Pane doktore, jste nefrologem. Čím se nefrologie zabývá a jaká jsou její specifika?
Nefrologie je podobor vnitřního lékařství a zabývá se onemocněními ledvin a poruchami jejich funkce. Značnou část jejího obsahu pak zaujímá péče o relativně malou, ale důležitou skupinu pacientů, kteří trpí úplným selháním ledvin a potřebují náhradu jejich funkce, tedy některou z dialyzačních metod nebo transplantaci ledviny.
Proč jste se rozhodl právě pro nefrologii? Měl jste od začátku jasno, že budete lékařem nefrologem?
V době, kdy jsem končil studia na lékařské fakultě, jsem uvažoval o jednom z menších chirurgických oborů. Během vojenské služby (já jsem ještě zažil rok „vojny“) jsem se však seznámil s tehdejším zástupcem přednosty interního oddělení v Děčíně MUDr.
Kallmünzerem, který mne přesvědčil, že interna bude pro mne to pravé. Za relativně krátkou dobu mě pak naučil spoustu důležitých věcí, jako je například kanylace centrálních žil či práce s ultrazvukem či echo srdce.
Ty jsem pak přímo i nepřímo využil ve své nefrologické praxi.
A proč zrovna nefrologie?
To byla trochu náhoda. V roce 1992 v Děčíně zahajovalo činnost nové dialyzační středisko a nebyl nikdo, kdo by ho vedl, a na oddělení jsme neměli žádného nefrologa. Tak jsem se toho ujal já. Byla to trochu jiná doba než dnes. V době otevření střediska mi bylo 28 let, atestaci z nefrologie jsem složil až v roce 1995. Společně s kolektivem sester jsme to však zvládli a myslím, že dobře.
Nikdy vás to netáhlo jinam?
Nefrologie a dialýza zůstaly mou pracovní náplní dodnes a v zásadě jsem ani nikdy neuvažoval o podstatné změně.
Jaké to bylo v době, kdy jste po škole jako lékař začínal? Můžete srovnat možnosti léčby a vybavení dialyzačních středisek tehdy a v současnosti?
Bohužel už se trochu dostávám mezi pamětníky. Pamatuji ještě dobu, kdy vzhledem k nedostatečné kapacitě dialyzačních středisek byl přístup pacientů k dialyzační léčbě omezen věkem nebo komplikující diagnózou, například onkologickým onemocněním či diabetem.
To si dnes vůbec nedovedeme představit. Základní principy dialyzační léčby se v podstatě nezměnily. Technické vybavení středisek je však na úplně jiné úrovni.
Dnes máme k dispozici mnoho technických vymožeností, které usnadňují život nám i pacientům, jako je například přesné stanovení suché hmotnosti, možnosti úpravy ultrafiltrace během dialýzy či péče o cévní přístupy. To základní však nakonec zůstává stejné.
Naši pacienti více než sofistikovanou techniku a hezké prostředí dialýzy ocení péči a starostlivost ošetřujícího personálu.
Koho se onemocnění ledvin nejčastěji týká?
Onemocnění ledvin se týká obou pohlaví a všech věkových skupin. V současné době v našich ambulancích a dialyzačních střediscích tvoří největší skupinu starší pacienti, kteří navíc často trpí mnoha dalšími chorobami. O to je pak péče o ně náročnější.
Co všechno může být příčinou selhání ledvin?
Selhání ledvin je stav, ke kterému může dospět mnoho onemocnění ledvin, od dědičných (polycystóza) přes zánětlivá onemocnění (glomerulonefritidy) až po choroby metabolické (diabetes, hypertenze). Právě tyto posledně zmíněné nemoci posledních desetiletích dominují a trpí jimi velké procento našich nemocných.
Jaké jsou hlavní příznaky onemocnění ledvin?
Některá onemocnění ledvin mají příznaky, které pacienta neomylně přivedou k lékaři, ať už jsou to bolesti při zánětech a kamenech či otoky nebo dušnost při poruše vylučování vody ledvinami.
Bohužel řada nemocí ledvin dlouho probíhá skrytě a k jejich odhalení vede často třeba i náhodný rozbor krve z úplně jiných důvodů než kvůli podezření na onemocnění ledvin. To se právě týká i nejčastějších postižení ledvin při hypertenzi a diabetu.
A je to také důvod, proč se řada našich pacientů dostane do péče nefrologa pozdě, někdy až v době, kdy nelze jinak než zahájit dialyzační léčbu.
Existuje nějaká prevence?
Onemocněním s genetickým nebo imunologickým základem v podstatě předcházet nelze. Rozvoj těch nejčastějších typů postižení ledvin však lze nepochybně ovlivnit zdravým životním stylem, charakterem stravování, dodržováním dlouhodobé léčebné strategie apod.
Takový přístup nepochybně brání vzniku civilizačních chorob nebo alespoň zpomaluje rozvoj jejich komplikací, mezi něž právě postižení ledvin patří. Vyšetření funkce ledvin by pak mělo patřit k nezbytným úkonům zejména u těch pacientů, kteří trpí výše zmíněnými chorobami.
Provedení základního vyšetření je jistě v kompetenci praktického lékaře, který by se pak měl obrátit na nefrologa v případě zjištění závažnější poruchy funkce ledvin nebo v případě pochybností.
Podobně to platí o spolupráci s jinými odbornostmi, jako je diabetologie nebo urologie.
Jsou lidé v Česku ve srovnání se světem dostatečně informováni o onemocnění ledvin, nebo máme mezery?
Domnívám se, že se povědomí české veřejnosti o nebezpečí onemocnění ledvin v posledních letech výrazně zlepšilo. Napovídá tomu i průběh Světového dne ledvin, kdy na většině dialyzačních a nefrologických pracovišť provádíme preventivní nefrologická vyšetření. Počet lidí, kteří se k nám přicházejí v tento den nechat vyšetřit, každým rokem narůstá, což nasvědčuje zvýšenému zájmu lidí.
Je u nás dostatek nefrologů?
Počet nefrologů je podle mého mínění nedostatečný, tak jako tomu je i v některých dalších medicínských oborech. Rozmístění nefrologů je navíc nerovnoměrné – ve fakultních a velkých krajských nemocnicích snad tento nedostatek nepociťují tak naléhavě jako na „periferii“.
Nezakrývám, že můj pohled může být zkreslen pravě místem, kde pracuji. Na děčínské dialýze pracuji již od otevření střediska v roce 1992 s výjimkou několika málo krátkých časových úseků sám, což jistě nelze považovat za ideální situaci. Tento problém se však netýká jen nefrologie.
I jiná oddělení naší nemocnice (interna, neurologie) trpí nedostatkem kvalifikovaných i mladých lékařů a dostávají se čas od času do kritické situace, např. při pokrytí služeb.
Obecné příčiny tohoto stavu jsou opakovaně a dlouhodobě diskutovány v odborné veřejnosti i médiích (finanční ohodnocení mladých lékařů, komplikovaný a často měněný systém postgraduálního vzdělávání aj.), bohužel, zatím (alespoň pro nás) bez většího pozitivního efektu.
Nastala druhá vlna pandemie koronaviru. Jaká opatření byste doporučoval dialyzovaným či transplantovaným pacientům?
Dialyzovaní pacienti patří bohužel k nejvíce ohroženým skupinám populace, co se týče závažných projevů onemocnění covid-19. Měli by tedy důsledně dodržovat známá opatření bránící přenosu viru, a to nosit roušky, zachovávat odstup od větších skupin lidí, měli by dbát na časté mytí nebo dezinfekci rukou.
Jistě po nich nemůžeme chtít, aby se izolovali ve svých domovech a měsíce nevycházeli ven. Opatrnost je však nepochybně namístě. Všem chronickým pacientům pak doporučuji očkování proti sezonní chřipce, a pokud bude k dispozici bezpečná a účinná vakcína proti koronaviru, budu jim doporučovat i toto očkování.
Dialýza souvisí s kvalitou života. Můžeme říci, že mají pacienti možnost prožívat kvalitní život?
Všechny dialyzační metody jsou náročné časově, organizačně i personálně a výrazně ovlivňují běžný život pacientů. Řada z nich kromě toho trpí dalšími neduhy, které dále kvalitu jejich života zhoršují. Jsou to poruchy zraku, hybnosti a může dojít až k amputačním výkonům. Mezi pacienty je nemalé procento nesoběstačných.
Cílem je, aby dialyzační léčba zasahovala do jejich životů co nejméně. Snažíme se pacienty motivovat k domácím metodám, o jejichž přínosu pro řadu z nich jsme přesvědčení (v současné době se domácími metodami léčí asi 15 % našich dialyzovaných pacientů). Jsme si však vědomi, že to v řadě případů není možné.
Samostatnou kapitolou je samozřejmě možnost transplantace ledviny, která je kvalitativně zcela jinou modalitou léčby selhání ledvin.
Od roku 2015 vešla legislativně v platnost možnost dialyzovat se doma. Vy osobně máte zkušenosti s úplně prvním pacientem na domácí hemodialýze. Byl to pan Miloš Dušek, který musel třikrát týdně dojíždět na dialýzu 35 kilometrů.
V první řadě je třeba říci, že pan Dušek je úžasný člověk, který statečně bojuje s nepřízní osudu, a zdá se, že ho nemůže nic zlomit. Nelze než si povzdechnout, že bychom si přáli mít takových pacientů daleko víc.
V roce 2015 skutečně byla domácí hemodialýza ošetřena legislativně, ale pojišťovny se v té době ještě stavěly k povolení této metody rezervovaně.
Pan Dušek se vzhledem k nutnosti dojíždět 35 kilometrů na hemodialyzační středisko a vzhledem ke svému aktivnímu způsobu života snažil již dříve o domácí léčbu (peritoneální dialýzu).
Ukázalo se však, že tato metoda jeho aktivnímu sportovnímu způsobu života nevyhovuje. Prostě jsme ho nebyli schopni udialyzovat, a proto se vrátil zpět na hemodialyzační středisko.
V okamžiku, kdy se na obzoru objevila možnost domácí hemodialýzy, se k této příležitosti upnul a s buldočí vytrvalostí začal bombardovat zástupce pojišťovny s žádostmi o povolení provádět domácí hemodialýzu. To se nakonec koncem roku 2015 podařilo, takže od ledna 2016 jsme ho převedli na domácí hemodialýzu.
Na tom, že byl v České republice po mnoha letech prvním pacientem na domácí hemodialýze, nese tedy zásluhu především on sám. Od schválení pojišťovnou k zahájení léčby byla ještě trnitá cesta, ale základní kámen byl už položen.
Naše sestry, které pana Duška připravovaly na samostatné provádění dialýzy doma, musely absolvovat několikadenní školení a musely najít cestu, jak zacházet s odpadem a jak komunikovat s pacientem. Ani pan Dušek to neměl jednoduché.
Musel udělat ve svém domě nějaké úpravy, aby v něm bylo možné umístit úpravnu vody i dialyzační přístroj. Nakonec se vše povedlo a od roku 2016 si pan Dušek prováděl několik let dialýzu sám. Od té doby jsme o něm pomalu nevěděli.
Svou léčbu zvládal zcela bravurně a naše sestřičky, které byly při jeho dialýzách pravidelně na telefonu, aby mu byly nápomocny radou, téměř nikdy nepotřeboval. Příběh má zatím šťastný konec, protože pan Dušek byl v květnu 2020 úspěšně transplantován.
- Proč je domácí hemodialýza pro pacienty vhodná z medicínského pohledu?
- Domácí hemodialýza přináší pro pacienty medicínské, ale i sociální a společenské výhody. Je možné ji provádět v zásadě ve třech alternativách:
- a) krátké denní dialýzy, tj. 5–6× týdně,
b) osm hodin dlouhé dialýzy prováděné obden, - c) standardní dialyzační režim 3× týdně 4–5 hodin.
Tento posledně uvedený režim se hodí zejména pro pacienty upoutané na lůžko, pro něž je cestování na dialyzační středisko neúměrnou zátěží. Hemodialýzu v tomto případě zpravidla provádí člen rodiny nebo ošetřující personál, pokud je takový člověk umístěn v nějakém zařízení.
Medicínský přínos znamenají především první dva režimy, protože při nich nedochází k tak významnému kolísání vnitřního prostředí jako u klasické nemocniční dialýzy. Proto jsou spojeny s nižší frekvencí komplikací a nižší mortalitou než pozorujeme u střediskové hemodialýzy.
Jaké jsou další výhody domácí hemodialýzy?
Domácí hemodialýza přináší nemocnému také větší svobodu a možnost přizpůsobit léčbu jeho potřebám. Nemusí dojíždět na dialyzační středisko, což je výhoda zejména u těch lidí, kteří bydlí daleko, časový rozvrh hemodialýz může pacient přizpůsobit své práci a koníčkům.
Prostě není „otrokem“ hemodialyzačního střediska, které má svůj časový rozvrh a harmonogram, podle něhož se vše řídí. Samozřejmě to ale od takového pacienta vyžaduje i zodpovědnost a sebekázeň.
Za svoji léčbu je zodpovědný sám a musí si být vědom i možností komplikací, které tato léčba s sebou nese, například rozpojení mimotělního oběhu a možnost krvácení.
Z těchto důvodů je domácí hemodialýza metodou výběrovou a rozhodně není pro každého, i když je naší snahou obecně nemocné se selháním ledvin k domácím metodám motivovat. Podle našeho soudu pozitiva domácí léčby výrazně vítězí nad negativy.
Myslíte si, že se v budoucnu pro pacienty s onemocněním ledvin najde ještě nějaké další řešení?
V současné době je nejlepší možností léčby selhání ledvin transplantace, zejména pokud je provedena od žijícího dárce. Řada našich dialyzovaných má takové zdravotní komplikace, které jim brání transplantaci podstoupit.
Navíc dlouhodobě narážíme na nedostatek vhodných orgánů. Proto zůstává tato metoda vyhrazena pro menší část pacientů.
Tento nedostatek by snad v budoucnu mohly vyřešit xenotransplantace neboli použití orgánů od zvířat, ale to je zatím stále ještě hudba budoucnosti.
Co si myslíte o lidské populaci? Není stále více a více nemocnější?
Nemyslím si, že by současná populace byla více nemocná než ty minulé. Dnešní lidé se dožívají vyššího věku, přestože náš životní styl má někdy daleko k ideálu (kouření, obezita, stres).
Současná medicína dokáže často skoro zázraky a umí řešit i onemocnění, která by před dvaceti nebo třiceti lety byla jednoznačně fatální.
Na druhé straně to vede k tomu, že u řady zejména starších a nemocných se kumuluje více závažných diagnóz a takový člověk pak tráví poslední léta svého života putováním mezi specialisty různých medicínských oborů a konzumováním desítek různých tabletek. To je, bohužel, odvrácená stránka našich léčebných úspěchů.
Jak vy sám pečujete o své zdraví a ledviny?
Snažím se sportovat. Rád jezdím na kole, na lyžích, plavu, hraji tenis, jsem zapřisáhlý nekuřák.
Mojí slabší stránkou je, že občas nedokážu odolat některým nepříliš zdravým dobrotám, ale snad to dokážu vykompenzovat dostatkem pohybu, který ke svému životu opravdu potřebuji.
A pokud tři dny po sobě nemohu vyběhnout ven, začnu být trochu protivný a nálada se mi nezlepší, dokud opět nevyplavím nějaký ten endorfin…
V dnešní společnosti kolem sebe vídáme mnoho těch horších věcí. Pokusme se však být pozitivní. Co vám v poslední době dělá největší radost?
Na jaře mi udělala radost reakce mnoha lidí, kteří ocenili práci zdravotníků v první fázi koronavirové epidemie. Dostávali jsme v té době spoustu pozitivních vzkazů, mnozí lidé nám nosili roušky i jiné ochranné prostředky, nabízeli pomoc, občerstvení a mnoho dalšího. Jen bychom si přáli, aby nás taková pozitivní atmosféra neopouštěla.
Co byste vzkázal našim čtenářům?
Chtěl bych čtenáře ubezpečit, že naprostá většina zdravotníků je přichystaná i nadále napřít všechny své síly na překonání této epidemie. Rozhodně nelze situaci bagatelizovat a podceňovat.
Pro nás je největším strašákem to, že sami budeme nemocní a nebudeme se moci o naše nemocné postarat.
Současně je však třeba nepropadat panice, nečíst všechny poplašné články a hrůzostrašné scénáře a zůstat optimistou.
Sociální média se stala nedílnou součástí našeho každodenního života, a proto s námi buďte ve spojení a sledujte, co se v našich nemocnicích děje
5. 3. 2019
ROZHOVOR 2019
Nefrologické ambulanci v Klatovské nemocnici přibyly v posledních dvou letech desítky procent pacientů a přibývá i těch, kterým je indikována domácí dialýza.
Za vzestupem klatovské nefrologie stojí i vedoucí lékařka dialýzy Klatovské nemocnice MUDr. Adéla MAŘÍKOVÁ. V rozhovoru ji doplňuje primář interního oddělení Klatovské nemocnice MUDr.
Jan VACHEK, který jako nefrolog působí také ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze.
O kolik se zvýšila návštěvnost nefrologické ambulance a čím to vysvětlujete?
J.Vachek: Od roku 2017 do současnosti evidujeme nárůst ambulantních pacientů zhruba o 60 procent. Jedním z důvodů je, že v okolních regionech omezily provoz některé nefrologické ambulance a jejich pacienti tak logicky přecházejí k nám.
Přibývají ale i pacienti přímo z Klatovska nebo i ze vzdálenějších míst, například od Plzně. V tomto případě jsou důvodem věřím dobré reference našeho pracoviště a určitě zlepšující se osvěta ohledně preventivní péče o ledviny, což nás obojí těší.
Ale zároveň i postupný nárůst pacientů s onemocněním ledvin, což už tak povzbudivá zpráva není.
Prevence
Můžete ve zkratce připomenout, proč je péče o ledviny tak důležitá?
A.Maříková: Začnu s dovolením funkcí ledvin. Ledviny jsou orgánem, který čistí krev a tím zbavuje organismus přebytečných a odpadních látek, které pak odvádí z těla jako moč. Když ledviny nefungují správně, nadbytečné látky se v těle hromadí a působí zjednodušeně jako jed. Onemocnění ledvin je tedy závažná zdravotní komplikace a bohužel i velmi častá a zákeřná.
Častá proto, že onemocněním ledvin trpí ve světě přes 10 procent lidí. Zákeřná proto, že mnozí z nich to zjistí pozdě. Jde o to, že onemocnění ledvin v počáteční fázi nemocný sám neodhalí.
Neprojevuje se a nemocný nemusí mít vůbec žádné potíže. Že něco není v pořádku, zpravidla zjistí až v pozdější fázi s prvními skutečnými zdravotními komplikacemi.
Jenže to už léčba nemusí být dostatečně účinná, jako kdyby byla zahájena v počáteční fázi.
Proto je prevence a včasná péče o ledviny tak důležitá. Zanedbaná nebo pozdní léčba totiž může ohrozit pacienta na životě.
MUDr. Adéla Hrnčiříková
nefroložka a vedoucí lékařka dialýzy Klatovské nemocnice
MUDr. Jan Vachek
primář interního odd. Klatovské nemocnice, nefrolog Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
A lékař dokáže to onemocnění odhalit už v té počáteční fázi, v době, kdy pacient ještě žádné znatelné potíže s ledvinami nemá?
A.Maříková: Přesně tak. Počáteční potíže může včas odhalit jen odborné vyšetření. Právě z tohoto důvodu se pořádá Světový den ledvin, který odhalí riziko onemocnění. To vyšetření je krátké, bezbolestné. Zájemce se nemusí ničeho strachovat.
Spočívá v tom, že několika dotazy zjistíme anamnézu, změříme krevní tlak, orientačně vyšetříme moč a stanovíme hladinu cukru v krvi. Pokud z tohoto vypozorujeme nějaké riziko, pozveme pacienta na detailnější vyšetření. Tím je obvykle podrobnější rozbor krve a zobrazení ledvin ultrazvukem.
U malé části nemocných je někdy nezbytný dokonce odběr vzorku ledvinné tkáně. V této oblasti spolupracujeme s Klinikou nefrologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Co když někomu termín akce Světového dne ledvin nevyhovuje, ale chce se nechat vyšetřit? Co by měl dělat?
A.Maříková: Pokud má kdokoli o preventivní vyšetření zájem a nestihne letošní termín akce, měl by prvotně navštívit svého ošetřujícího lékaře.
Na základě jeho doporučení pak může přijít na detailnější vyšetření přímo do nefrologické ambulance, která funguje u nás v Klatovech nebo ve Stodské nemocnici, kde ordinuje kolega Vachek a to vždy v pondělí odpoledne.
A nefrologická ambulance je rovněž v Rokycanské nemocnici.
Rizikové skupiny pacientů
Jaké jsou rizikové skupiny pacientů?
A.Maříková: Onemocnění ledvin může potkat každého.
Vyšší pozornost by ale prevenci měli přikládat lidé starší 50 let, s věkem se riziko nemoci zvyšuje, a dále lidé, kteří mají problém například s vysokým tlakem nebo se jim opakují infekce nebo trpí cukrovkou nebo berou pravidelně léky proti bolesti. A nemusí jít o kombinaci všech problémů. Stačí i pouze jediný. Absence těch ostatních komplikací riziko nemoci ledvin nevylučuje.
Jak je to mezi muži a ženami. U koho je riziko vyšší?
J.Vachek: Sice tomu neodpovídá poměr žen a mužů léčených náhradami funkce ledvin, například dialýzou, ale faktem je, že riziko onemocnění ledvin je mírně vyšší u žen.
A děti? Týká se onemocnění ledvin nebo spíše prevence i dětí?
J.Vachek: Ano, některé choroby ledvin jsou dědičné.
Rodiče s onemocněním ledvin nebo i s cukrovkou, vysokým tlakem či se sklonem k obezitě by měli myslet i na preventivní vyšetření svých dětí u dětského nefrologa.
Už v útlém věku se tvoří předpoklady pro onemocnění. Zejména je třeba předcházet vzniku dětské cukrovky, která vede k poškození ledvin již v mladém věku. Rizika snižuje zdravý životní styl.
Léčba nemocného pacienta
Jak pečujete o pacienta, u něhož skutečně vyšetření zjistí nějaké problémy?
A.Maříková: Stane se naším stálým pacientem. Zahájíme u něj vhodnou léčbu a dochází na kontroly. Snažíme se o co nejpreciznější a nejrychlejší určení diagnózy.
K tomu obvykle postačuje pět jednoduchých vyšetření – podrobný rozhovor a rozbor předchorobí, vyšetření poslechem a pohmatem, laboratorní testy krve a moči a pak ultrazvuk ledvin. V nejasných případech pak další speciální vyšetření, například na CT, nukleární medicína, biopsie ledviny).
Pokud je léčba zahájena včas, pomůže často zhoršování ledvinné funkce zastavit nebo alespoň zpomalit. I pokud se to nepodaří a dojde k úplnému selhání ledvin, je na tom takový pacient lépe, než kdyby nebyl sledován nefrologem vůbec. V ideálním případě je možné jej připravit k transplantaci ledviny, takže se úplně vyhne dialýze.
Nebo alespoň vstupuje do dialyzační léčby připraven, což je spojeno s nižší mírou komplikací než při neplánovaném zahájená dialýzy, jako je to u takzvaných pacientů z ulice – tedy u těch, u kterých se o onemocnění ledvin nevědělo.
A jak je to s pacienty, u nichž je onemocnění zahájeno právě až v pozdější fázi, kdy už ledviny selhávají?
A.Maříková: U nemocných s pozdě zjištěným onemocnění ledvin ve stadiu selhávání jejich funkce je péče zaměřená na co nejrychlejší zahájení dialýzy a léčbu či mírnění komplikací jako jsou celková nevolnost, otoky, vysoký krevní tlak atd.
Lepší samozřejmě je, když máme alespoň nějaký časový prostor a pacient se má možnost rozhodnout, jakou metodou by chtěl náhradu funkce ledvin podstupovat a následně se v tomto směru připravit.
Akutní zahájení dialýzy má vždy nejvíce komplikací a pro pacienta je nejvíce rizikové.
Jinak dialýza je už výrazným zásahem do života. Na dialýzu se docházejí dva až třikrát týdně a to na čtyři až pět hodin.
Přibývá i těchto pacientů a jakou kapacitu má dialyzační jednotka Klatovské nemocnice?
A.Maříková: Naše pracoviště má 17 křesel resp. lůžek a v programu dialyzační léčby je v posledních měsících v průměru 70 lidí. Před rokem to bylo 65.
Snažíme se našim pacientům vycházet vstříc, například ti lidé, kteří ještě pracují, mohou chodit na noční dialýzu.
A samozřejmě vybíráme vhodné pacienty pro takzvanou domácí dialýzu, to znamená prováděnou v domácím prostředí samotným pacientem, nebo i vhodné kandidáty transplantace ledviny.
Domácí dialýza a transplantace
První domácí dialýzu jste indikovali loni v květnu. Kolik máte pacientů s domácí dialýzou nyní?
A.Maříková: Je třeba říci, že existují dva typy domácí dialýzy. Takzvaná domácí hemodialýza, kterou má od nás právě ten jeden pacient. A vedle toho ještě existuje i peritoneální dialýza, nebo také břišní. Tu jsme po delší pauze indikovali na podzim a v tuto chvíli připravujeme pro tuto metodu třetího pacienta.
Je možné ty dva způsoby popsat? Co obnáší a jaké jsou mezi nimi rozdíly?
A.Maříková: Domácí hemodialýza je také strojové čištění krve, jen probíhá v domácím prostředí. Přístroj pro domácí hemodialýzu je veliký zhruba jako kancelářská tiskárna.
Pacient se k ní připojuje buď pomocí zavedeného žilního katetru nebo chirurgicky vytvořené cévní spojky na předloktí nebo paži.
Připojit se a zbavit krev odpadních látek musí šestkrát do týdne a každá dialýza trvá zhruba dvě hodiny.
Břišní dialýza spočívá v tom, že si pacient přes katetr zavede do břicha speciální tekutinu, do které přestoupí ty přebytečné látky přímo z krve. A tato tekutina se pak zase z těla vypouští. Jedna výměna trvá zhruba 30 minut a provádí se zpravidla čtyřikrát denně.
Je ještě nějaký jiný přínos pro pacienty na domácí dialýze kromě toho, že ta léčba probíhá doma?
A.Maříková: Hlavní rozdíl mezi dialýzou v nemocnici a doma je právě to odlišné prostředí. Doma může pacient ležet nebo sedět v křesle a při tom relaxovat, číst si knihu, sledovat televizi nebo se učit či pracovat s počítačem. V případě peritoneální dialýzy může dokonce i vykonávat zaměstnání. V obou případech chodí na kontroly obvykle jen jednou měsíčně.
Navíc možnost provádět si dialýzu doma a častěji přibližuje její funkci činnosti zdravých ledvin, což může mít řadu krátkodobých i dlouhodobých zdravotních přínosů.
Například se na pacienta nevztahují taková dietní omezení jako na pacienty, kteří k léčbě dojíždějí do nemocnice. Ti se musejí vyvarovat pokrmům, kde je více draslíku, což je třeba ovoce a zelenina.
Rovněž příjem tekutin je většinou volnější, ale to se vždy posuzuje individuálně.
Předpokládám, že i domácí dialýza je hrazená ze systému zdravotního pojištění?
A.Maříková: Ano, oba typy domácí dialýzy hradí plně zdravotní pojišťovny.
Kdo všechno se o dialyzované pacienty stará?
A.Maříková:Pacientům se kromě nás lékařů věnuje zkušený tým zdravotních sester – specialistek pod vedením vrchní sestry Pavly Pohlreichové, která má se všemi typy dialýz dlouholeté zkušenosti.
V peritoneální ambulanci pracuje sestra Jana Bednaříková, která stála u zrodu peritoneální dialýzy na dětské nefrologii pražské Fakultní nemocnice v Motole. Pokud je to třeba, může pacientovi s domácí dialýzou pomáhat i domácí zdravotní péče.
To je možné díky pražské společnosti Advantis, která je partnerem Klatovské nemocnice v této oblasti, a jejíž sestry již za jednou z našich pacientek dojíždějí.
Máte v uvozovkách know-how, máte zkušený personál. Proč přes uvedené výhody není domácí dialýza víc rozšířená?
J.Vachek: Domácí hemodialýza je metodou, která je v některých zemích EU poměrně široce rozšířena. U nás tomu tak zatím není, protože se jedná o relativně novou metodu.
V zemi ji využívá jen několik desítek pacientů, přičemž dialyzovaných pacientů je v ČR už více než 6500. V Plzeňském kraji jsme byli loni zřejmě první, kdo domácí hemodialýzu nabídl. Peritoneální dialýza je rozšířenější.
A také my v Klatovech předpokládáme častější indikaci. Připravujeme již další pacienty. To je dobrý start.
Některá pracoviště v zemi si dala za cíl zajistit léčbu v domácím prostředí minimálně 10 procentům pacientů. Ano, pořád to bude relativně malý podíl. To je ovšem dáno mimo jiné i tím, že ne každý pacient je pro domácí dialýzu vhodný.
Pacient pro domácí dialýzu musí splňovat určitá kritéria.
Měl by být ochoten se na své léčbě aktivně podílet, být soběstačný, trochu zručný a technicky zdatný, aby si s připojením i vlastním ovládáním přístroje v případě hemodialýzy věděl rady.
A měl by mít podporu rodiny a členů domácnosti. Tato kritéria nesplňuje většina typických pacientů na dialýze, neboť se jedná spíše o starší lidi. Naopak zase u mladších se často čeká na transplantaci.
Transplantace je další způsob řešení selhávání funkce ledvin? Jakou roli hraje vaše pracoviště v tomto směru?
J.Vachek: Kromě toho, že vybíráme pacienty pro domácí dialýzu, tak vyhledáváme i vhodné pacienty pro zařazení do programu transplantace ať už od žijícího nebo zemřelého dárce.
Společně s transplantačními centry zařazujeme nemocné na čekací listinu. V tomto směru spolupracujeme – a myslím, že se jedná o příkladnou spolupráci – s I.
Interní klinikou plzeňské fakultní nemocnice, s Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) a také se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze, kde také pracuji.
Za poslední dva roky jsme v Klatovech zařadili na do programu transplantací 10 pacientů. Samozřejmě platí i to, že ne každý pacient je pro transplantaci vhodný.
Více informací k akci Světový den ledvin prevenci a problematice onemocnění ledvin
Dodržujete pitný režim? Voda vám může i škodit
Blíží se letní měsíce a sousloví pitný režim se bude skloňovat ve všech pádech. Víte ale, že na světě se objevil nový opačný problém? Existují totiž lidé, kteří jsou závislí na vodě, tzv. aquaholici. Podlehli masáži, která se na nás valí z médií, totiž pít máme, i když nemáme žízeň.
Měli by se prolévat několika litry vody, protože se tím budou hydratovat, jejich pokožka bude čistější, vyplaví se jim toxiny, nebudou mít hlad a zhubnou. Nejen o tomto novém problému povídal v rozhovoru primář oddělení nefrologie a dialýzy Krajské nemocnice v Liberci MUDr. Miroslav Ryba.
Liší se hodně pitný režim v letních a zimních měsících?Blíží se letní období a nároky na pitný režim budou stoupat. Už jenom vlivem prostředí člověk více ztrácí tekutiny.
Dá se podle váhy jedince vypočítat, kolik tekutin by měl člověk za den vypít?Doporučuje se vypít dva až tři litry za den. Podstatné je pitný režim nezanedbávat, což dělá hodně lidí často. Stává se to proto, že jsou vytížení v zaměstnání či ve škole. Starší lidé mají utlumený pocit žízně, takže v podstatě zapomínají pít.
Je pravda, že by se dopoledne mělo vypít více?Určitě platí, že v dopoledních hodinách musíme vypít startovací dávku. Ale tekutiny se musí doplňovat celý den. Každý jedinec musí přizpůsobovat pití svým činnostem či počasí.
V poslední době vznikl spíše obrácený problém. Mladí lidé se naučili dodržovat pitný režim a někteří jsou dokonce na vodě závislí a cucají láhev mnohokrát za vyučovací hodinu. Co si myslíte aquaholismu?S mladšími lidmi přicházím do styku, protože je učím.
Popíjet tekutiny během výuky není špatně, ale existují i extrémy. Běžné to není. Můžou to být třeba lidé přepečliví nebo psychopatičtí. Přijímají tekutiny v takovém množství, že si dokážou rozvrátit vnitřní prostředí. Například podstatně snížit hladinu sodíku, což je závažný neurologický problém.
Může být i smrtelný. Říká se mu otrava vodou.
Může si člověk i nadměrným pitím poškodit ledviny?Ledviny v určitých svých částech mají vysokou koncentraci solí, je to kvůli mechanismu zajišťujícímu zvýšení koncentrace jimi vytvářené moči, a pokud někdo ve větším množství konzumuje vodu bez minerálů, koncentrace solí se sníží a může dojít k poškození.
Řekla bych, že některé ženy, možná i muži, používají vodu jako hubnoucí prostředek. Domnívají se, že čím více vypijí vody, tím méně budou mít chuť k jídlu. Myslíte, že to funguje?Slyšel jsem to. Logický základ to mít bude. Nejsem schopen říct, co je úplně správně, ale vím, že existují některé dietní režimy, které doporučují větší přísun tekutin.
Je nejlepší pít vodu, nebo jaké nápoje byste ještě doporučil?Voda určitě. Ale v letních měsících by lidé měli pamatovat na to, že pokud ztrácí tekutiny potem a močí, měli by doplňovat minerály i sůl. Takže je vhodné je doplňovat v podobě minerálek nebo iontových nápojů. Důležité je to hlavně u sportovců při větších fyzických výkonech.
Existuje názor, že káva a černý čaj ubírají pitný režim, i když to jsou nápoje.Kofein a tein, látky obsažené v čaji či kávě, jsou močopudné. Takže podporují činnost ledvin a vylučování vody.
Onemocnění ledvin je spíše problémem starší populace?Důvodů, proč ledviny selhávají, je víc. Ledviny dnes selhávají především na základě jiných onemocnění – při postižení cév, aterosklerózou nebo při cukrovce. Tato onemocnění samozřejmě nejvíce postihují starší populaci. Až na dalších místech jsou pacienti se záněty ledvin a vrozenými nemocemi.
Když člověku selžou ledviny, jaké má možnosti?Snažíme se starat o pacienty tak, aby co nejdelší dobu zůstala funkce ledvin zachovalá. Ale pokud selžou, nejlepší je určitě transplantace od žijícího dárce. Může i nemusí to být pokrevně příbuzný člověk.
Sedm pravidel pro zdravé ledviny 1. Udržujte se fit a aktivní(postačí přiměřená pohybová aktivita vytrvalostního typu, nejlépe přirozený pohyb, jako chůze, indiánský běh, běh na lyžích, bruslení)2.
Nechte si pravidelně kontrolovat hladinu cukru v krvi(cukrovkáři tvoří až 40 % všech pacientů na dialýze)3. Sledujte svůj krevní tlak(vysoký krevní tlak často vede k poškozování ledvin)4. Jezte zdravě a udržujte si stabilní váhu5. Nekuřte6.
Neužívejte dlouhodobě léky proti bolesti (analgetika, antirevmatika)
7. Nezapomeňte si pravidelně kontrolovat funkci ledvin, pokud máte cukrovku, vysoký krevní tlak, nadváhu, pokud se vy nebo někdo z rodiny léčí s ledvinami
Musí to být lidé se stejnou krevní skupinou?Krevní skupiny by měly být kompatibilní. V dnešní době nemusí být ani tato podmínka nezbytně splněna. Dnes je možnost i zkřížené transplantace. Najdou se dvě dvojice, které si navzájem nemohou dát ledvinu a orgány se vymění mezi dvojicemi. V Česku už se také několikrát provedla řetězová transplantace.
Několik dvojic si postupně předává štěpy ledviny. Účastní se jí třeba šest párů a vyjde z toho šest transplantací. To jsou tedy možnosti pro lidi, kteří si nemohou darovat ledvinu napřímo. Pokud člověk nemá žádného dárce, zařadíme ho na čekací listinu.
Tito pacienti dostanou ledvinu od pacientů, kteří zemřou například při nehodě nebo na těžké mozkové krvácení, které způsobí smrt mozku.
Při čekání na ledvinu chodí pacienti na dialýzu, u nás máme možnost domácí – tzv. peritoneální dialýzy nebo běžné hemodialýzy, na kterou dochází do nemocnice.Také jsou pacienti, pro které není transplantace vhodná, například starší lidé, kteří jsou hodně nemocní, poškodilo by je to. Tito pacienti i ti, co čekají na transplantaci, mají možnost zařazení do dialyzačního programu.
Hemodialýza je ale pro člověka velmi časově náročná?Dialýza jako taková, byť zachraňuje život, zhoršuje kvalitu života. Člověk musí docházet do dialyzačního střediska třikrát týdně na čtyři hodiny.
Není tedy vhodnější peritoneální dialýza, kterou si člověk provádí doma?Peritoneální dialýzu musí člověk provádět doma každý den sám. Takže je to určitě také určité omezení. Člověk je omezený i v pohybu, nemůže si kamkoliv odjet. A také je omezený z hlediska pitného režimu a příjmu potravy.
Můžete popsat, jak si člověk sám doma provádí dialýzu?Člověk má v břiše voperovaný katetr. V břišní dutině má stále dva litry dialyzačního roztoku. Blána, která pokrývá vnitřní orgány břicha – pobřišnice, má podobné vlastnosti jako dialyzační membrána, která se používá při hemodialýze.
Propouští do roztoku toxické látky. Představte si to jako pytlík s čajem, který vylouhuje toxické látky. Vyrovnávají se tak koncentrace toxických látek mezi roztokem a krví. Člověk si čtyřikrát za den, nebo podle toho, jak mu lékař určí, roztok z břicha vypustí a napustí si do něj nový, který toxické látky neobsahuje.
Procedura běží nepřetržitě.
Takže je to také vcelku časově náročné, jen se pacient může přizpůsobit svým časovým možnostem, je to tak?Ano. Někdy dáváme lidem domů takový přístroj – Cycler. Ten člověku během spánku třeba pětkrát provede v břiše výměnu. Člověk se ráno probudí a jen se odpojí. Přístroj pracuje tiše, pouze, kdyby nastal nějaký problém, má v sobě zabudovaný alarm.
Myslím, že pro mladé lidi má hlavně estetickou nevýhodu. Mohou špatně snášet, že mají něco vyvedeného z břicha. Ale dá se to skrýt do prádla.
Pacient se třeba nesmí chodit koupat na koupaliště, protože hrozí riziko infekce. Mohou se koupat v mořské vodě, která působí baktericidně, ale samozřejmě člověk musí dodržovat hygienická pravidla.
Navíc má u každého své limity, takže někdy tato léčba nemusí pacientovi dostačovat.
U nás ještě není tato „domácí dialýza“ tak moc rozšířená. I když v Libereckém kraji ji využívá nadprůměrný počet lidí.My ji doporučujeme všem vhodným pacientům. Ale stejně ji u nás ne příliš často využívají. V Čechách je to do deseti procent. V Německu je to podobně.
Ale jsou i země, kde se peritoneální dialýza využívá více, například Skandinávie, Mexiko či Velká Británie. Je to tam dané tradicí i velkými vzdálenostmi a řídkou sítí hemodialyzačních středisek. U nás pacienti raději zaujímají pasivní přístup k dialýze a chodí na hemodialýzu.
U peritoneální dialýzy musí chtít a musí se snažit oni sami, aby byla účinná.
Co má běžný člověk dělat pro to, aby mu ledviny správně fungovaly? Doporučujete chodit na nějaké prohlídky?Bohužel onemocnění nebo selhání ledvin probíhá naprosto bezpříznakově.
Projeví se až tehdy, když jde o pokročilý stav. Doporučuji tedy jednoduché preventivní prohlídky. Vyšetření moči.
Když se v moči najde bílkovina nebo krvinky, tak by se měl člověk nechat podrobněji vyšetřit, abychom zachytili onemocnění včas.
Onemocnění ledvin více postihuje starší, nebo mladší generaci?Dnes postihuje selhání ledvin starší ročníky v důsledku kardiovaskulárních onemocnění. Je hrozně důležitá kontrola krevního tlaku. Ledviny a krevní tlak, to jde ruku v ruce. Ledviny samy o sobě mohou zvýšit krevní tlak.
Zvýšený krevní tlak může poškodit ledviny. Léčba krevního tlaku může předejít selhání ledvin. U mladších osob by mělo stačit předcházení močovým infekcím a dostatečný pitný režim. Samozřejmě to u některých lidí nepomůže, protože mají špatně nastavený imunitní systém nebo se jedná o dědičné onemocnění.
O těchto lidech bychom rádi věděli.
Telemedicína a domácí dialýza: Nemocné ledviny vás nemusí výrazně omezit
Telemedicína se dnes využívá v kardiologii, obezitologii, porodnictví a dalších oborech. Začala tam, kde nebylo možné poskytnout zdravotní péči přímo. „Telemedicína byla nasazena poprvé v roce 1968 k telemetrii zdravotního stavu astronautů v rámci amerického kosmického programu,“ říká Petr Struk, vedoucí České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
„Pak se telemedicína začala více využívat v zemích s velkou rozlohou, řídce obydlených, například v Kanadě, Austrálii nebo Norsku, a je tam dnes velmi rozvinutá,“ říká Struk. Právě v těchto zemích nejvíce snižuje nákladnost zdravotnického systému.
- V Evropě byla jedním z průkopníků i Velká Británie, konkrétně Skotsko, kde bylo nutné poskytovat péči pracovníkům na ropných plošinách v Severním moři.
Domácí dialýza
Podstatou telemedicíny je tedy schopnost vyšetřit pacienta na dálku, ale nezůstat jen u toho, nýbrž ho na dálku i léčit. S rozvojem moderních technologií se i podoba telemedicíny velmi proměnila a dál se prudce rozvíjí. Dobře je to vidět například na lidech s nemocnými ledvinami, kteří jsou odkázáni na dialýzu.
Takoví lidé musejí na dialýzu typicky třikrát týdně, přičemž samotná klasická hemodialýza zabere až pět hodin. A to nemluvíme o dopravě tam a zpátky. Tato zátěž představuje zásadní narušení dne, znemožňuje normální výkon práce a pacienty výrazně omezuje v řadě oblastí od sportu po stravu.
Jinou metodou je tzv. peritoneální dialýza, při níž je do břicha pacienta napouštěn a vypouštěn dialyzační roztok tak, aby se tělo zbavilo odpadních látek z metabolismu.
Počátky této metody, která je celkově k tělu šetrnější a daleko méně omezuje pacienta (ale má i svá negativa), spadají do šedesátých let, nicméně její význam roste v posledních letech právě díky telemedicíně, jež umožnila domácí dialýzu pod vzdáleným dohledem lékaře.
Sport a práce téměř bez omezení
Tato domácí peritoneální dialýza má řadu výhod, největšími jsou však dramatické šetření času a možnost za dodržení určitých podmínek dále pokračovat v aktivním sportovním i pracovním životě téměř bez omezení. Jenže v Česku tato metoda stále naráží na neznalost.
Údaje za rok 2016 mluví o 6739 dialyzovaných pacientech v České republice. Jen 429 je ovšem léčeno peritoneální dialýzou, to je zhruba 6,3 procenta, zatímco v USA tuto léčbu doma využívá přibližně 35 procent pacientů, dokládá čísla Vladimíra Bednářová, vedoucí Ambulance peritoneální dialýzy kliniky nefrologie Všeobecné fakultní nemocnice.
Ta také upozorňuje, že většímu rozšíření brání zejména malé povědomí o nové metodě léčby, a to dokonce i mezi lékaři.
„Potřebné informace, edukace, ale i motivace často chybějíí už u zdravotnického personálu a pacienti, kteří mohou profitovat z domácí léčby, jsou automaticky odesíláni na hemodialýzu.
Přitom je domácí peritoneální dialýza vhodná prakticky pro všechny pacienty, včetně dětí a seniorů,“ říká Bednářová s tím, že je zvlášť vhodná také při poruchách srážlivosti krve.
MUDr. Vladimíra Bednářová, vedoucí Ambulance peritoneální dialýzy kliniky nefrologie Všeobecné fakultní nemocnice • Foto Internet
Místo tří měsíců čtyři roky
Ledviny potrápily i Eduarda (55). Diagnóza přišla nečekaně, Eduard nastoupil k léčbě u specialisty v nefrologické ambulanci.
Poté byl poslán na specializované pracoviště Nemocnice Na Homolce do předdialyzačního režimu. „Do té doby jsem slyšel pouze o hemodialýze a předpokládalo se, že do tří měsíců s ní začnu,“ říká Eduard.
Jenže na Homolce mu změnou medikace doktorkou Ivanou Jordanov Bílkovou začátek dialýz oddálili o čtyři roky.
Bílková mu navíc představila moderní domácí peritoneální dialýzu. „Do té doby jsem konzumoval velké množství léků a držel speciální dietu, ale to bylo vše.
Měl jsem pocit, že s přechodem na dialýzu budu v poloinvalidním režimu, ale vůbec to tak není, funguju úplně stejně dál.
Stále hraji volejbal, chodím se bavit s přáteli, pracuji,“ říká Eduard s tím, že se rozhodl hlavně kvůli tomu, že s domácí dialýzou neztrácí zdaleka tolik času, a především kapacita ledviny bývá při této metodě dlouhodobě zachována.
Pacient má tři možnosti. Buď si dělat dialýzu manuálně, nebo zvolit automatizovanou dialýzu, anebo oba způsoby kombinovat.
Manuální a automatizovaná dialýza
„Začínal jsem ruční výměnou s menším objemem roztoků, což je pro adaptaci organismu lepší,“ říká Eduard. Jak to probíhá? Při ruční výměně se čistý roztok napustí katétrem do břicha. Ten se poté uzavře a tělo do roztoku uvolňuje odpadní látky.
Roztok naplněný těmito látkami se zhruba po čtyřech hodinách vypustí. Tento proces se opakuje zhruba jeden- až čtyřikrát denně, záleží na aktuálním stavu pacienta. Během procesu je potřeba vše dezinfikovat. Eduard ale říká, že zvyknout si lze během týdne.
Při automatizované peritoneální dialýze se roztok v břišní dutině vyměňuje pomocí přístroje, takzvaného cycleru. Ten si pacient nemusí kupovat, je mu zapůjčen. Dialýza trvá zpravidla kolem osmi hodin, probíhá v noci, kdy pacient spí. Během dne se již dialyzovat nemusí.
Přístroj zároveň zvukem upozorní, když dojde například k zalehnutí katétru. „Zhruba čtyřikrát týdně se dialyzuji manuálně a zbytek strojově.
Je to pro mě velmi pohodlné, když jdu například po práci sportovat, tak se kolem jedenácté připojím a do rána jsem zdialyzovaný,“ popisuje Eduard.
Ten zároveň popisuje i pokrok v posledních letech. Teď využívá přístroj Claria, který umožňuje přenášet data o průběhu léčby od pacienta do počítače ošetřujícího lékaře.
„Dříve jsem musel před návštěvou lékaře vyndat z přístroje paměťovou kartu a tu vzít s sebou, nyní se o přenos dat stará přístroj sám,“ říká Eduard s tím, že lékař může upravit léčbu na dálku, pokud nutnost takového zákroku z došlých dat vyhodnotí.
Výhodou je i volnější cestování. „Ruční výměna má podstatnou výhodu, a to, že je dobře transportovatelná. V podstatě mi na všechno stačí menší příruční zavazadlo.
Pokud bych s sebou chtěl vzít i stroj, jde to, ale musím počítat s dalším zavazadlem velikosti velkého cestovního kufru,“ vypráví Eduard.
V případě plánovaného cestování je dokonce pacientovi umožněn zdarma dovoz dialyzačních roztoků na určené místo.
Eduard, který využívá domácí peritoneální dialýzu • Foto Archiv
Výhody a nevýhody
Doktorka Bednářová vidí tyto hlavní výhody peritoneální dialýzy: déle udržitelná zbytková funkce ledvin, není nutné připravovat trvalý cévní přístup, celkové šetření cévního systému, není nutné podávání léků na snížení srážlivosti krve jako při hemodialýze, je zde menší riziko přenosu infekce, je to ideální most k transplantaci, pacient má svobodu cestování i zaměstnání a léčí se doma, čímž ušetří spoustu času.
Naopak hlavní nevýhody podle Bednářové jsou rizika poškození oblasti pobřišnice a vzniku zánětu, nutnost každodenně o sebe pečovat.
Bednářová přitom rizika vidí jako malá ve srovnání s přínosy. Telemedicína navíc umožňuje on-line kontrolu pacienta a lepší identifikaci problémů; když pacient zapomene dialýzu provést a přijde za lékařem s problémy, nemůže tvrdit, že si dialýzu udělal — lékař vidí průběh každého dne. Dokonce může upravit program léčby i na dálku.
- A pro úplnost: Doma je možné provádět i hemodialýzu — v České republice od roku 2016 je u nás za tímto účelem přístroj CorDiax 5008S.