Základní čtení a hodnocení EKG křivky

Standardní dvanáctisvodové EKG popisujeme podle tzv. EKG desatera. Systematicky proměřujeme jednotlivé parametry EKG záznamu. Z takto získaných hodnot lze určit poměrně přesnou diagnózu, tedy zda jde o patologii elektrické aktivity srdce, či o fyziologický nález.

Jednoty a jejich vztah ke křivce EKG

Je důležité si vždy před měřením ujasnit jednotky a jejich poměr v EKG záznamu! To lze určit z tzv. cejchu, který se rovná 1 mV, a rychlosti posunu papíru. Obvykle bývá 1 mm na ose y roven 0,1 mV. Při posunu 25 mm/s je 1 mm na ose x roven 0,04 s, při posunu 50 mm/s se 1 mm = 0,02 s.

Vlny a intervaly popisované na EKG

Shrnutí EKG desatera[upravit | editovat zdroj]

Dodržováním jednotného a přehledného postupu lze předejít zmatkům a omylům i při pozdější kontrole. Proto naměřené hodnoty ihned porovnáváme s fyziologickými, nalezené patologie viditelně označíme (pro ulehčení orientace). V závěru je třeba sloučit zjištěné údaje a teprve z nich stanovit diagnózu.

EKG desatero

Srdeční akce[upravit | editovat zdroj]

V prvním bodu zkoumáme pravidelnost srdeční akce. Měříme vzdálenosti mezi zvoleným bodem komorového komplexu (nejčastěji kmit R) v každém cyklu v celém EKG. Z naměřených hodnot vypočítáme průměr a znovu změříme stejné vzdálenosti.

  • pokud je rozdíl mezi vzdálenostmi R-R a průměrem menší než 0,16 s, označíme akci jako pravidelnou = v normě,
  • není-li tomu tak, označíme akci za nepravidelnou = patologie,
    • pokud se v záznamu vyskytuje pouze jedna extrasystola a ostatní vzdálenosti jsou v normě, zapíšeme akce je pravidelná s jednou extrasystolou.

Srdeční rytmus[upravit | editovat zdroj]

Rytmus je určení místa, kde v srdci vzniká akční potenciál (řídící vzruch), který vede k depolarizaci komor. Sledujeme přítomnost vlny P a její vztah ke komorovému QRS komplexu.

Sinusový rytmus

Fyziologicky vzniká vzruch v sino-atriálním uzlu (SA) a dále se přes svalovinu síní, atrio-ventrikulární uzel (AV) a Hisův svazek šíří na svalovinu komor. To se na EKG záznamu projeví vlnou P, která je: a) pozitivní ve svodech I. a II.

(vzruch se po síních šíří zprava dolů doleva), a b) komplexu QRS předchází P vlna v konstantním P-Q intervalu (výjimkou je prodlužující se interval PQ u Wenkebachovy periody – viz tam).

Splnění těchto podmínek je dokladem, že depolarizace komor je řízena ze sinusového uzlu a proto je na EKG záznamu je rytmus sinusový.

Pokud rytmus vzniká mimo SA uzel (svalovina síní, AV uzel, převodní systém/svalovina komor), jde vždy o patologii a hovoříme o nesinusovém rytmu, který lze blíže určit:

Síňový rytmus

Síňový rytmus znamená, že řídící vzruch vznikl v oblasti síní, ale mimo S-A uzel. Vlna depolarizace se po síních šíří jiným směrem než zprava doleva dolů a proto je P vlna je ve svodu I. nebo ve svodu II. negativní. Je-li na EKG vlna P negativní ve svodu I a vlna P pozitivní ve svodu II, pak vzruch vznikl v horní části levé síně a šířil se dolů doprava.

Je-li vlna P negativní ve svodu II a vlna P pozitivní ve svodu I, pak vzruch vznikl v dolní části pravé síně a šířil se nahoru doleva. Vlna depolarizace zasáhne i A-V uzel a vzruch se šíří po převodním systému na komory, kde způsobí depolarizaci komor. Na EKG pak QRS komplexu předchází P vlna s konstantním P-Q intervalem.

Depolarizace komor je řízena ze síní a proto je v tomto případě rytmus síňový. Abnormální místo vzniku řídícího vzruchu neovlivní distální vedení vzruchu po komorách a proto se na EKG tvar ani trvání QRS komplexu nezmění. U síňového rytmu může být frekvence síňových vzruchů až 200/min.

Při normálním A-V převodu (A-V převod 1:1) se všechny vzruchy převedou na komory a frekvence komor (QRS) bude stejná jako frekvence síní (P vln). Z didaktického hlediska jde o abnormální P vlny ukazující na abnormální depolarizaci síní.

Je-li frekvence síňových depolarizací 220-350/min, pak se vlny na EKG s touto frekvencí označují jako F vlny a ty jsou typické pro flutter síní. Je-li frekvence síňových depolarizací 375-600/min, pak se vlny na EKG s touto frekvencí označují jako f vlny a ty jsou typické pro fibrilaci síní.

U fibrilace síní je výrazně nepravidelná akce srdeční. Za normálních okolností se rychlé síňové vzruchy (F nebo f), převádějí na komory v nižším počtu. A-V převod vzruchů pak může být v poměru 2:1, 3:1, 4:1. U síňových rytmů neměříme P-Q interval.

Junkční rytmus

Řídící vzruch vzniká v A-V uzlu nebo v Hisově svazku (junkce) a šíří se jednak přes Tawarova raménka na komory a jednak může, ale nemusí přecházet zpět a způsobovat retrográdní depolarizaci síní. Pokud se vzruch převádí na síně, pak je na EKG P vlna ve svodech I. a II.

negativní (vlna depolarizace se po síních šíří zespoda nahoru). Pokud se vzruch na síně nešíří, nedojde k depolarizaci svaloviny síní a ve všech svodech EKG chybí vlna P.

Abnormální místo vzniku řídícího vzruchu neovlivní distální vedení vzruchu po komorách a proto se na EKG tvar ani trvání QRS komplexu nezmění.

Komorový rytmus

U komorového rytmu vznikají vzruchy, které spouští depolarizaci komor, v převodním systému pod místem, kde se Hisův svazek dělí na Tawarova raménka. Vlna depolarizace většinou běží po komorách jinou cestou a depolarizace vždy trvá delší dobu než normálně.

To na EKG změní tvar QRS, ale hlavně dobu trvání QRS komplexu na 0,12 s a více než 0,12 s.

U komorového rytmu v EKG záznamu buď chybí P vlny a nebo P vlny, které předcházejí QRS komplex mají jinou frekvenci než je frekvence QRS komplexů (neprokáže se časová návaznost QRS komplexů na P vlny).

Srdeční frekvence[upravit | editovat zdroj]

Jedním z důležitých znaků výkonu srdce je frekvence stahů komor. Spolu s tepovým objemem určuje minutový srdeční výdej.

Výpočet srdeční frekvence z EKG

[math]displaystyle{ SF=frac{300}{N} }[/math] [tepů/min]

N= počet velkých čtverců na EKG záznamu

Fyziologické hodnoty tepové frekvence se v klidu pohybují od 55 do 90 stahů za minutu.

  • pomalejší frekvenci (< 55 tepů/min) označíme jako bradykardiibradyarytmie,
  • rychlejší (> 90 tepů/min) označíme jako tachykardiitachyarytmie.

Podle rytmu EKG se bradykardie nebo tachykardie pojmenuje jako sinusová, síňová, junkční nebo komorová bradykardie/tachykardie.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Poruchy srdečního rytmu.

P vlna[upravit | editovat zdroj]

Fyziologicky P vlna předchází každý QRS komplex, od kterého je oddělena PQ intervalem (viz dále). Frekvence jejího výskytu je tedy shodná s frekvencí stahů komor.

Popis: Přítomna jedna vlna P, která předchází každému QRS komplexu s frekvencí (např.)…/min.

Základní čtení a hodnocení EKG křivky

Dále hodnotíme pozitivitu a negativitu, amplitududobu trvání P vlny a to všech bipolárních končetinových svodech (I., II. a III.) Fyziologicky je P vlna v I. a II. svodu pozitivní, ve III. svodu může být pozitivní, negativní a nebo chybí. Negativní P v I. nebo II. svodu je patologická (viz rytmus).

Při normálním nálezu nepřesahuje amplituda P vlny 0,25 mV. Vyšší hodnoty poukazují na možné zvětšení síní. Štíhlé vysoké P vlny se označují P pulmonale, a mohou být na EKG u nemocných s cor pulmonale. Vysoké P vlny širší než 0,11 s, někdy dvou-vrcholové se nazývají P-mitrale a mohou být na EKG u nemocných se zvětšením levé síně např. u stenózy mitrální chlopně.

Patologie A-V převodu[upravit | editovat zdroj]

Při poruchách převodu ze síní na komory může QRS komplexu předcházet více P vln nebo se QRS komplexy vyskytují nezávisle na P vlnách (viz dále).

PQ interval[upravit | editovat zdroj]

P-Q interval je čas od okamžiku vzniku řídícího impulsu v S-A uzlu až po začátek depolarizace komor. P-Q interval zahrnuje začátek a konec depolarizace síní (začátek a konec P vlny) a P-Q úsek.

P-Q úsek je doba průchodu řídícího impulsu přes A-V uzel a Hisův svazek na převodní systém komor (od konce vlny P k začátku QRS komplexu). P-Q interval měříme od začátku P vlny do začátku komorového komplexu.

Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12–0,20 s.

Patologie
Prodloužený P-Q interval znamená delší dobu převodu řídícího impulsu ze síní na komory při poruchách v A-V části převodního systému. Zkrácený PQ interval znamená, že řídící impuls se dostal na převodní systém komor dříve než normálně protože zpravidla obešel A-V uzel abnormálními spoji převodního systému.

Pokud se P vlna v záznamu nevyskytuje, nebo je nezávislá na QRS komplexu, PQ interval neměříme.

QRS komplex[upravit | editovat zdroj]

QRS komplex je obecné označení pro depolarizaci komor. Je to graf průběhu a směru elektrické aktivace myokardu komor. Komplex může mít tři typy kmitů v závislosti na poloze snímací elektrody (stejný děj pozorovaný z různých úhlů pohledu).

  • Q – pouze první negativní kmit, kterým komplex začíná, tento kmit může v komplexu chybět.
  • R – každý pozitivní kmit komplexu. Je-li v komplexu více kmitů R, označí se apostrofem (R,R´) nebo číselným indexem (R1,R2 …).
  • S – všechny negativní kmity komplexu následující za R kmitem. Pokud je S kmitů více, označují se S,S´nebo S1,S2…

Na QRS komplexu určujeme tři parametry:

  • dobu trvání,
  • přítomnost a trvání Q kmitu,
  • Sokolowovy indexy.

Doba trvání QRS[upravit | editovat zdroj]

Fyziologicky QRS komplex trvá do 0,11 s.

Prodloužení QRS nad 0,12 s znamená poruchu komorového vedení.

Q kmit[upravit | editovat zdroj]

Ve všech svodech pátráme po Q kmitu. Ten může být normálně přítomen. Ovšem jeho trvání nepřesahuje 0,03 s. Jedinou výjimkou je svod aVR, kde i široké Q není patologické.

Q kmit delší než 0,04 jasně poukazuje na jizvu po infarktu myokardu. Podle nálezů v jednotlivých svodech lze určit lokalizaci infarktu (přední stěny, septální, diafragmatický…).

Budete mít zájem:  Je vám horko? Pozor na klimatizaci!

 Podrobnější informace naleznete na stránce Infarkt myokardu.

Sokolowovy indexy (Sokolowova-Lyonova kritéria hypertrofie komor)[upravit | editovat zdroj]

Větší objem svaloviny při hypertrofii myokardu komor vyzařuje větší napětí a to může zvětšit amplitudy kmitů QRS komplexu. Normální velikosti amplitud QRS určují Sokolowovy indexy. Amplituda kmitu QRS komplexu ve svodech V1 nebo V2 se sčítá s amplitudou kmitu ve svodech R5 nebo R6. Z amplitud V1/V2 a amplitud R5/R6 se pro výpočet vybere vždy ta amplituda, která je větší.

Index pro pravou komoru

Normálně je součet amplitud kmitů RV1 (RV2)+ SV5 (SV6) ≤ 1,05 mV. Hodnoty větší než 1,05 mV upozorní na možné zvětšení pravé komory srdeční.

Indexy pro levou komoru

Normálně je součet amplitud kmitů SV1 + RV5 < 3,5 mV nebo SV1 + RV6 < 4 mV. Větší hodnoty upozorní na možné zvětšení levé komory srdeční.

Větší hodnota indexu není průkaz hypertrofie myokardu komor. Hypertrofii myokardu spolehlivě prokážeme např. UZ vyšetřením srdce.

Trvá-li QRS komplex 0,13 s a více než 0,13 s Sokolowovy indexy neměříme.

ST úsek[upravit | editovat zdroj]

Po depolarizaci komorové svaloviny (QRS komplex) následuje fáze plateau. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně ST úsek ve stejné úrovni (výšce) jako je P-Q úsek (mezi koncem P vlny a začátkem QRS komplexu), to je v isoelektrické rovině.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Akční potenciál v srdci.
Základní čtení a hodnocení EKG křivky

ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci – zvýšení ST úseku nad isoelektrickou linii nebo depresi – snížení ST úseku pod isoelektrickou linii. Elevace ST úseku je považována za normální pokud:

  • ve svodu I., II., III., aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mV,
  • ve svodu V1–V6 nepřesahuje 0,2 mV.

Deprese ST úseku pod isoelektrickou linii je vždy patologická.

Odchylky od normy jsou známkou poruchy repolarizace myokardu. Ta vzniká nejčastěji při hypoxii myokardu, kdy myocyty nemají dostatek energie na vyrovnávání rychlých změn membránových potenciálů.

Typické změny ST úseku se objevují v akutní fázi transmurálního infarktu myokardu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Infarkt myokardu.

T vlna[upravit | editovat zdroj]

Varianty bifázické vlny T

T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu. Fyziologicky je konkordantní (stejná polarita jako největší kmit QRS komplexu ve svodech I, II a III). Pokud tomu tak není, popíšeme vlnu jako dyskordantní, což je patologické. Vlnu T popíšeme i v unipolárních svodech, zde se hodnotí pouze pozitivní nebo negativní orientace T vlny.

Norma:

  • I. a II. – pozitivní, konkordantní;
  • III. – konkordantní (polarita není důležitá);
  • aVR – negativní;
  • V3–V6 – pozitivní.
  • Všechny odchylky od normy jsou patologické.
  • Někdy může být vlna T bipolární, takovou vlnu pak popíšeme jako preterminálně negativní (−/+), nebo terminálně negativní (+/−).
  • Odchylky T vlny se vyskytují, obdobně jako patologie ST úseku, při hypoxii myokardu.

QT interval[upravit | editovat zdroj]

Měří se vzdálenost od začátku QRS komplexu po konec vlny T.
Celková délka odpovídá trvání depolarizace a repolarizace komorové svaloviny. Normální hodnoty jsou od 0,25 s do 0,50 s.

Z hlediska mechanické práce srdce odpovídá interval QT zhruba systole komor. Prodloužení QT intervalu je známkou zvýšeného rizika vzniku maligní polymorfní komorové tachykardie (tzv.

torsade de pointes ), která může přejít do fibrilace komor.

Elektrická osa srdeční (EOS)[upravit | editovat zdroj]

Schéma pro určení úhlu EOS – zeleně vyznačená plocha vymezuje fyziologické hodnoty, Světle šedou je zakreslen příklad.
Základní čtení a hodnocení EKG křivky Příklad určení EOS – světle zeleně výsledná EOS

Elektrická osa srdeční vyjadřuje směr vektoru elektrické srdeční aktivity ve frontální rovině během depolarizace komor. Za normálních okolností směřuje zprava dolů doleva. Za fyziologických podmínek je směr elektrické srdeční osy přibližně totožný s anatomickou osou srdeční. Při poškození myokardu nebo převodního systému může být elektrická srdeční osa výrazně odlišná od anatomické polohy srdce.

EOS určíme pomocí svodů I., II. a III. Naměřenou amplitudu z QRS komplexu každého svodu přeneseme na Einthovenův trojúhelník. Poté provedeme součet těchto tří vektorů a změříme úhel výsledného vektoru.

Fyziologicky se úhel EOS pohybuje mezi hodnotami −30° až +110°. Pokud je úhel větší než 110°, označíme EOS jako patologickou doprava, hodnoty pod −30° označujeme patologicky doleva.

V případě nálezu patologických Q kmitů ve dvou svodech elektrickou osu srdeční nesestrojujeme. Patologický Q kmit vzniká snímáním EKG potenciálu z dutiny komor. Vzniklý QRS komplex je zrcadlovým obrazem epikardiálního QRS komplexu – má opačný směr než epikardiální QRS komplex. Epikardiální vektory s endokardiálními vektory pro konstrukci EOS kombinovat nelze.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Jak hodnotit konkrétní křivku

K hodnocení konkrétních křivek budeme postupovat dle jednotlivých bodů tohoto schématu.

Základní čtení a hodnocení EKG křivky

Nevytiskla se mi standartní čtverečkovaná mřížka, takže jen doplňuju, že posun je normální- tzn. jeden velký čtvereček odpovídá 5mm, jeden malý čtvereček 1 mm (a1 mm představuje 40 ms), doporučuju použít pravítko, stáhnout si obrázek a podívat se něj v originální velikosti. Budeme postupovat po bodech:

Ad 1: Je přítomná P vlna pravidelně před každým QRS? Ve svodu aVL je to např. vidět velmi mizerně, ale v takovém svodu II už je vlna P hezky viditelná a to bohatě postačuje- takže je to sinusový rytmus

Ad 2: Ve svodu II máme celou řadu QRS (v každém jiném svodu jsou jen 2), změříme vzdálenosti a zjistíme, že jsou prakticky stejné- takže akce je pravidelná

Ad 3: Frekvence- tu si spočítáme a je 75/min- takže normální frekvence. Zatím je to úplně krásné EKG.

Ad 4: Elektrickou osu odečteme ze svodu aVL ku aVF a podle mě se blíží horizontální- pro jistotu s dost velkými pochybami pouvažuju o levém předním hemibloku a zkontroluju si výchylky ve svodech I, II a III. Ty nicméně hemibloku neodpovídají (II má výchylku pozitivní a u hemibloku by byla negativní).

Ad 5: Vlny P mají normální tvar a interval PQ má asi tak 120-160 ms. V normě.

Ad 6: Interval PQ se nezdá ani prodloužen, ani zkrácen.

Ad 7: QRS jsou štíhlé- fajn, na hypertrofii komor to nevypadá- taky dobře, na blokády ramének taky ne…jenže když tak prohlížíme hrudní svody, tak ve svodu V1 narazíme na cosi, co vypadá na patologické Q. Mohl by to být infarkt myokardu? Zkoumáme dál- a opravdu nalézáme stejný obraz patologického Q i ve V2 a ve V3. Mohl by to být infarkt přední stěny.

Ad 8: ST je pro nás vzhledem k bodu 7 docela důležité, protože nám může pomoci potvrdit infarkt myokardu, případně napomoci k odhadu jeho stáří. A opravdu nalézáme (ale velmi slabé) elevace ST ve svodech V1-3.

Podle pravidel určení lokalizace infarktu bychom mohli v takovém případě nalézt zrcadlové deprese ST ve svodech II, III, aVF. No, řeknu vám upřímně, možná tam jsou jemně naznačeny, možná jsem si to jen vsugeroval.

Z toho vyplývá, že se jedná o prodělaný infarkt přední stěny staršího data (elevace ST poklesly, zrcadlové deprese také skoro vymizely, ale patologický kmit Q už zůstal)

Ad 9: A co vlna T? Je invertovaná ve V1-V3, což nás utvrzuje v diagnose infarktu. Negativní vlny T už nemusí nikdy zmizet. Vlna T je také neg. ve II, aVF, V4-V6- že by nějaká ischemie? To opravdu nevím a neřekl bych, že je to nějak podstatné.

  • Ad 10: QT interval se zdá být v mezích normy.
  • Ad 11: Akce je zcela pravidelná a žádné extrasystoly tedy nepřicházejí v úvahu
  • Ad 12. Jedničku jsme vyloučili změřením PQ, dvojku můžeme vyloučit u pravidelného rytmu a pro trojku nemáme žádný podklad (a štíhlé QRS ji řekl bych v podstatě zcela vylučují)

Ad 13: Ignorujeme svod aVF, který ukazuje patologické Q jako u infarktu myokardu a invertované P jako u junkčního rytmu. to je u tohoto svodu normální.

  1. Ad 14. Nic z tohoto bodu není přítomno
  2. A je to všechno- správný výsledek přesně neznám, ta křivka je z netu, ale moje diagnosa by byla: Ekg záznam se známkami prodělaného infarktu myokardu přední stěny bez dalších zjevných patologií.
  3. A ještě jeden příklad:

Základní čtení a hodnocení EKG křivky

Tak tohle EKG už je mnohem těžší než to první, ale když se na něj krok po kroku podíváme, tak to zase nebude tak hrozné. Tady je už čtverečkovaná síť, která je klasická- malý čtvereček 1 mm (40 ms), větší čtvereček 5 mm. Chybí nám tady sice kalibrace, takže nevíme, jaká vertikální výchylka odpovídá kolika mV, ale to ani nebudeme potřebovat.

Jak vidíme, máme tady všech 12 svodů, přičemž svody II, V1 a V5 jsou zobrazeny dvakrát.

A teď k vlastnímu hodnocení:

Ad 1: Např. ze svodu II vidíme, že před každým QRS (i když v nekonstantních vzdálenostech) je vlna P.

A to dokonce i před těmi tvarově odlišnými QRS (jenže rozšířený QRS, který není stejný jako většina QRS je podezřelý a nesvědčí nám moc o sinusovém rytmu), kterých je tam nicméně menšina- jak vidíme na svodu II, V1 a V5 jsou to jen 2 z 12. Takže se spokojíme s tvrzením, že základní rytmus je sinusový.

Ad 2: Srdeční akce není zcela pravidelná. Když si sice vezmeme ty 4 standartní QRS za sebou ve svodu II, V1 aV5, tak ty ukazují na pravidelnost základního rytmu, ale narušují to ty 2 široké QRS komplexy, jejichž vzdálenost od normálních QRS je jiná. Celková pravidelnost tu není.

Budete mít zájem:  Jak Se U Kojence Projeví Alergie Na Lepek?

Ad 3: Standartní frekvence je trochu nad 60/min, což je v pořádku a nejedná se tedy o žádnou brady- nebo tachykardii. (u těch patologických QRS už byla frekvence nižší, asi tak kolem 50/min, ale to se nedá považovat za nějakou pravidelnou frekvenci).

Ad 4 Svody: aVL ku aVF ukazují na semihorizontální postaveni srdeční osy a proto se o srdeční osu už dál moc nezajímáme

Ad 5: Vlnu P a vše kolem ní bych hodnotil ze svodu II (toho protaženého s 12 QRS), kde je P dobře vidět. Morfologicky je snad relativně v pořádku, to je těžké hodnotit, a předchází každému QRS.

Jenže podívejme se na vzdálenost PQ- ta je rozhodně mnohem větší než 200 ms a máme už podklad k tvrzení, že se jedná o AV blok I. stupně (viz. bod 11). Ale ono je to ještě složitější.

Pokud změříme vzdálenosti PQ před každým normálním QRS, tak zjistíme, že se postupně zvětšuje až přichází chvíle, kdy se za vlnou P objeví za velmi dlouhou dobu nějaký abnormální QRS kmit a pak to jde zase znovu. Dle bodu 11 to přesně odpovídá AV bloku II. stupně Weckenbachova typu.

Jenže jak si můžete přečíst, tak u Wenckebacha má nakonec dojít k výpadku QRS a jedno P tam má být osamocené. Jenže tady se v době předpokládaných 2 výpadků příslušné QRS vyskytují, i když mají podivný tvar. Čím to je? Na to si odpovíme u popisu QRS. Ten Wenckebach to nicméně opravdu je.

Ad 6: PQ interval se nezdá výrazně prodloužen, ani zkrácen

Ad 7: Tady se ten Gordický uzel jako obvykle rozsekne. Máme zde 2 typy komplexů QRS, většina z nich je standartních a tak jim budu říkat „normální“, i když docela normální tedy nejsou. V protaženém záznamu II, V1 a V5 pak najdeme dva nestandartní QRS, těm říkejme „abnormální“, což pro ně zcela objektivně platí.

U „normálních“ QRS si všimneme, že jsou trochu širší než by měly být, je to dobře vidět v hrudních svodech, kde mají jistě takových 160 ms nebo i víc. Čím to může být?:

  • a) vznikají v komorách? To asi ne, nezdají se až tak moc bizarní a co je hlavní, každému předchází vlna příslušná vlna P, i když v nepravidelné vzdálenosti (to je tím Wenckebachem)
  • b) ten člověk má infarkt myokardu? To asi taky ne, nevidíme žádné elevace ST, ani patologické Q
  • c) pacient má hypertrofii komor? Chybí nám měřítko, ale zřejmě bude platit 1 mV=1 cm a tam žádnou hypertrofii nevidíme

d) blokáda ramének? Blokádu levého raménka kontrolou V5, V6, aVL a I vyloučíme. Zato najdeme klasický obraz blokády pravého raménka. Ve svodu V1 a V2jsou typické obrazy rozeklaného komplexu rQR´ následovaného descendentní depresí ST úseku a inverzí T vlny. Tím se vysvětluje jistý nenormální vzhled těch standartních komplexů QRS.

A teď ty nenormální komplexy- podívejme se opět pozorně na spodní záznamy svodů II, V1 a V5.

Ten první „abnormální“ QRS komplex je velmi široký (ještě širší než ty „normální“) a vypadá to, že vznikl v komoře. Sice mu předchází s obrovským předstihem vlna P, ale pochybuji, že s ním přímo souvisí.

Co se mohlo stát- U Wenckebacha AV uzel nepřevedl vzruch na komoru. Komora na to zareagovala tak, že vytvořila vlastní vzruch idioventrikulárního původu, kterým se depolarizovala.

Pak AV uzel zase začal převádět a vše bylo v pořádku.

 Je ovšem pro Wenckebacha dost neobvyklé, že by toto komora jen tak sama od sebe udělala. Druhý „abnormální“ QRS je podle mě dost obtížný na správné zhodnocení. Na první pohled by člověk řekl, že znovu došlo k tomu, co u výpadku předtím. Jenže podívejme se na tento QRS ve spodním obraze svodu V1.

Tam těsně před komplexem QRS najdeme vertikální čáru, klasický obraz kardiostimulátoru. Proč stejný obraz nevidíme i ve II a V5? To opravdu nevím. Nicméně už víme, že v této chvíli zafungoval kardiostimulátor– o jeho typu více v bodu 12.

Mohl tento kardiostimulátor spustit i ten první abnormální komplex QRS? Je to logické- oba QRS komplexy mají stejný tvar a dá se odhadovat, že vznikly v jednom a tom samém místě komory- ale u prvního QRS není kardiostimulátorový kmit viditelný v žádném svodu (Pozn: U řešení tohoto ekg zadavatelé potvrdili, že i první abnormální QRS byl stimulátorového původu, ale stimulátorový kmit EKG nezaznamenalo. Z toho plyne maximálně to, že ani v EKG není nic jistého).

Ad 8: ST je v značné descendentní depresi zejm. ve V1 aV2, což potvrzuje blokádu pravého Tawarova raménka. Žádné horizontální elevace ani deprese nejsou.

  1. Ad 9: Negativní vlna T- v podstatě lze zopakovat bod 8
  2. Ad 10: QT interval se zdá být v normě
  3. Ad 11: Extrasystoly – nejsou tam žádné spontánně vzniklé extrasystoly

Ad 12: Je tam AV blokáda I. a II stupně Weckenbachova typu (viz. výše)

Ad 13: Hotovo, tohle bylo snadné ( 🙂 ).

