Dříve se léky pro diabetiky 2. typu zaměřovaly hlavně na úpravu hladiny cukru v krvi. S cukrovkou ale úzce souvisí i další zdravotní komplikace, jako jsou zvýšené riziko infarktu a mrtvice, nebo přibírání na váze, resp. obtížnější hubnutí.
Kardiolog doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D. z VFN v Praze k tomu říká: „Je zajímavé, že se desítky let předpokládalo, že léky „diabetologické“, které snižují hladinu krevního cukru, nám zároveň ovlivní průběh a sníží výskyt srdečně cévních onemocnění.
Postupem doby však vznikla řada pochybností, proto byl tento přístup přehodnocen a medicínskými autoritami začal být vyžadován i důkaz o prospěšnosti léčby stran srdečně-cévních onemocnění.
Překvapením pak bylo, že některé skupiny léků vyšly z tohoto klání pouze neutrálně, některé dokonce v určitých aspektech i negativně.“
Přístup k moderní léčbě se tak změnil a jejím cílem je zaměřit se i na další oblasti zdraví, například zmiňované snížení hmotnosti a rizika srdečně-cévních komplikací.
Diabetici mohou hubnout jednodušeji
Paní Lucie, je diabetička z Prahy, která se jako mnoho dalších diabetiků potýká s vyšší hmotností. I kvůli vysokému BMI u ní byl diabetes 2. typu diagnostikován ještě před 40. narozeninami.
„Léčba u mě začínala asi tak jako u většiny diabetiků 2. typu: dietou a prášky, které mi dobře upravovaly hladinu cukru v krvi. Já jsem ale potřebovala hlavně zhubnout, jsem obézní (BMI jsem měla 45), na to ale bohužel léky nefungovaly.“
Paní Lucie tak přešla po konzultaci s diabetoložkou na injekční léčbu založenou na působení GLP-1. A výsledek se dostavil již po několika měsících.
„Už se mi podařilo zhubnout 25 kg – mým cílem je 50 kg. Hubne se mi docela lehce – i díky tomu, že více chodím a jím pravidelně. Díky GLP-1 léku na cukrovku mám teď přitom menší chuť na sladké i k jídlu celkově.“
Efekt hubnutí potvrzuje ze své praxe i prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc. z IKEM.
„Sami pacienti velmi oceňují nejen efekt léčby založené na působení GLP-1 na zlepšení kompenzace cukrovky, ale také snížení hmotnosti a zmenšení pocitu hladu. Nejmodernější léky je navíc možné podávat injekčně pouze 1 x týdně, což je pro nemocné také výhodou,“ uzavírá prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Moderní léčba usnadňuje i hubnutí
„Injekční léčbu založenou na GLP-1 dnes obvykle nasazujeme až ve chvíli, kdy k dobré kompenzaci cukrovky již nestačí podávaní tablet. Bylo by však vhodné s ní začínat ještě dříve.
Nejnovější guidelines evropské kardiologické společnosti dokonce u pacientů, kteří již prodělali srdečně-cévní onemocnění, doporučují nasadit léčbu diabetu GLP-1 již po samotné diagnóze diabetu.
Velkou výhodou terapie navíc je, že nám umožňuje oddálit moment, kdy pacientovi nasazujeme inzulinovou léčbu,“ pokračuje prof. Haluzík.
Pravdou bohužel je, že pojišťovny plně hradí tuto léčbu jen při hodnotách BMI nad 35 a hladině dlouhého cukru nad 60 mmol/mol (a to i když mezinárodní odborné společnosti doporučují vhodnost léčby již od 53 mmol/mol). To by čeští diabetologové ale rádi změnili.
Nemoc postihuje stále mladší
Studie přitom ukázaly, že pacienti, u kterých se cukrovka objevila mezi 40. a 65 rokem, se častěji potýkají s chronickými zdravotními komplikacemi souvisejícími s cukrovkou. Jako příklad je možné uvést poškození zraku (retinopatie), nebo infarkt a mrtvici. Také je u nich obtížnější udržet hladinu cukru v krvi pod kontrolou.
„V ambulancích nám bohužel přibývají stále mladší pacienti s diabetem 2. typu. Je to dáno především vyšším výskytem obezity v mladším věku a zhoršujícím se životním stylem.
U těchto pacientů se pak cukrovka může rychleji zhoršovat a komplikace se pak objevují mnohem dříve, než jsme dosud byli zvyklí. Čtyřicátníci s cukrovkou 2.
typu s již přítomnými komplikacemi (poškození zraku, ledvin, srdeční infarkt, mozková mrtvice) již dnes bohužel nejsou výjimkou,“ potvrzuje prof. Haluzík.
Cukrovka 2. typu: co to je a jak se léčí?
Diabetes
2. typu je v současnosti jedním z nejzávažnějších onemocnění hromadného výskytu. Diabetiků v celém světě významně přibývá. Dnes dosahuje výskyt diabetu v České republice kolem 10 % a přibližně každý třetí občan ČR pravděpodobně cukrovkou 2. typu během svého života onemocní. Významná je proto prevence diabetu 2. typu
(viz samostatný článek).
Nově zjištěná cukrovka se klasicky projevuje velkou žízní, častým močením, úbytkem hmotnosti často i kožními záněty
. Tyto příznaky jsou dnes již neobvyklé a cukrovka by měla být zachycena odběrem krve při preventivním vyšetření, nejlépe již ve stadiu
tzv. prediabetu – tedy v době, kdy cukrovka nepůsobí ještě žádné obtíže.
Jak probíhá diagnostika
cukrovky 2. typu?
U diabetika 2. typu prokážeme cukrovku obvykle v rodině. Riziko pro nejbližšího příbuzného je až 60% a pro potomka dvou diabetiků až 100%. U ohroženého jedince je častý rozvoj nadváhy
i obezity
a hypertenze
. Přichází fáze tzv. prediabetu.
Prediabetes (glykemie nalačno 5,6 až 6,9 mmo/l) není dnes pouhý předstupeň cukrovky: je to onemocnění, které vyžaduje léčbu a přináší cévní riziko (srdeční infarkt
, mozkové příhody). Ateroskleróza
a často i postižení nervů
se vyvíjejí již u prediabetu dříve, než pacient splní tzv.
diagnostická kritéria diabetu (glykemie 7 mmol/l a více, nebo při vyšetření s podáním cukru vysoká glykemie za 2 hodiny).
Naopak tzv. mikroangiopatické komplikace (postižení očí
, ledvin a drobných cév) vznikají až při déletrvajícím onemocnění. Přes 90 % pacientů s diabetem 2. typu má nadváhu nebo obezitu. Ostatní mají vždy alespoň určitou kumulaci tuku v oblasti břicha.
V době diagnózy je hladina inzulinu
či C-peptidu* obvykle vyšší než norma. Je však nižší, než by odpovídalo stupni přítomné obezity a necitlivosti na inzulin. Proto i pro diabetes 2.
typu platí, že ve chvíli, kdy cukrovka vzniká, je sekrece inzulinu v betabuňkách pankreatu nedostatečná.
*Vysvětlivka: C-peptid je částí molekuly proinzulinu, která je vhodná k posouzení vlastní sekrece inzulinu.
Jak probíhá léčba cukrovky 2. typu?
Porucha je u diabetu 2. typu velmi komplexní a zahrnuje poruchu vzájemné interakce mnoha orgánů
. Původně se diabetes 2. typu léčil jen dvěma skupinami léků; ty zajišťovaly buď zvýšení sekrece inzulinu, nebo zvýšení citlivosti na inzulin.
Moderní léky ovlivňují mnoho orgánů, jako jsou zejm. ledviny, tuková tkáň, játra či mozek
. Lidská játra produkují glukózu
, proto člověk neupadne do bezvědomí
ani při dlouhém hladovění. Po jídle játra zdravého člověka sníží tvorbu glukózy asi na 20 %.
Játra člověka se zhoršenou citlivostí na inzulin však produkují glukózu trvale, a dokonce produkci stupňují. Vysoká glykemie nalačno u diabetika není tedy glykemií
po večeři: je to vnitřní proces, kdy játra tvoří nadměrné množství glukózy.
To dokáží ovlivnit moderní antidiabetika.
Dlouhodobé vymizení, tedy remisi
diabetu 2. typu, dokáže navodit chirurgická léčba
obezity, tzv. bariatrická chirurgie. Operaci dnes běžně podstupují i diabetici s indexem tělesné hmotnosti
(BMI) kolem 30kg/m2, ačkoli dříve se operovali nemocní až s vyššími stupni obezity.
© MAD.vertise / shutterstock.com
O léčbě dietou a fyzickou aktivitou a o prevenci cukrovky pojednává článek Prevence cukrovky 2. typu, kde jsou i informace o riziku tohoto typu cukrovky a o její prevenci.
Cukrovku 2. typu obvykle léčíme dietou a antidiabetiky v tabletové formě. V některých případech lékař volí injekčně podávaná inkretinová analoga nebo léčbu inzulinem.
Volbu léků určuje lékař a během pacientova života se léčba obvykle postupně stupňuje: od podávání jednoho léku přes dvojkombinace a kombinace několika léků. Cílem je dosáhnout cílových hodnot glykemie nalačno i po jídle a glykovaného hemoglobinu
; tyto cílové hodnoty se liší podle toho, jak cukrovka dlouho trvá.
Cílové hodnoty pro nově diagnostikované í diabetiky 2. typu jsou velmi přísné. Platí totiž tzv. fenomén metabolické
paměti.
Tělo si pamatuje, jak byl pacient léčen na začátku (tedy po vzniku nemoci) – a pacienti, u kterých došlo rychle k úpravě glykemie do normy, mají snížený výskyt komplikací
ještě po dobu 10–15 let. Pokud trvá diabetes delší dobu, nedá se již takových výsledků dosáhnout.
Proto je důležité, aby si pacient uvědomil, že diabetes 2. typu je onemocnění velmi závažné a přináší vyšší rizika než třeba hypertenze, poruchy krevních tuků nebo kouření.
Obzvláště těžké je přesvědčit pacienta k léčbě (tedy k redukci hmotnosti, dietě a fyzické aktivitě) v době, kdy ještě nemá obtíže a kdy, jak sám říká, jej nic nebolí. Někdy se uvádí, že diabetes 2. typu je něco jako infekce
v uvozovkách: měl by být zlikvidován rychle a hned na počátku, ať už redukcí hmotnosti, bariatrickou chirurgií či moderními léky – pak je efekt nejlepší.
Léčba diabetu pomocí léků, tzv. antidiabetik, má dlouhou historii. Léčba dietou a pohybem je stará stovky let. Od dvacátých let 20. století se používá inzulin, tabletová antidiabetika až po 2. světové válce, injekční neinzulinová antidiabetika až po roce 2000.
V Evropě se dnes používají antidiabetika z 8 různých skupin, v USA dokonce z 11 skupin. Jednotlivé skupiny antidiabetik používaných v Evropě jsou uvedeny v následujícím přehledu.
Antidiabetika často existují pod mnoha různými názvy a často ve fixních kombinacích dvou léků v jedné tabletě či injekci.
- Metformin je antidiabetikum první volby, kterým by měl být léčen každý diabetik 2. typu, pokud jej snáší a pokud není kontraindikován
. - Deriváty sulfonylurey jsou stará levná a účinná antidiabetika, která podporují sekreci inzulinu. Při jejich podávání mírně hrozí riziko hypoglykemie
. Jím příbuzné látky jsou tzv. glinidy, které se u nás podávají méně. Obvykle vyvolávají vzestup hmotnosti. - Inzulinové senzitizéry neboli thiazolidindiony jsou látky zvyšující citlivost na inzulin, částečně působící i na sekreci inzulinu a tukovou tkáň. Mohou vést k zadržení otokům
a srdečnímu selhání
, avšak snižují riziko mozkových příhod u diabetika. - Inhibitory
štěpení sacharidů
ve střevě snižují zejména vzestupy glykemie po jídle. - Gliptiny neboli inhibitory dipeptidázy-4 jsou léky, které ovlivňují účinnost tzv. inkretinů (hormonů
trávicího traktu). Dochází k ovlivnění sekrece inzulinu i glukagonu, a zejména je tlumena jaterní produkce glukózy Výhodou je, že nevyvolávají hypoglykemie a nezvyšují hmotnost. - Inkretinová analoga jsou injekční léky napodobující působení hormonů trávicího traktu
(inkretinů). Snižují hmotnost (nově se některá používají i v léčbě obezity bez diabetu) a nevyvolávají hypoglykemie. První varianty se podávaly injekčně 2× denně, později 1× denně a nově i 1× týdně. Inkretinová analoga mohou být podávána v jedné injekci společně s inzulinem. U většiny z těchto léků byl prokázán pozitivní efekt na srdce, neboť snižují riziko infarktu
. - Glifloziny jsou nová antidabetika, která jsou podávána v jedné tabletě denně, a blokují zpětné vstřebávání glukózy v ledvinách
. Kromě zvýšení hladiny cukru v moči
mají i velmi komplexní účinek v organismu: snižují hmotnost, vedou ke spalování tuku, nemají riziko hypoglykemie, snižují krevní tlak
. Stejně jako inkretinová analoga snižují riziko infarktu myokardu
, navíc snižují i riziko srdečního selhání. - Inzulin může být v léčbě diabetu používán již ve 2. kroku (přidáním k metforminu). Zejména se používá večerní injekce dlouhodobě působícího inzulinu, který tlumí tvorbu glukózy játry
. V pozdějších fázích onemocnění se používá i intenzifikovaná terapie s třemi denními dávkami krátkodobého inzulinu a jednou dávkou depotního inzulinu (déle působícího inzulinu). U starších pacientů, kteří nejsou schopni aplikovat si injekci 3× denně, se aplikují i fixní kombinace krátkodobého a dlouhodobého inzulinu 1× či 2× denně.
© Monkey Business Images / shutterstock.com
Názory na léčbu diabetu 2. typu se mění a obvykle je celosvětově aplikován společný doporučený postup. Ten nyní platný uvádí následující zásady:
- Lékem první volby je metformin. Pokud ho pacient snáší nebo není kontraindikován, měl by být podán v první volbě a ponechán i později v kombinaci s dalšími léky.
- Následně by si měl lékař položit otázku, zda má pacient již onemocnění srdce, cév nebo ledvin. Pokud ano, měl by pacient ve 2. kroku dostat léčbu injekčním inkretinovým analogem nebo gliflozinem, tedy léky s prokázaným efektem na tato onemocnění. U nás je však tato možnost léčby možná až u hůře kompenzovaných diabetiků s neuspokojivou hladinou glykovaného hemoglobinu.
- Další otázka by měla znít: je pacient obézní? Pokud ano, pak by měl také v 2. kroku být léčen gliflozinem nebo inkretinovým analogem (viz předchozí bod).
- Má-li pacient riziko hypoglykemie, je možno kromě gliflozinů a inkretinových analog nasadit i inzulinové senzitizéry.
- Ostatní léky se volí podle klinické situace.
Volba antidiabetik je tedy ponechána lékařům. Lékař by měl pacientovi vysvětlit rizika a výhody jednotlivých skupin. Pacient by měl dbát na pravidelnost léčby a dodržování diety
režimových opatření, měl by znát svoje cílové hodnoty a usilovat o jejich dosažení.
Jaká rizika hrozí diabetikům
2. typu?
Diabetici 2. typu čelí především cévním rizikům. Při dlouhodobě vysokých glykemiích hrozí postižení ledvin, které může vyústit až k potřebě dialýzy
, postižení očí až po slepotu a dále např.
srdeční infarkt, mozkové příhody či amputace končetin. Velmi vysoká jsou i nádorová rizika: diabetikům 2.
typu
hrozí zvýšené riziko zhoubných nádorů
ledvin a močových cest
, trávicího traktu jater a slinivky břišní
, ženám pak zhoubné nádory
prsu a dělohy
.
U dobře vyškoleného a v léčbě spolupracujícího pacienta je však riziko komplikací minimální a jeho délka života od diagnózy může být blízká nediabetikům.
Místo bandáže žaludku plast v tenkém střevě. To je nová léčba obezity
„V současné době počítáme s touto léčbou pro obézní diabetiky. V budoucnu by ale mohla sloužit i pro léčbu samotné obezity,“ upozornil gastroenterolog IKEM Marek Beneš.
Systém se nazývá Endobarrier a lékaři s jeho pomocí léči pacienty od srpna. Zatím jej v těle má čtveřice lidí s cukrovkou II. typu. Lidí s touto nemocí přitom v Česku rok od roku přibývá. Nyní má diabetes II. typu diagnostikováno 800 tisíc lidí včetně prezidenta Miloše Zemana (více o Zemanově diagnóze čtěte zde).
Přednosta hepatogastroenterologické kliniky IKEM Julius Špičák také upozornil, že v Česku trpí obezitou či nadváhou každý druhý člověk. Obezita přitom není jen problém vzhledu. „Jsou s ní spojená kardiovaskulární onemocnění, ortopedické, kožní komplikace, jaterní selhání, nádory a především diabetes,“ připomenul Špičák.
| Plastové „střevo“ a jeho kovové uchycení se do lidského těla dostává složené v kapsli. Tu lékaři zavedou přes ústa na začátek tenkého střeva. Právě tam dochází k míchání trávících enzymů a žluče. Plast tomuto procesu sice nebrání, protože ale potrava není v kontaktu s tenkým střevem, nedochází ke vstřebávání živin. To vede k tomu, že člověk hubne. Pomůcka také zlepšuje reakci těla na inzulin. |
Pomůcka připomíná odolné igelitové „střevo“. „Rukáv“ je vyrobený ze silikonového plastu, který nedráždí trávicí systém. Plast se kotví pomocí kovové obruče k horní části tenkého střeva. Léčebná pomůcka má 60 centimetrů, tenké střevo zhruba tři až pět metrů. „Plastový rukáv kopíruje průměr tenkého střeva. Nic se nezužuje,“ upozornil Beneš.
Endoskopický zákrok, kdy je plast pod rentgenem do těla zaveden, trvá zhruba 20 minut. Pacient při něm není v anestezii, systém se do těla vkládá skrze ústa a jícen a lékaři nepoužívají skalpel.
Plast v těle pacienta zůstává půl roku až rok. Váha pacienta se za tu dobu může snížit až o 30 procent. Poté jej lze jednoduše odstranit, aniž by opět byla potřeba anestezie.
„Metoda je velice efektivní pro léčbu obezity a cukrovky II. typu. Právě u této nemoci se pacient točí v bludném kruhu. Měl by zhubnout, ale cukrovka mu to nedovolí. To, že není hubenější, zase zhoršuje cukrovku,“ upozornil gastroenterolog.
Příznivý efekt přetrvává i po vynětí „rukávu“
Jana Hejlová, která si vyzkoušela novou léčbu obezity.
Mezi prvními, kdo Endobarrier vyzkoušel, je také 49letá Jana Hejlová. „V těle pomůcku vůbec necítím. Ani si neuvědomuji, že ji tam mám,“ uvedla pacientka.
„Byla jsem těžká diabetička, po zákroku mi odebrali část inzulinu, některé léky.
Dala jsem dolů sedm kilo, z toho tři tuku, v pase mám méně o deset centimetrů,“ popsala s tím, že nemoc se jí před zákrokem nedařilo zvládat ani za pomocí diety.
Ne všichni pacienti však léčbu snášejí podobně. Podle Beneše velmi malá část z nich uvedla, že je obruč, která „rukáv“ kotví, v těle tlačí. Lékaři jim proto plast vyňali. Žádné jiné komplikace však s léčbou nejsou.
Jen zpočátku se musí pacient vyhýbat hůře stravitelným potravinám (například kysanému zelí), ale to časem pomine.
Odborníci se nicméně pacienty snaží přivést ke zdravému stravování, protože nově představená pomůcka nemůže v těle zůstat navždy.
Evropské lékaře však překvapilo, že i po jejím vynětí příznivý efekt na onemocnění přetrvává další měsíce až léta. Proč, to přesně zatím nevědí. Připisují to mimo jiné působení hormonů zvaných inkretiny, které napomáhají hubnutí.
V Česku zatím léčba plastovým „střevem“ není oficiálně registrovaná a IKEM ji používá v rámci klinického experimentu. Do konce příštího roku by ho lékaři chtěli vložit do střev celkem čtyřiceti lidí.
Pomůcku vyrábí americká firma. Cena jedné je nyní tři tisíce eur (77 tisíc korun), postupně by však měla výrazně klesnout. V Evropě už je systém registrován. Kromě IKEM jej zatím používají lékaři z dalších devíti zdravotnických center.
Unikátní metoda hubnutí: kila jdou dolů a cukr taky
EndoBarrier neboli přemostění tenkého střeva
Foto: Petr Hloušek, Právo
Díky němu zhubla už čtrnáct kilo a zbavila se nutnosti píchat si inzulín. Pro mnohé je tato metoda zvaná EndoBarrier poslední šancí, jak snížit svou váhu a současně si výrazně vylepšit cukrovku.
„Mnoho obézních lidí, a zvláště diabetiků, se totiž záhy ocitne v začarovaném kruhu,“ tvrdí lékař Marek Beneš z kliniky hepatogastroenterologie z pražského IKEM.
„Myslím tím situaci, kdy pacienti mají natolik nadváhu, že jim dělá problém pohyb. Nehýbou se a kila jdou nahoru. Současně stoupne hladina cukru v krvi, kvůli čemuž tloustnou ještě víc.
Metoda EndoBarrier tak nabízí jakési nůžky, kterými se dá tento začarovaný kruh přestřihnout a nastartovat nové návyky.
Díky unikátním principům této metody totiž pacienti mohou zhubnout až o třicet procent své hmotnosti,“ říká lékař a dodává, že metod, jak shodit přebytečná kila, je sice více, ale ne vždy jsou bez rizika.
„Ani vteřinu,“ odpovídá Jana Hejlová na otázku, zda se nebála podstoupit zákrok, který v Česku zatím není vyzkoušený. „Viděla jsem v tom velkou příležitost,“ říká pacientka s EndoBarrierem číslo jedna.
Sympatická blondýnka už bojuje s nadváhou a cukrovkou léta. „Máma měla cukrovku, ale mě nenapadlo dát si to do souvislosti se mnou. Jedla jsem cokoli, neřešila jsem to. Dříve se na to ještě tak nedbalo. A já přibývala na váze.
Asi před deseti lety mi lékaři udělali preventivní vyšetření a zjistili vysokou hodnotu cukru. Můj bratr zanedlouho na cukrovku zemřel. A já se pustila do boje. Jenže až v hodině dvanácté, kdy jsem přestávala vidět, cukr v krvi jsem měla přes dvacet a ručička na váze se blížila ke stopadesátce,“ vypráví Jana Hejlová příběh, který bohužel není ojedinělý.
Jana Hejlová vyzkoušela novou metodu jako první v republice.
Foto: Petr Hloušek, Právo
„V současnosti obezita jednoznačně jeví rysy pandemie, tedy epidemie, která globálně postihla celý svět.
Není to jen problém estetický, ale samozřejmě hlavně zdravotní,“ opakuje Marek Beneš ve své ordinaci věty, které snad slyšel každý, a přesto počet obézních lidí po celém světě roste.
A s nimi i počet ohrožených vysokým tlakem, chorobami srdce, kloubů, cév a poruchami metabolismu. Ty se nejčastěji projevují právě jako cukrovka druhého typu.
„Nejen to,“ upozorňuje Marek Beneš. „Tuková tkáň je totiž místo, kde se potencuje výroba estrogenů, takže obézní ženy mají i větší riziko gynekologických nádorů. Obezita je problém a do budoucna bude narůstat.“
Když doktor Beneš poprvé uslyšel o zbrusu nové metodě hubnutí spočívající v přemostění tenkého střeva, zaujala ho. Nabízela neinvazivní a efektivní pomoc v boji s obezitou a překvapivě i s cukrovkou. Od srpna loňského roku je dostupná i u nás. „Jsem rád, že tato metoda dorazila i do České republiky. Zatím se v Evropě testovala jen v Německu, Anglii a Nizozemsku,“ dodává.
U nás ji provádějí v pražském IKEM, který se tak stal jediným lékařským pracovištěm ve střední a východní Evropě, kde dostali pacienti šanci bojovat se svou chorobou zcela novou a unikátní metodou.
V čem spočívá? Především jde o to, že to není chirurgický zákrok, čímž se výrazně snižují jeho rizika. Na začátek tenkého střeva se pacientovi endoskopicky přes ústa zavede 60 centimetrů dlouhý plastový rukáv ze speciálního nedráždivého materiálu, který se uchytí malou kovovou kotvou těsně pod žaludek a rozvine se do tenkého střeva.
„Díky tomu jídlo, které pacient sní, prochází ze žaludku tímto přemostěním, aniž by se dotklo střeva a aniž by se vstřebávaly živiny.
A to není všechno, hned za žaludkem se totiž nachází vyústění žlučových cest a vývodů ze slinivky – žluč i trávicí enzymy ze slinivky se díky plastovému rukávu nemíchají s jídlem hned, ale až po šedesáti centimetrech.
Proces trávení je tak o 60 centimetrů zpožděn, což je velká změna,“ přibližuje jednoduchý princip metody lékař. Zatím jej zavedl dvaceti pacientům.
„V Anglii podobný zákrok vyjde na osm tisíc liber. U nás je pro samoplátce za sto padesát tisíc korun. Těch jsme tu měli již osm. Zbytek byli diabetici, jejichž zákrok byl hrazen z výzkumného grantu. EndoBarrier sám o sobě stojí přibližně tři tisíce eur.“ Průměrná váha pacientů byla kolem sto třiceti kilogramů. Nejtěžší pacient, který si zatím nechal tunel implantovat, vážil 220 kilo.
Jak už bylo řečeno, obezita jde často ruku v ruce s cukrovkou a počet diabetiků u nás stoupá – v současnosti je jich více než 800 tisíc.
Naprostá většina z nich, kolem 85 procent, trpí takzvanou cukrovkou druhého typu, kdy tělo hormon inzulín, který má na starosti spotřebování cukrů, sice produkuje, ale buňky ho neumějí využívat.
Obezita je jedním z faktorů, který má na toto onemocnění významně negativní vliv.
„Že je něco v nepořádku, jsem si uvědomila ve chvíli, kdy jsem přestala vidět na televizi,“ přiznává Jana Hejlová, která v té době pracovala jako prodavačka textilu. „Hledala jsem vysvětlení ve špatné zářivce, špatném úhlu. Jenže pak jsem přestala vidět i na látky, které jsem stříhala, a bylo zle.“
Jana musela svou práci opustit a půl roku se potýkala se zhoršeným viděním. „Viděla jsem jako v mlze,“ vzpomíná na těžké časy. Byla však odhodlána s nadváhou bojovat, protože věděla, že to je klíč ke ztracenému zdraví. „Vyzkoušela jsem různé diety, dokonce i prášky na hubnutí. Vše mělo jen částečný efekt. Kila sice šla dolů, ale jen dočasně. Po čase jsem se vracela do vyjetých kolejí.“
Dnešní způsob stravování a pracovního rytmu hubnutí moc neprospívá.gastroenterolog Marek Beneš
S tím Marek Beneš souhlasí. „Zhubnout trvale není jednoduché,“ připouští. „Vidím to u svých pacientů. Jistě, za extrémních podmínek by člověk zhubl snadno. Ale dnešní způsob stravování a pracovního rytmu hubnutí moc neprospívá.“
Náš organismus není připravený na sedavý způsob života. Středověký zemědělec měl maso jednou měsíčně, ráno se vzbudil v pět, celý den pracoval a šel spát v devět. K jídlu měl hlavně vlákninu.
Dnes si stačí dát sušenku a kaloricky jí pokryjeme polovinu denní dávky energie. Fastfoody nabízejí kalorické bomby bez výraznější výživné hodnoty.
Hlídat přebytečná kila vyžaduje disciplínu a pevně zakořeněné zdravé stravovací návyky. To každý neumí.
„Co s tím,“ zamýšlí se lékař a pokračuje: „Pomalé hubnutí, kdy se člověk snaží a nevidí hned výsledek, je těžké. Je třeba vidět výsledky za přijatelnou dobu.
Prášky? Zrychlují metabolismus, ale jsou na bázi efedrinů. Člověk sice zhubne, protože necítí hlad, ale to je výrazně nebezpečné. Když prášky vysadí, váha se vrátí zpět.
A diety? K těm je třeba vůli, protože jídlem si lidé často nahrazují radosti a požitky.“
Pak je tu cesta chirurgická, třeba bandáž žaludku, kdy se tento orgán poměrně brutálně zaškrtí plastovou obručí. Jedná se o chirurgický výkon, tedy v celkové narkóze a s porušením tělesné integrity. Pro obézní cukrovkáře tedy poměrně vysoké riziko, neboť právě jim se rány špatně hojí.
Podle lékařů tyto metody opravdu fungují, stejně jako metody endoskopické, při kterých se například hadičkou zavede do žaludku balónek, tam se nafoukne a svým objemem zaplní část žaludku, ale mají tak trochu zásadní problém.
„Snižuje to pocit hladu, to je pravda. Je tu však jedno velké ale: po čase si na to pacient zvykne,“ má za to Marek Beneš. „Žaludek je totiž orgán neobyčejně flexibilní.“
Potvrzuje to i Jana Hejlová. Od doby, kdy se pustila do boje s nadváhou a cukrovkou, zkusila snad všechno, aby shodila. Efekt však byl vždy jen krátkodobý. „Když mi nabídli tuto metodu, neváhala jsem,“ tvrdí pacientka č. 1. „Brala jsem ji jako velkou šanci.“
A tak vloni v srpnu „spolkla“ pod dohledem lékařů z IKEM hadičku se svinutým šedesáticentimetrovým průhledným igelitovým rukávem v hodnotě devadesáti tisíc korun a byla odhodlána změnit svůj život. Zákrok podle ní proběhl bez problémů, za pár dní nevěděla, že má v břiše něco cizího. Dodržovala zprvu kašovitou stravu, aby přemostění příliš nezatížila, nyní už jí skoro všechno.
„Za více než půl roku mám dole čtrnáct kilo. Ale tím nekončím. Chci se dostat na osmdesát kilo,“ usmívá se paní Hejlová, která v jídle dodržuje střídmost a díky úbytku na váze se jí podařilo začlenit do života i delší procházky. Tyto návyky si chce udržet i po odstranění rukávu. „Věřím, že to půjde,“ netají se.
Právě psychika je dalším důležitým faktorem, který hubnutí výrazně ovlivňuje. Osmapadesátiletá žena z Prahy, která si přeje zůstat v anonymitě, šla na zákrok kvůli svým sto šedesáti kilogramům váhy. Nyní, pět měsíců po zákroku, má o šest kilo méně.
„Po zákroku může váha pacientům klesnout až o třicet procent,“ tvrdí Marek Beneš z kliniky hepatogastroenterologie IKEM.
Foto: Petr Hloušek, Právo
„Jde hlavně o psychiku,“ tvrdí. „Bojuju s tloušťkou a zdravotními problémy celý život, ale těžko se mi mění návyky. Jídlo mám ráda a zároveň se za svou váhu stydím. Když si mám dojít třeba na dovolené pro porci ke švédskému stolu, stydím se.
Mám za to, že si všichni budou říkat, že teď se přišla najíst ta tlustá. Když ale mám přinést jídlo kamarádovi, klidně mu tam dojdu,“ líčí trable, které má se svou váhou. Na pravidelný pohyb už z velké části taky rezignovala. „Ano, mám doma rotoped, ale spí mi na něm kočky,“ přiznává.
Přesto ve skrytu duše doufá, že i jí EndoBarrier uleví.
Stejně tak jako dvaatřicetileté zdravotní sestře, která ani svým nejbližším neprozradila, že zákrok podstoupila. „Každý by se mě ptal, jak hubnu, okukoval, zda už je to znát. A to já nechci,“ vysvětluje mladá žena. S nadváhou bojuje od dětství. Novou metodu si pochvaluje.
„Zákrok trval asi dvacet minut. Pak mě chvíli tlačilo břicho, ale už druhý den jsem o ničem nevěděla. Zprvu jsem se vyhýbala jídlům s vysokým podílem vlákniny, které se hůř tráví. Dnes už jím všechno. Shodila jsem asi deset kilo a cukr šel taky dolů. Tak snad to vydrží,“ říká opatrně.
„Po roce,“ odpovídá Marek Beneš na otázku, za jak dlouho se rukáv z těla pacienta odstraní.
Výzkum mimo jiné poukázal i na zajímavou skutečnost: „Na konci tenkého střeva se nacházejí buňky, které reagují na cukr a tuk a vyplavují do oběhu tzv. inkretiny. To jsou zvláštní hormony, o kterých se zatím moc neví. Regulují metabolismus cukrů. Čím je trávenina energeticky bohatší, tím více inkretinů se produkuje.
Výsledek? Nemocným s EndoBarrierem klesá hladina cukru v krvi zcela přirozeným způsobem, nehrozí proto hypoglykemie, tedy stavy, kdy je hladina cukru v krvi nebezpečně nízká, což často bývá problém farmakologické léčby cukrovky,“ netají se svým nadšením Marek Beneš, který by si přál, aby byl zákrok hrazen zdravotními pojišťovnami.
„Z výzkumů vyplývá, že hladina cukru zůstane na nízké hodnotě i po vynětí EndoBarrieru. Takže léčba nakonec vyjde mnohem laciněji než třeba dlouhodobá léčba inzulínem či léčba komplikací cukrovky. Myslím, že tato metoda je pro obézní pacienty, a hlavně pro diabetiky ohromná věc,“ říká Marek Beneš. „Je to šance. Jak s ní kdo naloží, záleží na něm.“
Hlavní zprávy
Pro diabetiky je hubnutí obtížnější. Co jim pomůže?
Diabetes přináší mnoho zdravotních rizik, souvisejícími zdravotními komplikacemi jsou též nadváha či obezita. Nezdravá hmotnost se týká devíti z deseti diabetiků 2.
typu! Tento typ diabetu je mezi dospělými velice rozšířený, aktuálně jde až o desetinu populace a případů stále přibývá. Odborníci již mluví o epidemii cukrovky, která se ve vyspělých zemích rozmáhá stejně jako výskyt obezity.
Tyto dva problémy spolu těsně souvisí, jeden ovlivňuje stav druhého. Obezita zvyšuje riziko vzniku diabetu a diabetes komplikuje možnost zbavit se obezity.
„U nemocných cukrovkou může vysoký cukr v těle působit ‚toxicky‘ – například tím, že se váže na některé molekuly v těle a zhoršuje jejich funkci.
Určitý podíl má také vysoká hladina inzulinu, který nemá na starosti pouze řízení hladin krevního cukru, ale hraje důležitou funkci i při metabolismu tuků.
Logicky si tak lze odvodit, že obezita se bude vyskytovat právě u pacientů s cukrovkou ve zvýšené míře,“ vysvětluje doc. Josef Kořínek z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Kardiolog současně upozorňuje, že u diabetiků obezita rozhodně není jen estetickým problémem. Zatěžuje totiž srdce, již tak postižené cukrovkou, a sama o sobě ještě zvyšuje pravděpodobnost vzniku srdečně-cévních onemocnění, které je u diabetiků zvýšené i jinými faktory.
Lékaři apelují na nemocné diabetem, aby se zajímali o svou nemoc a novinky v léčbě. Vzhledem k masivnímu výskytu onemocnění provází diabetes řada výzkumů a objevují se stále nové možnosti léčby. A to nejen pro úpravu hladiny cukru; moderní léky, které nemocným může nabídnout specialista-diabetolog, se zaměřují i na další pozitivní ovlivnění rizikových faktorů, například snižování hmotnosti.
„Díky nejnovějším klinickým studiím máme za poslední čtyři roky důkazy, že některé moderní léky na cukrovku mají výrazný potenciál ve snížení srdečně-cévních příhod.
Patří k nim zejména léky založené na působení GLP-1, které nejenže snižují hladinu krevního cukru, ale vedou také k velmi významné redukci výskytu srdečně-cévních komplikací.
Navíc jsou schopny redukce váhy, což je zvláště výhodné u obézních pacientů,“ popisuje doc. Kořínek.
Zvyšuje tvorbu inzulinu tím, že slinivce břišní signalizuje, aby ho vytvářela. Inzulin potom pomáhá udržovat hladinu cukru v krvi, protože odvádí cukr z krevního oběhu k buňkám. Tam je ukládán, nebo použit jako zdroj energie. GLP-1 také pomáhá zastavit uvolňování cukru z jater do krevního oběhu v době, kdy to není nutné.
Léky založené na působení GLP-1 nahrazují tento důležitý hormon v těle. Jsou podávány injekčně jednou nebo dvakrát denně, někdy jen 1× týdně. Snižují hladinu cukru v krvi, podporují zdraví srdce a redukci hmotnosti.
Tato nová moderní léčba nejenom snižuje hladinu cukru v krvi, ale podporuje také zdraví srdce a do třetice významně pomáhá diabetikům právě s hubnutím. Proto ji také lékaři označují jako 3 v 1.
Tuto léčbu již měl možnost vyzkoušet například šedesátník Karel: „Cítím se celkově lépe, a hlavně se mi podařilo zhubnout za pět měsíců o sedm kilo!“ popisuje. A váha stále klesá. „U nové léčby totiž cítím menší chuť k jídlu a k tomu, abych byl najedený, mi stačí menší porce.
“ Tento pacient s diabetem má přitom zkušenost a porovnání s předchozí léčbou tabletami, kdy se mu přes veškerou snahu zhubnout nepodařilo.
Cukr-srdce-obezita
Léky založené na působení GLP-1 tedy kromě velmi účinného zlepšení kompenzace cukrovky významně snižují hmotnost a riziko srdečně-cévních onemocnění.
I proto dvě nejvýznamnější odborné společnosti zabývající se diabetem, Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) a Americká diabetologická asociace (ADA), navrhly, aby léky založené na působení GLP-1 byly u diabetu 2.
typu injekčními léky tzv. první volby. To znamená, že by měly být nasazovány po selhání tabletové léčby.
„Časné nasazení léčby založené na účincích GLP-1 je velmi vhodné. Brání mu ovšem některá omezení ze strany pojišťoven, která předpis této léčby u řady pacientů omezují, případně ji vůbec neumožňují,“ říká prof. Martin Haluzík, diabetolog z pražského IKEM.
Pacienti si tak musí hradit léčbu sami a čekat na případné proplacení doplatku, pokud překročí ochranný limit na léky.
„Dřívější používání této léčby by u řady pacientů přitom mohlo předejít rozvoji dlouhodobých komplikací, a tak v konečném důsledku ušetřit značné prostředky, které je na léčbu komplikací pak nutné vynakládat,“ komentuje současný stav prof. Haluzík.
Zhubnout se vyplatí
Diabetici by samozřejmě neměli spoléhat jen na léky, součástí léčby je vhodný režim a ideálně úprava stravovacích a pohybových návyků. Pacienti i všichni, kdo se chtějí rozvoji diabetu preventivně vyhnout, by měli mít na paměti, že onemocnění urychluje obezita a nedostatek pohybu. Naopak při redukci váhy je šance na významné zlepšení.
Zajímavé poznatky k tomuto tématu přinesla studie s názvem DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial), jejíž předběžné výsledky publikovali britští vědci na letošní konferenci k diabetu v Liverpoolu. Uvádí, že lidem trpícím obezitou a zároveň diabetem 2.
typu pomohla nejen k výraznému úbytku váhy, ale také k odstranění projevů cukrovky, nízkoenergetická dieta. Více než třetina pacientů zapojených do výzkumu, která dodržovala doporučený denní energetický příjem po dobu tří až pěti měsíců a následně navázala konzumací normálních porcí jídla, se zbavila příznaků cukrovky 2.
typu již v prvním roce a pozitivní výsledek přetrval i následující rok po ukončení programu.
„Ve studii DiRECT bylo doloženo, že redukce tělesné hmotnosti o více než deset kilogramů vedla k takovému zlepšení, že vedle dietních opatření nebyla již nutná další perorální antidiabetika. Současně se stabilizovaly i další metabolické parametry a také hypertenze.
Zásadním přínosem bylo, že tento efekt přetrvával dlouhodobě i po již ukončené úvodní intenzivní dietní intervenci. Klíčové však také bylo dlouhodobé udržení dosažené snížené tělesné hmotnosti,“ komentuje výsledky studie prof. Vladimír Teplan, obezitolog a nefrolog.
Odborníci nicméně důrazně upozorňují, že tato dieta musí vždy probíhat pod dohledem odborníka a nemusí být vhodná pro každého.
Jídelníček diabetika
Jaké jsou tedy zásady správného stravování při diabetu 2. typu? Pacient by měl svoji celodenní stravu rozdělit do čtyř až šesti malých porcí. „Do jídelníčku diabetika patří pouze maso libové, jako příloha jsou vhodné brambory, rýže či těstoviny, ale spíše menší množství, pečivo pak jen celozrnné,“ doporučuje diabetoložka Jindřiška Šroubková z EUC Kliniky Plzeň.
Ovoce se hodí k dopolední svačině, a to jen jeden kus. Vhodnější je zelenina – má v sobě minimum cukrů, nebo dokonce žádné. Mrkev, hrášek nebo kukuřici pak zařazujeme v omezeném množství.
Z jídelníčku je podle lékařky třeba vyloučit sladké potraviny – buchty, vdolky, koláče, dále pak bílé pečivo, tučná a smažená jídla, uzeniny, alkohol (včetně piva), sušené ovoce a sladké nápoje – džusy, limonády. Důležité je omezit přímé cukry, nesladit cukrem ani medem.
„Pokud pacient zvažuje změnu svých stravovacích návyků, měl by ji vždy konzultovat se svým diabetologem,“ zdůrazňuje Jindřiška Šroubková. Je totiž možné, že bude potřeba upravit užívané léky. Každá změna by také měla být postupná. Rovněž je třeba zohlednit, zda chce pacient svoji hmotnost udržet, či zredukovat a jaký má během dne pohyb.
Správný životní styl s dostatečnou fyzickou aktivitou, vyváženým stravováním a případně pomocí moderní léčby tak mohou společně vést k výraznému zlepšení stavu i života diabetiků.
Odborná spolupráce:
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
Diabetolog, zástupce přednosty Centra diabetologie pro vědecko-výzkumnou činnost, vedoucí Oddělení experimentální diabetologie, IKEM Praha
Doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D.
- Kardiolog, 1. LF UK a VFN v Praze
- MUDr. Jindřiška Šroubková
- Diabetoložka, EUC Klinika Plzeň
Prof. MUDr. Vladimír Teplan
Obezitolog, nefrolog, působí na LF Ostravské univerzity, dlouholetý zástupce a přednosta kliniky nefrologie IKEM