazu) likvorologické nebo zobrazovací vyšetření. V některých zemích nejsou děti s prvním febrilním záchvatem hospitalizovány a EEG je prováděno jen sporadicky.

Lumbální punkce je zvažována v případě atypického klinického průběhu.

V diferenciální diagnostice FZ je třeba odlišit na jedné straně tzv.

febrilní kolapsy, charakterizované krátkým stavem ochabnutí či propnutí při teplotě, nebo třesavku („zimnici“) při vysoké horečce, a na straně druhé skutečný epileptický záchvat při teplotě.

Terapie při záchvatu je shodná s léčbou epileptických záchvatů, tj. podání diazepamu nejlépe i. v. nebo per rectum v roztoku pomocí speciálního dávkovače. Dětem do 15 kg podáváme rektálně 5 mg, u dětí nad 15 kg podáváme 10 mg diazepamu.

Trvalé podávání antiepileptik po febrilním záchvatu není indikováno. Pozor – u jedné z forem rektálního nálevu je třeba před zavedením do rekta odstranit kryt tuby! Ukázalo se, že zavedení preventivních opatření – podávání diazepamu (cca 0,7 mg/kg/24h) současně s antipyretiky (paracetamol, ibuprofen) při rozvíjejícím se infektu – sníží výskyt opakovaných křečí z cca 30 % na 5-10 %.

„Pitfalls“

● Stává se, že méně zkušený lékař rychlé záchranné služby interpretuje útlum a hypotonii dítěte po záchvatu a podání diazepamu jako protrahovanou poruchu vědomí a indikuje zbytečnou intubaci a převoz vrtulníkem na ARO. Na druhé straně je třeba počítat s rizikem např. herpetické encefalitidy a diferenciální diagnostika by měla být vždy v rukou zkušeného pediatra nebo dětského neurologa.

● Chybou je očkovat děti po prodělaných febrilních křečích, a to zejména živými vakcínami (např.

proti spalničkám ), děti do 4 let neočkujeme proti klíšťové encefalitidě a případné očkování dětí z rodiny trpící epileptickými či febrilními záchvaty je třeba konzultovat s dětským neurologem nebo v některém specializovaném centru pro očkování rizikových dětí (např. MUDr. Škovránková ve FN Motol Praha).

Benigní epilepsie s rolandickými hroty

Benigní epilepsie s rolandickými hroty (BERS -benign epilepsy with rolandic spikes) je častý (15 % až 20 % dětských epilepsií) syndrom, který se vyskytuje zejména u chlapců mezi 4. až 10. rokem. Mnohdy bývá mylně diagnostikován a zbytečně agresivně léčen jako temporální (vzhledem k centrotemporální lokalizaci výbojů) nebo tzv. Jacksonská epilepsie.

Záchvaty jsou převážně ve spánku a jejich semiologie odpovídá lokalizaci výbojů – tj. konvexní perirolandická korová primárně motorická a senzorická area – tedy oblast obličeje, hltanu, hrtanu, ruky a ramene.

Jde o krátké klonické křeče jednotlivých svalových skupin v obličeji – obvykle ústního koutku (orofaciální), někdy v kombinaci se záškuby na horní končetině (brachiofaciální).

Časté je chrčení, polykání, dysartrie, slinění, někdy předchází nebo následují parestézie v oblasti jazyka, poloviny obličeje a ruky.

Záchvaty nejsou striktně jen na jedné straně, další záchvat může být druhostranný. Bývá tendence k nakupení, nebývá porucha vědomí a ve spánku (vzácněji ve dne) přechod do generalizovaného tonicko-klonického záchvatu.

Charakteristický je EEG nález vysokovoltážních biaž trifázických hrotů s následnou pomalou vlnou v centrotemporální oblasti na pozadí věku odpovídající základní aktivity. V ospalosti a ve spánku jsou výboje výrazně četnější.

Lékem první volby je sultiam, vhodný je valproát, problematický je karbamazepin, a to vzhledem k riziku aktivace EEG výbojů a kognitivních poruch u atypických variant (tzv. atypická benigní parciální epilepsie – pseudo-Lennoxův syndrom).

Prognóza rolandické epilepsie je velmi dobrá z hlediska trvalého vymizení záchvatů – podle literatury až 98 % pacientů s BERS je po patnáctém roce bez záchvatů a mohou být celoživotně bez léků a bez problémů. Nicméně méně příznivým aspektem rolandických epilepsií je oslabení školní výkonnosti u cca 30 % pacientů.

Budete mít zájem:  Opioidy

„Pitfalls“

● Nasazení karbamazepinu může asi u jedné třetiny rolandických epilepsií zhoršit EEG (četnější výboje) i klinický obraz (kognitivní problémy až absence) ve smyslu rozvoje tzv. atypické benigní parciální epilepsie (pseudo-Lennoxův syndrom).

● Chybou je jak zbytečně agresivní dlouhodobé léčení rolandické epilepsie, tak omezování dětí s touto formou epilepsie v běžném životě.

Prognosticky nepříznivé syndromy

Nejhorší prognózu má časná epileptická encefalopatie v prvních týdnech života, označovaná někdy jako Ohtaharův syndrom, jehož příčinou mohou být jak rozsáhlé dysplazie mozku, tak metabolické vady (např. nonketotická hyperglycinémie).

Je to naštěstí velmi vzácná epileptická encefalopatie. Častější je Westóv syndrom, který je svou incidencí srovnatelný s dětskou mozkovou obrnou – tj. postihuje přibližně tři promile dětí.

Devadesát sedm procent případů se objeví do 1 roku věku, maximum výskytu je mezi 3. až 7. měsícem.

Pro diagnózu Westova syndromu je nutná přítomnost dvou příznaků z následujících tří:1. infantilní spazmy – rozhození paží s následnou tonickou flexí horních končetin a trupu (tzv. bleskové flekční spazmy), obvykle v sériích,2.

hypsarytm (hypsós = velká, arytmie = neuspořádanost) na EEG, typické jsou generalizované asynchronní výboje vysokovoltážních hrotů a pomalých vln,3.

zástava až regres mentálního vývoje (při včasné léčbě idiopatické varianty k němu nemusí dojít).

Častou příčinou Westova syndromu je tuberózní skleróza, případně různé vývojové dysplazie mozku. Co nejčasnější provedení epileptochirurgické operace, a to zejména u fokálních kortikálních dysplazií (FCD), může výrazně ovlivnit prognózu.

Mnohdy je spouštěcím faktorem prvních infantilních spazmů vakcinace, zejména proti pertusi. Z tohoto hlediska je u rizikových dětí vhodnější acelulární vakcína.

Westův syndrom se může objevit i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, u kterých je v prvním roce života spojen se značným rizikem.

Mezi léky první volby patří jednoznačně kortikoidy, u nás preferujeme šestitýdenní kúru ACTH, dalším lékem první volby je vigabatrin, a to zejména u tuberózní sklerózy, druhou volbou je valproát, nověji levetiracetam, topiramát i lamotrigin. Dnes se již nepodává dříve populární nitrazepam, chybou není iniciálně otestovat efekt pyridoxinu v dávce cca 200 mg po dobu dvou dnů.

  • „Pitfalls“
  • ● Chybou je pozdní diagnóza a léčba Westova syndromu v důsledku nesprávné interpretace iniciálního rozhození paží a následného schoulení do klubíčka jako fyziologického Moorova reflexu.
  • ● Další chybou je zahájení léčby jinými léky než ACTH či vigabatrinem – proto by diagnostika i léčba Westova syndromu měla být prováděna jen v centrech pro epilepsii.

Lennoxův-Gastautův syndrom (LGS) je nejobtížněji léčitelnou epilepsií, a to především vzhledem k současnému výskytu rozličných typů epileptických záchvatů.

U plně rozvinutého syndromu dominují tonické axiální spazmy (zejména ve spánku), časté jsou atypické absence s pomalými komplexy hrot-vlna (22,5/s), objevují se i nebezpečné astatické záchvaty s rizikem zranění při pádu, a někdy i myoklonie.

Na EEG kromě zpomalené základní aktivity a zmíněných pomalých komplexů hrot-vlna lze zachytit i rychlé rytmické výboje ostrých vln ve spánku (o frekvenci kolem 10/s).

Z etiopatogenetického hlediska se vždy jedná o symptomatické formy epilepsie v důsledku neurometabolických nebo neurodegenerativních onemocnění.

Z vývojového hlediska stojí za zmínku Ohtaharou (a u nás Zouharem) popsaný přechod z časné věkově vázané encefalopatie do Westova syndromu a posléze do syndromu Lennoxova-Gastautova.

Terapie se musí řídit vedoucím typem záchvatu. Existuje značné riziko zhoršení klinického i EEG obrazu nevhodně zvolenou terapií.

Tonické záchvaty lze ovlivnit felbamátem (tento lék je u nás povolen pouze pro léčbu LGS), vhodný je topiramát, lamotrigin a valproát -tyto léky jsou efektivní i u atypických absencí, myoklonií a někdy u astatických záchvatů.

Benzodiazepiny a etosuxinimidy se nedoporučují vzhledem k riziku aktivace tonických záchvatů, karbamazepin, vigabatrin a tiagabin mohou naopak aktivovat myoklonické záchvaty a absence.

Fenobarbital i fenytoin bývají obvykle bez efektu, zkouší se tzv. ketogenní dieta. Epileptochirurgie je u LGS málo přínosná, přechodný efekt může přinést u některých forem astatických záchvatů kalozotomie.

Dlouhodobá prognóza je nepříznivá, většina pacientů trpí epilepsií celý život, v dospívání a dospělosti se jedná o multifokální epileptiformní ložiska a sekundárně se generalizující refrakterní epileptické záchvaty.

Postupně progreduje mentální retardace a pacienti jsou obvykle závislí na pomoci ostatních.

  1. „Pitfalls“
  2. ● Obtížně se od LGS odlišuje relativně dobře léčitelný Dooseho syndrom s myoklonicko-astatickými záchvaty (zabírá valproát v kombinaci s klonazepamem), u kterého nikdy nebývají tonické záchvaty.
  3. ● Spouštěcím faktorem nakupení záchvatů, a tím i zhoršení prognózy může být nevhodná vakcinace – děti s LGS by měly být očkovány jen zcela výjimečně.
  4. Závěr
  5. Z rozsáhlého spektra třiceti věkově vázaných syndromů jsme zmínili jen čtyři nejpozoruhodnější – dvě velmi časté a benigní jednotky, jejichž prognóza vyvrací mýtus o „nevyléčitelnosti“ epilepsií, a dva syndromy, z nichž u prvního může včasná a správná léčba příznivě ovlivnit prognózu a druhý stále zůstává výzvou i záhadou.
  6. Tragickým omylem druhé poloviny minulého století byla jak trvalá „preventivní“ léčba dětí s febrilními záchvaty barbituráty (za tento omyl mimo jiné může jinak vynikající pediatr Vajnorský), tak agresivní dlouhodobá léčba „ložiskových“ centrotemporálních výbojů fenytoinem, na které jsem se z nedostatku zkušeností v sedmdesátých letech rovněž podílel.
  7. Pozitivem posledního desetiletí je postupně se zlepšující prognóza Westova syndromu, a to nejen v souvislosti se zavedením vigabatrinu, ale i s přibývajícími zkušenostmi s epileptochirurgickými výkony jak u mozkových dysplazií, tak v poslední době i u tuberózní sklerózy.
  8. Česká liga proti epilepsii vypracovala třístupňový model péče o pacienty s epilepsií, kdy základem je rozpoznání epileptických záchvatů praktickými dětskými lékaři ve spolupráci s dětskými neurology, střední stupeň tvoří specializované regionální epileptologické poradny a nejsložitější případy včetně epileptochirurgických řeší terciární Centra pro epilepsii – u dětí to jsou pracoviště v Praze (FTN a FN Motol) a v Brně.

Doc. MUDr. Vladimír Komárek, CSc.e-mail: [email protected] Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské neurologie

*

Literatura

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Practice Parameter: Long-term Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics, 1999, 6, p. 1337-1339.

BAUMANN, RJ., DUFFNER, PK. Treatment of Children With Simple Febrile Seizures: The AAP Practice Parameter. Elsevier, Pediatric Neurology, 2000, 23, no. 1, p. 11-17.

ESCAYG, A., HEILS, A., MacDONALD, BT., et al. A Novel SCN1A Mutation Associated with Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus and Prevalence of Variants in Patients with Epilepsy. Am J Hum Genet, 2001, 68, p. 866-873.

KOMÁREK, V. Epileptické záchvaty a syndromy. Praha : Galén, 1997.

OFFRINGA, M. Seizures Associated with Fever in Childhood. Rotterdam, 1995.

OHTAHARA, S., YAMATOGI, Y. Evolution of Seizures and EEG Abnormalities in Childhood Onset Epilepsy. In WADA, JA., ELLINGTON, RJ. Clinical Neurophysiology of Epilepsy. Handbook, Elsevier Science Publishers, 1990.

ROGER, J., BUREAU, M., et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. John Libbey, 2005, 604 p.

WALLACE, RH. SCHEFFER, IE., BARNETT, S., RICHARDS, M., et al. Neuronal Sodium-Channel alfa 1 – Subunit Mutations in Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus. Am J Hum Genet, 2001, 68, p. 859-865

**

O epilepsii – Nemocnice Na Homolce

Epilepsiemi (tedy množné číslo) označujeme skupinu chorob projevujících se záchvaty, které se opakují, přicházejí náhodně, většinou nevyprovokovaně.

Epilepsie tedy není jedna nemoc, známe desítky syndromů, které se liší příčinou, typem záchvatů, odpovídavostí na léčbu a prognózou.

Jeden
záchvat neznamená diagnózu epilepsie. Řada lidí prodělá za život jen jeden záchvat, obvykle vyprovokovaný. Diagnózu je možno stanovit nejdříve po druhém záchvatu. Riziko, že se po prvním záchvatu objeví další a rozvine se epilepsie, se blíží 80 %.

Epilepsie jsou po cévních mozkových příhodách druhým nejčastějším neurologickým onemocněním. Postihují 0.6-1 % populace (v Česku jimi tedy trpí až 100 000 lidí). Alespoň jeden záchvat za život prodělá každý desátý až dvacátý člověk.

Epileptický záchvat je důsledkem abnormálních výbojů nervových buněk v mozku. Tvorba a vedení elektrických výbojů je klíčovou vlastností normálních nervových buněk. „Epileptické“ buňky jsou však zvýšeně dráždivé a mohou vytvářet výboje nekontrolovaně. Dostatečně velká skupina těchto buněk dokáže vytvořit výboj dostatečné intenzity, který se dále šíří a vyvolává záchvat.

Tato zvýšená dráždivost může mít řadu příčin. Může být vrozená, kdy již v genech je zakódována náchylnost k vytváření výbojů a jejich šíření.

Nervové buňky také mohou být drážděny cizorodou tkání v jejich okolí, např. nádorem, krví při úraze, jizvou po starém úraze, zánětu mozku či porodní komplikací.

Výboj může vytvořit buňka nedostatečně vyživovaná krví, mající nedostatek cukru, podrážděná drogou, alkoholem atd. 

Epilepsie se může objevit v každém věku, nejčastěji začíná v časném dětství a ve stáří (po 60. roce). V každém věkovém období se uplatňují jiné příčiny. V dětství jde nejčastěji o vrozené genetické dispozice.

U dospělých je častěji podkladem nádor, stavy po cévních mozkových příhodách, alkoholismus. Příčinou může být zánět mozku virový či bakteriální. Záchvaty se mohou objevit v akutním stadiu či po delší době jako pozdní následek.

Mozkové nádory jsou odpovědné za 10-15 % epilepsií dospělého věku. Jedná se většinou o nádory benigní, na tuto příčinu musí ale lékař vždy pomýšlet a provést patřičná vyšetření. Úrazy hlavy jsou méně častou příčinou.

Budete mít zájem:  Seriál o víně: Vinařská turistika

O tom, zda se po úraze hlavy rozvine epilepsie, rozhoduje zejména závažnost poranění. Například po poranění s průnikem předmětu do lebky a mozku je riziko 30-50 %. Vysoké je též u krvácení do hlavy a zhmoždění mozku.

Naproti tomu běžný úraz hlavy a otřes mozku (s bezvědomím kratším než půl hodiny) neznamená vyšší riziko rozvoje záchvatů. V každém případě preventivní podání léčby (antiepileptika) po úrazu neovlivní to, zda se epilepsie rozvine.

 Záchvaty se nejčastěji objeví v průběhu prvního roku, v 70 % do 2 let od úrazu, možný je i pozdější začátek. Pokud se záchvat objeví hned v prvním týdnu po úrazu, neznamená to vždy, že se záchvaty budou opakovat později, a ani v tomto případě nemusí být dlouhodobá léčba podána. 

Cévní onemocnění mozku jsou nejčastější příčinou záchvatů u pacientů nad 50 let. Záchvat se může objevit buï při akutní příhodě, nebo jako její následek.

Alkohol může vyprovokovat záchvat u pacienta s jiným typem epilepsie a nadměrný přísun (intoxikace) může vyvolat izolovaný záchvat i u jinak zdravého člověka (často kolem puberty v kombinaci s nevyspáním).

Záchvat se může objevit i v průběhu odvykání od alkoholu v rámci abstinenčního syndromu.

Chronické požívání většího množství alkoholu způsobuje řadu neurologických chorob a poškození mozku, jejichž součástí bývají epileptické záchvaty.

Obecně lze uvést, že v dnešní době je 70–75 % pacientů do 5 let od počátku terapie bez záchvatu a z nich jen u čtvrtiny se záchvaty znovu objeví.

U asi 30 % nemocných se nedaří záchvaty léky potlačovat. Část z nich může mít prospěch z operační léčby. Dle prognózy lze epilepsie rozdělit do 4 skupin. 

V první skupině s excelentní prognózou (20–30 % pacientů) jsou syndromy dětského věku, které odeznívají samy, většinou po pubertě.

Druhá skupina (30–40 %) má dobrou prognózu, záchvaty se podaří zvládnout jedním lékem (hned prvním, maximálně druhým vybraným) a většinou je možno léčbu časem vysadit. 

Ve třetí skupině (10–20 %) se většinou daří záchvaty alespoň částečně zvládat, nutná je většinou kombinace více léků, často po delším zkoušení. Léčba je dlouhodobá či trvalá.

Až 30 % pacientů  patří do poslední skupiny, se špatnou prognózou, kde léky jen snižují počet záchvatů.

Rozpoznání typu epileptického syndromu většinou dokáže předpovědět zařazení daného pacienta do jedné z těchto skupin, to však nikdy není definitivní, mění se v čase a o prognóze lze hovořit až po delším průběhu nemoci a vždy v rámci pravděpodobností. Například  epilepsie spánkového laloku jsou často v počátku dobře léčitelné (skupina 3, či dokonce 2), s postupujícím věkem  se ale dostávají do skupiny 4 (v 75 % případů, v přítomnosti mesiální  sklerosy až v 90 %).

Syndrom Duane-radiálního paprsku – Duane-radial ray syndrome

Syndrom Duane-radiálního paprsku, také známý jako Okihiro syndrom,[1] je vzácný autosomálně dominantní porucha, která primárně postihuje oči (Duane anomálie) a způsobuje abnormality kosti v pažích a rukou (malformace radiálního paprsku).

Tato porucha je považována za a SALL4porucha související s genem SALL4 mutace což vede k těmto abnormalitám. Je diagnostikována klinickými nálezy na a fyzická zkouška stejně jako genetické testování a zobrazování.

Po diagnostikování existují další hodnocení, kterými lze projít, aby bylo možné určit rozsah onemocnění. Existují různé způsoby léčby příznaky této poruchy.

Příznaky

RTG paže ukazující chybějící poloměr a radiálně odchýlenou ruku způsobenou trombocytopenií a syndromem nepřítomného poloměru

Syndrom duane-radiálního paprsku má ve většině případů dva hlavní rysy. Těmito dvěma rysy jsou Duaneova anomálie a malformace radiálního paprsku. Každá funkce se objevuje v 65% a 91% případů.[2]

Duane Anomaly

Duaneova anomálie, známá také jako Duaneův syndrom, je a kongenitální strabismus syndrom, který je charakterizován určitými pohyby očí. To vyplývá z nesprávného nerv vývoj pohybu očí.

Následující jsou charakteristiky Duane anomálie:

Malformace radiálního paprsku

To je charakterizováno abnormalitami rukou a paží. Specifické vlastnosti jsou následující:

Další různé příznaky

Lidé s kombinací anomálie Duane a malformací radiálního paprsku mohou mít řadu dalších známek a příznaků. Mezi tyto funkce patří:

  • Neobvykle tvarované uši
  • Ztráta sluchu
  • Srdeční a ledvinové vady
  • Výrazný vzhled obličeje
  • Patka otočná směrem dovnitř a dolů (a tlapka)
  • Tavený obratel.

Příčiny

Genetika

Syndrom duane-radiálního paprsku je způsoben mutace v SALL4 gen, který je součástí skupiny genů nazývaných rodina SALL. Tento gen hraje důležitou roli v embryonální vývoj poskytnutím pokynů k výrobě bílkoviny které se podílejí na tvorbě tkání a orgánů.

SALL proteiny fungují jako transkripční faktory v tom, že se připojují k určitým regionům v DNA za účelem kontroly určitých genových aktivit. Kvůli mutacím v SALL4 gen, proteiny nelze vyrobit, protože jedna kopie genu v každé buňce je zastavena v plnění svých povinností. Tyto mutace jsou heterozygotní a může být nesmysl, krátký duplikacenebo vypuštění.

[3] V tuto chvíli neexistuje jasný důvod, proč by snížené množství proteinu SALL4 způsobilo příznaky syndromu Duane-radiálního paprsku a podobných stavů.

Syndrom duane-radiálního paprsku se dědí autozomální dominance což znamená, že k vyvolání tohoto syndromu stačí mutace v jedné kopii genu SALL 4.

Ti, kteří mají tento stav, mohou mít postižené rodiče, ale mohou se také projevit poprvé bez tzv. Rodinné anamnézy de novo.

Protože syndrom Duane-radiálního paprsku je autozomálně dominantní poruchou, existuje 50% pravděpodobnost přenosu mutace na potomek.

Mechanismus

Mechanismus této poruchy je poněkud nejasný. Je známo, že syndrom Duaneova paprsku začíná mutacemi v genu SALL4. Kvůli těmto mutacím se proteiny účastní embryonální vývoj pro výrobu papírové kapesníky a orgány nefungují správně. Tyto proteiny pak způsobují nesprávný vývoj kostí (např. Nepřítomnost poloměru), abnormální pohyby očí a další různé příznaky.

Diagnóza

The diagnóza pro tento syndrom je založen na klinických nálezech na a fyzická zkouška a přítomnost a heterozygotní SALL4 patogenní varianta.[4] Během fyzické prohlídky je syndrom Duaneova paprsku klinicky prokázán následujícími klinickými nálezy:

Rozmanité příznaky a příznaky syndromu Duaneova paprsku se často překrývají s rysy jiných poruch.

  • Například akro-renálně-oční syndrom je charakterizován Duaneovou anomálií a jinými očními abnormalitami, malformacemi radiálního paprsku a vadami ledvin. Oba stavy mohou být způsobeny mutacemi ve stejném genu.[5] Na základě těchto podobností vědci zkoumají, zda syndrom Duane-radiálního paprsku a akro-renálně-oční syndrom jsou samostatnými poruchami nebo součástí jediného syndromu s mnoha možnými známkami a příznaky.
  • Rysy syndromu Duaneova paprsku se také překrývají s rysy stavu zvaného Holt-Oramův syndrom; tyto dvě poruchy jsou však způsobeny mutacemi v různých genech.

Hodnocení po počáteční diagnostice

Hodnocení provedená určitými odborníky by měla být provedena po počáteční diagnóze syndromu Duane-radiálního paprsku.[4] Tato hodnocení budou použita k určení rozsahu onemocnění a potřeb jednotlivce.

  • Oči – Kompletní oční vyšetření optometristou nebo oftalmologem se zaměřením zejména na extraokulární pohyby oka a strukturální vady oka
  • Srdce – vyhodnocení kardiologem spolu s echokardiogramem a EKG
  • Ledviny – Laboratorní testy ke kontrole funkce ledvin a ultrazvuk ledvin
  • Sluch
  • Endokrinní – hodnocení deficitu růstového hormonu, pokud je přítomna retardace růstu
  • Krev – CBC ke kontrole trombocytopenie a leukocytózy
  • Konzultace klinické genetiky

Testování

Protože syndrom Duaneova paprsku je genetická porucha, byl by proveden genetický test. Jeden test, který lze použít, je SALL4 sekvenční analýza který se používá k detekci přítomnosti SALL4.

Pokud není patogenní varianta pozorováno, lze provést analýzu delece / duplikace po analýze sekvence SALL4. Alternativně lze objednat další genetický test nazývaný panel více genů, který detekuje SALL4 a jakékoli další geny, které nás zajímají.

Metody použité pro tento panel se liší v závislosti na laboratoři.[4]

Zobrazování

MRI zobrazování lze použít ke zjištění, zda je přítomen nerv abducens.

Léčba

Léčba tohoto stavu obvykle vyžaduje tým specialistů a chirurgický zákrok. Níže jsou uvedeny léčby založené na příznaku.

Duane Anomaly

  • Chirurgický zákrok k nápravě těžkých strabismus

Malformace radiálního paprsku

  • Chirurgický zákrok k nápravě závažných malformací předloktí
  • Konstrukce funkčního palce chirurgickým zákrokem, pokud aplázie palce je přítomen

Srdeční vady

Sluchové deficity

Zpomalení růstu

  • Terapie růstovým hormonem

Nedávný výzkum

V současné době probíhá nábor pro klinické hodnocení v bostonské dětské nemocnici.

Reference

  1. ^ „Duane-radial ray syndrom | Informační centrum o genetických a vzácných nemocech (GARD) – program NCATS“. rarediseases.info.nih.gov. Citováno 2017-12-15.
  2. ^ Alves, Leandro Ucela; Perez, Ana Beatriz Alvarezová; Alonso, Luis Garcia; Otto, Paulo Alberto; Mingroni-Netto, Regina Célia (01.

    02.2016). „Nová varianta posunu snímků v genu SALL4 způsobující Okihiro syndrom“. European Journal of Medical Genetics. 59 (2): 80–85. doi:10.1016 / j.ejmg.2015.12.015. PMID 26791099.

  3. ^ Tatetsu, Hiro; Kong, Nikki R; Chong, Gao; Amabile, Giovanni; Tenen, Daniel G; Chai, Li (2016-06-15).

    „SALL4, chybějící spojení mezi kmenovými buňkami, vývojem a rakovinou“. Gen. 584 (2): 111–119. doi:10.1016 / j.gene.2016.02.02.019. ISSN 0378-1119. PMC 4823161. PMID 26892498.

  4. ^ A b C Kohlhase, Jürgen (1993). „Poruchy související se SALL4“. In Adam, Margaret P .

    ; Ardinger, Holly H .; Pagon, Roberta A .; Wallace, Stephanie E .; Bean, Lora JH; Mefford, Heather C .; Stephens, Karen; Amemiya, Anne; Ledbetter, Nikki (eds.). GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle. PMID 20301547.

  5. ^ Kohlhase J, Schubert L, Liebers M a kol. (2003).

    „Mutace v lokusu SALL4 na chromozomu 20 vedou k řadě klinicky se překrývajících fenotypů, včetně Okihirova syndromu, Holt-Oramova syndromu, akro-renálně-okulárního syndromu a pacientů, u nichž se dříve uvádělo, že představují thalidomidovou embryopatii.“. J. Med. Genet. 40 (7): 473–8. doi:10,1136 / jmg.40.7.473.

    PMC 1735528. PMID 12843316.

externí odkazy

  • Syndrom Duane-radiálního paprsku v NLM Genetická domácí reference

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector