Očkování proti rakovině děložního čípku se měnit nebude

408 obětí rakoviny děložního čípku, 148 obětí nádorů mandlí, 74 obětí nádorů vulvy, 69 obětí análního karcinomu, 66 obětí nádorů kořene jazyka, 38 obětí rakoviny penisu a 30 obětí karcinomu pochvy – to je bilance za rok 2015 u těch onkologických diagnóz, za nimiž velmi často stojí lidské papilomaviry a nákaza je tak dnes ve většině případů preventabilní díky očkování. Ačkoliv přitom stále ještě mnoha lidem při slově HPV naskočí ženy a rakovina děložního čípku, i z výše zmíněných čísel je patrné, že problém se jen žen netýká. Muži tak rozhodně nejsou „pouhými“ přenašeči, ale i jim mohou choroby způsobené papilomaviry znepříjemnit či dokonce zničit život.

„HPV je nejčastější sexuálně přenosná infekce současnosti. Za život se s ní setká 80 procent z nás. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

„Stát již podnikl významné kroky k tomu, aby se v maximální míře využily možnosti prevence HPV onemocnění u žen. Preventivní gynekologické prohlídky, které odhalí včasná stadia rakoviny děložního hrdla, nejčastějšího zhoubného HPV onemocnění, mají ženy v České republice zdarma jednou za rok, což v západní Evropě není vůbec běžné.

V roce 2012 bylo navíc zavedeno očkování HPV zdarma pro 13leté dívky. Nesmíme ale zapomínat na chlapce a muže. Infekce HPV se jich týká ve stejné míře, způsobuje u nich karcinomy a další závažná nebo velmi frustrující onemocnění.

Tento fakt je ale veřejností mnohdy opomíjen a mnoho mužů vůbec neví, že se jich HPV problematika také týká,“ dodává Vojtěch s tím, že onkologická onemocnění způsobená HPV navíc u mužů není možno odhalit screeningem. Proto i mezinárodní organizace doporučují chlapcům očkování, což potvrzují i české odborné společnosti.

Určit, u koho je vyšší riziko vzniku choroby způsobené HPV, bohužel zatím neumíme. Pokud by se ale povedlo s HPV úspěšně bojovat a populace by byla očkovaná, dalo by se předejít až pěti procentům všech onkologických chorob, o řadě dalších nemocní typu genitálních bradavic ani nemluvě.

Z epidemiologických dat v ČR pak bylo spočítáno, že při 90 procentní prevenci karcinomu děložního čípku při očkování nonavalentní vakcínou by i proočkovanost 63 procent vedla za sto let k snížení výskytu onemocnění o tři čtvrtiny.

Pokud by se k tomu přidal screening, mohl by být už za pár desítek let karcinom děložního čípku raritou. Vedle zásadního dopadu na životy pacientů by s sebou navíc potlačení HPV infekcí neslo i další aspekt – snížení nákladů na léčbu chorob asociovaných s HPV.

Podle amerických dat z roku 2004 jen abnormální stěry z děložního hrdla stojí 3,6 miliardy dolarů, rakovina děložního čípku 146 milionů a genitální bradavice 167 milionu dolarů.

Rakoviny se každý bojí, očkováním je ale chráněno jen šest z deseti dívek

Protože se HPV infekce obvykle přenáší sexuální cestou, je vedle očkování jedinou další formou prevence buď sexuální abstinence, nebo celoživotní věrnost obou partnerů.

Spolehlivost vakcinace přitom již byla potvrzena například v Austrálii, kde očkují přes deset let. Za tu dobu tam HPV infekce poklesly o 90 procent, podobný trend byl zaznamenán i u genitálních bradavic.

Předrakovinných změn nízkého stupně ubylo o 45 procent, vysokého stupně o 85 procent.

Také u nás už máme zkušenosti s očkováním poměrně dlouhé – vakcína vstoupila na trh v roce 2006, a ačkoliv nebyla až do roku 2012 hrazená, povedlo se dosáhnout proočkovanosti 14,4 procenta – tedy snad nejvíce ze zemí, kde si pacienti hradili vakcínu sami.

Když pak byla stanovena úhrada pro 13leté dívky, proočkovanost se v roce 2013 dostala na 56 procent a o rok později na 65 procent. Od té doby je však bohužel dobrým zprávám konec, v roce 2015 proočkovanost poklesla na 63 procent a poté na pouhých 58 procent.

„Když to srovnáme s jinými zeměmi světa, nejsme na tom špatně, ale pořád máme značné rezervy. Nárůst byl nejdřív velice slušný, v roce 2014 jsme měli jedno s největších pokrytí na světě.

Mírný, ale trvalý pokles od té doby je trochu alarmující.

Mohou na tom mít podíl aktivity antivakcinačních skupin, které sice nemají žádné vědecké poznatky, ale na internetu působí velmi sugestivně,“ konstatuje předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP Vladimír Dvořák.

Šéfka Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP Alena Šebková přitom vyvrací jeden z nejrozšířenějších mýtů zpochybňující bezpečnost vakcín. Zdůrazňuje, že vedle náročných klinických zkoušek musí i po registraci vakcína proti HPV (stejně jako všechny další) každé dva roky podstoupit přehodnocení bezpečnostního profilu.

To proběhlo naposled v loňském roce a k žádnému objevu nových závažných účinku či zpochybnění bezpečnosti nedošlo. Na webu SÚKL v hlášení nežádoucích účinků dokonce ani není HPV vakcína uvedena.

Očkování je navíc specifické tím, že jeho výroba spočívá ve vytvoření částeček viru pouze podobných, které však v imunitním systému navodí tvorbu protilátek.

„Když se řekne rakovina, všichni zbystří a mají hrozný strach, aby zrovna je to nepotkalo. Zprávy přijímáme nadšeně – nedávno jsem četla článek, že vědci našli způsob, jak včasně diagnostikovat rakovinu ještě před projevem příznaků, což zlepšuje prognózu. Pak mi hlava nebere, že když máme jasnou ochranu a zjednodušeně prevenci rakoviny, tak o tom polemizujeme,“ nechápe Šebková.

Selektivní očkování není cestou

Zatímco bojovat s antivaxx se nám tolik nedaří, děláme alespoň pokroky jinde. Novinkou v podobě hrazeného očkování pro 13leté chlapce jsme se totiž zařadili po bok Rakouska, Austrálie, Kanady, USA, Izraele a Panamy, kteří jako jediní na světě v tuto chvíli vakcinaci chlapcům hradí.

„V minulosti už jsme měli genderově nevyvážené očkování – kdysi se očkovala proti zarděnkám pouze děvčata. Je jasné, že selektivní očkování k redukci šíření onemocnění a snížení cirkulujícího agens nevede,“ poukazuje Šebková.

Od 1. ledna tak mají úhradu ekonomicky nejméně náročné vakcíny proti HPV dívky i chlapci od 13. do 14. narozenin. Na trhu jsou dnes tři vakcíny – dvouvalentní chránící proti dvěma vysoce rizikovým typům HPV (jsou odpovědné za zhruba 70 procent případů rakoviny děložního čípku), čtyřvalentní chránící z 90 procent také proti genitálním bradavicím a papilomatóze (tj.

chrání proti dvěma vysocerizikovým a dvěma nízkorizikovým typům HPV) a devítivalentní (proti dvěma nízkorizikovým a sedmi vysocerizikovým typům), která má bránit 90 procentům případů všech nádorů i bradavicím.

Základní varianta je plně hrazená, na druhou si rodiče doplatí několik stovek korun, za poslední, nejnovější vakcínu pak zhruba dva tisíce za dávku (potřeba jsou dvě).

„Z praxe mohu říct, že pro rodiče, které edukuji, není cena rozhodující – vybírají si podle charakteru vakcíny a toho, co poskytuje,“ říká k tomu Alena Šebková.

Zdroj: Alena Šebková

Bohužel ovšem mají odborníci vzhledem k trendu u dívek (a také dalších očkování) obavu, že zdaleka ne všichni rodiče nechají své syny očkovat.

„Troufnu si vyslovit obavu, že vakcinace chlapců bude ještě horší než u dívek, pokud se tedy něco nestane v médiích a ordinacích jak našich, tak pediatrů a třeba i praktických lékařů, kteří by měli pacienty velmi důrazným způsobem a obšírně informovat,“ zdůrazňuje gynekolog Vladimír Mulač.

Preventabilní nádory, kterými trpí čím dál víc lidí

Podívejme se ještě nyní na to, co vlastně HPV mohou způsobovat. Vůbec nejrozšířenějším onemocněním jsou genitální bradavice, které ročně na světě postihnou kolem 17,3 milionu mužů a 14,7 milionu žen.

Výskyt přitom roste – například v Británii stoupl mezi lety 1972 a 2006 výskyt více než pětkrát. U nás sice povinné sledování není, ale třeba na Bulovce vzrostl mezi lety 1997 a 2010 výskyt čtyřikrát.

Chorobou tak během života někdy onemocní jeden člověk z osmi.

Byť to tak na první pohled nemusí vypadat, jsou genitální bradavice nemoc, která znamená velkou psychosociální zátěž – problémy v partnerských vztazích i obavy z přenosu infekce (riziko přenosu na partnera je 60 – 80 procent). Recidiva se objevuje v 60 procentech a léčba je obtížná, bolestivá a opakovaná. „Musí se řešit opakovaně operativní cestou, někdy třeba i jednou za půl roku,“ říká Vladimír Mulač.

Sám má ovšem zkušenost s jinou, nebezpečnější chorobou zaviněnou HPV. Před pěti lety se u něj objevil nádor mandlí způsobený vysokorizikovým papilomavirem, který se snad ale naštěstí díky operaci a chemoterapii povedlo zlikvidovat.

Ne každý má takové štěstí – nádory mandlí a kořene jazyka si ročně vyžádají dvě stovky životů. V posledních dvaceti letech přitom výskyt orofaryngeálních nádorů velmi vzrostl – a s nimi i počet těch, které způsobují papilomaviry.

Dnes je přitom v Česku kolem 65 procent těchto nálezů HPV pozitivních.

„Incidence jiných nádorů hlavy a krku je víceméně stabilní a v zemích s úspěšnými protitabákovými programy dokonce incidence klesá,“ konstatuje profesor Jan Klozar z motolské kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku s tím, že HPV dnes mění epidemiologii nádorů hlavy a krku. Dosud byl totiž typický pacient s rakovinou hlavy a krku kuřák a alkoholik z nižší socioekonomické skupiny, zatímco teď se profil mění. Pacienti s HPV pozitivními nádory jsou mnohem méně často kuřáci a jsou také mladší o pět až deset let (ve skupině HPV negativních pacientů nejsou podle studie z roku 2011 v podstatě žádní nekuřáci, zatímco u HPV pozitivních tvoří kuřáci jen čtvrtinu).

„To, že je v základu pyramidy výskytu chorob způsobených HPV karcinom hrdla děložního, se může v budoucnu změnit.

Když se podíváme na trendy výskytu nádorů orofaryngu a děložního hrdla, tak zatímco incidence u děložního hrdla klesá – pánové gynekologové řeknou, že je to díky prevenci a včasné diagnostice přednádorových stavů a budou mít stoprocentně pravdu, incidence nádorů hlavy a krku prudce stoupá.

Křivky se mohou brzy protnout,“ upozorňuje profesor Klozar. Ten zároveň znovu upozorňuje, že jde vesměs o nádory preventabilní. Prevence přitom spočívá v kontrole konzumace tabáku a také v očkování proti HPV.

Edukace směrem k dospělým mužům mezi praktiky by měla posílit

Přestože výčet HPV spouštěných chorob týkající se pánů rozhodně není zanedbatelný, někteří se o něm dozvědí až ve chvíli diagnózy.

Problém přitom je, že muži na rozdíl od žen, které se o rizicích a prevenci dozví od gynekologa, tápou. To, že problematika mužům není cizí, ovšem dokazuje návštěvnost webu HPV College.

Jak návštěvníci, tak ti, kdo se aktivně odborníků dotazují, jsou totiž z 55 procent právě muži.

„Edukace byla většinou jen v rukou gynekologů. Za zavedení vakcinace vděčíme tomu, že se gynekologové naučili od pediatrů něco o očkování, protože to pro nás byla tabula rasa. Pediatři se zase postupně vzdělali v problematice HPV infekce, což zase pro ně bylo téma poměrně odtažité – pediatr se běžně ve své praxi s těmito onemocněními nesetká,“ říká Vladimír Dvořák.

Co se však týče dospělých pacientů, ať už ohledně prevence, nebo samotné choroby způsobené HPV, jsou muži v nevýhodě. „Nabízel by se logicky praktický lékař pro dospělé, tam ale edukace moc daleko nepokročila. Nemám mnoho zpráv, že by nějaký praktik aktivně dospělým mužům nabízel vakcinaci proti HPV,“ dodává Dvořák.

Očkovat se přitom dá bez věkového omezení a i po zahájení sexuálního života, nutno ovšem zdůraznit, že pokud k infekci došlo před vakcinací, pak již očkování nepomůže. Podle profesora Klozara se ale vyvíjí terapeutická vakcína, která by v budoucnu mohla pomoci u HPV pozitivních nádorů.

Michaela Koubová

Nádor, za který se ženy stydí. Proti rakovině děložního čípku radí expert očkování

Problémem rakoviny děložního čípku je podle profesora Davida Cibuly, vedoucího Onkogynekologického centra VFN to, že se onemocnění dlouho nijak neprojevuje. Příznakem může být, že žena špiní po pohlavním styku nebo že má nepravidelnou menstruaci. Pokud už nádor bolí, znamená to, že je příliš velký,“ řekl lékař.

Ženy nejčastěji onemocní rakovinou děložního čípku okolo 35. roku věku nebo kolem 60. let věku. „Léčil jsem ale pacientku, které bylo 17 let,“ upozornil Cibula. Je to tím, že ke gynekologovi chodí spíš mladé ženy a dívky, ženy po padesátce pak přestávají na kontroly chodit. Před tím lékař důrazně varuje.

„Naše populace je laxní. Pravidelných kontrol u gynekologa s rostoucím věkem ubývá, ve věkové kategorii kolem 60 let chodí na gynekologii pouze 30 procent žen.

Právě v této věkové kategorii se zvyšuje výskyt onemocnění, která se zachytí až v pokročilém, nevyléčitelném stádiu.

Jsou to ženy, které si myslí, že už se jich gynekologická péče netýká, že už porodily, že už nestřídají partnery, “ řekl David Cibula v rozhovoru pro Blesk Zprávy.

Odborník: Ženy se za nádor stydí

Karcinom není dědičný. Určitou roli může hrát kouření, ale jinak nelze tomuto onemocnění přecházet nijak jinak než pravidelnou kontrolou u gynekologa. Za rakovinu děložního čípku může infekce, se kterou se setká většina žen, která měla sexuální partnery. Jen u některých ale infekce způsobí právě tuto zákeřnou chorobu.

„Toto onemocnění bohužel má v populaci určitý nádech toho, že je způsobeno sexuálně přenosnou infekcí a ženy mají občas tendenci se stydět za nemoc, která má souvislost s promiskuitou.

Vyšší počet sexuálních partnerů u ženy nebo u jejího partnera je skutečně rizikový faktor.

To ale neznamená, že nemůže onemocnět žena, která měla jednoho partnera,“ vysvětluje Cibula.

O tom, jaké jsou predispozice k rakovině děložního čípku, se dozvíte ve videu:

Cytologie má velku chybovost, zmínil odborník

Chodíte často ke gynekologovi na cytologii? Svého času šlo o přelomovou metodu, která výrazně snížila výskyt karcinomu děložního hrdla. To ještě ale lékaři netušili, že za rakovinu může virus.

„Cytologie má svoji chybovost, pohybuje se někdo okolo 25 procent. To je hodně. Naštěstí budoucnost je taková, že se bude měnit nastavení metody pro vyhledávání přednádorových stavů, tedy screeningu – při stěru se nebudou vyšetřovat buňky, ale přítomnost virové infekce lidským papilomavirem,“ přibližuje lékař s tím, že se jedná o přelomový moment.

Na ministerstvu zdravotnictví se v těchto dnech diskutuje nastavení nových screeningových metod. Změny už byly odsouhlaseny, nyní se čeká na připomínky odborných společností a pojišťoven. Do dvou let by mohla být nová metoda hrazena pojišťovnou a lékaři by na ni mohli zcela přejít.

Nová metoda screeningu je k dispozici přitom už nyní, nehradí ji ale pojišťovna, žena o ni musí požádat a musí si ji uhradit. „Ano, ta změna mohla přijít dříve,“ uznává doktor Cibula.

Podotýká ale, že je to záležitost několika let, než se celý proces, ve kterém jsou zahrnuti lékaři, gynekologové a screeningové laboratoře, zavede.

„Buďme rádi, že to přichází teď, je třeba se na to dívat pozitivně,“ domnívá se odborník.

• O nové metodě screeningu hovoří profesor Cibula:

Očkování proti HPV viru je vhodné pouze pro mladé dívky? Mýtus

Proti HPV existuje očkování, které mají mladé dívky do určitého věku hrazené pojišťovnou. David Cibula ale upozorňuje, že se lidé mylně domnívají, že očkovat proti rakovině děložního čípku lze jen mladé dívky.

„Vakcína je skutečně nejúčinnější, pokud se očkují mladé dívky, u nich je ochrana přes 90 %. Ale očkovat lze i starší ženy, které už žijí pohlavním životem. Ochrana je sice menší, zhruba 50procentní, ale i to je velmi efektivní.

Pokud nebudete mít už nikdy pohlavní styk, budete mít pouze jednoho partnera, a ten už nebude mít styk s jinou ženou, tak se očkovat nenechávejte.

Pokud ale všechny tyto podmínky garantovat nelze, pak se nechte očkovat,“ radí profesor.

Odmítači očkování brojí i proti vakcíně proti HPV viru. HPV vakcína je ale stejně jako jiné vakcíny bezpečná jako každá jiná, ujišťuje Cibula.

Jak funguje testování vakcín? Zjistíte ve videu:

Cibula: Věnujte se prevenci, která má smysl

Profesor Cibula zmiňuje, že naše populace by měla užívat prevenci tam, kde to má smysl. „Populace  neváhá investovat nemalé prostředky do různých přídavků stravy a přírodních produktů, u kterých nikdo neprokázal, že by byly účinné.

Současně kouří, i když je prokázáno, že kouření významně zvyšuje velký počet nádorů, a mají stále méně pohybu, ač víme, že pravidelný pohyb má zásadní příznivý efekt na snížení rizika zhoubných nádorů, vzkazuje všem Cibula a dodává, že podle něj má smysl hlavně mamografie, vyšetření děložního čípku a screening na karcinom tlustého střeva.

„Rozhodně nechceme nikoho zneklidňovat či zastrašovat. Je dobré umět si užívat života a je zbytečné trápit se věcmi, které nemůžeme ovlivnit. Tato vyšetření však mají smysl a měli bychom je zařadit do pravidelného života, stejně jako chodíme např. k holiči,“ uzavírá Cibula.

Pacientky s gynekologickými malignitami sdružuje pacientská organizace  Veronica. Web organizace naleznete zde.

Jakými postupy se léčí rakovina děložního čípku?

Chat: MUDr. Tomáš Fait, Ph.D. — Sama doma — Česká televize

Martina: „Dobrý den, je mi 32 a mám dvě děti. Chtěla bych se nechát očkovat proti rakovině děložního čípku. Bude to v mém věku vůbec k něčemu? Děkuji za odpověď“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Samozřejmě, že nejvyšší účinek má očkování u žen, které ještě virus nepotkaly. Ale i ženy, které již rodily, mají riziko nové infekce nebo reinfekce a proti té očkování chrání. Záleží na Vašem partnerském životě. Účinnostní data kvadrivalentní vakcíny ukazují efekt do 45 let. U bivalentní vakcíny do 25 let.“

Alexandra Foukalova: „Dobry den pane doktore, chtela jsem se zeptat na ockovani proti rakovine del.cipku. Je mi 34 let, mam jedno dite, jednoho sex. partnera:-)) mam se nechat ockovat? mockrat dekuji za odpoved a preji pekny den Alexandra“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Pokud jste si jisti svými vztahy není to již nezbytné. Nicméně i Vás by očkování chránilo proti nové infekci HPV. Samozřejmě poměr cena přínos je nižší než u dívky, která ještě nezačala s pohlavním životem respektive se s viry jistě nesetkala.“

tereza: „dobry den na deloznim čipku mi nasli nezhoubny kozní vyrustek ma to vliv na otehotneni?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Změny čípku vyjma zánětů nemají na otěhotnění vliv, tedy ani Vámi popisovaná změna.“

Alena: „Dobrý den, je mi 23let. Jsem očkovaná proti rakovině děložního čípku a chodím pravidelně na cytologii. Stačí toto vyšetření? Matka měla rakovinu prsu.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Určitě stačí. Pokud maminka měla karcinom prsu dříve než v 5O letech, měla by jste začít dříve s vyšetřením prsů sonografem či mamografií než ostatní. Rutinně jsou všechny ženy odesílány na mamografii v 45 letech.“

Eva Mokrá: „Dobrý den pane doktore, jak lze zjistit, zda jsem již infekci virem HPV prodělala či nikoliv? Dělá se nějaké vyšetření před očkováním standardně? Děkuji za odpověď“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Přítoknost infekce lze zjistit tak zvaným HPV testem. To prokáže pouze současnou infekci. Před očkováním se toto vyšetření rutinně neprovádí.“

Andrea: „Dobrý den, chtěla bych se zeptat jak dlouho po porodu se mohu nechat očkovat proti rakovině děložního čípku.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Kdykoli, očkovat lze i při kojení.“

Katka: „Dobrý de, na cytologii mi nyní vyšla atypie žlázového epitelu a kontola za 3 měsíce, je tento nález hodně závažný. je mi 26let, 3 měsíce po porodu a jsem očkovaná cervarixem. Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Kontrola za 3 měsíce je zcela správným postupem. Nemusíte se obávat.“

Petra: „Dobry den, je mi 25..take zvažuji očkování proti rakovině děložního čípku, ale co jsem se bavila s lékařem…že mám stálého partnera a za předpokladu že si budem věrni..má cenu se očkovat…myslím tím..že třeba už ho mám, nebo ne…ještě se ale neprojelvil..jestli má cenu se očkovat jestli už ho v těle máte, když je předpoklad že by vám ho už neměl kdo předat“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Pokud už virus v těle je, očkování nepomůže, ale očkování chrání proti dvoum nebo čtyřem virům, tedy očkováním získáte ochranu proti dalším virům.

Infekce všemi viry je extrémně vzácná. Organismus se s virem často vypořádá sám. Očkování podporuje jeho obranu proti nové infekci i od stejného partnera.

Při vší vůli k monogamii nelze na to bohužel v reálné situaci zcela spoléhat.“

lenka: „Dobrý den,jsem 2 roky po odstranění kondylomat.Je možné se nechat naočkovat proti HPV a gen.bradavicím,je mi 34 let.Nebo se musím nechat vyšetřit…histologie..zda je u mě ještě hpv přítomen.Díky“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Vyšetření jen zvýší náklady. Samozřejmě, že virus může v organismus přtrvávat, ale očkování chrání i proti dalším typům viru. Očkování podpoří Vaši schopnost bránit se případné další infekci.“

Jan: „Jestli je mi dobře známo,hepavir na ženy přenáší při pohlavním styku muž.Je možno hepavirus odstranit a muže jako bacilonosiče vyléčit,aby dále hepavir na ženy nepřenášel?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Myslíte papilomavirus, herpesvirus nebo virus hepatitidy? Ani u jednoho nelze virus vyléčit. Imunitní systém nositele viru se s ním musí vypořádat sám.“

Rosťa: „Dobrý den,měl bych dotaz..přítelkyně teď půjde na první očkování proti rakovině děložního čípku…a chci se zeptat..zda-li během té doby než půjde na další očkování jestli můžeme provozovat sex..nebo jestli to nějak omezuje náš sexuální život…děkuji..“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Ideální je vyčkat aspoň druhé dávky. Ale pokud jste spolu již styk měli, není žádné omezení nutné.“

petra: „dobry den, chtela bych se zeptat, co znamena kdyz mam na pruvodce k cytologickemu vysetreni napsane: ster uspokojivy, ale bez enocervikalnich bunek zaver bez neoplasticky intraepitelialnich zmen a malignity mohl byt neto ster ovlivnen dermatoidni cystou ktera byla obrovska mela 12cm, pani doktorka ji bohuzel nevidela drive… mam asi mesic po operaci, pri ktere jsem prisla o jeden vajecnik. Prosim poradte co pro me znamena ster z cipku s kovym zaverem, mam mit strach,je mi teprve 25 a chtela bych mit deti dekuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Obávat se nemusíte, nález je normální, jen je třeba příště lépe odebrat cytologie z kanálu děložního. S cystou to není spojeno.“

ŠÁRKA: „Dobrý den Chtěla jsem se zeptat v jakém věku má na vyšetření přijít dívka poprvé.Mé dceři je 14,5let“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Doporučuje se kolem 15. roku. Ve světě je doporučeno 21 let. Prakticky nejpozději rok po prvním pohlavním styku. Pokud má normální vývoj pohlavních znaků a menses stačí i později. Nicméně někdo by jí měl vysvětlit riziko pohlavních nemocí a užívání antikoncepce, tedy je dobré předejít s poučením prvnímu styku.“

Irena: „Dobrý den, má vliv hormonální antikoncepce na rakovinu děložního čípku?Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Lehoučce zvyšuje její riziko tím, že činí sliznici čípku citlivější k poranění. Ale na druhé straně významně snižuje riziko karcinomu vaječníku a sliznice děložní.“

MUDr. Jana Švíková: „Kolik let vydrží imunita po očkování Cervarixem a jak dlouho po Siligardu? Pokud jde o očkování dívek 12 a 13 let , který typ očkovací látky je vhodnější a proč? Lze přenést genitální bradavice jinak než sexuálním přenosem? děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „U obou vakcín existují 7 letá data, z nich se vyvozuje 15 let. Není tam rozdíl. Očkování kvadrivalentní vakcínou přináší současně i ochranu proti genitálním bradavicím, tedy je považuji za přínosnější.Genitáln bradavice lze přenést sekrety pohlavním orgánů tedy třeba i při předkoitálních aktivitách.“

Barbora: „Dobry den,je mi 18let a mam 2mesicni miminko,chci se zeptat kdy se muzu nechat ockovat dekuju,preji hezky den“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Klidně i při kojení. Lépe po jeho ukončení.“

Pavla: „Dobrý den ,mám skoro pětiletou dceru a chtěla jsem vás požádat o radu jak mohu její imunitu připravit třeba doplňkovou stravou tak aby se jí vyhli případné potíže a v kolika letech se očkování proti rakovině čípku očkuje? Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „S imunitou je to problém. Obecně zdravým životním stylem. Očkování se doporučuje mezi 9 a 26 roky, nejlépe asi kolem 13.-15. roku věku.“

Radka: „Dobrý den, uvažuji o tomto očkování a je mi 22 let. Jaké je riziko? Jaký je rozestup mezi očkováním jednotlivými dávkami?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Rizika očkování jsou minimální. Očkování je aplikováno během 6 měsíců ve třech dávkách.“

Andrea Popková: „Dobrý den pane doktore, mám dotaz zda je účiné očkování proti HPV viru ve 28 letech? Děkuji a s pozdravem Andrea Popková“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Ano, je.“

Martina: „reakce a na první zodpovězený dotaz: A co je to kvadrivalentní vakcíny? Mám už 11 let jednoho partnera a předtím byl také jeden.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Vakčína může chránit proti HPV 16 a 18 nebo také proti 6 a 11,ta která chrání proti čtyřem virům je kvadrivalentní.Tedy chrání také proti genitálním bradavicím.“

vlasta: „dobry den, chtela bych se zeptat, jak se rakovina del. cipku projevuje? Napriklad jestli to muze byt spojeno s krvavym vytokem (13 dni po ms), bolesti v podbrisku…“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Bohužel, krvácení je projevem, ale většinou vázané na styk či námahu a ne na pravidelný čas v cyklu.“

Vaskova: „Dobrý den pane doktore,mám takový problém se kterým se mi nechce hned běžet k doktoru.Je mi 24 let a před 14 dny jsem si objevila v oblasti konečníku takovou bulku.první dva dny to bylo dost bolestivé.Nevím zda to není hemeroid,tak jsem si koupila dubovou mast a 2krát denně si to mažu.zatím to nemizí.myslíte že je to vážné?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Ne.“

olina: „dobrý dne, pane doktore. Dotaz se nezobrazil, zkouším znova:-) Může mít předčasný porod/o dva měsíce/ ve věku 28 let souvislost s RDČ? Řekli mi, že jsem holčičku nedonosila, protože se mi čípek „ztratil“ na 1mm.Navíc od té doby mám v poševním vchodu bulku o průměru asi 1,5cm. Podle porodníka cysta…. Obávám se souvislosti s rakovinou… Děkuju moc a krásný den“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Ne, předčasný porod nemá s následným vývojem nádoru hrdla děložního žádný vztah.“

Vladimíra: „Dobrý den, je mi 28 let, chci se zeptat, zda-li se dělá vyšetření na HPV viry standartně při preventivní prohlídce ? Mohu o ně svého gynekologa požádat ? Zajímalo by mě, zda-li v těle tyto viry mám a mám se tedy do budoucna obávat rakoviny… Vyšetřují se tyto viry v těhotenství, nebo po porodu ? ( Mám 1 dítě ) Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Tyto viry se vyšetřují jen při nálezu změn na hrdle děložním. Lze si toto vyšetření zaplatit.“

Žaneta: „Dobrý den, chodím na pravidelné prohlídky na gynekologii a dr. mi nabírá cytologii, (je mi 30let), stačí to na vyšetření děl.čípku? Jak vlastně probíhá samotné vyšetření?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Toto vyšetření je dostačující. Jak probíhá přece víte, když Vám jej pan doktor provádí. Buňky se následně vyšetřují v mikroskopu.“

Hanka: „Dobrý den, chtěla jsem se zeptat lze-li po zákroku na děl. č. nebo bez děložního čípku mít miminko? děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Ano, lze.“

Bibiana: „Dobrý den, pane doktore. Jaké máte zkušenosti s tbl. INDONAL pro léčbu HPV virů? Při typizaci HPV mi vyšel HPV 16, jsem ale 4 měsíce po porodu a stále kojím. Je tento „doplněk stravy“ pro mě vhodný? Děkuji za odpověď.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Zkušenost nemám. Vyčkejte do konce kojení.“

Markéta: „Dobrý den vážený pane dokotore. Je mi 25 let, měla jsem asi 8 sexuálních partnerů – nechráněně. A je do budoucna možné, že ještě nějací přijdou…Má cenu se ještě nechat očkovat?? A souvisí tento druh očkování také s prevencí proti rakovině prsu?? Děkuji za odpověd, s přáním příjemného dne, Markéta.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Pokud máte takto trochu rušnější život, smysl to má. Riziko infekce se vrací s každým stykem a partnerem. S prsem to nemá nic společného.“

Veronika: „Dobrý den, chci se zeptat, v kolika letech se nejčastěji rakova projevuje? Jaké je riziko, když mám pořád jen jednoho stálého partnera?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Nejčastěji po 40. roku věku. Záleží na tom, zda je infikován nebo ne.“

Aneta: „Dobrý den, jsem 6měsíců po porodu a gynekolog mi při vyšetření zjistil, že mi v porodnici zanedbali zašití čípku, je z části otevřený. Mám nyní chodit na kontroly a hrozí mi zákrok. Co to pro mě znamená? Děkuji.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Nic, poranění čípku lze smozřejmě opravit v kráké celkové nebo lokální anestesii.“

Marcela Fojtíková: „Vážený pane doktore, mám 31 let, dvě děti. Prosím o Váš názor, zda v mém věku je ještě vhodné či účinné očkování proti rakovině děložního čípku. Pokud ano, kolik procent je účinnost či zda to má smysl.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Pokud jste infikována je přínost kolem 45%, pokud ne je stejná jako u ženy, která ještě styk neměla. Záleží na Vašem životním stylu a stylu manžela.“

Lucie: „Dobrý den, mám na děložním čípku určité změny a chodím každé 3měsíce už druhý rok na kontrolní stěr. Zázrok ani nic jiného prý nutné není. Mám se obávat, že se může můj nález změnit v rakovinu? Je mi 45let. Děkuji.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Zde by byl prostor pro provedení vyšetření na přítomnost HPV virů a dle toho lze na Vaši otázku odpovědět.“

Katka K.: „Dobry den, je to tedy tak, ze pokud ja i manzel jsme v zivote nemeli jineho sexual.partnera, nemohla jsem virus nijak jinak ziskat a karcinom del.cipku nebudu mit?Diky za odpoved.J.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Teoreticky by taková pohádka karcinomem skončit neměla.“

Lenka: „Dobrý den, mám jit na kolonoskopii, bylo doporučené očkování, je mi 35let a chodím na půlroční pravidelné prohlídky. Mám dotaz zda jak doporučujete je možno se naočkovat. Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Naočkovat je možno, ale nevím co má společného s kolonoskopií, tedy vyšetřením tlustého střeva.Samozřejmě přínost u ženy infikované je menší než u virgo.“

Vanda: „Dobrý den pane doktore, nevím přesně, jak bych položila otázku.Když mi doktor nabere cytologii, vše bude v pořádku. Když půjdu zase za rok a něco mi najde. – Jde o to, jak dlouho před cytologií se může projevit a jaké je riziko vyléčení. Děkuji a hezký den“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Když budete chodit každý rok, je riziko rozvoje rakoviny skoro nulové. Všas budou odhaleny přednádorové změny a ty ošetřeny.“

Tereza: „Dobrý den. Chápu správně, že HPV virem mě může nakazit i stálý sex. partner po několika letech vztahu a věrnosti….?? Děkuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „V podstatě může dodat novou dávku již několikrát předaného viru.“

Johana: „Dobrý den pane doktore, chtěla bych se zeptat, zda by má smysl uvažovat o očkování ještě ve 40 letech, pokud mám dvě děti a stálého partnera. Děkuji a přeji pěkný den!“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Záleží na stylu života a tom, zda je u Vás již infekce přítomna.“

ivana: „dobry den, chtela bych se zeptat kdo se smi nechacat ockovat, a kdo ne. Jaka jsou kriteria??Kolik v prumeru toto ockovani stoji. Dekuji“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Očkovat se mohou všichni, kdo nemají alergii na očkovací látku. Očkování stojí kolem 3200 kč za dávku, třetí dávky nyní platí většina pojišŤoven, tedy celkem 6 400.“

Klára: „Dobrý den, dá se zjistit u muže, zda je přenašečem virů?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „teorticky ano, ale běžně se tak neděje.“

Michaela: „Dobrý den, před měsícem mi bylo 25let a chtěla bych se zeptat, zda pro mě má smysl a doporučujete očkování proti rakovině děložního čípku.

Měla jsem doposud 5 sexuálních partnerů, nyní žiji již dlouho s jedním partnerem a jiného neplánuji 🙂 Má pro mě očkování význam?? A dotaz trochu mimo téma – trpím na keloidní jizvy po očkování (na rameni po očkování proti TBC), může se mi po tomto očkování udělat další keloidní jizva? Velice děkuji za odpověď.“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Očkování proti TBC dělá lokální reakci, toto ne, tedy keloidů se nebojte. Ochrana přad dalšími viry neuškodí, kdo ví, jak bude další život probíhat.“

Veronika: „Dobrý den pane doktore, chtěla bych se zeptat zda je možné se zbavit viru HPV, který u mě byl nalezen, pokud jsem měla a mám stále jen jednoho partnera. Znamená to, že od něj budu virus dokola chytat?“

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.: „Pravděpodobně i on svojí imunitou viry zničí.“

Očkování proti HPV

• očkování proti rakovině děložního čípku (vakcína CERVARIX, GARDASIL nebo GARDASIL9),
• očkování proti genitálním bradavicím (vakcína GARDASIL nebo GARDASIL9).

doporučujeme k nahlédnutí 1doporučujeme k nahlédnutí 2

Příspěvek do 4 000 Kč po ukončení očkovacího cyklu lze uplatnit u RBP jen 1x na:

• úhradu preventivního očkování proti lidskému papilomaviru vakcínou CERVARIX, GARDASIL nebo GARDASIL9,
• dívkám a ženám od 12 do 30 let (prevence rakoviny děložního čípku, genitálních bradavic a análních karcinomů),
• chlapcům od 12 do 18 let  (prevence genitálních bradavic a análních karcinomů).

Očkovací schéma

OČKOVACÍ LÁTKA	DVĚ LÁTKY	TŘI LÁTKY
Cervarix	9 až 14 let – (0, 5-13 měsíců)	od 15 let – (0, 1, 6 měsíců)
Gardasil	9 až 13 let – (0, 6 měsíců)	od 14 let – (0, 2, 6 měsíců)
Gardasil9	9 až 14 let –  (0, 5-13 měsíců)	od 15 let – (0, 2, 6 měsíců)

Doporučujeme očkování konzultovat se svým ošetřujícím lékařem nebo s lékařem nejbližšího očkovacího centra.

O příspěvek na toto očkování mohou pojištěnci požádat RBP teprve po aplikaci všech dávek očkovacího schématu, a to do dvou měsíců po jejím provedení po předložení příslušných dokladů (originály dokladů o zakoupení a doklad o naočkování…

Hrazené očkování 13letých

• V souladu s platným zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, hradí RBP nepovinné očkování proti rakovině děložního čípku všem dívkám, které v příslušném kalendářním roce dovrší 13 let, nebudou starší než 14 let a jejichž rodiče se pro očkování rozhodnou. Tato věková hranice byla zákonem zvolena z důvodu nejvyšší účinnosti očkovací látky před zahájením pohlavního života. V uvedeném věku musí být dívky naočkovány alespoň první dávkou.
• Od 01.01.2018 hradí RBP, v souladu se změnou platného zákona o veřejném zdravotním pojištění, za zcela shodných podmínek i nepovinné očkování proti genitálním bradavicím všem chlapcům, kteří v příslušném kalendářním roce dovrší 13 let, nebudou starší 14 let a jejich rodiče jej budou požadovat.

Uvedená úhrada se týká všech typů schválených očkovacích látek pro očkování 13letých dívek a chlapců a je ve výši 1 766 Kč:

• Očkovací látka Cervarixdoplatek je 0 Kč
• Očkovací látka Gardasil9obvyklý doplatek na jedné dávce1 700 – 2 000 Kč  (nejedná se o maximální možný doplatek)
• Očkovací látka Gardasil  obvyklý doplatek na jedné dávce  0 – 50 Kč(nejedná se o maximální možný   doplatek)

Rakovina děložního čípku

Je druhé nejčastější nádorové onemocnění žen v Česku. Ročně postihne přes tisícovku žen, z nichž každá třetí zákeřnému onemocnění podlehne. Některé zbytečně, protože podceňovaly preventivní prohlídky. Jejich absolvováním je možné rozpoznat včas nejen rakovinu samotnou, ale i změny, ke kterým před vypuknutím nemoci na děložním čípku dochází.

Karcinom děložního čípku vzniká z infekce vysokorizikovými typy lidských papilomavirů. Druhou možností, jak rakovině děložního čípku předejít, je očkování proti papilomavirům. Očkování pomůže tělu vypořádat se s papilomaviry jednou provždy. Je nejúčinnější u dívek ještě před započetím sexuálního života.

Proti onemocněním způsobených HPV infekci  se očkuje vakcínami CERVARIX, GARDASIL9 nebo SILGARD.

Genitální bradavice

Je to nakažlivé a velmi nepříjemné onemocnění, život však neohrozí. U jedinců obou pohlaví může papilomavirus způsobit toto onemocnění kromě pohlavního ústrojí i v oblasti hlavy a krku. Očkováním jedinců obou pohlaví se zamezí šíření viru v populaci.Proti genitálním bradavicím se očkuje vakcínami GARDASIL nebo GARDASIL9.

Důležitá informace

• U pojištěnců mimo věkové rozpětí bonusového programu lze očkování proti HPV uhradit příspěvkem z balíčku preventivního programu, podbalíčku očkování, a to do výše 1 000 Kč.
• U tohoto očkování platí podmínka naočkování všech tří dávek a možnosti jeho uplatnění jen jednou za dobu pojištění u RBP.

Lidský papillomavirus

Human papillomavirus (HPV) – DNA virus, čeleď Papillomaviridae – je dnes považován za hlavní příčinu rakoviny děložního čípku (některými autory za jedinou příčinu).

Statisticky však můžeme říci, že rakovina děložního čípku je vzácná komplikace běžné infekce.

Je k dispozici očkování – v ČR Cervarix (pro typ 16 a 18), Silgard (typ 6, 11, 16, 18) a Gardasil9 (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58)

Biologie a genetika[upravit | editovat zdroj]

Virus napadá kmenové buňky epidermis a s jejich diferenciací prochází vlastním cyklem a replikací. Různé typy HPV infikují kůži nebo sliznice. HPV viry rozdělujeme do dvou hlavních tříd podle kliniky na HPV-HR (high risk), které potencují maligní zvrat buněk (např. HPV 16 a 18) a HPV-LR (low risk), které způsobují benigní léze (např. HPV 6 a 11).

Pouze DNA virů HPV-HR může být začleněna do DNA kmenových buněk a indukovat maligní transformaci. Podle cyklu viru exprimuje buňka různé onkoproteiny. Nejznámější jsou E6 a E7 (které jsou exprimovány na úrovni kmenových buněk a jsou způsobeny HPV-HR) a L1 a L2, které jsou exprimovány na úrovni povrchových buněk epidermis a nalézáme je v rámci infekce HPV-HR i HPV-LR.

HPV-LR (např. 6 a 11)[upravit | editovat zdroj]

• Vede k lézi condylomata accuminata u 50 % infikovaných žen v horizontu 2–8 měsíců po nakažení;
• multifokální léze na čípku, hrázi, kolem anu, vulvě (resp. penisu);
• neonkogenní;
• přenos sexuálním kontaktem nebo kontaktem s potřísněným prádlem (spermatem, vaginálním sekretem);
• věk výskytu kolem 25 let;
• vysoká nakažlivost.

HPV-HR (např. 16 a 18)[upravit | editovat zdroj]

• Nejčastější příčina rakoviny děložního čípku;
• unifokální léze (CIN 1–3 a invazivní karcinom);
• přenos sexuálním kontaktem, s nízkou nakažlivostí;
• specifická imunita má vysokou protektivitu;
• věk výskytu: 35 let (CIN 3) a 45 let (karcinom);
• po nakažení se CIN 3 objevuje s osmnáctiměsíčním až pětiletým zpožděním / karcinom po 15–20 letech;
• 80–90 % žen vyeliminuje virus spontánně (díky imunitě) během 8–16 měsíců;
• z 10–20 %, které virus nevyeliminují: 20 % vyvine CIN 3 během 5 let, 5 % vyvine karcinom do 15–20 let (u žen s pravidelným screeningem jenom 1 % dojde do stadia rakoviny).

Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

HPV je přenášen sexuálním kontaktem (kondom neochrání vždy před nakažením). Během života se 70–80 % žen nakazí.

Infekce je nejčastější u mladých žen před 30 lety a pak znovu narůstá incidence po 55 letech. Ve skupině do 30 let najdeme 30 % HPV pozitivních, zatímco nad 30 let je to jenom 10 %.

To se vysvětluje:

• u mladých – větším množstvím sexuálních partnerů a počátkem pohlavního života v nižším věku (nezralost epidermis čípku a tudíž vyšší zranitelnost virem). Při jednom partnerovi se nakazí asi 28 % žen a při deseti sexuálních partnerech se nakazí 68 % žen;
• u starších 55 let – poklesem imunity a hormonálními změnami (které mění vlastnosti tkání čípku).

Rizikovým faktorem je kromě brzkého začátku sexuálního života, počtu partnerů i nepřímo dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce, nutriční stav, imunitní stav, kouření, genitální infekce a nosičství mutace BRCA 1 a BRCA 2.

V české populaci je incidence malignit čípku 20 případů na 100 000 žen ročně a mortalita je 7 na 100 000. Pouze necelých 50 % žen přichází k lékaři s karcinomem v operabilním stadiu (většina žen s karcinomem čípku nechodí na pravidelné prohlídky).

HPV 16 a 18 jsou frekventovanější a více perzistují než ostatní typy.

Perzistence viru předchází mikro- a makroskopické léze na čípku (což v praxi znamená, že HPV test je citlivější na určení přítomných patologií než stěr z děložního čípku).

Bylo provedeno více studií ukazujících většinové zastoupení HPV-HR viru u pacientek s prekancerózou nebo karcinomem čípku (HPV test negativní vylučuje na 99 % prekancerózní a high-grade lézi).

Tab.1: Nálezy u jednotlivých kmenů viru.

Condylomata accuminata	CIN 2–3	Invazivní karcinom
Typ HPV	6, 11	převážně 16 a 18	převážně 16 a 18
Histologický nález	koilocytosis, papillomatosa parakeratosis, absence atypických mitóz	povrchová koilocytosis, intraepitelialní hyperplázie, atypické mitózy	stromální infiltrace neoplastickou masou
Kolposkopický nález	žádné nekrózy nebo nepravidelné proliferace	anomálie v transformační zóně	atypické cévy, ulcerace
Vztah k onkosupresorovým genům	žádný	vzácně	konstantně – hlavně p53 a pRb

Cytologické nálezy a biopsie[upravit | editovat zdroj]

Dnes je základní screeningový stěr děložního čípku. V ČR je hrazen jednou ročně v rámci prevence (frekvence stěrů v Evropě se liší – např. ve Finsku je jednou za 5 let se zapojením přes 90 % žen, takže jejich incidence karcinomu je nejnižší v Evropě). Cílovým místem stěru je junkční zóna epitelu hrdla a čípku.

Stěr buněk z povrchu čípku a hrdla děložního můžeme poslat do laboratoře na podložním sklíčku (tzv.

konvenční stěr) nebo jako liquid-based cell cytology (stěr se z kartáčku přenese do lahvičky s roztokem, před prohlédnutím buněk se odstraní v mediu hlen, leukocyty). V ČR se užívá spíše konvenční stěr, ve vodním mediu se používá ve Francii, Belgii a Švýcarsku.

Výsledek stěru přibližně odpovídá realitě. U konvenčního stěru je senzibilita kolem 70 % (U LBC je to 88 %), obecná specificita stěrů je 96 %. Falešně pozitivní výsledky vychází v 2–8 %, falešně negativní cca v 5–10 %.

V případě nálezu ASCUS a horších (nebo v případě nejasností), provádíme biopsii čípku (histologii), respektive ve Francii a Belgii se ještě kontroluje HPV test (je-li negativní, pacientka je pouze sledována).

Tab.2: Vztah cytologických a histologických nálezů:

Cytologické výsledky	Definice	Poznámky	Histologické výsledky
Normální	HPV test při normální kolposkopii a stěru nemá smysl.	Možná falešná negativita stěru.
ASCUS	Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance	30 % je HPV-HR pozitivní	10–20 % (Joseph Monsonego uvádí ve své knize až 55 %) CIN 1 5–12 % CIN 3 (carcinoma in situ až invazivní karcinom)
LSIL	Low grade squamous intraepitelial lesions	Nejvyšší incidence 25–32 let, celková incidence v populaci 2,8 % (Brusel 2008)	10 % normální (pouze dystrofie) 70 % CIN 1 20 % CIN 3 a horší
ASCH	Atypical squamous cells	30 % dystrofie 30 % CIN1 40 % CIN 2 a 3
HSIL	High grade squamous intraepitelial lesions	4 % dystrofie 4 % CIN 1 92 % CIN 2 a 3 (z toho 1 % už invazivní nebo mikroinvazivní karcinom)

Histologie (dělení podle Richarta): CIN 1 (lehké dysplázie) / CIN 2 (střední) / CIN 3 (carcinomu in situ) / invazivní karcinom

Úskalí klasického screeningu: Stěr odhalí 90 % lézí vysokého stupně a 95 % invazivních karcinomů.

Proto je vhodně doplněn při diagnostických pochybách kolposkopií (kolposkopie není screeningová metoda).

Úskalí biopsie spočívá v možnosti neodhalení hlavní patologie (může být locus CIN 1 a vedle CIN 2 a odebereme pouze CIN 1). Tyto nedostatky však nejsou velké a v praxi tyto metody stačí.

Klinické projevy[upravit | editovat zdroj]

Pacientky nemusí mít žádné problémy. Subjektivní obtíže pacientky většinou korelují s tíží nálezu.

• Bolest (při nebo po pohlavním styku, bez této závislosti);
• chronický výtok (může být mnoho dalších etiologií nebo superinfekce bakteriální, kandidozní), spíše bílé barvy
• krvácení mimo menstruační cyklus;
• obtíže při močení (pozor na mnoho dalších etiologií);
• v pokročilých případech obecné známky maligního procesu – kachexie, únava atd.

Terapie pacientek s nálezem LSIL, ASCH a HSIL[upravit | editovat zdroj]

Pacientky posíláme na biopsii pod kolposkopickou kontrolou (drobné vyštípnutí tkáně čípku v dostatečné hloubce, prováděné ambulantně, de facto bezbolestně, lze v rámci běžného vyšetření v nemocnici).

Podle výsledků histologie:

• CIN 1 – sledování s půlročním opakováním stěrů a biopsie, většina regreduje;
• CIN 2 – je brána jako high risk léze a je léčena excizí ložiska (byly zkoušeny lokální virostatika, což mělo léčebný efekt, ale vedle excize nedostatečný), případně můžeme provést HPV test a při negativitě pouze sledovat;
• CIN 3 – excize ložiska (ve specifických případech extrafasciální hysterektomie), regrese je cca v 30 % případů, ostatní perzistují nebo progredují;
• Invazivní karcinom – chirurgická léčba u časných stádií, pokročilejší – konkomitantní chemoradioterapie.

Imunologie a očkování[upravit | editovat zdroj]

CD4+ a CD8+ T-lymfocyty jsou zodpovědné za spontánní regresi lézí HPV. Imunita proti HPV-HR a HPV-LR má stejnou úroveň účinnosti. Můžeme detekovat CD4+ T-lymfocyty až do stádia agresivních lézí. Ale obecně je těžké sledovat imunitní odpověď.

Bylo zatím nalezeno 14 onkogenních typů HPV. Typ 16 je nejvíce onkogenní, dále se jedná o typ 18, 33 a 45.

Podle francouzského výzkumu typ 16 nalezneme v 35,7 % CIN 3 a typ 18 nalezneme u 1,8 % CIN 3 (což implikuje, že prevence očkováním u těchto pacientek by pomohla cca 40 % z nich). Zastoupení typů 6 a 11 v prekacenrózních lézí je de facto nulové.

V 1,8 % CIN 3 byl test HPV negativní. Jsou k dispozici vakcíny proti typu 16 a 18 (Cervarix) nebo 6, 11, 16 a 18 (Silgard).

Očkuje se třemi dávkami rekombinantní absorbované vakcíny: s rozsahem 1 měsíce a 6 měsíců pro 3. dávku (podle země – v Kanadě první cca v 10 letech, druhá po 6 měsících a třetí po 5 letech).Ve většině zemí Evropy bráno jako obecná prevence a je hrazeno (aspoň do určitého věku) státem. V ČR je ještě koncem roku 2009 hrazená pacientem (pacientkou).

Obecné doporučení je očkovat dívky před počátkem pohlavního života (vhodná doba je kolem 9–10 let). Očkování po začátku pohlavního života je také možné. Pokud má žena perzistující infekci, vakcína nebude účinná.

Pokud je žena HPV negativní (ještě se nenakazila nebo infekci eliminovala), pak má stejný „statut“ jako dívka, která se sexuálním životem ještě nezačala. Pokud je žena ve fázi eliminace (je infikovaná, ale její imunitní zvládá virus odstranit), očkování bude účinné v prevenci do budoucna a může napomoci i eliminaci dosavadní infekce.

(pozn.: poslední věta vychází z konzultace s odborníkem na HPV prof.

Philippem Simonem z Hopital Erasme Brusel, tento přístup je sice podle učebnice vágní, neboť perzistující infekce předchází léze, takže kolposkopické vyšetření a cytologie v pořádku bez provedení HPV testu neurčí, zda je žena HPV negativní nebo pozitivní a zda jde o eliminující se virus nebo perzistující virus zatím bez lézí, přesto se v praxi může osvědčit)

Takovéto rozdělení pacientek můžeme udělat jednoduchým dělením – pacientky s kolposkopicky negativním nálezem a negativní cytologií dáme do skupiny „nenakažené nebo úspěšně eliminující“ a můžeme je očkovat (toto je praxe z Bruselu, přesnější by ale bylo udělat ještě HPV test a očkovat jen HPV negativní, viz poznámka výše).

Pacientky s jakýmkoli nálezem neočkujeme (i když v Severní Americe očkují v rámci léčby také). Zaléčíme léze a teprve při normalizaci nálezu očkujeme.

Indikace (přesněji okolnosti při vakcinaci) se velice liší podle země.

V ČR tím, že je hrazena pacientkou, tím, že mnoho lékařů v první linii nemá aktualizované informace a chybí centralizované očkování (říkající kdy kdo se bude očkovat), je obecná informovanost trochu chaotická a je možné se nechat očkovat téměř kdykoli (záleží, zda lékař uznává americké výzkumy nebo se drží evropských nebo má osobní vztah k farmaceutické firmě).

Otázka očkování chlapců: HPV se podílí i na dalších patologiích – např. papilomatóze hlasivek a karcinomatózní degeneraci laryngu (velice vzácné), z urologie ohrožují chlapce kondylomata.

Pro očkování chlapců (s výjimkou kondylomat) není mnoho racionálních důvodů (ochrana partnerky, resp. partnera – anální HPV).

Poslední americké ekonomické propočty ukázaly, že plošné očkování chlapců (na rozdíl od dívek) je neekonomické.

Co sdělit pacientce[upravit | editovat zdroj]

Virus HPV způsobuje rakovinu – to vědí všechny pacientky. Nedělají už však většinou rozdíl v typech lézí, HPV-HR nebo HPV-LR a jakákoli léze na čípku může děsit.

Pacientce vše vysvětlíme laickými slovy („LSIL – to je celkem dobré“ nestačí) a ujistíme ji, že rakovina je vzácnou komplikací této infekce a vytváří se roky (až desetiletí).

Můžeme doporučit obecné rady pro zvýšení imunity (psychologicky může pomoct – pacientka něco dělá pro sebe a aktivně se zapojuje). A připravíme se na otázky očkování (naše i světová literatura, metaanalytické studie aj.).

Souhrnné video[upravit | editovat zdroj]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

• Lidský papillomavirus

Reference[upravit | editovat zdroj]

• MONSONEGO, Joseph, et al. Traité des infections et pathologies génitales à papillomavirus. 1. vydání. Paris : Springer, 2007. ISBN 978-2-287-72064-2.

• KOLAŘÍK, Dušan, Michael HALAŠKA a Jaroslav FEYEREISL. Repetitorium gynekologie. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2008. ISBN 978-80-7345-138-7.

Pozn.

:Článek konzultován v Belgii v nemocnici Erasme Brusel s profesorem Philippem Simonem, hlavní informace z francouzské literatury