Bakteriální meningitida – co to je – příznaky, příčiny a léčba

Meningokoková meningitida (zánět mozkových blan) je jednou z nejzávažnějších infekčních nemocí na našem území. Končí smrtelně v 9-12 % případů a u části vyléčených zanechává trvalé následky. Ochrana proti meningokokovi je možná očkováním.

Meningokokovou meningitidu způsobuje bakterie Neisseria meningitidis. Bakterie se vyskytuje v patnácti sérotypech (liší se v povrchových znacích bakterie).

Výskyt jednotlivých sérotypů je rozdílný v různých částech světa. V našich končinách je nejvíce rozšířen typ B (v České republice je zodpovědný za 70 % infekcí).

V ostatních regionech se vyskytují s vysokou četností kmeny A, C, Y a W-135. Proti těmto pěti kmenům bylo vyvinuto očkování.

Nákaza meningokokem se může projevit buď jako meningitida, nebo jako sepse (celková reakce organismu na infekci), popřípadě kombinace obou. V případě sepse přechází bakterie do krevního řečiště, kde se množí a vyvolává tak systémovou reakci.

Zejména se jedná o spouštění kaskády srážení krve, což se projeví jako „vyrážka“ a tvorba krevních sraženin v cévách s méně či více závažnými následky. Meningokoky způsobená sepse je smrtelná asi ve 25 % případů. Vzácněji mohou být meningokokem postiženy klouby, osrdečník nebo pohrudnice, kde bakterie způsobuje zánětlivou reakci.

Po prostupu k mozkovým blanám se rozvíjí meningitida.Meningokoková meningitida je bakteriální zánět mozkových blan. Poškozuje mozek, a pokud není léčena, končí až v 50 % smrtelně.

Přeživší mohou mít v 10-20 % případů trvalé následky, jako je hluchota, slepota, postižení nervového systému (obrna končetin), epilepsie, poškození mozku a následkem ucpání cév s následným odumřením tkáně také amputace prstů, nebo až ztráta končetiny. Nejvíce jsou ohroženy děti do 5 let a mladí lidé ve věku 15-25 let.

Infekce se mezi lidmi přenáší kapénkově – kapkami z dýchacího traktu nebo slinami. K přenosu dochází po delším nebo těsném kontaktu, jako je například líbání, kýchání nebo kašlání v blízkosti jiné osoby nebo sdílení obytných prostor s nakaženým.

Vyšší riziko nákazy je v chladnějších ročních obdobích, kdy se lidé častěji shromažďují v uzavřených prostorách.V kolektivech se vyskytuje 10-20 % nosičů bakterie, kteří sice mají bakterii v dýchacím systému (respektive v horních cestách dýchacích a nosohltanu), ale nejeví známky onemocnění. U části nosičů může bakterie přejít do krve a způsobit sepsi.

Inkubační doba (doba mezi nákazou a projevem prvních příznaků) je většinou čtyři dny, ale může být v rozmezí dva až deset dnů.

Léčba meningokokových infekcí je možná pomocí antibiotik. Pro příznivý průběh léčby je důležité jejich co nejrychlejší nasazení. A to proto, že i po usmrcení bakterie v těle zůstávají endotoxiny (části povrchových struktur bakterie), které nadále nevratně poškozují tkáně. Antibiotika se doporučuje nasadit také preventivně, pokud došlo ke kontaktu s meningokokovou infekcí.

Příznaky meningokokové infekce jsou horečka nad 38 °C, bolest hlavy, zvracení, světloplachost, ztuhlá šíje a vyrážka (může vypadat jako modřiny). Nemusí být přítomny všechny najednou. Pokud se objeví horečka a vyrážka (nebo jiný z příznaků), je možné udělat jeden z jednoduchých testů:

• zatlačit sklenicí nebo jiným průhledným předmětem na kůži. Pokud vyrážka nevymizí, je nutné okamžitě přivolat rychlou lékařskou pomoc.
• pacient se uloží na rovnou podložku, např. na postel bez polštáře, s nataženými dolními končetinami. Ohnutím hlavy vpřed zatlačíme dotyčnému bradu směrem k　hrudníku. Pokud zareaguje bolestivě a ohne nohy v kolenou, je nutné okamžitě přivolat rychlou lékařskou pomoc.

U novorozenců může být velmi obtížné všimnout si příznaků, jako je bolest hlavy nebo zatuhlá šíje. Místo toho může být novorozenec neaktivní, citlivý na různá podráždění, může zvracet nebo málo jíst. U větších dětí se mohou hodnotit reflexní reakce.

Zhoršení zdravotního stavu a nevratné poškození orgánů následuje velmi brzy po projevu prvních příznaků. Kontaktování lékaře bez jakékoli prodlevy je proto velmi důležité.

Vyhledání lékařské pomoci je nezbytné i v případech, kdy nejsou patrné všechny příznaky (nejčastěji se jako první objeví horečka a vyrážka) nebo se podezření objeví u osoby, která byla očkována (očkování nechrání proti všem typům meningitidy).

Zvýšená opatrnost by měla být věnována osobám s vyšším rizikem nákazy:

• kojenci
• senioři
• osoby s oslabeným imunitním systémem, HIV pozitivní
• osoby bez sleziny nebo s oslabenou funkcí sleziny
• studenti před prvním nastěhováním se na koleje
• vojáci, zdravotničtí pracovníci a další profese v kontaktu s většími počty lidí

Vhodnou prevencí je vyhýbání se kontaktu s nakaženými osobami (včetně kumulace osob v uzavřeném prostoru) a dodržování režimových opatření, která brání oslabení imunitního systému (dostatek spánku, nekouření a vyhýbání se cigaretovému kouři).

V neposlední řadě je důsledná osobní hygiena – zejména mytí rukou a nesdílení skleniček s jinými osobami. Nejefektivnějším způsobem ochrany je však očkování. Ale jako všechny vakcíny, není ani vakcína proti meningokokové meningitidě 100% účinná a nechrání před všemi sérotypy bakterie.

Na druhou stranu vakcína snižuje nejen riziko nákazy meningokokem, ale také osídlení dýchacích cest těmito bakteriemi (tedy nosičství).

Očkování by se mělo zvážit jak u osob se zvýšeným rizikem nákazy, tak u cestovatelů, kteří budou v rizikových oblastech podstupovat fyzickou zátěž (hory, kola, sportovní soutěže apod.) nebo budou v úzkém kontaktu s domácí populací (cestování prostředky hromadné dopravy, účast na hromadných akcích, bydlení v ubytovnách nižší cenové kategorie apod.).

Riziko nákazy může být větší během cesty v hromadných dopravních prostředcích než při samotném pobytu v cílové destinaci.Vakcinace se doporučuje u malých dětí, mladých lidí (15-25 let) a u cestovatelů do rizikových zemí (zejména státy Afriky). Očkování proti meningokokové meningitidě se někdy vyžaduje jako povinné (např.

při cestě do Saudské Arábie v době náboženské poutě).

K dispozici jsou dva typy vakcíny proti různým typům meningokoků:

• vakcína proti sérotypům A, C, Y, W-135 (vakcíny Menveo®, Nimenrix®)
• vakcína proti sérotypu B (vakcína Bexsero®)

U nás se doporučuje očkování vakcínou proti sérotypu B a jedna dávka čtyřvaletní vakcíny (proti čtyřem sérotypům). Jedná-li se o cestu do zahraničí, vyžaduje se většinou očkování alespoň čtyřvalentní vakcínou. Pro komplexní ochranu se však doporučuje doočkování i vakcínou proti typu B (i když není vyžadována povinně). Očkování by se mělo dokončit alespoň měsíc před plánovanou cestou.

Čtěte také: Očkování u kojenců: Ano nebo ne?

Očkování se aplikuje podle typu vakcíny. U dospělých se aplikuje čtyřvaletní vakcína pouze v jedné dávce a vakcína proti sérotypu B ve dvou dávkách. U dětí záleží na věku a konkrétní vakcíně – aplikuje se jedna nebo tři dávky. Očkování poskytuje ochranu po dobu pěti let, poté by mělo dojít k přeočkování.

Naočkovat se lze nechat u praktického lékaře nebo v centrech očkování a cestovní medicíny. Očkování není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je však možné čerpat příspěvek zdravotní pojišťovny v určité výši, kterou si stanoví jednotlivá zdravotní pojišťovna v rámci svých preventivních programů.

Informovat se můžete na internetu nebo přímo na pobočce zdravotní pojišťovny.

Na očkování by se měl člověk dostavit zdravý. Očkování lze sice provést i v případě lehkého nachlazení, ale při závažnější nemoci by se mělo odložit.

U těhotných a kojících žen je očkování možné (většinou se očkují ženy se zvýšeným rizikem nákazy). Nežádoucí vliv na dítě nebyl prokázán, ale je nutné zvážit, zda je očkování v tomto období nezbytné.

Obecně se doporučuje nechat se naočkovat před plánovaným těhotenstvím.

Po očkování se mohou objevit nežádoucí reakce jako je zčervenání v místě vpichu, svědění, horečka. U vakcíny proti sérotypu B se mohou navíc objevit bolesti kloubů, nevolnost nebo zvracení.

Tyto obtíže mohou trvat jeden až tři dny. Ihned po očkování se může objevit alergická reakce (obzvlášť u osob, u kterých se objevila reakce po jiném očkování) nebo mdloby.

Proto se doporučuje setrvat v čekárně lékaře alespoň třicet minut po aplikaci očkování.

Meningokogová meningitida je závažné, život ohrožující onemocnění. Důležité je umět rozpoznat příznaky a nebát se ihned vyhledat lékařskou pomoc. Dostupné očkování chrání proti pěti nejčastěji se vyskytujícím kmenům meningokoka. O vhodnosti očkování se poraďte s vaším praktickým lékařem.

• Mgr. Jana PokorováNemocniční lékárna FN Brno
• Přestože se článek věnuje dané problematice podrobně, doporučujeme vám poradit se o nejvhodnějším řešení a postupu s vaším lékárníkem, který dokáže nejlépe vyřešit vaše individuální potřeby.
• 

Zánět mozkových blan – všimněte si včas příznaků!

Zánět mozkových blan (meningitida) se typicky se projevuje horečkou, bolestí hlavy a tuhnutím šíjových svalů. Meningitidu nejčastěji vyvolávají viry nebo bakterie. Podezření na meningitidu je vždy důvodem k bezodkladnému zahájení léčby.

Při účinné léčbě hlavní příznaky do 4 dnů ustoupí.

Co jste možná netušili..

Váš mozek a míchu obklopují tři obaly – mozkové pleny (blány). Přímo na mozek a míchu naléhá měkká plena, která obsahuje množství krevních cév. Nad měkkou plenou se nachází jemná pavoučnice.

Prostor mezi oběma obaly vyplňuje mozkomíšní mok. Zevně od pavoučnice obaluje mozek a míchu ještě tvrdá plena.

Systém obalů a mozkomíšní mok chrání centrální nervový systém před venkovními vlivy a otřesy.

Zánět mozkových plen často postihuje malé děti a mladé dospělé. Závažnost meningitidy ze značně liší. Pohybuje se od mírného zánětu až po život ohrožující onemocnění. Nebezpečnost obvykle závisí na vyvolávající příčině, Vašem věku a celkovém zdravotním stavu.

První epidemie bakteriální meningitidy byla popsána na počátku 19. století ve Švýcarsku. Od té doby se onemocnění projevovalo většími či menšími epidemiemi v dětských kolektivech nebo mezi vojáky. Zatím největší epidemii meningitidy v historii zaznamenali v Sao Paulu v letech 1974 a 1975. Tehdy onemocněl každý dvoustý obyvatel tohoto brazilského města.

Jak vzniká..

Meningitidu nejčastěji vyvolávají viry nebo bakterie. Virové meningitidy způsobují mikroby, které mohou být běžně přítomné ve Vašich střevech. Bakteriální meningitidy také nevyvolávají žádné exotické mikroorganismy. Dva nejčastější původci jsou součástí flóry Vašich úst a nosu. Z člověka na člověka se přenášejí kapénkovou infekcí. Obvykle vyvolávají jen lehké respirační infekce

Jak je možné, že zánět mozkových obalů způsobují tak běžné mikroby? Vaše střeva i ústní dutina jsou na přítomnost bakterií a virů „vybaveny“. Hlídá je Váš imunitní systém. Problém vznikne až průnikem mikrobů do krve. Jeho příčinou je prolomení imunitní obrany při oslabení organismu, celkovém onemocnění nebo následkem úrazu či operace.

Meningitidou jsou často ohroženy malé děti, jejichž imunitní mechanismy nejsou zatím dostatečně vyvinuty, lidé oslabení zvýšenou tělesnou námahou nebo stresem (typicky například vojáci) a lidé s oslabenou imunitou.

Jak se projevuje..

Meningitida obvykle začíná horečkou. Brzy nastupuje těžká nesnesitelná bolest hlavy. Provází ji ztuhnutí šíjových svalů, které Vám nedovolí předklonit hlavu na hrudník. K dalším projevům patří nevolnost a zvracení.

Vadí Vám jasnější světlo, jste zmatení a ospalí. S postupem onemocnění se mohou objevit záchvaty křečí. Postupně upadáte do bezvědomí. Příznaky bakteriální meningitidy nastupují rychleji než virové.

Ty se mohou vyvíjet i několik dnů.

Kromě hlavních příznaků Vás může trápit bolest svalů, celková slabost a závrať. U některých typů meningitid se na kůži vysévá charakteristická vyrážka. Krvácení do kůže způsobuje malé modré skvrny. To je již obvykle příznak pokročilé těžké hnisavé meningitidy.

Jak se potvrdí..

K diagnóze onemocnění přispívá anamnéza. Lékař se bude ptát, jak Vaše obtíže vznikly a co jim předcházelo. Důležité jsou informace o nedávno proběhlé infekci dýchacích cest nebo úrazu hlavy. Následuje fyzikální vyšetření. Při něm se testuje několik zvláštních příznaků.

Vleže nebo v sedu Vás lékař vyzve, abyste se předklonili a pokusili dotknout bradou hrudníku. V případě, že se Vám to podaří, je meningeální příznak negativní, v opačném vzniká důvodné podezření na probíhající meningitidu.

Kromě šíje si lékař všímá i postavení Vašich dolních končetin.

Jedním z nejdůležitějších výkonů pro stanovení diagnózy meningitidy je provedení lumbální punkce a odběr mozkomíšního moku. Biochemické vyšetření ukáže změny v jeho složení. Hnisavé bakteriální záněty charakterizuje výrazně snížená koncentrace glukózy.

Mok se podrobí i cytologickému a mikrobiologickému vyšetření. V kombinaci se stanovením přítomnosti protilátek poskytnou výsledky všech analýz lékaři informaci o vyvolavateli Vašeho onemocnění. Na základě nich se může rozhodnout pro další léčebný postup.

V případě potřeby je možné doplnit ještě vyšetření některou ze zobrazovacích metod (CT, MR).

Jak se léčí zánět mozkových blan

Podezření na meningitidu je vždy důvodem k bezodkladnému zahájení léčby. O osudu nemocného rozhoduje několik následujících hodin. Okamžitá léčba je v nejtěžších případech otázkou života nebo smrti. Při meningitidě hrozí otok mozku. Proto se podávají léky, které jeho vzniku zabrání.

Dalším nezbytným lékem jsou antibiotika. Začíná se preparáty, které účinkují na široké spektrum baktérií a zároveň dobře pronikají do mozku. Ve vysokých dávkách se podávají do žíly.

Později lze podle výsledků mikrobiologického vyšetření a určení konkrétního původce infekce léčbu upravit a volbu antibiotik změnit.

Nemocní v těžkém stavu obvykle leží na jednotkách intenzivní péče, kde monitory neustále sledují jejich životní funkce. Důležitý je přísun tekutin a minerálů. V případě selhávání orgánů se zahajuje nezbytná léčba zaměřená na odstranění konkrétního problému. Úspěšnost léčby se sleduje opakovanými odběry mozkomíšního moku a krve.

Co dál..

Při účinné léčbě hlavní příznaky do 4 dnů ustoupí. Přesto ještě alespoň 2 týdny musí pokračovat podávání antibiotik a speciální léčebný režim. Ten má zabránit návratu infekce a rozvoji závažných komplikací. Mezi ty patří vznik abscesu nebo přestup zánětu na mozkovou tkáň (meningoencefalitida).

Mezi časté komplikace meningitidy patří poškození hlavových nervů. Může se projevit nevratnou poruchou sluchu nebo poškozením zraku. Nejzávažnější komplikací je úmrtí nemocného. Přes veškerou snahu k němu bohužel stále dochází asi v 5 až 10 procentech případů.

Jak se tomu všemu vyhnout..

Meningitidou jsou nejvíce ohroženy děti od předškolního věku a dospívající mládež. Onemocnět však můžete v každém věku. Vysoké riziko mají například zdravotníci a vojáci. Účinnou ochranu proti některým vyvolavatelům meningitidy poskytuje očkování. Na možnosti a výhody jeho využití se informujte u svého lékaře.

V případě kontaktu s člověkem nemocným meningitidou se někdy doporučuje několikadenní preventivní užívání antibiotik.

Doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Verze pro tisk

Autoři:

Doc. MUDr. Olga Džupová, Ph.D.	Klinika infekčních nemocí 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha
MUDr. Miroslav Helcl	Klinika infekčních, tropických a parazitárních nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha
MUDr. Renata Kračmarová	Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Doc. MUDr. Lenka Krbková, CSc.	Klinika dětských infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Brno
MUDr. Radana Pařízková	Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Brno
Doc. MUDr. Luděk Rožnovský, CSc.	Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava

Schváleno

• výborem Společnosti infekčního lékařství v únoru 2017
• výborem Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii a výborem Společnosti pro lékařskou mikrobiologii v květnu 2017

• Datum vydání
• Obsah

1. Úvod 2. Definice 3. Epidemiologie a etiologie 4. Klinické projevy 5. Diagnostika    5.1. Laboratorní diagnostika    5.2. Rizika lumbální punkce, indikace CT 6. Léčba    6.1. Antibiotická léčba    6.2. Podpůrná léčba       6.2.1. Dexametazon       6.2.2. Další podpůrné léčebné prostředky    6.3. Režimová opatření    6.4. Monitorování efektu léčby 7. Komplikace 8. Profylaxe a prevence    8.1. Profylaxe meningokokové meningitidy u kontaktů    8.2. Prevence rekurentní pneumokokové meningitidy    8.3. Hlášení infekční choroby 9. Následky a dispenzarizace

Literatura

1. 1. Úvod
2.      Purulentní meningitida je závažné infekční onemocnění mozkových obalů s vysokou smrtností, které se vyskytuje v celém světě a ve všech věkových kategoriích.

      Pro vytvoření nového doporučeného postupu bylo několik důvodů. V posledních letech došlo k významným změnám v epidemiologii meningitid.

V důsledku očkování konjugovanými vakcínami téměř vymizely hemofilové meningitidy u dětí, snížila se incidence meningokokových a pneumokokových meningitid a věkový průměr nemocných se posunul z dětského věku do dospělého. Do klinické praxe byly zavedeny nové diagnostické techniky, především metody molekulárně genetické.

Stoupá rezistence pneumokoků a meningokoků na běžně podávaná antibiotika a v citlivosti patogenů jsou velké geografické rozdíly. Byla provedena řada studií zaměřených na adjuvantní léčbu meningitidy, které přinesly různé výsledky.

Z těchto skutečností vyplynula potřeba poskytnout klinickým lékařům jasné praktické doporučení založené na dostupných důkazech, jak postupovat v diagnostice a léčbě pacientů s purulentní meningitidou.

Na půdě Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčního lékařství (ESCMID) vytvořila v rámci Pracovní skupiny pro infekce mozku (ESGIB) multioborová skupina expertů nový evropský doporučený postup, který byl publikován 8. 4. 2016 v časopise Clinical Microbiology and Infection pod názvem „ESCMID Guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis“ [1].

      Výbor Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně pověřil skupinu infektologů, aby vypracovala doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy pro Českou republiku.

Tento doporučený postup vychází z evropského doporučeného postupu (DP) a je upraven pro situaci v České republice. Je zaměřen na komunitní purulentní meningitidu s akutním průběhem. V každé sekci jsou shrnuty dostupné důkazy a stanovena doporučení, která jsou barevně zvýrazněna.

U doporučení převzatých z evropského DP je uvedena síla doporučení podle klasifikace ESCMID:

Grade

A – ESCMID silně doporučuje B – ESCMID středně doporučuje C – ESCMID slabě doporučujeD – ESCMID nedoporučuje

2. Definice

      Hnisavá meningitida je infekční zánětlivé onemocnění mozkových a míšních obalů, charakterizované obrazem hnisavého zánětu v mozkomíšním moku. Ve většině případů má akutní průběh a vyžaduje urgentní zahájení diagnostiky a léčby.

3. Epidemiologie a etiologie

     Změny v epidemiologii hnisavých meningitid v posledních zhruba dvaceti letech jsou důsledkem zavedení plošného očkování konjugovanou vakcínou proti infekcím vyvolaným Haemophilus influenzae typ b a zavedení konjugovaných vakcín proti pneumokokům a meningokokům skupiny C do praxe. Dramaticky se snížila incidence meningitid u dětí, většina nemocných v současnosti jsou dospělí lidé [2-4]. Vyvolávající baktérie závisí na věku nemocného a dalších predisponujících faktorech.

      V novorozeneckém věku jsou hlavními patogeny Streptococcus agalactiae a Escherichia coli, které dohromady zodpovídají za dvě třetiny všech případů [5].

Listeria monocytogenes se uplatňuje vzácně a Streptococcus pneumoniae velmi vzácně. Časná forma nemoci je způsobena vertikálním přenosem infekce od matky, zdrojem jsou porodní cesty a manifestuje se v prvním týdnu života.

Pozdní forma vzniká horizontálním přenosem a rozvíjí se v druhém až šestém týdnu života.

      Očkování proti H. influenzae typ b bylo v ČR zahájeno v roce 2001.

Od roku 2004 byl zaznamenán dramatický pokles výskytu invazivních hemofilových infekcí v dětském věku a od roku 2011 nebyl nahlášen žádný případ hemofilové meningitidy.

Hlavními patogeny meningitidy v dětském věku, vyjma novorozeneckého období, jsou nyní Neisseria meningitidis (především sk. B) a S. pneumoniae s přibližně rovnocenným zastoupením [6].

      V dospělém věku jsou hlavními původci meningitidy S. pneumoniae a N. meningitidis (především sk. B) [6].

Vzhledem k velmi nízké proočkovanosti dospělých pneumokokovými konjugovanými vakcínami v ČR význam pneumokoků neklesá. Meningokoky převažují u mladých dospělých. Třetím nejčastějším původcem meningitidy je L.

monocytogenes, uplatňuje se především u starších osob a u imunokompromitovaných [7].

      Riziko vzniku purulentní meningitidy je u imunokompromitovaných osob obecně zvýšené a konkrétní patogen závisí na typu imunodeficience [2]. Pacienti se zaniklou funkcí sleziny jsou predisponovaní k těžkým průběhům pneumokokových, meningokokových a hemofilových infekcí.

Vyšší incidence pneumokokových a hemofilových infekcí je známa u pacientů s těžší chronickou hepatopatií a nefropatií, diabetiků, HIV infikovaných, osob s hypogamaglobulinemií a léčených imunosupresivy, vyšší incidence meningokokových infekcí u osob s poruchami pozdních složek komplementu. Významným patogenem je dále L.

monocytogenes u osob s poruchami buněčné imunity v důsledku hematologické malignity, imunosupresivní léčby včetně dlouhodobé kortikoterapie, diabetu a cirhózy.

4. Klinické projevy

      Klinické projevy purulentní meningitidy u novorozenců jsou obvykle nespecifické – poruchy dýchání, svalového tonu a termoregulace, líné sání, zvracení, dráždivost nebo letargie, bledá nebo mramorovaná kůže. Objektivní známky meningeální iritace jako jsou opozice šíje, vyklenutá velká fontanela, křeče a opistotonus se vyskytují méně často [8, 9].

      V dětském věku jsou charakteristickými příznaky bolest hlavy, horečka, zvracení, pozitivní meningeální příznaky a ve věku od 1 měsíce do 1,5 roku vyklenutá velká fontanela [10]. Světloplachost, křeče a porucha vědomí jsou přítomny nekonstantně.

Krvácivé projevy na kůži v podobě petechií mohou být přítomny při meningokokové meningitidě, vzácně při pneumokokové. Kombinace pozitivních meningeálních příznaků, vyklenuté fontanely a horečky zvyšuje pravděpodobnost meningitidy u dětí na 84 % [11].

      Nejčastější příznaky u dospělých jsou horečka, bolest hlavy, pozitivní meningeální příznaky a porucha vědomí. Klasická triáda horečka, bolest hlavy a ztuhlá šíje je přítomna zhruba u poloviny nemocných. Senzitivita meningeálních příznaků se pohybuje mezi 10-30 % [12]. Při meningokokové meningitidě mohou být přítomny krvácivé projevy na kůži.

      Byla vytvořena řada skórovacích systémů pro diagnostiku meningitidy nebo diferenciální diagnostiku purulentní a serózní meningitidy. Žádný z nich nemá 100% senzitivitu a při jejich použití může dojít k opoždění diagnostiky u některých pacientů s purulentní meningitidou.

      Purulentní meningitida u dětí i dospělých může mít pouze nespecifické příznaky, charakteristické příznaky mohou chybět. Při podezření na hnisavou meningitidu je doporučeno vyšetřit likvor, pokud nejsou kontraindikace lumbální punkce. (ESCMID A)

      Diagnostické skórovací systémy mohou být pomůckou pro stanovení diagnózy meningitidy a/nebo rozlišení purulentní a serózní meningitidy v jednotlivých případech, avšak zásadní význam v rozhodnutí o zahájení léčby purulentní meningitidy má klinický úsudek lékaře. (ESCMID C)

5. Diagnostika

5.1. Laboratorní diagnostika

      Zásadní význam pro stanovení diagnózy purulentní meningitidy má vyšetření mozkomíšního moku.

Charakteristické nálezy jsou leukocytární pleocytóza s převahou neutrofilních granulocytů (stovky až tisíce buněk v 1 mm3), zvýšená koncentrace bílkoviny (>1 g/l), snížená koncentrace glukózy (3 mmol/l).

Zatímco u meningitidy dětí a dospělých nacházíme charakteristický patologický nález u většiny pacientů a zcela normální nález je vzácný, u novorozenecké meningitidy je nález často normální nebo jen lehce patologický (horní limit proteinorachie u novorozenců je 1 g/l).

     Ve studii Spanose et al. byly zjištěny následující limitní hodnoty jako individuální prediktory purulentní meningitidy: celkový počet leukocytů >2000/mm3, z toho neutrofilních segmentů >1180/mm3, koncentrace bílkoviny >2,2 g/l, koncentrace glukózy

Zánět mozkových blan (meningitida)

Zánět mozkových blan neboli meningitida je obávané onemocnění, které může mít závažnou prognózu. Mozkové blány pokrývají nejen mozek, ale i míchu. Původcem onemocnění může být virus (příkladem je klíšťová encefalitida), bakterie (příkladem je meningokoková meningitida), případně jiné mikroorganismy.

Společným příznakem meningitid je bolest hlavy, horečka, zmatenost nebo porucha vědomí, zvracení, světloplachost a ztuhlost šíje, která brání předklonu hlavy. Děti bývají podrážděné nebo naopak ospalé.

V sezóně výskytu klíšťat v přírodě se může vyskytnout zánět mozku a mozkových blan, který je způsoben viry přenesenými klíštětem, tzv. klíšťová encefalitida. Česká republika dlouhodobě patří mezi země s největším výskytem tohoto onemocnění.

K rozvoji prvních příznaků dochází obvykle 1–3 týdny po přisátí klíštěte. Jedná se obvykle o málo příznačné chřipkové příznaky; teplotu, bolesti svalů, únavu. Příznaky spontánně odezní.

V druhé fázi za 1–20 dnů dojde k rozvinutí výše popsaných příznaků meningitidy, s možnými neurologickými příznaky, jako jsou poruchy hlavových nebo jiných nervů. Diagnóza se stanoví na základě vyšetření protilátek v krvi a z mozkomíšního moku.

V léčbě se postupuje podle vedoucích příznaků, klíčový je klidový režim. Po nemoci následuje několikaměsíční rekonvalescence. Zhruba každý desátý nemocný si odnáší neurologické následky v podobě drobných poruch nervů, poruch koncentrace, nespavosti.

Varovným příznakem u dětí s horečkou, bolestmi hlavy a ztuhlostí šíje je přítomnost vyrážky na trupu a končetinách, tzv. petechií. Na rozdíl od běžných kožních projevů nemizí při zatlačení, protože jsou způsobeny drobnými krevními výrony do kůže.

Tento nález, který svědčí pro bakteriální meningitidu, je naléhavým důvodem k přivolání lékaře nebo rychlé záchranné pomoci. Vzhledem k riziku různých, rychle se rozvíjejících komplikací, je nutný převoz na jednotku intenzivní péče. Diagnóza se potvrdí po provedení tzv. lumbální punkce s odebráním a vyšetřením mozkomíšního moku.

Léčebně se uplatňují masivní dávky antibiotik a podpůrná léčba. Bakteriální meningitida patří stále mezi nejvíce smrtící infekční onemocnění.

Prevence meningitid

Proti nejobávanějším a nejčastějším typům zánětů mozkových blan, které se vyskytují v České republice, existuje možnost prevence nepovinným očkováním, na které přispívá do velké míry většina zdravotních pojišťoven.

K dispozici je očkování proti klíšťové encefalitidě, které poskytuje praktický lékař v různých schématech – podle toho, v které části roku se očkuje.

Po třetí dávce trvá ochrana 3 roky, po dalším očkování 3–5 let. Chránit lze děti již od 1 roku věku.

I při zajištění očkováním je vhodné se chránit v přírodě před klíšťaty repelentem a zkontrolovat, zda přece jen nedošlo k přisátí klíštěte.

Kombinací vakcín lze dosáhnout ochrany také proti všem typům invazivního meningokoka. Zahájení očkování je doporučeno už u kojenců v prvním půlroce života. Očkování je doporučeno také mladým cestovatelům do zemí se zvýšeným výskytem tohoto onemocnění.

Informace o očkování poskytne praktický lékař nebo očkovací centrum.

Zánět mozkových blan, meningitida, meningokok

Meningokokové infekce způsobují hnisavé savé meningitidy nebo celkové horečnaté onemocnění (sepse, šok), během hodin dojde z plného zdraví k životu ohrožujícímu selhání organizmu.

Meningokokové infekce jsou závažná bakteriální onemocnění způsobující zánět mozkových blan (hnisavé meningitidy) nebo celkové horečnaté onemocnění (sepse, šok). Nemoc má velmi často dramaticky rychlý průběh, kdy v krátké době, během pouhých několika hodin, dojde z plného zdraví k životu ohrožujícímu selhání organizmu. (↑)

Zdroj nákazy

Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, původcem onemocnění je bakterie Neisseria meningitidis. Až 10 % české populace jsou bezpříznakoví nosiči – bakterie je přítomna v nosohltanu, ale nezpůsobuje hostiteli žádné obtíže.

K nákaze dochází vzdušnou cestou při bližším styku s nemocným nebo nosičem. Bakterie se přenáší kapénkovou infekcí, to znamená vzduchem (mluvení, kašlání, kýchání), nebo předměty, které jsou potřísněné sekrety dýchacích cest.

(↑)

Příznaky zánětu mozkových blan

Meningoková infekce začíná náhle vysokou horečkou, silnými bolestmi hlavy a kloubů. Po těchto příznacích může následovat náhlý nástup ospalosti, zmatenosti, ztuhnutí šíje, zastřené vědomí a typické krvácení do kůže, po němž následuje odumírání tkání. Komplikace meningokokového onemocnění mohou zahrnovat ztrátu sluchu, slepotu, epilepsii a trvalé poškození mozku.

V nejhorších případech vede toto onemocnění k úmrtí. Interval mezi začátkem onemocnění a úmrtím u invazivních meningokokových onemocnění je velmi krátký, v průměru 24 hodin. Četnost výskytu meningokokových nákaz je u nás poměrně nízká, nicméně úmrtnost hlášených případů poměrně vysoká. Nejohroženějšími věkovými skupinami jsou děti do 5 let a mladí lidé ve věku 15-25 let.

 (↑)

Ochrana a prevence

Existuje 13 typů bakterie Neisseria meningitidis, proti 5 nejrozšířenějším typům byly vyvinuty účinné vakcíny (A, B, C, W135, Y). Celosvětově se výskyt jednotlivých typů liší podle regionu, u nás je nejrozšířenější typ B, následuje C.

Mimo dětí a mladých lidí má očkování proti meningokokovým onemocněním velký význam také pro osoby cestující do oblastí s výskytem meningokokových infekcí.

Mezi preventivní opatření patří očkování a eliminace rizikových faktorů (nezdravý životní styl, stres, kouření, velká kumulace osob v uzavřených prostorech).  

Pokud je při cestě do zahraničí vyžadováno očkování proti meningokokové meningitidě (např. Saudská Arábie v době náboženské poutě) nebo jde o požadavek přijímající organizace pro studenty případně zaměstnance, jedná se ve většině případů o čtyřvalentní vakcínu proti seroskupinám A,C,Y,W-135.

Obě u nás dostupné vakcíny Menveo i Nimenrix jsou v tomto ohledu (odborně i administrativně) rovnocenné a lze je před výjezdem do zahraničí pro tento typ ochrany použít.

Pro kompletní ochranu doporučujeme následně i vakcinaci proti typu B, která se realizuje samostatně, a to i v případech, kdy není vyžadována povinně. (↑)

Upozornění: Rozhodnutí ohledně vhodného očkování patří plně do kompetence odborníků. Odbornou konzultaci Vám poskytnou lékaři v centrech Očkování a cestovní medicíny Avenier.

Hnisavá meningitida (infekce)

Hnisavá meningitida patří k nejzávažnějším akutním onemocněním. Její průběh je velmi rychlý. Zanechává trvalé následky či končí smrtí. Je to akutní infekce subarachnoidálních prostor a mening charakterizovaná přítomností polymorfonukleárů v likvoru.

Charakteristika[upravit | editovat zdroj]

Jedná se o urgentní stav v neurologii provázený encefalitidou.Typickými projevy jsou akutní meningeální syndrom, cefalea, zvracení, horečka s fotofobií a psychické změny.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Podle způsobu vzniku:

• vmetení při infekční endokarditidě
• predisponující faktory – úrazy hlavy, porucha bariéry subdurálního prostoru atd.

• Bakteriální spektrum se výrazně liší u novorozenců, dětí a dospělých:
• Vyvolávající agens jsou různorodá – svůj podíl zde mají i: Listeria monocytogenes, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, mykotická agens či améby (vzácně).
• Rizikové faktory: etylizmus, diabetes mellitus, hyposplenizmus, AIDS.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Bakterie na meningy proniknou hematogenně (obvykle ze vzdáleného ložiska zánětu), případně porogenně ze zánětu v okolí (otitis, sinusitis aj.).Dalším mechanismem vzniku je trauma s porušením dura mater – vzniká komunikace mezi prostorem zevním a intrakraniálním.Vzácně je zdroj infekce iatrogenní (lumbální punkce, infikovaný shunt).

Patologicko-anatomický obraz[upravit | editovat zdroj]

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

Diagnózu je nutno stanovit co nejrychleji, po přijetí do nemocnice má být diagnóza určena a léčba započata do 30 min—1 hod.U sekundárních pomůže anamnéza – opakované záněty středouší či dutin.

• odběr krve na hemokulturu;
• zánětlivý likvor při lumbální punkci (dříve nutno vyloučit nitrolební hypertenzi!);
• mok při lumbální punkci zbarven zelenožlutě, buněk je 100–10 000/mm3 (80–90 % polymorfonukleárů), hladina cukrů snížená (0,3 g/l), bílkovina zvýšená (0,5 g/l), zvýšená laktátdehydrogenáza, chloridy normální;
• sediment nabarvený podle Grama vyšetříme mikroskopicky;
• sérologické + imunologické testy stanoví imunoelektroforeticky kapsulární antigen v likvoru;
• u lůžka se též provádí latex-aglutinační zkouška – detekce protilátek v moku (rychlá orientace o původci);
• cílem vyšetření odebraného moku průkaz infekčního agens přímo či kultivací + podle citlivosti nasadit optimální léčbu, kultivace je negativní v 10–20 %;
• vhodné ATB volíme podle: věku, závažnosti, výsledku odběrů.

Klinický průběh[upravit | editovat zdroj]

Primární hnisavá meningitida se projevuje velmi rychlým zhoršením stavu, narozdíl od sekundární, která má protrahovanější průběh.Z plného zdraví progreduje do typického obrazu během 24–36 hodin.Pacient je hyperpatický, má kruté bolesti hlavy, je fotofobický, roste teplota. Projevují se meningeální příznaky, zmatenost a nevůle.Průvodní porucha vědomí se projeví asi u 90 % nemocných, bradykardie se obejvuje při edému mozku.Mezi ložiskové mozkové příznaky patří hemiparéza a epileptické záchvaty.Dochází k postižení hlavových nervů, hl. okohybných a n. VII a VIII.Mezi další komplikace patří ty septické (pyogenní artritis, akutní bakteriální endokarditis), během několika hodin může dojít k selhání vitálních funkcí, rozvoji šoku i diseminované intravaskulární koagulaci (DIC).Rozvoj je tak rychlý, že může připomínat cévní mozkovou příhodu (CMP), může se projevit agrese i dezorientace.U meningokokové a hemofilové meningitidy nalezneme na kůži petechie a sufúze.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

Komplikace hnisavé meningitidy jsou četné.Akutní stádium může být provázeno edémem mozku, který může způsobit zrakové či sluchové postižení či centrální obrny.Ve fázi rekonvalescence se objevuje parainfekční artritida, myokarditida, bolesti hlavy a únava.U dětí poté může být psychomotorická retardace či hydrocefalus.

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

Příznaky obvykle 3.–5. den léčby ustupují a nemocný se postupně zlepšuje.Rozhodující je včasná diagnostika, adekvátní terapie a odolnost organismu.V praxi má onemocnění dvojí průběh:

1. mírný: nevýrazné příznaky, rychlá úprava nálezu v likvoru
2. těžký: nemocný od počátku v kómatu, smrt může nastat do 24 hodin pod obrazem šoku, častou komplikací krvácení do nadledvinek (Waterhouse-Fridrichsen) či DIC

Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]

• chybí-li anamnéza a porucha vědomí progreduje → vyloučit CMP, subarachnoidální krvácení, metabolické komatózní stavy (DM), otravy aj.
• jiné meningitidy (serózní, tuberkulózní, mykotická), mozkový absces, epidurální empyém/absces (intrakraniální nebo spinální), subdurální empyém, infekční endokarditida s embolizacemi do CNS, thromboflebitida sinu, ruptura dermoidní cysty, mozkové nádory
• diagnózu určí vyšetření likvoru

Léčba[upravit | editovat zdroj]

• včasná léčba ATB (HNED!, kontrolní CSF za 1–2 dny)
• lékař může zachránit život podáním penicilinu ještě před transportem do nemocnice
• optimální jsou dnes cefalosporiny III. generace (např. cefotaxim, ceftriaxon)
• zvolené ATB musí dobře prostupovat hemato–encefalickou bariérou (ne tetracyklin, částečně aminoglykosidy), dávkování u dětí se řídí váhou a věkem
• chloramfenikol může vzácně vést k aplastické anémii, navíc nevhodný pro děti do 5 let
• zdrojem meningitidy může být jiné zánětlivé ložisko v těle = sekundární meningitida: včas nasadit léčbu a pátrat po možné příčině
• korekce vnitřního prostředí s ohledem na sekreci ADH
• korigujeme případný edém mozku, podáváme vitaminy a další symptomatickou terapii
• ATB vysazujeme nejdříve za 10–14 dní po normalizaci teploty
• meningokoková meningitis je nakažlivá (vakcinace, profylaxe u členů rodiny)

Typy hnisavých meningitid[upravit | editovat zdroj]

Pneumokoková purulentní meningitida[upravit | editovat zdroj]

Pneumokoková purulentní meningitida vzniká v kterémkoli věku, většinou je sekundární etiologie.Patogenní jsou opouzdřené kmeny.Nejtěžší průběh má u oslabených osob (alkoholici, cirhotici) a u splenektomovaných osob (fulminantní průběh).

Primárně se může přenášet vzduchem (hlavně v zimě), avšak nejčastěji vzniká sekundárně.Infekční agens se množí se v dýchacích cestách, odtud se šíří krví do mozku. Do mozku se může též dostat přestupem z dutin či ucha.Není vzácností ani vznik abscesu.

V CSF je typický obraz pro purulentní meningitidu, nutná je mikrobiologie.

Meningokoková meningitida a sepse[upravit | editovat zdroj]

Meningokoková meningitida je spojena s projevy systémové odpovědi organismu.U nás způsobují onemocnění převážně sérotypy: B,C,A,Y, přenáší se vzdušně.Vzniká často po vyčerpání (sport, diskotéka, probdělá noc atd.).Projevy:

• někdy zpočátku 1–2 dny příznaky faryngitidy, únavnost a bolesti břicha
• následně horečka, zvracení, poruchy vědomí
• na kůži se objevují petéchie a sufúze
• rozvoj DIC a šoku – multiorgánové postižení

Nejtěžší případy končí během několika hodin pod obrazem Waterhouse-Friderichsenova syndromu (krvácení do nadledvin).Sepse má větší úmrtnost než meningitida.Při sepsi je nález v likvoru normální.

Shuntová meningitis[upravit | editovat zdroj]

Shuntová meningitis se vyskytuje u dětí, které mají při hydrocefalu zavedené spojky pro odvod moku (může dojít k infekci).

Jiná neurologická poškození[upravit | editovat zdroj]

Jedním z možných poškození mohou být obrny hlavových nervů či motorické poruchy (např. hemiparéza či kvadruparéza, ataxie).Dále se může vyskytnout mozková ischémie, diencefalohypofyzární syndrom či SIADH (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone), který se projeví oligurií a CSWS (cerebral salt wasting syndrome) projevující se polyurií.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

• SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

• HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.

• LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.