„Non salus, sed voluntas aegroti suprema lex.“ [Nikoliv prospěch, ale vůle nemocného je (pro lékaře) nejvyšším příkazem.]
Ochrana osobnostních práv dnes patří mezi základní a principiální pravidla všech, kdo pracují s lidmi. Ve zdravotnictví o to více. Nejenže tato pravidla chrání obě strany, tedy pacienta i lékaře, ale také odráží respekt k zásadě, že ošetřující a ošetřovaný mají rovné postavení.
Péče o zdraví zasahuje do tělesné nebo duševní integrity člověka. Je proto nezbytné respektovat autonomii ošetřovaného a veškerou péči poskytovat po řádně podané informaci o zamýšlené péči a souhlasu ošetřovaného s touto péčí.
Jedině tak se lze skutečně dostat do žádané (a správné) situace, kdy ve vztahu pacient–lékař neexistuje nařizovací pravomoc a obě strany mají nejen své povinnosti, ale také práva.
Tato výše uvedená informační symetrie je potom primárním předpokladem pro zajištění svobodné volby pacienta, která by měla být modernímu českému zdravotnictví blízká (protože je to jeden z aspektů, který jej odděluje od starého konceptu, jenž informování, natož rozhodování pacientů nepovažuje za nezbytné, právě naopak).
Diagnóza není víc než právo
Jenže jak se chovat v některých konkrétních situacích? Kupříkladu neexistuje možnost provést zákrok bez souhlasu. Či jinak řečeno – zákrok bez souhlasu je vždy neoprávněný, a to i kdyby byl z lékařského hlediska opodstatněný a prospěšný. Hovoří o tom kupříkladu nález Ústavního soudu České republiky z 18.
května 2011[1]: „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech provést určité medicínské výkony či vyšetření i bez výslovného souhlasu pacienta je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.“
Stejně tak je potřeba pamatovat na to, že jedině lékař je osobou oprávněnou podávat informace k léčbě či zákrokům. Pokud zákrok provádí samostatný nelékařský zdravotnický pracovník (fyzioterapeut, porodní asistent, všeobecná sestra, klinický psycholog, klinický logoped apod.
), pak informaci podává pracovník samostatně způsobilý k výkonu příslušného zákroku nebo péče. A oním termínem „podává“ se myslí skutečné předání informací pacientovi, vhodnou formou a jasně srozumitelným způsobem. Jinak řečeno – podepsaný papír nestačí.
I právně sebelépe vypracovaný písemný informovaný souhlas je nicotným cárem papíru, pokud je prokázáno, že lékař s pacientem vůbec nehovořil a souhlas mu předložila k podpisu zdravotní sestra.
Podstatným prvkem podávaného vysvětlení ze strany lékaře či samostatného nelékařského zdravotnického pracovníka je srozumitelnost pro ošetřovaného – při komunikaci je vždy nutné vyvarovat se používání odborných výrazů, které by mohly bránit pochopení sdělované informace.
Nadto je potřeba vždy brát v úvahu intelektuální úroveň pacienta – tedy vysvětlení musí být takové, aby i laik mohl zvážit rizika zákroku a rozhodnout se, zda jej podstoupí, či nikoli. Ani poučení o rizicích zákroku však není bezbřehé. Rozličných rizik lze pro každý zákrok vyjmenovat v podstatě neomezené množství.
Kdyby se poučovací povinnost měla vztahovat na všechna, informovaný souhlas by byl prakticky nedosažitelný a v konečném důsledku by byl potlačen samotný jeho smysl.
Při úvaze, o čem poučit, je tedy nutno vycházet z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Důležité je také načasování informování pacienta – musí k němu dojít zásadně vždy před započetím poskytování péče o zdraví. Jedině včasně podanou informací je možné zajistit řádný výkon práva ošetřovaného na svobodné a informované rozhodnutí. Ošetřovanému musí být zároveň ponechán dostatečný prostor, aby rozvážil, zda se péči (zákroku) podrobí, nebo ji odmítne.
Mohlo by se zdát, že povinnost informovaného souhlasu ještě dále a výrazněji zasáhne do byrokratické zátěže lékařů a dalšího zdravotnického personálu. Je nicméně potřeba pamatovat na to, že zákon o zdravotních službách písemnou formu informovaného souhlasu (jehož součástí je i poučení pacienta) stanoví pouze ve výjimečných případech (§ 34 odst.
2 ZZS) – pokud tak s ohledem na charakter zdravotních služeb určí poskytovatel, zejména jde-li o závažné zdravotní výkony s vysokou mírou rizika nebo o výkony závažnou měrou měnící způsob dalšího života. Povinností lékaře i zdravotnického zařízení je ovšem také podat vysvětlení v písemné formě, pokud o něj ošetřovaný požádá.
A vždy platí již výše uvedené – písemná forma nenahrazuje rozhovor pacienta s lékařem.
Naopak písemná forma je vždy vyžadována v některých specifických případech: pokud jde o hospitalizaci na dobu delší než 24 hodin, pokud má být oddělena část těla, která se již neobnoví, pokud jde o lékařský pokus na člověku nebo o zákrok, který zdravotní stav člověka nevyžaduje.
Dobré je také pamatovat na to, že udělený souhlas může být odvolán v jakékoli formě, i pokud byl udělen písemně. Nevyžaduje-li se pro souhlas písemná forma, má se za to, že byl udělen. Při nejistotě, zda byl souhlas odvolán v jiné než písemné formě, se má za to, že k odvolání nedošlo.
Informovaný souhlas u nezletilých
V případě poskytování zdravotní péče nezletilým je vždy potřeba zjistit jeho názor na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku.
Názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta.
Nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Má-li poskytovatel podezření na týrání, zneužívání, popřípadě ohrožování vývoje nezletilého, vyloučí přítomnost těchto osob.
V případě nezletilých je tedy vždy dobré myslet na několik základních pravidel: Nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle také sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.
Vzdání se práva na podání informace
Pacient se může vzdát práva na podání informace o svém zdravotním stavu, popřípadě může určit, které osobě má být podána.
Záznam o vzdání se podání informace o zdravotním stavu a určení osoby, které má být informace o zdravotním stavu podána, je součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Záznam musí podepsat nejen pacient, ale také zdravotnický pracovník.
K vzdání se podání informace o zdravotním stavu se nepřihlíží, jde-li o informaci, že pacient trpí infekční nemocí nebo jinou nemocí, v jejíž souvislosti může ohrozit zdraví nebo život jiných osob.
Terapeutické privilegium zadržení informace
Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.
Informaci nelze zadržet v případě, kdy informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu, kdy zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí nebo když pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.
Poskytovatel může v nezbytném rozsahu zadržet informaci o zdravotním stavu nezletilého pacienta jeho zákonnému zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě v případě podezření, že se tato osoba podílí na zneužívání, týrání nebo ohrožování zdravého vývoje tohoto nezletilého pacienta, lze-li předpokládat, že poskytnutím této informace by mohlo dojít k ohrožení pacienta. Obdobně se postupuje, jde-li o pacienta s omezenou svéprávností.
Negativní reverz
Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst.
1 ZZS vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb (nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu), je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (reverz).
Z hlediska zdravotnické dokumentace přitom nestačí o tomto negativním reverzu zanést do dokumentace záznam typu „pacient odmítá hospitalizaci“, „pacient odmítá krevní transfuzi“ nebo „pacient odmítá operaci“.
Vždy je nezbytné vyžádat si od pacienta písemný informovaný nesouhlas! Ten musí obsahovat kdo, kdy, kde a komu jakou péči nebo jaký zákrok odmítl, jakého náležitého poučení se mu dostalo, zejména na která rizika pro své zdraví a život byl upozorněn a zda poučení porozuměl a chápe, prohlášení pacienta o tom, že přes toto poučení konkrétní výkon nebo péči i nadále odmítá, podpis pacienta a datum a podpis zdravotnického pracovníka, který poučení prováděl.
Odmítá-li pacient podepsat reverz, pak je nezbytný podpis svědka poučení i zdravotnického pracovníka s poznámkou „pacient odmítá podepsat“.
Pokud dojde ke svévolnému opuštění nemocnice nebo ordinace před podpisem reverzu, pak nezbývá než učinit záznam do zdravotnické dokumentace s poznámkou, že pacient svévolně opustil zdravotnické zařízení proti vůli lékaře, a proto mu nebylo možné poskytnout náležité informace. Je vhodné (nikoliv ex lege nutné), aby takový záznam podepsal další zdravotník či kterýkoliv svědek.
Záznamy v dokumentaci
Písemný souhlas, písemné odvolání souhlasu, popřípadě záznam o odvolání tohoto souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, popřípadě záznam o tomto nesouhlasu, pokud pacient odmítá učinit písemné prohlášení, jsou součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Podepisuje je pacient a také zdravotnický pracovník. Odmítá-li pacient záznam podle věty první podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost do záznamu doplní a záznam spolu se svědkem podepíše.
Poskytování zdravotní péče bez souhlasu
Pacienta lze bez souhlasu hospitalizovat, jestliže mu bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče, je nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, je podle trestního řádu nebo zákona o zvláštních řízeních soudních nařízeno vyšetření zdravotního stavu, ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.
Pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě, kdy mu zdravotní stav neumožňuje tento souhlas vyslovit. Tím není dotčeno dříve vyslovené přání.
Stejně tak je možné péči poskytnout v případě léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. Bez souhlasu lze poskytnout také neodkladnou péči.
Jejím účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti či vážnému ohrožení zdraví, případně způsobují náhlou nebo intenzivní bolest či náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.
Nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností lze bez souhlasu zákonného zástupce či opatrovníka hospitalizovat též v případě, jde-li o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání.
V takovém případě lze poskytnout neodkladnou péči bez souhlasu zákonného zástupce, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážnému poškození zdraví.
Má-li být zasaženo do integrity nezletilého, který dovršil čtrnáct let, nenabyl plné svéprávnosti a zákroku vážně odporuje, třebaže zákonný zástupce se zákrokem souhlasí, nelze zákrok provést bez souhlasu soudu.
To platí i v případě provedení zákroku na zletilé osobě, která není plně svéprávná. Nesouhlasí-li zákonný zástupce se zásahem do integrity osoby, ač si jej tato osoba přeje, lze zákrok provést na její návrh nebo na návrh osoby jí blízké jen se souhlasem soudu.
- Vysvětlení zásahu
- Bylo-li zasaženo do integrity člověka, který byl ve stavu, kdy nemohl posoudit, co se s ním děje, a nedal-li sám k zákroku souhlas, musí mu být, jakmile to jeho stav dovolí, vysvětleno způsobem, kterému bude schopen porozumět, jaký zákrok byl na něm proveden, a musí být poučen o jeho možných následcích i o riziku neprovedení zákroku.
- Dříve vyslovené přání
Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas vyslovit předem.
Platí zde zásadní pravidlo, a sice že aktuální vůle pacienta je vždy nadřazená dříve vyslovenému přání! Dříve vyslovené přání má dvě podmínky: v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas.
Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení. Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem.
Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek. V tomto případě se nevyžaduje úřední ověření podpisu pacienta.
Pokud od doby dříve vysloveného přání došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím, rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi. Nelze respektovat, pokud dříve vyslovené přání nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, nelze ani respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby či pokud by byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Stejně tak nelze respektovat dříve vyslovené přání, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností.
Pokud neexistuje platné dříve vyslovené přání a pacient se ocitne ve stavu, kdy o sobě nemůže rozhodovat, uplatní tzv. zástupný souhlas (§ 34 odst. 7 zákona o zdravotních službách).
Lékař se před poskytnutím péče obrátí s žádostí o souhlas na osoby, kterým pacient dovolil za něho v takovém případě rozhodnout a zmocnil je k nahlížení do lékařské dokumentace.
Pokud takové osoby nejsou určeny, rozhoduje o léčbě v tomto pořadí manžel, rodič nebo jiná známá osoba blízká pacientovi. Až pokud takové osoby nejsou (nebo nejsou dosažitelné) se péče řídí „nejlepším svědomím a vědomím“ lékaře.
Pokud pacient písemně odmítá léčbu a lékař se rozhodne jeho přání nerespektovat, podstupuje riziko, že jeho léčebný zákrok bude protiprávní, přestože byl proveden řádně a třeba pacientovi i zachránil život.
Pokud se dříve vysloveným přáním pacienta bude lékař řídit, léčbu neposkytne a písemnost se dodatečně ukáže jako neplatná, může lékař čelit mnohem vážnějšímu postihu za zanedbanou péči – tato varianta již zahrnuje i hrozbu trestního stíhání.
Autor:
JUDr. David Řezníček, Ph.D, LL.M.
[1] Nález ÚS ČR ze dne 18. 5. 2011, sp. zn. IV. ÚS 639/2000.
Právo vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních ..
Zdravotní péče
vám může být poskytnuta pouze tehdy, vyslovíte-li s ní souhlas.
Bez vašeho souhlasu vám může být poskytnuta pouze v případech, které stanoví zákon, jedná se například o neodkladnou péči, kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit, nebo při léčení nařízeném z důvodu onemocnění infekční chorobou v zájmu ochrany obyvatelstva anebo v případě protialkoholní a protitoxikomanické záchytné služby.
Více informací o povinnosti podrobit se léčení infekčního onemocnění
v rámci ochrany obyvatelstva naleznete v zákoně č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví [1]. Povinnost podrobit se vyšetření a pobytu v protialkoholní a protitoxikomanické záchytné stanici je upravena v zákoně č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách [2].
Tuto problematiku věcně upravuje zákon o zdravotních službách
.
Svobodný a informovaný souhlas
Pacient musí být lékařem plně informován a poučen o poskytovaných zdravotních službách, teprve poté může vyjádřit svůj souhlas, či nesouhlas s léčebným postupem či zákrokem. Pacient však může rovněž odmítnout poskytnout informace o svém zdravotním stavu, ledaže je nutné je poskytnout v zájmu ochrany zdraví, a to pouze v nezbytném rozsahu.
Váš souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nebo s hospitalizací musí být učiněn svobodně a bez nátlaku.
Forma informovaného souhlasu
:
- konkludentní (souhlas je učiněn jinak než slovy, jedná se o faktické chování, z něhož lze souhlas dovodit, např. kývnutí hlavou na znamení souhlasu nebo jiný způsob projevu souhlasu vyplývající z okolností),
- ústní (provede se záznam do zdravotnické dokumentace),
- písemná (pacient, poté co je zdravotnickým pracovníkem
informován o navrženém zdravotním výkonu a možných rizicích a jsou mu zodpovězeny všechny dotazy, podepisuje souhlas).
Informovaný souhlas je projevem rozhodnutí pacienta, zda navrženou péči akceptuje. V žádném případě není garancí úspěšného léčení. Podpisem informovaného souhlasu se zdravotnický personál nemůže zbavit odpovědnosti za případné pochybení při poskytování zdravotní péče
.
To, zda bude vyžadován ústní nebo písemný informovaný souhlas, stanoví buď zákon (např. souhlas k zásahu do integrity člověka vyžaduje písemnou formu, má-li být oddělena část těla, která se již neobnoví) nebo tak rozhodne poskytovatel zdravotních služeb
.
O písemnou formu informovaného souhlasu může požádat i sám pacient a poskytovatel zdravotních služeb je povinen mu vyhovět.
Informovaný souhlas je poměrně obsáhlý text, v každém případě však musí být srozumitelný i laikovi.
Zdravotnický pracovník vás musí informovat o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého zdravotního výkonu včetně jeho možných důsledků, alternativ a rizik.
Zdravotnický personál by měl vždy brát ohled na aktuální zdravotní stav pacienta, na jeho věk a rozumovou vyspělost, a těmto skutečnostem pak přizpůsobit způsob podávání informací.
Dopřejte si čas a v klidu si informovaný souhlas přečtěte.
V případě, že budete přijímáni do nemocnice, je nutno počítat s probíhající výukou studentů medicíny a ošetřovatelství.
Proto v takovýchto typech nemocnic budete mít možnost vyjádřit svůj souhlas nebo nesouhlas i s tím, aby do vašich zdravotních záznamů nahlíželi studenti, kteří se připravují na zdravotnické povolání při praktické výuce (i pro ně platí povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb). Můžete také odmítnout jejich přítomnost při poskytování zdravotních služeb, a to kdykoli v průběhu hospitalizace
. Je zde ale důležité upozornit, že váš souhlas v tomto případě pro studenty znamená cenné zkušenosti a praktické znalosti, kterých nelze nabýt ve školních lavicích. Pokud s tím i přesto nesouhlasíte, je to vaše právo a nikdo vám nemůže váš názor rozmlouvat. Je ale nutné tuto informaci sdělit ošetřujícímu personálu.
Provedení zdravotního výkonu můžete odmítnout. V tom případě budete vyzváni k podepsání tzv. negativního reverzu
, který obsahuje poučení o možných následcích neprovedení výkonu a následně se stává součástí vaší zdravotnické dokumentace
.
Na samotný podpis informovaného souhlasu byste měli mít dostatek času a klid. Je nepřípustné, aby vám písemný informovaný souhlas popisující průběh operace či jednotlivých zdravotních výkonů předala například sestra na chodbě a požadovala po vás podpis.
O navržené operaci musí pacienta vždy informovat lékař, nelze ho k podpisu informovaného souhlasu nutit. Pacient má též vždy právo klást lékaři doplňující otázky a ten má povinnost pacientovi srozumitelně odpovědět včetně například vysvětlení odborné terminologie.
Pokud pacient podpis odmítne, avšak zdravotní výkon nebo operaci přesto požaduje, provede se o tom zápis do zdravotnické dokumentace.
Předem vyslovený souhlas můžete kdykoli odvolat (pokud se však již nezačalo s výkonem a jeho ukončení by vás ohrozilo).
Existují ale i situace, kdy je zdravotní péče poskytována bez souhlasu pacienta. Jde například o situace, kdy hrozí bezprostřední ohrožení života a zdravotní stav pacienta neumožňuje pacientovi souhlas vyslovit.
Související odkazy
Informovaný souhlas – teorie a realita v nemocnicích
Ještě v polovině dvacátého století se významný československý socialistický ideolog vyjádřil v tom smyslu, že lidské tělo není majetkem člověka, který je jeho nositelem, ale je národním majetkem.
Z toho vyplývalo, že i péče o zdraví lidského těla nebyla věcí rozhodování jedince, ale státu, který k tomu používal státní zaměstnance (v té době byli všichni lékaři státními zaměstnanci). Nebylo tedy třeba jakéhokoli souhlasu, natož informovaného, k provedení jakéhokoli zdravotního zákroku. Slavný psychiatr prof. MUDr. Vladimír Vondráček, DrSc.
, to vtipně glosoval tak, že je-li jeho tělo národním majetkem, musí méně sloužit a více se šetřit, aby nebyl obviněn, že poškozuje národní majetek.
V osmdesátých letech dvacátého století proběhl v České televizi populární seriál Jaroslava Dietla Nemocnice na kraji města, který byl nedávno opakován. V tomto původním Dietlově seriálu je několik scén typických pro tehdejší „vzorné socialistické zdravotnictví“. Názorná je zejména scéna, kdy významného hokejistu veze na operaci nemocniční zřízenec a pacient se ptá, kam ho veze.
Zřízenec odpovídá, že na operaci hlavy, a na poznámku: „To by mi snad o tom měl někdo něco říct?“ odpovídá: „Co by ti kdo říkal, vždyť tomu stejně nerozumíš.“ Pro tehdejší dobu poměrně typické. Co by vám kdo vysvětloval, vždyť tomu stejně nerozumíte. Od té doby se situace významně změnila. Již zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb.
dával pacientovi určitá práva být poučen a vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotní péče. Pojem informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb přinesla Úmluva o lidských právech a biomedicíně, kterou Česká republika ratifikovala v roce 2001. Od 1. dubna 2012 je pak v účinnosti zákon č. 372/2011 Sb.
, o zdravotních službách, ve kterém je pojem informovaný souhlas podrobně definován, stejně jako pojem dříve vyslovené přání pacienta.
Úmluva o lidských právech a biomedicíně i zákon vychází z toho, že má-li pacient dát souhlas k nějakému zdravotnímu výkonu, musí být tento souhlas informovaný, tedy musí obdržet informace o povaze zákroku, jeho důsledcích, rizicích, případně jiných možnostech léčby. Je otázkou, zda tyto informace mají být podány písemně, či ústně.
Důraz je kladen na rozhovor lékaře způsobilého příslušnou zdravotní službu poskytnout a pacienta, který k ní má dát svůj informovaný souhlas. „Papír“ – tedy písemný informovaný souhlas – je pouze dokladem o této komunikaci.
Může být ovšem důkazem pro poskytovatele zdravotní služby, který by byl nařčen, že patřičné informace pacientovi nepodal.
Na druhé straně však může být i důkazem pro žalobce za situace, kdy v písemném dokumentu chybí některé rozhodující informace nebo jsou zde uvedeny nesprávně, protože informovaný souhlas byl „prefabrikován“, bylo použito obecného formuláře, který nebyl vhodný s ohledem na zdravotní stav pacienta, a dokument nebyl tedy patřičně individualizován.
- O čem informovat?
- Pacient by měl obdržet informaci:
- – o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji,
- – účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhované léčby,
- – o jiných možnostech léčby a jejich přínosu i rizicích,
- – případné další potřebné léčbě a omezeních i doporučeních ve způsobu života,
- – o svých právech, včetně práva vzdát se informací, určit pro jejich přijímání jiné osoby, nebo zakázat podávání informací o svém zdravotním stavu.
- Kdo má informovat?
Informaci má podle zákona pacientovi podávat zdravotnický pracovník způsobilý k poskytnutí příslušné zdravotní služby. Jde-litedy o lékařský výkon, nemůže to být zdravotní sestra nebo jiný nelékařský zdravotník, ale jedině lékař způsobilý provést příslušný zákrok.
Kdo má být informován?
Informace se podává především samotnému pacientovi. Pokud pacient určí další osoby, které mohou obdržet informace o jeho zdravotním stavu, je třeba podat informace i těmto dalším pacientem určeným osobám.
Pacient může také informace odmítnout nebo určit jinou osobu, která místo něho má informace obdržet.
Není-li pacient způsobilý určit, kdo má informace o jeho zdravotním stavu obdržet, mají právo na tyto informace osoby pacientovi blízké.
Teorie a realita v nemocnicích
Realita v českých nemocnicích v současné době je však někdy úplně jiná. Pacientovi předloží informovaný souhlas v rychlosti sestra, aby to honem podepsal.
Na případnou výhradu, že pacient by si to rád přečetl a nemá brýle, mu odpoví, aby nezdržoval, že není čas. Mnohé zdravotní výkony se provádí „jaksi automaticky“, aniž je pacient na jakýkoli souhlas dotazován.
Jinde se zase podepisuje každá maličkost, ale není čas s pacientem příliš komunikovat.
Zajímavá a inspirativní byla informace o praxi informovaného souhlasu se závažným výkonem (operace rakoviny plic) na Mayo Clinic v USA. Nikdo nic nesepisuje ani nepodepisuje.
S pacientem hovoří přibližně čtyřicet minut před přijetím jeho souhlasu operatér, asistent a anesteziolog. U rozhovoru jsou přítomny osoby, které pacient určí.
Zvukový záznam se pak uloží a je to důkaz o stanovisku pacienta i o informacích, které obdržel.
Pokud jsem měl možnost revidovat některé informované souhlasy používané v českých nemocnicích, z hlediska struktury odpovídaly právním předpisům. Z hlediska obsahu jsem se podivil, jak malá rizika i při některých závažných zákrocích pacientům hrozí. Bylo mi vysvětleno, že ta nejzávažnější
rizika se záměrně neuvádějí, aby se pacient nezneklidnil. To je zásadně chybná praxe.
Podívejme se například na příbalové letáky léčivých přípravků, kde jsou uvedena i velmi nepravděpodobná a velmi drastická rizika spojená s užitím příslušného léku.
Výrobce léků jistě chce lék prodat a nechce pacienta odradit od jeho užívání, avšak zabezpečuje se tímto způsobem před možnou žalobou, že tomu, kdo má lék užívat, nebyly podány patřičné informace.
Informovaný souhlas a „ležáci“
Velmi tristní je někdy v našich nemocnicích situace, jde-li o pacienty neschopné vstát, dojít si na WC nebo vůbec neschopné pohybu a upoutané na lůžko. Zpravidla začíná péče o tyto pacienty zavedením permanentního katetru, tedy cévky. Bez jakékoliv indikace, aniž by pacient „ležák“ tuto cévku potřeboval. Důsledkem je velmi často urologická infekce.
Těchto pacientů „ležáků“ se zpravidla nikdo neptá, zda se zavedením cévky souhlasí, či nikoli. Odpověď na otázku, zda cévka byla zavedena s informovaným souhlasem pacienta, zní zpravidla, že pacient „ležák“ to stejně nechápe. Odpovědí na otázku, proč nebyly dotázány osoby blízké, které mají právo dát zástupný souhlas, bývá pokrčení ramen.
Pacient upoutaný na lůžko často není dotazován na souhlas či nesouhlas s nějakým lékařským výkonem.
„Prostě přišli, řekli, že jedeme, a jeli jsme. Nevěděl jsem kam. Nic mi neříkali, na nic se mě neptali. Možná jsem ale něco podepsal.“ Šlo o případ, kdy pacient byl podroben gastroskopii a posléze prohlašoval, že s takovým výkonem nikdy nesouhlasil a nikdo se ho neptal. Možná však něco podepsal…
Pokud si pacient vytrhne permanentní katetr, který ho často dráždí, zvláště vzniká-li urologická infekce, dostává psychofarmaka „na uklidnění“. Opět bez souhlasu, případně zástupného souhlasu. Na otázku, zda šlo tedy o tzv. omezovací prostředek a byl dodržen režim omezovacího prostředku podle zákona, odpovídá personál pokrčením ramen.
Proč existují tyto problémy?
Personální devastace českého zdravotnictví
Uvedené skutečnosti se nedějí proto, že by lékaři, zdravotní sestry a další zdravotníci nechtěli dodržovat zákony a plnit řádně své povinnosti. Děje se tak ve stavu nouze, kdy „nejsou lidi“ na to, aby o pacienta náležitě pečovali, například ho přebalovali nebo mu vynášeli nádobu na močení. Kdo by to za takovou „almužnu“ také dělal? Nejde tedy o nechuť dobře pracovat nebo dodržovat zákony,
ale o závažnou personální devastaci českého zdravotnictví. Ta souvisí s ohromným podceněním hodnoty práce lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků pečujících o lidi. Operace nádoru německého ovčáka je třikrát dražší než operace stejného nádoru u člověka.
Hodnota práce veterináře operujícího psa je tedy třikrát vyšší než hodnota práce lékaře operujícího člověka.
Proč? Veterinář je placen majitelem psa, nikoli z veřejných prostředků, operace člověka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které je prostě „nastaveno“ tak, že hodnota lékařské a ošetřovatelské práce je v něm nesmírně podceněna. Již více než čtvrt století.
Z průzkumu provedeného významným českým chirurgem u asi 80 % chirurgických oddělení českých nemocnic vyplynulo, že pokud by se striktně dodržoval zákoník práce, 8 % chirurgických oddělení by mohlo nadále fungovat a 92 % chirurgických oddělení nemocnic by muselo zaniknout.
Česká republika nedodržela závazek, který přijala vůči lékařům a jejich odborům v rámci akce „Děkujeme, odcházíme“.
Zavázala se, že do budoucna budou odměny lékařů za práci v průměru třikrát vyšší, než je mzdový průměr v republice, což je v civilizovaných zemích obvyklé. Závazek nedodržela, přestože jsme v období hospodářské prosperity.
Je otázkou pořadí hodnot, zda budeme náležitě odměňovat lékařskou péči, nebo se ve státním rozpočtu zaměříme na jiné hodnoty.
Máme také světový rekord: 96 lékařských oborů, základních a nástavbových. Těch základních oborů bylo 46, nyní je navrhováno snížení na „pouhých“ 43. Rozmělnění lékařských odborností může přinést závažné forenzní problémy i v tom, kdo má pacientovi poskytovat informace a kdo je vlastně způsobilý příslušnou zdravotní službu pacientovi poskytnout.
Bující byrokratický karcinom
„Největším nebezpečím pro vědu a medicínu je současná parazitně neudržitelná bující byrokracie.“ (MUDr. František Koukolík, DrSc., významný český neuropatolog)
„Bující byrokratický karcinom zničí vědu, medicínu a pak i vše další.“
(Dr. Bruce Charlton, profesor teoretické medicíny v Buckinghamu)
V České republice se to projevuje zejména, pokud jde o papíry, které musí v poslední době vyplňovat a sepisovat především všeobecné zdravotní sestry.
Tato povinnost často nevychází z právního předpisu, například z vyhlášky o zdravotnické dokumentaci nebo ze zákona o zdravotních službách, ale z jakýchsi „akreditačních standardů“, které nad rámec právních předpisů vyžadují tzv. akreditační komise provádějící nepovinnou akreditaci nemocnic.
Důsledkem je prohlášení zdravotní sestry „Nemám čas na pacienty, musím psát.“ Naprosto pravdivé prohlášení. Kontrolují se přece papíry, nikoli zdravotní péče. Manželka pacienta, který umíral v nemocnici, posledních čtyřicet osm hodin jeho života trávila u jeho lůžka.
Za tuto dobu nebyl pacient s proleženinami ani jednou polohován. V ošetřovatelské dokumentaci se pak dočetla, že za oněch čtyřicet osm hodin byl polohován šestkrát. Důležité je, co je psáno, nikoliv jak péče skutečně probíhá. To je důsledek bujícího byrokratického karcinomu.
- Co s tím?
- Probíhá mediální akce České lékařské komory „Zdravotnictví volá o pomoc“. Krizový plán přijatý na mimořádném sjezdu ČLK stanovil pět hlavních bodů:
- 1. zvýšit hodnotu práce lékařů a dalších zdravotníků,
- 2. zvýšit v té souvislosti odměny za práci jednotlivým lékařům a zdravotníkům,
- 3. zavést spravedlnost v úhradách zdravotních služeb a nadále nepřipustit, aby za zcela stejnou péči byla stanovena odlišná odměna,
- 4. reforma vzdělávání lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků,
5. nezávislá kontrola.
Tedy ve smyslu hesla „od papírů k lůžkům“. Evropské i české soudy již vícekrát zdůraznily, že písemný informovaný souhlas za situace, kdy lékař s pacientem vůbec nehovořil, je nicotným cárem papíru. Důležitý je rozhovor, nikoli papír! Musí být ovšem čas a prostor pro náležitou komunikaci mezi lékaři, dalšími zdravotníky a pacienty. Jinak jde o pouhou „hru na práva pacienta“.
JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK
Zdroj: časopis Tempus Medicurum, leden 2017 (str. 26-27)
5. Negativní revers
Poskytování zdravotní péče je zpravidla spojeno se zásahem do tělesné integrity pacienta – a často se zásahem značného rozsahu, mnohdy i zásahem představujícím určité riziko.
Provádění lékařského zákroku je řazeno mezi okolnosti vylučující protiprávnost takového zásahu, a jedná se tedy o právem aprobovanou činnost.
Základní podmínkou vyloučení protiprávnosti je však to, že lékař postupuje v souladu s právními předpisy i mimoprávními pravidly své profese (tzv. lex artis). Jedním za základních pravidel zákonnosti je informovaný souhlas pacienta.
Dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen “zákon o zdravotních službách”), má pacient či jeho zákonný zástupce právo na negativní revers neboli informovaný nesouhlas, tedy na odmítnutí péče či části péče.
Negativní revers je přímo navázán na informovaný souhlas a pojí se s právem na informace o zdravotní péči, které musí být pravdivé a úplné, a které poskytuje ošetřující zdravotnický pracovník (obvykle lékař, ale může jím být například záchranář při poskytování neodkladné péče).
Neodkladná péče může být poskytnuta i bez informovaného souhlasu.
Jak zákon o zdravotních službách, tak příslušné mezinárodní smlouvy, počítají s tím, že určité zákroky lze provést i bez informovaného souhlasu, musí však být splněny tři podmínky, tedy že daný úkon je nezbytný k záchraně života či zdraví pacienta, že je nutné jej provést bezodkladně a že pacient není schopen projevit svou vůli (buď vůbec, např. pacient v bezvědomí, nebo je sice schopen projevit vůli, ale nikoliv “právně relevantně,” např. pacient je ovlivněn tlumícími léky).
Informovaný souhlas je možno kdykoliv odvolat, pokud to přímo neohrozí život. Např. nelze ukončit negativním reversem operaci v jejím průběhu.
Informovaný souhlas zpravidla nemusí být písemný, pacient jej může udělit i ústně. Dojde-li však později ke sporu, bude na zdravotnickém zařízení, aby prokázalo, že souhlas byl udělen (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 1. 2012, sp. zn. 25 Cdo 5157/2009).
Existují samozřejmě i výjimečné případy, kdy lze poskytovat zdravotní péči proti vůli pacienta. V těchto případech je zpravidla je nutný zásah soudů (zejména pokud je pacient nebezpečný pro své okolí). Ty však nejsou předmětem tohoto textu.
Dlužno dodat, že tyto principy jsou platné téměř univerzálně ve všech zemích respektujících svobodu jednotlivce, viz například rozsudek Spolkového ústavního soudu Německa z roku 1958 (věc Myom-fall): „Zdraví pacienta je pro lékaře hlavní hodnotou, obnovit a udržovat zdraví je úkolem lékaře plynoucím z jeho povolání. Je tedy pochopitelné, že se pečlivý lékař cítí být oprávněn, dokonce povinen léčit, pokud je ohroženo pacientovo zdraví nebo život. Hranice tohoto oprávnění však lékař překračuje v případech, kdy se jeho činnost dostává do střetu s právem pacienta o sobě rozhodovat…“
Právo pacienta na informovaný nesouhlas (negativní revers)
Na základě čl. 5 Úmluvy o biomedicíně1, je jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.
Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dále musí být poučena o dostupných alternativách. Má právo výkon odmítnout prostřednictvím písemného reversu (tzv.
negativní revers či informovaný nesouhlas).
Na zákonné úrovni je negativní revers zakotven v § 34 odst. 3 zákona o zdravotních službách.
Negativní revers obsahuje informace o riziku nepodstoupení určitého výkonu, vyšetření, zákroku. Jeho podepsáním tak pacient zbavuje odpovědnosti lékaře, neboť ten není oprávněn provést zdravotní službu, pokud s tím výslovně nesouhlasí pacient či pokud jde o nezletilého, zákonný zástupce.
V případě, že jde o nezletilého pacienta, lze neodkladnou péči, která směřuje k záchraně života, poskytnout i bez souhlasu zákonného zástupce. Pokud nelze získat souhlas zákonného zástupce, rozhodne o poskytnutí neodkladné nebo akutní péče ošetřující lékař. Naproti tomu dospělý pacient má právo odmítnout i život zachraňující léčbu.
- Negativní revers lze též vystavit a podepsat na dřívější ukončení hospitalizace, než je běžné a doporučované.
- Součástí negativního reversu (informovaného nesouhlasu) je:
- a) poučení2 pacienta o aktuálním zdravotním stavu,
- b) opakované (tj. alespoň dvakrát) vysvětlení, co pro něj nepodstoupení výkonu znamená,
- c) vyjmenovaní veškerých rizik (včetně případného úmrtí, hrozí-li),
- d) místo prohlášení a podpis pacienta.
Odmítá-li pacient i po poučení výkon, ale zároveň odmítá i podepsat negativní revers, lékař provede poučení pacienta v přítomnosti alespoň jednoho svědka. Na formulář negativního reversu připojí svůj podpis svědek.
K podpisu připojí odpovídající vysvětlení – např. “Pacient i přes náležité poučení výkon odmítl a odmítl podepsat i negativní revers.
” Ačkoliv nejde o negativní revers v pravém slova smyslu (neboť nejde o vyjádření pacienta), má tato listina důkazní hodnotu pro případný soudní spor.3
Negativní revers je nutné upravit na míru situaci každého pacienta.
Postoj lékařů a zdravotníků
Lékaři institutu negativního reversu bohužel příliš nevěří. Bojí se, že je neochrání a případný soudní spor by prohráli. Proto ze zkušenosti negativní revers nechtějí ani předložit pacientovi k podpisu. Raději si obhájí zásah do práv pacienta, než aby si obhájili to, že dali podepsat revers a pacientovi se následně něco stalo.
Ústavní soud se k otázce informovaného souhlasu vyjádřil následovně: „Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech určité lékařské výkony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta) je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo.”4
Aktuální nález I. ÚS 2078/16 z 2. 1. 2017 potvrdil, že lékař nemůže být nijak právně postihován, neposkytnul-li zdravotní péči, kterou svéprávný a dospělý pacient odmítá.
V České republice neexistuje judikatura, dle které by lékař nakonec nesl odpovědnost za pacienta, který odmítl péči podepsáním negativního reversu.
Předčasné ukončení hospitalizace
Lékaři se v případě nezletilých někdy snaží přenést svou domnělou odpovědnost na OSPOD, nebo na policii tím, že místo negativního reversu raději nahlásí rodiče těmto orgánům.Tento krok ovšem zcela dehonestuje zákonné zástupce a ignoruje jejich právo na negativní revers vyplývající ze zákona.
Zde stojí za zmínku případ Hanzelkovi proti České republice u Evropského soudu pro lidská práva. Paní Hanzelková porodila zdravého chlapce, a ještě v den porodu s ním chtěla odejít. Lékaři s tím nesouhlasili a odmítli jí dát k podpisu negativní revers.
Paní Hanzelková následně nemocnici i s dítětem opustila i bez negativního reversu. Lékaři kontaktovali OSPOD.
Ještě tentýž den sociální pracovnice podaly návrh na vydání předběžného opatření, Okresní soud v Berouně rozhodl o předání dítěte do péče nemocnice a do místa bydliště rodiny se dostavili soudní vykonavatel, sociální pracovnice, příslušníci Policie ČR a zdravotnický personál záchranné služby k odebrání dítěte. Dítě bylo na místě vyšetřeno lékařem, a ještě jednou v nemocnici, a bylo shledáno jako zdravý novorozenec. Přesto s ním matka v nemocnici musela nedobrovolně setrvat další dva dny, a nakonec odešli po podepsání negativního reversu.
ESLP v tomto případě shledal, že stát překročil svůj prostor pro uvážení nepřiměřeným zásahem vůči rodině.
Podle ESLP se český soud uchýlil k drastickému opatření, aniž by zvážil, zda nebylo možné použít opatření méně zasahujících do života rodiny v tak citlivé době.
Porušeno tedy bylo nejen právo stěžovatelů na ochranu soukromého a rodinného života, ale i jejich právo na účinné prostředky nápravy.
Zákonný zástupce a nezletilý
Téma odpovědnosti se nejčastěji řeší v souvislosti se zdravotní péčí poskytovanou nezletilému. Odpovědnost za dítě leží na rodičích (zákonných zástupcích), nepřenáší se na lékaře, ten má odpovědnost pouze za svou odbornou práci.
Stejně tak je to zákonný zástupce, který rozhoduje o zákrocích a zdravotní péči poskytované nezletilému, a je to zákonný zástupce, kdo poskytuje informovaný souhlas. Zároveň může za nezletilého poskytnout i informovaný nesouhlas, tedy podepsat negativní revers.
Výjimka nastává v případě neodkladné péči, která směřuje k záchraně života – tu lze poskytnout i bez souhlasu zákonného zástupce.
Rodiče mají vůči svému dítěti různá práva a povinnosti, které tvoří rodičovskou odpovědnost (§ 858 občanského zákoníku).
Především jde o právo a zároveň povinnost o své dítě pečovat včetně péče o jeho zdraví, ale také dítě chránit a udržovat s ním osobní styk aj. Platí to také opačně, tedy i děti mají právo na péči svých rodičů a kontakt s nimi.
Tato práva jsou zaručena také Listinou základních práv a svobod a platí, že omezit je smí jen soud (čl. 32 odst. 4).
V souvislosti s poskytováním zdravotních služeb je zákonem o zdravotních službách (§ 28 odst. 3 písm. e) bod 1) nezletilému pacientovi zaručeno právo na nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, a to v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem nemocnice a za podmínky, že tato přítomnost nenaruší poskytování zdravotních služeb.
Situace zdravotníků je specifická, protože na jednu stranu nesmí porušovat právo dítěte a rodičů na nepřetržitý kontakt, ale také musí dítěti i rodiči poskytnout péči neohrožující život a zdraví. Pokud je dítě v pořádku a kontakt dítěte s rodiči dítě neohrožuje, nemá personál nemocnice právo dítě rodičům odebrat či zadržovat v hospitalizaci.
Ani vnitřní předpisy nemocnice toto nemohou zdravotníkům dovolovat, protože vnitřní předpisy nemocnice nemohou být v rozporu se zákony, Ústavou či Listinou základních práv a svobod.
Pokud v důsledku podpisu negativního reversu dojde k újmě na zdraví či životě dítěte, odpovědnost se v tomto případě přenáší na rodiče. Není však automatická, tedy nelze říci, že podpisem negativního reversu rodič přebírá veškerou odpovědnost bez dalšího. I zde se vždy zkoumá zavinění a konkrétní okolnosti.
Zde lze poukázat na případ z roku 2014 ve Vyškově, kde dítě nejevilo žádné akutní známky zhoršeného zdravotního stavu. Lékařka však vyhodnotila jeho stav jako nezvyklý (akutní dehydratace neznámé příčiny) a doporučila hospitalizaci, kterou rodiče odmítli. Dítě během několika dnů zemřelo.
Trestní stíhání rodičů však bylo odloženo, protože za daných okolností se nepodařilo prokázat na jejich straně nedbalost (nález Ústavního soudu IV. ÚS 3526/16).
Těhotenství a porod
Dítě je v těhotenství a při porodu součástí těla matky, která má autonomii. Matka rozhoduje, co za preventivní vyšetření podstoupí nejen v těhotenství, ale i při porodu.
Pokud má být z nějakého důvodu zasaženo do fyzické integrity matky, musí být tento zásah v souladu s principem proporcionality. Zásah musí být způsobilý dosáhnout stanoveného cíle, musí být nutný (cíle nelze dosáhnout jinými, šetrnějšími prostředky) a musí být přiměřený (porovnávají se základní práva, která stojí v kolizi).
V praxi se při porodu s principem proporcionality nejčastěji setkáme v případě, že je dítě ohroženo na životě či zdraví. Ústavní soud ve svém nálezu ze dne 2. 3. 2015, sp. zn. I.
ÚS 1565/14, rozhodl: „V situaci, kdy se omezují základní práva matky z důvodu ochrany života a zdraví dítěte, je také nutno trvat na tom, aby takový zásah byl přiměřený … V dané věci je tedy nutno vážit zájmy rodičky na ochraně její fyzické integrity a zájmy nenarozeného dítěte na životě a zdraví.
Právo rodící matky na nedotknutelnost její osoby tedy v ústavněprávní rovině omezit lze, za předpokladu, že je skutečně (alespoň s vysokou pravděpodobností) život a zdraví plodu bezprostředně ohrožen a provedené zákroky přiměřené sledovanému účelu záchraně života a zdraví nenarozeného dítěte.”
Právo nenarozeného dítěte na zdraví
Můžeme se setkat s argumentem, že nenarozené dítě má svá práva a že odmítnutím preventivního vyšetření těhotná žena porušuje právo nenarozeného dítěte:
Podle § 25 občanského zákoníku se na počaté dítě (tedy ještě nenarozené) hledí jako na narozené, pokud to vyhovuje jeho zájmům. I nenarozené dítě je způsobilé nabývat svá práva, a to zejména právo na zdraví.
V kontextu výše uvedeného nálezu Ústavního soudu je nutné dbát především na to, že musí existovat bezprostřední a skutečné (alespoň s vysokou pravděpodobností) ohrožení života a zdraví plodu. Pouhé odmítnutí preventivního vyšetření v těhotenství či při porodu takové ohrožení neznamená. Těhotná žena a rodička má tedy právo na negativní revers.
Ambulantní porod
Ambulantní porod znamená odchod rodičky s dítětem ze zdravotnického zařízení před uplynutím 72 hodin od porodu. Jedná se o odvolání souhlasu s hospitalizací (žena ho odvolává jak za sebe, tak za dítě).
Jak vyplývá z již zmíněného rozhodnutí ESLP Hanzelkovi proti České republice, žena může s dítětem opustit nemocnici i bez podepsání negativního reversu.
Je však v zájmu zdravotníků, aby negativní revers ženě k podepsání poskytli, a to jeden za ni a druhý za dítě.
Ministerstvo zdravotnictví se ve věstníku č. 08/2013 zabývalo právě propouštěním novorozenců do vlastního sociálního zařízení před uplynutím 72 hodin.5 I přes tento metodický návod však často dochází ke konfliktům, kdy zdravotníci odmítají umožnit odchod i s dítětem před uplynutím 72 hodin.
Rozhodování o nuceném setrvání ve zdravotnickém zařízení se z hlediska práva dotýká na jedné straně práva na svobodu, práva na rodinný život a práva na soukromí, na druhé straně práva na ochranu zdraví, resp.
práva na život, a potřeby zajistit, aby rozhodnutí činěná za nezpůsobilé osoby jejich zákonnými zástupci nebyla v neprospěch těchto nezpůsobilých.
I v tomto případě je nutné uplatňovat princip proporcionality – tedy pečlivě zvážit, je-li zásah vhodný, nutný a přiměřený.
Právně způsobilý pacient (v případě ambulantního porodu matka) může po náležitém poučení kdykoliv odmítnout navrhovaný zákrok, popřípadě ukončit svůj pobyt v nemocnici. Pokud jde o novorozence, tedy osobu nezletilou, rozhoduje za něj zákonný zástupce.
Jménem novorozence matka může rozhodnout o odmítnutí zákroku či pokračující hospitalizace. Výjimkou z tohoto pravidla je situace popsaná v § 35 odst. 3 zákona o zdravotních službách, tzn.
jde o neodkladnou nebo akutní péči a nelze získat souhlas zákonného zástupce bez zbytečného odkladu.
Jak je zřejmé, zákonodárce pamatoval na situace, kdy by odmítnutí péče rodičem vedlo k akutnímu ohrožení novorozence, a pro tyto případy za účelem ochrany zdraví a života novorozence přenesl rozhodovací pravomoc na lékaře.
Je však třeba důsledně vzít na vědomí, že se jedná o výjimku, jejíž náležitosti musí být všechny splněny, jinak lékař tuto pravomoc nemá.
Aby lékař získal pravomoc rozhodovat o dítěti namísto rodičů, musí tedy platit současně, že:
- a) vyšetřovací nebo léčebný výkon je nezbytný k záchraně života a zdraví dítěte,
- b) tento výkon musí být proveden neodkladně, a
- c) zákonný zástupce neposkytl souhlas.
V praxi se stává, že lékaři odmítají propustit do domácího ošetřování dítě, u kterého objektivně nejsou žádné skutečnosti nasvědčující akutnímu ohrožení zdraví.
Jejich argumentací je, že byť se v daný moment dítě jeví jako zdravé, jeho stav by mohl být endogenními nebo exogenními faktory poměrně rychle modifikován a potřeba rychlého zákroku by mohla vzniknout, proto dítě musí zůstat v nemocnici.
Tato argumentace je však právně nesprávná. Pro zásah do základních práv musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, především tedy neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví.
Pokud dítě v daný moment objektivně nejeví žádné znaky poruchy zdraví, pouhá hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje naplnění zákonných podmínek, a tedy k opodstatnění omezení svobody a práva rodičů rozhodovat. Srovnatelně nelogické by bylo preventivně hospitalizovat zcela zdravého dospělého s tím, že u každého člověka může dojít k náhlé duševní poruše, ve které dotyčný začne ohrožovat sebe nebo své okolí.