Výživa onkologických pacientů: Uvědomte si včas riziko podvýživy

Remune™ Doplňková výživa pro onkologické pacienty

Příčina a vznik podvýživy u onkologických pacientů

Příčinou je systémový zánět a abnormální metabolismus, který neumožní organismu využít energii a živiny, které přijme potravou.

Na podvýživě se může podílet také protinádorová léčba, kdy například nechutenství a únava způsobují nedostatečný příjem živin a prohlubují tak podvýživu.

Podvýživa vzniká v důsledku metabolické poruchy, která doprovází aktivní nádorové onemocnění, vede až ke ztrátě kosterního svalstva a tělesného tuku bez ohledu na příjem živin.

Malnutricí může mít už v době diagnózy až 40% pacientů

Výskyt podvýživy závisí na typu nádoru a již v době diagnózy může být přítomná až u 40 % nemocných. Vysoce rizikové jsou nádory zažívacího traktu a plic, při pokročilém nádorovém onemocnění stoupá výskyt malnutrice na 80–90 %.

Podvýživa onkologického pacienta je komplikace a je potřeba ji léčit. Pokud je nutriční podpora poskytnuta včas, může přispět k vyléčení pacienta. Příliš velká ztráta hmotnosti může znamenat pro pacienta nemožnost absolvovat kompletní protinádorovou léčbu a významně komplikuje šance na uzdravení.

Pacienti s nádorovým onemocněním a zvláště ti s rizikovým typem by měli být vyšetřeni nutricionistou, a pokud mají vstupní nutriční riziko, musí zahájit nutriční podporu včas, dříve než dojde k velké ztrátě tělesné hmotnosti.

Remune™, snadno stravitelná energie

Velkou novinkou, kterou nyní přináší B. Braun na trh pro české a slovenské pacienty, je unikátní přípravek norské společnosti Smartfish – Remune™.

Remune™ je výživa určená k popíjení (1,1 kcal/ml) s vysokým obsahem omega-3 mastných kyselin EPA/DHA z rybího oleje, se zvýšeným obsahem vitaminu D, s bílkovinami ze syrovátky a bez lepku.

Má osvěžující šťavnatou chuť s příchutí maliny a broskve. Je určená pro pacienty, kteří procházejí onkologickou léčbou.

Výživa onkologických pacientů: Uvědomte si včas riziko podvýživy

Nutriční mix hned od začátku

Až 30–50 % populace trpí nedostatkem vitaminu D. Remune™ obsahuje 5 μg / 100 ml vitaminu D a 1 g omega-3 mastných kyselin EPA a DHA / 100 ml. Při užívání dvou balení denně je tak zaručen doporučený denní příjem vitaminu D (20 μg – 800 IU) a více než denní dávka omega-3 mastných kyselin EPA a DHA (4 g).

Kaloricky vyvážený nápoj má texturu ovocného smoothie, nezatíží žaludek na dlouhé hodiny a může pacientům přinést příjemné doplnění stravy o nutriční složky. Je určen k dietnímu postupu při podvýživě související s onemocněním, pro pacienty s prekachexií nebo kachexií zejména v důsledku rakoviny nebo CHOPN.

Při včasném doplnění chybějících nutričních složek může pomoci při léčbě podvýživy a zvýšit tak šance pacienta na uzdravení.

Výživa onkologických pacientů: Uvědomte si včas riziko podvýživy

Nutriční podpora onkologických pacientů

Klíčová slova:
Nutrice, nutriční podpora, malnutrice, screening, onkologický
pacient, nutriční terapeut

Sledování nutričního
stavu
je u onkologických pacientů nesmírně důležité neboť
optimální nutriční stav pacienta významnou měrou přispívá ke
zlepšení léčebných výsledků a potažmo i zlepšení kvality života
onkologických pacientů.

Cíl nutriční podpory

Cílem nutriční podpory je léčba
malnutrice, profylaxe malnutrice u nemocných s vysokým rizikem
podvýživy, zvýšení protinádorového efektu onkologické léčby,
snížení nežádoucích účinků onkologické léčby, zlepšení tolerance
chemoterapie, umožnění nemocnému úspěšně zvládnout celou náročnou
onkologickou léčbu, zvýšení efektivity léčby, zvýšení tolerance k
chemoterapii a přispění ke zlepšení kvality života.

Malnutrice

Podvýživa je obecně odchylka od
normálního stavu výživy.

Jedná se o patologický proces způsobený
nedostatkem základních energetických substrátů a kvalitních
bílkovin a vzniká nerovnováha mezi příjmem živin a jejich skutečnou
spotřebou v organismu.

Je to stav, který je charakterizován ztrátou
tělesné hmotnosti, komplexními metabolickými změnami (těžký
katabolismus a negativní dusíková bilance),  anorexií, 
ztrátou  podkožního  tuku,  atrofií a anémií.

Podle současných statistik 20-40 %
pacientů přichází do nemocnice s již rozvinutou malnutricí, asi u
30 % pacientů se malnutrice vyvíjí a zhoršuje se během pobytu v
nemocnici. Zhruba u 4 % hospitalizovaných pacientů je malnutrice
tak závažná, že by mohla vést až ke smrti nemocného, pokud by
nebyla včas zahájena léčba umělou klinickou výživou.

Nutriční stav onkologických
pacientů

50% onkologických pacientů je v
 malnutrici již v době stanovení onkologické diagnózy a to v
závislosti na typu a stádiu onkologického onemocnění. Vysoké riziko
hrozí u pacientů s aktivním a pokročilým nádorovým onemocněním a
před náročnou protinádorovou léčbou nebo postupně v jejím průběhu.

Incidence malnutrice je vyšší u zhoubného nádorového onemocnění
žaludku a pankreatu, jícnu, plic a ORL nádorů. Naopak nejnižší
riziko malnutrice je u nádoru prsu a hematoonkologických malignit.
Onkologická léčba sama o sobě je velmi agresivní, má celou řadu
nežádoucích účinků, které přispívají ke zhoršení stavu výživy a
potencují vznik malnutrice.

Podvýživa onkologicky nemocných výrazně
zhoršuje jejich primární morbiditu, mortalitu i kvalitu života.
Nutriční podporu je nutné poskytnout všem pacientům, kteří jsou k
ní indikováni, a to hospitalizovaným i ambulantním, neboť vede k
významnému zlepšení léčebných výsledků a přispívá ke zlepšení
kvality života.

Špatný nutriční stav a rozvoj malnutrice negativně
ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta, zhoršuje odpověď na
protinádorovou léčbu, klesá účinnost léků, zvyšuje riziko
komplikací a zvyšují se náklady na léčbu.

Příčiny malnutrice – obecně

Onemocnění GIT, snížená chuť k
jídlu, zvýšený katabolismus snížený anabolismus, léky, stres,
strach, bolest, deprese, diagnostické výkony, operační výkony,
onkologická léčba.

Rozvoj malnutrice

K rozvoji malnutrice dochází v
důsledku protinádorové léčby (operace, chemoterapie, radioterapie,
 biologické  léčby).  Zhoršuje  se  chuť
 k jídlu,  postupně  se  rozvíjí  toxické
poškození sliznic – mukozitida.

Organizace nutriční péče v
nemocnicích – obecně

Je nedostatečná,
převážně není důsledně organizována, schází standardy, úroveň je
závislá na znalostech a zájmu personálu, mnoho nemocných uniká
pozornosti a podvýživa u nich není diagnostikována.

Organizace nutriční péče Klinika
onkologie radioterapie Fakultní nemocnice Hradec Králové

Při příjmu pacienta odebíráme
ošetřovatelskou anamnéza, jejíž součástí je nutriční screening.
Pacienti jsou rozděleni do třech kategorií.

  1. Pacienti bez rizika malnutrice: Vše sní bez problémů, dieta
    odpovídá dietnímu systému. Preferujeme výběrovou dietu, kdy
    nutriční terapeutka sestavuje individuální jídelníček na přání
    pacienta. U těchto pacientů neprovádí nutriční terapeutka nutriční
    anamnézu, stačí sledovat příjem stravy, grafické vyjádření porce a
    po 7 dnech je u pacientů přehodnocen stav výživy (nutriční
    screening).
  2. Pacienti v riziku malnutrice: Jí menší porce, nutriční terapeut
    sestaví nutriční anamnézu, stanoví aktuální energetickou potřebu
    organismu a sestaví individuální nutriční režim.Výběr a úprava
    stravy je dle chuti pacienta a jeho momentálního zdravotního
    stavu.Jestliže nelze pacienty na dietě č. 14 uživit, volíme
    různé kombinace výživy: dieta + sipping, EV, PV. Trpíli
    nechutenstvím nabízíme individuální dietu (č.14). U pacientů u
    kterých je zhoršené polykání podáváme dietu č.14 + PEG.
  3. Pacienti v malnutrici: Automaticky nabízíme individuální výběr
    stravy dietu č.14.Nutriční terapeut sestaví nutriční anamnézu,
    stanoví aktuální energetickou potřebu organismu, sestaví
    individuální nutriční režim a v průběhu hospitalizace pacienty
    edukuje o možnostech výživy.

U pacientů ve skupině 2) a 3) je 1x
týdně propočten příjem stravy, doplněna  nutriční anamnéza a
je stanovena aktuální potřeba organismu. Výstupy sledování nutrice
a veškeré nutriční intervence jsou součástí dokumentace a slouží
jako podklad pro lékaře při rozhodování o dalším postupu v oblasti
nutrice.

Edukace pacientů

Je součástí nutričních intervencí a
již při prvním kontaktu s pacientem upozorňujeme pacienty na možný
vznik komplikací při příjmu stravy v průběhu onemocnění a léčby. V
průběhu hospitalizace doplňujeme a upřesňujeme úvodní informace v
závislosti na vývoji celkového stavu pacienta.

Před propuštěním
pacienta do domácí péče zopakujeme všechny dosavadní informace o
výživě, u pacientů, kteří jsou indikováni k operačnímu výkonu je
zdůrazněna nutnost příjmu plnohodnotné stravy. Současně je
pacientům doporučeno okamžitě kontaktovat nutriční poradnu v
případě, pokud nastanou problémy s příjmem stravy.

Všem edukovaným
pacientům jsou informace předávány i v písemné podobě.

Ukázka vypracovaných edukačních
materiálů:

Edukační materiál 1

Sipping – tekutá výživa určená
pacientům s funkčním trávicím traktem, u nichž se nedaří úpravou
diety udržet příjem stravy a tělesnou hmotnost. Jedná se o
kompletní a vyváženou tekutou výživu vyvinutou pro pacienty se
zvýšenou potřebou energie a živin. Základní výživa má objem 125 ml
(200 ml) obsahuje 300 kcal, 12gB.

Do kategorie sippingu patří i
přípravky určené pro specifické skupiny pacientů jako jsou pacienti
se zvýšeným příjmem bílkovin (200 ml, 300 kcal; 20gB), pacienti s
diabetem (200 ml; 200 kcal; 9,8gB), pacienti s dekubity (200 ml;
250 kcal, 20gB) apod. Výrobci sippingu: Abbott (Prosure), Fresenius
(Fresubin), Nestlé (Resource), Nutricia (Nutridrink). Tekutá výživa
je vyráběna v různých příchutích.

Budete mít zájem:  První Příznaky Těhotenství Hned Po Oplodnění?

Lze ji používat jako doplněk
stravy nebo i jako náhradu běžné stravy.

Edukační materiál 2. Sipping-
použití

Nutridrink se popíjí po malých
doušcích mezi jídly, např. mezi obědem a večeří a na druhou večeři.
Chutná nejlépe vychlazený, ale lze ho i mírně ohřát. Obohatí krémy,
ovocné omáčky, sladké kaše, polévky. Nutridrink Neutrál lze
přimíchat do smetanových omáček. Nutridrink Juice Style s ovocnou
příchutí je vhodný do osvěžujících vychlazených ovocných koktejlů a
ovocného mléka

Edukační materiál 3. Modulární
dietetika

Jedná se o přípravky zaměřené přímo
na doplnění jedné z živin nebo na úpravu konzistence tekutin a
pokrmů. Slouží jako doplněk stravy. Přidávají se přímo do jídla
jako např.

polévky, omáčky, jogurty, nápoje a jiné.

Příklady
přípravků: FANTOMALT (pro zvýšení energetické hodnoty), PROTIFAR
(pro zvýšený obsah bílkovin), NUTILIS (slouží jako zahušťovadlo
pokrmů), OPTIFIBRE (pomáhá udržovat správnou funkci střev).

Edukační materiál 4

PEG = perkutánní endoskopická
gastrostomie je vhodným řešením pro ty, kdo nemohou potravu
přijímat dlouhodobě většinou déle jak 4-6 týdnů, jde-li o domácí
péči anebo v případě, že se jedná o hospitalizované pacienty. Pokud
je možné alespoň částečně jíst, nic se pro pacienty nezmění.

I
nadále je vhodné stravu přijímat přirozenou cestou a podání umělé
výživy do PEGu slouží k tomu, aby byl denní příjem úplný! Pokud
nelze přijímat žádnou stravu ústy, zajišťuje PEG optimální přísun
živin pohodlnou a diskrétní cestou, nenarušující zásadním způsobem
dosavadní kvalitu života.

Edukační materiál 5. Postup při výživě do PEG

s příjmem výživy je možné začít již
po 24 hod od zavedení sondy. Nedoporučuje se podávat mixovaná
strava, není plnohodnotná! Pokud pacient stravu přijímá ústy bez
problémů, sonda se během dne proplachuje a udržuje se pro pozdější
potřeby přijímání výživy.

Příjem živin se každý den zaznamenává,
pravidelně se sleduje váha (1x týdně). Při první dávce se do PEG
pomocí Janettovy stříkačky aplikuje 50 ml a postupně se dávky dle
potřeby zvyšují (100- 200 ml).

Dávka 100 ml se aplikuje v
intervalech po 1 hodině, 200 ml po 2 hodinách (100 ml = 100 kcal),
výživu podáváme během dne, v noci ponecháme žaludek v klidu.

Při
podávání výživy musí pacient sedět nebo musí mít zvýšenou horní
polovinu těla a setrvat v této poloze ještě 30-60 minut po skončení
podávání (mohlo by dojít k návratu výživy ze žaludku do horních
cest dýchacích). 

Edukační materiál 6

Vždy před a po podání výživy se
stříkačka musí propláchnout proudem horké vody. Sondu proplachujeme
po skončení podávání výživy 50 ml převařené vody nebo fyziologickým
roztokem nikdy se nesmí použít násilí nebo velký tlak. Při
vstřikování do PEG může dojít k poškození setu.

Čaj ani ovocné
šťávy se nedoporučují z důvodu sražení výživy a ucpání sondy! Po
ukončení podávání výživy se set řádně musí uzavřít, aby nedošlo k
úniku výživy nebo žaludečních šťáv.

Příliš rychlé podávání dávky,
příliš velká dávka nebo krátký interval mezi jednotlivými dávkami
může být nejčastější příčinou průjmů nebo zvracení.

Aby nedošlo k vymizení polykacího
reflexu je třeba několikrát denně trénovat, i přes potíže, polykání
(vodu po lžičkách). Nedoporučuje se kouřit!

Edukační materiál 7

Příklady denního režimu u pacienta, který přijímá stravu ústy a
výživa do PEG je doplňková

6-6,30 h Nutrison 100 ml + proplach 50 ml
8,00 h               snídaně
10,00
h           
přesnídávka (pudink, jogurt, tvaroh) nebo Nutrison 100 ml +
proplach 50 ml
11,30
h           
oběd
14,00
h           
svačina (pudink, jogurt, tvaroh) nebo Nutrison 100 ml + proplach
50 ml
16,00 h           Nutrison 100 ml + proplach 50 ml
18,00
h           
večeře
20-21,30 h      Nutrison 100 ml + proplach 50 ml

Edukační materiál 8. 

Příklady denního režimu u pacienta,
který nepřijímá stravu ústy, PEG hradí celkový příjem stravy,
doporučená denní dávka je 1.800 -2.000 Kcal

6,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
8,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
10,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
12,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
14,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
16,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
18,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
20,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml
21,30-22,00 h Nutrison 200 ml + proplach  50 ml

Závěrem

Pacient který odešel do domácí péče
má možnost kdykoliv kontaktovat nutričního terapeuta nebo poradnu
pro nutriční péči. V případě následné hospitalizace ve FN HK jsou
pacienti přebíráni nutričním terapeutem, který dochází na ostatní
kliniky.

Při léčbě musíme využívat všechny možnosti podpůrné léčby.
Bez nutriční podpory je účinná onkologická léčba prakticky nemožná.

Dobře živený pacient se rychleji zotavuje po operaci, snáší lépe
chemoterapii, zvládne vyšší dávku záření a má méně nežádoucích
účinků léčby a potažmo vyšší kvalitu života.

Datum přednesení příspěvku: 27. 2. 2014

Stav výživy onkologicky nemocných a efekt nutriční intervence v ČR

Viktor Maňásek

Pracovní skupina nutriční péče v onkologii při České onkologické společnostiKomplexní onkologické centrum nemocnice Nový Jičín

První komplexní data, popisující stav výživy onkologicky nemocných v ČR, pocházejí z let 2011-2012, kdy byl proveden v onkologických ambulancích celonárodní nutriční průzkum, jehož se účastnilo cca deset tisíc pacientů.

(7,8) Získali jsme data, která potvrzují, že 60,4 % ambulantních onkologických pacientů v ČR je v riziku malnutrice, a to bez ohledu na fázi onemocnění, diagnózu nebo způsob léčby. Podle některých zahraničních odhadů může malnutrice postihovat až 85 % nemocných s negativním vlivem na výsledek léčby.

(9) Překvapivým zjištěním českého projektu bylo, že průměrný „body mass index“ (BMI) byl 26,8 kg/m2, tedy v pásmu nadváhy. To jen podporuje obecně známý fakt, že bez adekvátního nutričního screeningu nemusí být podvýživa patrná a nadváha, příp. obezita, maskuje malnutrici.

Úbytek svalové hmoty se snížením svalové síly (sarkopenie) je často příčinou zhoršení výkonnostního stavu pacienta, vyššího rizika nežádoucích účinků protinádorové léčby a zvýšené morbidity.

(10-13) Množství svalové hmoty jsme schopni kvantifikovat pomocí vyšetření výpočetní tomografií (CT), kdy je nejčastěji využíván řez v úrovni třetího bederního obratle, a pomocí speciálního softwaru kalkulujeme celkovou plochu svalstva.(14) Je nutné si uvědomit, že mezi pacienty se stejným BMI existuje výrazná variabilita množství svalové hmoty.

CT skeny mohou jasně potvrdit, že např. pacienti s BMI v rozmezí 16-40 kg/m2 mohou mít stejnou svalovou hmotu! Sval je navíc mnohdy patologicky infiltrován tukem, čímž je narušen metabolismus a výkonnostní kapacita svalové hmoty.(15) Když si uvědomíme, že dávka většiny cytostatik je kalkulována dle tělesného povrchu, najdeme možná odpověď na to, proč se zásadně liší toxicita některých cytostatických režimů.

Z nutričního průzkumu v letech 2011-2012 rovněž vyplynulo, že takřka čtvrtina pacientů má malý příjem stravy. Každý čtvrtý pacient udával méně než polovinu obvyklého příjmu stravy.

Prokázal se nedostatek specializované nutriční intervence, která byla poskytnuta pouze 12,5 % nemocných, přičemž většinou šlo o poskytnutí obecných dietních rad nebo doporučení nákupu tekuté výživy (sippingu).

(7) Pracovní skupina nutriční péče v onkologii (PSNPO) při České onkologické společnosti proto usilovala o možnost preskripce sippingu onkologem za účelem včasné možnosti nutriční podpory před zahájením a v průběhu protinádorové léčby.

Na základě jednání s plátci péče byla následně možnost preskripce schválena a aktuálně má onkolog možnost předepsat na recept přípravky pro sipping s úhradou zdravotní pojišťovny za přesně stanovených podmínek. Jde o předpis na dobu maximálně 4 týdnů v množství, obsahujícím maximálně 600 kcal/den. Podmínkou je časová nebo místní nedostupnost nutriční ambulance a dokumentace nutričního rizika (2-4 body podle „Dotazníku hodnocení nutričního rizika“ PSNPO).(16)

V českých podmínkách byly realizovány dva projekty, prokazující příznivý efekt sippingu v onkologii – „Význam individualizované nutriční péče v onkologické ambulanci ” a „Efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem“.

Cílem prvního projektu bylo porovnat vývoj nutričního stavu pacientů během probíhající protinádorové léčby, a to při poskytování běžné nutriční péče ve velké nemocnici, anebo u pacientů s individualizovanou péčí nutričním terapeutem.

Budete mít zájem:  Fitmin Na Klouby Pro Koně?

(17,18) Do intervenční skupiny byli zahrnuti nově diagnostikovaní nemocní s histologicky ověřeným karcinomem, indikovaní k ambulantní léčbě při splnění vstupního nutričního kritéria (nutriční riziko dle dotazníku PSNPO 2-4 body).

Pacientům byla poskytnuta individualizovaná dietní rada a byli instruováni k užívání sippingu pro dosažení cílového hodnoty příjmu bílkovin 1 g/kg/den a energetické potřeby 30 kcal/kg/den. V dvoutýdenních intervalech byly hodnoceny vybrané parametry ve vztahu k nutričnímu stavu. Ve 12.

týdnu od screeningu nebyl v intervenční skupině pacientů zaznamenán hmotnostní úbytek, kdežto v kontrolní skupině byl zjištěn pokles váhy průměrně o 4,8 kg. Obdobně v testu svalové síly nebyl prokázán v intervenční skupině deficit, přičemž v kontrolní skupině došlo k poklesu svalové síly. Důležitým faktem je, že efekt nutriční podpory se prokázal až ve 12.

týdnu, což naznačuje nezbytnost vyhodnocení nutriční intervence s časovým odstupem. Individuálně podávaný sipping v průběhu onkologické léčby zabránil poklesu hmotnosti i svalové síly (a to i v dlouhodobém horizontu) a bylo možné prokázat nižší výskyt infekčních komplikací u intervenované skupiny (8 % vs. 24 %). Výrazného zlepšení nutričního stavu bylo dosaženo i přes relativně menší doporučenou dávku bílkovin, lze tudíž předpokládat velký význam dietních rad a individualizované nutriční intervence.(17)

Cílem druhého projektu bylo zhodnotit efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na výskyt komplikací a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem.

Pacienti byli instruováni k užívání proteinového sippingu v dávce 40 g bílkovin denně navíc k běžné stravě, a to minimálně 10 dní před onkochirurgickým výkonem a 2 týdny po operaci. Ve sledované skupině bylo zaznamenáno snížení komplikací – dehiscence rány byla 2,2× nižší, dehiscence anastomózy 4,3× nižší.

Výskyt infekčních komplikací byl redukován na polovinu a nutnost rehospitalizace byla 1,7× nižší. Byly kalkulovány úhrnné náklady, a to jak během hospitalizace, tak do 6 měsíců po propuštění.

Došlo k významné redukci nákladů na provedené procedury, spotřebu materiálu a podaná léčiva, a to jak během hospitalizace, tak i v dalším průběhu sledovaného půlročního období.

To opět podporuje tvrzení, že nejen klinický benefit nutriční intervence je nutno hodnotit s časovým odstupem, ale že i ekonomický přínos je prokazatelný při delším sledování.(18)
V dubnu 2015 proběhl v onkologických ambulancích unikátní projekt s názvem „Nutriční den v onkologii“.

Do nutričního průzkumu se zapojilo 42 českých onkologických pracovišť se vzorkem více než 2 400 onkologických pacientů. Cílem bylo zmapovat aktuální nutriční stav pacientů, kteří podstupují protinádorovou léčbu.

Byly hodnoceny hlavní rizikové faktory podvýživy, tedy hubenost nemocných, významná ztráta hmotnosti v posledních šesti měsících, nízký příjem stravy, věk nad 65 let a tzv. nutričně riziková diagnóza, tedy malignita s největším potenciálem tendence k malnutrici.

Z analýzy aktuálně získaných dat vyplývá, že více než polovinu onkologických pacientů ohrožuje během léčby podvýživa a téměř čtvrtina z nich se nachází ve středním až extrémním riziku podvýživy. U více než 27 % pacientů došlo k nechtěnému zhubnutí minimálně o 5 % během posledního půl roku od začátku léčby. Téměř každý pátý pacient uvedl snížený příjem stravy, který je menší než polovina běžného stavu. Při porovnání s průzkumem, který byl proveden o cca 4 roky dříve, se snížil počet onkologických pacientů, kteří byli ve středním a vysokém riziku o cca 5 %. Dříve to bylo 28,2 %, v aktuálním průzkumu 23,5 %. Mírné zlepšení může být známkou toho, že se onkologové více věnují problematice výživy svých pacientů a mohou od roku 2013 předepsat speciální přípravky klinické výživy na recept.(8)

Adekvátní dodávka kvalitních bílkovin je zásadní pro zlepšení nutričního stavu nemocných a nejsme-li schopni zajistit optimální suplementaci proteinů pouze enterálně, je namístě podpora doplňkovou parenterální výživou. Byla rovněž definována koncepce tzv.

kritických nutričních bodů v průběhu onkologické léčby, kdy je nutné se maximálně zaměřit na nutriční podporu.(19) Jde především o perioperační období a stavy s obecnou insuficiencí enterálního příjmu, včetně mukozitidy během protinádorové léčby (např. při konkomitantní radiochemoterapii).

Koncepce doplňkové parenterální výživy opouští klasickou sekvenci postupného přechodu od perorálního příjmu k enterální výživě a až v poslední řadě k parenterální alimentaci. Můžeme využít při omezené použitelnosti GITu (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance enterální výživy).

Optimální je zajištění vhodného centrálního žilního vstupu, který je však mnohdy přítomen z důvodu aplikace systémové chemoterapie, nejčastěji venózní port nebo centrální kanyla inzertovaná z periferie (PICC).

(20) V současnosti některá onkologická pracoviště v ČR zahájila projekt podávání doplňkové parenterální výživy při konkomitantní chemoradioterapii nádorů gastrointestinálního traktu a cílem je prokázat příznivý efekt vysoké dávky proteinů na vývoj nutričního stavu a průběh terapie.

Bez adekvátní nutriční intervence nejsme schopni dosáhnout skutečně komplexní protinádorové strategie. Nutriční podpora není v tomto smyslu „podávání drahého jídla“, ale forma terapie, optimalizující metabolické funkce a umožňující dosažení efektivní protinádorové léčby.

Udržet stávající stav výživy je navíc mnohem snadnější než odborně, časově i ekonomicky náročná terapie malnutrice, která je v některých případech až nemožná.

Nutriční tým, realizující nutriční intervenci v návaznosti na rutinní nutriční screening, by měl fungovat v každém zdravotnickém zařízení, které se věnuje protinádorové léčbě.

Výživa a onkologicky nemocný (číslo 3 / 2012)

Datum: 5. 3. 2012

Autor: Tamara Starnovská; Eva Chocenská

Problematika výživy u pacientů s onkologickou diagnózou je v posledních několika letech tématem zmiňovaným a v odborných kruzích řešeným. Onkologicky nemocný se však odlišuje od ostatních pacientů tím, že často větší část jeho léčby probíhá ambulantně, pokud je hospitalizován, pobývá na mnoha odděleních a obvykle je součástí jeho léčby i chirurgický zákrok.

Nelze tedy v této oblasti aplikovat běžná kritéria hodnocení a řešení stavu výživy, která se vztahují na hospitalizované nemocné. Je třeba si odpovědět na tyto otázky: jaká by měla být pravidla péče o výživu v ambulantní péči, v nemocnici za hospitalizace? Jaká při akutní fázi léčby, jaká po jejím ukončení? A poté, co na ně odpovíme, vytvořit pravidla pro využití v každodenní praxi.

Význam včasné investice do výživy

Význam výživy je dnes často skloňován v médiích, ale hlavně ve vztahu k nadbytku živin či s ohledem na některou složku výživy (například tuky, vitamíny). O opačném problému, nedostatku živin, se mluví jen výjimečně.

Přiměřená výživa je bezesporu základním předpokladem jakékoliv léčby, bez ní nemůže být léčba účinná a rekonvalescence úspěšná.

Je opakovaně rozsáhlými zahraničními studiemi doloženo, že včasná investice do výživy uspoří ohromné náklady na následnou léčbu komplikací z nedostatečné výživy a u onkologicky nemocných to samozřejmě platí také.

„Více než 58 procent onkologických pacientů v Česku je podle nedávno provedeného průzkumu ohroženo podvýživou. Ta má přitom významný negativní dopad jak na průběh léčby a její výsledek, tak i na délku hospitalizace či úmrtnost pacientů s rakovinou.“ (Aktuálně.cz, 8. 11. 2011)

Je třeba si uvědomit, že se s onkologicky nemocným setkáváme běžně na lůžkách oddělení plicních, interních, gynekologických, ORL, urologických, geriatrických a dalších.

Na rozdíl od specializovaných oddělení onkologických jsou to pacienti, kteří k onkologické léčbě teprve směřují nebo jim naopak agresivní onkologická léčba již nemá co nabídnout. Stav výživy těchto pacientů je ale neméně důležitý jako při realizované onkologické léčbě.

V prvním případě proto, aby byl pacient kvalitně připraven pro další léčebnou intervenci, ve druhém proto, aby se zvýšila kvalita jeho života a nevzrůstala cena za léčení komplikací vzniklých z nedostatečné výživy.

Není úplně neobvyklé, že pacientovi není možné podat onkologickou léčbu nebo ji realizovat v potřebném rozsahu, protože jeho organismus ji pro špatný stav způsobený nedostatečnou výživou nezvládne. V tu chvíli jsou otázky: „Kdy došlo ke zhoršení stavu výživy? Dalo se tomuto stavu zabránit?“ sice na místě, ale pro pacienta už je jejich zodpovězení bezpředmětné.

Proto je třeba stále myslet na to, že podvýživa není automatickou součástí onkologického onemocnění! Jde o komplikaci, které je třeba předcházet, a to včasnou identifikací jejího rizika a okamžitým řešením identifikovaného rizika.

Budete mít zájem:  Jak neriskovat zdraví na pedikúře

Stejně jako v jiných oblastech platí i zde, že řešit riziko a předejít vzniku komplikací je efektivnější než řešení následků, které už jsou mnohdy nevratné i při vynaložení vysokých nákladů. 

Hospitalizovaný pacient. Základní vyšetření stavu výživy sestrou

Ve stále větším počtu lůžkových zařízení se sleduje stav výživy pacientů při hospitalizaci, v těch s kvalitnější péčí o pacienty i v ambulancích.

Nástrojem pro základní zhodnocení stavu výživy je nutriční screening využívaný zatím především při hospitalizaci, optimálně i v ambulantní péči, pochopitelně v rozdílné formě. Nejefektivnější je, pokud jej provádí ošetřující sestra při příjmu pacienta.

Pomocí standardizovaného dotazníku se v první řadě zjišťuje riziko podvýživy. Vyplnění formuláře s pacientem trvá okolo tří minut a podle výsledku (výsledkem je vždy číselné skóre) sestra zjistí, jak rizikový je stav výživy pacienta.

Podle vnitřních pravidel zařízení zajistí další péči, a to nejčastěji prostřednictvím péče nutričního terapeuta. Odborné guidelines Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní péči stanoví i frekvenci opakování screeningovým dotazníkem (www.skvimp.cz).

Screeningový dotazník vždy obsahuje údaje o výšce, váze, věku, vývoji a změnách hmotnosti, zažívacích obtížích, schopnosti konzumovat stravu, chuti k jídlu.

Velkým rizikem vedoucím k podcenění stavu výživy je některá z následujících chyb: nezhodnocení aktuálního stavu, nesprávné zhodnocení stavu, předpoklad, že hospitalizace na daném oddělení bude krátká, a proto nemá smysl výživu řešit.

Pokud pacient absolvuje diagnostické „kolečko“ po nemocnici, může se ocitnout bez vhodného nutričního zajištění třeba měsíc.

Hospitalizovaný pacient – péče o stav výživy nutričním terapeutem

O pacienty s identifikovaným rizikem nebo jakýmkoliv problémem při příjmu stravy se má starat nutriční terapeut (NT). Prvním krokem jeho péče je stanovení potřeby výživy u pacienta ve vazbě na nutriční anamnézu, kterou odebírá, a aktuální zdravotní stav pacienta.

NT stanoví nejen cíl a postup nutriční péče, ale může upravit dietu, výběr stravy nebo doplnit chybějící živiny. Nestará se pouze o podvýživu, ale také o složení stravy při alergii nebo intoleranci některých potravin a o potíže spojené s příjmem stravy.

S pacientem, případně jeho blízkými, řeší úpravu stravování, možnost obohacování jídelníčku vhodnými potravinami a doplňky výživy.

Pokud musí pacient dodržovat speciální úpravu stravování nebo dietu, NT jej s ní seznamuje a pomůže s praktickým zavedením režimu do praxe (dieta při stomii, diabetická dieta apod.).

Další oblastí jeho činnosti je edukace o výživě a souvislostech výživy a léčby (například interakce potravin s léčbou, řešení obtíží se stravováním v průběhu léčby).

Jde o odborně samostatnou činnost, která ale současně plně závisí na spolupráci s celým týmem zdravotníků, který pacienta léčí a je s ním v celodenním kontaktu.

Nezbytné je sdílení informací a objektivizace údajů – například o množství a druhu pacientem snědených jídel, příjmu tekutin, ale i nevolnosti, průjmu a podobně.

V případě, kdy nelze uhradit potřebné živiny běžnou stravou, je třeba její doplnění formou enterální nebo parenterální výživy. Běžně je na základě medicíny založené na důkazech preferována enterální výživa a doplňky stravy na bázi enterální výživy. Pokud však její podávání není možné nebo nelze zajistit touto formou dostatečné množství živin, je na místě výživa parenterální.

Jde o oblast, která nespadá do kompetence NT, pokud parenterální výživa hradí kompletní potřebu živin pacienta.

V případě, kdy jde o kombinovanou formu úhrady živin nejen parenterální výživou, musí nutriční terapeut znát obsah živin v parenterální výživě a pracovat s tímto údajem při bilancování příjmu živin ve vazbě na navrhovaná výživová opatření v dalších segmentech úhrady živin.

Ambulantní pacienti – základní vyšetření stavu výživy

Pacient s onkologickou diagnózou je ambulantně léčen onkologickým pracovištěm.

Některá z nich používají jednoduchý screening nutričního rizika, který předpokládá vyplnění části údajů pacientem – obvykle realizuje s pacientem sestra –, další části pak lékařem, včetně celkového zhodnocení rizika.

Tento formulář podle získaného skóre doporučuje řešení: bez obtíží, s potřebou poskytnutí obecné dietní rady, s potřebou intervence NT, s potřebou řešení prostřednictvím lékaře nutricionisty v nutriční ambulanci.

Péče nutričního terapeuta v tomto segmentu péče je využívána minimálně. Jedním z důvodů je špatná dostupnost nutričních terapeutů v ambulantní klinické praxi.

Často pak dochází k tomu, že lékař-onkolog odesílá pacienta rovnou k lékaři-nutricionistovi pro předpis enterální výživy. Potřeba úpravy a významu samotného stravování se v algoritmu předepisování léků vytrácí.

Pacient tak zůstává pasivním článkem užívajícím léky a podstupujícím léčbu, často s informací, že se musí snažit jíst, ale jak to má udělat, mu nikdo poradit nedokáže.

Konzultaci nutričních terapeutů tak vyhledávají většinou sami pacienti nebo jejich rodiny poté, co se snažili úpravu stravování objevit na internetu a v různé literatuře.

Někteří až poté, co si vyzkoušeli různé deficitní formy stravování, vylučující často základní živiny, čímž si zhoršili výživový stav. Často získali mnoho informací a nevědí, jak s nimi naložit, jak je utřídit a vytvořit z nich pro ně osobně nejvhodnější režim.

Obzvlášť, pokud už na počátku není jejich výživový stav optimální. Další skupinou jsou pacienti, které nutriční terapeuti již řeší během jejich hospitalizace na různých odděleních a po propuštění je směřují k další úpravě a sledování výživy.

Někteří lékaři už dnes činnost nutričních terapeutů znají, jsou s nimi zvyklí pracovat a dokáží jejich odborné činnosti v ambulanci využít.

Nutriční terapeut v ambulantní péči

V rámci ambulantní péče NT hodnotí aktuální i dlouhodobý stav výživy, rámcově hodnotí složení těla, stanovuje potřebu živin nemocného. Poté nastaví potřebná pravidla pro úpravu stravování vzhledem k celkovému stavu, pomůže s výběrem potravin, vysvětlí vhodné technologické úpravy.

Pacientovi pomůže složit jídelníčky v souladu s jeho možnostmi, a to jak technickými, tak ekonomickými. Během ambulantní péče sleduje vývoj výživového stavu nemocného.

V případě potřeby doporučí vhodné doplňky výživy a spolupracuje s ambulancí lékaře-nutricionisty jak při bilancování příjmu živin, tak při modifikaci konzumace enterální výživy formou sippingu. Mnohdy jde o velmi tvůrčí práci, která vyžaduje kreativní myšlení a kulinární dovednosti.

 Ambulantní péče pokrývá oblast úpravy stravování a nutričního zajištění jak před onkologickou léčbou, tak při léčbě nebo při paliativní terapii. Je třeba říci, že někteří pacienti s onkologickou diagnózou mají problém se zvýšením své hmotnosti a chtějí ji normalizovat (například pacientky s karcinomem prsu).

Je jistě pochopitelné, že v takovém případě není na místě „nějaká redukční dieta“, ale je třeba sestavit takovou variantu, která povede k postupné normalizaci hmotnosti bez rizika odbourávání svalové hmoty.

 Pacienti po ukončení onkologické léčby vyhledávají péči nutričních terapeutů v době, kdy si uvědomují, že je třeba, aby se jejich výživa upravila tak, aby byla možná optimální rekonvalescence, a často si uvědomují, že jejich běžné stravování by v budoucnosti mělo být sestavené tak, aby minimalizovali škodlivé důsledky nevyváženého stravování.

Péče o výživu onkologického pacienta stále není standardizována a její kvalita se velmi liší.

Je proto na nás všech, abychom začali výživu těchto pacientů vnímat jako nedílnou součást péče a častý problém pacientů, který je nutné řešit včas a prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Tato změna myšlení nestojí žádné náklady.

Ekonomická náročnost léčby pacienta je tak vysoká, že snížení jejího efektu prostřednictvím nedostatečného zajištění potřebné výživy je mrháním vynaložených prostředků.

Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

Eva Chocenská, nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

 

Diskuze

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Adblock
detector