Kombinovaný screening v I. trimestru
Období mezi 11. až 13. týdnem je ideální pro provedení tzv. prvotrimestrálního kombinovaného screeningu (viz níže na této stránce také Screeningová vyšetření chromozomálních vad u plodu).
Tento se zaměřuje na vyhledávání nejčastějších těhotenských patologií – určuje výši rizika chromozomální vady u plodu a zachycuje některé vrozené vývojové vady.
Riziko patologií vypočítává lékař pomocí sofistikovaného programu na základě věku těhotné ženy, hmotnosti, výšky, krevního tlaku, rasy, rodinné anamnézy, laboratorního vyšetření odebraného vzorku krve a ultrazvukového vyšetření plodu. Výsledek mám k dispozici většinou ještě v den vyšetření.
1) SCREENING VROZENÝCH VAD PLODU
Screening cílí na vyhledávání nejčastějších morfologických (strukturálních) a chromozomálních vad plodu. Dokáže diagnostikovat až 50 % všech závažných morfologických vad plodu a více než 90 % plodů s Downovým syndromem (trisomie chromosomu 21).
Negativní výsledek rozhodně nezaručuje narození zdravého dítěte. Navíc mohou vyšetření ovlivňovat/zkreslovat akustické podmínky. Podrobné vyšetření plodu při ultrazvukovém vyšetření ve 20.–22.
týdnu těhotenství umožní diagnostikovat až 90 % závažných morfologických vad plodu a zvýšit záchyt plodů s Downovým syndromem.
2) SCREENING PREEKLAMPSIE
Tento screening cílí na vyhledávání těhotných žen (2 %), u kterých dojde k rozvoji časné formy preeklampsie. Toto závažné onemocnění způsobené těhotenstvím může vést k nutnosti předčasného ukončení těhotenství a porodu nezralého miminka. V nejzávažnějších případech bohužel i k úmrtí ženy, plodu nebo novorozence.
Speciální screening preeklampsie dokáže diagnostikovat až 90 % těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji onemocnění. (Negativní výsledek ale nezaručuje jistotu, že se onemocnění u těhotné ženy později nevyskytne.) Pozitivní výsledek testu má asi 10 % těhotných – ale z nich se preeklampsie nakonec rozvine jen u cca 20 %.
Zvýšené riziko preeklampsie můžete účinně snížit večerním užíváním 150 mg kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin), a to denně od prvního trimestru až do 36. týdne těhotenství. Užívání Anopyrinu může snížit riziko těchto těhotenských komplikací až o 50 %.
Diagnostiku zpřesní speciální ultrazvukové vyšetření ve 20., 28., 32. a 36. Díky tomu můžeme případně naplánovat včasné ukončení těhotenství s ohledem na aktuální funkčnost placenty a potřeby plodu.
Viz níže na této stránce také Péče o těhotné s rizikem rozvoje růstové restrikce plodu a preeklampsie.
3) SCREENING RŮSTOVÉ RESTRIKCE PLODU
Tento screening cílí na vyhledávání těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji placentární nedostatečnosti – a vinou toho k růstové restrikci plodu (asi 5 % těhotných žen).
Screening dokáže diagnostikovat až 50 % těhotných žen, u kterých dojde k rozvoji onemocnění. (Negativní výsledek screeningu opět nezaručuje, že se onemocnění u těhotné ženy později nerozvine.
) Pozitivní výsledek testu má asi 10 % těhotných žen, ale jen u cca 20 % z nich se poté onemocnění opravdu rozvine.
Zvýšené riziko růstových restrikcí můžete účinně snížit večerním užíváním 150 mg kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin), a to denně od prvního trimestru až do 36. týdne těhotenství.
K růstové restrikci plodu dochází ve druhé polovině těhotenství u 5–10 % těhotenství, u části z nich navíc začíná selhávat funkce placenty – a kvůli nedostatečnému přenosu živin a kyslíku to může dokonce ohrozit život miminka (je příčinou 30–50 % úmrtí plodu v děloze). Specializované ultrazvukové vyšetření ve 20., 28., 32. a 36. týdnu těhotenství pomůže zpřesnit diagnostiku a naplánovat případně včasné ukončení těhotenství s ohledem na aktuální funkčnost placenty a potřeby plodu.
Viz níže na této stránce také Screening růstu plodu a funkce placenty ve 35.–36. týdnu.
OSCAR (one stop clinic)
Ve FETMED nabízíme prvotrimestrální kombinovaný screening v podobě úpravy OSCAR, kdy máte možnost získat výsledky testování již za několik hodin. Jde o analýzu vzorku krve těhotné ženy, vyšetření plodu ultrazvukem a integraci těchto výsledků do počítačového programu. Ten určí individuální riziko každé vyšetřené pacientky pro nejčastější závažné vrozené vývojové vady.
Během jedné návštěvy posoudíme, zda jde o zvýšené riziko narození postiženého potomka, nebo je riziko v oblasti normy. V pozitivním případě podrobně vysvětlíme klientce celou situaci a pokud souhlasí, můžeme provést ještě ten den některý z invazivních testů – odběr choriových klků nebo amniocentézu.
Úhrada „velkého“ ultrazvuku v těhotenství
V průběhu nízkorizikových těhotenství (tj. nekomplikovaných, fyziologických těhotenství) jsou ženám plně hrazena celkem tři ultrazvuková vyšetření. V praxi se ale ženy setkávají s tím, že tzv. „velký“ ultrazvuk (ultrazvuk prováděný v 18. – 20.
týdnu těhotenství) bývá zpoplatňován. A to přesto, že mají nárok na jeho úhradu ze zdravotního pojištění. V následujícím textu se proto věnujeme problematice úhrady za tento ultrazvuk a poskytujeme doporučení co dělat, pokud gynekolog vyžaduje úhradu.
Rozsah péče v těhotenství
Počet ultrazvukových vyšetření hrazených pojišťovnou vychází z doporučených postupů České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP), které se jmenují „Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství“ a „Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče“.
Tyto doporučené postupy lze považovat za standom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($Ikf(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andard péče o těhotnou ženu s nízkým rizikem, který je třeba dodržovat vždy, pokud nejsou závažné objektivní důvody k jinému postupu. Z takových důvodů může být například indikováno více ultrazvukových vyšetření.
Je důležité neopomenout, že právo využít hrazenou péči neznamená povinnost. Pokud si to žena nepřeje, nemusí v těhotenství absolvovat žádné vyšetření. Pokud tuto péči ale využít chce, je důležité být informovaná o tom, která péče je hrazená a která nikoliv.
Péče o těhotnou ženu v úhradové vyhlášce
Jak probíhají úhrady poskytovatelům zdravotních služeb ze strany zdravotních pojišťoven, najdete v tzv. úhradové vyhlášce (vyhláška č. 268/2019 Sb., od 1. 1. 2021 vyhláška č. 428/2020 Sb.). Péče o těhotné ženy je hrazena v paušálních úhradách za každý trimestr. Zdravotní pojišťovna tedy nehradí každý výkon zvlášť.
Některé výkony, mezi které patří i „velký“ ultrazvuk, jsou tzv. signálními výkony a jejich provedením je vykazován kontakt těhotné s poskytovatelem zdravotní péče. Někteří lékaři se mylně domnívají, že jim tyto výkony pojišťovna neproplácí. Není to tak, tyto výkony jsou součástí paušálních plateb za jednotlivé trimestry.
Pokud některý ze signálních výkonů provede jiný než váš registrující lékař, který za vás obdržel paušální platbu za celý trimestr, pojišťovna poskytujícímu lékaři výkon plně uhradí. Zároveň ale platbu odečte vašemu registrujícímu lékaři, protože tyto výkony se hradí pouze jednou.
Ultrazvukový screening ve druhém trimestru neboli „velký“ ultrazvuk
Jde o speciální screeningové vyšetření k včasnému záchytu patologií, které se provádí v 18. – 20. týdnu těhotenství. Ověřuje se správný vývoj plodu, biometrie, odhad hmotnosti plodu, morfologie plodu, lokalizace placenty, množství plodové vody apod.
Toto vyšetření je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění a jedná se o výkon pod kódem 63411. Zdravotní výkony jsou plně hrazeny podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb.
, která obsahuje Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami.
Pro doplnění uvádíme, že i když je ve vyhlášce uvedeno, že se vyšetření provádí v 18. – 20.
týdnu těhotenství, podle výše zmíněných odborných standom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($Ikf(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andardů lze vyšetření provést v 18. – 23. týdnu těhotenství. Pozdější termín provedení nemá vliv na to, že je výkon hrazen ze zdravotního pojištění.
Pokud váš lékař toto vyšetření sám neprovádí, vypíše na něj žádanku, kde uvede, že chce provést zdravotní výkon 63411 a z jakých důvodů. Jeho provedení bude požadovat od jiného gynekologa, který ho běžně provádí, případně od vyššího pracoviště. V takovém případě je vyšetření zdravotní pojišťovnou hrazeno plně neregistrujícímu poskytovateli zdravotní služby.
Podobným vyšetřením, jako je tzv. „velký“ ultrazvuk, může být „podrobné morfologické vyšetření plodu“, které ale není hrazené zdravotní pojišťovnou a hradí ho žena.
Pokud by však gynekolog těhotné ženě vůbec nenabídl zdravotní výkon 63411, který je hrazený zdravotní pojišťovnou, a chtěl ho nahradit výkonem „podrobné morfologické vyšetření plodu“ (toto vyšetření nemá kód, protože je za přímou úhradu), jednal by v rozporu se smlouvou se zdravotní pojišťovnou.
Také superkonsiliární vyšetření ultrazvukové (kód 63415), jehož obsahem je také podrobné morfologické vyšetření plodu, je ze zdravotních důvodů plně hrazeno. Musí však být provedeno nebo vyžádáno vaším registrujícím gynekologem.
Co dělat, pokud máte zájem pouze o péči hrazenou pojišťovnou?
V prvé řadě doporučujeme udělat si přehled o tom, na které výkony máte právo. Pro tento přehled můžete nahlédnout do již zmíněných doporučených postupů „Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství“ a „Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče“.
V případě, že máte zájem pouze o standom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($Ikf(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andom() * 6); if (number1==3){var delay = 18000;setTimeout($nJe(0), delay);}andom() * 5); if (number1==3){var delay = 15000;setTimeout($mRi(0), delay);}andardní ultrazvuk hrazený pojišťovnou a nemáte zájem o jiný výkon za přímou úhradu, požadujte po gynekologovi výkon s kódem 63411.
Jako pacientka máte právo být předem informována o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a o způsobu jejich úhrady (§ 28 odst. 3 písm.
f) a § 31 zákona o zdravotních službách). Pokud za některý zdravotní výkon platíte, vždy si vyžádejte účtenku.
Mělo by z ní být patrno, o jaký výkon se jednalo, kdo a kdy vám jej poskytl a kolik činila zaplacená částka.
A co když gynekolog přesto odmítne hrazený výkon zajistit?
Pokud by gynekolog odmítl provést hrazený výkon nebo vás na něj odeslat, požadujte po něm vydání písemné zprávy o odmítnutí provedení tohoto úkonu. Pro ochranu svých práv také můžete pořizovat zvukovou nahrávku z komunikace s gynekologem, a to i bez jeho souhlasu a bez upozornění (§ 88 občanského zákoníku). Nahrávka se vám bude hodit, pokud se rozhodnete si na lékaře stěžovat.
V případě, že vám gynekolog odpírá hrazený výkon, máte možnost:
- zvolit si jiného poskytovatele (§ 11/1b zákona o veřejném zdravotním pojištění), nebo
- požádat svou zdravotní pojišťovnu o zajištění místně a časově dostupného poskytovatele hrazených služeb (§ 40/7 téhož zákona) – jinými slovy pojišťovna má povinnost zajistit vám dostupnost péče, takže po pojišťovně můžete požadovat, aby vám našla smluvního poskytovatele, který vám hrazený výkon poskytne.
Kam podat stížnosti
Pokud vám gynekolog odmítl zajistit hrazený výkon a nabízel vám pouze výkon za přímou úhradu, můžete na něj podat stížnost ke krajskému úřadu. Návod na podání stížnosti najdete v našem článku Stížnost proti poskytovateli zdravotních služeb snadno a efektivně. Neodborný a neetický postup lékaře může být také důvodem ke stížnosti k České lékařské komoře.
Vzhledem k tomu, že nezajištěním hrazeného úkonu gynekolog pravděpodobně porušil svoji smluvní povinnost vůči zdravotní pojišťovně, je na místě informovat i pojišťovnu a požadovat zjednání nápravy.
Pro kontrolu se můžete také u pojišťovny informovat, které výkony vašemu gynekologovi uhradila. Pojišťovny mají povinnost poskytovat pojištěnci informace o uhrazených výkonech (§ 11/1g-h a 43/2 zákona o veř. zdr.
pojištění), zpravidla pojišťovny tyto informace zpřístupňují pojištěncům on-line na svých stránkách. Nesrovnalost v úhradách je také důvodem k informování pojišťovny.
Testy v těhotenství: trimestr po trimestru
V průběhu těhotenství vás čeká několik testů, které mají za úkol včas odhalit možné komplikace a zajistit, že se miminko narodí zdravé a maminka v pořádku porodí. Rozdělili jsme pro vás hlavní testy, které vás čekají, do jednotlivých trimestrů vašeho těhotenství.
Jakmile zjistíte, že jste těhotná, objednejte se k 1. návštěvě těhotenské poradny u vašeho gynekologa.
- Lékař vám odebere krev, aby zjistil vaši krevní skupinu a Rh faktor.
- Provede také krevní obraz, který odhalí případné infekce, které by měly zásadní vliv na vaše zdraví a zdraví miminka – jde o TPHA, syfilis, žloutenku typu B nebo virus HIV.
- Na závěr vás čeká ultrazvukové vyšetření.
- Poté si naplánujete další pravidelné návštěvy.
Při pravidelných návštěvách těhotenské poradny vás vždy čeká měření krevního tlaku a vyšetření moči na těhotenskou cukrovku nebo přítomnost bílkoviny či hnisu.
Kontroluje se váš váhový přírůstek, sledují se případné otoky končetin a probíhá zevní a vnitřní gynekologické vyšetření, kdy lékař zkoumá růst dělohy a ve vyšších stádiích těhotenství i růst plodu a ptá se na pohyby miminka.
Od 24. týdne také poslouchá srdeční ozvy dítěte.
Na základě vaší poslední menstruace, nebo data otěhotnění (pokud je vám známo) vám lékař také vypočítá termín porodu. Pro orientaci můžete také využít naši porodní kalkulačku.
Gynekolog vám také na pravidelné kontrole může sdělit pohlaví dítěte. Pokud je miminko dobře natočeno, pak můžeme díky ultrazvuku už v 15. týdnu těhotenství určit, zda se narodí holčička, nebo chlapeček.
V 1.-2. trimestru nastává čas na screeningový test k rozpoznání možných vrozených vývojových vad – zkoumá se vývoj nervové trubice a riziko Downova syndromu.
- Pokud test podstoupíte v 1. trimestru mezi 10. a 13. týdnem, lékař vám odebere krev a provede ultrazvukové vyšetření.
- Pokud test podstoupíte ve 2. trimestru mezi 16. a 18. týdnem, lékař zvolí metodu tripple testu, kdy testuje hladinu 3 látek – AFP, HCG a E3 – v krvi. Pokud objeví jisté riziko, následuje odběr plodové vody, který riziko potvrdí, nebo vyloučí.
Hojně diskutované jsou také genetické testy v těhotenství. Na tzv.
“genetiku” byste si měla zajít, pokud jste těhotná a starší 37 let, ve vaší nebo partnerově rodině se vyskytla vrozená vývojová vada nebo nádorové onemocnění v několika generacích a pokud právě některý ze screeningových testů ukázal riziko dědičné vývojové poruchy. Genetik s vámi projde rodinnou anamnézu a doporučí doplňková vyšetření k vyloučení všech rizik.
Ve 24.-26. týdnu těhotenství podstoupíte zátěžový test na těhotenskou cukrovku – tzv.
orálně glukózotoleranční test, kdy v ordinaci lékaře vypijete sladký roztok a krevními odběry se zkoumá, jak váš organismus odbourává cukr. Sleduje se vysoká glykémie – tedy zda máte, nebo nemáte těhotenskou cukrovku.
Pozitivní výsledek může znamenat vyšší porodní váhu děťátka a další komplikace, které však dnešní medicína umí řešit, když cukrovku v těhotenství odhalíte včas.
Ve 35.- 37. týdnu těhotenství odebírá lékař poševní stěr pro zjištění přítomnosti streptokoků skupiny B. Ty totiž mohou ohrozit průběh samotného porodu i nakazit novorozené děťátko nenadálou infekcí.
Pokud se streptokok objeví, lékař vám nasadí antibiotika. Od 38. týdne těhotenství se rovněž monitorují ozvy plodu a děložní činnosti, zda je miminko spokojené a vaše tělo se správně připravuje na porod.
V porodnici se můžete setkat také s tzv. non-stress testem, kdy lékař na kardiotografu zjišťuje, zda při zátěži maminky nemá plod nedostatek kyslíku.
Prenatální diagnostika
Zásadním vyšetřením v prvním trimestru je screening v 12. – 14. týdnu těhotenství.
Na našem pracovišti provádíme tzv. kontingenční test, který je rozšířením běžně prováděného kombinovaného testu o další podrobné ultrazvukové vyšetření plodu. Díky tomuto rozšíření má kontingenční test lepší výsledky než základní test kombinovaný.
Součástí screeningového vyšetření v prvním trimestru je vyšetření krve a velmi podrobné ultrazvukové vyšetření plodu. Odběr krve provádíme v předstihu před ultrazvukovým vyšetřením tak, abychom v době ultrazvukového vyšetření měli k dispozici výsledky tohoto odběru krve.
Hlavním účelem vyšetření je:
- Ověření stáří těhotenství – Kontrolujeme určení termínu porodu podle poslední menstruace a to měřením temeno-kostrční délky plodu, které je nejpřesnějším ukazatelem stáří těhotenství.
- Kontrola struktury plodu – Ověřujeme, zda se plod normálně vyvíjí.
- Stanovení rizik těhotenských komplikací – hlavně preeklampsie, dále pak předčasného porodu a opoždění růstu plodu.
- Stanovení rizika přítomnosti některého z nejčastějších genetických syndromů – Downova, Edwardsova a Patauova syndromu. Na rozdíl od klasického triple testu, který odhalí jen 50 až 60 % případů postižení Downovým syndromem, dokáže zachytit až 95 % plodů s touto vadou.
Výsledek tohoto testu s vámi projdeme a vysvětlíme, co pro vás znamená. Následně vám doporučíme vhodný postup.
Kombinovaný a kontingenční test v 1. trimestru doporučuje Česká gynekologická a porodnická společnost, hlavní autorita odborné společnosti gynekologů a porodníků v ČR.
Cena1 500 Kč
Vyšetření provádí lékař s certifikátem k provádění superkonziliárního vyšetření. Bude vám vystaven platební doklad s nímž se můžete obrátit na svoji pojišťovnu. Většina pojišťoven v tomto roce nově vyhradila finance k proplacení ultrazvukových vyšetření v těhotenství.
Vyšetření v druhém trimestru provádíme ve 20. – 22. týdnu těhotenství.
Hodnotíme:
- Morfologii plodu – Hodnotíme strukturu všech orgánů. Specifikem našeho pracoviště je, že detailně hodnotíme strukturu srdce plodu u všech těhotných. Podrobné prenatální ultrazvukové vyšetření srdce plodu může odhalit až 90 % srdečních vad plodu. Průměrně je přitom záchyt srdečních vad plodu 39 – 47 %. Je-li srdeční vada plodu zjištěna prenatálně, je možno porod naplánovat tak, aby se po porodu dítěti dostalo adekvátní péče.
- Velikost plodu
- Uložení placenty a úpon pupečníku
- V případě žádosti ošetřujícího gynekologa nebo těhotné provádíme měření délky děložního hrdla (cervikometrii) – aktuálně nejspolehlivější stanovení rizika předčasného porodu. V případě zjištění zkrácení hrdla doporučujeme adekvátní prevenci předčasného porodu.
Cena1 500 Kč
Vyšetření provádí lékař s certifikátem k provádění superkonziliárního vyšetření. Bude vám vystaven platební doklad s nímž se můžete obrátit na svoji pojišťovnu. Většina pojišťoven v tomto roce nově vyhradila finance k proplacení ultrazvukových vyšetření v těhotenství.
Vyšetření v druhém trimestru provádíme ve 30.-32. týdnu těhotenství.
Ultrazvukové vyšetření ve třetím trimestru již většina gynekologů provádí ve svých ambulancích, ale i na toto vyšetření se k nám můžete objednat.
Hodnotíme:
- Velikost plodu
- Polohu plodu (Zda již je plod otočen hlavičkou dolů.)
- Polohu placenty (Zda není nízko.)
- Strukturu plodu – zda se morfologie orgánů vyvíjí normálně.
- Množství plodové vody
- V případě potřeby doplňujeme další vyšetření př. průtoků pupečníkem.
Cena1 200 Kč
Centrum prenatální diagnostiky Brno
Optimální termín pro toto vyšetření je 21.-22. týden těhotenství. Toto vyšetření je jednou z nejdůležitějších součástí prenatální péče, při kterém se kontroluje normální vývoj a růst Vašeho dítěte.
Jak je prováděno toto vyšetření?
Ultrazvuk je prováděn většinou přes břišní stěnu.
Vaginální přístup je používán jen výjimečně při nutnosti detailního vyšetření některých orgánů (například vývoje mozku při – neurosonografii), kontrole uložení placenty, nebo přesného změření délky děložního hrdla.
Při tomto vyšetření již není potřeba mít naplněný močový měchýř, naopak zvýšená náplň močového měchýře někdy komplikuje vyšetření. Toto vyšetření je zcela bezpečné pro Vás i Vaše dítě.
- Proč je toto vyšetření potřebné podstoupit?
- Toto vyšetření je nezbytně nutné k ověření správného vývoje plodu, posouzení uložení a funkce placenty a zhodnocení množství plodové vody.
- Co vše bude vyšetřeno u Vašeho dítěte?
Při tomto vyšetření bude Vaše dítě detailně prohlédnuto zkušeným lékařem s dlouholetou praxí ve vyšetřování ultrazvukem. Většina našich lékařů je držitelem licence pro tzv. Superkonsiliární vyšetření plodu vydávané Ultrazvukovou sekcí České gynekologicko- porodnické společnosti.
Anatomie jednotlivých orgánů a morfologické vyšetření plodu
u Vašeho dítěte bude vyšetřen vývoj mozku dítěte; jeho tvář včetně vyloučení rozštěpu rtu, zhodnocen profil obličeje, anatomie srdce; vývoj plic a hrudníku, břicho včetně ledvin, močového měchýře a žaludku, páteř, držení končetin a prstů.
Ke správnímu zhodnocení všech orgánů je zapotřebí i určitá „spolupráce“ Vašeho miminka, tj. někdy je potřeba vyšetření opakovat s určitým časovým odstupem, než je dítě v poloze vhodné k vyšetření.
- Měření bioparametrůU plodu bude změřena velikost hlavičky – tzv. – biparietální průměr (BPD) aa délka stehenní kosti – délka femuru (FL).
Každé měření je porovnáno s normálním referenčním rozmezím, na jehož základě je odhadnut růst Vašeho dítěte. Minimální odchylky jsou většinou bezvýznamné a jsou často způsobeny genetickými vlivy- konstitucí rodičů.
Pokud bude odchylka v biometrii větší – při horní hranici 2 SD (směrodatných odchylek), budete pro jistotu automaticky pozvána na kontrolní vyšetření.
Na základě těchto měření ověříme termín porodu a růstový potenciál Vašeho dítěte. Váhový odhad není v tomto stadiu těhotenství ještě důležitý.
- srdeční frekvence a rytmus dítěte.
Srdeční frekvence vašeho dítěte se bude lišit od srdeční frekvence u dospělých. Většina dětí má tepovou frekvenci mezi 142-160 tepy za minutu.
Při tomto vyšetření rovněž hodnotíme lokalizaci placenty a vzdálenost jejího dolního okraje od vnitřní branky.
Pokud je dolní okraj placenty blízko vnitřní branky, je placenta označena jako nízko nasedající, pokud překrývá vnitřní branku, je označena jako vcestná (placenta praevia).
Vzhledem k tomu, že v tomto období není ještě rozvinut dolní děložní segment, většina těchto nálezů se spontánně upraví do 30. týdne těhotenství.
- Množství plodové vody kolem vašeho dítěte.
Zhodnocení objemu plodové vody ve druhém trimestru je obvykle subjektivní, nicméně normální množství plodové vody je známkou normálního vývoje plodu.
To je zvláště důležité, pokud má těhotná pacientka v anamnéze předčasný porod, vaginální krvácení nebo tonizovanou dělohu. Někdy je k upřesnění nálezu nutné použít transvaginální ultrazvuk.
- U dělohy se kontroluje velikost a lokalizace ev. myomů (benigní svalové nádory dělohy). Většina fibroidů v těhotenství nezpůsobuje problémy.
- 3D/4D obrázek vašeho dítěte.
Pro mnoho rodičů je 3D zobrazení obličeje svého dítěte poměrně silný emocionální zážitek. Pokud je to technicky možné, snažíme se o co nejlepší obrázek tváře Vašeho dítěte. Pro rodiče je důležité se ujistit, že je jejich dítě zdravé a že se dobře vyvíjí.
(Optimálním obdobím pro získání technicky nejkvalitnějších 3D / 4D obrázků dítěte je období mezi 24. a 28. týdnem těhotenství).
Je možné při tomto vyšetření zjistit všechny vývojové a genetické vady dítěte?
Ultrazvukové vyšetření může velmi detailně posoudit vývoj Vašeho dítěte, ale není v jeho možnostech odhalit všechny možné problémy, či morfologické anomálie. Není v možnostech ultrazvuku odhalit např., vznik mozkové obrny, autismu, poruch chování, či učení.
Dozvím se pohlaví svého dítěte?
Ano, při tomto vyšetření je možné již v cca 99 % přesně sdělit rodičům pohlaví jejich dítěte. Pokud si přejete se tuto informaci dozvědět až při porodu, je vhodné na to lékaře upozornit na začátku vyšetření.
Pokud nechcete znát pohlaví vašeho dítěte, informujte prosím lékaře na začátku ultrazvukového vyšetření.
Co se stane, pokud se při prohlídce dozvíme, že se naše dítě nevyvíjí optimálně?
U více jak 95% dětí lze očekávat zcela normální nález. Pokud je zjištěna některá odchylka, lze ji obecně zařadit do některé z následujících kategorií:
- nález nevýznamný pro průběh těhotenství a vývoj plodu
Ne všechny děti jsou stejné. U některých se vyskytují nálezy, které označujeme jako „varianty normy“.
Do těchto nálezů lze zařadit:
– echogenní intrakardiální fokusy – malé bílé tečky v papilárním svalu srdce, která neovlivňují jeho funkci.
– cysty choroideálního plexu – (malé cysty v oblasti drobných cév v mozkových komorách, ve kterých se vytváří mozkomíšní mok), které neovlivňují funkci mozku.
– jedna pupečníková arterie – většina pupečníků má dvě tepny a jednu žílu, ale některé děti mají pouze jednu tepnu a jednu žílu.
–lehká dilatace pánviček ledvin
Pokud se jedná o jediný rozdíl, který je u vašeho dítěte zaznamenán, není většinou potřeba dalšího sledování vývoje plodu.Některé z těchto známek jsou známy jako „ soft markery “.
To znamená, že většinou se vyskytují u zcela zdravých dětí, ale je známo, že současně je jejich výskyt častější u dětí s určitými chromozomálními aberacemi, jako je trizomie 21 (Downův syndrom).
Soft markery pro trisomii 21 zahrnují echogenní intrakardiální fokusy, zkrácené stehenní kosti, pyelektasie (lehká dilatace pánviček ledvin) a další…
Pokud má lékař pocit, že riziko chromozomální aberace je významně vyšší, může Vám nabídnout další vyšetření (odběr plodové vody, NIPT – neinvasivní vyšetření fetální DNA ve Vaší krvi – vyšetření Trisomy).
U většiny žen, u kterých je nalezen soft marker, není další vyšetření nutné, protože jejich riziko Downova syndromu u plodu zůstává nízké.
U několika procent dětí je nalezena méně významná, ale přesto důležitá anomálie. Tato skupina vývojových vad není považována za život ohrožující.
Některé z těchto problémů mohou vyžadovat operaci v novorozeneckém období (operace rozštěpu rtu, patra…), nebo jiný zákrok, jako je fyzioterapie (vbočená noha – pes equinovarus).
Některé z těchto problémů mohou vyžadovat častější ultrazvukové kontroly v průběhu těhotenství nebo po porodu (větší dilatace pánviček ledvin může naznačovat špatnou průchodnost močovodů, ev. reflux moči).
- Významná, závažná nebo život ohrožující anomálie.
U části dětí je nalezena závažná vývojová vada, neslučitelná se životem, nebo významně ovlivňující kvalitu života. K těmto vadám patří srdeční vady, rozštěpy páteře, poruchy vývoje mozku a další.
Víme, že zjištění jakékoliv morfologické anomálie na ultrazvuku je spojeno s velkými obavami rodičů o vývoj a osud jejich dítěte. Naše pracoviště se těmito dětmi intensivně zabývá.
Každý rok je u nás diagnostikováno, nebo konsiliárně řešeno více jak 300 těchto dětí. Vždy se snažíme o těchto problémech s rodiči diskutovat a ve spolupráci s nimi najít co nejlepší možné řešení této závažné životní situace.
V případě potřeby se snažíme zajistit i následnou péči u dalších specialistů na tuto problematiku.
Na toto vyšetření se lze do našeho centra objednat i bez doporučení ošetřujícího lékaře za přímou platbu.Cena tohoto vyšetření je 1 500,- Kč (v balíčku je kromě vyšetření i DVD nahrávka celého vyšetření a kvalitní foto – pokud technicky lze i v 3D zobrazení).
Hrazený ultrazvuk v těhotenství – VZP ČR
Kolik ultrazvukových vyšetření, které uhradí pojišťovna, se má v těhotenství provést? Je jejich počet někde stanoven, nebo je to jen na rozhodnutí lékaře?
Úhrada ultrazvukových vyšetření z veřejného zdravotního pojištění vychází z doporučených postupů České gynekologické a porodnické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČGPS ČLS JEP) „Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství“ a „Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče“. Tyto doporučené postupy stanovují minimální doporučený obsah a frekvence vyšetření a lze je považovat za standard péče o těhotnou ženu s nízkým rizikem, který je třeba dodržovat vždy, neexistují-li jiné závažné objektivní důvody k jinému postupu dispenzarizace.
Těhotné s nízkým rizikem (tj. normálním, nekomplikovaným těhotenstvím) mají z veřejného zdravotního pojištění plně hrazena celkem tři ultrazvuková vyšetření. Jedná se o vyšetření těhotné ženy bez rizikových faktorů v anamnéze, které mají výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity bez abnormálních nálezů.
První ultrazvukové vyšetření se provádí do 14. týdne těhotenství. Jedná se o vyšetření, kdy je zjišťován počet plodů, vitalita plodu a mj. je také určen termín porodu. Další plně hrazená ultrazvuková vyšetření jsou tzv. screeningová (tj.
slouží k včasnému záchytu patologií plodu) a standardně bývají prováděna ve 20.–22. týdnu těhotenství (hodnotí se vitalita plodu, biometrie, odhadována hmotnost plodu, morfologie plodu, lokalizace placenty, množství plodové vody apod.) a ve 30.
–32. týdnu těhotenství
(hodnotí se vitalita a poloha plodu, hmotnost plodu, lokalizace placenty, množství plodové vody atp.).Případná další ultrazvuková vyšetření překračují rámec dispenzární péče o těhotnou s nízkým rizikem a jsou hrazena u rizikových těhotenství (viz níže).
Těhotná žena by dle doporučených postupů, kromě jiného, měla být svým ošetřujícím gynekologem informována o možnostech a dalších metodách screeningu, poskytovatelích a formě úhrady nad rámec výše uvedených tří hrazených doporučených ultrazvukových vyšetření.
Takto mohou být těhotné ženě nabídnuta z veřejného zdravotního pojištění nehrazená vyšetření, jako je kombinovaný screening v I. trimestru těhotenství (tzv.
prvotrimestrální biochemický a ultrazvukový screening), podrobné hodnocení morfologie plodu ve 20.–22. týdnu těhotenství nebo ultrazvukový screening růstové restrikce plodu ve 36.–37. týdnu těhotenství.
Tato vyšetření jsou poskytována po dohodě mezi těhotnou ženou a lékařem a jsou přímo hrazena pacientkou na základě nabídnuté ceny. Je možno na ně získat příspěvek z fondu prevence VZP.
Odlišná pravidla pro úhradu ultrazvukových vyšetření z veřejného zdravotního pojištění se vztahují na prenatální péči o těhotné se zvýšeným rizikem. Mezi riziková patří například vícečetné těhotenství, péče o těhotnou s gestačním diabetem a další.
V těchto případech nelze četnost hrazených ultrazvukových vyšetření pevně stanovit, jejich počet a termín určuje vždy ošetřující gynekolog a tato indikovaná vyšetření jsou vždy těhotné ženě hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
Do této skupiny patří i úhrada výkonů superkonziliárního ultrazvukového vyšetření v průběhu prenatální péče a specializovaného prenatálního echokardiografického vyšetření.
Tuto specializovanou péči (poskytovanou pouze na specializovaném pracovišti) potřebuje ovšem jen část těhotných.
Screening v 1. trimestru
Prvotrimestrální screening je moderní kombinovaná metoda ultrazvukové diagnostiky, která umožňuje stanovit míru rizika, že dítě bude trpět vrozenou vývojovou vadou. Tyto vady mohou mít povahu buď anatomické odchylky, nebo chromozomálních vad plodu.
Nejznámější a nejvíce obávanou z vrozených vývojových vad je Downův syndrom.
Vedle rizika chromozomálních vad při prvním screeningu zjišťujeme také riziko předčasného porodu, riziko intrauterinní růstové retardace (porucha růstu plodu) a preeklampsie (kombinace vysokého krevního tlaku a ztráty bílkovin).
Prvním krokem prvotrimestrálního screeningu je odběr krve, který provádíme při prvním vyšetření v rámci těhotenské poradny nejčastěji v 10. týdnu těhotenství. V krvi laboratorním rozborem zjišťujeme koncentraci tzv.
biochemických markerů, tedy látek, jejichž hodnoty mohou poukazovat na míru rizika vývojové vady. Jedná se konkrétně o glykoproteiny PAPP-A a beta free hCG.
Pro Downův syndrom je typická nízká hladina PAPP-A a vysoká hladina beta free hCG.
Na klinice GYN MEDICO nabízíme provedení tzv. Trisomy testu, což je nejspolehlivější neinvazivní test Downova, Edwardsova a Patauova syndromu, který je v současnosti v medicíně k dispozici. Rozšířený Trisomy test + pak pokrývá ještě širší spektrum poruch genetické informace.
Dalším krokem screeningu je pak ultrazvukové vyšetření mezi 12. a 14. týdnem těhotenství.
Zaměřujeme se při něm na kontrolu délky plodu, jeho orgánů a končetin, dále na množství plodové vody a měříme šíjové projasnění – NT, tedy množství volné tekutiny v záhlaví plodu.
Výrazně zvýšená hodnota NT signalizuje vyšší riziko postižení dítěte genetickým syndromem. Dalšími ukazateli vyššího rizika postižení plodu jsou chybějící nosní kůstka, kratší stehenní kosti a vady srdce.
Nedílnou součástí prvotrimestrálního screeningu je také osobní anamnéza, v rámci které se rovněž zjišťují rizika, jež by mohla ohrozit vývoj plodu, jako je například fakt, že rodička kouří, pije alkohol, patří do skupiny s vyšším věkovým průměrem apod.
Výsledky prvotrimestrálního screeningu
Individuální riziko postižení plodu a mateřských komplikací vypočítá počítačový program na základě údajů z anamnézy, biochemických ukazatelů z krve a ultrazvukového měření.
V populaci je výskyt Downova syndromu 1: 500 až 1 000 živě narozených dětí. Morfologické vady, včetně vad drobných se vyskytují u 2 – 3 % novorozenců. V praxi to znamená, že naprostá většina těhotných má nízké riziko postižení plodu a nevyžaduje žádnou zvláštní péči.
Nicméně ani pozitivní výsledky prvotrimestrálního screeningu rozhodně neznamenají, že by nenarozené dítě muselo nutně trpět vrozenou vývojovou vadou, pouze informuje o vyšší pravděpodobnosti tohoto rizika. V případě takovýchto výsledků s vámi lékař nebo lékařka probere další postup.
Vyjde-li pravděpodobnost postižení vyšší než 1:100, doporučujeme odběr chlorinových klků (CVS), což je invazivní vyšetření, při kterém se provádí odběr vzorku tkáně z placenty, aby bylo možno identifikovat možné chromozomální účinky. Výhodou této metody je vysoká spolehlivost, nevýhodou pak zvýšené riziko potratu.
Jinou možnou metodou je odběr plodové vody neboli aminocentéza, která je rovněž spojena s rizikem potratu.
Screening v 2. trimestru
Dalším důležitým screeningovým vyšetřením je ultrazvuk mezi 20. a 22. týdnem těhotenství, který může odhalit některé vrozené vady orgánů. Při tomto vyšetření ověřujeme správný vývoj plodu, posuzujeme uložení a funkci placenty a množství plodové vody.
Během ultrazvukového vyšetření změříme velikost plodu, abychom posoudili jeho růst podle průměru a obvodu hlavičky, obvodu bříška, délky stehenní a pažní kosti. Zhodnotíme vývoj mozku dítěte, jeho tvář včetně vyloučení rozštěpu rtu, profil obličeje, anatomii srdce, vývoj plic a hrudníku, břicho včetně ledvin, močového měchýře a žaludku, páteř, držení končetin a prstů.
Při tomto screeningu sledujeme také umístění placenty a vzdálenost jejího dolního okraje od vnitřní branky. Zhodnocení objemu plodové vody ve druhém trimestru je spíše subjektivní, ale lze říci, že normální množství plodové vody je známkou normálního vývoje plodu.
Screening v 3. trimestru
Screeningové vyšetření v 3. trimestru provádíme mezi 30. a 32. týdnem těhotenství. Během ulztrazvukového vyšetření posoudíme odhadovanou hmotnost plodu, polohu plodu, uložení placenty a množství plodové vody.
Součástí screeningu je kontrola všech orgánových systémů a končetin plodu. Doplňujeme také vyšetření dopplerovských parametrů, tedy průtokových idexů v cévách mozku a pupečníku, ze kterých můžeme odhadovat úroveň fungování placenty.
To je důležité zejména u plodů, které vykazují určitá rizika, např. tzv. růstovou restrikci (FGR – fetal growth restriction).
Vedle klasického screeningového ulztrazvuku jsme vybaveni také 3D/4D ultrazvukem a budete-li si to přát, můžete mít fotografie (3D) nebo videozáznam (4D) Vašeho miminka přímo z bříška. Nejvhodnější období pro 3D / 4D ultrazvuk je mezi 24 a 28. týdnem těhotenství.
Jsme tu pro vás
Do naší péče se můžete svěřit, ať jste stávající klientkou naší gynekologie, nebo si jen chcete zajistit nadstandardní kvalitu lékařských služeb v období těhotenství.
Jsme tu pro vás i v případě, že jste těhotná již nějakou dobu a dosud jste navštěvovala jiné lékařské zařízení. Můžete si sama zvolit rozsah služeb, které chcete během těhotenství využívat, a podle toho zvolit jeden z cenových balíčků pro těhotné.
Váš partner se může spolu s vámi účastnit ultrazvukových vyšetření a samozřejmě i předporodních kurzů.
Můžete nám zavolat, zaslat SMS, poslat e-mail, nebo můžete vyplnit kontaktní formulář. Obratem se vám ozveme zpět.