Ad 14: Draslík- zřejmě v pořádku, WPW ne, kardiostimulátor ano

Máme typický kardiostimulátorový kmit a hned za ním následuje široký QRS. Z toho vyplývá, že se jedná o kardiostimulátor umístěný v komoře. Na bližší určení jeho uložení nemám dost informací, ale kardiostimulátory se nejčastěji dávají do pravé komory.

Diagnosa tohoto EKG: Pacient má převodní AV blokádu I. a II. typu (přesněji Wenckebachova neboli Mobitz I typu), která je spojená s blokádou pravého Tawarova raménka. Pacient je vybaven komorovým kardiostimulátorm, který v momentech úplného nepřevedení vzruchu přes AV uzel vytvoří vzruch náhradní. 

Popis EKG křivky

  • Fyziologický – normální, přirozený, týkající se zdravého organismu.
  • Patologie – změna, odchylka od normy.
  • Patologická morfologie – změna struktury orgánu vlivem patologických podmínek (onemocnění).

EKG záznam – principem elektrokardiografie (EKG) je snímání elektrické srdeční aktivity a její hodnocení. Během šíření vzruchu srdečním svalem vznikají v oblastech rozhraní rozdílného potenciálu místní elektrické proudy, to vede ke vzniku elektromagnetického pole.

Tělesné tekutiny fungují jako dobré vodiče, čímž lze snímat změny srdečních potenciálů i z povrchu těla.

Snímání těchto potenciálů lze pomocí svodů, původně byly 3 (na končetinách), pak přibyly svody hrudní, dnešní EKG záznam je nejčastěji 12svodový a za speciálních okolností je možné použít i další svody (např. jícnové).

TF -tepová frekvence – počet tepů srdce za minutu.

Základní čtení a hodnocení EKG křivky

P vlna– fyziologicky předchází P vlna každý QRS komplex, od kterého je oddělena PQ intervalem. Frekvence jejího výskytu je tedy shodná s frekvencí stahů komor.

PQ interval – vzdálenost od začátku vlny P do začátku komorového komplexu QRS.

QRS-komplex – reprezentuje stah komorové svaloviny srdce. Fyziologicky je „štíhlý“- to znamená, že kmity jsou úzké. Popisujeme na něm tři typy kmitů: Q – první negativní kmit, nemusí být přítomen, R – každý pozitivní kmit. Normálně se vyskytuje pouze jeden.

S – každý negativní kmit po alespoň jednom R.

QT interval – vzdálenost mezi kmitem Q a koncem vlny T. Délka normálního QT se mění s tepovou frekvencí.

ST úsek – na elektrokardiogramu EKG se jedná o úsek mezi koncem komorového komplexu QRS a počátkem vlny T. Za normálních okolností je vodorovný; jeho odchylky – tj. zvýšení či snížení, provázejí některá srdeční onemocnění.

Sinusový rytmus – základní rytmus srdeční činnosti, kterým srdce tepe za normálních okolností. Může se zrychlovat či zpomalovat podle potřeb organismu – námaha, rozrušení, nebo při některých onemocněních či vlivem některých léků.

Sinusová tachykardie – odchylka od normálního srdečního rytmu, při které dochází k jeho zrychlení nad 90 tepů za minutu. Srdeční rytmus vychází normálně ze sinoatriálního uzlu (což je shluk buněk, který zajišťuje tvorbu srdečních vzruchů = součást převodního systému srdečního), jde tedy o sinusový rytmus.

  1. Respirační (sinusová) arytmie – odchylka od normálního srdečního rytmu, při které dochází k pravidelným, cyklickým změnám srdeční frekvence v závislosti na dýchání (při nádechu zrychlení, při výdechu zpomalení).
  2. Extrasystola – srdeční stah, který přichází mimo pravidelný srdeční rytmus.
  3. Supraventrikulární tachykardie – obecné označení pro rychlé srdeční arytmie (odchylky od normálního rytmu), které mají původ „nad“ srdečními komorami.

Elektrokardiogram – Wikipedie

Zpomalené znázornění elektrické aktivity srdce

Elektrokardiogram (zkráceně EKG) je záznam časové změny elektrického potenciálu způsobeného srdeční aktivitou. Tento záznam je pořízen elektrokardiografem.

Elektrokardiografie

EKG je standardní neinvazivní metodou funkčního vyšetření elektrické aktivity myokardu. Na rozdíl od CNS vykazuje práce srdce daleko větší synchronicitu a periodicitu.

Signál se šíří z myokardu poměrně snadno všemi směry do celého těla, aniž by byl výrazněji zeslabován.

EKG signál proto můžeme zaznamenat v poměrně velké amplitudě (jednotky až desítky mV) prakticky na libovolném místě tělesného povrchu.

Vznik a průběh EKG signálu

Běžný průběh signálu EKG.

Impuls pro kontrakci myokardu vzniká v tzv. sinoatriálním (SA) uzlu v oblasti pravé předsíně, odkud se šíří dál. Pro účel našeho stručného výkladu je důležité si uvědomit, že tento primární signál je natolik slabý, že jej při běžném záznamu EKG prakticky nezaznamenáme. První vlna signálu, kterou můžeme na EKG záznamu vidět, je vlna P, která svědčí o depolarizaci předsíní, tedy o jejich počínající kontrakci. Samotnou repolarizaci předsíní na EKG nejsme schopni rozpoznat, neboť příslušný biosignál je zastíněn daleko vyšším signálem, pocházejícím od depolarizace komor; tento signál je charakterizován komplexem vln QRS. Následující vlna T svědčí o následné repolarizaci komor. (Nemůžeme se zabývat podrobně interpretací, fyziologií či patofyziologií EKG, proto se omezujeme na jeho základní popis.)

Budete mít zájem:  Jarní cibulku můžeme pěstovat i doma ve sklenici s vodou

Einthovenovy (bipolární) svody

Historicky zavedl elektrokardiografii jako klinickou metodu r. 1906 holandský lékař Willem Einthoven (čti: Einthofen). EKG signál u člověka zaznamenal strunovým galvanometrem mezi horními končetinami, a to pro snadnost připojení elektrod na zápěstí.

Měřený signál pak odpovídá rozdílu potenciálů mezi oběma elektrodami, jedná se proto o bipolární zapojení. Označíme-li pravou ruku písmenem R (right, standardně označena červenou barvou) a levou L (left, žlutá), pak signál L-R označujeme jako I. Einthovenův svod.

Později byla další elektroda připevněna poblíž kotníku levé nohy F (foot, zelená) a tím pádem možnost měřit rozdíl potenciálů F-R (II. Einthovenův svod) a F-L (III. Einthovenův svod). Elektroda N (neutrální – černá), která se připojuje na pravou nohu, se do vlastního snímání nezapočítává a slouží pouze jako uzemnění.

(„Pouze“ neznamená, že by bylo možno ji beztrestně vynechat, neboť pak by měření bylo narušeno různými poruchami a hrozilo by i poškození citlivých vstupních zesilovačů.)

Vektor srdeční osy

Jaký má význam sledovat signál od jednoho zdroje (myokardu), snímaný zároveň z několika elektrod? Můžeme si představit, že sumační potenciál všech buněk myokardu vytváří v prostoru jakýsi elektrický dipól, který v průběhu srdeční periody mění svůj směr a svou velikost. Tento pomyslný vektor nazýváme vektorem elektrické srdeční osy. Protože se mění v čase, liší se jeho velikost i směr v okamžiku, kdy nabývají maxima různé vlny EKG záznamu. Největší a nejdůležitější je směr vektoru elektrické srdeční osy pro komplex QRS.

Einthovenův trojúhelník

Představíme-li si nyní bipolárně zapojené Einthovenovy svody I, II a III jako strany rovnostranného (tzv. Einthovenova) trojúhelníku, v jehož vrcholech jsou umístěny elektrody R, L a F, pak nám vznikne souřadný systém tří os, vzájemně natočených o 60 stupňů (počítáme i opačné směry os), do kterého se promítá vektor srdeční osy.

Podle polarity a velikostí jednotlivých vln EKG záznamu v jednotlivých svodech pak můžeme spočítat, či alespoň na první pohled odhadnout, natočení vektoru elektrické srdeční osy. Tak např., pokud se vlna R jeví nejvyšší ve II.

svodu, pak můžeme odhadnout, že vektor elektrické srdeční osy leží přibližně ve směru strany Einthovenova trojúhelníka, representující II. svod, tedy ve směru vpravo dolů (při pohledu proti pacientovi). To je přibližně normální (obvyklý) sklon elektrické srdeční osy.

Směr vodorovně vpravo označuje 0 stupňů a úhlové stupně se měří od tohoto směru po směru hodinových ručiček, a proto směr II. kanálu odpovídá sklonu srdeční osy +60 stupňů. Odchylky od normy označujeme jako stočení elektrické osy doprava či doleva.

Goldbergerovy (unipolární) svody

Pro lepší rozlišení byly později doplněny Einthovenovy svody o další směry: Spojením končetinových elektrod přes stejně velké odpory byl vytvořený virtuální střed (tzv.

Wilsonova svorka), do kterého byly zapojeny referenční vstupy tří dalších diferenčních zesilovačů.

Vektory nových souřadných os, které tak vznikly, si můžeme představit jako šipky, vedoucí ze středu (z těžiště) rovnostranného Einthovenova trojúhelníku směrem k jeho vrcholům, reprezentujícím elektrody R, L, F; nově vzniklé svody pak byly pojmenovány VR, VL a VF.

V tomto historickém okamžiku se ovšem ještě nepoužívaly elektronické zesilovače, proto bylo na závadu, že těžnice trojúhelníka VR, VL a VF jsou kratší než jeho strany, a tím pádem i získaný signál byl nízký.

Vylepšením tohoto systému proto bylo zapojení, kdy se nevytvořil centrální bod uprostřed trojúhelníka pro všechny elektrody, ale pro každý referenční bod byl vytvořen bod ze dvou odporů, spojujících zbývající elektrody.

Geometricky to znamená, že šipky vektorů nevycházejí se středu (těžiště) trojúhelníka, ale ze středů protilehlých stran; nejsou to tudíž těžnice, ale výšky trojúhelníka; jejich směr je stejný, ale jejich délky, a tím pádem i velikost získaného signálu, o 1/2 vyšší, proto se označují písmenkem 'a' jakožto 'augmentované', tj. prodloužené.

Tímto způsobem osvětlujeme dodnes používané označení odpovídajících svodů jako aVR, aVL, aVF. Říkáme jim Goldbergerovy svody a na rozdíl od Einthovenových bipolárních svodů, kde každý svod representuje rozdíl potenciálu mezi dvěma elektrodami, se jedná o svody unipolární, kde každý svod representuje potenciál jen jedné příslušné elektrody.

Standardní končetinové svody

Doplněním Einthovenových bipolárních svodů I, II, III o Goldbergerovy unipolární svody aVR, aVL a aVF získáme celkem 6 os, vzájemně natočených o 30 stupňů, do kterých se může promítat vektor elektrické srdeční osy.

Vzhledem k tomu, že všech šest uvedených svodů je odvozeno z potenciálu tří končetinových elektrod, nazýváme je šesti standardními končetinovými svody.

Rovina, ve které odpovídající souřadné osy leží, je zhruba rovnoběžná s plochou stolu, na kterém leží na zádech vyšetřovaný pacient.

Hrudní svody

Průběhem doby vznikla potřeba vyšetřovat pohyb elektrického srdečního vektoru v prostoru, tj. bylo nutno umístit elektrody v rovině pokud možno kolmé na tuto rovinu.

Toho se dosáhlo pomocí šesti elektrod V1 až V6, umístěných přímo na hrudníku vyšetřované osoby tak, že elektrody V1 a V2 leží ve čtvrtém mezižebří vpravo a vlevo od sterna, dále vlevo elektroda V3 a dále stále ekvidistantně umísťované elektrody V4, V5 a V6 leží v pátém mezižebří: V4 v čáře probíhající středem levého klíčku, V5 v čáře probíhající přední řasou podpažní jamky a konečně V6 v čáře pod středem podpažní jamky.

Použití

  • Posouzení, zda je srdeční aktivita normální, nebo zda dochází k jejím poruchám.
  • Odhaluje akutní či proběhlé poškození srdečního svalu, především infarkt myokardu.
  • Může odhalit poruchy distribuce elektrolytů.
  • Detekce poruchy převodního systému srdečního a blokád I. a II. řádu.
  • Nástroj pro screening ischemické choroby srdeční během zátěžových testů.

Související články

  • Elektroencefalograf
  • Převodní systém srdeční
  • Srdeční arytmie

Externí odkazy

  • EKG kniha (1400 stran)
  • Obrázky, zvuky či videa k tématu elektrokardiografie na Wikimedia Commons
  • Slovníkové heslo EKG ve Wikislovníku
  • Výukový kurs EKG vyšetření ve Wikiverzitě
Autoritní data

  • PSH: 12721
  • BNF: cb119441316 (data)
  • GND: 4014280-2
  • LCCN: sh85042098
  • MA: 2780040984
  • NDL: 00571014

Portály: Medicína

Citováno z „https://cs.wikipedia.org/w/index.php?title=Elektrokardiogram&oldid=20198722“

Miloš Čermák: Byl jsem asi první, komu v Česku hodinky ”natočily” EKG. S mým kardiologem jsme o tom napsali článek

Byla sobota večer a já poslal esemesku svému kardiologovi. Tenhle text je hlavně o tom. Ale nejdřív vám chci odvyprávět jeden dávný oblíbený příběh.

Ticho prořízne energický ženský hlas: „Doktore Morgane, mohl byste si na chvíli lehnout a asi na deset minut si odpočinout?“

„Nestačilo by pět minut?“ řekne dr. Morgan prosebným hlasem. „Mám teď strašně práce.“

CORA neodpoví. Existují modely, které se svými uživateli mohou vést jednoduchou konverzaci, ale CORA mezi ně nepatří.

Kdo je CORA? Seznamte se. CORA je zkratka pro „Coronary Alarm“, česky „srdeční alarm“, nebo přesněji poplach dávající ostatním zprávu, že se něco děje s věnčitými tepnami přivádějícími krev do srdce.

Srdce doktora Morgana, konstruktéra kosmického výtahu, není v pořádku. Jeho kardiolog by byl nejradši, kdyby se doktor Morgan nechal hospitalizovat v nemocnici. Ale to by nesměl mít tolik práce. A zároveň být tak tvrdohlavý.

Dostane tedy CORA. Srdeční monitor, který průběžně dělá EKG a dokáže s předstihem varovat před blížícími se potížemi. Nebo dokonce infarktem.

Nejsme v současnosti. A už vůbec nejsme v budoucnosti. Píše se rok 1978 a jeden z nejslavnějších spisovatelů sci-fi, Arthur C. Clarke, vydává román Rajské fontány.

Četl jsem ho v českém překladu, o několik let později, jako kluk. Připadal mi strhující. S odstupem času, když jsem se k němu vrátil už coby dospělý, musím říct, že z literárního hlediska je asi spíše průměrný. Přesto jde o jednu z nejpozoruhodnějších knih, která kdy vyšla.

Předpověděla totiž způsob, jak na oběžnou dráhu dopravovat družice či kosmické lodě bez použití raketové technologie. Jak známo, družice nad rovníkem ve výšce asi 36 tisíc kilometrů „visí“ stále nad jedním místem na povrchu. A Clarke dostal nápad: co kdyby se mezi Zemí a družicí na geostacionární dráze napjalo lano, a vznikl by tak kosmický výtah?

Proto je dnes román Rajské fontány tak výjimečný. Ale géniovi formátu A. C. Clarka nestačilo dát do románu jednu revoluční myšlenku. A tak z fiktivního konstruktéra kosmického výtahu, doktora Morgana, učinil kardiaka a vybavil ho přístrojem pro monitorování srdce jménem CORA.

I to bylo svým způsobem převratné, byť se CORA nedočkala takové popularity. Navíc v románu se jí život hlavního hrdiny zachránit nepodaří. Když Morganův hrudník v předposlední kapitole prořízne palčivá bolest, CORA samozřejmě ví, co se děje.

„Prosím, nehýbejte se. Vyslala jsem prosbu o pomoc. Sanitka je už na cestě.“ Ale není. Dr. Morgan je ve svém vynálezu, v kapsli kosmického výtahu, stovky kilometrů nad Zemí. Míří dolů, ale bude to trvat ještě desítky minut a sanitka k němu včas nedojede.

Jako dvanáctiletý kluk jsem u té knížky brečel. A zároveň si říkal, jak skvělé by bylo mít takový vynález, schopný předpovědět nebo detekovat infarkt a okamžitě přivolat pomoc. Ale zároveň mi to připadalo opravdu jako sci-fi.

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector