Menu
Zavřít
S razantním pokrokem veterinární medicíny a vzrůstající ochotou majitelů investovat do diagnostiky a terapie svých domácích zvířat (považovaných ne neprávem za členy rodiny) se stalo nevyhnutelností používání diagnostickým metod a vyšetření, které ještě před několika lety byly považovány za nereálné a vyvolávaly v lepším případě ironické úsměvy či poklepávání na čele. Mezi nejmarkantnější případy patří v oblasti zobrazovacích metod magnetická rezonance (MRI) nebo artroskopické a laparoskopické diagnosticko-terapeutické zákroky. Na poli interní hematologie je takovýmto „zjevem“ bezesporu cytologické vyšetření kostní dřeně. I když je toto vyšetření známé a doporučované již minimálně desetiletí, není v našich českých (a slovenských) reáliích dle autorových zkušeností téměř vůbec prováděné. Jedním z logických a pochopitelných důvodů je poměrně vysoký nárok na cytologické znalosti a zkušenosti posuzovatele aspirátu kostní dřeně a s tím spojenou (a ještě možná náročnější) interpretaci. Pro interpretaci a klinické uplatnění nálezů vyšetření kostní dřeně je esenciální znalost klinické medicíny, což je jeden z mnoha důvodů, proč je naprosto nevhodné využívat služeb humánního specialisty bez teoretických a praktických zkušeností z veterinární hematologie.
Naopak neopodstatněná je obava z odběru vzorku a přehánění možných rizik a kontraindikací aspirace kostní dřeně. Autorovy vlastní zkušenosti i zkušenosti zahraničních renomovaných pracovišť jsou jednoznačné – odběr vzorku je technicky velmi nenáročný a rizika a nepříznivé efekty a následky nejsou téměř žádné.
Histologické vyšetření kostní dřeně („core biopsy“) je ve srovnání s cytologickým vyšetřením technicky i časově náročnější, dražší a neumožňuje takové detailní posouzení buněčné morfologie.
Navíc je nutné na něj většinu pacientů přinejmenším sedovat.
Cílem tohoto příspěvku je seznámit čtenáře s indikacemi a kontraindikacemi odběru kostní dřeně, s technikou odběru vzorků a v neposlední řadě pokusit se rozptýlit případné obavy z odběru kostní dřeně.
Klinické indikace
- Neregenerativní nebo špatně regenerativní anemie (nevysvětlitelná jinými vyšetřeními),
- trombocytopenie, i závažná, která je spojená s klinickými projevy – krvácivostí (zejména ty závažné jsou indikací k vyšetření kostní dřeně!),
- perzistentní neutropenie,
- pancytopenie,
- „pravá“ polycytemie – bez známek dehydratace či hemokoncentrace, u jiných než chrtovitých plemen,
- nevysvětlitelná výrazná trombocytóza,
- nevysvětlitelná perzistující leukocytóza, zejména lymfocytóza a neutrofilie,
- nález morfologicky abnormálních buněk v krevním nátěru (například nález většího množství jaderných erytroidních buněk bez současně se vyskytující anemie),
- součást diagnostiky syndromu „horečky neznámého původu“,
- diagnostika, případně monitoring terapie leishmaniózy,
- nevysvětlitelná hyperkalcemie a/nebo hyperglobulinemie (podezření na multipní myelom nebo lymfom/leukémii),
- a součást „stagingu“ nádorů, zejména lymfomu a mastocytomu.
Kontraindikace
Nespolupracující/agresivní pes nebo kočka bez možnosti sedace, jinak žádné (!).
Technika odběru
- volba místa odběru: v literatuře je popsáno mnoho míst použitelných k biopsii. Autor využívá jako první volby proximální hlavici humeru, v místě tuberculum majus (obrázek 1) a jako alternativu dorsální okraj hřebenu kosti kyčelní (obrázek 2 a 3).
Důvodem této preference je fakt, že jsou obě tyto lokality snadno identifikovatelné na těle psů (i pro internisty) a velmi dobře dostupné a to i u obézních pacientů.
- příprava pacienta: po standartní přípravě sterilního pole doporučuji lokální anestézii – aplikace 0,5 – 1 ml lokálního anestetika (autor používá 2% lidokain) na periost v místě průniku odběrové jehly do kosti.
- výběr bioptické jehly: podmínkou je dostatečná tloušťka jehly (16 – 18 G) a vyjímatelný a znovu zasunovatelný mandrén (stylet) (obrázek 4).
- technika odběru: jehla se vpichuje do kostní dřeně vždy s mandrénem, v místě vpichu je možno udělat kožní incizi (není podmínkou).
Jehlu je nutno držet tak aby byla opřena opačným koncem (konusem s hlavicí mandrénu) o dlaň a mezi prsty je sevřena jehla. Po iniciálním vpichu je jehla zaváděna krouživými pohyby střádavě ve směru a proti směru hodinových ručiček až do momentu, kdy se zdá být v kostní dřeni (pod kompaktou kosti).
Jednoduchým testem je „cvrnknutí“ prstem do konusu jehly a pokud „vibruje“ tak je pevně ukotvená v kosti a šance na úspěšný odběr vzorku je vysoká. Po vytažení mandrénu asistentem je na konus jehly nasazena stříkačka (10 nebo 20 ml) a vyvinut pístem co největší podtlak.
Při úspěšném odběru se objeví v konusu jehly a ve stříkačce malý objem krvavé tekutiny, pokud tomu tak je, je povolen podtlak a píst pomalu vrácen do původní pozice. Jehla i se stříkačkou je vytažena z kosti a vzorek je pomocí tlaku vzduchu stříkačky přenesen na připravená podložní sklíčka postavená v úhlu cca 60° k podložce. Pokud se při vytváření podtlaku neobjeví v konusu vzorek, je nutno vrátit mandrén zpět do jehly a pokračuje se v zavádění jak je výše popsáno. Po vytažení jehly je nutno na místo vpichu přiložit gázu napuštěnou desinfekcí a komprimovat manuálně (silným tlakem) alespoň 5 minut.
Vytvoření preparátu metodou roztěru
Vzorek kostní dřeně se nechá stéct po sklíčku a ihned (do 10 sekund) se roztírá druhým sklíčkem čímž se vytvoří dva preparáty (obrázek 5). Kostní dřeň se za několik sekund sráží, proto je nutné pracovat velmi rychle.
Doporučuji provádět roztěry ve dvou osobách, aby bylo vytvořeno co nejvíce kvalitních vzorků. Proti srážení je možno stříkačku „protáhnout“ pár kapkami 5% roztoku EDTA.
Heparin je pro tento účel nevhodný, protože mění morfologii buněk.
Fixace a obarvení vzorků
Prvním krokem je důkladné zaschnutí sklíček. Pokud jsou sklíčka se vzorky dobře zaschnutá a skladována v suchu lze je skladovat i několik dnů bez ztráty kvality preparátu. Barvit je možno různými typy barvení.
Velmi dobrý detail cytoplazmy a hlavně jader poskytuje zejména barvení May-Grünwald Giemsa. Detailní obarvení vzorků kostní dřeně vyžaduje často delší lázeň v barvících roztocích ve srovnání s méně buněčnými vzorky jako např. krevní nátěr.
Pokud jsou vzorky odesílány na posouzení, je vhodné poslat vždy více, zejména neobarvených vzorků.
Nejčastější chyby a obtíže
- Nátěr neobsahuje „zrnka“ ani buňky kostní dřeně, pouze krev.
- Vzorek nebyl odebrán z kostní dřeně, ale z kompakty, nebo cévy v podkoží.
- Při aspiraci stříkačkou nebyl vyvinut dostatečný podtlak a došlo jen k nasátí krve
- Na aspiraci byla použita stříkačka menší než 10 ml
- Jedná se o tzv.
prázdnou kostní dřeň, tedy v dané lokalitě je již funkční tkáň kostní dřeně plně nahrazena tukovou tkání. Dochází k tomu zejména u starších pacientů. Odběr kostní dřeně je nutno opakovat z jiného místa, nejlépe z dorsálního okraje kosti kyčelní, kde zůstává aktivní kostní dřeň do vysokého věku.
- Po počátečním silném odporu při zavádění jehly – při odběru z proximální hlavice humeru – došlo náhle k uvolnění odporu, při aspiraci je natažena do stříkačky průhledná, žlutavá nebo krvavá, silně viskózní tekutina
- došlo k punkci ramenního kloubu. Zachovat klid, jehlu krouživým pohybem vytáhnout. Na pacientovi se tato drobná nehoda většinou klinicky neprojeví.
- Buňky jsou destruované, ve formě tzv. volných jader nebo vláken chromatinu.
- Nešetrným zpracováním (přílišné tlačení na sklíčka při roztěru) došlo k destrukci buněk
- Pacient trpí leukemií/lymfomem metastazujícím do kostní dřeně a všechny buňky jsou lymfoblasty, které jsou velmi fragilní a může dojít k jejich destrukci i při relativně šetrném zpracování vzorku.
- Pacient trpí onemocněním způsobující nekrózu kostní dřeně.
- Pacient je mrtvý (postmortální nekróza nastupuje velmi rychle a tudíž i posuzování a interpretace vzorků kostní dřeně odebraných při pitvě je velmi obtížné).
- Jaderné buňky jsou soustředěné do shluků (neleží v jedné rovině) často se ve shlucích nachází „sít“ amorfní hmoty a/nebo s agregáty trombocytů.
- Došlo ke koagulaci vzorku. Jedná se o velmi častý problém zejména u začátečníků. Proto doporučuji zejm. ze začátku do jehly a stříkačky natáhnout kapku roztoku EDTA.
- Buňky jsou místy velmi málo obarvené, zejména uprostřed preparátu, nebo jsou místy příliš eosinofilní nebo příliš basofilní. Na okraji vzorku jsou buňky často přebarvené.
- Nerovnoměrné obarvení je poměrně časté u nerovnoměrně silné vrstvy preparátu. Doporučuji neprodlužovat dobu barvení, ale během barvení třepat nebo „štěrchat“ s nádobkou se vzorky.
- Buňky jsou málo obarvené v téměř celém preparátu.
- Krátká doba barvení. Často je nutno až zdvojnásobit dobu barvení oproti krevnímu nátěru
- Staré nebo vyčerpané barvení.
Výměna (nikoliv dolévání!) barev by měla být prováděna min. 2x měsíčně i při minimálním počtu barvených preparátů. V laboratořích kde se vyšetřuje více jak 20 vzorků denně by se měly barvící roztoky vyměňovat za nové denně.
Komplikace a vedlejší efekty aspirace kostní dřeně
Odběr aspirátu kostní dřeně, pokud je proveden správně na správném místě, nepřináší v podstatě žádné komplikace. Autor se nikdy nesetkal s iatrogenní infekcí po punkci. Taktéž často obávané krvácení po aspiraci kostní dřeně u pacientů s koagulopatií (včetně pacientů s téměř absencí trombocytů) autor nikdy nepozoroval.
Systematický přístup k posuzování aspirátu kostní dřeně
Posouzení aspirátu kostní dřeně vyžaduje poměrně značné teoretické znalosti morfologie prekursorů krevních buněk a ještě větší praktické zkušenosti. Podle mínění autora není možné se naučit posuzovat vzorky kostní dřeně pouze z knih. Na základě osobních zkušeností doporučuji posuzovat prvních několik desítek preparátů vždy se zkušeným cytologem.
- Ještě před posuzováním jaderných buněk se zhodnotí obecná kvalita preparátu, míra obarvení a míra kontaminace krví.
- Celularita preparátu – určuje se podle proporcionálního zastoupení tukových vakuol v zrnkách kostní dřeně. Zrnka jsou velké (na sklíčku prostým okem viditelné) shluky prekursorových buněk a buněk stromatu kostní dřeně.
- Množství megakaryocytů – určuje se pod malým zvětšením (100x) nejlépe v celém jednom preparátu.
- Posouzení erytroidní řady – morfologie erytroidních prekursorů, a přítomnost případných aberantních buněk (dyserytropoeza). Dále se posuzuje maturace – dozrávání erytroidních buněk. Počty mladých a zralejších prekursorů erytrocytů by měly být v určitém poměru.
- Posouzení myeloidní řady – morfologie a posouzení maturace – poměr mladých a zralejších.
- Stanovení M/E poměru (= poměr všech myeloidních ku všem prekursorům erytroidní řady). Norma se pohybuje mezi 0,75/1 až k 2/1.
- Přítomnost dalších buněk – lymfocytů a lymfoblastů (obrázek 6), plazmocytů, makrofágů, histiocytů, mastocytů a nádorových buněk (metastazujících). Dále při podezření se hledají parazité, zejména leishmanie.
- Stanovení cytologické diagnózy.
- Klinická interpretace nálezů – případně doporučení další diagnostiky či terapie.
Autor
MVDr. David Hanzlíček, DVMKlinika JAGGY, s.r.o.Komárovská 561700 Brno
e-mail: [email protected]
Přejít na „Odběr a analýza mozkomíšního moku“
Biopsie kostní dřeně
Biopsie kostní dřeně je vyšetření, které lékaři pomůže odhalit a upřesnit, o jaké onemocnění krve se jedná nebo v jakém stádiu se dané onemocnění nachází.
Vzorek kostní dřeně se obvykle odebírá z lopaty kosti kyčelní nebo z hrudní kosti pomocí dlouhé punkční jehly.
Cílem vyšetření je odebrat malé množství kostní dřeně, které se posílá k dalšímu histologickému vyšetření.
transfuze, krev, dárce, zdravotníctvi,zkumavka Kostní dřen hraje nepostradatelnou úlohu v tvorbě červených a bílých krvinek. Kostní dřeň se nachází uvnitř některých kostí a je jakousi „peřinou“ nezralých forem krvinek. Dojde-li z nějakého důvodu k nesprávnému vyzrávání krvinek, vznikají velmi závažná onemocnění krve jako např. leukémie, plazmocytom, Hodgkinův nádor aj. Biopsie kostní dřeně je vyšetření, které lékaři pomůže odhalit a upřesnit, o jaké onemocnění krve se jedná nebo v jakém stádiu se dané onemocnění nachází.. #IMG#
Kdy se vyšetření používá
V krvi popisujeme tyto elementy: červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky. Červené krvinky obsahují barvivo hemoglobin, které dokáže navázat v plicích kyslík a rozvést ho po celém těle. Nedostatek červených krvinek se nazývá anémie, nadbytek polycytémie.
Bílé krvinky plní hlavně funkci ochranou. Stráží všechny „kouty“ lidského těla a v případě potřeby bojují s infekcí nebo s jiným postižením. Krevní destičky se účastní srážení, bez nich bychom i z malé ranky vykrváceli.
Všechny krevní elementy vyzrávají z nezralých forem v kostní dřeni. V krvi se nachází již jen dospělé formy krvinek.
Biopsie kostní dřeně se provádí při podezření na některé z závažnějších většinou nádorových onemocnění krve na základě klinického vyšetření a základní laboratoře. Vyšetření předepisuje lékař hematolog nebo internista.
Co je k biopsii potřeba
Vzorek kostní dřeně se obvykle odebírá z lopaty kosti kyčelní nebo z hrudní kosti pomocí dlouhé punkční jehly. Cílem vyšetření je odebrat malé množství kostní dřeně, které se posílá k dalšímu histologickému vyšetření.
K čemu vyšetření slouží
Vyšetření patří mezi ne zrovna příjemné vyšetřovací postupy. V určitých případechje nenahraditelné. Mohli by jste namítnout, že v krvi jsou vlastně krevní elementy také přítomné a že kostní biopsie není potřeba.
Bohužel, to tak není. V kostní dřeni se nacházejí nezralé formy elementů, z kterých většinou nádorová onemocnění vycházení. Z biopsie je možné určit o který typ nezralé formy jde a následně použít nejúčinnější léčbu.
Jaký je princip
Po odebrání kostní dřeně se vzorek označí štítkem s Vaším jménem a pošle se na tzv. histologické vyšetření, při kterém lékař patolog vzorek dále zpracuje a následně prohlíží pod mikroskopem.
Jak se na to připravit
Před vyšetřením není třeba speciální přípravy.
Jak to probíhá
Vyšetření se provádí v nemocnici obvykle na interním oddělení. Lékař Vám nejprve oznámí odkud dřeň bude odebírat. Při punkci kostní dřeně z hrudní kosti se vysvlečete do půl těla, při punkci z lopaty kyčelní si stáhnete kalhoty pod zadek.
Poté Vám lékař příslušnou oblast desinfikuje a znecitliví injekcí. Chvíli počká až látka začne působit a pomocí punkční jehly provede odběr. Nepříjemná bude chvíle než lékař pronikne krouživými pohyby punkční jehlou okosticí do kosti, poté již ucítíte pouze tlak.
Vyšetření trvá chvíli.
Kdy bude výsledek
Výsledek bude zhruba za týden.
Co vyšetření ukáže
Vyšetření může odhalit například onemocnění jako je diseminovaná kokcidiomykóza, leukémie z vlasatých buněk, Hodgkinův lymfom, idiopatická aplastická anemie, mnohočetný myelom, neuroblastom, non-Hodgkinský lymfom, polycytémia vera, primární amyloidóza, primární myelofibróza, primární trombocytopenie, sekundární aplastická anemie, sekundární systémová amyloidóza a jiné krevní onemocnění.
Kam povedou další kroky
Každé z výše uvedených onemocnění se trochu jinak léčí. Také to neznamená, že mají-li Vám dělat biopsii dřeně, jste stoprocentně závažně nemocen. Onemocnění se nemusí prokázat nebo se jedná o jiné méně závažné onemocnění. Obecně při léčbě nádorových onemocnění krve se užívá léčba zářením, chemoterapii, kortikoidy ad.
Nádor na plicích Kost Nádor plic Odběr kostní dřeně Červené krvinky v moči Líbil se vám článek? ANO NE Kožní potíže
Dobrý den, je mi 21 let a tak poslední měsíc pozoruji, že se mi občas natrhne…
Bulka pod čelistí
Dobrý den, už jsem s mým problémem psal v minulosti, ale nedá mi to nenapsat…
Neuroveen
Neuropatie dolních končetin. Pomáhá prý homepatikum Neuroveen. Je možné ho u…
Bolest kolene
Dobry den mam kvam dotaz je mi 36 a jsem 20 let po operaci kolene meninskus…
Angina
Dobrý den, měla bych dotaz ohledně mých častých angín, naposledy jsem mněla…
Placebo tablety
Dobry den, co se stane, kdyz si zapomenu vzít placebo tabletky? Je to stejny…
Mrtvení nohy
Dobrý den, dcera (18let) si už několikátý den stěžuje, že necítí nohu od nártu…
Odběr kostní dřeně (Punkce kostní dřeně)
Další názvy: Punkce kostní dřeně, Punkce z kosti
V textu najdete:
Popis vyšetření, Co dělat před vyšetřením, Průběh vyšetření, Výsledek vyšetření
Odběr kostní dřeně
Kostní dřeň vyplňuje dutinu všech kostí. Rozlišuje se červená
kostní dřeň, ve které probíhá krvetvorba a která je v době
narození ve většině kostí, v dospělosti pak hlavně v krátkých a
plochých kostech (třeba v obratlech). Ostatní kosti jsou vyplněny
žlutou kostní dření, která je představována hlavně tukovými
buňkami a šedou, což je přeměněná žlutá kostní dřeň ve
vyšším věku.
Ve žluté a v šedé kostní dřeni neprobíhá tvorba
krevních buněk. Pro život je důležitá právě dřeň červená. V ní se
nacházejí krvetvorné (hemapoetické) buňky. Každá tato
buňka se rozdělí na dvě – z jedné vznikne buňka, která se dělí
dále na specifickou krevní buňku, a druhá buňka zůstane kmenovou
krvetvornou, která zachovává počet kmenových buněk.
Tím je zajištěna
stálost počtu.
Po sérii dělení pak dřeň opouští červené krvinky důležité pro
přenos kyslíku z plic k orgánům a oxidu uhličitého do plic z tkání,
bílé krvinky, jejichž hlavní role je v imunitních reakcích a krevní
destičky pomáhájící při srážení krve. Všechny tyto krevní elementy
jsou v krvi ve stálém poměru a mají určité početní rozmezí.
Pokud má
pacient nějaké onemocnění, které kostní dřeň postihuje, změní se
zastoupení jednotlivých buněk v krevním obraze. U nich je pak třeba
vyšetřit i kmenové buňky – tedy kostní dřeň. Kostní
dřeň má také velký význam jako materiál pro transplantace. Při nich je
pacientova kostní dřeň potlačena a je mu podána kostní dřeň zdravého
dárce.
Ta pak, pokud je transplantace úspěšná, nahradí dřeň
původní.
Co dělat před odběrem kostní dřeně
Příprava na toto vyšetření záleží na tom, jak bude probíhat.
U odběru pomocí jehly je nutná hospitalizace.
Proces odběru kostní dřeně
Existuje několik způsobů odběru. Neinvazivní způsob spočívá
v podání léku, který uvolní kmenové buňky do oběhu a ty jsou z něj
pak vychytány separátorem.
Pacientovi je zavedena kanyla,
jíž prodí krev do separátoru, což je přístroj, který dokáže oddělit
krvetvorné buňky od ostatních. Poté je pacientovi jeho krev vrácena. Jedná
se o stejný postup jako třeba při darování krevní plazmy.
Invazivní
metodou je odběr z lopaty kosti kyčelní. Při něm je
pacientovi v narkóze zavedena jehla do kosti a tou je pak nasáta kostní
dřeň. Samotná dřeň pak vypadá jako normální krev.
Při tomto zákroku
musí být pacient hospitalizován a po odběru může být místo, z kterého
byla dřeň odebrána, bolestivé. Je také možné darování
pupečníkové krve, která obsahuje krvetvorné buňky.
Výsledek odběru kostní dřeně
Odběr kostní dřeně se provádí u pacientů, u kterých je třeba
vyloučit chorobný proces, který by mohl v kostní dřeni
probíhat – akutní i chronické leukémie. Další využití má
v* transplantologii*.
Rizika vyšetření
Pokud je odběr prováděn s pomocí separátoru, je riziko minimální a
stejné jako při odběrech plazmy. Je nutné, aby měl pacient před odběrem
vyšetřen krevní obraz.
Při odběru z lopaty kosti kyčelní mohou nastat
komplikace při anestezii, proto je nutné, aby měl pacient předoperační
vyšetření, která stanoví lékař.
Další komplikace mohou nastat po
zákroku – nejčastější z nich je bolestivost místa odběru.
Další názvy: Punkce kostní dřeně, Punkce z kosti
Přidejte zkušenost s vyšetřením Odběr kostní dřeně
Právě dneska jsem absolvovala odběr kostní dřeně z lopaty kyčelní
kosti. Bylo to jen v lokální anestezii (celkovou jsem nechtěla). Opíchnutí
nebylo moc příjemné, ale provrtání kosti a punkce bylo pěkné
mučeníčko, málem jsem proletěla stropem.
Náběr musel být opakován,
takže znova vrtání a další odběr, připadala jsem si jako masochista.
Žádnou premedikaci jsem neměla, bolest se mi nakonec podařilo rozdejchat
(abych neřvala). Netrvalo to dlouho (fakt snad jen 10 minut), ale bylo to
peklíčko.
Pak mě převezli na onkologii, kde jsem si na chvíli vlezla do
pelechu a pak mě pustili. Malinko to asi za hodinu začlo bolet, ale na
doporučení lékařky jsem si vzala Algifen (který jsem u sebe měla) a hned
to přestalo, takže pak v pohodě.
Vyšetření jsem měla kvůli malignímu lymfomu žaludku (stav po totální
resekci) – non-Hodgkin.
Bohužel jsem na kosti dost citlivá, v dětství nebo mládí stačilo uhodit
se do holenní kosti a poblinkala jsem se nebo zkolabovala. Občas jsem to
využila před písemkou z matiky.:-) Ovšem porody mi nevadí – porodila jsem
dvě čtyřkilové děti rychle a s úsměvem na rtech…
Odběr kostní dřeně z pánevní kosti. Ano, trvalo to asi 20 minut,
před 2 paraleny a lokální umrtvení, trochu to bolí, ale možná méně,
než vrtání zubu. Za 15 minut od zákroku jsem odjel autem domů.
Samozřejmě, že to tak 2 dny ještě bolet bude, ale rozhodně nic
dramatického. Je to docela na pohodu.
Jsou to 3 dny, co mi dělali odběr kostní dřeně z pánevní lopatky.
Mám vysoké hodnoty paraproteinu a k diagnóze Monoklonální gamapatie musí
vyloučit poškození kostní dřeně..
hned na začátku musím napsat, že kdo
říká, že to nebolí, tak kecá!!!!
Možná samotný odběr není něco, co se nedá přežít, ale teď, jak to
přichází k sobě, je to vážně bolest hodně velká…a to si myslím, že
vydržím hodně. Chce to minimálně 3-4 dny v klidu ležet, žádná práce,
hlavně ne sedět, to bolí ještě víc.
Mně bolest vystřeluje do nohy, do
zad..žádné nakopnutí míčem..haha…nevím k čemu bych to přirovnala,
protože netrpím ani bolestmi zad, či jinými bolestmi.
Dostala jsem před zákrokem vykapanou infuzi s Tramalem, což stačilo na
oblbnutí a zklidnění, pak místo vpichu lékař ještě opíchnul mezokainem
a samotný odběr 2× zkumavka krve z kosti a pak vzorek kostní dřeně…to
bolelo nejvíc…tlak jak vrtají do kosti a pak tupá bolest…Odběr trval.
cca 20 min, ještě 1,5 hod jsem ležela na sesterně, kde mi měřili tlak a
pak pustili domů.
Byla jsem ráda,že mám odvoz, po tom Tramalu jsem byla trochu sjetá. Doprovod
bych doporučovala všem, není to běžné a jednoduché vyšetření…vím,
že každý máme jiný práh bolestivosti, takže je možné, že to někoho
bolí míň a někoho víc, ale určitě to bolí všechny!
Držím palce všem, kdo na toto vyšetření musí, výsledky budou cca do
měsíce (prý jsou dovolené), tak do té doby snad už budu bez bolesti.
Byla jsem na odběru několikrát, protože mám leukémii a 60% KD
postiženou. Po prvé mi dělali odběr bez umrtvení – no, bolelo to, ale
přežila jsem to a to jsem na bolesti hodně citlivá. Myslím, že hůř na
tom byla sestřička, která mi dala obě zápěstí, ať prý mačkám jak
chci, hlavně ať se nehýbu.
Druhý den přišla chudinka do služby
s pěknýma modřinama. To bylo asi před 5 lety, kdy mi na nemoc přišli. Od
té doby jsem byla na odběru ještě 3×.
Naposledy mi to dělali když jsem
byla před týdnem v nemocnici, přímo na pokoji, kde jsem byla sama a to jsem
byla uspaná, tedy ani bych to nevěděla, kdyby mne na ten výkon
neupozornili.
Odběr kostní dřeně jsem absolvovala několikrát a to jak z hrudní
kosti, tak z pánevní lopatky.
Bolí hlavně umrtvující injekce, samotný
odběr je spíš takový nepříjemný tlak a po odběru z pánve jsem několik
dnů nemohla ležet na „použitém“ boku.
Jinak po vpichu zůstane jen malý
stroupek, místo je na dotek trochu citlivé – asi jako modřina. Ale proti
odběru je mnohem horší čekání na výsledky a konečný verdikt, to bolí
„duše“ a to je mnohem horší…
Dnes som bol na odbere vzorky a neni to nič hrozné, ale každý znáša
bolesť inak. Je to v hlave. Pani primárka mi dala na výber anestetikum, ale
ja som to odmietol a by som sa hanbil pred sestričkami. Ale vážne, neni to nič hrozné, len taký
nepríjemný tlak, ale to su prkotiny. Ja som žiadne „recenzie nečítal“,
lebo ľudia dnešnej doby nič nevydržia. Ja mám leukémiu a vyrovnal som sa
s tým, aj z mojou ženou hned v ten den. Ludia žerú hovadiny, nemaju pohyb
a potom sa čudujú, že su tak vážne chorí. Ja som športovec, ale moja
strava a určité návyky neboli bohviečo. Takže teraz nelamentujem, ale
zmenil som návyky. Prestal som fajčiť, jesť mäso, nepijem, normálne
pracujem, športujem, no proste nuda. Ľudia, neberte sa vážne, nikdo z tohoto
sveta živý neodíde. Takže pevné nervy pri odberoch, sú aj horšie
veci, napr. malý plat. Zdravím!
Nedávno jsem byla na odběru kostní dřeně z hrudní kosti. Brali mi ji
v Brně Bohunicích a musím říct, že celý zákrok byl v podstatě
bezbolestný.
Jediné, co jsem trochu cítila, byla štiplavá umrtvovací
injekce, ale samotné prorážení kosti a nasávání krve z kosti vůbec
nebolí, jen cítíte mírný podtlak. Možná v minulosti byl odběr velkým
strašákem, ale dnes bych se toho vůbec nebála.
Zákrok navíc proběhne
rychle a ani pár hodin po něm, ani několik dní po něm, vás nic nebolí.
Rána zůstane jen velmi malá a hned po zákroku vypadá jako malý červený
pupínek.
Včera mi provedli trepanobiopsii (odběr kostní dřeně z lopaty kosti
kyčelní).
Protože se na internetu dozvíte nepřeberné množství „zaručených“
informací, píši vlastní zkušenost. Měl jsem z toho větší obavu, než
jaké to ve skutečnosti bylo. Nemusíte se toho zbytečné bát.
Lokální
anestezie funguje, kost se sice neumrtví, to může při odběru zabolet, ale
není to nic hrozného, jsou horší bolesti (s porodem to porovnat neumím,
jsem chlap, ale rozhodně je to menší bolest než nakopnutí do rozkroku).
Po zákroku to pak ještě bolí, je tam podlitina a trochu je třeba měnit
polohu (chvíli ležet, chvíli stát, sedět raději méně). To je ale
normální. Takže se toho zbytečně nebojte, horší je to čekání na
výsledky.
Před několika dny jsem absolvovala vyšetření kostní dřeně z lopaty
pánevní. Před vyšetřením jsem se informovala na internetu jakým způsobem
toto vyšetření probíhá. Po všech těchto informací jsem se připravila na
to nejhorší.
Ráda bych k tomuto vyšetření pověděla, že jsem se
zbytečně obávala, ale opak je pravdou kostní dřeň kterou mi odebírali
jsem cítila od prvního vpichu až až po odebrání vzorku byla to opravdu
velká bolest myslím si kdyby anestezie byla silnější nemusela jsem tuto
bolest vnímat.
Celkově toto vyšetření trvalo v průměru dvaceti
pěti minut.
Týden před zákrokem jsem s obavami brouzdal na internetu a sháněl
zkušenosti ostatních, zda je toto vyšetření bolestivé.
Dost mne některé
názory typu – „bolí to jak poslední fáze porodu“, „raději umřu,
než ještě jednou zažít tu bolest“, apod. vystrašily.
Dnes vidím, že je
lepší na internetu nic nehledat – je to ztráta času a zbytečně se člověk
předem stresuje. Snášení bolesti je individuální, ale tento odběr je
vážně nebolestivý. Horší je snad trhání zubu.
Na vyšetření jsem se dostavil v plánovaný čas, spolkl nějaké dvě
tabletky a asi půl hodiny čekal na příchod lékaře. Setra natřela místo
vpichu dezinfekcí a podala mi ruku, abych ji pevně tiskl.
Asi
nejbolestivější z celého zákroku byl silný tlak prstů lékaře, který
si hledal správné místo pro vpich.
Mám pocit, že snad lékař ani
neaplikoval žádnou injekci pro lokální anestézii – jen mi řekl, ať se
nebojím.
Najednou jsem cítil pouze nepříjemný tlak do pánevní kosti. Vše trvalo
pár minut a po chvíli mi lékař řekl, že to nejhorší mám za sebou, že
už má váleček dřeně vyjmutý.
Následoval další již zcela nebolestivý
vpich pro odběr nějaké tekutiny a bylo hotovo.
Po zákroku jsem měl domluven odvoz, ale raději jsem absolvoval cestu domů
(asi 30 minut chůze) pěšky na čerstvém vzduchu.
Vůbec nic jsem necítil,
bolest se nedostavila ani po odeznění anestetik. Ani druhý a následující
den jsem necítil žádnou bolest.
Děkuji tímto lékaři a personálu hematologické kliniky za profesionální a
příkladný přístup.
Dneska jsem absolvoval odběr kostní dřeně z pánevní kosti. Mohu zde
všechny ujistit, že navzdory své pověsti se jedná o téměř bezbolestný
výkon. Injekce pro lokální anestezii je asi tak to nejhorší, co
bylo cítit.
Při výkonu jsem neustále čekal, že teď to přijde, ohlušující
bolest, při které si prokousnu zápěstí, a místo toho jsem najednou
uslyšel, že je hotovo. Nanejvýš jsem vnímal, že tam vzadu se něco děje.
Pak jsem si poležel dvě hodiny na lůžku a poslali mě domů.
Po odeznění anestetik (asi 4 hodiny) mám pocit jako po špatně
píchnuté injekci. Ještě jednou opakuji: není se čeho bát a kdyby mi teď
zavolali, že se něco nepovedlo a že zítra musím zase, neměl bych s tím
žádný problém. Tímto způsobem chci i poděkovat personálu na oddělení
hematologie v nemocnici v Pelhřimově za perfektní práci i přístup.
Trepanobiopsie
zpět…
Trepanobiopsie – Vyšetření kostní dřeně
Vyšetření kostní dřeně: punkce s apirací kostní dřeně a trepanobiopsie
Vyšetření kostní dřeně se používá při diagnostice hematologických onemocnění, které postihují kostní dřeň, např.
: leukémie, myelodysplastický syndrom, mnohočetný myelom, lymfomy, některé typy anémií, poruchy krvetvorby se snížením počtu bílých a červených krvinek a destiček v krvi.
Ve výše uvedených případech je potřebné získat informace o zdroji krvinek, to znamená o činnosti krvetvorné tkáně v kostní dřeni. Před oběma zákroky se vyžaduje podepsaný informovaný souhlas pacienta.
Punkce kostní dřeně – je aspirace tekuté kostní dřeně cca 1ml pomocí speciální aspirační jehly. Místem odběru je obvykle hrudní kost v úrovni druhého nebo třetího mezižebří (sternální punkce), nebo z lopaty kyčelní kosti (iliakální punkce).
Při sternální punkci leží pacient na zádech s mírně podloženou hlavou, při iliakální punkci leží na břiše případně na boku. Místo se nejprve vydezinfikuje a aplikuje se lokální znecitlivění.
Část odebrané kostní dřeně je následně rozetřena na laboratorní sklíčka, zbytek odebrané dřeně je možné použít na vyšetření průtokovou cytometrií, cytogenetické a molekulární vyšetření. Celý zákrok trvá přibližně 10 až 20 minut a půl hodiny po něm může zpravidla pacient odejít domů.
Tímto vyšetřením je možné posoudit jednotlivé buňky kostní dřeně: sklíčka se dále obarví a jednotlivé buňky krvetvorby posuzuje hematolog v mikroskopu.
Pomocí průtokové cytometrie se vyšetřují povrchové antigeny na buňkách a určí se nádorová linie (např. B nehodgkinský lymfom nebo T nehodgkinský lymfom).
Pomocí cytogenetického a molekulárního vyšetření je možné vyšetřit chromozomální změny v buňkách.
Punkce kostní dřeně s aspirací je nedostatečná u lymfomů, protože lymfomové buňky mají tendenci se přilepit na kostní trámce a samotnou aspirací se nemusí vždy zachytit. Proto u lymfomů se kombinuje punkce kostní dřeně s aspirací a trepanobiopsie.
Trepanobiopsie je odběr válečku kostní dřeně (ideální délka válečku 2cm a šířka 2mm), který je určen k histologickému vyšetření. K odběru se používá trepanobioptická jehla, která je tlustší a delší než jehla aspirační. Trepanobiopsie se provádí z lopaty kyčelní kostí (nikdy ne ze sterna), pacient při zákroku leží na břiše, případně na boku.
Místo se nejprve vydezinfikuje a aplikuje se lokální znecitlivění. Zákrok se provádí s místním umrtvením. 80% pacientů nemá s touto metodou problémy. Zbylých 20% má zvýšenou citlivost na bolest, u nich je možné použít celkovou anestezii. Následuje naříznutí kůže skalpelem a zavedení jehly pro trepanobiopsii, kterou je odebrán váleček kostní dřeně.
Pokud byl zákrok proveden pouze s lokálním umrtvením, pacient může dvě hodiny po zákroku odejít. Je doporučeno vyhnout se mytí místa po trepanobiopsii minimálně 24 hod. po zákroku.
Komplikace– krvácení nebo infekce po odběru nastávají jen zřídka (0,05%). 2-3 dny po biopsii někdy přetrvávají bolesti v místě vpichu, při bolestech je možné podat paracetamol.
Kontraindikace zákroku
Ke kontraindikacím trepanobiopsie patří závažný krvácivý stav, který může vést k těžkému krvácení po zákroku. Při infekci měkkých tkání v oblasti lopaty kyčelní kosti je nutné vybrat jiné- kontralaterální místo vpichu.
-
Srovnání
Punkce s aspirací kostní dřeně Trepanobiopsie:
Výhody
• Rychlý zákrok
• Umožňuje vyhodnotit procentuální zastoupení jednotlivých typů buněk kostní dřeně a nádorových buněk
• Možnost dalších vyšetření: molekulární genetika, průtoková cytometrie
Nevýhody
Nemusí zachytit všechny buňky kostní dřeně
Trepanobiopsie:
Výhody
• Přítomny buňky a stroma kolem buněk
• Přítomny všechny buňky kostní dřeně - • Při suché punkci (tj. aspirací se nezíská tekutá kostní dřeň) je možné vyšetřit kostní dřeň histologicky
-
Nevýhody
Dlouhá doba zpracování vzorky
zpět…
Trepanobiopsie
Jedná se o odběr vzorku kosti nebo kostní dřeně pomocí speciálního nástroje v podobě duté jehly. Jde o podobné vyšetření, jakým je sternální punkce. Aspirace ( tedy sternální punkce ) a trepanobiopsie kostní dřeně jsou obojí výkony používané k náběrům a vyšetřování kostní dřeně.
Při trepanobiopsii však odebíráme vzorek tkáně tak, aby bylo možné provést vyšetření nejenom cytologické ( tedy vyšetření o jaké buňky se jedná ), ale i histologické ( tedy vyšetření struktury tkáně a viditelných vzájemných vztahů mezi buňkami kostní dřeně ), což může být pro stanovení diagnózy případného hematologického onemocnění ( tedy krevního onemocnění ) velmi důležité. Trepanobiopsie poskytuje informace o stavu a schopnosti produkce krevních buněk kostní dření. Kostní dřeň je měkká tuková tkáň, která se nachází uvnitř kostí, má strukturu plástve nebo houby. Skládá se ze sítě vláken, která je vyplněná tekutinou. Tekutina obsahuje kmenové buňky, krevní buňky v různých stupních zrání a dále zdroje pro tvorbu buněk, jako železo, vitamín B12 a kyselinu listovou. Cílem vyšetření je se dostat k měkké časti uvnitř kosti, kostní dřeni. Konkrétně by se mělo přímo mluvit o červené kostní dřeni, v níž za přispění kmenových buněk dochází ke krvetvorbě. U dospělého člověka je tato červená kostní dřeň lokalizována v jistých místech, jako jsou kosti lebeční, oblast hrudníku, obratlů, pánve a konce dlouhých kostí. Tím je prostor pro odebrání vzorku značně omezen na dvě hlavní lokality. Z hrudní kosti či lopatky kyčelní kosti se provádí buď sternální punkce nebo trepanobiopsie. Odebrané vzorky nasáté kostní dřeně se dále zpracovávají k vyšetření cytologickému a event.. vyšetření imunofenotypizačnímu, cytogenetickému a molekulárně cytogenetickému, váleček kostní dřeně je vyšetřován histologicky na pracovišti patologie. Trepanobiopsie poskytuje možnost přímého pozorování aktivity červené kostní dřeně, stavu a charakteru vyzrávání prekurzorů ( prekurzory jsou buněčné typy, ze kterých se vyvíjejí jiné určité buněčné typy ) červených krvinek, jejich abnormalit ( tzv. dyserytropoéza ) a semikvantitativního posouzení množství a rozložení železa v buňkách.
Při podezření na některou chorobu krve ( jako jsou například aplastická anémie, leukémie ), hypoplazii kostní dřeně či její metastatické postižení, přichází na řadu vyšetření kostní dřeně, jehož cílem je správně diagnostikovat chorobu a její stádium.
Provedení trepanobiopsie je prospěšné při anémiích, dále při jiných cytopeniích, nevysvětlitelných leukocytózách, při trombocytózách, nebo jestliže existuje podezření na leukémii nebo útlum kostní dřeně.
Značným diagnostickým přínosem u nemocných s horečkami neznámého původu je současná kultivace odebraného vzorku kostní dřeně, případně i cytogenetické vyšetření aspirovaného materiálu, a to zejména u hematologických nebo jiných zhoubných onemocnění nebo také při podezření na přítomnost nějaké vrozené poruchy u pacienta.
Odběr kostní dřeně a její následná analýza slouží k co nejpřesnějšímu stanovení druhu a rozsahu ( tedy pokročilosti ) přítomného onemocnění, je nezbytně nutný pro volbu nejlepšího léčebného přístupu a také ke zhodnocení účinnosti nasazené léčby již prokázaného krevního onemocnění. Alternativní vyšetřovací postup se stejnou informační výtěžností neexistuje.
Na samotné vyšetření ( tedy na provedení trepanobiopsie ) se pacient nemusí nijak zvlášť připravovat. Vyšetřovaný jedinec může před ní normálně jíst, pít i užívat všechny léky, které normálně běžně užívá, nemusí být nalačno.
Vyšetření se provádí buď v rámci vyšetřovacího programu při hospitalizaci na nemocničním lůžku, nebo na samotné vyšetření pacient přijde ambulantně.
Před tím, než ošetřující lékař pacienta na provedení trepanobiopsie pošle, musí mít již u pacienta provedený laboratorní rozbor krve – minimálně musí být vyšetřen krevní obraz a testy na krevní srážlivost, popřípadě ještě jiná další vyšetření.
Lékař, který provádí samotný výkon trepanobiopsie, také bude chtít vědět, zda vyšetřovaný netrpí osteoporózou ( osteoporóza neboli řídnutí kostí, je metabolické onemocnění, při kterém kostní tkáň řídne, je stále křehčí a náchylnější ke zlomeninám ).
Úspěch trepanobiopsie a její absolutní nerizikovost a nekomplikovanost nelze nikdy zcela bezvýhradně zajistit.
Nejčastějšími možnými komplikacemi punkčního odběru kostní dřeně jsou místní nebo celková alergická reakce na použitý dezinfekční prostředek nebo na zvolenou znecitlivující látku (lokální anestetikum), krátkodobá bolestivost místa odběru, krvácení z místa odběru, celková reakce vegetativního systému na prováděný výkon s možností kolapsu. Jenom velmi vzácně může dojít i k poranění nervu, svalu nebo jiných tkání v místě odběru, velmi vzácně pak i k poranění vnitřních orgánů nebo vnitřnímu krvácení. V drtivé většině prováděných odběrů kostní dřeně se jedná o nekomplikovaný výkon. Pro minimalizaci možných komplikací je třeba oznámit lékaři provádějícímu odběr kostní dřeně všechny dřívější alergické reakce, sklon ke krvácení, užívání léků ovlivňujících srážení krve nebo dřívější nepříznivé reakce na bolestivé lékařské zákroky. Také je nutno komunikovat s lékařem během prováděného výkonu a oznámit mu ihned případné nepříjemné vjemy, které vyšetřovaný případně pociťuje, nebo jakékoli potíže plynoucí z prováděného odběru.
V průběhu samotného výkonu trepanobiopsie leží většinou pacient během odběru vzorku kostní dřeně z kosti kyčelní na břiše, eventuálně může ležet i na boku, v některých případech může být odběr u vyšetřovaného být proveden i vsedě. Vyšetřující lékař nejprve u pacienta vyhmatá vhodné místo na lopatě kosti kyčelní, kde je kost nejblíže tělesnému povrchu.
Na lopatě kosti kyčelní se volí k provedení trepanobiopsie obvykle anatomicky místo tzv. spina iliaca posterior, méně často anterior, protože odběr pro bioptické vyšetření vyžaduje dostatečnou šířku kostní dřeňové dutiny. První fáze trepanobiopsie je velice podobná sternální punci. Jediným zásadním rozdílem je místo odběru.
Sice i u trepanobiopsie je možné odebrat vzorek z hrudní kosti, avšak s tím jsou spojené možné komplikace, a proto se jako místo odběru volí lopata kyčelní kosti. Zákrok se povětšinou provádí v místním umrtvení, 80 procent pacientů nemá s takovým způsobem provedenou trepanobiopsií problémy. U zbylých 20 procent je povětšinou samotnou nemocí vyvolána zvýšená citlivost na bolest.
U nich je proto nezbytné trepanobiopsii provést za použití celkové anestezie. Pacient je uložen na břicho, kožní povrch nad místem odběru se nejprve důkladně potírá dezinfekčním roztokem a teprve potom se aplikuje lokální znecitlivění ( tedy provede se obstřik zamýšleného místa trepanobiopsie vpichem roztoku léku, a sice lokálního anestetika, injekční jehlou pod kůži ).
Lokální anestetikum začíná působit v naprosté většině případů přibližně asi po 3 minutách od aplikace. Následuje naříznutí kůže skalpelem v místě následného zavedení jehly pro trepanobiopsii. Poté se dutou širokou jehlou speciálně určenou pro tento zákrok provede nabodnutí kosti.
Po dosažení kostní dřeně se nejprve jednorázovou jehlou odebere šetrným nasátím z dutiny kosti vzorek dřeňové krve, jenž se posléze rozetře na podložní sklíčka.
Tyto vzorky jsou potom odeslány do laboratoře k obarvení metachromatickými barvivy ( například se používá barvení dle May – Grünwalda, Giemsy, Wrighta ) a vzorky jsou poté laborantem pečlivě prohlédnuty pod mikroskopem, popřípadě jsou provedena ještě další laboratorní vyšetření kostní dřeně.
Zbytek aspirovaného vzorku červené kostní dřeně se vzápětí potom vstříkne do zkumavky s heparinem ( což je lék, který zamezuje srážení krve ), aby bylo možné pozdější cytogenetické vyšetření kostní dřeně. Část odebraného vzorku kostní dřeně se může nechat srazit a zpracovat jako chirurgicky odebraný vzorek tkáně.
Avšak kromě vzorku krve pro mikroskopické hodnocení je také za použití krouživých pohybů jehly většinou z druhého vpichu ( tedy otvor v kůži je použit stejný, ale otvor v kosti je zpravidla o 1 centimetr posunutý ) proveden odběr válečku tkáně kostní dřeně, z něhož lze mnohem přesněji určit například množství plazmocytů ( plazmocyt neboli plazmatická buňka je bílá krvinka specializovaná na produkci protilátek tzv. imunoglobulinů ). Odebírá se zpravidla asi 15 až 20 milimetrů vzorku. Váleček tkáně kostní dřeně, který cíleně uvízl ve speciální duté jehle, se společně s ní vytáhne z těla pacienta a z jehly se vyjme. Následně se potom tento odebraný váleček tkáně posílá ve vhodném fixačním roztoku na histologické vyšetření. Vzorek kostní dřeně pro biopsii se musí nejprve odvápnit a potom dále zpracovat jako bioptický vzorek odebraný chirurgicky. Při samotném odběru válečku kostní dřeně vyšetřovaný pacient zpravidla pociťuje slabou až střední bolest. Tato bolest převážně přetrvává několik hodin. Ke tlumení bolesti je možno použít běžné léky tlumící bolest ( tzv. analgetika ). Místo vpichu trepanobioptické speciální jehly se po jejím odstranění sterilně překryje obvazovým materiálem a na určitou dobu ( zpravidla na 1 až 2 hodiny ) se stlačí, a to buďto pomocí vlastní váhy pacientova těla vleže na zádech nebo například pomocí vaku s pískem přiloženého na místo vpichu. Celý výkon trepanobiopsie trvá zpravidla asi 30 minut. Po výkonu setrvává pacient pod dohledem zdravotnického personálu, a to ve většině případů na lehátku před zákrokovým sálem nebo před hematologickou ambulancí. Pacienti vyšetření pouze v lokálním znecitlivění mohou za dvě hodiny po provedeném zákroku zpravidla odejít domů. Na den, kdy je u něj provedena trepanobiopsie, by si nemocný neměl plánovat žádné namáhavější činnosti, měl by být pokud možno v klidu. Nedoporučuje se ani odjezd jedince po provedeném vyšetření domů hromadnou dopravou a bez doprovodu blízké osoby. Jestliže se ovšem provádí trepanobiopsie u pacienta pod celkovou anestezií, musí pacient zůstat pod dohledem zdravotnického personálu nejméně 6 hodin, zpravidla však do druhého dne na nemocničním lůžku. Komplikace po trepanobioptickém odběru kostní dřeně nastávají jenom výjimečně a pokud se tak stane, bývají obvykle spojeny s možným průnikem infekce do místa vpichu nebo krvácením z tohoto odběrového místa. Přísně sterilní opatření při odběru nicméně takové riziko minimalizují. Vzhledem k rizikům krvácení by vyšetření nemělo být prováděno u pacientů s těžkou poruchou srážení krve.