Spánková apnoe – příčiny, příznaky a léčba

Spánková apnoe patří společně s nespavostí k nejčastějším poruchám spánku. V tomto článku se dozvíte, co spánková apnoe je, jak se projevuje, co ji způsobuje a jak lze léčit.

Co je spánková apnoe?

Spánková apnoe je stav charakteristický abnormálním dýcháním během spánku. Lidé, kteří trpí spánkovou apnoí, mají v průběhu spánku několik dočasných pauz (výpadků) v dýchání.

Důsledkem těchto výpadků, při kterých dochází ke krátkým probuzením, je narušená architektura spánku, roztříštěný, méně kvalitní celkový spánek a přísun menšího množství kyslíku do těla, což může mít i vážnější následky.

Jaké jsou typy spánkové apnoe?

Rozlišujeme tři typy:

• Obstrukční Spánková Apnoe (OSA), ke které dochází při fyzickém zablokování dýchacích cest v zadní části krku. Tato překážka způsobuje dočasný výpadek dýchání
• Centrální Spánková Apnoe (CSA), ke které dochází v případech, kdy má mozek problém s ovládáním svalů zapojených do procesu dýchání, což vede k pomalejšímu a mělčímu dýchání
• Smíšená spánková apnoe je stav, kdy se u člověka vyskytuje současně OSA i CSA; někdy se označuje také jako komplexní spánková apnoe

Základní příčiny jsou u jednotlivých typů odlišné. Existují významné rozdíly v příznacích, příčinách a léčbě OSA a CSA.

Apnoe postihuje všechny věkové kategorie, ale více muže, než ženy. Výskyt OSA je častější než CSA, proto když lidé mluví o spánkové apnoi, mají většinou na mysli OSA.

Jaké jsou příznaky spánkové apnoe?

Všechny typy mají některé společné příznaky:

• přerušené dýchání, které trvá alespoň 10 sekund a opakuje se několikrát za noc
• nadměrná denní spavost
• ranní bolest hlavy
• podrážděnost
• pokles libida
• omezená pozornost nebo stížené přemýšlení

Mnoho z těchto příznaků se objevuje kvůli špatnému (roztříštěnému) spánku a snížené hladině kyslíku, ke které dochází v důsledku přerušeného dýchání.

Některé další příznaky, které souvisí s obstrukční spánkovou apnoí:

• chrápání, včetně obzvláště hlasitého chrápání spojeného s lapáním po dechu, dušením nebo funěním
• ranní bolest v krku nebo sucho v ústech
• časté buzení kvůli zvýšené potřebě močení (nykturie) [1]

Chronické chrápání je nejčastějším příznakem OSA, ale neznamená to, že každý kdo chrápe, má spánkovou apnoi. U CSA chrápání není častým příznakem.

Obecně platí, že člověk se spánkovou apnoí si není vědom svých nočních dýchacích problémů – nezaznamená je, i když se při nich krátce probudí. Z tohoto důvodu se o svých problémech často dozví od partnera, člena rodiny nebo spolubydlícího. Mnohem větší šanci má člověk u sebe zaznamenat denní příznaky – zejména nadměrnou denní spavost.

Co je cirkadiánní rytmus a jak funguje?

U lidí trpících spánkovou apnoí lze často najít přítomnost depresivní poruchy,úzkostných symptomů, kognitivních poruch až demencí, psychotických příznaků, posttraumatické poruchy, ale také vyšší míru hostility (nepřátelského chování). Výskyt depresivních poruch je uváděn ve 24-58 % [2].

Jaké jsou příčiny spánkové apnoe?

K OSA dochází, když během spánku dojde k fyzickému zablokování dýchacích cest.

Obrázek: normální dýchání během spánku vs zablokované dýchací cesty v případě OSA

Toto riziko zablokování a následného výskytu OSA zvyšuje několik faktorů:

• anatomické vlastnosti – velikost a umístění krku, čelisti, jazyka, mandlí a dalších tkání v zadní části krku může přímo ovlivnit průchod vzduchu
• obezita – nadváha je hlavní příčinou OSA a může být základním rizikovým faktorem až u 60 % případů; obezita přispívá k anatomickému zúžení dýchacích cest; studie ukázala, že zvýšení hmotnosti o 10 % může znamenat až šestinásobné zvýšení rizika OSA [3]
• užívání sedativ, včetně alkoholu – sedativní léky a drogy mohou způsobit uvolnění tkáně v krku, což vede ke snazšímu ucpání dýchacích cest
• rodinná anamnéza – lidé, kteří mají jednoho nebo více příbuzných s OSA, mají větší pravděpodobnost, že se u nich OSA objeví také
• kouření cigaret – bylo zjištěno, že zejména silní kuřáci mají OSA ve větší míře, než nekuřáci [4]
• spaní na zádech – tato poloha při spánku usnadňuje zhroucení tkání kolem dýchacích cest a způsobuje jejich snadnější zablokování [5]
• ucpaný nos (nosní kongesce) – lidé, kteří mají ucpaný nos, mají zhoršené podmínky dýchání a tedy větší pravděpodobnost výskytu OSA
• hormonální abnormality – hormonální stavy, jako je hypotyreóza (nedostatečná činnost štítné žlázy)[6] a akromegalie (přebytek růstového hormonu)[7], mohou zvyšovat riziko OSA tím, že způsobují otoky tkání v blízkosti dýchacích cest a/nebo přispívají k riziku obezity

U CSA je dýchání ovlivněno jiným způsobem než u OSA. Místo překážky, která znemožňuje dýchání, nastává problém v tom, že mozek nekomunikuje se svaly odpovědnými za dýchání tak, jak by měl. Zejména mozkový kmen nedokáže adekvátně vnímat hladinu oxidu uhličitého v těle, což vede k pomalejšímu a mělčímu dýchání.

Obrázek: Mozkový kmen

CSA je obvykle spojena se základním zdravotním stavem. Mozkový kmen může být poškozen v důsledku mozkové mrtvice, infekčního onemocnění mozku nebo vzácně také nádorem na mozku. CSA se může objevit také ve vyšších nadmořských výškách, kde tělo nemá dostatečný příjem kyslíku.

Jaká jsou zdravotní rizika spánkové apnoe?

Spánková apnoe může vést k deprivaci spánku (nedostatku spánku) z neustálých nočních přerušení a celkově mělčímu spánku. Nedostatek spánku může pak mít dalekosáhlé zdravotní následky, které ovlivňují člověka po fyzické, psychické i emocionální stránce.

Vzhledem k tomu, jak ovlivňuje kyslíkovou rovnováhu v těle, neléčená spánková apnoe zvyšuje nebezpečí pro různé typy kardiovaskulárních problémů, včetně vysokého krevního tlaku, infarktu, srdečních chorob a mozkové mrtvice[8].

Hudba před spaním – udělejte z ní každovečerní zvyk!

U mužů se spánkovou apnoí jsou popisovány nižší hladiny testosteronu a to nezávisle na věku nebo stupni obezity [2].

OSA je spojena se zhoršením kvality života, zhoršenou pamětí, depresemi a s větším rizikem vzniku dopravních nehod [2].

Jaká je dostupná léčba spánkové apnoe?

Pokud máte příznaky spánkové apnoe, měli byste se vždy poradit se svým lékařem. Bez pochopení hlavních příčin spánkové apnoe je obtížné je léčit. Lékař může doporučit návštěvu specializovaného pracoviště – spánkové laboratoře, ve které podrobně zanalyzují váš spánek včetně dýchání a specialisté navrhnou optimální léčbu.

Pokud je u člověka diagnostikována OSA nebo CSA, účinnou léčbou je často celkové zlepšování spánku, spánkové hygieny a snižování rizik dlouhodobých zdravotních komplikací. Lékař obeznámený s vaší situací bude vždy vědět nejlépe, jaké konkrétní postupy zvolit.

Některé případy OSA může vyřešit změna životního stylu jako například zhubnutí, omezení sedativ (včetně alkoholu) nebo spaní na boku (spaní na zádech není příliš vhodné).

Další běžnou, velice účinnou, konzervativní léčbou jsou přístroje na spánkovou apnoe – přístroje s nepřetržitým pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) nebo dvouúrovňovým pozitivním tlakem v dýchacích cestách (BiPAP). Tyto přístroje udržují v dýchacích cestách tlak, který umožňuje bezproblémovou průchodnost. Účinnost jejich použití je až 95%.

CPAP přístroj

I když obvykle nejde o preferovanou možnost léčby, lze uvažovat i o chirurgické operaci. Účinnost je sice limitována a úspěšnost se pohybuje kolem 60 %, ale má to samozřejmě i své výhody. Chirurgický zákrok nevyžaduje následné doživotní používání přetlakové ventilace a veškerého „nepohodlí“ jako v případě CPAP přístrojů[2].

Léčba CSA se obvykle zaměřuje na zvládnutí základního stavu, jako jsou infekční onemocnění mozku, srdeční selhání nebo úprava nadmořské výšky, které způsobují poruchy dýchání. Některým pacientům mohou pomoci i přístroje CPAP nebo BiPAP případně doplňkový kyslík.

Obstrukční spánková apnoe – onemocnění, které si nechceme připustit

OSA postihuje více muže, hlavně středního a vyššího věku s nadváhou či obezitou.Hlavním projevem nemoci jsou zástavy dechu (apnoe) během spánku, které jsou ukončeny hlasitým dýchacím zvukem, zachrápáním. Ráno po probuzení udávají pacienti nevyspalost a neodpočatost. Přes den pak dominuje snížená výkonnost, únava až poklimbávání v klidu a při monotónní činnosti.

U těžších případů může docházet k usínání, nezřídka i během aktivní činnosti, např. během řízení auta. S uvedenými příznaky souvisí i zhoršená nálada a nižší výkonnost (viz tabulka č. 1). Kvalita života bývá podle tíže onemocnění výrazně snížena.Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů OSA je zmiňovaná nadváha a obezita. Nadbytečný tuk se kromě viditelných partií (např.

břicho, stehna) usazuje také v oblasti dýchacích cest, hlavně měkkého patra a kořenu jazyka a tkáně tak nabývají na svém objemu.Během spánku klesá u každého člověka napětí v dýchacích svalech a průměr dýchacích cest se přirozeně zužuje (viz obrázek č. 1). Na tento stav je zdravé tělo připraveno.

Tkáně zvětšené tukem však zužují dýchací cesty na úroveň, která zabraňuje dostatečnému průchodu vzduchu (hypopnoe), nebo dochází až k jejich úplnému uzávěru (apnoe). Vzduch tak nemůže proudit do plic, kde neprobíhá výměna dýchacích plynů a krev se neokysličuje.

Tím se v těle spouští celá řadu dějů (laicky zjednodušeno – tělo se dusí), které ústí v krátkou (mikro)probouzecí reakci spojenou s hlubokým nádechem a nepříjemným zvukem (zachrápáním), který spolehlivě dokáže probudit nejen spolunocležníka. Po několika vteřinách člověk opět usíná, aniž by probuzení zaznamenal.Nepřerušovaný spánek bez probouzecích reakcí potřebujeme k prohloubení spánku.

Hluboký spánek je nezbytný k regeneraci organismu. Při opakování apnoí, tj. při přerušovaném spánku, však k regeneraci a odpočinku nemůže dojít. Není tak překvapivé, že hlavním steskem pacientů s OSA jsou pocity neosvěženosti a únavy, poklimbávání až usínání a celkově snížená kvalita života.

Hlavním medicínským důvodem, proč musí být OSA léčena, je však její příčinný stav k rozvoji onemocnění srdce a cév (na prvním místě vysokého krevního tlaku), metabolických onemocnění (hlavně cukrovky 2. typu) a deprese, které vyplývají z neokysličení krve a přerušovaného spánku (viz tabulka č. 2).

Poklimbávání a usínání bývá i příčinou nehod, pracovních i dopravních, které mohou mít často až fatální důsledky.Ke stanovení, zda pacient trpí spánkovou apnoí či ne, je nutné provést vyšetření ve spánkové laboratoři. Během vstupního vyšetření (pohovor s lékařem – odebrání anamnézy) je rozhodnuto, jaký typ vyšetření bude proveden.

Při jasných příznacích postačuje polygrafické vyšetření (tzv. limitovaná polygrafie), které může proběhnout ambulantně, tj. v domácích podmínkách. V den vydání přístroje se v podvečerních hodinách dostaví pacient do spánkové laboratoře, kde jsou mu spolu s přístrojem nalepeny potřebné elektrody a čidla a poté odchází domů (viz obrázek č. 2, box 1).

Druhý den ráno vrací přístroj do ordinace k vyhodnocení záznamu. Výhodou tohoto postupu je vyšetření v domácích podmínkách tak, aby spánek co nejvíce připomínal normální stav.V případě nejasností či podezření na jinou poruchu spánku je indikováno polysomnografické vyšetření, kdy pacient musí spát v laboratoři.

V našem zařízení se k vyšetření pacient dostaví ve večerních hodinách, následuje příprava – nalepení a připevnění všech potřebných elektrod a čidel. Vlastní vyšetření, polysomnografie, začíná obvykle ve 22 hodin a končí v 6 hodin. Pacient spí v samostatné místnosti. Sleduje se elektrická činnost mozku (EEG), dýchání, okysličení krve během spánku a další nezbytné parametry.

Z vedlejší místnosti je pomocí videa pacient sledován laborantkou – video je nutné k vyloučení některých poruch spánku, které nemohou být diagnostikovány z pouhého záznamu.Po vyhodnocení natočeného záznamu (polygrafie, polysomnografie) je pacientovi na další dohodnuté schůzce sdělen výsledek vyšetření a navrhnut terapeutický postup. Hlavními parametry, které se stanovují a na kterých postup závisí, je počet zástav dechu (index apnoí a hyponoí–AHI) a poklesů hladiny kyslíku v krvi (ODI) vztažených na hodinu spánku. U lehčích případů (nejčastěji AHI do 5-10) připadá v úvahu léčba chirurgická, tzn. zákrok v oblasti měkkého patra či kořene jazyka.

U střední a těžké OSA (AHI ≥ 15) je suverénní metodou léčba pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP). Přístroj vytváří přetlak, který se přenáší pomocí hadice a masky do dýchacích cest a pomáhá je udržet průchodné, tzn. zabraňuje apnoickým pauzám.

Při působení po celou dobu spánku je zajištěno dostatečné okysličení krve a tím klidný a nepřerušovaný spánek. Léčba je dobře tolerována i přes mnohdy prvotní negativní reakce pacienta. Zahájení léčby, tzv. titrace tlaků, je časově velmi náročný proces, kterému je třeba věnovat náležitou pozornost (viz box 2).

Výběr masky, stanovení vhodného tlaku a celková edukace pacienta (hlavně odstranění strachu z léčby) jsou klíčové pro následný komfort léčby a jednoznačně ovlivňují dlouhodobé užívání přístroje, které je nezbytné. Samozřejmostí je dodržování spánkové hygieny, redukce hmotnosti, zákaz kouření a další režimová opatření.

Z předložených faktů vyplývá jasná nutnost léčby OSA. Prvotní příčinou bývá nejčastěji nespokojenost ložnicového partnera s hlasitým chrápáním.

Socioekonomické důsledky (únava, nevýkonnost, usínání, špatná nálada) a zdravotní důsledky (hlavně kardiovaskulární a metabolické riziko) předurčují onemocnění k bezodkladnému řešení, zvláště když nepatří k medicínsky nejsložitějším a nejnákladnějším a pro pacienta přináší rychlý efekt.

Tabulka č. 1: Nejčastější příznaky obstrukční spánkové apnoe (OSA)

zástavy dechu během spánku(apnoe), chrápání

přerušovaný spánek, časté chozenína malou stranu během noci

ráno – nevyspalost, neodpočatost,sucho v ústech

přes den – únava, nevýkonnost,poklimbávání či usínání v klidnýchsituacích, zhoršená nálada

Tabulka č. 2: Nejčastější onemocnění spojená s obstrukční spánkovou apnoí (OSA)

vysoký krevní tlak (hypertenze)

ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu

poruchy srdečního rytmu (arytmie)

srdeční selhání

cévní mozková příhoda

cukrovka 2. typu

deprese

BOX 1

Příprava před limitovanou polygrafií

Je třeba provést osobní hygienu, neboť po nainstalování přístroje ji již nebudete moci daný večer provést. Přístroj dostáváte přímo na tělo a odcházíte s ním domů.

Poté se již nebudete moci převléknout, proto si sebou přineste vršek od pyžama nebo bavlněné tričko, ve kterém se vám bude pohodlně spát a vzhledem k elektrodám, které se lepí na bérce také volnější kalhoty, které si budete moci doma sundat (je lepší nemít upnuté džíny, leginy apod.).

Postup nasazování přístrojeLaborantka vám připevní:1) pás, na kterém bude polygrafický přístroj upevněn zhruba v oblasti žaludku2) hrudní elastický pás, který bude umístěn nad přístrojem – během vyšetření zaznamenává dýchací pohyby hrudníku3) břišní elastický pás (bude umístěn pod přístrojem) – zaznamenává dýchací pohyby břicha4) odometr (na libovolný prst pravé nebo levé ruky) – zjišťuje zásobení krve kyslíkem během spánku5) samolepící elektrody (3x) – budou umístěny na levém a pravém bérci a na pravé či levé straně břicha; na ně budou upevněny 3 kabely, které zaznamenají pohyby končetin

6) nosní kanylu (do nosních dírek) – zaznamenává proud vzduchu před nosem; bude vám nasazena již v naší ambulanci

BOX 2

Postup titraceV optimálním případě trvá titrace 5 dnů a probíhá ambulantně.1. den, trvání 45 – 60 minutZahájení léčby. Pacient je laborantkou podrobně proškolen, jak ovládat přístroj. Je proveden výběr vhodné masky a zaškolení na její použití.

Poté cca 20 – 30 minut pacient zkouší, jak lze s přístrojem spát. Takto informovaný pacient odchází domů s přístrojem, hadicí a maskou.2. den, trvání 15 minutTato kontrola je velmi důležitá. Sestra z naměřených hodnot z předešlé noci vybere a nastaví vhodný trvalý přetlak v dýchacích cestách.

V tomto režimu spí pacient následující noci doma.3. a 4. den, trvání 10 minutBěhem kontrol je eventuálně upravován tlak podle objektivních výsledků a subjektivních pocitů pacienta.5. den, trvání 10 – 15 minutUkončení titrace, zhodnocení efektu terapie, vrácení všech komponentů.

Následně je nutné zaslat žádost na příslušnou zdravotní pojišťovnu. Po jejím schválení revizním lékařem je pacient vyzván k převzetí přístroje (vyřízení žádosti trvá podle jednotlivých pojišťoven v průměru 1 měsíc). Přístroj je zapůjčován pojišťovnou na stanovenou dobu (nyní 10 let).

První kontrola léčby je za 3 měsíce od předání přístroje, druhá za 12 měsíců a dále pravidelně po 12 měsících.

Obrázek č. 1. Schéma dýchacích cest. Vlevo – volně průchozí dýchací cesty u pacienta bez spánkové apnoe. Modrý pruh znázorňuje vzduch proudící přes nos, nosohltan do průdušnice a plic. Uprostřed a vpravo – zúžení až uzávěr dýchacích cest, zabraňující průchodu vzduchu do plic. Zdroj: ResMedObrázek č. 2 Pacient připravený k polygrafickému vyšetření. Zdroj: ResMedObrázek č. 3 Léčba pomocí trvalého přetlaku v dýchacích cestách (CPAP). Zdroj: ResMed Jste klient Centra Paraple a máte podezření na spánkovou apnoi? Chcete tuto situaci řešit, ale nevíte, kudy do toho? Základní měření jsme schopni zajistit i při vašem pobytu u nás.Pro více informací se neváhejte obrátit na Lenku Honzátkovou, metodičku spinální problematiky Centra Paraple.

MUDr. Daniela Olšavová: K posouzení, zda se jedná o syndrom spánkové apnoe, stačí 4-5 hodin spánku

Syndrom spánkové apnoe postihuje přibližně každého pátého muže a každou desátou ženu středního věku.

Hořovická nemocnice zřídila spánkovou laboratoř, ve které, během jejího pětiletého fungování, bylo vyšetřeno již několik stovek pacientů. MUDr.

Daniela Olšavová, vedoucí lékařka spánkové laboratoře, v následujícím rozhovoru vysvětluje úskalí spánkové apnoe, hovoří o její spojitosti s obezitou a podává informace o fungování spánkové laboratoře v Hořovicích.

Kolik procent dospělé populace trpí syndromem spánkové apnoe? Jaké skupiny obyvatelstva jsou nejvíc postižené?

V dospělé populaci se objevuje tento syndrom nejčastěji ve věku 40-50 let, postihuje asi 21% mužů a 9% žen. V poslední době si ale všímáme posun do nižších věkových kategorií kolem 30-40 let. Nejvíce jsou postižení lidé s interními nemocemi, jako hypertenze, diabetes, hyperlipidemie a obezita.

Jedná se o další civilizační nemoc?

Nenazvala bych to úplně civilizační nemocí, spíše bych to připsala zlepšení osvěty ohledně problematiky spánkové apnoe jak pro pacienty, tak pro lékaře. Všeobecně narůstá počet pacientů, kteří sami vyhledávají vyšetření ve spánkové ambulanci, jelikož se dočetli nebo slyšeli o této problematice. A samozřejmě přibývá i lékařů, kteří si uvědomují spojitost interních nemocí se spánkovou apnoí.

Existuje spojitost mezi obezitou a spánkovou apnoí, popř. chrápáním?

Určitě, obezita je jeden ze zásadních faktorů podílejících se na vzniku spánkové apnoe i chrápání, i když samozřejmě ne jediný. Problematika spánkové apnoe je hodně komplexní. Poměrně často se u nás objevují i pacienti, kteří obézní nejsou.

Jak definujete pojem obstrukční spánková apnoe – OSAS?

OSAS je v jednoduchosti soubor příznaků, které vznikají jako důsledek zúžení nebo uzavření horních dýchacích cest ve spánku.

Typické příznaky jsou zástavy dechu ve spánku, chrápání, nekvalitní spánek, nadměrná denní únavnost a ospalost, mikro spánky při práci nebo za volantem, snížená psychická či fyzická výkonnost, vznik nebo zhoršení kardiovaskulárních a metabolických onemocnění, zejména hypertenze, ischemická nemoc srdce, cévní mozkové příhody, obezita, diabetes, hyperlipidemie, aj., statisticky je prokázaná i kratší délka života u apnoiků.

Již několik let funguje v hořovické nemocnici spánková laboratoř. Kolik lidí měsíčně vyšetřujete a jak vypadá jejich vyšetření?

Naše spánková laboratoř funguje již pátým rokem, z toho dva roky jako akreditované pracoviště. Doposud jsme vyšetřili přes 460 pacientů. Měsíčně diagnostikujeme průměrně 15 pacientů.

Vyšetření pacienta probíhá vždy následovně: nejdříve proběhne 1-noční monitoring spánku, následně ORL vyšetření k vyloučení nebo potvrzeni eventuální překážky v horních dýchacích cestách (HCD) a poté, dle zvážení, se doplňují další vyšetření (plicní, kardiologické, neurologické, gastroenterologické, apod.).

Na kolik jednonoční hospitalizace pacienta v cizím prostředí může podat objektivní výsledky o problémech spánku?

Samozřejmě spaní v cizím prostředí nemusí být pro každého pacienta komfortní z různých důvodů. Nicméně, k posouzení, zda se u pacienta jedná o syndrom spánkové apnoe, stačí 4-5 hodin spánku. Pokud pacient není schopen usnout za hospitalizace, monitoring proběhne v domácím prostředí. 

Jak se dá tento syndrom léčit?

Pokud při ORL vyšetření je nález překážky v HCD (vybočená nosní přepážka, nosní polypy, atd.), nejdříve proběhne chirurgická léčba za účelem zlepšení průchodnosti HCD.

Nicméně ve většině případů spánkovou apnoi nevyřeší, jen zlepší compliance (tolerovatelnost) následující léčby, kterou je léčba přetlakovým přístrojem, která je v podstatě jedinou možností léčby OSAS.

Jedná se o zabezpečení přísunu přetlaku vzduchu do horních dýchacích cest za pomocí speciálního přístroje nazývaného CPAP (continous positive airway pressure) nebo BiPAP (bilevel positive airway pressure). U nás je zavedených na tuto léčbu zatím kolem 150 pacientů s výbornými výsledky.

Co je to syndrom neklidných končetin a co to obnáší?

Jedná se o neurologické onemocnění, které se projevuje nepříjemnými pocity v nohou (pulzování, mravenčení, apod.) a nepřekonatelným nutkáním nohama pohybovat.

Příznaky se objevují večer nebo v noci, kdy pacient leží. Mohou narušit kvalitu spánku ve smyslu, že pacient má buď problém usnout nebo se probudí v průběhu noci.

Tento syndrom se poměrně často vyskytuje právě u pacientů s OSAS. Léčba je neurologická – medikamentózní.

Nemocnice Jihlava

POPIS ONEMOCNĚNÍ:

Syndrom spánkové apnoe je nejčastější příčinou nadměrné spavosti během dne.

Jde o soubor příznaků a projevů, které vznikají v důsledku opakovaných zástav dechu během spánku. Nejčastější příčinou zástavy dechu je uzávěr horních cest dýchacích při nádechu (obstrukční spánková apnoe) nebo vzácněji je příčina v centrální nervové soustavě (centrální SA), která nevyšle signál aktivující dýchací pohyby.Existuje i kombinace obou stavů (smíšenáSA).

Spánková apnoe postihuje přibližně každého 10-20 člověka (podle různých studií), nejčastěji mezi 40.-60. rokem věku, muži bývají postiženi častěji.

• Příznaky:
• * Chrápání
• * Opakované zástavy dechu během spánku zakončené mohutným  zachrápáním
•    (pacient si tyto epizody většinou nepamatuje, zaznamená je partner).
• * Neklidný spánek,časté probouzení.
• * Pocit nevyspání.
• * Výrazná denní únava až spavost.
• * Po probuzení sucho v ústech , bolesti hlavy.
• * Poruchy paměti, pozornosti, koncentrace.
• * Psychické změny osobnosti.
• * U dětí noční pomočování.
• * Příznaky se zhoršují po požití alkoholu a léků na spaní.
• Zdravotní následky:
• * Statisticky prokázaná kratší délka života.
• * Duševní poruchy.
• * Sexuální dysfunkce.
• * Hypertenze.
• * Srdeční selhání.
• * Vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody.
• Společenské následky:
• * Vyšší nemocnost.
• * Časté dopravní nehody.
• * Ztráta zaměstnání.
• * Časté úrazy.
• Obstrukční spánková apnoe
• * Je způsobena částečným nebo úplným uzávěrem horních cest dýchacích v oblasti hltanu
• při nádechu.
• * Je patrné dýchací úsilí hrudních a břišních svalů, ale dýchacími cestami v důsledku jejich kolapsu vzduch neproudí.
• * Příčiny:
• – často obezita (zvětšení objemu tukové tkáně v oblasti krku)
• – nervosvalové  a  anatomické abnormity
• – hormonální poruchy
• – zvětšené patrové mandle u dětí
• Centrální spánková apnoe
• * Příčina je v centrální nervové soustavě.
• * Dýchací svaly nedostanou impuls k dýchání z mozku.
• * Pacient nedýchá, ani není patrno dýchací úsilí.
• Diagnostika SAS:

Po návštěvě svého obvodního lékaře by měl být pacient poslán na vyšetření specialistou v oboru, který se zabývá spánkovými poruchami ( plicní lékařství, ORL, neurologie, event. psychiatrie ) k odlišení SAS od jiných spánkových nebo neurologických poruch.

Správná diagnóza se určuje pomocí přístrojové techniky a celonočního monitorování pacientů ve specializovaných spánkových laboratořích.Mezi základní screeningové vyšetření patří tzv. jednoduchá polygrafie, kdy se  zaznamenává a vyhodnocuje průtok vzduchu před nosem a ústy, chrápání, dýchací pohyby hrudníku a břicha, saturace hemoglobinu kyslíkem, puls a poloha těla.

Léčba:

Nechirurgická

* Léčba trvalým přetlakem v dýchacích cestách ( CPAP-continuous positive airway pressure) je metodou volby.

CPAP udržuje volné dýchací cesty  pomocí zvýšeného tlaku vzduchu, který mechanicky zabraňuje kolapsu dýchacích cest.Vyšší tlak se vytváří pomocí ventilátorku v malém přenosném přístroji.

Pod tímto tlakem pacient dýchá vzduch z přístroje pomocí hadice a nosní  masky. Tlak je nastavitelný dle potřeb pacienta.

* Dále jsou k dispozici přístroje BiPAP (bilevel positive airway pressure), kde je možné dvojúrovňové nastavení  tlaku:vyššího pro nádech a nižšího pro výdech.

Je vhodný pro pacienty s potřebou vyššího terapeutického tlaku, který již nemusí být příjemný. Tento režim je pacienty lépe snášený a zlepšuje spolupráci při léčbě.

Pro další zlepšení snášenlivosti a zefektivnění léčby byly vyvinuty  další režimy např. C-Flex, Bi-Flex,atd.

1. Chirurgická – nejčastější výkony
2. * Odstranění příčiny zúžení dýchacích cest: polypy v nose, vybočená nosní přepážka,
3. zvětšené nosní nebo krční mandle
4. * Uvulopalatopharyngoplastika, při které jsou odstraněny patrové mandle, část měkkého patra a patrových  oblouků a patrový čípek
5. * Laserová uvulopalatoplastika.

Co je to spánková apnoe jak se léčí?

Syndrom spánkové apnoe patří mezi závažné onemocnění, které se vyznačuje tím, že pacient opakovaně přestává dýchat během spánku. Kvůli zástavám dechu je narušen přísun kyslíku do těla pacienta a to ovlivňuje jeho zdraví i kvalitu spánku. Pacientův mozek totiž při každé zástavě dechu vysílá signál, že je třeba se probudit a pak je nemožné dosáhnout hluboké fáze spánku.

Tyto malé probuzení se tak mohou opakovat až 100x za 1 hodinu. Člověk se pak cítí unavený i po dlouhém odpočinku. Pacienti bývají až 4x častěji muži ve věku 40 až 60 let. Spánkovou apnoí trpí často lidi, kteří chrápou. Problém při této poruše je zakotven v hltanu.

Druhy spánkové apnoe

Spánkovou apnoe dělíme podle příčin na tři hlavní typy:

• Obstrukční spánková apnoe – příčiny jsou anatomické, je vyvolána mechanickým uzavřením dýchacích cest během spánku.
• Centrální spánková apnoe – příčiny jsou v centrálním nervovém systému, chybí dýchací úsilí, kdy mozek nedává správný signál dýchací soustavě.
• Smíšená spánková apnoe – kombinace předešlých typů.

Obstrukční spánková apnoe

Její vznik způsobují svaly v zadní části krku podporující měkké tkáně (patro, mandle, čípek, boční stěny hrtanu). Uvolnění svalů způsobuje, že se tkáně zúží nebo uzavřou, a tak vytvoří překážku dýchání. Tělo pak trpí nedostatkem kyslíku a vytváří se tak nepříjemný tlak v plicích.

Mozek funguje tak, že z tohoto vyvodí nebezpečí a nemocného vzbudí a tím obnoví průchodnost cest dýchacích. Dotyčný si toto mikroprobuzení zpravidla nepamatuje, je totiž příliš krátké. Toto se pořád dokolečka může opakovat celou noc, až stokrát za hodinu a nemocný o tom vůbec nemusí vědět.

Centrální spánková apnoe

Tento typ spánkové apnoe je vzácnější forma, ale i během ní nastává přerušení dýchání. Je to proto, jelikož mozek vysílá nedostatečné signály do dýchacích svalů, a to vede k chvilkové ztrátě dýchacího úsilí. 

Jak se projevuje spánková apnoe?

Mezi symptomy spánkové apnoe krom hlasitého chrápání a přerušovaného dýchání, kterého si všimne jiná osoba, existuje mnoho dalších. Mezi ty nejvíc časté patří:

• Velká ospalost během dne,
• časté probouzení,
• náhlé probuzení doprovázené dušností,
• probouzení se suchými ústy a bolestí v krku,
• problémy s pozorností,
• ranní bolesti hlavy,
• podrážděnost,
• absence snů.

Kdy je čas na návštěvu lékaře? Jestliže vás okolí upozornilo, že chrápete, věnujte tomu pozornost – sledujte intenzitu, dušení nebo lapání po dechu, které vás probouzí. Také sledujte, zda trpíte nadměrnou denní ospalostí. Pokud zpozorujete tyto příznaky, vydejte se k odborníkovi.

Nebezpečné a rizikové faktory

Spánková apnoe se nevyhýbá žádné skupině, může postihnout každého, není výjimka spánková apnoe u dětí. Jsou však faktory, které možnost onemocnění zvyšují.

Rizikové faktory u obstrukční spánkové apnoe

• Obezita – lidé s obezitou mají až 4x větší riziko, že se u nich apnoe projeví.
• Muži – mají až 2x častěji spánkovou apnoe než ženy. U žen se zvedá riziko po menopauze.
• Obvod krku – větší a silnější krk způsobuje větší riziko onemocnění. U mužů je hraniční obvod krku 43 cm a výše, u žen 38 cm a výše.
• Věk – u lidí s vyšším věkem je spánková apnoe častější.
• Zúžení dýchacích cest – bývá zděděné nebo je zapříčiněno zvětšením mandlí (často u dětí).
• Rodinná historie – jestliže někdo z blízkých má spánkovou apnoe, pak je pravděpodobnost onemocnění vyšší.
• Kouření – kuřáci mají až 3x vyšší riziko onemocnění, přestanete-li kouřit, riziko klesá.
• Alkohol, sedativa, drogy – způsobují uvolnění svalů v krku.
• Ucpaný nos – při alergii či z důvodu anatomických dispozic s ucpaným nosem je riziko vyšší.

Rizikové faktory u centrální spánkové apnoe

• Opiáty – užíváte-li opiáty, především ty s prodlouženým účinkem, zvyšuje se riziko spánkové apnoe.
• Věk – apnoe se projevuje u lidí středního a pozdějšího věku.
• Nemoci srdce – lidi s chronickými srdečními chorobami mají centrální spánkovou apnoe častěji.
• Mrtvice – u pacientů po mrtvici se centrální spánková apnoe projeví častěji. 

Léčba spánkové apnoe

Pro diagnostiku spánkové apnoe se vydejte do speciálních spánkových center. Vyšetřením se sledují tělesné funkce a dýchání přes noc – testování může probíhat jak doma se zapůjčeným přístrojem, tak přímo na pracovišti.

Pokud je potřeba, může lékař doporučit další vyšetření – ORL, neurologii nebo alergologii – aby se ilustrovaly všechny možné příčiny a tím se nastavila adekvátní léčba.

Při lehčích případech spánkové apnoe je léčba relativně jednoduchá a spočívá ve změně životního stylu. Jde o omezení kouření a redukci váhy. U případů těžších je na řadě komplexnější řešení, ke kterým patří speciální přístroje na spánkovou apnoe, a ty mají za úkol pomoci dýchat přes noc.

Léčba přístroji zahrnuje mít přes noc nasazenou speciální masku na spánkové apnoe, což může zpočátku být nekomfortní. Zkuste dýchací masku ke kyslíkovému koncentrátoru.

V některých těžkých případech může pomoci operace.

Podle údajů různých autorů je mezi pacienty, kteří přijdou za lékařem s jediným příznakem – chrápáním, kolem 50 % pacientů se syndromem spánkové apnoe.

Přečtěte si také:

1. Co je to pneumokonióza?
2. Co je to hypoxie a hypoxemie?
3. Co je to myopatie?

Spánková apnoe: příznaky, léčba (syndrom spánkové apnoe)

Syndrom spánkové apnoe je poměrně časté onemocnění patřící mezi
poruchy spánků. Je to onemocnění charakterizováno poruchou dýchání
projevující se zástavou dechu.

Je provázeno chrápáním a sníženou zásobou těla
kyslíkem během spánku. Zástavy dechu, tzv. apnoické pauzy bývají delší
než 10 sekund a bývá jich víc než 10 za hodinu.

Příčina vzniku spánkové apnoe

Syndrom spánkové apnoe (SSA) se dělí na tři typy. První je
obstrukční spánková apnoe, je nejčastější. Představuje
až 90% všech SSA. Příčina tkví v horních dýchacích cestách.

Při
nádechu je normálně v oblasti hltanu negativní tlak, podtlak, který má
tendenci zužovat průsvit hltanu. Průsvit je u zdravého
člověka udržován svaly v stěně hltanu, jejich svalovým tonem
(napětím).

Tento svalový tonus je ale u nemocných snížen, což muže
vést ke kolapsu hltanu.

Významnou roli hraje i velikost měkkého patra a patrového čípku
(uvula) ve smyslu jejich zvětšení, zvětšené mandle, vzácněji tumory,
omezeně průchodná nosní dutina a nosohltan, které tak zmenšují prostor
v oblasti patra a hltanu.

U části pacientů je rozhodující zmenšení oblasti za kořenem jazyka,
které je dáno např. vrozenou menší spodní čelistí, nebo uložením
jazyka, který je více vzadu.
Také větší depozita tuku v podkoží krku jsou jedním z uplatňujících
se činitelů.

Jednotlivé faktory se mohou různým způsobem kombinovat. Hlavní důvod
vzniku potíží tkví v tom, že tyto okolnosti působí jako
překážka dostatečnému průchodu vzduchu.

Druhý typ je centrální při postižení centrálního
nervového systému. U tohoto typu chybí vlastní aktivita nádechových
(inspiračních) svalů. Příčinou je různými mechanizmy (např. zánětem,
mechanicky, farmakologicky nebo cévními onemocněními) poškozeno
dechové centrum, které sídlí v prodloužené míše.

A pak existuje ještě třetí typ, tzv. smíšený, který
je kombinací předchozích dvou.

Výskyt onemocnění v populaci se udává v rozmezí od 1 do 10%.
Objevuje se většinou nad 40 let věku a častěji u mužů než u žen.
Přibližně 21% mužů a 9% žen. Dle různých studií se poukazuje na
genetickou souvislost vzniku onemocnění. Je prokázaný
vyšší výskyt onemocnění u jedinců, jejichž příbuzní prvního stupně
(tj. rodiče, pokrevní sourozenci) touto nemocí trpí.

Rizikové faktory spánkové apnoe

Mezi rizikové faktory patří mužské pohlaví, pro jeho
častější spojitost s onemocněním než u pohlaví ženského. Velice
významným faktorem je obezita s vyšším BMI (=body mas
index, poměr tělesné hmotnosti k druhé mocnině tělesné výšky),
větší obvod krku, vyšší věk (nad
4O let).

Mezi rizikové faktory patří dále výše zmíněné anatomické změny,
anomálie (malá spodní čelist, větší a ochablé měkké patro, zvětšené
mandle, atd.), užití alkoholu před spaním, užívání některých sedativ,
hypnotik, myorelaxancií (léky uvolňující svaly).

Prevence spánkové apnoe

Prevence SSA spočívá ve vyloučení nebo omezení působení výše
uvedených rizikových faktorů. Samozřejmě týká se to faktorů, které
odstranit lze (třeba na změnu pohlaví je už asi pozdě ).

Patří sem takzvaná životosprávná opatření, která
radí vést život s pravidelnou a přiměřenou dobou spánku. Jíst naposled
několik hodin před spaním. Vyvarovat se užití alkoholu a být opatrní
s hypnotiky před ulehnutím.

Doporučuje se redukce hmotnosti u obézních pacientů a nekouřit.
A také snažit se při spánku vyhýbat se poloze na zádech. Raději se
snažit usínat na boku.

Příznaky a projevy spánkové apnoe

Během noci je nápadné hlasité chrápaní (ronchopatie).
Při částečně zúženém průsvitu hltanu proudí vzduch uvnitř trubice
turbulentně a rozvibruje některou část hltanu, což se projeví
charakteristickým zvukem- chrapotem. K tomu dochází i u obyčejného
prostého chrápání, kde je ale překážka jen částečná.

U spánkového apnoického syndromu je obstrukce kompletní, dojde
k úplnému uzávěru hltanu a vzduch přestane proudit do plic. Vzniká
apnoická pauza, u které nemocný někdy déle než
10 sekund nedýchá.

Nedostatkem kyslíku a přebytkem oxidu uhličitého, kterého se tělo
u apnoické pauzy nezbavuje, se organizmus alarmuje, aktivací sympatiku se
pacient probere ze spánku (sám si to ale někdy neuvědomuje,
většinou jde o mikroprobuzení, po kterém hned usne) a hlasitě se
nadechne, zrychlí se mu dechová frekvence, stoupne tlak.

Tento cyklus se může u pokročilejšího onemocnění opakovat
i víc než desetkrát za hodinu. Následkem takto
nekvalitního spánku a odpočinku se pacient budí ráno
unaven, s pocitem nedobrého a málo osvěžujícího
vyspání se, s bolestí hlavy, suchostí v ústech
a krku, špatnou náladou až depresívními stavy.

Během dne se vyskytuje únava, poruchy koncentrace,
myšlení. Je snížená výbavnost paměti, také je snížená
pracovní výkonnost. Vyskytují se epizody mikrospánku, usínání, hlavně
při monotónní činnosti, což zvyšuje nebezpečí úrazů. Je až
několikrát zvýšené riziko dopravní nehodovosti.

Léčba spánkové apnoe

Kromě konzervativních postupů v léčbě kladoucích důraz na
dodržování zásad životosprávy, a to redukce nadměrné hmotnosti,
nekouření, vyhýbání se alkoholu před spaním, správné spánkové hygieny
(atd. viz prevence), je nejefektivnější metodou volby použití
nazální přetlakové ventilace (CPAP).

Jde o přístroj, který zabezpečuje pomocí nosní masky kontinuální
přetlak v dýchacích cestách. Zabraňuje se tak kolapsu ochablých stěn
hltanu. Pacient používá přístroj v domácím prostředí každou noc a
jeho pravidelné používání zlepšuje průběh onemocnění a snižuje jeho
smrtnost.

Léčba léky má za cíl vyléčení komplikací a onemocnění, jejichž
vznik je spojen se syndromem spánkové apnoe.

Další možnost představuje u některých nemocných chirurgická
léčba. Zahrnuje postupy, které vedou k odstranění překážek
v dýchacích cestách a tím zlepšují jejich průchodnost.

Patří sem
například plastika nosní přepážky, odstranění mandlí, plastika
patrového čípku a měkkého patra (tzv.
uvulopalatopharyngoplastika), což je výkon nejčastěji prováděný
u lehčího až středně těžkého obstrukčního spánkového apnoického
syndromu. Má vysokou úspěšnost.

Odstraní se část měkkého patra,
patrových oblouků, čípku a obě krční mandle.

Začátkem 90. let byly vypracovány laserové metody, které mohou být
prováděny i ambulantně. V současnosti bývají používané
i u prostého chrápání.

K chirurgickým metodám je třeba zmínit i techniku, která je vyhrazena
až jako poslední možnost, a tou je tracheostomie, kdy se
průdušnice uměle vyústí na kůži povrchu těla.

Jak si mohu pomoci sám

V první řadě klást důraz na dodržování správné
životosprávy– redukce nadměrné hmotnosti, přestat kouřit, jíst
naposled několik hodin před spánkem.
Nepít alkohol před spánkem, s mírou užívat hypnotika či sedativa.

Dodržování těchto zásad je základem prevence a snižuje příznaky už
rozběhnuté nemoci. Samozřejmě u pokročilejších stadií, je nezbytné
vyhledat lékařskou pomoc, kdy se onemocnění vyšetří a dále se postupuje
odbornými kroky.

Komplikace spánkové apnoe

Prosté chrápání samo o sobě obtěžuje hlavně pacientovo okolí. Nemá
na zdraví pacienta následky. Horší je to ale u syndromu obstrukční
spánkové apnoe. Je prokázán vztah spánkové apnoe hlavně k onemocněním
kardiovaskulárního systému.

Pacienti trpící apnoí- apnoici, trpí častěji vysokým krevním
tlakem (hypertenzí). Pozoruje se u nich vyšší výskyt
infarktu myokardu, ischemických srdečních onemocnění,
poruch srdečního rytmu (arytmií) a srdečního selhání.

• Popisuje se i významně vyšší výskyt cévních mozkových
  příhod (mrtvic), které souvisí s nízkou dodávkou kyslíku do
  mozku během apnoických pauz.
• Také bývají přítomny poruchy periferních nervů projevující se
  změnami citlivosti a hybnosti.
• Apnoici, kromě toho, že už většinou nadváhou trpí, následkem této
  choroby svoji hmotnost dále zvýšují, mají zvýšené množství tuků
  v krvi a pozoruje se zvýšený sklon k rozvinutí
  cukrovky.

Nemoc vede i k významnému narušení architektury spánku, tím že
dochází k častým buzením, je spánek fragmentován. To pak spěje
k různým poruchám myšlení, intelektuálních a sexuálních funkcí-
hlavně poruchy potence.

V neposlední řadě to všechno vede k problémům a neshodám v rodinné
a společenské sféře.

Diskuse

Další názvy: syndrom spánkové apnoe, SSA, spánkový apnoický syndrom, SAS