Pravidla a výši úhrady inkontinenčních pomůcek upravuje zákon č. 48/1997 Sb. (o veřejném zdravotním pojištění). Zákon určuje kritéria pro zařazení pacientů do kategorií podle stupně inkontinence, výši měsíčního příspěvku i podíl spoluúčasti pacienta.
Co se již letos změnilo?
Došlo k zavedení nových SUKL kódů. Na poukaze musí být uvedený SUKL kód a stupeň inkontinence.
Podívejte se na změnu u našich nejprodávanějších produktů:
Získejte měsíční příspěvek až 1700 Kč
Měsíční příspěvek na inkontinenční pomůcky závisí na zařazení do kategorie I – III. Zařazení nově bude provádět lékař na základě úniku moči v průběhu 24 hodin. Původně se hodnotil únik moči během 4 hodin.
- Inkontinence I. stupně – mimovolný únik moči nad 50 ml do 100 ml (včetně)
- Inkontinence II. stupně – mimovolný únik moči nad 100 ml do 200 ml (včetně) + fekální inkontinence
- Inkontinence III. stupně – mimovolný únik moči nad 200 ml + smíšená inkontinence
V tabulce si snadno najdete výši měsíčního příspěvku i spoluúčasti, která platí pro všechny výrobce a značky. Částka hrazená pacientem se počítá procentem z hodnoty poukazu.
3 nejčastější otázky k novým pravidlům
Musíte doplácet?
Ano, při zařazení do 1. nebo 2. stupně doplácet musíte. Lékárny, prodejny zdravotnických potřeb i služby home delivery mají povinnost vybrat příslušný doplatek. U 3. stupně již máte nárok na inkontinenční pomůcky bez doplatku.
Kolik musím doplatit?
Doplatek při 1. stupni činí 15 %. To pro vás při maximálním možném limitu (449,60 Kč i s DPH) znamená měsíční doplatek pouhých 79 Kč. Pokud jste si tedy nyní přikupovali i pouhé 1 balení navíc, platili jste vyšší částku.
Jak mám získat nárok na vyšší příspěvek?
Obraťte se na svého lékaře s požadavkem o přezkoumání zařazení do kategorie. Pro vyhledání specialisty na inkontinenci využijte naši ak mám získat nárok na vyšší příspěvek? naši databázi odborníků.
Nebojte se doplatku a požádejte si o předpis na maximální částku, kterou můžete vyčerpat (v tabulce „celkem částka k preskripci“), i v rámci I. a II. stupně. Vaším doplatkem se totiž vlastně zvyšuje celková částka, kterou můžete na pomůcky vyčerpat – často se vám tak do limitu vejdou i pomůcky navíc.
Co se změnilo v úhradách inkontinenčních pomůcek
Únik moči neboli inkontinence umí pěkně potrápit. Pokud se neléčí a dostatečně nekompenzuje, může navíc zapříčinit i další obtíže, například kožní problémy. Velkou újmu dokáže způsobit i na psychice. Kvůli strachu z nenadálé nehody se pacienti uchylují do ústraní a vzdávají se oblíbených aktivit i sociálních vztahů.
Inkontinence je neustálým tabu, jen málokdo o ní dokáže otevřeně mluvit. Je obtížné svěřit se s problémy s únikem moči svým blízkým, mnoho pacientů se ale zdráhá mluvit o inkontinenci i s lékařem.
Nejzásadnější je proto podpořitpacientyvpřekonání studu a zdůraznit nutnostvčasnékonzultace obtíží s odborníkem.
Pro všechny pacienty trpící inkontinencí i jejich blízké bylo vytvořeno pacientské sdružení Inko-gnito, kde se mohou poradit o všech strastech, které se s onemocněním pojí, a kde mohou najít podporu a porozumění ostatníchčlenů.
Primárně bychom měli dbát na udržení kontinence, včasnou a správnou diagnostiku a přiměřenou terapeutickou intervenci. Do doby, než zafunguje odborníkem stanovená léčba, nebo v případě, že se nepodaří úniky moči zcela eliminovat, hrají důležitou roli v péči inkontinenční pomůcky.
Z mnoha různých typů lze v současné době vybrat ty, které vyhovují nejen danému typu inkontinence, ale také jednotlivým pacientům s ohledem na jejich preference, životní styl a závažnost inkontinence.
Je důležité dbát na to, aby pomůcky byly prodyšné, aby byly schopné zabránit zápachu, anatomicky tvarované, a tím i pohodlné a diskrétní při nošení.
Změny v úhradách inkontinenčních pomůcek
Začátkem prosince 2019 vstoupily v platnost změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravující výše finančních a kusových limitů na zdravotnické prostředky, které hradí pacientům pojišťovny. Mezi zdravotnické prostředky se řadí i inkontinenční pomůcky. V oblasti úhrad zdravotnických prostředků pro inkontinenci nastávají tři zásadní změny:
1. Nová metodika pro lékaře
S novelou zákona dochází ke změně metodiky, na jejímž základě stanoví lékař pacientovi stupeň inkontinence. Dříve byl únik moči sledován čtyři hodiny, nově byla doba sledování prodloužena na 24 hodin.
Nová metodika definuje třistupně inkontinence takto:
- I.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 50 ml do 100 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
- II.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 100 ml do 200 ml (včetně) v průběhu 24 hodin
- III.stupeň inkontinence – mimovolný únik moči nad 200 ml v průběhu 24 hodin
Příklad: Původní rozmezí mimovolného úniku moči pro lehkou inkontinenci (neboli inkontinenci I. stupně) bylo před novelou zákona stanoveno na 50–100 ml v průběhu čtyř hodin.
Nově je doba sledováníprodloužena na 24 hodin.
Prodloužením doby na 24 hodin je možné inkontinenci diagnostikovat i pacientům s únikemnižšíhomnožství moči (od 50 ml za 24 hodin), což je výhoda, kterou s sebou novela zákona přináší.
2. Možnost kombinovat inkontinenční pomůcky na předpis
Pacient s inkontinencí má nárok na předepsání inkontinenčních pomůcek. Lékař vystaví pacientovi poukaz („poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku“).
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit jenom poukaz na inkontinenční pomůcky pro příslušný stupeň jeho onemocnění (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence).
Novela zavádí možnost kombinace pomůcek.
Podle potřeb pacienta lze nově v rámci předepsaných poukazů kombinovat jednotlivé typy pomůcek (vložky, vložné pleny, fixační kalhotky, natahovací kalhotky, zapínací kalhotky, kalhotky s rychloupínacím pásem).
Příklad: Pokud pacient používá inkontinenční vložky a na noc mu nestačí, lze typy pomůcek zkombinovat: vložky přes den a například natahovací kalhotky na noc.
Nyní pacientovi lékař vystaví poukazy na obě pomůcky v rámci daného stupně inkontinence i na jeden měsíc. Před novelou zákona mohl lékař vystavit poukaz pouze na jednu z pomůcek.
Možnost kombinovat pomůcky na předpis je tak dalším velkým pozitivem novely zákona.
Na každou pomůcku je třeba vypsat samostatný poukaz, stejně jako dosud. Kusový limit u jednotlivých pomůcek zůstává rovněž zachován – 150 ks inkontinenčních pomůcek naměsíc.
Jak je to s limity u inkontinenčních pomůcek?
Při vystavování poukazu je třeba věnovat pozornost dvěma limitům.
První je limit kusový. Maximální počet pomůcek, které lze pacientovi předepsat na měsíc, je 150 kusů. Obsahuje-li balení 30 kusů, může lékař pacientovi předepsat maximálně pětbalení. Je-li balení po 12 kusech, může lékař vystavit poukazy maximálně na 12 balení.
Je však třeba mít na paměti, že poukazy lze vystavit na jeden, dva, nebo i tři měsíce. Informace o jednotlivých typech inkontinenčních pomůcek a počtu kusů v balení lze najít v aktuální preskripční kartě.
Druhým limitem je limit finanční, se kterým se pojí další změna daná novelou – spoluúčast pacientů.
Aby pojišťovna pacientovi inkontinenční zdravotní prostředky uhradila / uhradila se spoluúčastí, musí být oba zmíněné limity dodrženy.
Lékař tedy může předepsat pomůcky do výše finančního nebo kusového limitu. Jakmile je dosaženo jednoho z nich, lékař pacientovi nemůže dále v daném období poukaz vystavit.
Pokud by pacient potřeboval více kusů pomůcek, musí je poté uhradit vlastními prostředky.
3. Změny ve spoluúčasti pacientů
Pacientům s inkontinencí zdravotní pojišťovny přispívají na inkontinenční pomůcky. Pro každý stupeň inkontinence je stanoven tzv. úhradový limit pojišťovny, tedy kolik pojišťovna pacientovi maximálně přispěje.
Novela zavádí povinnou spoluúčast pacientů, kteří mají diagnostikovaný I. nebo II. stupeň inkontinence. Pacienti s diagnostikovaným III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou (v rámci limitů pomůcky nedoplácejí).
Procento této povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence (jakým stupněm inkontinence pacient trpí), nikoli tím,pro jaký stupeň inkontinence bylo v minulosti možné pomůcku předepsat (např. vložky pro I. stupeň inkontinence, plenkové kalhotky pro III. stupeň inkontinence).
Pacient doplácí nakaždé balení – v případěI. stupněinkontinence 15 % z ceny balení (např. ubalení za 100 Kč je spoluúčast 15 Kč), v případěII. stupněinkontinence 5 % z ceny balení (např. u balení za 100 Kč je spoluúčast 5 Kč).
Fixní spoluúčast navyšuje úhradový limit pojišťovny, do kterého smí lékař předepsat pomůcky. Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na větší počet kusů balení. Co si pod tím představit?
Spoluúčast v případěI. stupněinkontinence (respektive II. stupněinkontinence) je 15 % (resp. 5 %). To znamená, že stanovený úhradový limit pojišťovny odpovídá pouze 85 % (resp. 95 %) částky, za kterou může lékař pacientovi pomůcky předepsat. Spoluúčast pacienta úhradový limit pojišťovny navyšuje, celková částka tedy může vystačit pro více kusů balení na poukaz.
- Konkrétně pro každý stupeň inkontinence:
- I. stupeň inkontinence:
- Úhradový limit pojišťovny je 449,65 Kč/měsíc.
Maximální spoluúčast pacienta v případě I. stupněinkontinence za měsíc je 79,35 Kč.
Celkově tedy může pacient využít 529 Kč.
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukazy na pomůcky ve výši maximálně 450 Kč. Nyní může předepsat pomůcky až za 529 Kč.
II. stupeň inkontinence:
Úhradový limit pojišťovny je 900,45 Kč/měsíc.
Maximální spoluúčast pacienta v případě II. stupněinkontinence za měsíc je 47,39 Kč.
Celkově může tedy pacient využít 947 Kč.
Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukaz na pomůcky ve výši maximálně 900 Kč. Nyní může předepsat pomůcky až za 947,84 Kč.
III. stupeň inkontinence:
Pacientůms III.stupněm inkontinence zákon neukládá povinnost fixní spoluúčasti, lékař jimtudíž může vystavit poukaz na pomůcky ve výši úhradového limitu pojišťovny, který je 1699,70 Kč.
Víte, v jaké výši přispívají zdravotní pojišťovny na inkontinenční pomůcky? | MeziŽenami.cz
Samovolný únik moči neboli inkontinence je pořád trochu tabu, přestože se prakticky týká zhruba čtvrtiny populace.
Zobrazit fotografii v galerii
V této nemilé situaci pomůže alespoň zjištění, že na inkontinenční pomůcky přispívají zdravotní pojišťovny. V jaké výši?
Nejprve si připomeňme několik mýtů, které ohledně inkontinenčních pomůcek panují, a pak si vysvětleme, jak se to má s úhradou od zdravotních pojišťoven.
Co možná (ne)víte
Vše si musím hradit sám: Nemusíte. Ale skoro polovina lidí ani netuší, že se tyto pomůcky dají hradit z veřejného zdravotního pojištění.
Pomůcky se hradí jen ve vážných situacích: Hodně lidí se rovněž domnívá, že příspěvek pojišťovny poskytují jen starším, ZTP a imobilním inkontinentním pacientům; zejména jde-li o masivní únik moči. Pravdou však je, zdravotní pojišťovny poskytují příspěvek už od 2.
stupně inkontinence, která se může projevovat při běžných činnostech typu smích nebo zakašlání. Obyčejné vložky nahradí inkontinenční: Běžné menstruační vložky jsou uzpůsobeny k zachycení menstruační krve, které obvykle nebývá takové množství jako uniklé moči.
Naopak některé inkontinenční vložky absorbují až téměř litr tekutiny.
Kde získat poukaz
Poukaz na léčebnou pomůcku předepisuje odborník. Podle informací společnosti Depend je však nejprve nutné stanovit diagnózu, aby bylo zřejmé, zda a jakým druhem inkontinence trpíte a jaké pomůcky jsou pro vás nejvhodnější.
Savé a jiné pomůcky pro inkontinenci předepisují na poukaz smluvní lékaři pojišťovny: praktický lékař, urolog, neurolog, dětský neurolog, gynekolog a geriatr.
Na co pozor? Na poukazu může být uvedený jen jeden druh inkontinenční pomůcky, avšak lze předepsat více poukazů.
Jak to chodí v praxi
Zdravotní pojišťovny poskytují příspěvek na inkontinenční pomůcky už pro osoby od tří let, a to v závislosti na stupni inkontinence. V určitých finančních limitech, jež jsou dané.
- 1. stupeň – občasný únik moči
- Jde o příspěvek na vložky pro lehkou inkontinenci, 150 kusů/měsíčně, do maximální výše příspěvku 450 Kč.
- 2. stupeň
Častý únik moči Zde se bavíme o příspěvku na vložné pleny. Platí tu stejný počet, tedy 150 kusů/měsíčně, maximální výše příspěvku je 900 Kč.
3. stupeň
Trvalý únik moči V těchto případech se poskytuje příspěvek na plenkové kalhotky (ať už natahovací, nebo s lepítky). Opět funguje magická „stopadesátka“, čili 150 kusů/měsíčně, přičemž maximální výše příspěvku činí 1700 Kč.
Chcete-li ušetřit čas a nechodit k lékaři každý měsíc pro poukaz, domluvte se s ním, aby vám předepsal pomůcky na dva měsíce, maximem jsou pak měsíce tři.
Nepřehlédněte: Pokud potřebujete více inkontinenčních pomůcek, než kolik jich je možné získat v rámci daného limitu, budete doplácet částku, která překračuje hrazený měsíční limit. Kde je dostanete Inkontinenční pomůcky jsou běžně v prodeji jak v lékárnách, tak ve zdravotnických potřebách.
Může se však stát, že potřebná velikost či množství nebude hned k mání, pak vám je lékárníci či zaměstnanci ZP objednají, a druhý den či za několik dnů si je vyzvednete. Objednat se dají i přes internet.
Připravila: Marcela
Foto: Depend
Inkontinenční pomůcky: jak je správně předepsat a co se mění v úhradách – VZP ČR
Absorpční pomůcky pro inkontinentní pacienty jsou nejnákladnější skupinou zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz.
Jen za rok 2015 činily náklady VZP na poukazové zdravotnické prostředky 4,4 miliardy Kč a z této částky bylo 1,5 miliardy čerpáno právě na inkontinenční prostředky. V posledních týdnech se změnil systém úhrad těchto pomůcek ze strany VZP.
Navíc zdravotníci i pacienti mají v této oblasti řadu nejasností. Proto bychom rádi ozřejmili nejčastější dotazy a zároveň informovali o aktuálních změnách.
Absorpční pomůcky, které lze čerpat z prostředků veřejného zdravotního pojištění, uvádí platná legislativa. Podle ní je hrazeno pacientům následující:
- vložky pro lehkou inkontinenci – max. 150 kusů/max. 450 Kč za 150 kusů měsíčně,
- vložné pleny pro střední inkontinenci – max. 150 kusů/max. 900 Kč za 150 kusů měsíčně,
- fixační kalhotky pro střední inkontinenci – max. 24 kusů/max. 190 Kč za 24 kusů ročně,
- plenkové kalhotky pro těžkou inkontinenci – max. 150 kusů/max. 1 700 Kč za 150 kusů měsíčně.
Při úhradě platí ten limit, kterého pojištěnec dosáhne jako prvního. Předpis na tzv. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku je možno vystavit v množství maximálně na dobu 3 měsíců. Pojištěncům při poskytování lůžkové zdravotní péče nelze tyto pomůcky předepsat.
Podložky pro inkontinentní
Podložky lze předepsat pouze pacientům s těžkou inkontinencí, a to maximálně 30 kusů měsíčně. VZP uhradí za inkontinenční podložku max. 7,08 Kč/kus, zbytek tvoří doplatek pacienta. Každý má tedy možnost eliminovat výši doplatku výběrem levnější pomůcky.
Kusový i finanční limit podložek se nezapočítává do celkového limitu pro těžkou inkontinenci.
V žádném případě nelze tolerovat situaci, kdy je pacientům za možnost „odpuštění doplatku“ nabízeno méně pomůcek a snižuje se tak jejich hygienický komfort.
O množství rozhoduje lékař
Lékař indikuje a předepisuje inkontinenční pomůcky na základě zhodnocení zdravotního stavu pacienta a na základě anamnézy. Rozhodnutí o množství je tedy plně v kompetenci lékaře (vždy do legislativou udávaných limitů).
VZP vydává nejméně čtvrtletně Úhradový katalog VZP – ZP, kde lze získat informace o úhradách pomůcek. Je na www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky.
Veškeré zdravotnické prostředky jsou zařazovány mj. na základě dokumentace, která zaručuje bezpečnost pomůcky. V souvislosti s katalogem je vydávána i Metodika, která podává informace např. k možným kombinacím při předpisu různých typů pomůcek.
V případě, že jsou dodávány inkontinenční pomůcky více klientům najednou (např. v zařízení sociálních služeb), musí být přebírající osoba písemně pověřena každým z dotčených klientů. Výdejce pak vystaví dodací list se jmenným rozpisem pojištěnců s přiřazením jednotlivých kódů vydaných pomůcek, jejich množstvím a cenou pro konečného spotřebitele.
Výdejce vystaví pověřené osobě účetní doklad na doplatky pojištěnců (např. fakturu), a to na všechny dodané pomůcky s doplatkem. Na účetním dokladu bude uveden jmenný rozpis pojištěnců s přiřazením jednotlivých kódů z Úhradového katalogu VZP – ZP vydaných pomůcek, jejich množstvím a výší doplatků vybraných od pojištěnců u každé z těchto pomůcek.
Podzim 2016 – období změn
VZP již delší dobu evidovala připomínky, že kvůli vysoké ceně pacienti neměli možnost čerpat dostatečné množství inkontinenčních prostředků. Naráželi totiž na finanční limit. K 1. listopadu 2016 proto pojišťovna nastavila maximální výši úhrad u vložek a vložných plen, od 1. prosince 2016 pak u absorpčních kalhotek.
Veškeré inkontinenční prostředky jsou na základě parametru savosti u vložek a vložných plen a parametrů typu pomůcky, velikosti a savosti u absorpčních kalhotek rozděleny do terapeuticky zaměnitelných kategorií. V každé z kategorií je minimálně třetina sortimentu plně hrazená.
Předepisující lékař tak má možnost vybrat pacientovi buď pomůcku, kterou kompletně uhradí pojišťovna, nebo po dohodě s pacientem pomůcku s doplatkem.
VZP v této souvislosti připravila pro orientaci v bezdoplatkovém/doplatkovém sortimentu na svém webu www.vzp.cz/poskytovatele/ciselniky/zdravotnicke-prostredky přehlednou tabulku. Červenou barvou je označen sortiment s doplatkem a zelenou pak sortiment bezdoplatkový.
- Věříme, že uvedená změna zcela transparentně poukáže na finančně méně nákladné zdravotnické prostředky v této oblasti a dovolí tak mnoha klientům čerpat vyšší, legislativou stanovené kusové limity těchto zdravotnických prostředků.
- Ing. Zuzana Ticháčková,vedoucí oddělení zdravotnických prostředků
- Vydáno v prosinci 2016
VZP: Jak jsou hrazeny inkontinenční pomůcky?
Jak jsou hrazeny inkontinenční pomůcky? Je pravda, že na ně pacient vždycky nějakou částku doplácí?
ODPOVĚĎ:
Úhrada prostředků pro inkontinentní pojištěnce je dána zákonem o veřejném zdravotním pojištění, resp. jeho přílohou č. 3. Od 1. 12. 2019 zde došlo ke změnám v souvislosti s legislativní novelou.
Jsou rozlišeny tři stupně inkontinence – lehká (I), střední (II) a těžká (III), a to na základě úniku moči v mililitrech v průběhu 24 hodin (dříve v průběhu 4 hodin).
Stupeň inkontinence by měl stanovit odborný lékař na základě objektivizovaného vyšetření.
Nově již nejsou určeny konkrétní typy pomůcek, které lze čerpat v rámci jednotlivých stupňů inkontinence. Pacient může mít předepsané vložky, vložné pleny a plenkové kalhoty ve vzájemné kombinaci. To znamená, že např.
pacient, který používá na den inkontinenční vložky a na noc by mu lépe s ohledem na savost vyhovovaly vložné pleny, může tyto pomůcky (samozřejmě na základě indikace lékaře) v kombinaci čerpat.
Na poukazu ale může být předepsán pouze jeden druh pomůcky pro inkontinentní, s tím, že je možno předepsat více poukazů.
Je přitom ale nutné dodržovat kusový a finanční limit, který je stanoven u každého stupně inkontinence. Vždy je možno čerpat maximálně 150 kusů inkontinenčních pomůcek měsíčně.
Zároveň platí maximální finanční limit, tedy částka, kterou uhradí pojišťovna: pro inkontinenci I. typu je to 449,65 Kč, pro inkontinenci II. stupně 900,45 Kč a pro III. stupeň inkontinence 1 699,70 Kč.
Stejně jako doposud se uplatní ten limit, kterého pacient dosáhne při čerpání těchto pomůcek dříve – buďto finanční, nebo kusový.
Nově je pak legislativou stanovena spoluúčast pacientů na ceně inkontinenčních pomůcek. U inkontinence I. stupně činí spoluúčast pacienta 15 % z ceny, u II. stupně 5 % z ceny. U III.
stupně není spoluúčast stanovena (pacient s III. stupněm inkontinence však může na základě indikace lékaře čerpat též inkontinenční podložky – v množství max.
30 kusů měsíčně s finančním limitem 219,65 Kč – a u nich je stanovena spoluúčast ve výši 25 %).
Na konečnou cenu se v případě spoluúčasti pojištěnec a pojišťovna až do vyčerpání případného limitu skládají ve stanoveném poměru, kdy z reálné ceny pojištěnec zaplatí svou spoluúčast a pojišťovna zaplatí zbytek.
Jde tedy o poměr, v jakém si mezi sebe rozpočítají reálnou cenu.
Pokud je spoluúčast pojištěnce 15 procent, odečte se od ceny balení 15 procent, to zaplatí pojištěnec, a zbytek, 85 procent ceny balení, uhradí pojišťovna.
Doporučujeme vyzkoušet jednotlivé inkontinenční pomůcky od různých výrobců, kde se může lišit cena za stejnou kvalitu. Taktéž se pomůcky liší výší absorpce.
Ošetřující lékař má pacienta o možnostech léčby komplexně informovat, včetně výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, resp. spoluúčasti.
Potřebné informace o typech, finančních a množstevních úhradových limitech těchto pomůcek, včetně související metodiky, jsou k dispozici na webu VZP v části určené poskytovatelům zdravotních služeb.
Jste politik? Zveřejněte bez redakčních úprav vše, co chcete. Zaregistrujte se ZDE. Jste čtenář a chcete komunikovat se svými zastupiteli? Zaregistrujte se ZDE.
reklama
autor: komerční tisková zpráva
Lékaři začnou od prosince předepisovat poukazové prostředky dle nových úhradových pravidel
Změna byla vyvolána dlouhodobě nevyhovujícím stavem, který v roce 2017 potvrdilo rozhodnutí Ústavního soudu. Ten dal zákonodárcům rok a půl na to, aby legislativně zakotvili procesní pravidla hrazení zdravotnických prostředků – jinak by ve většině případů došlo na fixní spoluúčast pacientů ve výši 25 procent, čemuž se ovšem povedlo zabránit.
Novela platí od začátku letošního roku, protože ale doputovala do sbírky zákonů loni v prosinci, bylo stanoveno přechodné období. Největší množství změn v reálné praxi nás přitom čeká právě začátkem tohoto prosince (v červnu bylo třeba přeohlásit zdravotnické prostředky, obsolentní položky byly vyřazeny k 1.
srpnu a začátkem října do úhrad vstoupily nové zdravotnické prostředky, které dosud hrazeny nebyly).
Doposud byl postup takový, že zdravotní pojišťovny stanovovaly úhrady na úrovni nejméně ekonomicky náročné varianty zdravotnického prostředku na základě průzkumu trhu.
To doplňoval jednoúrovňový seznam typů zdravotnických prostředků, který nově vystřídal několikaúrovňový kategorizační strom s detailně rozškatulkovanými prostředky.
Díky tomu by se již nemělo stávat, že prostředky různé úrovně a kvality skončí v jedné kategorii se shodnou úhradou. Novela ovšem neřeší stomatologické prostředky, které se nyní upravují zvlášť.
Co všechno novela přináší? „Je posílena právní jistota pacientů, protože všechny podmínky úhrady jsou jasně obsaženy v zákoně.
Minimalizuje se tak prostor pro libovůli úředníků – každý, kdo si zákon přečte, detailně ví, jak mají úhrady v praxi vypadat a na kolik peněz má pacient ve vztahu k pomůcce nárok. Je také jasně určený správní orgán.
Už to nedělají zdravotní pojišťovny, které nejsou typickým správním orgánem, ale je to SÚKL.
Z toho vyplývá, že jsou zavedeny i opravné prostředky, takže může padnout odvolání od SÚKL k ministerstvu zdravotnictví, a když by se dotčeným subjektům nelíbilo ani rozhodnutí ministerstva zdravotnictví, mohou uplatnit správní žalobu,“ vypočítává odborník na zdravotnické právo a regulaci zdravotnických prostředků ze společnosti Porta Medica Jakub Král, který se na přípravě novely podílel.
SÚKL vše zveřejňuje, takže všechna ohlášení visí do 10. dne následujícího měsíce na elektronické úřední desce. Pokud přitom v ohlášení není problém, je produkt zařazován do systému automaticky bez správního řízení.
Pomůcky je také možno zařazovat kdykoliv, zatímco dosud probíhalo zařazování novinek jen dvakrát ročně.
SÚKL zároveň vydává aktualizovaný seznam každý měsíc, takže se nové pomůcky na trhu budou objevovat podstatně rychleji.
Problém doposud znamenalo také dostat do úhrad nový produkt, který neměl svou škatulku v kategorizačním seznamu přílohy zákona.
Nově mohou být nekategorizované zdravotnické prostředky hrazeny ve dvou režimech: buď z 50 procent na základě souhlasu ministerstva zdravotnictví, anebo v případě, že dodavatel uzavře se zdravotními pojišťovnami smlouvu o sdílení rizik (zaváže se, že produkt nezatíží systém náklady vyššími, než je určitá částka, a případně má domluvený mechanizmus, jak si rozdělit vícenáklady), může dostat až stoprocentní úhradu.
V dlouhodobém horizontu by změna neměla znamenat výrazný růst nákladů
Další změnou je přivření nůžek spoluúčasti jednotlivých skupin pacientů. „Na jaře se tu vedla poměrně absurdní diskuze ohledně zrušení příspěvku 150 korun na obroučky na brýle jednou za tři roky, což v praxi znamená asi čtyřkorunový příspěvek měsíčně.
To je třeba dát do kontrastu s tím, že tu dlouhé roky nikomu nevadilo, že vozíčkáři dopláceli za vozík 30 až 50 tisíc korun, stejně jako pacienti s řečovým procesorem,“ poukazuje Král s tím, že úprava byla diskutována napříč pacientskými organizacemi, které ji přijaly.
Příkladem prostředku, kde úhrada klesla, jsou glukometrické proužky, místo toho byl ale do systému zařazen systém kontinuální monitorace glykémie formou senzorů.
Co se týče nákladů, je letos vlivem přechodného období novela nákladově neutrální, v příštím roce se pak počítá s nárůstem.
„Nejsem si jist propočty pojišťoven, ze kterých vyplynulo, že by to v příštím roce mohlo být až 500 milionů korun navíc, nicméně i kdyby tomu tak bylo, nepovažoval bych to v kontextu vývoje za posledních 20 let za tak dramatické.
V dalších letech se pak dá očekávat, že bychom se měli vrátit k neutrálnímu dopadu. Zdravotní pojišťovny mají totiž v systému několik nástrojů, jak tlačit náklady dolů, aniž by to mělo dopad na pacienty.
Mohou dodavatele stavět proti sobě v rámci konkurenčního boje institutem dohody o nejvyšší ceně (DNC) a cenovou soutěží.
Příští rok se teprve začnou DNC uzavírat a budou se objevovat první návrhy na cenovou soutěž, takže k nárůstu dojde, pak by ale mělo přijít srovnání do stávajícího rámce 6 až 6,5 miliardy ročně za poukazové zdravotní prostředky. Je to však na zdravotních pojišťovnách, jak efektivní při využívání nástrojů budou. Důležité je, že jak DNC, tak cenová soutěž vedou k plné úhradě zdravotních prostředků. Nemůže se tedy stát, že by dohoda mezi dodavatelem a pojišťovnou vedla k tomu, že obětí bude pacient,“ popisuje Jakub Král.
Novinkou je také to, že bylo eliminováno „vyvlastnění“ u cirkulujících prostředků. Pokud tedy pacient tyto prostředky přestane potřebovat nebo zemře, pojišťovna je posílá dál – jenže když pacient doposud uhradil 30 tisíc a během několika měsíců přestal pomůcku potřebovat, nedostal on ani jeho rodina z částky nic zpět. To by se nyní mělo změnit.
Podněty, které postupně přicházejí s tím, jak se objevují chyby nebo novinky na trhu, přitom řeší ministerská pracovní skupina, která se v letošním roce sešla pětkrát.
„Už teď je v legislativním procesu další novelizace, protože je plán takový, že by se kategorizační strom měl jednou či dvakrát ročně aktualizovat s tím, jak přicházejí na trh nové věci.
Vedle toho vznikla letos na SÚKL implementační skupina, kde pomáhaly i zdravotní pojišťovny, aby bylo překlopení co nejméně hrbolaté.
Můžeme si ale být jisti, že teď v prosinci hrbolky vzniknou, protože se překlápí 8500 položek do nových úhrad, ne všechna ohlášení byla bezchybná a na SÚKL to zpracovává několik lidí. Lze tedy očekávat, že v prosinci budeme dostávat z terénu zpětnou vazbu, že leccos drhne, ale vzhledem k tomu, že je to největší změna v této oblasti za dvacet let, jsem přesvědčen, že zatím implementace probíhala nadstandardně dobře,“ dodává Král.
Pro lékaře budou největší novinkou nové kódy, přičemž lze očekávat, že mnozí něco předepíší i pod kódem starým (nové kódy se poznají jednoduše tak, že začínají číslem 5, zatímco staré kódy začínaly 0).
Se zdravotními pojišťovnami je proto domluveno, že po přechodnou dobu bude moci lékárna nebo výdejna zdravotnických prostředků kód sama opravit.
Lékaři by zároveň měli mít aktualizovány softwarové programy tak, aby byli schopni pracovat s údaji dle nového znění zákona.
Pacienti s inkontinencí mohou nově kombinovat různé typy pomůcek v rámci limitu
Změn nejen v oblasti úhrad, ale i předepisování, doznají inkontinenční pomůcky. Novinkou je od 1. prosince platná metodika inkontinence. Doposud platila metodika VZP, nyní je ale dáno zákonem, s jakým únikem moči má pacient nárok na úhradu inkontinenčních pomůcek. Zachováno přitom zůstává rozdělení do tří stupňů inkontinence, úpravy však doznává objem úniku moči.
Ten byl doposud stanoven na 50 až 100 ml za čtyři hodiny u lehké inkontinence, nyní se ale hranice posouvá na 50 až 100 ml za 24 hodin. Druhý stupeň byl stanoven na 100 až 200 ml za čtyři hodiny, nyní je toto množství vztaženo k celému dni, navíc do této kategorie spadají také pacienti s fekální inkontinencí.
Nejtěžší stupeň inkontinence pak zahrnuje únik moči nad 200 ml za den a smíšenou inkontinenci.
„Podařilo se nám změnit metodiku stanovování inkontinence na délku 24 hodin.
Předtím byla délka stanovena na čtyři hodiny a když jsme si to znásobili, byl únik už pro první stupeň tak obrovský, že to vůbec neodpovídalo jakýmkoliv parametrům, natožpak celosvětově používaným metodikám.
Je to tedy zásadní průlom do procesu předepisování absorbčních pomůcek,“ konstatuje urogynekolog Lukáš Horčička, předseda sdružení Incoforum a vedoucí lékař zdravotnického zařízení GONA s.r.o.
Změna se dotkne nejvíce praktických lékařů, kteří inkontinenční prostředky předepisují až 80 procentům pacientů; dále pomůcky mohou předepisovat urologové, nefrologové, geriatři, pediatři, gynekologové, chirurgové či neurologové. Zůstává zachováno také to, že jako inkontinentní mohou být klasifikováni pacienti nad tři roky.
I když se však snižuje práh pro to, aby pacienti měli nárok na úhradu inkontinenčních pomůcek ze zdravotního pojištění, pro mnohé z nich je problém natolik tabu, že ho raději řeší mimo systém.
Pacientům totiž od prvních příznaků inkontinence trvá až tři roky, než s nimi přijdou za lékařem. Podle Moniky Hradecké z distribuční společnosti Essity se přitom dnes podíl inkontinenčních pomůcek hrazených zcela z vlastní kapsy (tj.
pacienty, kteří lékaře nenavštěvují, anebo přesáhli stanovený měsíční limit) tvoří z celkového balíku cca 20 procent.
Další, pacienty velmi pozitivně kvitovanou změnou je možnost kombinace hrazených pomůcek. Doposud měl totiž pacient s prvním stupněm inkontinence nárok jen na vložky, pokud mu ale na noc nestačily a potřeboval třeba natahovací kalhotky, musel si je uhradit sám.
Podobně člověk se střední inkontinencí měl nárok jen na vložné pleny, které se musí fixovat speciálními kalhotkami, a ve třetím stupni bylo možno předepsat jen kalhotky.
Nově je možno v rámci finančního limitu ve všech třech stupních kombinovat vložky, pleny, kalhotky i další pomůcky, omezení na třetí stupeň zůstává jen u podložek (limit je stále 30 ks měsíčně se spoluúčastí 25 procent).
Celkově pak na kombinaci pomůcek zůstává limit 150 kusů měsíčně, je ovšem třeba podtrhnout, že pro každý typ produktu musí lékař vypsat samostatný poukaz.
„Jestli pacientům chceme pomoci v kvalitě života, jistě nemusí být celý den nacpaní v kalhotkách, ale lze prostředky v jednotlivých stupních kombinovat,“ doplňuje Horčička.
Třetí změnou týkající se inkontinenčních pomůcek je zafixování spoluúčasti u prvního a druhého stupně. Dosud byl finanční limit úhrady pojišťoven stanoven na 450 Kč v prvním, 900 Kč v druhém a 1700 Kč ve třetím stupni.
Nově bude situace taková, že u prvního stupně bude spoluúčast pacienta na úrovni 15 procent, u druhého pět procent a u třetího nula procent.
Spoluúčast se ovšem počítá nad rámec dosavadního limitu, takže se v podstatě limit se spoluúčastí zvyšuje – pacient s prvním stupněm tak má nárok na pomůcky v hodnotě 530 korun, z čehož 80 korun si zaplatí ze svého.
S fixním procentem spoluúčasti se zavádí také nutnost vyplnit na poukaz vedle diagnózy i stupeň inkontinence, aby pak lékárna nebo výdejna pomůcek mohla dopočíst spoluúčast (k tomu také musí mít nově upravený software). Výběr spoluúčasti je povinný a dopředu by na ni měl lékař při vystavování poukazu pacienta upozornit. Zachována naopak zůstává možnost předepsat pomůcky až na tři měsíce.
Michaela Koubová