Komplexní regionální bolestivý syndrom (crps) – příznaky, příčiny a léčba

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) je termín označující různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu, jsou regionálně lokalizovány, vyznačují se klinickými změnami s maximem distálně od místa prvotní noxy…

Klíčová slova

komplexní regionální bolestiví syndrom • diagnostická kritéria • terapie

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) je termín označující různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu, jsou regionálně lokalizovány, vyznačují se klinickými změnami s maximem distálně od místa prvotní noxy; klinické změny přesahují svojí intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení, mohou vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase(1).

První klinický popis tohoto onemocnění přednesl Sudeck v roce 1900. V praxi je KRBS znám pod četnými synonymy (Sudeckův syndrom, algodystrofie, algoneurodystrofie, poúrazová algoneurodystrofie, reflexní sympatická dystrofie, kauzalgie, sympatikem udržovaná bolest atd.).

Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 uvádí KRBS v kapitole onemocnění pohybového ústrojí pod číslem M890 -Algoneurodystrofie. Současná klasifikace

Mezinárodní společnosti pro léčbu bolesti (IASP) rozlišuje dva typy KRBS – s postižením periferního nervu (typ II, kauzalgie) a bez primárního postižení nervu (typ I, častější).

Diagnostická kritéria uvádí Tab. 1, pro diagnózu je nutná přítomnost nejméně 3 kritérií, vždy však je nutno vyloučit sekundaritu, tedy bod 4(2). Přesné epidemiologické údaje o prevalenci KRBS nejsou známé, chybí zejména práce o přirozeném vývoji onemocnění.

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) – příznaky, příčiny a léčba

Dotazníková populační studie sledující výskyt KRBS I v USA zjistila incidenci KRBS kolem 5 %, až u 73 % pacientů došlo do půl roku ke spontánní úpravě(3)! Odhaduje se, že nejméně 5 % poranění končetin a periferních nervů vede ke vzniku klinicky závažné formy KRBS.

  • Přestože jednoznačně přijímaný výklad patogeneze KRBS dosud není, plauzibilní se zdá centrální úloha sympatické hyperaktivace ve spouštěcím mechanismu vývoje KRBS – mohl by tomu nasvědčovat efekt blokády sympatických ganglií(4, 5).
  • Významnou roli hrají mechanismy periferní a centrální senzitizace systému vedení bolesti, které vedou k indukci lokálního neurogenního zánětu s tkáňovou destrukcí.
  • Hypotézu o centrálním původu KRBS rozpracovali zejména Jänig a Baron, podle této teorie je příčinou KRBS centrální dysregulace v oblasti somatosenzoriky, vegetativního a motorického systému, jejíž podstatnou součástí je sympatikem udržovaná bolest (stimulace nocicepčního systému sympatickou eferencí).
  • Přestože existuje řada klinických i experimentálních dokladů pro tuto hypotézu, přesná představa o mechanismu centrální poruchy stále chybí(6).

Na vzniku KRBS se nepochybně podílejí psychické vlivy, zejména negativní životní události, osobnostní rysy, včetně vegetativní stigmatizace. Objevují se i doklady o tom, že KRBS může být projevem autoagresivního onemocnění postihujícího sympatický nervový systém.

  1. Přehled nejčastějších příčin vzniku KRBS(7)
  2. Zevní:
  3. poranění (skeletu, měkkých tkání, nervů), operace, popáleniny, omrzliny, přetížení svalů a vazů, nevhodné a bolestivé způsoby léčby, zejména těsná sádra, bolestivá rehabilitace, nevhodně indikovaná fyzikální terapie
  4. Vnitřní:
  5. záněty (nespecifické, specifické), IM, CMP, tumorózní kongesce, intoxikace barbituráty, terapie antituberkulotiky

Existují však i spontánně vzniklé stavy, u nichž žádné příčinné souvislosti ani predispozici nevysledujeme – jedná se o idiopatické, resp. kryptogenní formy, za nimiž se může skrývat nepoznané vnitřní onemocnění.

Nejčastější vyvolávající příčinou bývá poranění končetin, nejednou banální povahy. U posttraumaticky vzniklých stavů zjišťujeme v anamnéze příliš těsnou sádru, nešetrné a bolestivé základní ošetření, nedostačující analgetické zajištění, následované přes bolest prováděnou rehabilitací. Vyskytují se po operacích kostí a kloubů, ale také u vertebrogenních bolestivých syndromů.

Klinická symptomatika

Přehled klinické symptomatiky KRBS je uveden v Tab. 2.

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) – příznaky, příčiny a léčba

Průběh KRBS dělíme na 3 fáze:

1. Akutní fáze (v. s. snížená činnost sympatiku)

Zvýšené prokrvení, teplota, potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů, místní edém, zarudnutí, snížený rozsah pohybu. Tato fáze při správném terapeutickém postupu bývá reverzibilní.

2. Dystrofická fáze (v. s. zvýšená činnost sympatiku)

Snížené prokrvení a snížená teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lomivost nehtů, edém se rozšiřuje, výraznější omezení rozsahu hybnosti, skvrnitá osteoporóza. I v tomto období je ještě možné správnou farmakoterapií a rehabilitačními postupy dosáhnout zlepšení stavu.

3. Atrofická fáze (ireverzibilní)

Tkáňové změny se prohlubují, postižení všech tkání vede k trvalé poruše konfigurace a postavení kloubů, k deformitám s invalidizující poruchou hybnosti. Může dojít i k nekrózám. V této fázi již terapie nedokáže zlepšit funkčnost postižené končetiny.

Terapie

Léčba KRBS musí být komplexní a používat režimová opatření, rehabilitaci a fyzikální léčbu, farmakoterapii až po invazívní prostředky. Léčba rozvinutého onemocnění patří vždy do rukou specialisty. Naděje na dobrý funkční výsledek je jen při záchytu v 1. nebo 2. stadiu choroby.

Hlavní zásadou je tlumení bolesti analgetiky i fyzikálními prostředky, postižený segment se nesmí přetěžovat ani při rehabilitaci, kdy je bolest jednoznačným faktorem limitujícím zátěž.

Dosud nejsou vypracována obecně závazná kritéria léčby tohoto závažného onemocnění podle zásad medicíny založené na důkazech. To odráží skutečnost, že v této oblasti bylo dosud publikováno jen několik málo randomizovaných léčebných studií.

Z těchto prací ale vyplývá, že riziko vzniku KRBS (po traumatu) snižuje aplikace vyšších dávek kyseliny askorbové po dobu hojení a v léčbě počátečních stadií jsou účinné celkově i lokálně aplikované zametače volných radikálů (N-acetylcystein a dimetylsulfoxid) a gabapentin(8). V pozdních stadiích je nejúčinnější neuromodulační léčba(9, 10).

Z farmakologických postupů používáme především tzv. Mikešovu směs(11): chlorpromazin hydrochlorid, dosulepin, xantinol, dihydroergotoxin.

Kombinace neuroleptika, antidepresiva a vazoaktivních substancí je velmi účinná, zvláště aplikujeme-li ji současně s invazívními sympatikolytickými terapeutickými postupy (především blokáda ganglion stellatum) a účinnými technikami rehabilitační a fyzikální terapie.

V plných dávkách mohou však způsobovat výrazný útlum, a proto je mnohdy s výhodou nahradit tato farmaka skupinově příbuznými preparáty (tiapridal za chlorpromazin, antidepresiva SSRI za dosulepin apod.).

Dnes se lékem první volby v počátečních stadiích KRBS stává antikonvulzívum třetí generace gabapentin pro svou účinnost doloženou řadou kazuistických sdělení, velmi příznivý profil nežádoucích účinků a lineární kinetiku s rychlým nástupem efektu. Plnou léčebnou dávku (900 až 2400 mg/den) titrujeme opatrně podle efektu a tolerance.

  • Shrnutí pro praxi
  • * KRBS je závažnou posttraumatickou komplikací, která může vést k trvalému funkčnímu postižení končetiny
  • * hlavním patofyziologickým mechanismem je neurogenní zánět a sympatikem udržovaná dystrofie
  • * hlavní symptomy:
  • – bolest nepřiměřená vyvolávající příčině, akcentující se zátěží končetiny
  • – autonomní poruchy (změny prokrvení, pocení)
  • – trofické změny (otok, kožní atrofie, osteoporóza)
  • * diagnóza je klinická, podporuje ji skvrnitá osteoporóza na rentgenu a kostní hypermetabolismus na scintigrafii skeletu
  • * léčba musí být časná, komplexní, zahrnuje analgetika, vazodilatancia, antikonvulzíva, šetrnou rehabilitaci, fyzikální analgetické procedury a rekalcinační léčbu
  • * v atrofickém stadiu je možná jen symptomatická léčba bolesti, nejúčinnější je léčba neuromodulační, zlepšení funkce končetiny již není možné
  • * prevence vzniku KRBS po traumatu:
  • – prevence trofických změn při imobilizaci, fixace nesmí škrtit!
  • – ve fázi časné rehabilitace nepřetěžovat, bolest je signálem k přerušení
  • – snížení prevalence KRBS při aplikaci 1000 mg kyseliny askorbové a suplementaci vápníku ve fázi hojení
  • * pokročilá stadia KRBS je nutné odeslat do centra léčby bolesti
  • MUDr. Rudolf Černý

e-mail: [email protected]

  1. MUDr. Jiří Kozák
  2. Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Motol,
  3. Neurologická klinika a Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace
  4. *
  5. Literatura

1. KOZÁK, J., NERADÍLEK, F., ČERNÝ, R. Komplexní regionální bolestivý syndrom. Bolest, 2000, 3 (Suppl. 1), s. 114-120.

2. MERSKEY, H., BOGDUK, N. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Iasp Press, ed. Taxonomy, T. F. o. 1994, Seattle.

3. SANDRONI, P., BENRUD-LARSON, LM., McCLELLAND, RL., et al. Complex Regional Pain Syndrome Type I: Incidence and Prevalence in Olmsted Country, a PopulationBased Study. Pain, 2003, 103, p. 199-207.

4. STANTON-HICKS, M., JANIG, W., HASSENBUSCH, S., et al. Reflex Sympathetic Dystrophy: Changing Concepts and Taxonomy. Pain, 1995, 63, p. 127-133.

5. BOAS, RA. Sympathetic Nerve Blocks: In Search of a Role. Reg Anesth Pain Med, 1998, 23, p. 292-305.

6. JANIG, W., BARON, R. Complex Regional Pain Syndrome Is a Disease of the Central Nervous System. Clin Auton Res, 2002, 12, p. 150-164.

7. NERADÍLEK, F. Komplexní regionální bolestivý syndrom: léčit nebo předcházet? Practicus, 2004, 6, s. 224-228.

8. PEREZ, RS., ZUURMOND, WW., BEZEMER, PD., et al. The Treatment of Complex Regional Pain Syndrome Type I with Free Radical Scavengers: A Randomized Controlled Study. Pain, 2003, 102, p. 297-307.

9. FOROUZANFAR, T., KEMLER, MA., WEBER, WE., et al. Spinal Cord Stimulation in Complex Regional Pain Syndrome: Cervical and Lumbar Devices Are Comparably Effective. Br J Anaesth, 2004, 92, p. 348-353.

10. GRABOW, TS., TELLA, PK., RAJA, SN. Spinal Cord Stimulation for Complex Regional Pain Syndrome: An EvidenceBased Medicine Review of the Literature. Clin J Pain, 2003, 19, p. 371-183.

11. MIKEŠ, K. Léčba Sudeckovy dystrofie neuroplegiky. Acta Chir Orthop Traum čech, 1966, 33, s. 129-135.

**

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) – příznaky, příčiny a léčba

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) – příznaky, příčiny a léčba

CRPS nejčastěji postihuje jednu z paží, nohu, ruku a obvykle se vyskytuje po zranění nebo traumatu končetiny.

Budete mít zájem:  Zdravý recept na domácí čokoládu – jak si ji udělat doma?

Komplexní regionální bolestivý syndrom je forma chronické bolesti, která obvykle postihuje paže nebo nohy. Komplexní regionální bolestivý syndrom se obvykle vyvine po úrazu, chirurgickém zákroku, cévní mozkové příhodě nebo infarktu. Bolest bývá nepřiměřená závažnosti počátečního zranění.

Komplexní regionální bolestivý syndrom je docela neobvyklý a jeho příčina není doposud úplně jasně pochopena. Léčba je nejúčinnější, když je zahájena brzy, co nejdříve. V takových případech je možné zlepšení nebo dokonce úplné vyléčení.

Příznaky syndromu

Mezi příznaky komplexního regionálního bolestivého syndromu patří:

  • Neustálá pálivá nebo pulzující bolest, obvykle v ruce či noze
  • Citlivost na dotek nebo chlad
  • Otok bolestivé oblasti
  • Změny teploty kůže – střídání mezi horkou a chladnou
  • Změny barvy kůže, od bílé a skvrnité po červenou nebo modrou
  • Změny ve struktuře kůže, kůže se může v postižené oblasti stát jemnou, tenkou nebo lesklou
  • Změny růstu vlasů a nehtů
  • Tuhost kloubů, otoky
  • Svalové křeče, třes, slabost a ztráta síly (atrofie)
  • Snížená schopnost pohybovat postiženou částí těla

Příznaky se mohou časem měnit a mohou se lišit od člověku k člověku. Bolest, otok, zarudnutí, znatelné změny teploty a přecitlivělosti (zejména na chlad a na dotek) se obvykle vyskytují jako první.

Po čase se může postižená končetina ochladit a může blednout. Může podléhat změnám kůže a nehtů a také svalovým křečím. Jakmile tyto změny nastanou, stav je často nevratný.

Komplexní regionální bolestivý syndrom se občas může rozšířit z jeho zdroje na jiné místo na těle, jako je druhá končetina.

U některých lidí příznaky zmizí. U jiných mohou příznaky přetrvávat měsíce až roky. Léčba bude pravděpodobně nejúčinnější, když je zahájena brzy v průběhu nemoci.

Příčiny komplexního regionálního bolestivého syndromu

Příčina komplexního regionálního bolestivého syndromu není zcela úplně pochopena. Předpokládá se, že je způsoben zraněním nebo abnormalitou periferních a centrálních nervových systémů. Tento syndrom se obvykle vyskytuje v důsledku traumatu nebo zranění.

Komplexní regionální bolestivý syndrom se vyskytuje ve dvou typech – mají podobné příznaky, ale s různými příčinami:

  • Typ 1. Také známý jako syndrom reflexní sympatické dystrofie (RSD), k tomuto typu dochází po nemoci nebo zranění, které přímo nepoškodilo nervy v postižené končetině. Asi 90 procent lidí s komplexním regionálním bolestivým syndromem má typ 1.
  • Typ 2. Má podobné příznaky jako typ 1. Komplexní regionální bolestivý syndrom typu 2 však nastává po výrazném poškození nervů.

Mnoho případů komplexního regionálního bolestivého syndromu se vyskytuje po silném traumatu na paži nebo noze. To může zahrnovat poranění, zlomení nebo i amputaci. K tomuto syndromu mohou vést i další větší či menší traumata – například chirurgický zákrok, infarkty, infekce a dokonce i vymknutí kotníků.

Není dobře známo, proč tato zranění mohou vyvolat komplexní regionální bolestivý syndrom. Ne každý, kdo má takové zranění, bude tento syndrom mít. Může to být způsobeno dysfunkční interakcí mezi centrálním a periferním nervovým systémem a nevhodnými zánětlivými odpověďmi.

Komplikace spojené s tímto syndromem

Pokud není syndrom komplexního regionálního bolesti diagnostikován a léčen včas, může se onemocnění vyvíjet na více omezující příznaky. Takové komplikace mohou být:

  • Ztráta tkáně (atrofie). Vaše pokožka, kosti a svaly se mohou oslabovat, pokud se kvůli bolesti nebo ztuhnutí vyhýbáte dalšímu pohybu.

Prevence komplexního regionálního bolestivého syndromu

Tyto kroky vám mohou pomoci snížit riziko vzniku komplexního regionálního bolestivého syndromu:

  • Užívání vitamínu C po zlomenině zápěstí. Studie ukázaly, že lidé, kteří užívali denní minimální dávku 500 miligramů (mg) vitamínu C po zlomenině zápěstí, měli nižší riziko syndromu komplexního regionálního bolesti ve srovnání s těmi, kteří vitamín C neužili.
  • Včasná mobilizace po mrtvici. Některé výzkumy naznačují, že lidé, kteří vstanou z postele a chodí brzy po cévní mozkové příhodě (tj. časná mobilizace), snižují riziko tohoto syndromu.

Diagnostika komplexního regionálního bolestivého syndromu

Diagnostika komplexního regionálního bolestivého syndromu je založena na fyzické prohlídce a vaší anamnéze. Neexistuje jediný test, který dokáže definitivně tento syndrom, ale následující postupy mohou poskytnout důležitá vodítka:

  • Scintigrafie (sken kostí). Pomocí scintigrafie skeletu jsou vyšetřovány kosti.
  • Testy sympatického nervového systému. Tyto testy hledají poruchy ve vašem sympatickém nervovém systému. Například termografie měří teplotu kůže a průtok krve vašich postižených a neovlivněných končetin. Jiné testy mohou třeba změřit množství potu na obou končetinách. Nerovnoměrné výsledky mohou naznačovat tento syndrom.
  • Rentgenové paprsky. Ztráta minerálů z vašich kostí se může objevit na rentgenovém snímku (to ale spíše v pozdějších stádiích onemocnění).
  • Magnetická rezonance (MRI). Obrázky pořízené pomocí MRI testu mohou vykazovat řadu změn ve tkáních.

Léčba komplexního regionálního bolestivého syndromu

Existují důkazy, že časná léčba během prvních několika měsíců příznaků může pomoci zlepšit příznaky syndromu. Čím dříve léčba začne, tím lépe. Často je nutná kombinace různých metod přizpůsobených vašemu konkrétnímu případu.

Možnosti léčby jsou ve finále tyto:

Užívání léků

Lékaři používají různé léky k léčbě příznaků komplexního regionálního bolestivého syndromu. Jsou to tyto typy léků:

  • Léky pro úlevu od bolesti. Mírné bolesti a zánět mohou zmírnit volně dostupnými léky proti bolestem – jako je aspirin, ibuprofen a podobně. Váš lékař vám může také předepsat silnější látky proti bolesti, pokud vám ty volně prodejné nepomohou. Alternativou mohou být i opioidní léky. Pokud jsou užívány ve vhodných dávkách, mohou pomoci zvládat bolest.
  • Antidepresiva a antikonvulziva. Někdy se k léčbě bolesti, která pochází z poškozeného nervu (neuropatická bolest), používají antidepresiva, jako je amitriptylin, a antikonvulziva, jako je gabapentin (Neurontin).
  • Kortikosteroidy. Steroidní léky, jako je prednison, mohou snížit zánět a zlepšit pohyblivost postižené končetiny.
  • Léky proti ztrátě kostní hmoty. Váš lékař může doporučit léky k prevenci nebo zastavení úbytku kostní hmoty, jako je alendronát (Fosamax) a kalcitonin (miacalcin).
  • Léky blokující sympatické nervy. Injekce anestetika pro blokování nervů může u některých lidí zmírnit bolest.
  • Ketamin (Intravenózně). Některé studie ukazují, že nízké dávky ketaminu podávaného intravenózně, mohou pomoci. Je to silné anestetikum, může tak podstatně zmírnit bolest. Přes úlevu od bolesti však nedošlo ke zlepšení funkce končetiny.

Různé druhy terapií

  • Terapie teplem. Použití tepla může poskytnout úlevu od otoku a nepohodlí.
  • Místní analgetika. K dispozici jsou různé krémy pro topické ošetření, která mohou snižovat přecitlivělost, jako je volně prodejný kapsaicinový krém nebo lidokainový krém nebo různé náplasti. Poradí vám v lékárně.
  • Fyzikální terapie. Jemné, řízené cvičení postižených končetin může pomoci snížit bolest a zlepšit rozsah pohybu a síly. Čím dříve je nemoc diagnostikována, tím účinnější může být cvičení.
  • Zrcadlová terapie. Tento typ terapie používá zrcadlo, které pomáhá oklamat mozek. Sedíte před zrcadlem, pohybujete zdravou končetinou tak, aby ji mozek vnímal jako končetinu, která je ovlivněna syndromem. Výzkumy ukazují, že tento typ terapie může pomoci zlepšit funkci a snížit bolest u pacientů s tímto syndromem.
  • Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS). Chronická bolest je někdy dobře zmírněna použitím elektrických impulsů na nervová zakončení.
  • Biofeedback. V některých případech může pomoci učení se technikami biofeedbacku. V biofeedbacku se naučíte lépe si uvědomovat své tělo, abyste si mohli odpočinout a zbavit se tím bolesti.
  • Stimulace míchy. Lékař vloží malé elektrody podél míchy. Malý elektrický proud dodávaný do míchy vede k úlevě od bolesti.
  • Lékové pumpy. V této terapii jsou léky, které zmírňují bolest, přivedeny přímo do míchy.

Je možné, že se komplexní regionální bolestivý syndrom může i opakovat, někdy kvůli spouštěčům, jako je vystavení nachlazení nebo vliv emočního stresoru. Recidivy lze léčit malými dávkami antidepresiv nebo jiných léků.

Máte s tímto syndromem nějaké zkušenosti? Budeme rádi za komentáře pod článkem.

Autorem článku je naše redakce

Líbil se vám náš článek? Sdílejte ho, uděláte nám radost

Komplexní regionální bolestivý syndrom

Dříve se používal termín sympatické bolestivé syndromy, pod který byl řazen: Sudeckův syndrom, algodystrofie, reflexní sympatická dystrofie, kauzalgie, sympatikem udržovaná bolest apod. Jednalo se o skupinové označení chronických bolestivých stavů, za jejichž patogenetický podklad byla považována dysfunkce, respektive hyperfunkce sympatiku.

 

Dnes název KRBS (CRPS – Complex Regional Pain Syndrome) – termín, označující různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako následek úrazu, jsou regionálně lokalizovány, vyznačují se klinickými změnami s maximem distálně od místa prvotní noxy.

Klinické změny přesahují svoji intenzitou i trváním očekávaný průběh základního postižení, mohou vyústit do výrazné poruchy pohybových funkcí a jeví různou progresi v čase. Slovo komplexní vyjadřuje množství různých klinických projevů, spojených s bolestí.

Příznaky se vyskytují regionálně, zpravidla postihují distální části končetin, zřídka se vyskytují na trupu nebo obličeji, ale mohou se rozšířit i do jiných oblastí. Bolest je kardinálním znakem celé skupiny.

Byly stanoveny definice pro dva hlavní typy onemocnění pod hlavičkou KRBS. Nejčastějším onemocněním v celé skupině je klinická jednotka, známá jako RSD (reflexní sympatická dystrofie), algodystrofie, Sudeckův syndrom. Ta byla označena jako KRBS I. typu. 

Budete mít zájem:  Majoránkový čaj a jeho účinky a vliv na zdraví

KRBS – I. typu (RSD)

Jedná se o syndrom, který se objevuje po účinku vyvolávající poškozující příčiny (noxy)Je přítomna spontánní bolest nebo allodynie/hyperalgezie, která není omezena na oblast izolovaného periferního nervu a není úměrná vyvolávající příčině.V průběhu onemocnění jsou nebo byly zaznamenány edematózní změny, poruchy prokrvení nebo potivosti kůže v bolestivé oblasti.

Diagnózu KRBS I. vylučují okolnosti, jimiž lze vysvětlit intenzitu bolesti i stupeň poruchy.

 Druhá definice – KRBS II. je určena pro nemocné s postižením, označovaným dosud jako kauzalgie. Vyskytuje se podstatně méně často než KRBS I. 

KRBS – II. typu (kauzalgie)

Jedná se o syndrom, který se objevuje po poranění nervu.Je přítomna spontánní bolest nebo alodynie/hyperalgezie, která nemusí být ohraničena jen na oblast postiženého nervu.V průběhu onemocnění jsou nebo byly zaznamenány edematózní změny, poruchy prokrvení nebo potivost kůže v bolestivé oblasti.

Diagnózu KRBS II. vylučují okolnosti, jimiž lze vysvětlit intenzitu bolesti i stupeň poruchy.

 Definice obou typů onemocnění připouští buď trvalou, resp. spontánní bolest, nebo bolest evokovanou typu alodynye/hyperalgezie. Oby typy bolesti se však mohou vyskytovat souběžně.  Rozlišování zvláštních klinických stádií v průběhu KRBS I, jak je původně navrhl Sudeck, nová klasifikace nedoporučuje. Toto dělení na tři fáze se však jeví z praktického hlediska jako užitečné.

Akutní fáze (snížená činnost sympatiku): zvýšené prokrvení, teplota, potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů, místní edém, zarudnutí, snížený rozsah pohybůDystrofická fáze (zvýšená činnost sympatiku): snížené prokrvení a snížená teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lomivost nehtů, edém se rozšiřuje, výraznější omezení rozsahu pohybu, skvrnitá osteoporózaAtrofická fáze (ireverzibilní): tkáňové změny se prohlubují, postižení svalů a vaziva vede k trvalé poruše konfigurace a postavení kloubů, spojené s těžkou invalidizující poruchou hybnosti.

 Existuje určitá predispozice pro vznik KRBS u některých lidí –  nebyla však exaktně definována.Diagnóza KRBS je vyloučena v situacích, kdy lze známou patologií vysvětlit klinický obraz z hlediska anatomického, patofyziologického i časového.Klinické změny u KRBS nacházíme zpravidla na končetinách, bývají výrazněji distálně, narůstají co do intenzity i rozsahu, mohou se šířit i proximálním směrem od místa původního postižení, i dokonce kontralaterálně.Intenzita bolesti i rozsahu klinických změn se mohou v průběhu doby měnit. Edém je z diagnostického hlediska nepostradatelnou součástí klinického obrazu, jeho přítomnost v době stanovení diagnózy však není nezbytná.Z klasifikačního hlediska je jediným rozlišujícím znakem mezi KRBS I. a II. typu – poranění nervu. Nejčastěji se jedná o poranění velkých nervů – n.femoralis, n.ischiadicus, n.medianus a další.U KRBS I se vyskytuje tzv.ortostatická komponenta, která znamená zhoršení bolesti při svěšení končetiny. 

KRBS

 není onemocnění časté, ale chronické, špatně léčitelné, potencionálně invalidizující až neléčitelné, nejčastěji vyskytuje u populace ve věku 30 – 70 let, ale je popisováno i u malých dětí. Ženy jsou ohroženy častěji, zejména prvním typem, druhý typ je častější u mužů.Včasná diagnostika a aktivní léčebný přístup – zlepšují prognózu nemocných. 

Nejčastější vyvolávající příčiny: trauma (závažnost úrazu není rozhodující), poranění periferního nervu, záněty a infekce (herpes zoster, tendovaginitida…), nádorová onemocnění, viscerální onemocnění (IM), polyneuropatie, postižení CNS (CMP), iatrogenní faktory (tarmaky, operační výkony – hlavně na  končetinách), těhotenství (typicky vyvolává algodystrofie v oblasti stehen).

Dále mohou podpořit vznik KRBS – imobilizace a neúměrné šetření, genetické predispozice, psychologické faktory, neurovegetativní labilita, nevhodné a nedostatečné terapeutické postupy (bolestivá RHB, pozdní diagnóza a terapie). 

DIAGNOSTICKÉ ZNÁMKY A KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE

 

BOLEST – je základním symptomem. Bolest je tupá, trvalá, má difúzní charakter, výrazně se zhoršuje při zátěži postižené končetiny. Tento znak je velmi typický a je přítomen u všech pacientů.

Zpočátku bývá omezena na postiženou oblast, nejčastěji končetinu, ale může se šířit, až postupně zaujme velkou část těla, buď stejnostranně eventuelně kontralaterálně. Bolest je často spontánní, může být záchvatovitá ve smyslu parestezie nebo dysestezie. U KRBS II.

je typický pocit pálení, intenzita variabilní, ale často brání člověku v jakékoliv aktivitě. Zhoršuje se pohybem (důležité pro RHB), je zhoršována i stresem.

 

  • PORUCHY VAZOMOTORICKÉ A SUDOMOTORICKÉ
  • PORUCHY TROFICKÉ
  • MOTORICKÉ PORUCHY
  • Symptomy neurologického postižení – shrnutí
  • DIAGNOSTIKA

Vazomotorické poruchy se projevují mramorováním kůže, popřípadě jejím zarudnutím, cyanózou. Typické jsou změny kožní teploty, které můžeme vidět až v 75 – 98% u KRBS I.. Kůže může být jak teplá z periferní vazodilatace, tak studená z vazokonstrikce. Sudomotorické anomálie jsou velmi časté – hypo nebo hyperhidróza. Většinou až v pozdějších stádiích, řádově po týdnech až měsících po primárním postižení. Nejčastěji vidíme tenkou kůži, vroubkované a lámající se nehty, postižení vazů, aponeuróz a kloubů. Asi nejčastější. Patří k nim svalová slabost, třes, dystonie… Pokud není KRBS správně léčen, není výjimkou, že symptomatologie přetrvává mnoho měsíců až let. Při dělení KRBS je někdy přihlíženo i k časovému horizontu. Uvádí se například, že II. stadium, tj.dystrofické, se vyvíjí za 3 – 6 měsíců od působení vyvolávající noxy. Je třeba rozpoznat, že se onemocnění nachází v tomto stadiu, které, když je patřičně léčeno je reverzibilní, zatímco stadium III. je prakticky ireverzibilní.   Dominující jsou poruchy senzitivní, motorické a autonomní. Porucha čití se u KRBS vyskytuje až v 70% – obvykle má charakter taktilní hypestezie, jindy hyperestezie až allodynie. Distribuce poruch čití neodpovídá postižení ani periferního nervu ani míšního kořene. Nejvíce připomíná polyneuropatický typ poruchy (rukavicová), u kterého je ale obvykle postižení symetrické. Oslabení svalové síly je téměř u všech pacientů. V 50% případů je patrný hrubý tremor a ataxie při pokusu o pohyb postiženou končetinou. Zároveň je nápadná i svalová unavitelnost. V chronickém stadiu se mohou rozvíjet svalové spasmy až kontraktury. Pro KRBS je nejcennějším znamením fakt, že rozsah hybnosti a svalová síla jsou omezeny především bolestivostí. V prvé řadě klinická, pak diagnostické testy, které jsou pouze pomocné a napomáhají upřesnění diagnózyDiagnostické testy – kvantitativní stanovení poruchy citlivosti (test chladem), testy na změny vazomotorické a sudomotorické, radiologie (kostní scintigrafie, kostní senzitometrie).

Diagnostické a prognostické blokády ganglií a nervů.

 TERAPIEKauzální léčba není u onemocnění s nedostatečně objasněnou patogenezí možná, a dostupné léčebné postupy jsou tedy založeny na empirii. Jednotný léčebný algoritmus neexistuje, přesto však panuje shoda, že léčba musí být zahájena včas a musí být komplexní.

  1. REHABILITACE – významné místo v léčbě tohoto syndromu, zaměřena na zmírnění edému tkání, zmírnění bolesti a zlepšení rozsahu hybnosti.
  2. Vhodné techniky : drenážní masáže otoků, TMT, míčkové masáže, Mo zpočátku pasivní, později s aktivním přístupem pacienta
  3. SYMPATOLYTICKÉ METODY – blokády sympatických ganglií
  4. FARMAKOTERAPIE
  5. Další léčebné postupy:

Základní pro rehabilitační léčbu je, aby všechny postupy byly bezbolestné, nelze-li jinak, pak je třeba zvážit RHB v regionální analgezii.Fyzikální terapie: aplikace tepla, ale po odeznění akutního zánětu, jako velmi úspěšná metoda byla popsána aplikace transcutánní nervové stimulace (TENS). Nejběžněji je používán blok ganglion stellatum a bederního sympatiku. Kalcitonin – inhibiční efekt na kostní resorpci, která se vyskytuje v pozdějším průběhu KRBSKortikosteroidy – na bolest i vazomotorické projevyBifosfonáty – inhibitory kostní resorpceAdjuvantní přípravky – lokální anestetika, antidepresiva u KRBS II. Kromě TENS, UZ, magnetPsychoterapeutická intervenceChemická sympatektomie (neurolýza) nebo chirurgický přístup jsou indikovány tam, kde sympatické blokády byly účinné, ale měly pouze přechodný efekt.U KRBS I – techniky míšní stimulace, stimulace periferních nervůU dystrofické i atrofické fáze se využívají kontinuální regionální blokády při použití podkožní tunelizace kontinuálního katétru, úleva již při nízkých dávkách lokálního anestetika např. bupivakain

V ČR – Mikešova směs (Plegomazin, Prothiaden, Xanidil a Sekatoxin) – směs farmak: neuroleptika, antidepresiva a vazoaktivní substance

 PATOFYZIOLOGIEJednoznačný výklad neexistuje – moc se o tom ještě neví, přesto určitou roli hraje hyperaktivace sympatické systému. Parciální poranění nervového kmene nebo periferního větvení vyvolá lokální demyelinizaci a následně regeneraci v místě léze. Dochází k pučení (sprouting) nervových větviček a novotvorbě synapsí. Novotvořená tkáň má vyšší koncentraci Na a Ca kanálů i alfa adrenergních receptorů a je tudíž náchylná k depolarizaci (hypersenzitivita), jejímž výsledkem je vznik ektopického ložiska vzruchů. Byl prokázán vznik arteficielních synapsí mezi vlákny aferentního somatosenzorického systému a vlákny VNS – sympatiku, jehož důsledkem jsou projevy sympatické hyperaktivity. Periferní vlákna jsou též zvýšeně citlivá na působení cirkulujících katecholaminů. Abnormální stimulace vede i k remodelaci na spinální i supraspinální úrovni, která způsobí sekundární hyperalgezii a podílí se na udržování bludného kruhu.Byla také prokázána dysfunkce spinothalamické a pyramidové dráhy u pacientů s KRBS. Tyto dysfunkce pak mohou modifikovat bolestivou aferentaci způsobenou např.banálním traumatem, že se rozvíjí KRBS. Výsledná distribuce bolestivých vjemů je pak kvůli vlivu porušeného centrálního zpracování bolesti atypická, difúzní, neodpovídající obvyklým anatomickým hranicím nervových nebo kořenových segmentů, a bolestivý syndrom má sebeudržující tendenci. 

Literatura: Neradílek, Kozák, Rokyta, časopis Bolest, ročník 3, číslo 2, rok 2000

Sudeckův algodystrofický syndrom

Sudeckův algodystrofický syndrom nacházíme u pacientů v období hojení zlomenin, kdy se objevuje stav nepřiměřené bolesti, otoku a ztuhlosti. Nazývá se také CRPS (complex regional pain syndrome).

Obecná charakteristika[upravit | editovat zdroj]

Paul Sudeck, dětský chirurg (1866–1945)

Budete mít zájem:  Benigní a maligní nádory – co to je a jaký je mezi nimi rozdíl?

Patogeneze není zcela objasněna. Určitou roli hraje sympatikus. Syndrom mohou vyvolat též infekce, infarkt myokardu, nádory, cévní mozkové příhody aj. U zlomenin vzniká nejčastěji po Collesově zlomenině, po poranění hlezna, nohy nebo kolena.

Základní kritéria[upravit | editovat zdroj]

  • regionální bolest
  • změny barvy kůže
  • teploty, abnormální potivost, otok

Klinický nález[upravit | editovat zdroj]

Základním příznakem je spontánní bolest, bez příčiny:

  • alodynie – bolest po podnětu normálně nebolestivém nebo
  • hyperalgézie – bolest nadměrná vzhledem k podnětu.

Rozlišujeme 3 fáze onemocnění:

  1. akutní (zánětlivé) stádium,
    • hyperémie, otok, končetina je teplejší než druhá, kůže lesklá,
    • objevuje se do 2–8 týdnů po vyvolávající příčině,
  2. střední dystrofické stádium,
    • ústup otoku
    • zmírnění bolesti, ale přetrvává při pohybu
    • kůže lesklá, cyanotická,
  3. atrofické stádium
    • po 6–12 měsících,
    • svalová atrofie, fibrotizace kloubních pouzder, kontraktury, na skiagramu – difúzní osteoporóza.

Bolest může být zhoršována vizuálními, zvukovými a psychickými podněty. Úlevu od bolesti přináší na první pohled zvláštní způsoby:

  • mokrý obklad při postižení zápěstí,
  • při postižení kolenního kloubu je patognomické nošení krátkých kalhot a silných ponožek i v chladnu, nebo kalhoty s vystřiženými okénky na kolenou (bolí otírání kolen o oděv apod.).

Bez léčby může přetrvávat v kterémkoli stádiu měsíce až roky.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

  • Volkmannova ischemická kontraktura
  • Compartment syndrom

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ COSSINS, L, R W OKELL a H CAMERON, et al. Treatment of complex regional pain syndrome in adults: a systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012. Eur J Pain [online]. 2013, vol. 17, no. 2, s. 158-73, dostupné také z . ISSN 1090-3801 (print), 1532-2149. 

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) – Chronická Bolest – 2020

Komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) je chronická bolest, u níž se předpokládá, že je výsledkem dysfunkce centrálního nebo periferního nervového systému. Starší výrazy používané k popisu komplexního syndromu regionální bolesti jsou:

  • Syndrom reflexní sympatické dystrofie (RSDS)
  • Causalgia

Causalgia byl termín nejprve použitý během občanské války k popisu intenzivní, horká bolest cítila někteří veteráni dlouho po jejich zranění se uzdravila.

Typické rysy syndromu komplexní regionální bolesti zahrnují dramatické změny barvy a teploty pokožky postižené končetiny nebo části těla, doprovázené:

  • Intenzivní pálení bolesti
  • Citlivost kůže
  • Pocení
  • Otok

CRPS I je často vyvolán poškozením tkáně; termín popisuje všechny pacienty s výše uvedenými symptomy, ale bez poškození nervového systému.

Lidé s CRPS II mají stejné příznaky, ale jejich případy jsou jasně spojeny s poškozením nervu.

Komplexní syndrom regionální bolesti může postihnout jakýkoli věk a postihuje jak muže, tak ženy, i když většina odborníků souhlasí s tím, že je častější u mladých žen.

Symptomy

Klíčovým příznakem syndromu složité regionální bolesti je nepřetržitá intenzivní bolest, která není úměrná závažnosti úrazu (pokud došlo ke zranění), který se časem zhoršuje a není lepší. Komplexní syndrom regionální bolesti nejčastěji postihuje jednu z končetin, například:

Komplexní syndrom regionální bolesti také často doprovází:

  • ‚Burning‘ bolest
  • Zvýšená citlivost kůže
  • Změny teploty pokožky: teplejší nebo chladnější než opačný konec
  • Změny barvy kůže: často skvrnité, fialové, bledé nebo červené
  • Změny struktury pokožky: lesklé a tenké, a někdy nadměrně zpocené
  • Změny vzoru růstu nehtů a vlasů
  • Opuch a ztuhlost postižených kloubů
  • Porucha motoru se sníženou schopností pohybovat postiženou část těla

Často se bolest rozšiřuje o celou ruku nebo nohu, přestože úvodní zranění může být pouze na prst nebo špičku. Bolest může někdy dokonce cestovat na opačný konec. Může být zvýšena emočním stresem.

Symptomy komplexního syndromu regionální bolesti se liší podle závažnosti a délky. Někteří odborníci se domnívají, že existují tři fáze spojené s komplexním syndromem regionální bolesti, který je poznamenán progresivními změnami v kůži, svaly, kloubech, vazy a kostech postižené oblasti, ačkoli tento vývoj ještě nebyl potvrzen klinickými výzkumnými studiemi.

  • První fáze se předpokládá, že trvá od 1 do 3 měsíců a je charakterizován těžkou, hořící bolestí spolu se svalovým křečemi, ztuhlostí kloubů, rychlým růstem vlasů a změnami v cévách, které způsobují změnu barvy a teploty pokožky.
  • Druhý stupeň trvá od 3 do 6 měsíců a je charakterizován zesilujícími bolestmi, otoky, sníženým růstem vlasů, popraskanými, křehkými, drážkovanými nebo špinavými nehty, změkčenými kosy, ztuhlými klouby a slabým svalovým tonusem.
  • Ve třetí etapě syndrom postupuje až do okamžiku, kdy změny kůže a kostí již nejsou reverzibilní. Bolest se stává neúnosnou a může zahrnovat celou končetinu nebo postiženou oblast. Může dojít ke značné ztrátě svalové hmoty (atrofie), výrazně omezené pohyblivosti a nedobrovolných kontrakcí svalů a šlach, které klouby ohýbá. Končetiny mohou být zkřiveny.

Příčiny

Lékaři si nejsou jisti, co způsobuje složitý syndrom regionální bolesti. V některých případech hraje sympatický nervový systém důležitou roli při udržování bolesti. Nejnovější teorie naznačují, že receptory bolesti v postižené části těla reagují na rodinu posluchačů nervového systému známých jako katecholaminy.

Studie na zvířatech naznačují, že norepinefrin, katecholamin uvolněný ze sympatických nervů, získá schopnost aktivovat cesty bolesti po poškození tkáně nebo nervu. Výskyt sympaticky udržované bolesti u syndromu složité regionální bolesti není znám. Někteří odborníci se domnívají, že důležitost sympatického nervového systému závisí na stupni onemocnění.

Další teorie spočívá v tom, že syndrom regionální bolesti po poranění (CRPS II) je způsoben vyvoláním imunitní odpovědi, která vede k charakteristickým zánětlivým příznakům zarudnutí, tepla a otoku v postižené oblasti.

Syndrom komplexní regionální bolesti může proto představovat narušení léčivého procesu.

S největší pravděpodobností komplexní syndrom regionální bolesti nemá jediný příčinu, ale je spíše důsledkem mnoha příčin, které vyvolávají podobné příznaky.

Diagnóza

Komplexní syndrom regionální bolesti (CRPS) je diagnostikován především pozorováním příznaků a příznaků.

Vzhledem k tomu, že mnoho dalších stavů má podobné příznaky, může být pro lékaře těžké provést pečlivou diagnózu komplexního syndromu regionální bolesti již v průběhu onemocnění, pokud jsou příznaky málo nebo mírné.

Nebo například jednoduché zachycení nervu může někdy způsobit bolest natolik závažná, že připomíná komplexní syndrom regionální bolesti. Diagnostiku dále komplikuje skutečnost, že se někteří lidé postupně postupně vylepšují bez léčby.

Vzhledem k tomu, že neexistuje žádný specifický diagnostický test pro komplexní syndrom regionální bolesti, nejdůležitějším úkolem testování je vyloučit další podmínky. Někteří klinici aplikují na tuto oblast stimul, aby zjistili, zda způsobuje bolesti, jako jsou:

  • Dotek
  • Pinpricks
  • Teplo
  • Studený

Lékaři mohou také použít trifázové kostní skeny k identifikaci změn kosti a krevního oběhu.

Léčba

Protože neexistuje lék na komplexní syndrom regionální bolesti, je léčba zaměřena na zmírnění bolestivých příznaků, aby lidé mohli obnovit svůj normální život. Následující terapie se často používají:

  • Fyzikální terapie: Postupně se zvyšující fyzikální terapie nebo cvičební program, který udržuje bolestivou končetinu nebo část těla, může pomoci obnovit určitý rozsah pohybu a funkce.
  • Psychoterapie: Komplexní regionální bolestivý syndrom často má hluboké psychologické účinky na lidi a jejich rodiny. Ti, kteří mají složitý syndrom regionální bolesti, mohou trpět depresí, úzkostí nebo posttraumatickou stresovou poruchou, která zvyšují vnímání bolesti a ztěžují rehabilitaci.
  • Sympatický nervový blok: Někteří pacienti dostanou výraznou úlevu od bolesti sympatických nervových bloků. Sympatické bloky lze provést různými způsoby. Jedna technika zahrnuje intravenózní podávání fentolaminu, léku, který blokuje sympatické receptory. Další technika zahrnuje umístění anestetika vedle páteře, aby přímo blokovala sympatické nervy.
  • Léky: Mnoho různých tříd léků se používá k léčbě komplexního syndromu regionální bolesti, včetně: Nicméně žádné jediné léky nebo kombinace léků nepřinesly konzistentní dlouhodobé zlepšení symptomů.
    • Topické analgetické léky, které působí lokálně na bolestivé nervy, kůži a svaly
    • Antiseizure drogy
    • Antidepresiva
    • Kortikosteroidy
    • Opioidy
  • Chirurgická sympatektomie: Použití chirurgické sympatektomie, techniky, která ničí nervy zapojené do komplexního syndromu regionální bolesti, je kontroverzní. Někteří odborníci se domnívají, že je neoprávněný a zhoršuje komplexní syndrom regionální bolesti; jiní uvádějí příznivý výsledek. Sympatektomie by měla být použita pouze u pacientů, jejichž bolest se dramaticky uvolňuje (i když dočasně) selektivními sympatickými bloky.
  • Stimulace míchy: Umístění stimulujících elektrod v blízkosti míchy poskytuje příjemné brnění v bolestivé oblasti. Tato technika pomáhá mnoha pacientům s jejich bolestí.
  • Intratekální lékové pumpy: Tato zařízení podávají léky přímo na míchovou tekutinu tak, že opioidy a lokální anestetika mohou být dodávány k cílům bolestivé signalizace v míše v dávkách, které jsou daleko nižší než dávky potřebné pro orální podávání. Tato technika snižuje vedlejší účinky a zvyšuje účinnost léků.

Prognóza

Prognóza komplexního syndromu regionální bolesti se liší od člověka k člověku. U některých lidí dochází k spontánní remisi symptomů. Jiní mohou mít navzdory léčbě neustávající bolest a zmrzačující, nezvratné změny.

Někteří lékaři věří, že včasná léčba pomáhá omezit poruchu, ale tato víra dosud nebyla podpořena důkazy z klinických studií.

Je zapotřebí více výzkumu, abychom pochopili příčiny syndromu komplexní regionální bolesti, jak postupuje, a úlohu včasné léčby.

Diskuze

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *